Braz. j. . vol.83 número4

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Prophylactic

treatment

of

vestibular

migraine

夽

Márcio

Cavalcante

Salmito

∗

_,

_Juliana

_Antoniolli

_Duarte,

Lígia

Oliveira

Gonc

¸alves

Morganti,

Priscila

Valéria

Caus

Brandão,

Bruno

Higa

Nakao,

Thais

Rodrigues

Villa

e

Fernando

Freitas

Gananc

¸a

UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),DepartamentodeOtorrinolaringologiaeCirurgiadeCabec¸aePescoc¸o,SãoPaulo, SP,Brasil

Recebidoem27dejaneirode2016;aceitoem19deabrilde2016 DisponívelnaInternetem31demarçode2017

KEYWORDS Dizziness; Vertigo; Migraine; Prophylaxis; Treatment

Abstract

Introduction:Vestibularmigraine(VM)isnow acceptedasacommoncauseofepisodic ver-tigo.TreatmentofVMinvolvestwosituations:thevestibularsymptomattacksandtheperiod betweenattacks.Forthelatter,someprophylaxismethodscanbeused.Thecurrent recom-mendationis to use thesame prophylacticdrugs used for migraines, including ␤-blockers, antidepressants andanticonvulsants.Therecentdiagnosticdefinition ofvestibularmigraine makesthenumberofstudiesonitstreatmentscarce.

Objective:To evaluate the efficacy of prophylactic treatment used in patients from a VM outpatientclinic.

Methods:Reviewofmedicalrecords frompatientswith VM accordingtothecriteriaofthe BáránySociety/InternationalHeadacheSocietyof2012criteria.Thedrugsusedinthetreatment andtreatmentresponseobtainedthroughthevisualanalogscale(VAS)fordizzinessand heada-chewereassessed.Thepreandpost-treatmentVASscoreswerecompared(theimprovement wasevaluatedtogetherandindividually,perdrugused).Associationswithclinicalsubgroupsof patientswerealsoassessed.

Results:Ofthe88assessedrecords,47wereeligible.Weincludedpatientsthatmetthe diag-nosticcriteriafor VMandexcluded thosewhosemedicalrecordswereillegibleandthoseof patientswithotherdisorderscausingdizzinessand/orheadache thatdidnotmeet the2012 criteriaforVM.80.9%ofthepatientsshowedimprovementwithprophylaxis(p<0.001). Ami-triptyline,Flunarizine,PropranololandTopiramateimprovedvestibularsymptoms(p<0.001) andheadache (p<0.015).Thefourdrugswereeffective inastatisticallysignificantmanner. Therewasapositivestatisticalassociationbetweenthetimeofvestibularsymptomsandclinical

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.022

夽 _Como_citar_este_artigo:_Salmito_MC,_Duarte_JA,_Morganti_LO,_Brandão_PV,_Nakao_BH,_Villa_TR,_et_al._Prophylactic_treatment_of_vestibular

migraine.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:404---10.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](M.C.Salmito).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

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improvement.Therewasnoadditionalbenefitinhypertensivepatientswhoused antihyperten-sivedrugsasprophylaxisordepressedpatientswhousedantidepressantsinrelationtoother prophylacticdrugs.Drugassociationdidnotshowstatisticallysignificantresultsinrelationto theuseofasingledrug.

Conclusions: ProphylacticmedicationsusedtotreatVMimprovethesymptomsofthisdisease, butthereisnostatisticallysignificantdifferencebetweentheresponsesofprophylacticdrugs. Thetimeofvestibularsymptomseemstoincreasethebenefitwithprophylactictreatment. © 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE Tontura;

Vertigem; Enxaqueca; Profilaxia; Tratamento

Tratamentoprofiláticodamigrâneavestibular

Resumo

Introdução: A migrânea vestibular (MV) é aceita atualmente como uma causa comum de vertigemepisódica.OtratamentodaMV envolveduassituações: ascrisesdesintomas ves-tibulareseoperíodointercrise.Paraesseúltimo,pode-seusaralgummétododeprofilaxia.A recomendaçãoatualéqueseusemosmesmosmedicamentosprofiláticosusadosparaa enxa-queca,oqueincluios␤-bloqueadores,antidepressivoseanticonvulsivantes.Arecentedefinição diagnósticadamigrâneavestibulartornaescassoonúmerodeestudossobreseutratamento.

Objetivo: Avaliaraeficáciadotratamentoprofiláticousadoempacientesemumambulatório deMV.

Método: Revisão de prontuários de pacientes com MV pelos critérios da Bárány Soci-ety/InternationalHeadeacheSocietyde2012.Forampesquisadososmedicamentosusadose respostaaotratamentoobtidaatravésdaescalavisualanalógica(EVA)paratonturaecefaleia. ForamcomparadososescoresdaEVA préepós-tratamento(amelhoriafoiavaliada em con-juntoeindividualmentepordrogausada).Tambémforampesquisadasrelac¸õescomsubgrupos clínicosdospacientes.

Resultados: De88 prontuáriosestudados, 47foramelegíveis. Incluíram-seospacientesque preenchiamoscritériosdiagnósticosparaMV,foramexcluídososprontuáriosilegíveiseaqueles depacientescomoutrodistúrbiocausadordetonturae/oucefaleiaquenãopreenchiam crité-riosde2012paraMV.Apresentarammelhoriacomaprofilaxia80,9%dospacientes(p<0,001). Amitriptilina,flunarizina,propranololetopiramatoapresentarammelhoriaparasintomas ves-tibulares (p<0,001)e para cefaleia(p<0,015). Osquatro medicamentosforameficazes de formaestatisticamentesignificante.Houverelaçãoestatísticapositivaentretempodesintoma vestibularemelhoriaclínica.Nãohouvebenefícioadicionalparahipertensosqueusaram anti--hipertensivoscomoprofilaxiaouparaosdeprimidosqueusaramantidepressivosemrelação aousodosoutrosprofiláticos.Aassociaçãodemedicamentosnãomostrouresultados estatisti-camentesignificantesdousodeummedicamentoisolado.

Conclusões: OsmedicamentosprofiláticosusadosparaMVmelhoramossintomasdessadoenc¸a, porémnãohádiferenc¸aestatisticamentesignificanteentreasrespostasdosmedicamentos pro-filáticos.Otempodesintomavestibularpareceaumentaramelhoriaobtidacomotratamento profilático.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Tontura é um dos sintomas mais comuns da prática médica, com incidência de até 30% ao ano. Apesar de sua difícil abordagem, é possível chegar a um diagnós-tico na maioria das vezes.1,2 _As _doenc_¸as _vestibulares _são

as principais, com manifestac¸ão de queixa de tontura, e as mais comuns são a vertigem postural paroxística benigna (VPPB), a migrânea vestibular(MV), a doenc¸a de

Menièree a neuritevestibular,em ordem decrescente de incidência.2

Migrâneaéumadoenc¸acrônicamultifatorial.Seu princi-palsintoma é a cefaleia,tipicamente unilateral, pulsátil, associada a foto e fonofobia, náuseas e vômitos.3,4 _A

associac¸ãoentrecefaleiamigranosaevertigeméconhecida há muito tempo e ocorre com três vezes mais frequên-cia do que se fosse ocasionada apenas pelo acaso.5 _Em

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mostrarammaiorprevalênciadesintomasotoneurológicos empacientescommigrâneaemrelac¸ãoàquelescom cefa-leiatensional.6 _A_migrânea_vestibular_como_uma_entidade

específica,noentanto,foi apenasrecentementedescrita, em 1999, por Dieterich e Brandt,7 _foi _{caracterizada} _pela

associac¸ão decrisesvertiginosas e de cefaleiamigranosa. Atéhoje,suadefinic¸ãonãoéuniformeentreosautores. Cri-tériosdiagnósticosforampropostosporNeuhauserem20018

erevisadosem 2012pelaBáránySocietye pelaSociedade InternacionaldeCefaleia(TheInternationalHeadache Soci-ety---IHS)9 _e _incluídos_na _terceira _versão_da_Classificac_¸ão

InternacionaldasCefaleias ---ICHD.10 _A_MV _é_aceita

atual-mentecomoumacausafrequentedevertigemepisódica. OtratamentodaMVenvolveduassituac¸ões:tratamento dascrisesetratamentoprofilático.Paraesseúltimo, pode--seusar algummétodo deprofilaxia.11,12 _A_recomendac_¸ão

atual é que se usem para a MV os mesmos medicamen-tos profiláticos usados para a migrânea, o que inclui os

␤-bloqueadores,antidepressivoseanticonvulsivantes.11---13

Oobjetivodestetrabalhofoiavaliaramelhoriados sinto-masdaMV(cefaleiaesintomasvestibulares)apósprofilaxia medicamentosausadaempacientescomdiagnósticodeMV atendidosem umambulatóriode MV pertencenteà disci-plinadeotoneurologia.

Método

Estudoobservacional, longitudinal, retrospectivo,de revi-são de prontuários. Foram avaliados os prontuários de todos os pacientes atendidos no ambulatório de migrâ-neavestibulardadisciplinadeotologiaeotoneurologiado DepartamentodeOtorrinolaringologiaeCirurgiadeCabeça e Pescoço da UniversidadeFederal de São Paulo desde a sua criação, em fevereiro de 2011, até junho de 2013. O presenteestudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da Universidade Federal de São Paulo (código 19615313.13.5.0000.5505).

Oscritérios diagnósticos paramigrânea vestibular usa-dos foram os propostos em 2012 pela Bárány Society e pela Sociedade Internacional de Cefaleia (The Interna-tional Headache Society --- IHD),9 _incluídos _na _terceira

versãodaClassificac¸ãoInternacionaldasCefaleias---ICHD.10

Foram incluídos pacientes com ‘‘migrânea vestibular’’ e ‘‘migrânea vestibular provável’’. Como o ambulatório de migrâneavestibulardaUniversidadeFederal deSãoPaulo foicriado em 2011,asinformac¸õesdosprontuários foram individualmenterevisadasepacientesquepreenchiam cri-tériosde2001paraMVmasnãoosnovoscritériosde2012, ouquedeixaramdúvidasaesserespeito,foramexcluídos.

Devidoàgrandevariac¸ãonaliteraturaquantoaostermos usadosemotoneurologia(tontura,vertigemetc.),optou-se porusarnesteartigoostermossugeridospela‘‘Classificac¸ão dossintomasvestibulares’’,proposta pelaBárány Society, em2009.14

Apesar de ter caráter assistencial, o ambulatório de migrâneavestibular foi criado com o intuito de entender melhor essa doenc¸a, que mesmo descrita recentemente, em 1999,já correspondeatualmente ao segundo diagnós-ticomaisfrequentededoenc¸asvestibulares.Participamdo ambulatórioospacientesencaminhadospelaotoneurologia quepreencheramos critériosdiagnósticos. Cadapaciente

temumquestionáriopadronizadoaserpreenchidopelo exa-minadoracadaconsulta. Ospacientesdoambulatóriosão instados aresponder,entreoutrascoisas,duas perguntas: ‘‘Você melhoroucomo tratamento?’’e ‘‘Dê umanotade 0a10paraseussintomas,naqual0éomínimo,oumelhor possível, e 10 o máximo, oupior possível’’. A cada con-sulta, ospacientes eram atendidos, pelo fluxo natural do ambulatório, por residentes ou fellows de otoneurologia, supervisionadosporumúnicomédicoorientador.

Foram incluídos todos os prontuários de pacientes com migrânea vestibular e consideradas as seguintes informac¸ões:

- Dadosepidemiológicos:nome,gênero,idade,profissãoe naturalidade;

- Característicasclínicasdadoenc¸a; - Históriamédicapregressa;

- Resultados dos tratamentos avaliados por meio da per-gunta genérica ‘‘você melhorou?’’ e pela escala visual analógica(EVA).

Foramexcluídososprontuáriosdospacientescomoutro distúrbio causador de tontura e/ou cefaleia, os que não preenchiam critérios de 2012 para MV e aqueles com prontuários ilegíveis ou com informac¸ões incompletas ou divergentes.

Cadapaciente foi avaliado por meio da EVAreferente aos30diasanterioresaotratamentoprofiláticoeEVAtrês mesesapósoiníciodotratamentoprofiláticocomdiferentes medicamentos.AEVAeraaplicadaparaosintomacefaleia eparaossintomasvestibulares(SV).Ossintomas vestibula-resvariamumpoucoentreospacientes.Algunsapresentam vertigemespontânea,outrosvertigemposicional,outros sin-tomas vestíbulo-visuais. Por essa variação, esses sintomas foramagrupadosemSV.Amelhoriaclínicafoideterminada pela diferença entre esses escores, denominada resposta terapêutica.Em caso denecessidadedealteraçãono tra-tamentodevidoàfalha,ouporefeitosadversos,oumesmo pormotivosfinanceiros,foifeitaasubstituiçãode medica-mentoouaassociaçãodeumsegundo.Noambulatóriode MV,aescolhadosmedicamentosébaseadanoperfildo paci-ente.Indicam-se,porexemplo,antidepressivosparaosque apresentamansiedadeeanti-hipertensivosparaosquetêm hipertensãoarterialassociada.

Otempodetrêsmesesentreasintervenções(definição demelhoria/falha)foidecididocombasenofatodeoefeito terapêuticodasdrogasiniciarapósduasaquatrosemanas e no fato de a doença ter períodos naturais de melho-ria/pioria, podeumdeterminado mêsapresentar maisou menoscrisespelocaráterepisódiconaturaldadoença,não porumarealmelhoria/pioria.Todosospacientesrecebema mesmaorientaçãosobreobenefíciodehábitosalimentares, higienedosonoeidentificaçãoesuspensãodegatilhospara enxaquecaepráticadeatividadesfísicas.

Os valores de ganho pré e pós-tratamento foram comparados com o teste estatístico de Kruskall-Wallis. Outrostestes estatísticos usadosforamo deigualdade de proporçõese o decorrelaçãode Spearman.As diferenças foram consideradas estatisticamente significantes quando

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Tabela1 Idadeetempodesintomas(anos)empacientes comMV

Idade Tempocefaleia TempodeSV

Média 45,9 10,8 6,0

Mediana 47,5 7,0 4,0

Desviopadrão 10,9 11,0 6,5

Mínima 19 1,0 0,3

Máxima 69 50 30

n 46 46 47

MV,migrâneavestibular;SV,sintomasvestibulares.

Resultados

Resultadosepidemiológicos

Apósanálise de88 prontuáriosdepacientescom diagnós-ticodeMV,forammantidos47peloscritériosdeinclusãoe exclusão.Ogrupoestudadoapresentoumédiade45,9anos (de19a69)etempomédiodesintomasde10,8anospara cefaleiaeseisanosparasintomasvestibulares(SV).Devido ao caráter retrospectivo do estudo, algumas informac¸ões não foram identificadas no prontuário do paciente e não puderamserresgatadas portelefone.Assim,algunsdados aparecem com um n diferente dos 47 (tabela 1). Houve predomíniodemulheres(93,6%)equaseumterc¸odos paci-entesnãoapresentavacomorbidade;entreospresentes,a hipertensãofoiamaisprevalente(tabela2).

Benefíciodaprofilaxiamedicamentosa

Amaioriados47pacientes(80,9%)referiuterapresentado melhoria com os diversos medicamentos profiláticos usa-dos(tabela3),comdiferençaestatisticamentesignificante (p<0,001)emrelaçãoaosqueafirmaramnãotermelhorado. Ao se avaliarem quantitativamente, os valores de EVA paracefaleia epara sintomasvestibulares forammenores noperíodopós-tratamento,oquecorroboraoachado qua-litativo de que houve melhoria clínica (tabelas 4 e 5). O conjunto dos pacientes apresentou melhoria para ambos os sintomas, com diferença estatisticamente significante (p < 0,001).

O quanto cada medicac¸ão profilática amenizou os sintomasdospacientes,calculadopeladiferenc¸aentreEVA prée EVApós-tratamento(resposta terapêutica),também

Tabela2 ComorbidadesempacientescomMV

Doenc¸a N %

Nenhuma 15 31,9

HAS 15 31,9

DM 2 4,3

Dislipidemia 9 19,1

Epilepsia 2 4,3

Hipotireoidismo 6 12,8

Ansiedade/depressão 8 17,0

Outras 14 29,8

DM, diabete melito; HAS, hipertensão arterial sistêmica; MV,migrâneavestibular.

Tabela3 MelhoriaclínicadospacientescomMV

Melhorou? Sim p

N %

Amitriptilina25 10 76,9% 0,006

Amitriptilina50 2 100% 0,046

Flunarizina10 10 90,9% <0,001

Nortriptilina50 1 100% a

Propranolol40 2 66,7% 0,083

Propranolol80 4 100% 0,005

Topiramato100 4 57,1% 0,094

Topiramato200 1 100% a

Valproato1000 1 100% a

Valproato500 2 66,7% 0,083

Venlafaxina75 1 100% a

Geral 38 80,9% <0,001

MV,migrâneavestibular.

a _p_não_calculado_devido_a_pequeno_n.

evidenciou melhoria (tabela 6). Ao comparar cada valor derespostaterapêuticaobtida comcadaprofilaxia usada, exclusiveoscasosdemedicamentosadministradosapenas em um ou dois indivíduos, percebemos que não houve diferenc¸aestatisticamentesignificanteentreasdiferentes medicac¸ões(tabela7).

Correlac¸õesestatísticasparaestratégias detratamento

ComotestedecorrelaçãodeSpearmanfoipossível saber sehouverelaçãoentreoquantoopacientemelhorou (res-postaterapêutica)eotempoemqueapresentavasintomas. Nãohouverelaçãoestatisticamentesignificantepara qual-quergrupodemedicamentos, mas,nogrupogeral,houve umarelaçãodiretamenteproporcionalesignificativamente estatística (p=0,037) entre o tempo de tontura relatado pelopaciente e a respostaterapêutica observadapara os SV,comovistonatabela8.

Tabela 4 Valoresobtidosnaescala visualanalógicapara cefaleia, anteseapósusodemedicamentoprofilático,de acordocomadrogausadaempacientescomMV

Cefaleiapré Cefaleiapós p

Profilaxia Média N Média n

Amitriptilina25 7,54 13 2,82 11 <0,001

Amitriptilina50 6,00 2 4,00 2 0,317

Flunarizina10 7,73 11 3,22 9 0,002

Nortriptilina50 8,00 1 3,00 1 0,317

Propranolol40 6,00 3 3,00 3 0,178

Propranolol80 8,75 4 4,00 4 0,015

Topiramato100 8,71 7 4,33 6 0,002

Topiramato200 10,00 1 8,00 1 0,317

Valproato1000 7,00 1 0,00 1 0,317

Valproato500 9,00 2 3,00 2 0,121

Venlafaxina75 10,00 1 0,00 1 0,317

Geral 7,87 46 3,32 41 <0,001

(5)

Tabela5 Valoresobtidosnaescala visualanalógicapara sintomas vestibulares, antes e após uso de medicamento profilático,deacordocomadrogausadaempacientescom MV

SVpré SVpós p

Amitriptilina25 6,38 13 2,55 11 0,001

Amitriptilina50 6,50 2 2,50 2 0,221

Flunarizina10 6,82 11 4,56 9 0,050

Nortriptilina50 8,00 1 2,00 1 0,317

Propranolol40 6,33 3 4,00 3 0,197

Propranolol80 7,75 4 3,25 4 0,034

Topiramato100 8,29 7 3,33 6 0,006

Topiramato200 7,00 1 0,00 1 0,317

Valproato1000 5,00 1 0,00 1 0,317

Valproato500 7,50 2 2,00 2 0,121

Venlafaxina75 10,00 1 0,00 1 0,317

Geral 7,04 46 3,05 41 <0,001

MV,migrâneavestibular;SV,sintomasvestibulares.

Ogrupo dehipertensos queusou ␤-bloqueadorescomo profilático para migrânea vestibular e o grupo de ansio-sos/deprimidosqueusou antidepressivos, noentanto, não apresentaramvantagemcomsignificânciaestatísticaaousar

Tabela 6 Resposta terapêutica avaliada por meio da variac¸ãomédiadeEVAapóstratamentoprofiláticopara paci-entescomMV

Cefaleia SV

Amitriptilina25 −4,82 11 −4,00 11

Amitriptilina50 −2,00 2 −4,00 2

Flunarizina10 −4,33 9 −2,56 9

Nortriptilina50 −5,00 1 −6,00 1

Propranolol40 −3,00 3 −2,33 3

Propranolol80 −4,75 4 −4,50 4

Topiramato100 −4,50 6 −5,00 6

Topiramato200 −2,00 1 −7,00 1

Valproato1000 −7,00 1 −5,00 1

Valproato500 −6,00 1 −6,00 1

Venlafaxina75 −10,00 1 −10,00 1

Geral −4,53 40 −4,10 40

EVA,escalavisualanalógica;MV,migrâneavestibular;SV, sinto-masvestibulares.

esses gruposde drogasem relac¸ão aosque usaramoutras drogas(tabelas9e10).

Não foi observada diferenc¸a estatisticamente signifi-cativa entre as respostas terapêuticas obtidas com os

Tabela7 Respostaterapêuticaavaliadapormeiodavariac¸ãomédiadeEVAapóstratamentoprofiláticoparapacientescom MVpormedicamentousado

Cefaleia SV

Profilaxia Média N p Média N p

Amitriptilina25 −4,82 11 0,977 −4,00 11 0,608

Flunarizina10 −4,33 9 −2,56 9

Propranolol40 −3,00 3 −2,33 3

Propranolol80 −4,75 4 −4,50 4

Topiramato100 −4,50 6 −5,00 6

Geral −4,53 40 −4,10 40

EVA,escalavisualanalógica;MV,migrâneavestibular;SV,sintomasvestibulares.

Tabela 8 Correlac¸ãoestatística entrea resposta terapêutica avaliada por meio daEVA após tratamentoprofilático para pacientescomMVetempodossintomas(cefaleiaeSV)

Profilaxia Tempodecefaleia TempodeSV

Corr(r) p Corr(r) p

Amitriptilina25 Dor −10,4% 0,761 −12,3% 0,719

SV 11,5% 0,735 48,4% 0,132

Flunarizina10 Dor 47,0% 0,202 45,3% 0,221

SV −61,4% 0,079 9,3% 0,812

Propranolol40 Dor 50,0% 0,667 100,0%

---SV 0,0% 1,000 86,6% 0,333

Propranolol80 Dor 100,0% --- 100,0%

---SV −100,0% --- 33,3% 0,667

Topiramato100 Dor 77,0% 0,073 77,0% 0,073

SV 35,3% 0,493 35,3% 0,493

Geral Dor 23,5% 0,150 30,4% 0,056

SV 14,8% 0,368 33,1% 0,037

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Tabela9 Comparac¸ãoentrerespostaterapêuticamedida pormeiodavariac¸ãodeEVAparahipertensoscomprofilaxia medicamentosacom␤-bloqueadorepara hipertensoscom demaisdrogas

Droga Ganhoparador GanhoparaSV

Outras Propranolol40 Outras Propranolol40

Média −4,20 −3,50 −4,60 −3,50

n 10 2 10 2

p 0,914 0,746

EVA,escalavisualanalógica;SV,sintomasvestibulares.

Tabela10 Comparac¸ãoentreganhodeEVAparaansiosos com profilaxia medicamentosa com antidepressivos e EVA paraansiososcomdemaisdrogas

Ansiedade Ganhoparador GanhoparaSV

Outras Antidepressivos Outras Antidepressivos

Média −3,67 −10,00 −4,17 −5,00

n 6 1 6 1

p 0,094 1,000

EVA,escalavisualanalogical;SV,sintomasvestibulares.

três esquemas de tratamento diferentes usados: uma medicação, umamedicaçãoapós substituição daprimeira porfalhaeassociaçãodedoismedicamentos(tabela11).

Discussão

AMVapresentapredomínioentrepacientesdogênero femi-nino de 1,5 a 5:1 e pode ocorrer em qualquer idade e a cefaleiacostumaprecederossintomasvestibularesna maio-riadospacientes.7,15_O_mesmo_foi_observado_nesta_amostra,

com93,6%demulheres,médiade45,9anosetempomédio decefaleiasuperioraotempomédiodesintomas vestibula-res(tabela1).

ObenefíciodaprofilaxiamedicamentosaparaMVainda representa um vasto campo de estudo. No geral, aceita--se que o tratamento profilático para MV é eficaz, mas não há estudos duplo-cegos randomizados que comparem osdiferentestratamentos.12,13 _Devido_à_recente_descric_¸ão

da MV, apenas trabalhos sobre migrâneaassociada a ton-turaoudesequilíbriopuderamserencontradosnaliteratura. ReploegeGoebelrelataram72%depacientescommelhoria

dossintomasdevertigemedesequilíbrioapós tratamento profilático.16 _Resultado _semelhante _foi _observado _neste

estudo,noqual80,9%dospacientesreferirammelhoriacom osdiversosmedicamentosprofiláticosusados(tabela3).

Nãoforamencontradosestudosquecomparassemgrupos de medicamentos profiláticos em pacientes com critérios diagnósticosparaMV. Mesmoartigosderevisãosobreesse tema não conseguiram chegar a conclusões sobre qual a melhoropc¸ãomedicamentosaparaprofilaxia.12,13,17

A respostaterapêutica dedoenças episódicas, como a doençadeMenièreouamigrâneavestibular,éalgomais difí-cildeserestudado,devidoàflutuaçãonaturaldadoença. Uma melhoria após um mês, por exemplo, pode ocorrer devidoaumperíodonatural assintomático,em vezdeum efeitoterapêuticodealgumaintervenção.Quantomaioro períododeavaliação,maisfidedignaseráa resposta tera-pêutica. O período de três meses escolhido no presente estudo foi demodo empírico, respeitou asduas a quatro semanas mínimas de início de ação dos medicamentos e acrescentoumaisdois meses.Períodosmaiores do que os trêsmesespoderiamgerarumamenoradesãoaotratamento porpartedospacientes.

No presente estudo, observou-se que há benefício com o tratamento medicamentoso para profilaxia da MV tambémdeformaquantitativa,comousodaEVA.Apesar das imperfeições desse métodode avaliação, há algumas suspeitas.Houve melhoria da cefaleia e dos SV de forma estatisticamente significante, porém algumas drogas, isoladamente,apresentarammelhoriasemdiferença signi-ficante.Dosesdiáriasdeamitriptilina25mg,flunarizina10 mg,propranolol80mgetopiramato100mgapresentaram melhoriacomdiferençaestatisticamentesignificante.Vale salientarqueissoocorreuigualmente,tantoparaosintoma cefaleiaquantoparaosSV, e,damesmaforma,asdrogas quenãomostraramdiferençaestatísticaparamelhoriados sintomasvestibularesforamasmesmasquenãomostraram paraosintomacefaleia.

Amelhoriasem significânciaestatísticaobservadapara amitriptilina50mgetopiramato200 mg,apesardedoses menoresteremapresentadomelhoriasignificante,deveter ocorridodevidoaofatodequeelasforamusadasjustamente nospacientesquenãomelhoraramcomasdosesmenores, ouseja,erampacientescomsintomasrefratários,apesarda pequenaamostradepacientes.Jáparaanortriptilina50mg, valproato500mge1.000mgevenlafaxina75mg,obaixo númerodepacientesnaamostrapodetersidoresponsável pelamelhoria não significante.Finalmente, o propranolol

Tabela11 Comparac¸ãoentreasrespostasterapêuticasmedidaspormeiodaEVAentreostrêsesquemasdetratamentousados: ummedicamento,ummedicamentosubstitutopós-falhadoprimeiroeassociac¸ãodedoismedicamentos

Esquema Média n p

Respostaterapêutica paracefaleia

Ummedicamento −4,53 41 0,174

Ummedicamentosubstituto −3,50 15

Associac¸ãodedoismedicamentos −2,50 7

Respostaterapêutica paraSV

Ummedicamento −4,10 41 0,093

Ummedicamentosubstituto −2,21 15

Associac¸ãodedoismedicamentos −4,67 7

(7)

parecenecessitardeumadosemaior(80mg/dia)para apre-sentarmelhoria.

Amudançapositivados valoresdeEVA nãoocorreude maneiradiferenteentreosdiferentesmedicamentosusados (tabela 7). Isso pode ser encarado como um bom resul-tado,poistodososmedicamentoslevaramaumamelhoria percebidapelopaciente deformasubjetiva, tanto parao sintomacefaleiaquantoparaosSV.Permanece,noentanto, adificuldade deescolhera melhoropçãoparaos diferen-tespacientescomMV,mantém-seaescolhadeacordocom possíveiscontraindicaçõesouinteraçõescomoutros medi-camentos que o pacientes já faça uso, para aprimorar a farmacoterapiadopaciente.

Arelac¸ãotemporalentretonturaemigrâneanão influen-ciouaeficiênciadotratamentoprofilático,segundoestudo de Bikhasi et al.18 _Neste _estudo, _no _entanto, _foi

per-cebida uma relac¸ão positiva entre tempo de tontura e respostaterapêutica para tontura com significância esta-tística(p=0,037).Otempodetonturamostrouaindauma tendênciaà relac¸ão negativa para a respostaterapêutica da cefaleia (p=0,056). Isso mostra que quanto maior o tempodeSVapresentadopelopaciente,melhoraresposta terapêutica proporcionada pela terapia profilática medi-camentosa. Estudos específicos sobre o assunto precisam serfeitospararespondermelhorà pergunta‘‘otempode sintoma vestibularinfluencia na eficácia de sua profilaxia medicamentosa?’’

Aescolhadomedicamentoprofiláticoébaseadanoperfil ounacomorbidadedopaciente(antidepressivonogrupode pacientescomdiagnósticodeansiedade,porexemplo),sem particularvantagemde umgrupode medicamentos sobre outros.11,13,17 _Na _atual _amostra, _o _grupo _de _hipertensos

que usou betabloqueadores como profilático para MV e o grupo depacientes ansiosos/deprimidosque usaram anti-depressivosnãoapresentaram vantagemcom significância estatísticaaoseusaremessesgruposdedrogasemrelação aosque usaramoutrosmedicamentos.Issonãoinvalidaas atuais recomendações quanto à escolha do medicamento profilático.Noentanto,levantaasuspeita(dadoopequeno tamanhodestaamostra)dequenãohajaparticular vanta-gemnamelhoriadossintomasdaMV.Naturalmenteque,no contexto do uso racional de medicamentos, é mais apro-priado usar uma única droga que faça efeito para duas comorbidadesdopacientedoqueaadministraçãodeuma drogaparacadadoença.

Apesardeogrupodepacientescomsubstituiçãode medi-camentoeassociaçãodemedicamentoao esquemainicial tersidopequeno,oqueimpediuumestudomaisdetalhado, aausênciadediferençaestatísticaentreosgruposde paci-entes que necessitaram mudar a droga profilática usada corroboraasatuaisrecomendaçõesdeque,nessecaso,não hágrupodemedicamentosmelhordoqueooutro,mesmo quandousadosnaformadeassociação.

Conclusões

Os medicamentos profiláticos usados no tratamento da MV parecem melhorar os sintomas dessa doenc¸a. Não há

grupodemedicamentos profiláticosque apresente melho-resresultadosqueosoutros.QuantomaiorotempodeSV apresentadopelopaciente,melhorseráaresposta terapêu-ticaaosmedicamentosprofiláticosusados.Nãohávantagem adicional, alémdoaprimoramentodafarmacoterapia,em relac¸ãoàreduc¸ãodacefaleiaedosSV aoseusarem anti-depressivosempacientescomdiagnósticodedepressãoou medicamentosanti-hipertensivosparaaquelescom diagnós-ticodeHAS.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.LeeATH.Diagnosingthecauseofvertigo:apracticalapproach. HongKongMedJ.2012;18:327---32.

2.StruppM,BrandtT.Peripheralvestibulardisorders.CurrOpin Neurol.2013;26:81---9.

3.BolayH,BayazitYA,GündüzB,UgurAK,Akc¸aliD,AltunyayS, et al. Subclinical dysfunction of cochlea and cochlear effe-rentsinmigraine:anotoacousticemissionstudy.Cephalalgia. 2008;28:309---17.

4.DashAK,PandaN,KhandelwalG,LalV,MannSS.Migraineand audiovestibulardysfunction:isthereacorrelation.AmJ Oto-laryngol.2008;29:295---9.

5.JensenR,StovnerLJ.Epidemiologyandcomorbidityof heada-che.LancetNeurol.2008;7:354---61.

6.KayanA,HoodJD.Neuro-otologicalmanifestationsofmigraine. Brain.1984;107:1123---42.

7.Dieterich M, Brandt T. Episodic vertigo related to migraine (90cases):vestibularmigraine.JNeurol.1999;246:883---92.

8.NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,ArnoldG,LempertT. Theinterrelationsofmigraine,vertigo,andmigrainousvertigo. Neurology.2001;56:436---41.

9.Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Seemungal B, CareyJ.Vestibularmigraine:diagnosticcriteria.JVestibRes. 2012;22:167---72.

10.RoadC.TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders, 3rd_edition_(beta_version)._Cephalalgia._{2013;33:629---808.}

11.ChaYH.Migraine-associatedvertigo:diagnosisandtreatment. SeminNeurol.2010;30:167---74.

12.BisdorffAR.Managementofvestibularmigraine.TherAdv Neu-rolDisord.2011;4:183---91.

13.FotuhiM,GlaunB,Quan SY,SofareT. Vestibularmigraine: a criticalreviewoftreatmenttrials.JNeurol.2009;256:711---6.

14.Bisdorff A, von Brevern M, Lempert T, Newman-Toker DE. Classification of vestibular symptoms: towards an interna-tional classification of vestibular disorders. J Vestib Res. 2009;19:1---13.

15.LempertT,NeuhauserH,DaroffRB.Vertigoasasymptomof migraine.AnnNYAcadSci.2009;1164:242---51.

16.Reploeg MD, Goebel JA. Migraine-associateddizziness: pati-entcharacteristics and management options. Otol Neurotol. 2002;23:364---71.

17.LempertT.Vestibularmigraine.SeminNeurol.2013;33:212---8.