ETIOLOGIAS IRON2009 CAP.4( ):EBMT2008

ETIOLOGIAS

BALANÇO DO FERRO

Entrada de ferro (duodeno e jejuno proximal)

 1-1,5 mg/dia

Distribuição (sangue)

 Transferrina

Estoque (sistema reticulo endotelial)- 4 gramas

 Fígado

 Medula Óssea

Ferritina

DIETA

Dieta normal em Fe: 15 mg/dia



5-10% são absorvidos (na anemia a capacidade de absorção

dobra)



Absorção: duodeno e jejuno proximal

Contrabalança as perdas diárias



Homens: 1 mg/dia

DIETA

Carência de ferro exclusivamente alimentar é rara

Ferro Heme (absorção 20-30%):

 O ferro de alimentos animais (hemoglobina e mioglobina) é melhor absorvida que o de vegetais (não depende do pH)

 aumenta a absorção com a diminuição dos depósitos

Sais de ferro -ferro inorgânico (absorção 1-7%)

 Vegetais, menos absorvidos

 Devem ser convertidos da forma férrica para ferrosa para a absorção (para isso dependem do pH ácido do estômago)

CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FERRO

Dieta

 muito raramente é causa em adultos

Absorção

 é pouco comum, geralmente associada a gastrectomia

Perdas (principal causa)

 65% do Ferro corporal

Aumento das necessidades (2



principal causa)

PERDAS

Não existe mecanismos de excreção de Fe

65% do ferro corporal esta ligado a Hb

PERDAS

Causas mais comuns:

 Menorragia

 Úlcera péptica (em 25% é assintomática)

 Ca de estômago ou Ca de cólon

 Em pacientes com anemia ferropriva:

 6% dos pacientes no total e 9% se ≥ 65 anos

 Hemorróidas

 25% das pessoas tem hemorróidas, diagnóstico de exclusão

 Parasitoses (Ancilostoma duodenale, Necator americanus)

PERDAS GINECOLÓGICAS

Perdas menstruais normais



de 20-80 ml/ dia

 20-30 ml/mês: 0,5 mg/dia/28 dias



até 7 dias



coágulos até 2 cm



uso de 1- 1,5 pacotes de absorvente/ ciclo

Menorragia (25-30% das mulheres)



avaliação ginecológica (hemorragia disfuncional,

miomas, Ca de endométrio, etc)

PERDAS GASTROINTESTINAIS

Visível

Oculto



pesquisa de sangue oculto nas fezes

 Positivo se perda > 1,5 ml/dia (normal até 0,5-1,5 ml/dia)

 exame pode ser pouco sensível ou pouco específico- Guaiaco

PERDAS GASTROINTESTINAIS

Em 5-15% dos casos o foco do sangramento não é detectado por EDA e colono

Perdas pelo intestino delgado correspondem a 5% dos casos  Em 30-60% dos casos são devidos a angiodisplasia

 Outros:

 Doença de Crohn, doença celíaca, enteropatia por AINH

AUMENTO DAS NECESSIDADES

Ocorrem em 2 situações:

Crescimento

 geralmente de 6 meses a 2 anos de idade

 Pc em prematuros ou de baixo peso

Gestação

 perda de 500 mg de Fe por gestação

 Feto, placenta, cordão, sangramento do parto

GESTAÇÃO

 Não gestantes: 5%

 Gestantes: 5-10%

Reposição de Fe 60 mg/dia (sulfato ferroso 300 mg/dia) após a 20 semana de gestação (OMS)

“Perdas” na gestação

 Aumento de 20-30% na massa eritrocitária

GESTAÇÃO

Hb materna < 6,5 g/dL

 Aumento da morbi-mortalidade

Transfusão com Hb < 7 g/dL e

 Descompensação materna

 Prejuízo da vitalidade fetal

FALTA DE ABSORÇÃO

QUADRO CLÍNICO

Palidez Pica

 Geofagia (terra), pagofagia (gelo), cabelo

Esplenomegalia

PACIENTE TÍPICO

 Crescimento

 Dieta pobre em ferro

 Parasitose

Mulheres em idade fértil

 Menorragia

 Gestações

Homens

 Sangramento do trato gastro-intestinal

 Parasitose

 Sangramento (visível ou oculto)

 Alto ( comum em jovens)  Baixo (comum em idosos)

LABORATÓRIO

Alteração inicial do balanço negativo de Fe (

1°fase

)



Ocorre somente a depleção dos estoques, mas não há falta

de Fe

Chama-se: depleção incipiente de ferro

Exames:



Ferritina sérica

 baixa

LABORATÓRIO

2°fase



Falta de ferro disponível

Exames



Ferro sérico

 baixo



Transferrina (aumenta na tentativa de aumentar a

captação de ferro no enterócito)

 Normal ou aumentada



Índice de Saturação

LABORATÓRIO

3°fase

HEMOGRAMA

Anemia microcítica (VCM < 80)

 Mas VCM > 80 pode ocorrer em até 40% dos casos

 Geralmente se Hb >10 g/dL

 Anisocitose

 Poiquilocitose

 Hipocromia

CONDUTA

CONDUTA

Investigação da Causa

 Pesquisa de sangue oculto ?

 Guiaco

 Reação de oxidação pela peroxidase (na presença de Hb humana, animal e de certos alimentos

 Falso positivo:

 alimentos e medicamentos com Fe (72 hs)

 AINH e bebidas alcoólicas 7 dias anteriores

 Falso negativo: vitamina C

 Imunoquímico (detecta Hb humana intacta- lesões colônicas)

 Sem dieta, bastante específico

 Parasitológico de fezes

PESQUISA DE SANGUE OCULTO

Faecal occult blood testing:

 No benefit in the investigation of Iron Deficiency Anemia  Insensitive and non-specific

CONDUTA

Investigação da Causa

 Colonoscopia

 > 50 anos

 Fatores de risco para doenças de cólon

 Sintomas TGI baixo

 Avaliação ginecológica (US, etc)  Não esquecer:

 Descartar neoplasia

 em 17% não é identificada a causa da anemia

TRATAMENTO

ALIMENTOS RICOS EM FERRO

Não tem função terapêutica

 Feijão, vinho tinto, fígado, carne mal passada, espinafre

Contra-filé sem gordura 100 mg- 2,4 mg de Fe Dose ótima de Ferro= 200 mg de Fe

 Estima-se que 100 g de carne corresponde a 1 kg de feijão (ferro não heme).

TRATAMENTO

 Ferro VO é mais seguro e mais barato

VO: Usa-se sais ferrosos (principalmente sulfato ferroso)

 10% é absorvido

Recomenda-se tomar longe das refeições (>1 hora) Perda 40-50% se tomado junto as refeições

Iniciar com doses mais baixas (40-80 mg/dia de Fe) Dose “ótima” é 200 mg de ferro elementar ao dia

TRATAMENTO

Os efeitos gastrointestinais altos estão relacionados a

dose

 Pc náusea e desconforto epigástrico 30-60 min após a ingestão

 Tendem a desaparecer em 2-3 dias

 se intolerância (25%- sulfato, gluconato e fumarato)

 Fracionar a dose

 Tomar junto com as refeições

 Reduzir a dose pela metade

Os efeitos gastrointestinais baixos não estão

relacionados a dose

 Tomar laxantes para constipação

 Tomar constipantes para diarréia

MEDICAMENTOS

Neutrofer comp: 500 mg de ferroquelato glicinato

 equivalentes a 100 mg de Fe

Combiron fólico drágeas: 126 mg de ferrocarbonila, 100 mg

de ácido ascórbico, 2 mg de ácido fólico

 Equivalente a 120 mg de Fe

Noripurum 330 mg de hidróxido de ferro III polimaltosado

(ferripolimaltose)

 equivalentes a 100 mg de Fe

Noripurum® vitaminado comp: 435 mg hidróxido de ferro III

polimaltosado); ácido ascórbico 100 mg; ácido fólico 2 mg;

Cianocobalamina 25 mcg; etc

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO VO

Resposta ao tratamento

 4-6 semanas (melhora da anemia)  se não ocorrer ver falha de resposta

Duração do tratamento

 4-6 meses (melhora das reservas de ferro)

INDICAÇÃO DE FERRO PARENTERAL

Intolerância refratária

 sem melhora as medidas iniciais

Disabsorção comprovada

 falha de resposta após uso de ferro VO

Perdas intensas e persistentes de sangue

 balanço negativo de ferro com reposição adequada

Falta de adesão ao tratamento

PACIENTE TÍPICO

 4-6 semanas

Duração do Tratamento  4-6 meses

ANEMIA

ERROS COMUNS

Usar ferro para qualquer tipo de anemia

 Diagnóstico errado leva a tratamento errado

 É uma das causa de anemia “resistente” ao tratamento

Não investigar a causa da anemia ferropriva

 Tratar a anemia sem tratar a causa leva a episódios recorrentes de anemia

 Risco das causas não diagnosticadas ex: neoplasias

Atribuir a anemia a alimentação inadequada

ERROS COMUNS

Prescrever alimentos ricos em ferro como forma de tratamento

 Não funciona como tratamento devido a quantidade pequena de ferro contida na dieta em comparação aos medicamentos

Usar doses “homeopáticas”de ferro

 doses baixas demais podem fazer com que não haja resposta adequada

 É uma das causa de anemia “resistente” ao tratamento

Suspender tratamento logo após a melhora da anemia

 Leva a recidivas devido a falta de reserva de ferro

FALHA DE RESPOSTA

Perdas persistentes Erro diagnóstico

FISIOPATOLOGIA

CAUSAS

Deficiência de ácido fólico Deficiência de B12

Drogas

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

 Sangue

 Neuropatia

Como fazer o diagnóstico da doença

 Hemograma + plaquetas

 Mielograma

 EDA

 Eletromiografia

Como fazer o diagnóstico etiológico

 Dosagem de B12 e Ácido Fólico

 Dosagem de Homocisteína e Ácido Metil-malônico

ANEMIA PERNICIOSA

MECANISMO DE ABSORÇÃO DA VITAMINA

B12

CAUSAS MAIS COMUNS DE DEFICIÊNCIA DE B 12

GASTRITE AUTOIMUNE OU ANEMIA PERNICIOSA

Caracteriza-se por:

 Atrofia das glândulas do corpo e fundo gástrico

 Hipocloridria

 Hipergastrinemia

 Deficiência do fator intrínseco

Anticorpo anti-célula parietal:

 Destruição das células parietais em corpo e fundo gástrico

 Ocorre em 90% dos casos

 Teste tem baixa especificidade, pode ocorrer em pessoas normais

Anticorpo anti-fator intrínseco:  Ocorre em 50% dos casos

GASTRITES ATRÓFICAS

• Redução das pregas mucosas de corpo e fundo

GASTRITES ATRÓFICAS

• Risco de neoplasia gástrica em três a cinco vezes superior

•O tratamento é eminentemente de suporte

• Reposição de vitamina B12

CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FOLATO

Carencial (mais comuns)

 Etilismo

 Ausência de vegetais

Disabsorção (menos comuns)

 Doenças intestinais

 Doença celíaca

 Ressecção intestinal

CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FOLATO

Raras:

SINAIS E SINTOMAS

• Astenia

• Icterícia leve

• Esplenomegalia- menos comum

• Neuropatia (B12)

• Alterações do TGI • Língua despapilada

• Diarréia crônica- menos comum

GLOSSITE ATRÓFICA

Aspecto de "língua careca"

 Ausência de papilas na língua altamente sugestiva de anemia megaloblástica

Lesão não relacionada síntese de DNA:

• Ocorre lesão da síntese da bainha de mielina • Apenas na deficiência de B12

NEUROPATIA POR DEFICIÊNCIA DE B12

Neuropatia periférica:

 Amortecimento e/ou formigamento de extremidades

 Comprometendo os quatro membros

 Padrão simétrico

Corno Posterior:

 Alteração de sensibilidade de posição e vibração

 alteração mais precoce ao exame físico

Corno Lateral:

 Alteração de reflexos

 Paraplegia

 Graus variados de espasticidade

Cérebro

 Depressão

 Perda de memória

 Psicose megaloblástica

NEUROPATIA

Degeneração (desmielinização e degeneração axonal) da coluna posterior e lateral do cordão espinal.

HEMOGRAMA

Anemia

 Macro- ovalócitos

 VCM >110 fL

 >120 fL é altamente específico  Pode ser menor ou até normal

 se associado a deficiência de ferro ou talassemia

 Fase inicial

Leucócitos

 Neutrófilos hipersegmentados (alteração precoce)

 Ocorre em 95 % dos casos

 Desaparece em cerca de 2 semanas após o início do tratamento

• Leucopenia pode ocorrer em uma fase tardia

Plaquetas

 Plaquetopenia pode ocorrer em uma fase tardia

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Bilirrubina indireta elevada LDH elevada

Dosagem de B12 sérico Ácido Fólico sérico

Ácido Fólico intra-eritrocitário

Dosagem de Homocisteína e Ácido Metilmalônico Mielograma

DOSAGEM DE VITAMINA B12

Condições associadas com resultados falsamente normais:  Desordens mieloproliferativas

 Doenças hepáticas

Condições associadas com resultados falsamente baixos:  Mieloma Múltiplo

 Deficiência de Transcobalamina I

 Administração recente de radioisótopo (Ga ou Tc)

 Anticoncepcional oral

 Deficiência de folato

DOSAGEM DE ÁCIDO FÓLICO

 Representa a ingestão recente de folato

 Quando baixo (sérico):

 Após 5 semanas de baixa ingestão os níveis caem abaixo do normal

 Não se correlaciona com a presença ou ausência de megaloblastose

 Os níveis de folato intra-eritrocitários estão correlacionados com os níveis de folato teciduais.

MIELOGRAMA

MEDULA ÓSSEA

Mielograma:

 As alterações são mais evidentes nos precursores mais maduros, visto que o assincronismo maturativo torna-se ainda mais evidente.

 Na série vermelha:

 Os eritroblastos megaloblásticos (células de Ferrata) apresentam desarranjo típico do padrão da cromatina nuclear, descrito como núcleo "em fatia de salame".

 O citoplasma é abundante e hemoglobinizado.

 As alterações nos precursores granulocíticos são marcantes.

 São patognomônicas, constando em aumento do tamanho, principalmente dos metamielócitos e bastões (alterações de Tempka-Braun).

 A cromatina nuclear é desarranjada, de aspecto borrado.

 Os megacariócitos também são alteradas sendo elas com hipersegmentação nuclear acentuada. Biópsia de medula óssea:

 Geralmente não é indicada

 Quase sempre resulta em diagnósticos errôneos de leucemia aguda, quando avaliada de forma isolada.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

Como Tratar

 Sempre que tem anemia/neuropatia ?

 Sempre que tem dosagem de B12 baixa ?

 Na dúvida iniciar com associação B12/ácido fólico ?

 Por quanto tempo deve-se manter o tratamento ?

Quando tratar

 O tratamento precoce sem exames pode prejudicar o diagnóstico

 Transfusão de sangue

TRATAMENTO

 Reposição IM

 Resto da vida

Deficiência de ácido fólico

 Reposição VO

 2-3 meses ou pelo tempo que persistir a deficiência

Observar estoques de ferritina

REPOSIÇÃO VO DA DEFICIÊNCIA DE B12

Cerca de 1% da cobalamina oral é absorvida por mecanismos independentes do fator intrínseco.

Ao utilizar VO, prescrever cianocobalamina na dose de 1000 μg/dia  As apresentações comerciais mais comuns contém apenas 50 μg por

comprimido.

RESPOSTA AO TRATAMENTO

Inicio da resposta medular: 24-48 hs (desaparecimento das alterações megaloblásticas.

Pico de reticulócitos: 7-10 dias

Leucopenia e plaquetopenia desaparecem em 7 dias

Neutrófilos hipersegmentados desaparecem em 2 semanas Anemia normaliza em 30-60 dias

Neuropatia

 Regride em alguns meses

 Raramente melhora após 6 meses de tratamento

 Pode agravar com tratamento errado

PÚRPURAS

São distúrbios causados por alterações:

SANGRAMENTO

Geralmente:

Pele

Mucosas

ALTERAÇÕES MAIS COMUNS

Doença de von Willebrand

Alterações plaquetárias por medicamentos

PLAQUETOPENIA

2/3 circulam por 7-10 dia 150-450.000

estão diminuídas na:

 def de ferro, B12 e ác. fólico

estão aumentadas em:

DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO

SEQÜESTRO ESPLÊNICO

PLAQUETOPENIA INDUZIDA

POR MEDICAMENTO

Supressão da produção:



Drogas mielossupressoras



Diuréticos (tiazídicos)



Etanol



Estrógenos

Diagnóstico e tratamento:

suspensão da droga

PLAQUETOPENIA INDUZIDA

POR MEDICAMENTO

Destruição imunológicas



antibióticos



anticonvulsivantes



anti-hipertensivos



anti-inflamatórios

Diagnóstico e tratamento:

suspensão da droga

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA

IDIOPÁTICA

Aguda



pc em cças



após exantema viral



60% estaram recuperados em 4-6 semanas

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA

IDIOPÁTICA

Crônica

 geral/ em mulheres entre 20-40 anos  persiste por anos

 Contagem de plaquetas com citrato  TSH, anti- HIV, anti-HCV

 BMO (>60 anos) Indicação de tratamento:



DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL