Produto: XMCOM - Construção. XMCOM - Montagem. XMOCT - Obras Civis Terminadas

N.º Mediador Cód. Prot. VC D. Com % EC N. Cotação -Visto Data Aprovação N.º Apólice

XMCOM - Construção

XMCOM - Montagem

XMOCT - Obras Civis Terminadas

Novo

Alteração

Proposta de Seguro

Construção/Montagem

DATA DE ENTRADA

Produto:

Motivo

Em caso de alteração, preencher apenas o número de apólice e os campos a alterar.

Nota: As zonas a tracejado são para preenchimento da Tranquilidade. - Preencha os espaços em letra de imprensa. - Assinale com um "x" os casos aplicáveis.

TOMADOR DO SEGURO

Se já é Cliente da TRANQUILIDADE, indique por favor um dos seguintes elementos

Nº Cliente Nº Apólice Matrícula

NUIT

1.1 Dados Obrigatório

Nome Título/Sigla Morada Nº Andar NUIT Província

Data Nascimento Sexo

M

F

Profissão

Cliente Colectivo CAE Descrição

Email

Telefone Telemóvel Fax

Nº Empregados 1 a 4 5 a 9 10 a 19 20 a 49 50 a 199 + de 200

1

1.2 Dados Complementares

De forma a podermos melhorar o serviço ao cliente, queira por favor preencher os seguintes dados:

Contacto Preferencial: Agente Correio E-mail Fax Telefone Telemóvel

Nome de Contacto

Período Preferencial: Semana Fim de Semana Hora: 9/18 18/21

Cliente Individual

BI/ C. Cidadão

Carta de Condução Nº Tipo Carta Data Carta

Estado Civil: Solteiro União de Facto Casado Separado Divorciado Viúvo Nº Filhos

Situação Profissional:

Quadro Superior Técnico/Profissional de Nível Médio Técnico Especializado Administrativo Pessoal de Serviços/Vendedor

Operário e Similar Doméstica Não Ativo (Estudante, Reformado, Desempregado) Outra, qual?

Sector de Atividade:

Agricultura/Pescas Transportes/Comunicações e Energia Administração Pública Banca/Seguros Hotelaria e Restauração Outros Serviços Comércio

Indústria Educação, Saúde e Ação Social

Construção Outra, qual? Nacionalidade Cx. Postal Cliente Individual Cidade Município Passaporte Habilitações Literárias:

Ensino Básico (até 10.º ano) Ensino Secundário (12.º ano) Bacharelato/Licenciatura Pós Graduação/Mestrado/Doutoramento Cliente Colectivo

Comerciante Individual Soc. Unipessoal Soc. Por Quotas Soc. Anónima Outra, qual?

Ano de Início Actividade Forma Jurídica:

1.3 Qualidade em que efetua o Seguro

Proprietário Empreiteiro Subempreiteiro Outra

1.3 Qualidade em que efectua o Seguro

Temporário

_✖

Data Fim

DADOS DA APÓLICE

2.1 Início do Seguro

2.2 Duração do Seguro

2

Data Hora

2.3 Período de Construção/Montagem

Data Início Data Fim

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O risco que pretende garantir está ou esteve seguro em qualquer outro Segurador?

Sim Não

Em caso afirmativo, a garantia dos referidos riscos foi suspensa ou anulada por falta de pagamento de prémios?

Sim Não

N.º Apólice A que taxa? Porque cessou o seguro?

2.4 Pré-Montagem

Meses

(Só Montagem)

Única

_✖

2.5 Períodicidade de Pagamento

4

CO-SEGURO

Pagamento total de sinistro?

Sim Não

Mediador comum?

Sim Não

_T.G.:

Cód. Congénere

Líder

Não Líder

Não Líder

Não Líder

Nome

Apólice Congénere

%

5

LOCAL DO RISCO (Juntar Planta)

6

COBERTURAS

DESCRIÇÃO

CAPITAL

_SEGURO

TAXA

_%

_%

_MÍNIMA

_MÁXIMA/FIXA

COBERTURA BASE

Obra/Montagem - Cód.Estatístico:

Valor do Estaleiro

COBERTURAS ADICIONAIS FACLTATIVAS

CONSTRUÇÃO/MONTAGEM

Actos de Vandalismo

Consequências de Erro de Projecto

Danos à Propriedade Adjacente Pertencente ao Dono da Obra

Demolição e Remoção de Escombros

Encargos com Fretes Aéreos

Encargos por Horas Extraordinárias e Transportes em Via Rápida

Maquinaria/Equipamentos Auxiliares de Construção - Cód. Estatístico:

Fenómenos Sísmicos

Capital da cobertura base

Actos Grevistas

Honorários de Especialistas

Manutenção Simples

Capital da cobertura base

Manutenção Completa

Capital da cobertura base

Responsabilidade Civil

Responsabilidade Civil Cruzada

SÓ CONSTRUÇÃO

Utilização de Explosivos

SÓ MONTAGEM

Ensaios

Capital da cobertura base

Garantia

Capital da cobertura base

Risco de Fabricante

FRANQUIA(S)

A Frio:

A Quente:

Período de

Período de

de

de

a

a

meses

meses

%

CREDOR / LOCADOR FINANCEIRO / FINANCIADOR

7

Individual Colectivo Tipo de Cliente Nome Título/Sigla Nacionalidade Morada Nº NUIT Província

Data Nascimento Sexo

M

F

Cidade

Andar Cx. Postal

Município

Email

Telefone Telemóvel Fax

N.º Contrato Locação/ Crédito Com termo em

Bi/ C.Cidadão

8

DECRITIVO DA COBERTURA BASE

DANOS CAUSADOS AOS BENS SEGUROS POR:

Incêndio, Queda de Raio e Explosão

Inundações e Alagamentos

Tempestade, Temporais, Furacões e Ciclones

Desmonoramento de Terras, Desprendimento de Rochas

e Aluimentos

Furto ou roubo

Consequências de Mão-de-Obra Inadequada

Consequências de Material Defeituoso

Choque ou Impacto de Veículos Terrestres

Queda de Aeronaves

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









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

9

_{QUESTIONÁRIO DE RESPOSTA OBRIGATÓRIA}

SITUAÇÃO, CARACTERÍSTICAS E DESCRIÇÃO

CONSTRUÇÃO/ OBRA CIVIL TERMINADA

Descrição Exacta da Obra (indicando o comprimentos, altura, profundidade, n.º de pisos, tipo e profundidade das fundações, qual o tipo de estrutura e quais os métodos de

construção aplicados)

Características do Local dos Trabalhos (Natureza dos terrenos, níveis freáticos, proximidade do mar, rios, exposição a intempéries, etc.)

DOCUMENTAÇÃO A JUNTAR (todos os elementos e documentação fornecidos serão tratados como rigorosamente confidenciais):

Contrato de Empreitada/Caderno de Encargos ou Memória Descritiva.

Programa de execução dos trabalhos.

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

Projectos (elementos essenciais).

Outros elementos que julgue necessários para apreciação do seguro.





 Orçamento detalhado.

MONTAGEM

Se existirem equipamentos usados a montar, identifique-os.

Se se tratar de máquinas, indique as suas principais características, tais como: nome do fabricante, o n.º de fabrico, o tipo, as dimensões, a

capacidade, o peso, a pressão, a temperatura, o número de rotações por minuto.

Se se tratar de uma instalação completa, refira os sectores que a compõem (fabrico, produção de energia, etc) e indique a natureza dos trabalhos

de construção civil que devem eventualmente ser executados.

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

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MONTAGEM (continuação)

Indique qual o valor dos trabalhos de construção civil na empreitada global de Montagem:

Os projectos, desenhos e materiais já foram postos à prova em instalações precedentes?

Sim Não

Trata-se de ampliação de uma fábrica em actividade?

Sim Não

Em caso afirmativo, a fábrica continuará em actividade durante o período de montagem?

Sim Não

Os trabalhos de construção civil encontram-se terminados?

Sim Não

Fundações. Qual o nível da escavação mais profunda?

DOCUMENTAÇÃO A JUNTAR (todos os elementos e documentação fornecidos serão tratados como rigorosamente confidenciais):

Plantas da situação topográfica do local da montagem e da localização das instalações dentro da área total.

Plano das instalações considerando a implantação das máquinas nos diversos sectores fabris.

Planificação da montagem que contenha o valor e a estimativa de duração da montagem de cada sector das instalações, separadamente.

Mapas e/ou gráficos mencionando as condições meteorológicas e geológicas.

Contrato de Empreitada/Caderno de Encargos ou Memória Descritiva.

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

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

CONSTRUÇÃO/MONTAGEM/OBRA CIVIL TERMINADA

Existe contiguidade perigosa?

Sim Não

Por explosão?

Sim Não

Por incêndio?

Sim Não

descreva-a:

Sensibilidade sísmica da região:

Natureza do subsolo: Rocha Cascalho Areia Terra Argilosa Aterro Outra

Existem falhas geológicas nas proximidades?

Sim Não

Os cálculos estruturais baseiam-se nas normas anti-sísmicas vigentes?

Sim Não

Já se registaram terramotos na área de construção?

Sim Não

Indique qual a intensidade

Condições meteorológicas:

Estação das chuvas de

a

Risco de tempestade: Fraco Médio Elevado

Existência de águas subterrâneas e a que profundidade:

Exposição a cheias e inundações:

Nome e distância do rio, lago ou mar mais próximo:

Respectivos níveis: Nível mais baixo:

Nível médio

Nível máximo registado

A que altitude se encontra o local do estaleiro?

Existem propriedades de terceiros que possam ser afectadas pelos trabalhos que se pretendem segurar?

Sim Não

Quais e a que distância, respectivamente

OUTRAS INFORMAÇÕES

CONSTRUÇÃO/MONTAGEM

RESPONSÁVEL

Nome:

PELO PROJECTO

Morada:

EMPREITEIRO e/ou

Nome:

CONSULTOR

Morada:

Experiência em trabalhos similares

SUBEMPREITEIROS (se os houver) - Nomes, Moradas, trabalhos que executem e respectivos valores. Indicar se os mesmos ficam abrangidos pelo seguro e nesse caso

incluir o valor das subempreitadas no montante a segurar

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DECLARAÇÃO PAGAMENTO DOS PRÉMIOS

A cobertura dos riscos apenas se verifica a partir do momento em que é feito o pagamento do prémio de seguro ou fração, atingido então o contrato de seguro a sua plena eficácia.

O Cliente/ Tomador do Seguro declara terem-lhe sido colocadas à disposição, no acto da celebração do contrato, as Condições Gerais e Especiais aplicáveis ao Contrato de Seguro e prestadas todas as informações relevantes para a subscrição do mesmo, nomeadamente as suas principais características, âmbito das garantias e exclusões e demais esclarecimentos exigíveis nos termos previstos na legislação em vigor.

O Cliente / Tomador do Seguro garante a exactidão e completude das declarações prestadas na presente proposta sob pena do referido contrato poder vir a ser anulado ou considerado nulo, nos termos previstos na legislação em vigor.

O Cliente / Tomador do Seguro expressamente consente que os dados pessoais facultados à Tranquilidade sejam objecto de tratamento pela mesma, mediante a respectiva integração numa base de dados e que sejam por aquela comunicados, sob regime de absoluta confidencialidade, a sociedades pertencentes ao mesmo Grupo económico, a mediadores de seguros a ela vinculados e a demais sociedades necessárias para o efectivo cumprimento das obrigações assumidas através do contrato, com o fim de adequar o fornecimento e publicidade dos produtos comercializados a cada pessoa.

O Cliente / Tomador do Seguro poderá ter acesso à informação que lhe diga directamente respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante contacto directo ou por escrito, junto da Tranquilidade.

Qualquer alteração à morada ou sede do Tomador acima indicada deverá ser comunicada, por carta registada com comprovativo de recepção, à Tranquilidade no prazo de 30 dias a contar da data em que se verifica, sob pena de as comunicações ou notificações que a Tranquilidade venha a efectuar para a morada desactualizada serem consideradas válidas e eficazes.

O Mediador Canal de Cobrança Canal de Captação Prestação de Serviços Tipo de Venda : Indexador Externo : Serviços Externos , / /

CLIENTE / TOMADOR DO SEGURO

TRANQUILIDADE MOÇAMBIQUE Companhia de Seguros, S.A. Av. Armando Tivane, 1212, Maputo, Moçambique

Capital: 51.500.000 MZN NUIT: 400 346 976

Z1 - Articulada ZD - Direta

DECLARAÇÃO DE DADOS PESSOAIS ( AUTORIZAÇÕES )

13

AUTORIZAÇÕES / DECLARAÇÃO DE DADOS PESSOAIS

11

OBSERVAÇÕES

10

DESCRIÇÃO DAS MÁQUINAS A SEGURAR

Características Principais das Máquinas

(marca, modelo, capacidade e n.º de série/matrícula)

Construção

Ano de

Valor de Substituição *

Taxa Anual