Volumen 11, Número 1 1977
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75 ANIVERSARIO DE LA OPS
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
Educación médica y salud es una publicación trimestral de la OPS creada en 1966 para servir a los países del Continente en relación con sus actividades de desarrollo de recursos humanos en salud. En sus páginas se dan a conocer experiencias en el proceso enseñanza-aprendizaje, resultados de investigaciones, documentos de trabajo e informes de reuniones técnicas en el campo educacional. La revista incluye también una sección de noticias de interés en el campo del desarrollo de recursos humanos en salud y otra de reseñas de publicaciones de la Organiza-ción Mundial de la Salud y de la OrganizaOrganiza-ción Panamericana de la Salud.
Colaboran con la OPS en la publicación de
Educación médica y salud las siguientes instituciones:
UNION DE UNIVERSIDADES DE LA AMERICA LATINA
FEDERACIÓN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES DE FACULTADES (ESCUELAS) DE MEDICINA
FEDERACIÓN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES DE ENFERMERÍA
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE FACULTADES DE ODONTOLOGIA
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES NACIONALES DE ESCUELAS DE MEDICINA VETERINARIA
ASOCIACIÓN DE ESCUELAS DE SALUD PUBLICA DE AMERICA LATINA
El precio de la suscripción anual es EUASS.OO ó su equiva-lente en la moneda del país respectivo. Los pedidos deben enviarse a:
Oficina Sanitaria Panamericana 525 Twenty-Third Street, N.W. Washington, D.C., 20037, E.U.A.
Otras publicaciones de la Organización Pana-mericana de la Salud incluyen la revista técnica mensual Boletín de la Oficina Sanitaria Pana-mericana, que se publica desde 1922; el Bullelin en inglés, publicado trimestralmente, que contiene selecciones del Boletín en español; Salud Pana-mericana, revista trimestral ¡lustrada (español e
Educación médica
y salud
Volumen 11, Número 1 1977
Editorial: En el 75" Aniversario de la OPS: "Participación de la comunidad en la salud" —Héctor R. Acuña
Artículos
Historia de la medicalización —Michel Foucault
Atenção à saúde e educação médica: Uma experiencia e uma proposição - Frederico S. Barbosa, Áttila G. de Carvalho, A. Carlile H. Lavor e J .F.N. Paranaguá Santana
La investigación en salud maternoinfantil y reproducción humana-Victor Penchaszadeh y Miguel Márquez
Atenção à infancia em serviço comunitário ligado a universi-d a universi-d e - M a r c o Antoniko Barbieri, José Romano Santoro, Fer-nando Carlos Soares, Antonio A. Barros Filho, Júlio César Daneluzzi e Rubens Garcia Ricco
IX Conferencia de Escuelas de Salud Pública de América Latina —Informe Final
Reseñas
72 La medicina y los médicos del m a ñ a n a - H a l f d a n T. Mahler
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Taller de Educación Médica sobre Diseño Curricula 80
82 El valor y el coste de la salud
Noticias
59a Reunión del Consejo Ejecutivo de la OMS
Proyecto para la creación de una nueva escuela de medicina en México
Programa Regional de Educación en Administración de Salud In memoriam: Dr. Fred L. Soper, 1893-1977
Libros
Publicaciones de la OPS, 1976
Las opiniones expresadas en los artículos y reseñas firmados que aparecen en esta revista son
1902-1977
75
o
ANIVERSARI0DELA0PS
PARTICIPACIÓN
de la
COMUNIDAD
en la
SALUD
Editorial
EN EL 75° A N I V E R S A R I O DE LA OPS: " P A R T I C I P A C I Ó N DE LA C O M U N I D A D EN LA S A L U D "
DR. HÉCTOR R. ACUNA Director de la Oficina Sanitaria P a n a m e r i c a n a
Hace 75 años, n u e s t r a Organización inició sus actividades en u n a peque-ña oficina del edificio de la U n i ó n P a n a m e r i c a n a en W a s h i n g t o n , D . C . Los Gobiernos Miembros q u e la constituían e n c o m e n d a r o n a su exiguo personal u n a tarea r e l a t i v a m e n t e bien delimitada: t r a t a r de simplificar el problema de las múltiples disposiciones de c u a r e n t e n a que entorpecían el comercio e n t r e las naciones del Hemisferio.
En el transcurso de estos tres cuartos de siglo, y a m e d i d a q u e la h u m a n i d a d ha ido fijando nuevas normas y objetivos en m a t e r i a de salud pública, la Organización ha ido creciendo y asumiendo al mismo tiempo numerosas funciones. E n t r e ellas, hoy día se destaca en p r i m e r lugar el esfuerzo e n c a m i n a d o a ofrecer servicios básicos de salud a todos los habitantes de n u e s t r o C o n t i n e n t e .
Así pues, la O P S , q u e nació como u n medio p a r a lograr la participación de la c o m u n i d a d de naciones, con el propósito de preservar la salud, está a h o r a cooperando con las mismas en la tarea de mejorar las condiciones de salud de los cientos de miles de comunidades en las Américas. U n a vez más, se alcanzará este objetivo m e d i a n t e la participación no solo de las naciones sino también de cada u n a de las comunidades.
Es por ello q u e los Gobiernos Miembros de la OPS h a n seleccionado el tema " P a r t i c i p a c i ó n de la c o m u n i d a d en la s a l u d " p a r a c o n m e m o r a r el 75° aniversario de la Organización P a n a m e r i c a n a de la Salud.
N o hace m u c h o , la mayoría de los expertos dedicados al desarrollo inter-nacional consideraba q u e nuestros esfuerzos debían concentrarse en fomen-tar un r á p i d o crecimiento económico. A su j u i c i o , de esta m a n e r a se obten-dría el incentivo necesario para que la sociedad a v a n z a r a en todos los fren-tes, lo que a su vez r e d u c i r í a el nivel general de pobreza.
Es obvio q u e esto no ha sucedido. Por esta razón nos vemos obligados a llegar a la conclusión de que, antes de lograr u n m e j o r a m i e n t o verdadero, h a b r á que modificar numerosos elementos de la sociedad. Instituciones enteras, sistemas sociales en su conjunto, t e n d r á n q u e e x p e r i m e n t a r un
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cambio, y este solo se producirá si se consigue motivar a! i n d i v i d u o para que asuma nuevas responsabilidades por sí mismo y d e n t r o de sus respectivas comunidades. El verdadero mejoramiento de la sociedad debe basarse en el esfuerzo de las propias comunidades y no debe ser motivado por factores ajenos a ellas.
En esencia, se trata de un proceso educativo del i n d i v i d u o y de la sociedad que les permita mejorar su capacidad para identificar y resolver sus propios problemas. Con la participación responsable, activa y consciente de la c o m u n i d a d se logra este propósito.
Con a n t e r i o r i d a d , en los programas de desarrollo se utilizaban las comunidades p a r a alcanzar objetivos previamente establecidos por el perso-nal técnico, sin tener en consideración las necesidades y aspiraciones de las propias comunidades. Se ignoraban las actitudes y el comportamiento de sus miembros; n o se c u m p l í a n las promesas y se creaba de esta m a n e r a u n a sensación de desconfianza y frustración q u e los expertos interpretaban e r r ó n e a m e n t e como apatía o indiferencia por parte de la c o m u n i d a d .
El problema se debió en parte a que los programas fueron diseñados sobre la base de experiencias obtenidas en los países desarrollados, y que no resultan apropiados para las condiciones culturales, sociales y políticas de los países en vías de desarrollo. Las comunidades sirvieron tanto como i n s t r u m e n t o para el f u n c i o n a m i e n t o de los servicios de salud como para llevar a cabo programas piloto que c o n f i r m a r a n la eficacia y utilidad de técnicas específicas, sin tener presente el hecho de que el h o m b r e es sujeto y objeto del desarrollo.
Historia de la medicalización
1
DR. MICHEL FOUCAULT2
En mi p r i m e r a conferencia3 traté de demostrar q u e el problema fundamental no reside en la antimedicina contra la medicina, sino en el desarrollo del sistema médico y el modelo seguido por el "despegue" médico y sanitario de Occidente a partir del siglo X V I I I . P r o c u r é , pues, situar tres puntos a mi j u i c i o importantes:
1) La biohistoria, es decir, el efecto, a nivel biológico, de la intervención médica; la h u e l l a que puede dejar en la historia de la especie h u m a n a la fuerte intervención médica que comenzó en el siglo X V I I I . L a historia de la especie h u m a n a n o permaneció indiferente a la medicalización. Este es u n p r i m e r campo de estudio a ú n no bien analizado, pero ya circunscrito.
Sabido es que varias enfermedades infecciosas desaparecieron de la historia de Occidente incluso antes de introducirse la gran quimioterapia del siglo X X . L a peste, o la serie de enfermedades a las que los cronistas, historiadores y médicos de la época dieron ese nom-bre, se fue desvaneciendo d u r a n t e los siglos X V I I I y X I X sin q u e se conozcan las razones ni los mecanismos de este fenómeno, q u e debe ser estudiado.
Otro caso célebre es el de la tuberculosis. Por cada 700 enfermos que en 1812 morían de tuberculosis solo 350 corrían la misma suerte en 1882, a ñ o en que Koch descubrió el bacilo que lleva su n o m b r e ; y c u a n d o en 1945 se i n t r o d u j o la quimioterapia, la cifra quedó r e d u c i d a a 50. ¿Cómo y por qué razón se produjo esta regresión de la enferme-dad? ¿Cuáles son, a nivel de la biohistoria, los mecanismos q u e inter-vinieron? No cabe la menor d u d a de que el cambio de las condiciones socioeconómicas, los fenómenos de adaptación, los de resistencia del organismo, el propio debilitamiento del bacilo y las medidas de higiene y de aislamiento ejercieron u n a función i m p o r t a n t e . Los
Segunda conferencia dictada en el curso de medicina social que tuvo lugar en octubre de 1974 en el Instituto de Medicina Social, Centro Biomédico, de la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil.
^Profesor.del Colegio de Francia, París. 3Véase£duc m¿dja/ud 10(2), 152-169, 1976.
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conocimientos al respecto distan de ser completos, pero sería intere-sante estudiar la evolución de las relaciones entre la especie h u m a n a y su campo bacilar o vírico y las intervenciones de la higiene, de la medicina, de las diferentes modalidades terapéuticas.
En Francia, u n g r u p o de historiadores —como Le Roy L a u d u r i e y J e a n - P i e r r e Petter —han comenzado a analizar esos fenómenos, y a base de estadísticas de reclutamiento militar en el siglo X I X , exami-n a r o exami-n ciertas evolucioexami-nes somáticas de la especie h u m a exami-n a .
2) La medicalización, es decir, el hecho de que la existencia, la conducta, el comportamiento, el cuerpo h u m a n o , se i n c o r p o r a r a n a partir del siglo X V I I I en u n a red de medicalización cada vez más densa y amplia, q u e c u a n t o más funciona menos se escapa a la medicina.
La investigación médica, cada vez más p e n e t r a n t e y minuciosa, y la ampliación de las instituciones de salud también merecen ser estudiadas. Y así trata de hacerlo con algunos grupos en el Colegio de F r a n c i a , u n o de los cuales estudia el crecimiento de la hospitalización y sus mecanismos en el siglo X V I I I y comienzos del X I X , en tanto que otros se dedican a los hospitales y a h o r a proyectan realizar u n estudio de la vivienda y todo lo que ella encierra: el sistema de desagüe, vías de tránsito, equipos colectivos q u e aseguran el funcionamiento de la vivienda p a r t i c u l a r en el medio u r b a n o .
3) La economía de la salud, o sea la integración del mejoramiento de la salud, los servicios de salud y el consumo de salud en el desarrollo económico de las sociedades más privilegiadas. Se trata de u n problema difícil y complejo cuyos antecedentes no se conocen bien. En F r a n c i a hay u n grupo que se dedica a este tema, el " C e n t r e d'études et de Récherches du Vienêtre" ( C E R E B R E ) , del que forman p a r t e Letourmy, Karsenty, y Charles D u p u y , que estudia p r i n c i p a l m e n t e los problemas de consumo de salud en los últimos 30 años.
H I S T O R I A D E LA M E D I C A L I Z A C I Ó N
Puesto que me dedico esencialmente a investigar la historia de la medicalización, a continuación a n a l i z a r é algunos de los aspectos de la medicalización de las sociedades y de la población a p a r t i r del siglo X I X , tomando como referencia el ejemplo francés, con el q u e estoy más familiarizado. Concretamente me referiré al nacimiento de la medicina social.
Historia de la medicalización / 5
sostienen el concepto de q u e la medicina antigua —Griega y Egipcia —o las formas de medicina de las sociedades primitivas, son medicinas sociales, colectivas, no concentradas en el i n d i v i d u o . Mi ignorancia en etnología y egiptología me impide opinar sobre el problema; pero a pesar de los escasos conocimientos que poseo de la historia griega la idea me deja perplejo, pues no concibo cómo se puede calificar de colectiva y social a la medicina griega.
Pero estos no son los problemas importantes. La cuestión estriba en saber si la medicina moderna, científica, que nació a fines del siglo X V I I I e n t r e Morgagni y Bichat, con la introducción de la anatomía patológica, es o no i n d i v i d u a l . ¿Se podría afirmar, como lo hacen algunos —en u n a perspectiva que consideran política pero q u e no lo es por n o ser histórica —que la medicina m o d e r n a es individual porque penetró en el interior de las relaciones de mercado; que la medicina m o d e r n a , en la medida en que está v i n c u l a d a a u n a economía capita-lista, es u n a medicina individual o individualista que conoce única-mente la relación de mercado del médico con el enfermo e ignora la dimensión global, colectiva de la sociedad?
P r o c u r a r é demostrar que este no es el caso. La medicina m o d e r n a es u n a medicina social cuyo f u n d a m e n t o es u n a cierta tecnología del cuerpo social; la medicina es u n a práctica social, y solo u n o de sus aspectos es individualista y valoriza las relaciones entre el médico y el paciente.
A este respecto quisiera hacer referencia al libro de Varn L. B u l l o u g h , The Development of Medicine as a Profession: The Contribution of the Medieval University to Modem Medicine^ en el que se muestra claramente el tipo individualista de la medicina medieval y u n a s dimensiones colectivas de la actividad médica extra-o r d i n a r i a m e n t e discretas y limitadas.
Sostengo la hipótesis de que con el capitalismo no se pasó de u n a medicina colectiva a u n a medicina privada, sino precisamente lo c o n t r a r i o ; el capitalismo, que se desenvuelve a fines del siglo X V I I I y comienzos del X I X , socializó u n p r i m e r objeto, que fue el cuerpo, en función de la fuerza productiva, de la fuerza laboral. El control de la sociedad sobre los individuos no se opera simplemente por la conciencia o por la ideología sino q u e se ejerce en el cuerpo, con el c u e r p o . P a r a la sociedad capitalista lo i m p o r t a n t e era lo biológico, lo somático, lo corporal antes que n a d a . El cuerpo es u n a realidad bio-polídca; la medicina es u n a estrategia biopolítica.
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¿Cómo procedió esta socialización?
Quisiera explicar mi posición en relación con ciertas hipótesis gene-r a l m e n t e aceptadas. Es ciegene-rto q u e el cuegene-rpo h u m a n o se gene-reconoció polí-tica y socialmente como fuerza de trabajo. Sin embargo, parece característico de la evolución de la medicina social, o sea de la propia medicina en Occidente, que al p r i n c i p i o el poder médico n o se pre-ocupó del cuerpo h u m a n o como fuerza de producción. La medicina no estaba interesada en el c u e r p o del proletario, en el cuerpo h u m a n o , como instrumento laboral. N o fue hasta la segunda mitad del siglo X I X c u a n d o se planteó el problema del cuerpo, de la salud y del nivel de la fuerza productiva de los individuos.
Podríamos reconstituir tres etapas de la formación de la medicina social: medicina del Estado, m e d i c i n a u r b a n a y medicina de la fuerza l a b o r a l .
M E D I C I N A D E L E S T A D O
La " m e d i c i n a del Estado" se desarrolló p r i n c i p a l m e n t e en Alemania a comienzos del siglo X V I I I . Sobre este problema específico vale mencionar la afirmación de M a r x en el sentido de q u e la econo-mía era inglesa, la política francesa y la filosofía alemana, pues fue en Alemania donde se formó en el siglo X V I I — m u c h o antes que en Francia y en I n g l a t e r r a —lo q u e puede denominarse ciencia del Estado. El concepto de "Staatswissenchaft" es producto de Alemania, y bajo el n o m b r e de "ciencia del Estado" se pueden agrupar dos aspectos que surgen en esa época en el propio país:
1. Por un lado, u n conocimiento cuyo objeto es el Estado; n o solo los recursos naturales de u n a sociedad, ni las condiciones de su pobla-ción, sino también el f u n c i o n a m i e n t o general de su m a q u i n a r i a polí-tica. Las investigaciones sobre los recursos y el funcionamiento de los Estados constituyeron u n a especialidad, u n a disciplina alemana del siglo X V I I I .
2. Por otro lado, la expresión abarca también la serie de procedi-mientos mediante los cuales el Estado obtuvo y a c u m u l ó conociprocedi-mientos para garantizar su f u n c i o n a m i e n t o .
Historia de la medicalización / 7
nacimiento de u n a ciencia del Estado o u n a ciencia estatal en A l e m a n i a . A mi juicio ello se debe al hecho de q u e Alemania no se convierte en Estado u n i t a r i o hasta el siglo X I X , después de u n a yuxta-posición de casi-Estados, pseudo-Estados, pequeñas unidades muy poco "estatales". Y precisamente a medida que se forman los Estados, se van desarrollando esos conocimientos estatales y la preocupación por el propio f u n c i o n a m i e n t o del Estado. Las pequeñas dimensiones de los Estados, las yuxtaposiciones, sus perpetuos conflictos y sus confronta-ciones, la balanza de fuerzas siempre desequilibradas y variables, les obligaron a ponderarse y a compararse unos con otros, a imitar sus métodos y a t r a t a r de sustituir la fuerza por otras relaciones.
Mientras que los grandes Estados, como F r a n c i a e Inglaterra, podían funcionar relativamente sin preocupación, provistos de pode-rosas m a q u i n a r i a s como las del ejército o la policía, en Alemania la pequeña dimensión de los Estados hizo necesaria y posible esa con-ciencia discursiva del funcionamiento estatal de la sociedad.
Otra razón de esta evolución de la ciencia del Estado es la falta de desarrollo económico, o su estancamiento, en Alemania en el siglo X V I I , después de la g u e r r a de los 30 años y de los grandes tratados de Francia y Austria.
Después del p r i m e r movimiento de desarrollo de Alemania en la época del R e n a c i m i e n t o , surgió en forma limitada la burguesía, cuyo impulso económico fue bloqueado en el siglo X V I I , impidiéndole hallar u n a ocupación y subsistir en el comercio, en la m a n u f a c t u r a y en la i n d u s t r i a naciente. Buscó entonces apoyo en los soberanos y formó u n cuerpo de funcionarios disponibles p a r a la m a q u i n a r i a estatal q u e los propios soberanos tenían q u e m o n t a r , en su provecho, para modificar las relaciones de fuerza con sus vecinos.
Esta burguesía económicamente desocupada se acogió a los soberanos que se enfrentaban con u n a situación de l u c h a perpetua y ofreció sus hombres, sus capacidades, sus recursos, etc., a la organiza-ción de los Estados. De ahí que el concepto m o d e r n o de Estado, con todo su aparato, sus funcionarios, su saber, se desarrollara en Alema-n i a aAlema-ntes q u e eAlema-n otros países políticameAlema-nte más poderosos, como Francia, o económicamente más desarrollados, como I n g l a t e r r a .
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Estos análisis históricos sobre el nacimiento de la ciencia y de la reflexión sobre el Estado en el siglo XVIII solo pretenden explicar cómo y por qué la medicina del Estado p u d o aparecer primero en Alemania.
A partir de fines del siglo XVI y comienzos del X V I I , en u n clima político, económico y científico característico de la época d o m i n a d a por el mercantilismo, todas las naciones del m u n d o europeo se pre-ocupan por la salud de su población. El mercantilismo no era simple-mente u n a teoría económica sino también u n a práctica política q u e consistía en r e g u l a r las corrientes monetarias e n t r e las naciones, los correspondientes flujos de mercaderías y la actividad productora de la población. L a política mercantilista se basa esencialmente en el aumento de la producción y de la población activa con el propósito de establecer corrientes comerciales que p e r m i t a n al Estado conseguir la mayor afluencia m o n e t a r i a posible, gracias a la cual p o d r á costear el m a n t e n i m i e n t o de los ejércitos y toda la m a q u i n a r i a que asegure la fuerza real de u n Estado con relación a los demás.
Desde esta perspectiva, F r a n c i a , I n g l a t e r r a y Austria comenzaron a calcular la fuerza activa de sus poblaciones. Así se originan en F r a n c i a las estadísticas de n a t a l i d a d y mortalidad, y en I n g l a t e r r a los grandes recuentos de población que aparecieron en el siglo X V I I . Pero t a n t o en F r a n c i a como en I n g l a t e r r a la ú n i c a preocupación sanitaria del Estado fue el establecimiento de estas tablas de n a t a l i d a d y mortalidad, índice de salud de la población, y el crecimiento de la propia pobla-ción, sin n i n g u n a intervención eficaz y o r g a n i z a d a p a r a elevar su nivel de salud.
En Alemania, por el contrario, se desarrolló u n a práctica médica efectivamente c o n c e n t r a d a en el mejoramiento de la salud de la pobla-ción. F r a n k y D a n i e l , por ejemplo, propusieron entre 1750 y 1770 programas en ese sentido; fue lo que se llamó por p r i m e r a vez policía médica de u n Estado. El concepto "Medizinischepolizei", policía mé-dica, que se crea en 1764, encierra algo más que u n recuento de la mortalidad o n a t a l i d a d .
P r o g r a m a d a en Alemania a mediados del siglo XVII e i m p l a n t a d a a fines del mismo siglo, y comienzos del siguiente, la policía médica con-sistía en:
Historia de la medicalizaciõn / 9
a nivel del propio Estado, de los diferentes fenómenos epidémicos o endémicos observados.
2. U n fenómeno i m p o r t a n t e de la normalización de la práctica y del saber médico fue el de dejar en manos de la Universidad, y sobre todo de la propia corporación de los médicos, la decisión sobre la formación médica y la concesión de los títulos.
Surge así la idea de u n a normalización de la enseñanza médica y especialmente de u n control estatal de los programas de enseñanza y de la concesión de títulos. L a medicina y el médico, son, por lo tanto, el p r i m e r objeto de la n o r m a l i z a c i ó n . El concepto de normalización empieza por aplicarse al médico antes que al enfermo. El médico fue el primer i n d i v i d u o n o r m a l i z a d o en Alemania. Ese movimiento hacia la normalización en E u r o p a r e q u i e r e ser estudiado por los que se interesan en la historia de las ciencias. En Alemania se produjo la normalización de los médicos, pero en F r a n c i a , por ejemplo, la nor-malización de las actividades a nivel estatal se dirigió, al principio, a la industria militar, o sea, se n o r m a l i z ó primero la producción de cañones y fusiles, a mediados del siglo X V I I I , con el fin de asegurar la utilización de c u a l q u i e r tipo de fusil por cualquier soldado, la reparación de c u a l q u i e r cañón en cualquier taller; etc. Después de n o r m a l i z a r los cañones, F r a n c i a procedió a la normalización de sus profesores. Las primeras escuelas normales destinadas a ofrecer a todos los profesores el mismo tipo de formación y, por consiguiente, el mismo nivel de competencia, se crearon hacia 1775 y se institucionali-zaron en 1790 ó 1791. F r a n c i a normalizó sus cañones y sus profesores, Alemania normalizó sus médicos.
3. U n a organización administrativa p a r a controlar la actividad de los médicos. En Prusia, al igual q u e en los otros estados de Alemania, a nivel de ministerio o de la administración central se encomienda a u n a oficina especializada la función de r e u n i r la información q u e los médicos transmiten; observar cómo se realizan las indagaciones médicas de la población; verificar q u é tratamientos se a d m i n i s t r a n ; cuáles son las reacciones ante la aparición de u n a enfermedad epidé-mica, etc., y por ú l t i m o , expedir órdenes en función de esas informa-ciones centralizadas. T o d o ello suponía, pues, u n a subordinación de la práctica médica a u n poder administrativo superior.
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encargado de u n a población de 6,000 a 10,000 habitantes hasta los res-ponsables por u n a región m u c h o mayor y u n a población e n t r e 35,000 a 50,000. Aparece en ese momento el médico como administrador de salud.
La organización de u n saber médico estatal, la normalización de la profesión médica, la subordinación de los médicos a u n a administra-ción general y, por último, la integraadministra-ción de varios médicos en u n a organización médica estatal, llevan aparejados u n a serie de fenómenos e n t e r a m e n t e nuevos que caracterizan lo q u e podría denominarse medicina de Estado.
Esa medicina del Estado, que apareció con cierta precocidad incluso antes de la creación de la g r a n medicina científica de Morgagni y Bichat, no tuvo por objeto la formación de u n a fuerza laboral a d a p t a d a a las necesidades de las industrias que se desarrollaban en ese m o m e n t o . N o es el cuerpo del trabajador lo que interesa a esa administración estatal de salud, sino el p r o p i o cuerpo de los indivi-duos q u e en su conjunto constituyen el Estado. N o se trata de la fuerza laboral sino de la fuerza del Estado frente a sus conflictos, sin d u d a económicos pero también políticos, con sus vecinos. Por eso la medicina debe perfeccionar y desarrollar esta fuerza estatal. Esta preocupación de la medicina del Estado e n c i e r r a cierta solidaridad económico-política. Sería, por lo t a n t o , falso v i n c u l a r l a al interés i n m e d i a t o de obtener u n a fuerza laboral disponible y vigorosa.
El ejemplo de Alemania es también i m p o r t a n t e p o r q u e muestra cómo, de m a n e r a paradójica, la medicina m o d e r n a se inicia en el m o m e n t o c u l m i n a n t e del estatismo. Desde la introducción de esos p r o -yectos, en g r a n parte a fines del siglo X V I I I y comienzos del X I X , desde la implantación de la medicina estatal en Alemania, n i n g ú n Estado se atrevió a proponer u n a medicina tan claramente b u r o c r a t i z a d a , colectivizada y "estatizada". Por consiguiente, n o se evolucionó poco a poco de u n a medicina cada vez más "estatizada" y socializada, sino que la gran medicina clínica del siglo X I X va i n m e -d i a t a m e n t e prece-di-da -de u n a me-dicina estatiza-da al m á x i m o . Los otros sistemas de medicina social de los siglos X V I I I y X I X son a t e n u a -ciones de ese modelo p r o f u n d a m e n t e estatal y administrativo i n t r o d u c i d o ya en Alemania.
Historia de la medicalización I 11
propio autor publicó en 1953, en el Bullettn of History of Medicine, u n a r t í c u l o sobre el problema, titulado "Cameralism a n d concept of medical pólice" y lo estudió posteriormente en su libro A History of Public Health.5
M E D I C I N A U R B A N A
La segunda trayectoria del desarrollo de la medicina social está representada por el ejemplo de F r a n c i a , donde, a fines del siglo X V I I I surgió u n a medicina social, al parecer no apoyada por la estructura del Estado, como en Alemania, sino por u n fenómeno enteramente distinto: la u r b a n i z a c i ó n . En efecto, con el desenvolvimiento de las estructuras u r b a n a s se desarrolla en F r a n c i a la medicina social.
P a r a saber cómo y por qué ocurrió este fenómeno hagamos u n poco de historia. Es preciso imaginar u n a g r a n c i u d a d francesa entre 1750 y 1780, como u n a multiplicidad e n m a r a ñ a d a de territorios heterogéneos y poderes rivales. París, por ejemplo, n o formaba u n a u n i d a d territo-rial, u n a región en que se ejercía u n poder ú n i c o , sino u n conjunto de poderes señoriales detentados por seglares, por la Iglesia, por comuni-dades religiosas y corporaciones, poderes con a u t o n o m í a y jurisdicción propias. Por a ñ a d i d u r a , existían los represéntales del poder estatal: el representante del rey, el intendente de policía, los representantes de los poderes parlamentarios.
En la segunda mitad del siglo X V I I I se planteó el problema de la unificación del poder u r b a n o . Se sintió la necesidad, al menos en las grandes poblaciones, de constituir la c i u d a d como u n i d a d , de organizar el cuerpo u r b a n o de u n modo coherente y homogéneo, regido por u n poder único y bien reglamentado.
A este respecto e n t r a r o n en juego varios factores. En primer lugar, i n d u d a b l e m e n t e , razones de orden económico. A medida que la ciudad se va convirtiendo en u n i m p o r t a n t e centro de mercado que unifica las relaciones comerciales, no simplemente a nivel de u n a región sino también en escala nacional y a u n i n t e r n a c i o n a l , se hace intolerable p a r a la industria naciente la m u l t i p l i c i d a d de jurisdicción y de poder. El hecho de que la ciudad n o fuera solo u n lugar de mercado sino u n lugar de producción obligó a r e c u r r i r a mecanismos de regulación homogéneos y coherentes.
La segunda razón fue política. El desarrollo de las ciudades, la
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aparición de u n a población o b r e r a pobre, que en el siglo XIX se convierte en el proletariado, tenía que a u m e n t a r las tensiones políticas en el interior de las ciudades. La coexistencia de diferentes grupos pequeños —corporaciones, oficios, cuerpos, etc.—que se oponían unos a otros, pero que se e q u i l i b r a b a n y n e u t r a l i z a b a n , empieza a reducirse a u n a especie de e n f r e n t a m i e n t o e n t r e ricos y pobres, plebe y burgue-sía que se traduce en disturbios y sublevaciones u r b a n a s cada vez más numerosos y frecuentes. Las llamadas revueltas de subsistencia, el hecho de que en u n m o m e n t o de alza de precios o baja de salarios, los más pobres, al no poder alimentarse, saquearan los silos, mercados y bodegas, eran fenómenos q u e , si bien no e n t e r a m e n t e nuevos en el siglo X V I I I , cobraron cada vez más ímpetu y condujeron a los grandes disturbios contemporáneos de la Revolución Francesa.
En resumen, se puede afirmar que hasta el siglo X V I I , en Europa, el gran peligro social estuvo en el campo. Los campesinos p a u p é r r i -mos, al tener q u e pagar más impuestos, e m p u ñ a b a n la hoz e iban a atacar los castillos o las ciudades. Las revueltas del siglo XVII fueron revueltas campesinas, a las q u e después se u n i e r o n las ciudades. Por el contrario, a fines del siglo X V I I I , las revueltas campesinas comienzan a ceder gracias a la elevación del nivel de la vida de los campesinos, pero los conflictos u r b a n o s se vuelven cada vez más frecuentes con la formación de u n a plebe en vías de proletarizarse. De ahí la necesidad de un serio poder político capaz de investigar el p r o b l e m a de esta población u r b a n a .
Es en esos momentos c u a n d o surge y se acrecienta u n a actitud de temor, de angustia, frente a la ciudad. Por ejemplo, Cabaniz, filósofo de finales del siglo X V I I I , comentaba respecto a la c i u d a d q u e siempre que los hombres se r e ú n e n , sus costumbres se alteran; siempre q u e se r e ú n e n en lugares cerrados se alteran sus costumbres y su salud. N a c i ó entonces lo que podía calificarse de temor u r b a n o , miedo a la c i u d a d , angustia ante la ciudad, con ciertas características: miedo a los talleres y fábricas que se están construyendo, al h a c i n a m i e n t o de la población, a la excesiva a l t u r a de los edificios, y también a las epidemias u r b a n a s , a los comentarios cada vez más numerosos y que van invadiendo la ciudad; miedo a las cloacas, a las cuevas sobre las q u e se construían las casas expuestas al peligro de desmoronarse.
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merecer u n a s e p u l t u r a i n d i v i d u a l . El pánico u r b a n o es característico de la preocupación, de la i n q u i e t u d político-sanitaria q u e se va creando a medida q u e se desarrolla el engranaje u r b a n o . P a r a dominar esos fenómenos médicos y políticos q u e causaban u n a i n q u i e t u d tan intensa a la población de las ciudades, p a r t i c u l a r m e n t e a la burguesía, h a b í a que tomar medidas.
En ese momento interviene u n nuevo mecanismo q u e cabía esperar, pero que no e n t r a en el esquema habitual de los historiadores de la medicina. ¿ Cuál fue la reacción de la clase burguesa que sin ejercer el poder, detentado por las autoridades profesionales, lo reivindicaba? R e c u r r i ó a u n modelo de intervención muy bien establecido, pero r a r a m e n t e utilizado: el modelo médico y político de la c u a r e n t e n a .
Desde fines de la E d a d Media existía no solo en F r a n c i a sino en todos los países europeos " u n reglamento de u r g e n c i a " , como se llama-ría hoy, que debía ser aplicado c u a n d o la peste o u n a enfermedad epidémica, violenta, apareciera en u n a ciudad. Ese plan de u r g e n c i a consistía en lo siguiente:
1. Todas las personas debían permanecer en casa p a r a ser localizadas en u n lugar ú n i c o . Cada familia en su hogar y, de ser posi-ble, cada persona en su propio aposento. N a d i e se debía mover.
2. La ciudad debía dividirse en barrios a cargo de u n a a u t o r i d a d especialmente designada. De este jefe de distrito d e p e n d í a n los inspectores, que debían recorrer las calles d u r a n t e el día o permanecer en sus extremos p a r a verificar si alguien salía de su vivienda. Se tra-taba, pues, de u n sistema de vigilancia generalizada que dividía y con-trolaba el recinto u r b a n o .
3. Estos vigilantes de calle o de b a r r i o debían presentar todos los días al alcalde de la c i u d a d u n informe detallado de todo lo que h a b í a n observado. Se empleaba, por lo tanto, u n sistema n o solo de vigilancia sino también de registro centralizado.
4. Los inspectores debían pasar revista diariamente a todos los habi-tantes de la ciudad. En todas las calles por donde pasaban pedían a cada h a b i t a n t e que se presentara en determinada ventana, a fin de verificar si seguía viviendo y de anotarlo en el registro general. El hecho de que u n a persona no apareciera en la ventana significaba q u e estaba enferma, q u e h a b í a contraído la peste, y por lo tanto h a b í a que recogerla p a r a trasladarla a u n a enfermería especial fuera de la ciudad. Se trataba, pues, de u n a revisión exhaustiva de los vivos y de los muertos.
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Ese plan de c u a r e n t e n a fue u n ideal político-médico de la buena organización sanitaria de las ciudades en el siglo X V I I I . H u b o funda-m e n t a l funda-m e n t e dos grandes funda-modelos de organización funda-médica en la historia occidental: u n o suscitado por la l e p r a y otro por la peste.
En la Edad Media, en cuanto se descubría u n caso de lepra era i n m e d i a t a m e n t e expulsado del espacio c o m ú n , de la ciudad, deste-r deste-r a d o a u n lugadeste-r confuso donde su enfedeste-rmedad se mezcladeste-ría con la de otros. El mecanismo de la exclusión era el de la purificación del medio u r b a n o . Medicalizar a u n i n d i v i d u o significaba separarlo y, de esta m a n e r a , purificar a los demás. E r a u n a medicina de exclusión. El propio i n t e r n a m i e n t o de los dementes, malhechores, etc., en el comienzo del siglo X V I I , obedeció todavía a ese concepto.
En compensación, existió otro g r a n sistema político-médico que fue establecido no contra la lepra, sino c o n t r a la peste. En este caso la medicina n o excluía ni expulsaba al enfermo a u n a región tétrica y llena de confusión. El poder político de la medicina consistía en distri-b u i r a los individuos unos al lado de otros, aislarlos, individualizarlos, vigilarlos u n o a u n o , verificar su estado de salud, comprobar si vivían o h a b í a n m u e r t o y en mantener así a la sociedad en u n espacio divi-dido, inspeccionado, constantemente vigilado y controlado por u n registro lo más completo posible de todos los fenómenos ocurridos.
H u b o , pues, el esquema médico de reacción a la lepra, que e r a de exclusión, de exilio, de tipo religioso, de purificación de l a ciudad, y el q u e suscitó la peste, en el que n o se aplicaba el i n t e r n a m i e n t o y el a g r u p a m i e n t o fuera del centro u r b a n o sino, por el contrario, se r e c u r r í a al análisis minucioso de la ciudad, al registro p e r m a n e n t e . El modelo religioso fue, pues, sustituido por el m i l i t a r , y es la revisión militar y n o la purificación religiosa la q u e en el fondo sirvió esencial-mente de modelo a esta organización político-médica.
L a medicina u r b a n a , con sus métodos de vigilancia, de hospitaliza-ción, etc., n o fue más que u n perfeccionamiento, en la segunda m i t a d del siglo X V I I I , del esquema político-médico de la c u a r e n t e n a q u e h a b í a sido iniciado a fines de la Edad Media, en los siglos XVI y X V I I . La h i g i e n e pública fue u n a variación r e f i n a d a de la c u a r e n t e n a y de ahí p a r t e la g r a n medicina u r b a n a q u e aparece en la segunda m i t a d del siglo X V I I I y que se desarrolla sobre todo en F r a n c i a .
Los objetivos de la medicina u r b a n a esencialmente eran los siguientes:
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f u n d a m e n t a l m e n t e de los cementerios. F u e así como surgieron entre 1740 y 1750 las protestas contra el h a c i n a m i e n t o de los cementerios, y comenzaron las primeras grandes emigraciones de los cementerios hacia la periferia de la ciudad alrededor de 1780. En esta época aparece el cementerio individualizado, es decir, el a t a ú d individual, la s e p u l t u r a reservada p a r a las familias, donde se inscribe el n o m b r e de cada u n o de sus miembros.
Es frecuente la creencia de que en la sociedad moderna, el culto a los muertos se debe a las enseñanzas del cristianismo. N o comparto esta o p i n i ó n . N o hay nada en la teología cristiana que induzca a creer en el respeto al cadáver propiamente dicho. El Dios cristiano Todopode-roso p u e d e resucitar a los muertos a u n c u a n d o estén mezclados en el osario.
La individualización del cadáver, del ataúd y de la t u m b a aparecieron a fines del siglo X V I I I por razones n o teológico-religiosas de respeto al cadáver, sino por motivos político-sanitarios de respeto a los vivos. P a r a proteger a los vivos contra la influencia nefasta de los muertos, es preciso que estos últimos estén tan bien clasificados —o mejor si es posible —como los primeros.
De esta m a n e r a apareció en la periferia de las ciudades, a fines del siglo X V I I I , u n verdadero ejército de muertos tan bien alineados como u n a tropa a la que se le pasa revista, pues era necesario controlar, analizar y r e d u c i r ese peligro perpetuo q u e constituyen los muertos. En consecuencia, se les colocaría en el campo, o r d e n a d a m e n t e u n o al lado de otro, en las grandes planicies que c i r c u n d a b a n las ciudades.
N o era u n a idea cristiana, sino médica, política. La mejor p r u e b a es que c u a n d o se pensó en el traslado del Cementerio de los Inocentes de París, se acudió a Fourcroy, u n o de los más grandes químicos de fines del siglo X V I I I , para saber cómo h a b í a q u e combatir la influencia de ese cementerio, y es él quien pide se traslade el cementerio, es él quien al estudiar las relaciones del organismo vivo y el aire que se respira, se encarga de esta p r i m e r a policía médica u r b a n a , sancionada por el exilio de los cementerios.
Otro ejemplo es el caso de los mataderos, también situados en el centro de París, respecto a los cuales se decidió, después de consultar con la Academia de Ciencias, instalarlos en los alrededores de la ciudad, al oeste, en La Villette.
El p r i m e r objetivo de la medicina consistía, por lo tanto, en analizar los sectores de hacinamiento, de confusión y de peligro en el recinto u r b a n o .
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circulación, n o de la circulación de los individuos sino de las cosas o de los elementos, esencialmente el agua y el aire.
Era u n a vieja creencia del siglo X V I I I la de que el aire influía directamente sobre el organismo, p o r q u e t r a n s p o r t a b a miasmas o porque su excesiva frialdad, calor, sequedad o h u m e d a d se transmi-tían al organismo, y por ú l t i m o , q u e el aire ejercía, por acción mecánica, u n a presión directa sobre el cuerpo. El aire era considerado como u n o de los grandes factores patógenos.
Pero ¿cómo m a n t e n e r las cualidades del aire en u n a ciudad y lograr u n aire sano c u a n d o este está bloqueado y no puede circular entre los muros, las casas, los recintos, etc.? Surge entonces la necesidad de abrir grandes avenidas en el espacio u r b a n o p a r a m a n t e n e r el b u e n estado de salud de la población. Por consiguiente se solicitó la opinión de comisiones de la Academia de Ciencias, de médicos, químicos, etc., acerca de los mejores métodos de ventilación de las ciudades. U n o de los casos más conocidos fue la destrucción de casas que se e n c o n t r a b a n en los puentes de las ciudades. Por causa de la aglomeración y el precio del terreno, d u r a n t e la E d a d Media y también en los siglos XVII y X V I I I algunas viviendas se construyeron en los puentes. Se consideró, entonces, que esas casas i m p e d í a n la circulación del aire por encima de los ríos y que retenían el aire h ú m e d o en sus márgenes, y fueron siste-máticamente demolidas. Se llegó incluso a calcular las muertes q u e fueron evitadas gracias al d e r r i b o de tres casas construidas sobre el Pont Neuf: 400 personas por año, 20,000 en 50 años, etc.
Se o r g a n i z a r o n , por lo tanto, corredores de aire, así como también de agua. En París, en 1767, u n arquitecto llamado Moreau tuvo la idea precoz de proponer u n plan modelo p a r a la organización de las márgenes e islas del Sena, q u e no se aplicó hasta comienzos del siglo X I X , con el fin de q u e la propia corriente del río l i m p i a r a de miasmas a la ciudad.
Así pues, el segundo objetivo de la medicina u r b a n a es el control y establecimiento de u n a b u e n a circulación del agua y del aire.
3. Otra gran finalidad de la medicina u r b a n a fue la organización de lo que podríamos llamar distribuciones y secuencias. ¿ D ó n d e colocar los diferentes elementos necesarios a la vida común de la ciudad? Se p l a n t e a b a el problema de la posición recíproca de las fuentes y los desagües o de las bombas y los lavaderos fluviales. ¿Cómo evitar la filtración de aguas cloacales en las fuentes d e agua p a r a beber? ¿Cómo evitar que la bomba que abastecía de agua para beber a la población no aspirara agua sucia de los lavaderos vecinos?
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nización era la causa de las principales enfermedades epidémicas de las ciudades. Ello dio origen a la elaboración del p r i m e r plan hidro-gráfico de París, en 1742, que fue la p r i m e r a investigación sobre los lugares en q u e se podía extraer agua que n o h u b i e r a sido c o n t a m i n a d a por las cloacas y sobre política de la vida fluvial. Al estallar la Revolu-ción Francesa en 1789, la ciudad de París ya h a b í a sido detenidamente estudiada por u n a policía médica u r b a n a que h a b í a establecido las directrices de lo que debería realizar u n a verdadera organización de salud de la ciudad.
Sin embargo, hasta fines del siglo X V I I I n o se tocó el tema del conflicto e n t r e la medicina y los otros tipos de poder: la propiedad privada. La política a u t o r i t a r i a con respecto a la propiedad privada, a la habitación privada, no fue esbozada en el siglo X V I I I salvo en u n o de sus aspectos: las cuevas. Las cuevas que pertenecen al propietario de la casa q u e d a n sujetas a ciertas regulaciones en c u a n t o a su uso y a la construcción de galerías.
Este era el problema de la propiedad del subsuelo en el siglo X V I I I , planteado a p a r t i r de la tecnología m i n e r a . Desde el momento en que se supo construir minas de profundidad surgió el problema de su per-tenencia. A mediados del siglo X V I I I se elaboró u n a legislación auto-r i t a auto-r i a sobauto-re el subsuelo, que disponía que su pauto-ropiedad n o coauto-rauto-respon- correspon-día al d u e ñ o del suelo, sino al Estado y al Rey. De esa forma el sub-suelo de París fue controlado por las autoridades, m i e n t r a s que el terreno de superficie, al menos lo que concierne a la propiedad pri-vada, n o lo fue. Los espacios comunes, como los lugares de circula-ción, los cementerios, los osarios y los mataderos fueron controlados, lo que no sucedió con la propiedad privada antes del siglo X I X .
La medicalización de la ciudad en el siglo X V I I I es i m p o r t a n t e por varias razones:
1. Por i n t e r m e d i o de la medicina social u r b a n a , la profesión mé-dica se puso directamente en contacto con otras ciencias afines, funda-m e n t a l funda-m e n t e la q u í funda-m i c a . Desde la época de confusión en que Para-celso y V a h e l m o n t t r a t a r o n de establecer las relaciones e n t r e la medi-cina y la q u í m i c a no se logró nada más a este respecto. Y fue precisa-mente el análisis del aire, de la corriente de aire, de las condiciones de vida y de la respiración lo que puso en contacto a la medicina y la química. Fourcroy y Lavoisier se interesaron por el problema del organismo por mediación del control del aire u r b a n o .
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a través de u n a mayor atención del i n d i v i d u o . L a i n t r o d u c c i ó n de la medicina en el f u n c i o n a m i e n t o general del discurso y del saber científico se hizo a través de la socialización de la m e d i c i n a , del esta-blecimiento de u n a medicina colectiva, social, u r b a n a . A ello se debe la importancia de la medicina u r b a n a .
2. La medicina u r b a n a n o es realmente u n a m e d i c i n a del h o m b r e , del cuerpo y del organismo, sino u n a medicina de las cosas: del aire, del agua, de las descomposiciones, de los fermentos; es u n a medicina de las condiciones de vida del medio de existencia.
Esta medicina de las cosas ya esbozaba, sin emplear todavía el tér-m i n o , el concepto de tér-medio atér-mbiente que los n a t u r a l i s t a s de fines del siglo X V I I , como C u r i e r , iban a desarrollar. La relación e n t r e orga-nismo y medio se estableció simultáneamente en el orden de las cien-cias naturales y de la medicina por intermedio de la medicina u r b a n a . No se pasó del análisis del organismo al análisis del medio ambiente. La medicina pasó del análisis del medio al de los efectos del medio sobre el organismo y f i n a l m e n t e al análisis del p r o p i o organismo. L a organización de la medicina u r b a n a fue i m p o r t a n t e p a r a la constitu-ción de la medicina científica.
3. Con la medicina u r b a n a aparece poco antes de la Revolución Francesa —que h a b r í a de tener importancia considerable para la medicina social—la noción de salubridad. U n a de las decisiones tomadas por la Asamblea Constituyente en 1790 ó 1791 fue, por ejemplo, la creación de comités de salubridad en los departamentos y ciudades principales.
Es preciso señalar que s a l u b r i d a d no es lo mismo q u e salud, pero se refiere al estado del medio ambiente y sus elementos constituyentes q u e permiten lo mejor a esta ú l t i m a . La salubridad es la base material y social capaz de asegurar la mejor salud posible a los individuos. Corre-lacionado con ella surge el concepto de h i g i e n e p ú b l i c a como la téc-nica de control y de modificación de los elementos del medio q u e pueden favorecer o perjudicar la salud.
S a l u b r i d a d e i n s a l u b r i d a d significan el estado de las cosas y del medio por c u a n t o afectan a la salud; la higiene p ú b l i c a es el control poli tico-cien tí fico de este medio.
Historia de la medicalización / 19
Esta medicina distaba m u c h o de la medicina del Estado tal como se definía en Alemania, pues estaba m u c h o más cerca de las pequeñas comunidades, las ciudades y los barrios, y al mismo tiempo no contaba todavía con n i n g ú n i n s t r u m e n t o específico de poder. El problema de la propiedad privada, p r i n c i p i o sagrado, impidió que esta medicina fuera dotada de u n poder fuerte. Pero si bien la "Staatsmedizin" alemana le gana en poder, no cabe d u d a de que su agudeza de observa-ción y su cientificidad son superiores.
G r a n parte de la medicina científica del siglo X I X tuvo su origen en la experiencia de esta medicina u r b a n a q u e se desarrolló a fines del siglo X V I I I .
MEDICINA DE LA FUERZA LABORAL
La tercera dirección de la medicina social puede ser analizada a tra-vés del ejemplo inglés. La medicina de los pobres, de la fuerza laboral, del obrero, no fue la p r i m e r a meta de la medicina social, sino la ú l t i m a . En primer lugar el Estado, en s e g u n d ó l a ciudad, y por ú l t i m o los pobres y los trabajadores fueron objeto de la medicalización.
Lo q u e caracteriza a la medicina u r b a n a francesa es el respeto por la vivienda privada y la n o r m a de q u e el pobre, la plebe, el pueblo, no debía ser considerado como u n elemento peligroso para la salud de la población. El pobre, el obrero, no fue analizado como los cementerios, los osarios, los mataderos, etc.
¿Por q u é en el siglo X V I I I no se planteó el problema de los pobres como fuente de peligro médico? Las razones fueron varias. U n a de orden cuantitativo: el h a c i n a m i e n t o n o era todavía tan g r a n d e como p a r a q u e la pobreza representara u n peligro. Pero h u b o u n a razón más i m p o r t a n t e : la de que el pobre funcionaba en el interior de la ciudad como u n a condición de la existencia u r b a n a .
Los pobres de la ciudad hacían diligencias, repartían cartas, reco-gían la basura, r e t i r a b a n de la c i u d a d muebles, ropas y trapos viejos q u e luego redistribuían o v e n d í a n , etc. F o r m a b a n parte de la instrumentación de la vida u r b a n a . En esa época las casas no estaban n u m e -radas ni h a b í a servicio postal y n a d i e mejor que los pobres conocían la ciudad con todos sus detalles e intimidades y cumplían u n a serie de funciones u r b a n a s fundamentales, como el acarreo de agua o la elimi-nación de desechos.
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cloacas o la canalización, los pobres desempeñaban u n a función indiscutible y no podían ser considerados como u n peligro.
En el nivel en que se situaban eran bastante útiles. Hasta el segundo tercio del siglo XIX no se planteó el p r o b l e m a como u n peligro. Las razones son varias:
1. Razón política. D u r a n t e la Revolución Francesa y, en I n g l a t e r r a d u r a n t e las grandes agitaciones sociales de comienzos del siglo X I X , la población necesitada se convierte en u n a fuerza política capaz de
rebelarse o por lo menos de participar en las revueltas.
2. En el siglo X I X se encontró u n medio que sustituía en parte los servicios prestados por la población, como el establecimiento, por ejemplo, de u n sistema postal y u n sistema de cargadores, lo que p r o -vocó u n a serie de disturbios populares en protesta de esos sistemas q u e privaban del pan y de la posibilidad de vivir a los más pobres.
3. Con la epidemia de cólera de 1832, q u e comenzó en París y se propagó a toda Europa, cristalizaron u n a serie de temores políticos y sanitarios con respecto a la población p r o l e t a r i a o plebeya.
A p a r t i r de esa época, se decidió dividir el recinto u r b a n o en sectores pobres y ricos. Se consideró q u e la convivencia de pobres y ricos en u n medio u r b a n o entrelazado constituía u n peligro sanitario y político p a r a la ciudad, y ello originó el establecimiento de barrios pobres y ricos, con viviendas de pobres y de ricos. El poder político comenzó entonces a intervenir en el derecho de la propiedad y de la vivienda p r i v a d a . F u e este el momento de la g r a n redistribución, en el segundo Imperio Francés, del área u r b a n a de P a r í s .
Estas son las razones por las cuales hasta el siglo X I X la población plebeya u r b a n a no fue considerada como u n peligro médico.
En I n g l a t e r r a —país que e x p e r i m e n t a b a el desarrollo i n d u s t r i a l y, por consiguiente, el desarrollo del proletariado, más r á p i d o e i m p o r -tante—aparece u n a nueva forma de medicina social, sin q u e ello signifique que no existieran en I n g l a t e r r a proyectos de medicina del Estado al estilo alemán. Chadwick, por ejemplo, hacia 1840, se i n s p i r ó en gran p a r t e en los métodos alemanes p a r a la elaboración de sus p r o -yectos. Además, Ramsay escribió en 1846 u n libro titulado Health and Sickness of Town Populations que refleja el contenido de la m e d i c i n a u r b a n a francesa.
Historia de la medicalización / 21
Con la "Ley de los pobres" surge, de m a n e r a ambigua, u n impor-tante factor en la historia de la medicina social: la idea de u n a asis-tencia fiscalizada, de u n a intervención médica que constituyera un medio de ayudar a los más pobres a satisfacer u n a s necesidades de salud que por su pobreza no podrían atender y que al mismo tiempo permi-tiera m a n t e n e r u n control por el cual las clases adineradas, o sus representantes en el gobierno, g a r a n t i z a b a n la salud de las clases nece-sitadas y, por consiguiente, la protección de la población más privile-giada. Así se establece u n cordón sanitario a u t o r i t a r i o en el interior de las ciudades e n t r e los ricos y los pobres: a estos últimos se les ofrece la posibilidad de recibir tratamiento g r a t u i t o o sin mayores gastos y los ricos se l i b r a n de ser víctimas de fenómenos epidémicos originarios de la clase pobre.
En la legislación médica se ve claramente la transposición del gran problema político de la burguesía en esa época: ¿ a qué precio? ¿ en qué condiciones? ¿cómo garantizar su seguridad política? La legislación médica contenida en la "Ley de los pobres" correspondía a ese proceso. Pero esta l e y - y la asistencia-protección y asistencia-control que i m p l i c a - f u e solo el primer, elemento de u n complejo sistema cuyos otros elementos aparecieron más tarde, alrededor de 1870, con los grandes fundadores de la medicina social inglesa, p r i n c i p a l m e n t e J o h n Simón, quienes completaron la legislación médica de u n servicio
a u t o r i t a r i o , no de los cuidados médicos, sino de control médico de la población. Se trata de los sistemas de " h e a l t h service", de "health offices", q u e comenzaron en Inglaterra en 1875 y que a fines del siglo X I X se a p r o x i m a b a n a 1,000, con las funciones siguientes:
1. Control de la vacunación, obligando a los diferentes elementos de la población a i n m u n i z a r s e .
2. Organización del registro de las epidemias y enfermedades capaces de convertirse en epidemias, haciendo obligatoria la declara-ción de enfermedades peligrosas.
3. Identificación de lugares insalubres y, o p o r t u n a m e n t e , destruc-ción de esos focos de insalubridad.
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Sin embargo, el análisis del funcionamiento del " h e a l t h service" revela que era u n modo de completar a nivel colectivo los mismos controles garantizados por la "Ley de los pobres". L a intervención en los locales insalubres, las verificaciones de la v a c u n a c i ó n , los registros de enfermedades, en realidad tenían por objeto el control de las clases más necesitadas.
Precisamente por esta razón el control médico inglés, garantizado por los " h e a l t h offices", provocó, desde su creación, u n a serie de reacciones violentas de la población, de resistencia popular, de pequeñas insurrecciones antimédicas en la I n g l a t e r r a de la segunda mitad del siglo X I X . Esas resistencias médicas fueron señaladas por McKeown en u n a serie de artículos publicados en la revista Public Law en 1967. Creo que sería interesante analizar n o solo en I n g l a t e r r a sino en diversos países del m u n d o cómo esa medicina organizada en forma de control de la población necesitada suscitó resistencias. Por ejemplo, es curioso observar que los grupos religiosos disidentes, tan numerosos en los países anglosajones de religión protestante, tenían esencialmente por objeto, en los siglos XVII y X V I I I , l u c h a r contra la religión del Estado y la intervención del Estado en m a t e r i a religiosa. Sin embargo, los que reaparecieron en el siglo X I X eran grupos religiosos disidentes de diverso tipo en los distintos países, cuya finalidad era combatir la m e d i c a l i z a d ó n , reivindicar el derecho a la vida, el derecho a enfermarse, a curarse y a m o r i r , según el deseo propio. Ese deseo de escapar de la medicalización a u t o r i t a r i a fue u n o de los aspectos q u e caracterizaron a varios grupos a p a r e n t e m e n t e religiosos, con vida intensa, a fines del siglo X I X y a u n hoy en día.
En los países católicos la situación fue diferente. ¿ Q u é otro signifi-cado tiene la peregrinación a Lourdes, desde fines del siglo XIX hasta la época actual, p a r a los millones de peregrinos pobres que acuden allí todos los años, más que u n a especie de resistencia imprecisa a la medi-calización a u t o r i t a r i a de sus cuerpos y enfermedades?
Historia de la medicalización I 23
pobres, al servicio de u n a clase, de la que la medicina social inglesa es un ejemplo.
De m a n e r a general se puede afirmar que, a diferencia de la medicina del Estado a l e m a n a del siglo X V I I I , aparece en el siglo XIX y sobre todo en I n g l a t e r r a u n a medicina que consistía esencialmente en un control de la salud y del cuerpo de las clases más necesitadas, p a r a que fueran más aptas al trabajo y menos peligrosas para las clases adineradas.
Esa fórmula de la medicina social inglesa fue la que tuvo futuro, c o n t r a r i a m e n t e a lo q u e le o c u r r i ó a la medicina u r b a n a y sobre todo a la medicina del Estado. El sistema inglés de Simón y sus sucesores, permitió, por u n lado, vincular tres cosas: la asistencia médica al pobre, el control de la salud de la fuerza laboral y la indagación general de la salud pública, protegiendo así a las clases más ricas de los peligros generales, y por otro l a d o - y en ello consiste su originali-dad—permitió la realización de tres sistemas médicos superpuestos y coexistentes: u n a medicina asistencial dedicada a los más pobres, u n a medicina administrativa encargada de problemas generales, como la vacunación, las epidemias, etc., y u n a medicina privada que benefi-ciaba a quien tenía medios de pagarla.
Mientras el sistema alemán de la medicina del Estado era oneroso y la medicina u r b a n a francesa era u n proyecto general de control sin instrumento preciso de poder, el sistema inglés hizo posible la organi-zación de u n a medicina con facetas y formas de poder, diferentes según se t r a t a r a de la medicina asistencial, administrativa o privada, de sectores bien delimitados que permitieron, d u r a n t e los últimos años del siglo XIX y p r i m e r a m i t a d del XX, la existencia de u n a indaga-ción médica bastante completa. Con el plan Beveridge y los sistemas médicos de los países más ricos e industrializados de la actualidad, se trata siempre de hacer funcionar esos tres sectores de la medicina, a u n -que sean articulados de m a n e r a diferente.
R E S U M E N
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El autor plantea como hipótesis de trabajo que la medicina moderna es u n a medicina social y, por lo tanto, u n a práctica social que se desen-vuelve en la sociedad capitalista desde fines del siglo XVIII y comienzos del X I X , d e t e r m i n a n d o la estructuración de tres formas de medicina: la medicina del Estado, la medicina u r b a n a y la medicina de la fuerza laboral.
En relación con cada u n a de las formas de medicina analiza histó-ricamente su desarrollo y su ligazón con la e s t r u c t u r a social vigente en Alemania, F r a n c i a e I n g l a t e r r a , definiendo el por qué en Alemania a partir de fines del siglo X V I I I y comienzos del X I X se estableció u n a medicina " b u r o c r a t i z a d a , colectivizada y estatizada"; en Francia la medicina u r b a n a , con sus métodos de vigilancia; y en Inglaterra la medicina de la fuerza laboral.
HISTORY OF MEDICALIZATION (Summary)
In this lecture, Professor Michel Foucault discusses the development of the medical system and the model adopted in the West beginning in the XVIII century from three viewpoints: biohistory, medicalization and health economics, and then deals in detall with the history of medicalization from the XIX century onward, using the French example as a frame of reference.
The working hypothesis of the author is that modem medicine is social medicine, and therefore a social practice that has been developing in capitalist society since the end of the XVIII century and the beginning of the XIX century, and this is responsible for three forms of medicine: State medicine, urban medicine and industrial medicine.
He analyzes each of these forms of medicine and its relations to the current social structure in Germany, France and England, and explain why a bureacratized, collectivized and state-controlled system of medicine developed in Germany from the end of the XVIII century and beginning of the XIX century; urban medicine in France, based on methods of surveillance; and industrial medicine in England.
HISTORIA DA SOCIALIZAÇÃO DA MEDICINA (Resumo)
Historia de la medicalización / 25
Sustenta o autor a tese de q u e a medicina m o d e r n a é urna medicina social e, p o r t a n t o , u m a prática social desenvolvida n a sociedade capitalista desde fins do século X V I I I e principios do século X I X , o q u e d e t e r m i n a a estruturação de três formas de medicina: a medicina estatal, a medicina u r b a n a e a m e d i c i n a do t r a b a l h a d o r .
A n a l i s a n d o o desenvolvimento histórico e a vinculação de cada u m a dessas formas com a e s t r u t u r a social vigente n a A l e m a n h a , F r a n ç a e I n g l a t e r r a , define por que, a p a r t i r de fins do século X V I I I e princípios do século X I X , foi estabelecida u m a medicina " b u r o c r a t i z a d a , coletivizada e estatizada" na A l e m a n h a ; a medicina u r b a n a , com seus métodos de vigilância, na F r a n ç a ; e a m e d i c i n a do t r a b a l h a d o r n a I n g l a t e r r a .
H I S T O I R E DE LA M E D I C A L I S A T I O N (Résumé)
D a n s cette conférence, le professeur Michel F o u c a u l t analyse l'évolution du système medicai et le modele suivi en Occident à p a r t i r du X V I I i e siècle sur la base de la biohistoire, de la médicalisadon et de l'économie de la santé pour ensuite approfondir l'étude de l'histoire même de la médicalisadon à p a r t i r du X I X e siècle en p r e n a n t p o u r référence l'example de la F r a n c e .
L ' a u t e u r avance comme hypothèse de travail q u e la medicine m o d e r n e est u n e medicine sociale et, p a r t a n t , u n e p r a t i q u e sociale q u e connet la société capitaliste depuis la fin du X V I I K et le début du X I X e siècles et qui deter-m i n e la s t r u c t u r a d o n de trois fordeter-mes de deter-medicine: la deter-medicine de l'Etat, la medicine u r b a i n e et la medicine de la force de travail.
Atenção à saúde e educação médica:
uma experiência e u m a proposição
DR. FREDERICO S. BARBOSA,1 DR. ÁTTILA G. DE
CARVALHO,2 DR. A. CARLILE H. LAVOR1 3 E DR. J . F . N . PARANAGUÁ SANTANA1
INTRODUÇÃO
O ensino de medicina tem evoluído no sentido de se t o r n a r cada vez mais próximo da realidade de cada país. Nos países em desenvolvi-mento, com suas chocantes desigualdades, mais i m p o r t a n t e se t o r n a ainda a adequação do ensino de medicina à realidade regional. E m termos coletivos, saúde é u m bem que deve ser distribuído global-mente e u m direito a que cada cidadão aspira.
O objetivo imediato do presente t r a b a l h o é relatar a experiência de
u m projeto de integração docente-assistencial e propor a ampliação
desse campo de t r a b a l h o p a r a cobrir toda a área do Distrito Federal.
A tese que se pretende apresentar aqui é a de q u e não se pode e n s i n a r adequadamente medicina, e m u i t o menos educar o médico, sem c o n t a r com u m razoável serviço de saúde. Em outras palavras, a educação médica deve ter como substrato o ensino das ciências da saúde apoiado em u m adequado sistema de distribuição de serviços.
A integração docenteassistencial tem sido m u i t o debatida u l t i m a -mente e muitos de seus conceitos parecem estar suficiente-mente compreendidos. Recentemente Sonis (15) discutiu o problema com bastante clareza.
A universidade, de modo geral, tende a sofisticar seus serviços, enfatizando o ensino e a pesquisa, em detrimento da atenção individual e c o m u n i t á r i a , e n q u a n t o as agências distribuidoras de serviços, com suas precípuas obrigações assistenciais, tendem a rotinizá-los. Somando a isso preconceitos e o mau tradicionalismo,
professor da Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília.
2Diretor do Hospital Regional de Planaltina, Distrito Federal.
^Médico do Hospital Regional de Planaltina, Distrito Federal.
Atenção à saúde e educação médica / 27
chegamos à situação, mais comum hoje no país, de completa dissociação e n t r e os hospitais universitários e os serviços de saúde. Esse é, a nosso ver, o maior óbice que se antepõe à educação médica.
E óbvio q u e os objetivos dos cursos médicos, nos poucos casos em que foram definidos, de modo geral n ã o condizem com a realidade regional. N e m poderia ser de o u t r a m a n e i r a , a n ã o ser q u e a educação médica fosse revisada conceitualmente.
A t u d o isso j u n t a s e o problema da mercantilização da medicina, em que o médico é transformado em agente de distribuição de u m a " m e r c a d o r i a " que n ã o pode ser vendida, p o r q u e n ã o está sujeita às leis da oferta e da p r o c u r a .
Deve-se, por conseqüência, encarar com objetividade a situação atual da distribuição dos serviços de saúde à população se quisermos sobre ela m o n t a r u m p r o g r a m a de educação médica.
N ã o prevalece a desculpa de que países com poucos recursos não podem ter u m sistema adequado de saúde. Veja-se Newell (6): "... com os instrumentos e métodos disponíveis n o momento, a maioria dos países pode atingir u m nível aceitável de saúde a u m custo com o qual pode a r c a r " . E a i n d a Newell (7) quem diz: " A i n d a n ã o conhecemos a "solução ó t i m a " , se é que existe; mas dispomos de meios de ação pro-gressivos p a r a chegar a u m a solução aceitável."
Cerca de 37 % dos habitantes da América L a t i n a e do Caribe não recebem tipo a l g u m de serviços de saúde. A esses habitantes, que vivem geralmente na periferia das grandes cidades ou em zonas r u r a i s remotas, " e m poucas palavras, foi negado o q u e é u m direito universal dos homens e n ã o u m privilégio: boa saúde, bem-estar e a o p o r t u n i d a d e de ver realizado seu potencial i n d i v i d u a l " (9). A m a n e i r a mais a d e q u a d a de estender a cobertura de saúde a essas popu-lações é a regionalização de serviços.
À universidade cabe o papel de agente catalizador, p r o c u r a n d o inte-grar os serviços de saúde com as atividades docentes em u m sistema regionalizado de a t e n d i m e n t o à população.
R E G I O N A L I Z A Ç Ã O DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
E m b o r a os serviços tradicionais de saúde t e n h a m sofrido modificações substanciais em alguns países do m u n d o ocidental, a necessidade de novas formas de organização é reconhecida.
