Braz. j. . vol.83 número6

(1)

BrazJOtorhinolaryngol.2017;83(6):677---682

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Nasal

polyposis

in

cystic

fibrosis:

follow-up

of

children

and

adolescents

for

a

3-year

period

夽

Silke

Anna

Theresa

Weber

a,∗

,

Renata

Mizusaki

Iyomasa

a

,

Camila

de

Castro

Corrêa

a

_,

_Wellington

_Novais

_Mafra

_Florentino

a

e

Giesela

Fleischer

Ferrari

b

a_Universidade_Estadual_Paulista_‘‘Júlio_de_Mesquita_Filho’’,_Faculdade_de_Medicina_de_Botucatu,_Departamento_de_{Oftalmologia,}

OtorrinolaringologiaeCirurgiadeCabec¸aePescoc¸o,Botucatu,SP,Brasil

b_Universidade_Estadual_Paulista_‘‘Júlio_de_Mesquita_Filho’’,_Faculdade_de_Medicina_de_Botucatu,_Departamento_de_Pediatria,

Botucatu,SP,Brasil

Recebidoem21defevereirode2016;aceitoem16desetembrode2016 DisponívelnaInternetem20dejunhode2017

KEYWORDS

Polyposis; Cysticfibrosis; Diagnosis; Endoscopy; Therapy

Abstract

Introduction:Nasalpolyposisisoftenfoundinpatientswithcysticfibrosis.

Objective: Toassesstheincidenceofnasalpolyposis,theresponsetomedicaltreatment, recur-renceandtheneedfor surgicalinterventioninchildren andadolescentswith cysticfibrosis duringathree-yearfollow-up.

Methods:Clinicalsymptoms(pulmonary,pancreaticinsufficiency,malnutrition,nasal obstruc-tion),twopositivesweatchloridetests,andgenotypefindingsin23patientswithcysticfibrosis wereanalyzed.Allpatientsunderwentnasalendoscopyevery12monthsfromJanuary2005to December2007,toassessthepresenceandgradeofNasalPolyps.Nasalpolyposis,when pre-sent,weretreatedwithtopicalcorticosteroidsfor6---12months,withprogressbeingevaluated withinthe3yearsoffollow-up.

Results:Inthefirstevaluation,nasalpolyposiswasdiagnosedin30.43%ofpatients(3bilateral and4unilateral),recurrentpneumoniain82.6%,pancreaticinsufficiencyin87%,and malnu-tritionin74%.Thepresenceofnasalpolyposiswasnotassociatedwithchloridevaluesinthe sweat,genotype,clinicalsignsofseverityofcysticfibrosis,ornasalsymptoms.Inthethree-year periodoffollowup,13patients(56.52%)hadatleastoneeventofpolyposis,withtheyoungest beingdiagnosedat32monthsofage.Onlyonepatientunderwentsurgery(polypectomy),and therewasonediagnosisofnasopharyngealcarcinoma.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.09.005 夽

Comocitaresteartigo:WeberSA,IyomasaRM,CorrêaCC,FlorentinoWN,FerrariGF.Nasalpolyposisincysticfibrosis:follow-upof childrenandadolescentsfora3-yearperiod.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:677---82.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](S.A.Weber).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

(2)

Conclusion:The study showed a highincidence ofnasal polyposis. Monitoring through rou-tineendoscopy inpatients with cysticfibrosis, even in theabsence of nasal symptoms, is highlyrecommended.The therapywithtopical corticosteroidsachievedgoodresults.Thus, aninteractionbetweenpediatriciansandotolaryngologistsisnecessary.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Polipose; Fibrosecística; Diagnóstico; Endoscopia; Terapia

Poliposenasalemfibrosecística:seguimentoemcrianc¸aseadolescentesduranteum períodode3anos

Resumo

Introduc¸ão:Apoliposenasaléfrequentementeencontradaempacientesportadoresdefibrose cística.

Objetivo:Avaliaraincidênciadepoliposenasal,arespostaaotratamentoclínico,arecorrência eanecessidadedeintervenc¸ãocirúrgicaemcrianc¸aseadolescentescomfibrosecísticadurante umseguimentode3anos.

Método: Os sintomas clínicos (pulmonar, insuficiência pancreática, desnutrição, obstrução nasal),duaspesquisasdecloronosuorpositivasegenótipode23pacientescomfibrosecística foramdescritos.Todosospacientesforamsubmetidosàendoscopianasalacada12mesesde janeirode2005adezembrode2007, paraavaliaçãodepresençaegrau depoliposenasal. Apoliposenasal,quandopresente,foitratadacomcorticosteroidetópicode6a12mesese avaliadaaevoluçãonos3anosdeseguimento.

Resultados: Naprimeiraavaliação,apoliposenasalfoidiagnosticadaem30,43%dospacientes (trêsbilateraisequatrounilaterais),pneumoniarecorrenteem82,6%,insuficiênciapancreática em87%eadesnutriçãoem74%.Apresençadepoliposenasalnãoseassociouaosvaloresdecloro nosuor,genótipo,sinaisclínicosdegravidadedafibrosecísticaousintomasnasais.Nostrês anosdeseguimento,13pacientes(56,52%)apresentarampelomenosumeventodepolipose, omaisjovem foidiagnosticado aos32meses. Apenasum paciente foisubmetido àcirurgia (polipectomia)ehouveumdiagnósticodecarcinomadanasofaringe.

Conclusão:Oestudomostroualtaincidênciadepoliposenasal.Oacompanhamentopormeio deexamesendoscópicosderotinaempacientesfibrocisticos,mesmonaausênciadesintomas nasais,éaltamenterecomendado.Aterapiacomcorticoidetópicomostroubonsresultados. Assim,faz-senecessáriaainterac¸ãoentrepediatraseotorrinolaringologistas.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Afibrosecística(FC)éumadoenc¸adeheranc¸aautossômica

recessivaque atingeasglândulas exócrinas, envolve

múl-tiplosórgãos eevolui deformacrônica e progressiva.Éa

doenc¸a genética letalmais comum na etnia branca, com

médiadefrequênciade1:2.000nascidosvivos1,2_._No_Brasil, estudosrevelaramumaincidênciade1:9.500nascidosvivos noParaná,3_1:8.700_em_Santa_Catarina4_e_1:10.000_em_Minas Gerais.5

Asinfecçõesrespiratóriascomfalênciarespiratóriafinal sãoaprincipalcausadeóbitoempacientescomFC.Todavia, amortalidadetemsidoreduzidanosúltimosanos,devidoao diagnósticomaisprecoce,àmaioratençãonaprofilaxiadas infecçõesrecorrentesdeviasaéreas eao melhorcontrole depacientesemserviçosespecializados.1,2

O diagnóstico de FC é baseado em critérios clínicos e

laboratoriais:históriafamiliarpositivaparaFC,insuficiência

pancreática/suficientepancreático,doenc¸a pulmonar

obs-trutiva supurativa crônica e dois exames de cloro no

suor elevados (> 60 mEq/L) e/ou detecção de mutações genéticasdescritasnaFC. Outrosdadosclínicosque suge-rem a doença são: íleo meconial e/ou atresia intestinal,

desidratac¸ão hiponatrêmica, edema e hipoalbuminemia,

panrrinossinusite crônica, polipose nasal (PN), volvo,

intussepc¸ão, bronquiectasias de etiologia desconhecida e azospermia.6,7

O comprometimento de vias aéreas superiores (VAS),

como rinossinusite recorrente, rinitee/ou PN, ocorre em

maisde90%dospacientes.8---16_A_incidência_de_PN,_em par-ticular, temsidorelatadaem6a 48%dospacientes,17,18_é

sintomática em 4% dos pacientes por ocasiãodo

diagnós-ticodeFC.8,10,11,19_A_literatura_estima_que_14%_dos_pacientes necessitarãodetratamentocirúrgicodaPN.8,10,11,19

Até hoje, a fisiopatologia da PN ainda é pouco

(3)

Three-yearfollow-upofnasalpolyposiswithcysticfibrosis 679

possívelcausadaPN,masaprevalênciadeatopiaem paci-entescomFCnãoémaiordoquenapopulac¸ãogeral.22

Apartirdedadosdeliteraturae doestudo feito previ-amenteem nossoservic¸o,23 _observou-se_a _necessidade_de

uma melhor caracterizac¸ão da evoluc¸ão do

comprometi-mentodeVASnessespacientes.

Dessaforma,oobjetivodopresenteestudo foiavaliar,

em médioprazo, aincidência dePN, arespostaao

trata-mentoclínico,arecorrênciaeanecessidadedeintervenc¸ão

cirúrgicaem crianc¸as e adolescentes com FC durante um

seguimentodetrêsanos.

Casuística

e

método

OestudodecoorteprospectivofoiaprovadopeloComitêde ÉticaemPesquisadainstituic¸ãoenvolvidanapresente pes-quisa.Ospais/cuidadoreseascrianc¸asmaioresde10anos

assinaramotermodeconsentimentolivreeesclarecido.

A amostrainicialfoi compostapor23pacientes (20do

sexomasculino), entreumanoe nove mesese 22 anose

oito meses, em acompanhamento no Centro de

Referên-cia de Fibrose Cística da Pneumopediatria da instituic¸ão

envolvida. Dados epidemiológicos (idade, gênero) e

sin-tomas clínicos de FC foram obtidos, tais como íleo

meconial,desnutrição,insuficiência pancreática, pneumo-niarecorrentee/ououtrossintomasrespiratórios,alémda confirmação de FC pela análise cloro no suor7 _e _estudos genéticos.Todosospacientesforaminvestigadosemrelação àsqueixasdeobstruçãonasal,respiraçãooral,asmae

rinos-sinusiteesubmetidosaendoscopianasalacada12meses,

durantetrêsanos.Asnasofibroscopiasforamfeitassob

anes-tesia tópica com lidocaína spray sem vasoconstritor. Em

crianc¸as menoresdetrês anosfoiusadoo nasofibroscópio pediátrico flexível(Karl Storz,diâmetrode2,4mm)e nas demaisoendoscópionasalrígido(KarlStorz,30◦_,_diâmetro

de2,4ou4mm).

Apresenc¸aouausênciadepóliposfoidescrita,deacordo comaclassificac¸ãosugeridaporLundeKennedy,24_em_Grau₀ ---ausênciadepólipo;GrauI---póliponomeatomédio;Grau II --- pólipo quepassa aconcha média; eGrau III ---pólipo

quepreenchetodaacavidadenasal.Duranteaendoscopia,

foramavaliadaspresençaecordesecreçãoeoaspectoda mucosanasal(coloração,edemaedegeneração).

OspacientescomdiagnósticodePNforamsubmetidosa

tratamentocomcorticosteroidetópiconasalporseismeses ereavaliadospormeiodeendoscopiaapósesseperíodo.Em casodepersistência dapolipose, ospacienteseram avali-adospara possívelprogramac¸ão cirúrgica,com tomografia

computadorizadadeseiosparanasais.

Na análiseestatística,os dadosdemográficos e de

sin-tomas foram descritos como média e desvio padrão. A

associação entreapresençadepóliposeidade,sexo, sin-tomasclínicosemutaçõesgenéticasfoiavaliadapormeio dotesteexatodeFisherefoiconsideradocomosignificante p<0,05.

Resultados

Odiagnóstico deFCfoiconfirmadoem todosospacientes

comotestedesuor.Mutac¸õesgenéticas,comousodepainel quecontinha12mutac¸ões,foraminvestigadasemtodosos

Figura1 ImagemdaendoscopiadeumpólipoGrauIna cavi-dadenasal direita do paciente n◦ ₁₂ _(P, _pólipo; _CM, _concha médianasal).

pacientes,emoitodelesforamdetectadasasmutac¸ões:

F508/outro;trêsF508/F508;umF508/G542X;um

G542X/outro;eumR1162X/R1162Xeemnove pacientesa

mutaçãonãopôdeserdeterminada.Proporçãosignificativa depacientes apresentou manifestações clínicas, inclusive

pneumoniasrecorrentes(82,6%), insuficiência pancreática

(87%),desnutric¸ão(74%)eíleomeconial(13%).

As queixasrespiratóriasrelatadasnoiníciodapesquisa

foramasmaem35%dospacientes,rinossinusitesem22%e

predominânciaderespirac¸ãooralem22%.

Na primeira avaliac¸ão por endoscopia nasal, pólipos

nasaisforamencontradosemsetepacientes(30,43%).

Des-ses, três apresentaram PN bilateral e quatro unilateral,

Grau I em três pacientes, Grau II em um e Grau III em

três.Nenhumaassociac¸ãofoiencontradaentrePN,gênero, idade, gravidade clínica ou mutac¸ão genética.A figura 1

exemplificaaavaliac¸ãoendoscópica(tabela1).

Durante os três anos de seguimento, 13 pacientes

(56,52%) experimentaram pelo menos um evento de PN,

omaisjovem foi diagnosticadoaos 32meses. Apresenc¸a

depoliposenasalmanteve-sesemassociaçãocomsintomas nasaiscomoobstruçãonasal,rinorreiaourespiraçãooral.Na últimaavaliaçãoendoscópica,seispacientesapresentaram polipose.Emtodosospacientesoestadiamentodapolipose foideGrauI,evidencioumelhoriadagravidade(p<0,05).

AcondutaparaaPNfoicorticosteroidetópiconasalna

dose habitual, 57,14% dos pacientes responderam ao

tra-tamento clínico já na avaliac¸ão subsequente, apenas um

pacientecom PNbilateral GrauIII nãoapresentou

melho-ria satisfatória, indicou-se assim a cirurgia endoscópica

nasal.Nessestrêsanos,doispacientesforamaóbitoeum desenvolveucarcinomadenasofaringe,foisubmetidoa

qui-mioterapia e radioterapia com boa resposta. Os achados

referentesaostrêsanosdeacompanhamentoestão

dispos-tosnatabela2.

Discussão

OseguimentodepacientesportadoresdeFCemumcentro

(4)

W

eber

SA

et

al.

Tabela1 Resultadosdaendoscopiadospacientescomfibrosecísticaepoliposenasalnaavaliac¸ãoinicialeprimeiro,segundoeterceiroanosdeacompanhamento

Pac Gênero Idade Avaliac¸ãoinicial Avaliac¸ão1◦_ano_de acompanhamento

Avaliac¸ão2◦_ano_de acompanhamento

Avaliac¸ão3◦_ano_de acompanhamento

Conduta

01 F 3a8m Sempolipose Sempolipose Sempolipose Sempolipose

02 M 8a7m POLIPOSE(D-GrauIII/E -GrauIII)

Polipose(D-GrauIII/E -GrauII)

Sempolipose (pós-cirurgia)

Sempolipose Cirurgiadefinidano2◦ anodeacompanhamento

03 M 6ae4 Sempolipose Sempolipose Óbito

---04 M 16ae4m Sempolipose Polipose(E-GrauI) Sempolipose Polipose(E-GrauI) Corticosteroidetópico nasal

05 M 2a4m Sempolipose Sempolipose Polipose(D-GgrauI/E

-GrauII)

Polipose(D-GrauII) Corticosteroidetópico nasal

06 M 2a9m Sempolipose Polipose(D-GrauI) Polipose(D-GrauI) Polipose(D-GrauI) Corticosteroidetópico nasal

07 M 16a2m Sempolipose Sempolipose Sempolipose Sempolipose

09 M 5a1m Sempolipose Sempolipose Polipose(D-GrauI) Polipose(E-GrauII) Corticosteroidetópico nasal

11 M 4a7m Sempolipose Polipose(D-GrauI) Polipose(D-GrauI) Polipose(D-GrauI/E -GrauI)

Corticosteroidetópico nasal

12 M 8a6m Polipose(D-GrauII) Sempolipose Sempolipose Sempolipose Corticosteroidetópico

nasal

13 M 3a9m Sempolipose Polipose(E-GrauI) Polipose(E-GrauI) Sempolipose Corticosteroidetópico nasal

14 M 11a7m Polipose(E-GrauI) Sempolipose Sempolipose Óbito Corticosteroidetópico

nasal 15 M 6a3m Polipose(D-GrauII/E

-GrauIII)

Sempolipose Sempolipose Sempolipose Corticosteroidetópico

nasal

16 F 8a10m Polipose(D-GrauI) Polipose(E-GrauI) Sempolipose Polipose(E-GrauI) Corticosteroidetópico nasal

19 M 3a3m Polipose(D-GrauIII/E -GrauIII)

Sempolipose Sempolipose Sempolipose Corticosteroidetópico

nasal

20 M 5a4m Polipose(E-GrauI) CA CA Sempolipose Corticosteroidetópico

nasal+quimioterapiae radioterapia

22 F 13ae8m Sempolipose Sempolipose Sempolipose Sempolipose

(5)

Three-yearfollow-upofnasalpolyposiswithcysticfibrosis 681

Tabela2 Comparaçãoentremenoridade compoliposenasal,número depacientescompoliposenasal,graudapolipose, unilateralidade,presençadeindicaçõescirúrgicasecomplicaçõesnaavaliaçãoinicial eprimeiro,segundoeterceiroanosde acompanhamento

Avaliac¸ãoinicial 1◦_ano_de_{acompanhamento} ₂◦_ano_de acompanhamento

3◦_ano_de acompanhamento

N◦_com_PN ₇ ₆ ₅ ₆

PN-GrauI(%) 3(42,86%) 5(83,33%) 4(80%) 4(66,67%)

PN-GrauII(%) 1(14,28%) 0(0%) 1(20%) 2(33,33%)

PN-GrauIII(%) 3(42,86%) 1(16,67%) 0(0%) 0(0%)

Unilateralidade 4 5 4 5

Cirurgia 0 1 0 0

Complicac¸ões 0 Carcinomadenasofaringe 1óbito 1óbito

(%),porcentagem;N◦_,_número_de_pacientes;_PN,_polipose_nasal.

intercorrências e complicaçõese possibilidade detomada dedecisõesporequipemultidisciplinarpresentenoserviço. Ospacientesavaliadosnopresenteestudoapresentaram manifestaçõesclínicasclássicasdeFC,comoíleo-mecônio, insuficiência pancreática, desnutriçãoe pneumonia recor-rente. Todostiveram sua confirmação diagnóstica susten-tadaporduasdosagensdecloroanormaisnosuor,conforme métodopadrãoquealiteraturarespalda.7

Quanto aoresultado dadetecc¸ãodasmutac¸ões

genéti-cas, em 52,17% seevidenciou a mutac¸ãoF508, também

presenteemelevadaporcentagemdepacientescomFCno

Brasil,apesardamiscigenaçãodenossapopulação, oque corrobora a literatura, que identifica a associação dessa

mutac¸ão com a FC.19 _Ressalte-se _que _não _foi _observada

correlac¸ãoentreapresenc¸aougravidadedePNeo genó-tipo.

Naliteratura,PNtemsidorelatadacomumaincidência

de6a48%empacientescomFC.10,11,25_Neste_estudo,_a

inci-dênciafoide30,43%, maiordoque aapresentadaem um

estudonacional,quetrazaincidênciade15,2%nascrianc¸as

com média de 9,5 anos.26 _Além _disso, _ao _acompanhar _os

pacientesdeFCem umseguimento detrêsanos,houveo

diagnósticodePNemumacrianc¸adedoisanoseoitomeses, fatonãoobservadonaliteratura,quedescreveaocorrência dePNnãoantesdoscincoanos.27

Mesmo com a populac¸ão deste estudo

predominante-mente composta por crianc¸as, houve uma incidência alta

dePN,hajavistaquedos13casos,12eramcrianc¸as

(meno-res doque 12 anos) e apenas umera adolescente, de 16

anos.AliteraturatrazaincidênciadaPNemcrianc¸asde5 e15,2%.26,28

Houve incidência de rinossinusites e respirac¸ão

oral em 22% dos pacientes, similar ao encontrado na

literatura.9,10,18,29 _A _presenc_¸a _de _PN _não_se _{correlacionou} comobstruc¸ãoousecrec¸ãonasal.18

Entre os pacientescom PN, três apresentaram a

pato-logia na avaliac¸ão inicial (42,86%); cincono primeiro ano

deacompanhamento(83,33%),quatronosegundo(80%),e

quatronoterceiro(66,67%)apresentarampólipospequenos,

Grau I,destacou-se a importância do exame endoscópico

rotineiro.11_Esses_dados_superam_a_porcentagem_encontrada naliteratura,de68%deidentificac¸ãodepólipospequenos.18

Houvenecessidadedoprocedimentocirúrgicoemapenas

umpaciente(4,35%),semrecidivanosdoisanos subsequen-tes,aliteraturaestimaematé20%anecessidadedecirurgia

empacientescomPN8,9,11 _ao_longo_da_vida._Em _virtude_do relatoderecidivasdepóliposcomnecessidadecirúrgicaem 28,57a58%,30,31_é_{imprescindível}_a_continuidade_de

acom-panhamentodessespacientes.

Emrelac¸ãoaousodecorticoidetópico,observou-seque 57,14%dospacientesresponderamsatisfatoriamenteao

tra-tamento clínico inicial, na avaliac¸ão subsequente houve

completa involuc¸ão da PN, o que se assemelha ao dado

de que há melhoria em 56% dos pacientes com PN por

meiodaterapia comcorticoidetópico.8 _Para_a _populac_¸ão

portadora de FC, não há dados de avaliac¸ão que

rela-temaevoluc¸ão dosPNcom tratamentoclínicoporlongos

períodos.

Acreditamosqueoprotocolopropostoporessegrupode

pesquisa deacompanhamento endoscópicoanual de

paci-entes de FC, somado ao tratamento clínico, pode estar

relacionadoà baixa necessidadedeindicac¸ão cirúrgica.A

FCéumadoenc¸agenéticacomum,grave, masquandohá

diagnósticoetratamentoprecocesdiminuem-seas

comor-bidadesemelhora-seaqualidadedevidadessesindivíduos.

Onúmerorestritodepacientes desteestudolevou a uma

dificuldadenaanáliseestatística,ressalta-seaimportância dequeoutroscentrosdereferênciadefibrosecística

tam-bémsigamesseprotocoloe publiquem seusresultados no

meiocientífico.

Conclusão

A incidência de polipose nasal em pacientes com fibrose

císticaé alta, mesmo entrecrianças, e não está relacio-nadacomagravidadeclínicadadoençaousintomatologia nasal.Aendoscopianasalanualrotineirapermiteo diagnós-ticoprecocedopóliponasalemfaseinicial(poliposeGrau I),alémdaindicação do tratamento clínicocom controle satisfatóriodo quadro. Portanto,a interação entre pneu-mopediatraseotorrinolaringologistastorna-sefundamental

para diagnóstico, indicac¸ão de tratamento e seguimento

dessespacientes.

Financiamento

Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo

(6)

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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