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ISSN 2179-9660 PERI-IMPLANTITE: ETIOLOGIA E TRATAMENTO
Periimplantitis: etiology and treatment Login: phsribeiro | Senha: 123654
Patrícia Hayumi Suzuki RIBEIRO 1
Marco Antônio Alves de MOURA 2
Resumo
O Peri-implantite é um processo inflamatório que ocorre nos tecidos adjacentes aos implantes osseointegrados e pode resultar em perda de suporte ósseo e consequentemente na perda do implante. O tratamento deve ser similar à terapêutica utilizada para a periodontite, focando na eliminação das bactérias presentes. Ambas, tem etiologia comum como presença de bactérias que se depositam ao redor do implante, levando ao comprometimento e à perda dos tecidos. Fatores biomecânicos, como sobrecarga oclusal, também podem desempenhar um papel significativo na falha do implante, uma vez, que esse excesso de carga acarreta em perda progressiva do osso ao redor do implante. A seleção da terapia a ser aplicada depende do tipo e do tamanho do defeito ósseo apresentado. Não existe um consenso no tratamento a ser estabelecido, porém, todos os métodos se mostram benéficos na peri-implantite. O objetivo do presente trabalho foi relatar as etiologias da doença periimplantar e tratamentos para tentativa de cura.
Palavras-chave: Implantes dentais. Peri-implantite. Etiologia. Abstract
The Peri-implantitis is an inflammatory process that occurs in tissues adjacent to implants osseointegrated and can result in loss of bone support and consequently the loss of the implant. Treatment should be similar to the therapy used for periodontitis, focusing on the elimination of bacteria present. Both have common etiology as the presence of bacteria that are deposited around the implant, leading to impairment and loss of tissue. Biomechanical Factors such as occlusal overload, may also play a significant role in the failure of the implant, once that excessive load leads to progressive loss of bone around the implant. The selection of the therapy to be applied depends on the type and size of the displayed bone defect. There is no consensus on the treatment to be established, but all methods prove beneficial in periimplantitis. The aim of this study was to report the etiologies of peri-implant disease and treatments to attempt to cure.
Keyword: Dental implants. Periimplantitis. Etiology.
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ISSN 2179-9660 INTRODUÇÃO
Os implantes osseointegrados são utilizados na prática odontológica com altos índices de sucesso, porém ocasionalmente alguns deles são perdidos. Um fator chave para o sucesso em longo prazo dos implantes orais é a manutenção da saúde dos tecidos que o circundam (GARCÉS; ESCODA, 2004).
As doenças Peri-implantares são classificadas em: mucosite, que é uma reação inflamatória localizada e reversível na mucosa adjacente ao implante sem perda óssea e a Peri-implantite que é um processo inflamatório que ocorre nos tecidos adjacentes aos implantes osseointegrados com perda óssea (ALBREKTSSON; ISIDOR, 1994; LANG et al., 2004).
A etiologia dessas inflamações é atribuída a fatores bacterianos que se depositam ao redor do implante levando ao comprometimento dos tecidos e posteriormente a perda do mesmo e ainda a fatores biomecânicos como uma carga excessiva que direcionada ao implante pode exacerbar esse processo (SOBREIRA et al., 2011). Além disso, existem fatores de risco para o desenvolvimento desse quadro como a doença periodontal, tabagismo e parafunções pois estão intimamente relacionadas ao desenvolvimento dessa doença e são fundamentais para o diagnóstico, prevenção e tratamento das doenças Peri-implantares (MOMBELLI; LANG, 2000).
A microbiota do biofilme bucal tem uma função importante na etiologia das doenças periodontais e Peri-implantares. Estima-se em aproximadamente 415 espécies de bactérias que estão presentes na placa subgengival(BECKER et al., 1990). Diante disso, temos que saber diferenciar o grau de comprometimento. A infecção é tratável e são várias as modalidades de tratamento propostos (RUTAR et al., 2001).
O objetivo deste trabalho é mostrar os aspectos etiológicos da doença Peri-implantar e também as possibilidades de tratamento para essa patologia.
REVISÃO DE LITERATURA
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ocorre perda progressiva de osso Peri-implantar, excedendo os limites de tolerância de reabsorção do osso, após o sucesso da osseointegração do implante. Dessa maneira a média de perda óssea vertical ao redor do implante não deve ser maior que 0,2 mm anualmente5 para que seja considerada fisiológica.
Albrektsson e Isidor (1994) definiram a Peri-implantite como um processo inflamatório que afeta os tecidos ao redor de um implante osseointegrado, resultando em perda do osso de suporte.
Esposito, Hirsch e Lekholm (1999), classificaram as doenças Peri-implantares em mucosite peri-implantar e Peri-implantite. Mucosite Peri-implantar eram reações inflamatórias reversíveis nos tecidos moles ao redor dos implantes. Segundo os autores, a mucosite dependendo de suas manifestações clínicas poderiam ainda ser classificada como: a) mucosite Peri-implantar: lesão inflamatória reversível confinada aos tecidos moles superficiais; b) mucosite hiperplásica: inflamação exuberante, frequentemente encontrada em conjunção com componentes protéticos soltos; c) abscesso mucosal: coleção circunscrita de pus na mucosa Peri-implantar, frequentemente encontrado quando partículas densas de alimentos penetram e são retidas em sulcos Peri-implantares profundos e d) fistulação: frequentemente encontrada quando da presença de componentes protéticos soltos. Pode representar também, o resultado final de abscesso mucosal não-tratado.
Segundo Bach et al. (2000) a integração da descontaminação por laser de diodo em modelos de tratamento aprovados para Peri-implantite e periodontite contribuiu consideravelmente para o êxito dessa terapia e deveria ser usado como modelo de tratamento básico.
O estudo de Mombelli e Lang (2000) mostrou que os efeitos da irrigação com clorexidina a 0,12% não demonstraram eficácia em pacientes com Peri-implantite que apresentaram profundidade de sondagem maior que 3mm. O uso de agentes antimicrobianos sistêmicos combinados com irrigação de clorexidina 0,5% nos sítios de bolsas maiores que 3mm se mostrou efetivo contra a bactéria anaeróbias estritas, e houve uma diminuição imediata nos índices de sangramento.
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que os implantes deficientes podiam ser satisfatoriamente tratados por meio de procedimentos cirúrgicos que utilizassem preenchimentos ósseos ou membranas associadas a um tratamento antimicrobiano.
Nociti Jr. et al. (2000) demonstraram, em estudos com cães, não haver diferenças significativas entre os diversos tipos de tratamento no que se referia a raspagem, raspagem associada a regeneração tecidual guiada, raspagem associada a enxerto ósseo mineralizado e raspagem associada a regeneração tecidual guiada com enxerto ósseo mineralizado.
Graça e Oliveira (2001) disseram que em relação à ação da clorexidina no biofilme dental, essa não demonstrou efeitos deletérios sobre a superfície dos implantes de titânio quando essa substância era usada.
Khoury e Buchmann (2001) concluíram que o osso autógeno é uma escolha apropriada para preenchimento ósseo das crateras formadas pela doença. Segundo eles, certas situações clínicas requerem o uso adicional de membrana como barreira, porém seu uso como rotina deve ser visto com cautela, em função dos riscos de exposições.
Mombelli et al. (2001) obtiveram resultados clínicos e microbiológicos satisfatórios com o debridamento do implante sem acesso cirúrgico associado às fibras de tetraciclina de aplicação local (Actisite) em lesões de Peri-implantite.
Paster et al. (2001) comentaram não existir até o momento dados que validassem um protocolo específico de procedimento terapêutico, e não havia também nenhuma evidência na significância do tratamento anti-infeccioso para a longevidade do implante. Comentaram que no caso de saúde Peri-implantar encontrava-se bactérias aeróbicas e cocos.
Kreisler, Götz e Duschner (2002) mostraram mudanças de temperaturas da interface implante-osso durante a simulação de descontaminação com o laser do tipo Er:YAG e não ocorre aquecimento excessivo do osso Peri-implantar com a energia de alcance investigada.
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Fusobacterium SP e Prevotella intermédia, como na periodontite. E outras espécies também foram encontradas em implantes infectados como Porphyromonas Gingivalis, Fusobacterium nucleatum e Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
Roos-Jansaker, Renvert e Egelberg (2003) afirmaram que há um consenso sobre a ideia de que as orientações de higiene bucal, ajustes oclusais, raspagem supragengival, raspagem subgengival e tratamento antimicrobiano tópico devem fazer parte da terapia inicial. No tratamento da Peri-implantite, se necessário, também é recomendada a administração de antibióticos sistêmicos. O uso de membranas combinadas com enxertos ósseos e a administração de antibióticos sistêmicos em procedimentos regenerativos também foram indicados.
Boticelli, Berglundh e Lindhe (2004) concluíram que defeitos marginais largos podem, durante a cicatrização, ser preenchidos com osso em tais defeitos.
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sondagem for de 4 a 5 mm, utiliza-se o protoclo A+B. O mesmo protocolo é empregado quando a profundidade de sondagem é maior que 5mm, apresenta sangramento a sondagem e não há perda óssea. Quando a profundidade de sondagem for maior que 5mm, existir sangramento à sondagem e a perda óssea for menor ou igual a 2mm, o protocolo é A+B+C, mas se a perda óssea for maior que 2mm o protocolo é A+B+C+D. Persson et al. (2004) observaram que o uso de laser de CO2 em combinação
com o peróxido de hidrogênio no tratamento das lesões Peri-implantares durante a terapia cirúrgica não apresentou efeito aparente.
Schou, Berglundh e Lang (2004) verificaram que, após a melhora na higiene bucal, lesões com considerável formação de bolsa (maior que 5mm) e perdas ósseas depois de infecções agudas tem sido tratadas com sucesso com tratamentos cirúrgicos. A respeito do tratamento cirúrgico, concluíram que podem ocorrer regeneração óssea e reosseointegração ao usar membrana para recobrir o osso autógeno particulado.
Karring et al. (2005) compararam o tratamento não cirúrgico com aparelho ultrassônico Vector com as pontas de fibra de carbono e posteriormente jato de hidroxiapatita com raspagem não cirúrgica com curetas de fibra de carbono. O índice de placa, sangramento à sondagem e a profundidade de sondagem não apresentaram reduções estatisticamente significante.
Romeo et al. (2005) compararam o tratamento da Peri-implantite através de cirurgia ressectiva com cinzéis, gel de metronidazol 25%, solução de tetraciclina 50mg/ml e soro fisiológico associado à implantoplastia (uso de brocas diamantadas a 15.000 rpm para plastia das roscas) tendo o grupo controle os mesmos procedimentos com exceção da implantoplastia. Após 2 anos de acompanhamento, os dois grupos apresentaram reduções estatisticamente significativas nos índices de sangramento à sondagem e na profundidade de sondagem. Comparando as duas modalidades, onde foi realizado a implantoplastia apresentou melhores resultados.
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do indice de placa e sangramento à sondagem não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, porém, em relação a profundidade de sondagem, houve diferença estatisticamente a favor do grupo que recebeu o Arestin.
Schwarz et al. (2006) compararam acesso cirúrgico (raspagem com curetas plásticas mais soro fisiológico) e jato de hidroxiapatita (Ostim) com acesso cirúrgico (raspagem com curetas plásticas mais soro fisiológico) e enxerto de osso bovino (Bio-Oss) mais membrana colágena (Bio-Gide). Após dois anos, a taxa de sobrevivência foi de 81,81% (dois implantes apresentaram supuração severa e foram perdidos) no grupo que utilizou jato de bicarbonato e de 100% no grupo de enxerto.
Francio et al. (2008) realizaram uma revisão da literatura onde foram relatados estudos a respeito do tratamento da Peri-implantite por meio de procedimentos não-cirúrgico e não-cirúrgico, antibioticoterapia sistêmica e local, enxertos ósseos, uso de membranas, desintoxicação da superfície do implante e laserterapia. Observaram que todas as modalidades de tratamento da Peri-implantite demonstraram associação entre eles, houve sucesso na maioria dos casos, independentemente do tratamento e enfatizaram que o importante é que ele seja bem realizado. Concluíram que a associação de técnicas de tratamento é válida, e muitas vezes, necessária.
Heitz-Mayfield (2008), pacientes com histórias de periodontite podem representar um grupo de indivíduos com elevado risco de desenvolver peri-implantite.
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Lindhe e Meyle (2008) definiram que prevalência era a porcentagem ou número de indivíduos dentro de uma determinada população que são acometidas por uma doença ou condição. Embora poucos estudos estejam disponíveis com dados sobre a prevalência das doenças implantares, o sangramento da mucosa peri-implantar sem a perda de tecido ósseo, a mucosite, tem sido reportada em 80% dos pacientes com implantes e em 50% dos implantes. Já a inflamação da mucosa associada a perda óssea, que caracteriza a Peri-implantite, acomete entre 28% e 56% dos indivíduos que possuem implantes e entre 12% e 43% dos implantes.
Para Renvert et al. (2008) nas lesões Peri-implantites o tratamento não cirúrgico não se mostra tão eficiente quanto nas mucosites Peri-implantares. Porém, quando se soma a ação adjunta local e sistêmicas dos antibióticos, é observada uma redução no sangramento à sondagem e profundidade de sondagem.
Romeiro, Rocha e Jorge (2010) realizaram uma revisão sistemática da literatura e foram listados os principais protocolos de tratamento para a doença Peri-implantar. Para tanto, estes separaram em medidas preventivas, que constituem calculos que buscam a realização adequada do controle do biofilme, o que não difere das medidas recomendadas para dentes naturais; as medidas terapêuticas são recomendadas à medida que estão instaladas complicações no tecido mole circundante, o objetivo deste tratamento neste caso procura tornar o tecido saudável aumentando o prognóstico dos implantes em longo prazo. Estão incluídos neste grupo, o debridamento mecânico, a descontaminação e o condicionamento da superfície do implante, tratamento antimicrobiano, terapia com laser, cirurgias ressectivas e regenerativa e o ajuste oclusal.
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em baixa intensidade associada a corante que, quando aplicados no organismo alvo, resultava em um efeito letal da bactéria através do apoptose celular.
Machtei et al. (2012) realizaram um estudo com o objetivo de analisar um protocolo de aplicação intensiva de chips de clorexidina em locais com Peri-implantite, observaram que a colocação frequente de chips de clorexidina juntamente com debridamento de implantes resultou em uma melhora substancial em locais com Peri-implantite.
Valderrama e Wilson-Júnior (2013) realizaram uma revisão sistemática da literatura, observando estudos em vivo e in vitro com o objetivo de avaliar a efetividade do tratamento cirúrgico de descontaminação das superfícies de implantes para casos de Peri-implantite, para isto levantaram informações da base de dados MEDLINE, no período de 1966 a 2013. De 574 artigos encontrados, foram selecionados 76 artigos. Os autores puderam concluir que a eliminação completa do biofilme é de difícil alcance. Todas as terapias podem induzir a alterações das propriedades físicas e químicas da superfície do implante. A reosseointegração parcial após a descontaminação da área comprometida tem sido relatada em pesquisas com protocolos envolvendo animais. Combinações entre tratamentos cirúrgicos de Peri-implantite em seres humanos tem demonstrado resultados clínicos e radiográficos positivos, mas a avaliação em longo prazo é necessária para validar a técnica e torná-la confiável.
DISCUSSÃO
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doença.
Machtei et al. (2012) utilizaram chips de clorexidina em locais com Peri-implantite juntamente com debridamento de implantes e obteve melhora substancial. Porém, Mombelli e Lang (2000) e Graça e Oliveira (2001) não demonstraram eficácia com irrigação com clorexidina a 0,12% em pacientes com peri-implantite. Muller, Gonzalez e Andreana (2000), Khoury e Buchmann (2001) e Shou, Berglundh e Lang (2004) concluíram que implantes deficientes podiam ser satisfatoriamente tratados por meio de procedimentos cirúrgicos que utilizassem preenchimentos ósseos ou membrana associada a um tratamento antimicrobiano. Romeo et al. (2005) concluíram que com a implantoplastia a resposta ao tratamento apresentou melhoras. Já Schwarz et al. (2006) e Máximo et al. (2008) utilizaram jato de bicarbonato, mais acesso cirúrgico e demonstraram uma média de redução de profundidade na sondagem e nível clínico de inserção pós-tratamento cirúrgico. Nociti Jr. et al. (2000) mostraram não haver diferença significativa entre os diversos tipos de tratamento no que se refere a raspagem associada à regeneração tecidual guiada, raspagem associada a enxerto ósseo mineralizado e raspagem associada a regeneração tecidual guiada com enxerto ósseo mineralizado. Contudo Renvert et al. (2008) quando utilizaram só a raspagem não houve diferença significativa, mas quando utilizaram uma dose de Arestin associado a raspagem, comprovaram haver diferença. Nos tratamentos de lasers descritos por Kreisler, Gotz e Duschner (2002), Persson et al. (2004) estes não apresentaram efeito aparente. Roos-Jansaker, Renvert e Egelberg (2003), Romeiro, Rocha e Jorge (2010) e Francio et al. (2008) afirmaram que o tratamento da Peri-implantite deveria ser multifatorial com orientações de higiene bucal, ajustes oclusais, raspagem supragengival, raspagem subgengival e tratamento antimicrobiano tópico no início do tratamento. Não havendo resultados em caso de não regresso da doença recomendavam a administração de antibióticos sistêmicos e também uso de membranas combinadas com enxertos ósseos como procedimento regenerativo.
CONCLUSÃO
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- a etiologia da Peri-implantite é um processo inflamatório sítio específico com atuação de micro-organismo anaeróbios e gram-negativos;
- em relação aos tratamentos da doença, a intervenção multifatorial de início seria a orientação de higiene bucal, ajuste oclusal, raspagem supragengival, raspagem subgengival e tratamento antimicrobiano tópico, a fim de estabilizar o processo. Porém, quando sem efeito, a opção é a intervenção cirúrgica como procedimento regenerativo.
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Agradecimentos
