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Mod.016_01 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto exerce funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e social;
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/043/2016;
I. DO PROCESSO
I.1. Origem do processo
1. A Entidade Reguladora da Saúde (doravante abreviadamente ERS) tomou conhecimento das notícias veiculadas pelos meios de comunicação social, em 29 de junho de 2016, visando o Agrupamento de Centros de Saúde da Amadora (doravante abreviadamente ACES Amadora), relativas à queda de um utente invisual, no Centro de Saúde da Amadora – Extensão da Damaia, que, alegadamente, teria caído de um metro de altura ao tentar agarrar-se ao corrimão da rampa de acesso à saída daquela unidade.
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Mod.016_01 2. O ACES Amadora é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde integrado na Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I.P. (ARS LVT), entidade prestadora de cuidados de saúde registada no SRER da ERS sob o n.º 16427.
3. Para uma averiguação preliminar e expedita dos factos ali descritos, e ao abrigo das atribuições e competências da ERS, procedeu-se à abertura do processo de avaliação registado sob o número n.º AV/109/2016.
4. No entanto, face à necessidade de uma averiguação mais aprofundada dos factos relatados, ao abrigo das atribuições e competências da ERS, o respetivo Conselho de Administração deliberou, por despacho de 18 de julho de 2016, proceder à abertura do presente processo de inquérito, registado internamente sob o n.º ERS/043/2016, com o intuito de se avaliar, por um lado, se no caso concreto foram garantidos os direitos e interesses legítimos do utente, em especial o direito de acesso a cuidados de saúde de segurança e com qualidade e, por outro lado, avaliar o eventual incumprimento dos requisitos de exercício e funcionamento, em especial as normas técnicas em matéria de acessibilidades, definidas pelo Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto, com a redação conferida pelo Decreto-Lei n.º 136/2014, de 9 de Setembro.
I.2. Diligências
5. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se as seguintes diligências instrutórias:
(i) Pesquisa no SRER da ERS relativa à inscrição do ACES-Amadora, constatando-se que o mesmo é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde integrado na Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I.P. (ARS LVT), entidade prestadora de cuidados de saúde registada no SRER da ERS sob o n.º 16427;
(ii) Pedido de elementos enviado ao ACES-Amadora em 29 de junho de 2016, e análise da resposta endereçada à ERS, rececionada em 6 de julho de 2016; (iii) Pedido de elementos enviado à ARS LVT em 29 de junho de 2016, e análise da
resposta endereçada à ERS, rececionada em 6 de julho de 2016;
(iv) Notificação de abertura de processo de inquérito e pedido de elementos adicional enviado ao ACES-Amadora em 30 de agosto de 2016, e análise da resposta endereçada à ERS, rececionada em 14 de setembro de 2016, com aditamento datado de 25 de outubro de 2016;
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Mod.016_01 (v) Notificação de abertura de processo de inquérito e pedido de elementos adicional enviado ao utente J.B. em 7 de outubro de 2016, e análise da resposta endereçada à ERS, rececionada em 11 de outubro de 2016, com aditamentos de 1 de novembro de 2016, 2 de dezembro de 2016, 19 de janeiro de 2017 e 6 de março de 2017;
(vi) Pedido de elementos enviado ao ACES-Amadora em 27 de setembro de 2017, e análise da resposta endereçada à ERS, rececionada em 17 de outubro de 2017.
II. DOS FACTOS
6. A ERS tomou conhecimento das notícias veiculadas pelos meios de comunicação social, em 29 de junho de 2016, visando o ACES Amadora, nas quais é concretamente, referido o seguinte:
“[…]
No dia 2 de maio, J., deficiente visual e até aqui uma pessoa autónoma, foi tratar de um assunto da mãe no centro de saúde da Damaia. Ao sair da unidade tentou agarrar-se ao corrimão da rampa de acesso, mas deparou-agarrar-se com o vazio. Caiu de um metro de altura, contou ao i a família, e teve de ser o próprio a chamar o INEM.
Resultado: fémur partido, uma operação e vários meses de recuperação pela frente. A vida desta família não tem sido fácil e, nas últimas semanas, tornou tudo a andar para trás. Exigem que o SNS assuma a responsabilidade pelo acidente, que consideram ser o resultado de maus acessos para pessoas com deficiência. E admitem mesmo avançar com um processo de responsabilidade criminal, alegando que nenhum profissional de saúde socorreu J. à porta do estabelecimento. A única pessoa a prestar-lhe apoio foi o segurança, que lhe trouxe um copo de água e o ajudou a sentar-se, o que nas urgências lhe disseram ter sido um erro, pois não se devia ter mexido […]”.
7. Nessa senda, e face à necessidade de enquadrar a factualidade noticiada, foi remetido ao ACES Amadora um pedido de informação da ERS, no mesmo dia, tendo sido solicitado o seguinte:
“[…]
1. Pronunciem-se, querendo, sobre todo o teor da notícia veiculada pela comunicação social;
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2. Esclareçam, concretamente, se o utente foi socorrido por profissionais de saúde daquela instituição ou, em caso negativo, quem socorreu o utente; 3. Identificação do utente (nome completo, morada e número de utente);
4. Informação sobre o cumprimento das normas técnicas em matéria de acessibilidade às instalações de pessoas em geral e em especial de pessoas com deficiência e mobilidade condicionada;
5. Indicação das medidas corretivas entretanto adotadas por V. Exas. para prevenir o risco de queda dos utentes em geral e em especial dos utentes com deficiência e mobilidade condicionada;
6. Informação sobre a instauração de processo de averiguação interna para apuramento dos factos ocorridos, e envio das conclusões alcançadas e disponíveis até ao momento, acompanhado do respetivo suporte documental; 7. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise
do caso concreto […]”.
8. Também em 29 de junho de 2016, foi remetido um pedido de informação à ARS LVT, solicitando:
“[…]
1. Pronunciem-se, querendo, sobre todo o teor da notícia veiculada pela comunicação social;
2. Confirmação da abertura de um processo de inquérito para apuramento dos factos ocorridos, e envio das conclusões alcançadas e disponíveis até ao momento, acompanhado do respetivo suporte documental;
3. Informação sobre o cumprimento por aquele estabelecimento prestador de cuidados de saúde das normas técnicas em matéria de acessibilidade às instalações de pessoas em geral e em especial de pessoas com deficiência e mobilidade condicionada;
4. Indicação das medidas corretivas entretanto adotadas para prevenir o risco de queda dos utentes em geral e em especial dos utentes com deficiência e mobilidade condicionada;
5. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do caso concreto […]”.
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Mod.016_01 9. Por comunicação eletrónica rececionada pela ERS em 6 de julho de 2016, veio o ACES Amadora prestar os esclarecimentos suscitados, de onde cumpre destacar o seguinte:
(i) “Os factos a que se refere o teor da notícia que nos foi enviada por V. Exas., em
anexo ao email de 29/6/2016, estão a ser apurados no âmbito do processo de inquérito instaurado por deliberação do Conselho Diretivo da ARSLVT, de 2 de junho de 2016 (comunicada por Oficio nº 6500, de 9/6/2016, à Senhora Diretora Executiva do ACES Amadora). O processo encontra-se em curso dentro dos prazos legalmente fixados e tem natureza confidencial, nos termos da lei aplicável”;
(ii) “O apuramento da verificação dessa ocorrência e das suas circunstâncias está
também no âmbito do processo de inquérito em curso. As conclusões respetivas serão objeto de comunicação oportuna, dentro dos limites temporais fixados na legislação aplicável”;
(iii) “O utente é o Sr. J.B. […]”;
(iv) “A acessibilidade encontra-se definida e regulada pelo Decreto-lei nº 163/2006,
de 8 de agosto, na redação que lhe foi dada pelo Decreto-lei nº 136/2014, de 9 de Setembro e Retificação nº 46-A/2014, de 10 de novembro, cuja implementação se encontra em curso nesta ARSLVT. I.P.
Nos termos do ponto 2.1.1, da Secção 2.1, Capítulo 2, do Anexo, os edifícios e estabelecimentos em geral devem ser dotados de pelo menos um percurso designado de acessível, que proporcione o acesso seguro das pessoas com mobilidade condicionada entre a via pública e o local de entrada/saída principal. Ora, acontece que o caminho que o utente tomou é um dos três acessos possíveis ao edifício designadamente: rampa principal, rampa lateral e escadas laterais”;
(v) “Na sequência da proposta do Departamento de Instalações e Equipamentos da
ARSLVT.IP., foram imediatamente colocadas proteções provisórias de madeira no local do acidente, para impedir os utentes de utilizarem o acesso através das escadas laterais, enquanto se procede ao fabrico e colocação das guardas exigíveis, de acordo com a legislação vigente”;
(vi) “Está a decorrer o processo de inquérito nos termos referidos em 1. supra. As
conclusões respectivas serão objecto de comunicação oportuna, dentro dos limites temporais fixados na legislação aplicável”;
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Mod.016_01 10. De referir que os esclarecimentos prestados pela ARS LVT, por ofício de 8 de julho de 2016, foram semelhantes aos prestados pelo ACES Amadora, revelando-se, por isso, desnecessária a sua reprodução.
11. Nessa sequência, por ofício datado de 30 de agosto de 2016, foram solicitados esclarecimentos adicionais ao prestador, tendo para tal a ERS enviado novo pedido de informação ao ACES Amadora, concretamente solicitando:
“[…]
1. Informação sobre se o processo de inquérito instaurado por deliberação do Conselho Diretivo da ARS LVT, de 2 de junho de 2016 (e a que V. Exas fazem referência nos pontos 1 e 6 da resposta datada de 06/07/2016) se encontra concluído, com envio de todos os elementos recolhidos no âmbito desse processo e disponíveis até ao momento;
2. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada (nomeadamente, registo fotográfico) das circunstâncias e causas da queda verificada pelo utente J.B., mais se solicitando que esclareçam, concretamente:
i) A que “proteções provisórias de madeira no local do acidente” V. Exas. fazem referência na resposta remetida;
ii) A que “guardas exigíveis, de acordo com a legislação vigente” V. Exas. fazem referência na resposta remetida, cujo fabrico e colocação informam ter diligenciado; iii) Se no local onde se registou o acidente existiam ou não, à data dos factos, o(s) corrimão(s) previsto(s) no Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto, com a redação conferida pelo Decreto-Lei n.º 136/2014, de 9 de Setembro, e se o(s) mesmo(s) satisfaz(em) os requisitos indicados;
iv) Se a queda do utente J.B. se deveu à inexistência da desse(s) corrimão(s) ou outras proteções legalmente previstas;
v) Se o utente J.B., na sequência da queda ocorrida, foi ou não socorrido por profissionais de saúde daquela instituição ou, em caso negativo, quem socorreu o utente;
3. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos procedimentos internos em vigor no que respeita à prevenção e avaliação do risco de queda de utentes, bem como todas as medidas de prevenção adotadas na sequência do acidente ocorrido;
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4. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos procedimentos em vigor para o registo e comunicação de eventos adversos, aos serviços com responsabilidades nas áreas de gestão de risco e/ou qualidade e segurança, seja a nível interno, seja ao nível externo, em cumprimento das normas e demais orientações em vigor relativas a incidentes, quedas e eventos adversos, designadamente, a Orientação da Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012, de 30/07/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos, bem como a Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 015/2014, de 25/09/2014 que apresenta o Sistema Nacional de Incidentes – NOTIFICA;
5. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos cuidados de saúde prestados ao utente J.B., na sequência do acidente ocorrido, de forma a garantir o acesso aos cuidados de saúde necessários e adequados, e em tempo útil, que a sua situação clínica impunha;
6. Envio do projeto do plano das acessibilidades às instalações onde se registou o acidente do utente J.B., existente à data dos factos;
7. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do caso concreto. […]”.
12. Por comunicação eletrónica de 14 de setembro de 2016, veio o ACES Amadora prestar os esclarecimentos solicitados, afirmando que:
“[…]
1. O processo de inquérito, dada a sua complexidade, ainda não se encontra concluído, mantendo a natureza confidencial, nos termos da legislação aplicável, nomeadamente da lei que regula o acesso aos documentos administrativos e à informação administrativa.
2. O apuramento das causas da queda do utente e das suas circunstâncias estão no âmbito do processo de inquérito em curso. As conclusões respetivas serão objeto de comunicação oportuna a essa entidade, dentro dos limites temporais fixados na legislação aplicável;
i) Entende-se por "proteções provisórias", as proteções sólidas e em madeira sem apoio colocadas no cimo dos degraus, de forma a não permitir a utilização deste acesso, cf. fotos em anexo.
Esta proteção provisória foi verificada no local pelo Departamento de Instalações e Equipamentos da ARSLVT.I.P, juntamente com o pessoal do edifício da Damaia. Os
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vigilantes do edifício da Damaia têm instruções para diariamente verificarem o estado das mesmas.
ii) Entende-se por "guardas", as proteções, gradeamentos ou corrimãos colocados numa escada, numa rampa ou em degraus obedecendo ao disposto no Decreto-Lei n* 163/2006, de 8 de agosto (Lei das Acessibilidades), quanto às respetivas alturas, inclinações e espaçamentos e outros pormenores.
A proposta para o novo gradeamento a colocar junto aos degraus de acesso ao edifício da Damaia, cumprirão as exigências descritas no supra referido diploma. Por isso, no gradeamento da rampa adjacente também serão colocados elementos verticais adicionais, de forma a melhorar as condições de segurança da rampa.
iii) As escadas de acesso à USF- Conde da Lousã, no edifício da Damaia, não têm corrimão. A aquisição de gradeamento e guardas para colocar nos degraus exteriores do C.S. da Damaia, encontra-se em fase de procedimento aquisitivo. Prevê-se que o referido procedimento esteja concluído em cerca de duas semanas. Por essa razão, foi colocado um gradeamento provisório de madeira no referido local, para garantir a segurança do espaço até à conclusão do processo, com a colocação do gradeamento definitivo.
Mais se informa que, em simultâneo, foi elaborado um relatório de deteção de riscos em todo o edifício do C.S. da Damaia (exteriores e interiores), tendo sido proposta a abertura de um procedimento para a execução dos trabalhos de eliminação dos riscos detetados e referidos no relatório.
Após o incidente com o utente J.B. e enquanto se aguarda pelos trabalhos de regularização das acessibilidades nos termos da lei, foram, provisoriamente colocadas pelo ACES-Amadora, as proteções em madeira referidas em i), 1 de forma a impedir o acesso à unidade de saúde pelas escadas: essas proteções foram alvo de furto na noite de 23 para 24/08/2016, voltando a ser repostas em 25/08/2016, onde se mantém. iv) As causas e circunstâncias da queda do utente J.B., estão no âmbito do processo de inquérito em curso, como referido no ponto 2.
v) O utente J.B., conforme informação do vigilante que o socorreu no local, recusou reiteradamente ser assistido na referida unidade de saúde, tendo ele próprio ligado para o INEM, que o transportou ao Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca, E.P.E.
3. De acordo com a Norma da Direção-Geral da Saúde nº 015/2014, de 25-09-2014, segundo a qual todas as unidades do Sistema de Saúde, devem possuir uma estrutura
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responsável pela gestão e análise interna de incidentes de segurança do doente. Nesse sentido, existe no ACES-Amadora, a Comissão da Qualidade e Segurança, constituída de acordo com o Despacho nº 3635/2013, de 7 de março, presidida pelo Presidente do Conselho Clínico e da Saúde, integrando a referida Comissão, a Coordenadora do Gabinete do Cidadão e a Coordenadora do Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência a Antimicrobianos (PPCIRA), do ACES em conjunto com outros profissionais.
4. Do plano de ação anual elaborado pelo ACES-Amadora, nos termos do Despacho nº 3635/2013, de 27 de fevereiro, do Gabinete do Secretário Adjunto do Ministro da Saúde, constam as atividades e o planeamento que o ACES pretende desenvolver atentas as prioridades estratégicas e as ações definidas na Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, conforme documento em anexo.
5. O utente J.B. foi socorrido no local pelo INEM, que ele próprio acionou, e que o transportou ao Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca, E.P.E.
6. Em anexo, junta-se cópia do projeto de regularização das acessibilidades às instalações do Centro de Saúde da Damaia, onde funciona a USF-Conde da Lousã. Mais se informa que, para além das escadas existem, ainda, duas rampas de acesso ao edifício. […]”.
13. Por comunicação eletrónica de 7 de outubro de 2016, a ERS enviou um pedido de informação ao utente J.B., concretamente solicitando:
“[…]
1. Descrição circunstanciada da queda de V. Exa., indicando, concretamente a causa da queda e o local em que a mesma ocorreu;
2. Informação sobre a assistência médica prestada a V. Exa. naquela instituição na sequência da queda ocorrida, designadamente, quem socorreu e quem acionou essa assistência, considerando a informação noticiada de que “teve de ser o próprio a chamar o INEM”;
3. Indicação, se for do conhecimento de V. Exa., das medidas corretivas adotadas pelo prestador na sequência da queda ocorrida (exemplo, colocação de proteções no local, etc.);
4. Envio de toda a correspondência trocada até ao momento entre V. Exa. e o ACES Amadora e a ARS LVT;
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5. Envio de esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do caso concreto. […]”.
14. Por mensagem de correio eletrónico de 11 de outubro de 2016, veio o utente J.B. prestar os esclarecimentos solicitados, afirmando que:
“[…]
Conforme solicitado por V. Exas. envio por este meio os esclarecimentos pedidos e a documentação trocada entretanto também.
1. O acidente ocorreu logo após eu ter dado menos de meia dúzia de passos depois de passar a porta do centro de saúde da Damaia no dia 02 de Maio do corrente ano. Saía do mesmo depois de tratar de transporte de doente não urgente para a minha mãe ir fazer fisioterapia. Dirigia-me à rampa para pessoas com mobilidade reduzida que se encontra no acesso ao mesmo. Procurava com a mão direita o meu ponto de referência habitual naquele local, o corrimão do lado direito da referida rampa, só que antes de se chegar a esse corrimão, a essa rampa, pelos vistos, lateralmente, existe um patamar e a respectiva escada (não assinalada), cujo um dos lados fica encostado à parede, mas do lado contrário, não tem qualquer proteção. Portanto apesar de ir também a usar a minha bengala, embora a função da mesma numa pessoa com baixa visão (ambliope) seja mais de sinalização para as outras pessoas e menos para orientação, acabei por desviar um pouco a minha trajetória (?) para a direita e ao seguir em frente caí do patamar, do lado sem proteção, de cerca de um metro de altura, da referida escada (conforme foto anexa assinalada). Bastava a escada estar sinalizada no topo e ter a referida proteção, um corrimão, para, primeiro, eu detectar a sinalização e assim ter corrigido a minha trajetória, mas mesmo na improbabilidade de isso não acontecer, teria ido “esbarrar” na dita proteção, caso lá estivesse e, não teria caído no “vácuo”.
2. A assistência médica prestada naquela Instituição na sequência da minha queda não foi nenhuma. Caí. Uma senhora viu e foi pedir auxílio lá dentro do centro. Veio o segurança ter comigo. Nesse meio tempo, como fiquei consciente, procurei avaliar o meu estado. Não me recordo se me levantei sozinho ou se fui entretanto ajudado pelo segurança. O segurança, quando chegou perto de mim, perguntou-me se queria que fosse chamado o 112. Eu tinha o meu telemóvel comigo. Disse-lhe que eu próprio o chamava. Que primeiro ia tentar avisar alguém de que a minha mãe, com Parkinson, com autonomia reduzida ou mesmo nula, estava sozinha sentada no sofá frente à TV, em minha casa, a aguardar o meu regresso, que pelos vistos não ia acontecer. Pedi-lhe, por duas vezes, isso sim, água e ele prontamente foi lá dentro, do centro, buscar.
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Entretanto chamei eu próprio o 112. Entre a minha queda e a chegada do 112, não posso dizer ao certo, mas talvez tenham passado entre 20 a 30 minutos. Durante este tempo todo, do centro de saúde, não veio mais ninguém, além do segurança, ter comigo, não veio nenhum profissional de saúde avaliar o meu estado, ou até mesmo prestar algum tipo de cuidado.
3. Que seja do meu conhecimento, as medidas corretivas, segundo parece, foi a colocação de umas “paletes” no local, a fazer a vez da proteção em falta, conforme me informou o meu cunhado (e conforme 2 fotos em anexo) que teve de lá ir posteriormente.
4. – Exposição Centro Saúde da Amadora – Extensão da Damaia de 09/05/2016; (3 páginas)
- Exposição Centro Saúde Amadora – Extensão da Damaia de 12/05/2016; (2 páginas) - Exposição Centro Saúde Amadora – Extensão da Damaia de 31/05/2016; (2 páginas) - Carta da ACES Amadora de 03/06/2016;
- Mail Para ARSLVT GC de 09/06/2016; - Carta ACES Amadora de 19/07/2016;
- Carta p/ ACES Amadora c/ Envio de Processo Clínico de 25/07/2016;
- Mail p/ ACES Amadora c/ Envio de Relatório de Ocorrência de Sinistro do INEM de 01/08/2016;
- Mail p/ ACES Amadora c/ Pedido de Informação de 15/08/2016; - Exposição ACES Amadora de 17/08/2016; (2 páginas)
- Carta p/ ACES Amadora c/ Envio de Documentos já enviados por mail e Pedido de Consulta do Processo de 05/09/2016;
- Carta da ACES Amadora de 09/09/2016;
- Carta p/ ARSLVT a pedir novamente Consulta do Processo de 03/10/2016.
5. Os esclarecimentos que eu posso acrescentar não se prendem com o acidente em causa, mas com as suas consequências. […]”.
15. Por ofício datado de 25 de outubro de 2017, veio a ARS LVT informar a ERS de que “[…] já foi colocado no local o gradeamento de protecção dos degraus exteriores junto
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Mod.016_01 16. Por sua vez, por ofício datado de 28 de dezembro de 2016, o ACES Amadora informou a ERS de que o Processo de Inquérito n.º 1/2016, instaurado pela ARS LVT para apuramento dos factos em apreço nos presentes autos, foi “[…] objeto de
arquivamento conforme deliberação do Conselho Diretivo da ARSLVT.IP, datada de 30/11/2016, Ata nº 37.”.
17. Por ofício datado de 27 de setembro de 2017, foram solicitados esclarecimentos adicionais ao ACES Amadora, tendo para tal a ERS enviado novo pedido de informação, concretamente solicitando:
“[…]
1. Cópia do Relatório final relativo ao Processo de Inquérito n.º 1/2016;
2. Cópia da Informação n.º 9025/2016 do Gabinete Jurídico e do Cidadão da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP;
3. Cópia da deliberação de arquivamento do Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP, datada de 30 de novembro de 2016. 4. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do caso concreto. […]”.
18. Nessa sequência, por ofício rececionado em 17 de outubro de 2017, veio a ARS LVT prestar os esclarecimentos solicitados pela ERS ao ACES Amadora, afirmando que: “[…]
Tendo presente o V/ Ofício em epígrafe identificado, enviado ao Agrupamento de Centros de Saúde da Amadora, relativo ao processo de inquérito ERS/043/2016, serve o presente para, em resposta, remeter a V. Exa., conforme solicitado, os seguintes elementos documentais:
1. Cópia do relatório final do processo de inquérito n.º 1/2016 (ANEXO I); 2. Cópia da Informação n.º 9025/2016 do GJ da ARSLVT (ANEXO II);
3. Cópia da deliberação de arquivamento do CD da ARSLT datada de 30/11/2016 (exarada sobre a Informação mencionada no ponto 2, cfr. ANEXO II);
Mais informamos que:
1. Em abril de 2017, o utente J.B. intentou, no Tribunal Administrativo de Círculo de Lisboa, acção administrativa comum contra esta ARS pedindo a sua condenação no pagamento da indemnização de €. 497,06, a título de danos patrimoniais e de €.
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60.000,00, a título de danos não patrimoniais, e ainda de despesas e encargos futuros a liquidar em execução de sentença, anexando-se cópia da petição inicial (ANEXO III); 2. A ARSLVT apresentou contestação nos autos, que igualmente se junta (ANEXO IV); 3. O processo supra mencionado, a que foi atribuído o n.º 853/17.3BELSB, foi remetido para o TAF de Sintra, aí correndo atualmente os seus termos, por o TAC de Lisboa se ter declarado territorialmente incompetente para apreciar o litígio (ANEXO V). […]”.
19. Do relatório final do processo de inquérito n.º 1/2016, resulta, no que para os presentes autos importa relevar, o seguinte:
“[…]
a. Todos os inquiridos têm conhecimento que o acesso ao Centro de Saúde da Damaia onde supostamente ocorreu o sinistro do utente Sr. J.B., é uma entrada/saída principal do Centro de Saúde.
b. Nenhum dos inquiridos tem conhecimento da existência de sinalética no Centro de Saúde da Damaia referente aos acessos ao Centro de Saúde.
c. Todos os inquiridos têm conhecimento de que todos os acessos ao Centro de Saúde da Damaia desembocam na via pública.
[…]
g. Os inquiridos […] da USP António Luz, USF Conde da Lousã e UCC Amadora, têm conhecimento de que a rampa é usada pelos utentes. […]
h. Os inquiridos […] desconhecem se foi reportada ao D.I.E. a inexistência de corrimão antes da ocorrência do acidente. O inquirido […] referiu que nunca foi reportado ao D.I.E. a inexistência de corrimão nas escadas. A inquirida Dra. H.G. referiu que foi comunicada ao D.I.E. em 20/5/2016 a inexistência de corrimão nas escadas após a ocorrência dos autos, tendo o mesmo sido colocado em 29/9/2016, conforme email do D.I.E, de 26/9/2016 e fotografia comprovativa, a fls. 407 a 415 dos autos para as quais se remete.
[…]
13. Pelo que, conclui-se, que não há responsabilidades quer do Centro de Saúde da Damaia, quer do ACES Amadora quer ainda do Vigilante […], dado que o utente não faz prova inequívoca, clara e objetiva dos factos alegados e relativos à referida ocorrência, não solicitou qualquer ajuda na deslocação no centro de saúde e não ficou provado que a queda tenha sido consequência da falta de corrimão. […]”.
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Mod.016_01 20. Do relatório de ocorrência elaborado pelo Vigilante T.A., em 2 de maio de 2016, consta o seguinte: “[…] um utente invisual ao deslocar-se para o exterior da Unidade de
Saúde caiu de umas escadas de acesso por falta de proteção lateral”.
21. Por sua vez, dos esclarecimentos prestados pela Diretora Executiva do ACES Amadora ao Gabinete do Cidadão da ARS LVT, em 23 de maio de 2017, para instrução do processo de inquérito n.º 1/2016, resulta o seguinte:
“[…]
Confirma-se a ausência de gradeamento de protecção das escadas laterais de
acesso ao edifício da Damaia, onde está localizado, entre outras unidades de saúde, a USF Conde de Lousã;
O desnível entre o lanço superior das escadas e o nível do chão é de cerca de 1
metro;
Da informação recolhida parece não ter existido até à data guarda das escadas no
local. O edifício foi construído em 2000, e pelos documentos que foram recolhidos após a ocorrência (relatórios da saúde publica e dos bombeiros) desconhece-se ter havido discussão ou questionamento dessa necessidade; […]”.
III. DO DIREITO
III.1. Das atribuições e competências da ERS
22. De acordo com o preceituado no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, a ERS tem por missão a regulação, a supervisão e a promoção e defesa da concorrência, respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privado, público, cooperativo e social, e, em concreto, à atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde;
23. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do setor público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza jurídica.
24. Consequentemente, o ACES Amadora, integrado na ARS LVT, entidade prestadora de cuidados de saúde registada no SRER da ERS sob o n.º 16427, está legalmente submetido aos poderes de regulação e supervisão da ERS.
15
Mod.016_01 25. As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do artigo 5.º dos seus Estatutos compreendem “a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde, no que respeita […entre outros] [ao] “cumprimento dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento”, “[à] garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde”, e “[à] prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes”.
26. Com efeito, são objetivos da ERS, nos termos das alíneas a), c) e d) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, “assegurar o cumprimento dos requisitos do exercício da atividade
dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde”; “garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes” e “zelar pela prestação de cuidados de saúde de qualidade”.
27. No que toca à alínea a) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 11.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “assegurar o cumprimento
dos requisitos legais e regulamentares de funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde e sancionar o seu incumprimento”.
28. Já no que se refere ao objetivo regulatório previsto na alínea c) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, de garantia dos direitos e legítimos interesses dos utentes, a alínea a) do artigo 13.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “apreciar as
queixas e reclamações dos utentes e monitorizar o seguimento dado pelos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde às mesmas”.
29. Finalmente, e a propósito do objetivo consagrado na alínea d) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 14.º do mesmo diploma prescreve que compete à ERS “garantir o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de
qualidade”.
30. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus poderes de supervisão, consubstanciado, designadamente, no dever de zelar pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis, e ainda mediante a emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses legítimos dos utentes – cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS.
31. Tal como configurada, a situação denunciada nos autos poderá consubstanciar não só um comportamento atentatório dos direitos e legítimos interesses do utente J.B.
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Mod.016_01 (concretamente, do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança), mas também na violação de normativos que à ERS cabe acautelar, na prossecução da sua missão de regulação e supervisão da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.
III.2. Do enquadramento legal da prestação de cuidados de saúde - Do direito de acesso à prestação de cuidados de saúde adequados, de qualidade e com segurança
32. Atendendo às especificidades do setor da saúde, revela-se primordial garantir requisitos mínimos de qualidade e segurança ao nível da prestação de cuidados de saúde, dos recursos humanos, do equipamento disponível e das instalações, para que os serviços sejam prestados em condições que não lesem os direitos, nem os interesses dos utentes.
33. Com efeito, a importância do bem jurídico tutelado imprime uma gravidade excecional à prestação de cuidados de saúde em condições inadequadas.
34. Por outro lado, os níveis de segurança desejáveis na prestação de cuidados de saúde devem ser também considerados do ponto de vista do risco não clínico.
35. Assim, os utentes têm direito a que os cuidados de saúde lhes sejam prestados com observância e em estrito cumprimento dos parâmetros de qualidade legalmente previstos, quer no plano das instalações, quer no que diz respeito aos recursos humanos e técnicos utilizados.
36. Os utentes gozam do direito de exigir dos prestadores de cuidados de saúde o cumprimento dos requisitos de higiene, segurança e salvaguarda da saúde pública, bem como a observância das regras de qualidade e segurança definidas pelos códigos científicos e técnicos aplicáveis e pelas regras de boa prática médica.
37. Os utentes que recorrem à prestação de cuidados de saúde encontram-se, não raras vezes, numa situação de especial vulnerabilidade que torna ainda mais premente a necessidade dos cuidados de saúde serem prestados “pelos meios adequados,
humanamente e com prontidão, correção técnica, privacidade e respeito”.
38. Necessidade essa que corresponde a um específico direito dos utentes, que está, desde logo, previsto na alínea c) do n.º 1 da Base XIV da Lei de Bases da Saúde (doravante LBS), aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, e que foi, mais recentemente, densificado no artigo 4.º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.
17
Mod.016_01 39. Efetivamente, aquela norma é melhor desenvolvida e concretizada no artigo 4.º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março (sob a epígrafe "Adequação da prestação dos cuidados
de saúde”), segundo o qual “O utente dos serviços de saúde tem direito a receber, com prontidão ou num período de tempo considerado clinicamente aceitável, consoante os casos, os cuidados de saúde de que necessita” (n.º 1).
40. Tendo o utente, bem assim, “(…) direito à prestação dos cuidados de saúde mais
adequados e tecnicamente mais corretos” (n.º 2).
41. Estipulando, ainda, o n.º 3 que “Os cuidados de saúde devem ser prestados
humanamente e com respeito pelo utente”.
42. Quanto ao direito do utente ser tratado com prontidão, o mesmo encontra-se diretamente relacionado com o respeito pelo tempo do paciente1, segundo o qual deve ser garantido o direito a receber o tratamento necessário dentro de um rápido e predeterminado período de tempo.
43. Aliás, o Comité Económico e Social Europeu (CESE), no seu Parecer sobre “Os
direitos do paciente”, refere que o “reconhecimento do tempo dedicado à consulta, à escuta da pessoa e à explicação do diagnóstico e do tratamento, tanto no quadro da medicina praticada fora como dentro dos hospitais, faz parte do respeito das pessoas
[sendo que esse] investimento em tempo permite reforçar a aliança terapêutica e
ganhar tempo para outros fins [até porque] prestar cuidados também é dedicar tempo”.
44. Por outro lado, quando o legislador refere que os utentes têm o direito de ser tratados pelos meios adequados e com correção técnica está certamente a referir-se à utilização, pelos prestadores de cuidados de saúde, dos tratamentos e tecnologias mais corretas e que melhor se adequem à(s) necessidade(s) concreta(s) de cada utente.
45. E a afirmação de que os utentes têm o direito de ser tratados humanamente, com privacidade e respeito decorre diretamente do dever dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde observarem o princípio da dignidade da pessoa humana, como princípio estruturante da República Portuguesa (cfr. artigo 1.º da Constituição da República Portuguesa).
46. De facto, os profissionais de saúde que colaboram com os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde devem ter “redobrado cuidado de respeitar as
pessoas particularmente frágeis pela doença ou pela deficiência”.
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Mod.016_01 47. Para além destas exigências, os prestadores de cuidados de saúde devem ainda assegurar e fazer cumprir um conjunto de procedimentos que tenham por objetivo prevenir e controlar a ocorrência de quaisquer incidentes e eventos adversos, que possam afetar os direitos e interesses legítimos dos utentes.
48. Em especial, devem ser observadas as regras constantes da Orientação da Direção-Geral da Saúde (doravante DGS) n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos2, bem como a Norma da DGS n.º 015/2014, de 25 de setembro de 2014, que cria o Sistema Nacional de Notificação de Incidentes - NOTIFICA3.
49. Os sobreditos documentos da DGS, aplicáveis a todas as entidades prestadoras de cuidados de saúde do Sistema de Saúde Português, estabelecem procedimentos que constituem instrumentos eficazes para a deteção de eventos adversos e para estimular a reflexão e o estudo sobre os mesmos, por forma a determinar a alteração de comportamentos, bem como a correção e retificação de erros, em prol da qualidade, eficácia, eficiência e segurança dos cuidados de saúde a prestar aos utentes.
50. Assim, a Orientação da DGS n.º 011/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos, estabelece concretamente o seguinte:
“[…]
Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente potencialmente grave ou de um evento adverso, os serviços prestadores de cuidados de saúde devem:
1) promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua recorrência;
2) identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo além da mera resolução das manifestações dos problemas;
3) seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada a partir das experiências internacionais nesta área, anexa à presente Orientação e que dela faz parte integrante. […].”
51. Já relativamente à Norma da DGS n.º 015/2014 que cria o Sistema Nacional de Notificação de Incidentes – NOTIFICA, a mesma estabelece que:
2
A Orientação da DGS n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, pode ser consultada em
https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx. 3
A Norma da DGS n.º 015/2014, de 25 de setembro de 2014, procurou reconfigurar e melhorar a estrutura e organização de conteúdos do antigo Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos (SNNIEA), e pode ser consultada em https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx.
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Mod.016_01 “[…]
1. Todas as Unidades do Sistema de Saúde devem possuir uma estrutura responsável pela gestão e análise interna de incidentes de segurança do doente. 2. A indicação do gestor local e do seu substituto, junto desta Direção-Geral, deve obrigatoriamente:
a. conter os seus nomes completos, endereços eletrónicos e contactos telefónicos profissionais;
b. serem dirigidos ao endereço notifica@dgs.pt.
3. O gestor local ou o seu substituto ficam, obrigados a garantir:
a. que o acesso à sua página pessoal no NOTIFICA é intransmissível; b. reporte periódico à administração da instituição;
c. o respeito e o cumprimento dos procedimentos previsto no “Manual do Gestor local”, disponível na página www.dgs.pt.
4. Os incidentes reportados no NOTIFICA devem ser alvo de análise interna, pelo gestor local, de forma a garantir:
a. a validação das notificações;
b. a identificação de medidas de correção, de implementação imediata, se aplicável;
c. a identificação dos fatores contribuintes;
d. a determinação de um plano de ação com medidas preventivas ou corretivas se e conforme aplicável.
5. O gestor local deve dar retorno de informação ao notificador, acedendo à plataforma NOTIFICA e transcrevendo para a notificação em análise, as medidas preventivas e/ou corretivas definidas.
6. Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente cujo grau de dano para o doente é “grave” ou “morte”, o gestor local deverá:
a. promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua recorrência;
b. identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo além da mera resolução das manifestações dos problemas;
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Mod.016_01
c. seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada a partir das experiências internacionais nesta área, no cumprimento da Orientação n.º 011/2012 de 30 de julho de 2012.
[…]
10. A notificação de um incidente, ocorrido numa instituição prestadora de cuidados de saúde, exige a implementação de medidas corretoras sistémicas por parte da administração da instituição, de forma a evitar que situações geradoras de dano, real ou potencial, se venham a repetir. […]”.
52. Ainda com relevância para a matéria em análise, e no quadro da proteção dos direitos e interesses dos utentes, de acordo com a alínea a) do artigo 14.º dos Estatutos da ERS, incumbe a esta Entidade Reguladora “promover um sistema de âmbito nacional
de classificação dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde quanto à sua qualidade global, de acordo com critérios objetivos e verificáveis, incluindo os índices de satisfação dos utentes”.
53. É neste enquadramento que a ERS se encontra a desenvolver o projeto SINAS (Sistema Nacional de Avaliação em Saúde), que consiste numsistema de avaliação da qualidade global dos serviços de saúde, em Portugal continental4.
54. Embora atualmente estejam apenas implementados os módulos relativos a estabelecimentos de saúde com internamento (SINAS@Hospitais) e a estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde oral (SINAS@Saúde.Oral), existe a pretensão de estender o sobredito sistema a todos os estabelecimentos de saúde (públicos, privados, cooperativos e sociais) sujeitos à regulação e supervisão da ERS. 55. Atendendo às dificuldades em uniformizar o conceito de “qualidade”, em cada módulo
do SINAS são avaliadas diversas dimensões dos serviços prestados, algumas das quais são transversais a todos os módulos, como é o caso, por exemplo, da dimensão relativa à “segurança do doente”.
56. E nesta dimensão da “segurança do doente” incluem-se categorias de avaliação que merecem destaque para a matéria em análise nos autos, designadamente a implementação de planos, procedimentos, políticas ou protocolos para avaliação do risco de quedas dos doentes, o registo no processo clínico destes dos resultados dessa eventual avaliação, o registo de ocorrência de quedas e a avaliação do registo de ocorrência de quedas numa ótica de melhoria contínua, entre outros.
4
21
Mod.016_01 III.3. Requisitos de exercício e funcionamento de estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde – do regime de acessibilidades
57. Recorde-se que, nos termos da alínea a) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, constitui sua incumbência “assegurar o cumprimento dos requisitos do exercício da
atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde”.
58. De tal forma que, as questões suscitadas nos presentes autos implicam a necessidade de averiguar, no caso concreto, do eventual incumprimento dos requisitos de exercício e funcionamento do estabelecimento prestador de cuidados de saúde, em especial no que concerne às normas técnicas em matéria de acessibilidades, definidas pelo Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto, com a redação conferida pelo Decreto-Lei n.º 136/2014, de 9 de Setembro e pela Declaração de Retificação n.º 46-A/2014, de 10 de novembro.
59. Sendo que o referido diploma estabelece no seu artigo 1.º, que este “tem por objecto a
definição das condições de acessibilidade a satisfazer no projecto e na construção de espaços públicos, equipamentos colectivos e edifícios públicos e habitacionais”.
60. Já o seu âmbito de aplicação encontra-se definido no artigo 2.º, aí se incluindo, entre outros estabelecimentos, os “Centros de Saúde” (artigo 2.º, n.º 2, alínea d) do Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto, com a redação conferida pelo Decreto-Decreto-Lei n.º 136/2014, de 9 de Setembro).
61. Sendo certo que todas as entidades, públicas e privadas, estão sujeitas ao dever de observância das disposições técnicas relativas à acessibilidade previstas no aludido diploma.
62. Importando, in casu, averiguar se o prestador cumpre as normas técnicas em matéria de acessibilidades definidas pelo referido Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto, em especial, as normas técnicas relativas às rampas e respetivos corrimãos, previstas nas Secções 2.4. e 2.5. do Capítulo 2 (Edifícios e estabelecimentos em geral) do Anexo do citado diploma;
63. Sendo que dispõe o n.º 2.4.8. do Anexo do Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto, que “As escadas que vencerem desníveis superiores a 0,4 m devem possuir corrimãos
de ambos os lados”;
64. Ao que acresce que, nos termos do n.º 2.5.8. do mencionado Anexo, “Os corrimãos
das rampas devem: […] 2) Ser contínuos ao longo dos vários lanços e patamares de descanso”.
22
Mod.016_01 III.4. Análise da situação concreta
65. Analisados os factos apurados no decurso dos presentes autos, constata-se que está em causa a necessidade de aferir se o prestador respeitou o direito do utente J.B. à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança;
66. E, bem assim, averiguar o eventual incumprimento dos requisitos de exercício e funcionamento do estabelecimento prestador de cuidados de saúde, em especial no que concerne às normas técnicas em matéria de acessibilidades, definidas pelo Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto5.
67. Ora, da factualidade apurada nos presentes autos resulta, desde logo, que no dia 2 de maio de 2017 o utente J.B., invisual, ao sair do Centro de Saúde da Amadora – Extensão da Damaia, “e ao seguir em frente ca[iu] do patamar, do lado sem proteção,
de cerca de um metro de altura”;
68. Tendo, nessa senda, sido admitido no Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, E.P.E. pelas 17h59m do mesmo dia, com “fractura Intracapsular do fémur direito”, onde foi submetido a procedimento cirúrgico de substituição total da anca e permaneceu internado até ao dia 31 de maio de 2017.
69. E, de acordo com as informações prestadas nos autos pelo ACES Amadora, “As
escadas de acesso à USF- Conde da Lousã, no edifício da Damaia, não têm corrimão.
[…] Por essa razão, foi colocado um gradeamento provisório de madeira no referido
local, para garantir a segurança do espaço até à conclusão do processo, com a colocação do gradeamento definitivo.”;
70. Atente-se, no entanto, que apenas “Após o incidente com o utente J.B. e enquanto se
aguarda pelos trabalhos de regularização das acessibilidades nos termos da lei, foram, provisoriamente colocadas pelo ACES-Amadora, as proteções em madeira referidas
[…] de forma a impedir o acesso à unidade de saúde pelas escadas”;
71. Com efeito, das declarações prestadas nos autos pelo ACES Amadora e pela ARS LVT, e da prova documental trazida aos autos pelas partes (nomeadamente, os diversos registos fotográficos da entrada do Centro de Saúde da Amadora – Extensão da Damaia) resulta evidente que, até à data do incidente com o utente J.B., inexistia qualquer gradeamento e/ou proteção das escadas laterais de acesso ao referido edifício, em total desconsideração pelos mecanismos legalmente fixados para garantia
5
Com a redação conferida pelo Decreto-Lei n.º 136/2014, de 9 de Setembro e pela Declaração de Retificação n.º 46-A/2014, de 10 de novembro.
23
Mod.016_01 do direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança.
72. A este respeito, recorde-se o disposto no n.º 2.4.8. do Anexo do Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto, de que “As escadas que vencerem desníveis superiores a
0,4 m devem possuir corrimãos de ambos os lados”;
73. E, nos termos do n.º 2.5.8. do mencionado Anexo, “Os corrimãos das rampas devem: […] 2) Ser contínuos ao longo dos vários lanços e patamares de descanso”.
74. Sendo que, in casu, a própria Diretora Executiva do ACES Amadora, em declarações prestadas ao Gabinete do Cidadão da ARS LVT, reconhece “a ausência de
gradeamento de protecção das escadas laterais de acesso ao edifício da Damaia”,
mais informando que “O desnível entre o lanço superior das escadas e o nível do chão
é de cerca de 1 metro”;
75. Pelo que, nos termos do referido n.º 2.4.8. do Anexo do Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto, as referidas escadas deveriam possuir corrimãos de ambos os lados, de modo a prevenir a ocorrência de situações que, como a dos presentes autos, coloquem em risco a integridade física dos utentes.
76. E, não obstante a existência de tal obrigação, a Diretora Executiva do ACES Amadora refere que “[…] parece não ter existido até à data guarda das escadas no local. O
edifício foi construído em 2000, e pelos documentos que foram recolhidos após a ocorrência (relatórios da saúde publica e dos bombeiros) desconhece-se ter havido discussão ou questionamento dessa necessidade”;
77. Em claro incumprimento dos requisitos de exercício e funcionamento do estabelecimento prestador de cuidados de saúde, no que concerne às normas técnicas em matéria de acessibilidades previstas no Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto;
78. Prejudicando, com isso, a garantia do direito de acesso dos utentes à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança.
79. Facilmente se constatando que, in casu, a conduta do ACES Amadora não se revelou apta nem suficiente à proteção dos direitos e interesses legítimos do utente J.B., que à ERS cumpre garantir;
80. Pese embora o prestador tenha, a posteriori, diligenciado pela adoção das necessárias medidas corretivas, e “[…] colocado no local o gradeamento de protecção dos degraus
exteriores junto à rampa […] à data de 29.09.2016.”, conforme, de resto, era sua
24
Mod.016_01 81. Nesse sentido, importa garantir a atuação regulatória infra delineada, que visa garantir a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados aos seus utentes pelo ACES Amadora, mormente o cumprimento dos requisitos de exercício e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde por si detidos, no que concerne às normas técnicas em matéria de acessibilidades previstas no Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto.
82. Ademais, de acordo com a informação prestada nos autos pelo ACES Amadora, “O
utente J.B. foi socorrido no local pelo INEM, que ele próprio acionou, e que o transportou ao Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca, E.P.E.”;
83. E, em resposta ao pedido de elementos dirigido pela ERS, o utente J.B. refere que “Entre a minha queda e a chegada do 112, não posso dizer ao certo, mas talvez
tenham passado entre 20 a 30 minutos. Durante este tempo todo, do centro de saúde, não veio mais ninguém, além do segurança, ter comigo, não veio nenhum profissional de saúde avaliar o meu estado, ou até mesmo prestar algum tipo de cuidado.”;
84. Sendo inconcebível que o ACES Amadora, enquanto estabelecimento especificamente criado e habilitado para prestar cuidados de saúde, não tenha providenciado pela prestação de auxílio imediato ao utente após a queda sofrida, nomeadamente, verificando a dimensão e a gravidade dos danos por ele sofridos, concedendo-lhe os primeiros socorros que se revelassem necessários e assegurando a sua estabilidade física e emocional, até à chegada do INEM.
85. Cumprindo, pois, considerar que a conduta do prestador não se revelou garantística da proteção dos direitos e interesses legítimos do utente J.B., mormente do direito à proteção da saúde através da prestação dos cuidados de saúde necessários e adequados;
86. Importando, por isso, assegurar uma intervenção regulatória junto do ACES Amadora, de modo a garantir, em permanência, que, sempre que seja necessária a prestação de auxílio imediato a um utente nas instalações das respetivas unidades de cuidados de saúde primários, sejam respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, mormente o direito à proteção da saúde através da prestação dos cuidados de saúde necessários, de qualidade e com segurança, bem como garantir a existência procedimentos que visem assegurar o acesso dos utentes ao atendimento de situações urgentes/emergentes, garantindo a necessidade de os mesmos serem atualizados e permanente cumpridos pelos profissionais ao seu serviço.
87. Por último, refira-se que no âmbito das diligências encetadas nos presentes autos, a ERS enviou um pedido de elementos ao ACES Amadora, concretamente solicitando:
25
Mod.016_01 “Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos procedimentos em
vigor para o registo e comunicação de eventos adversos, aos serviços com responsabilidades nas áreas de gestão de risco e/ou qualidade e segurança, seja a nível interno, seja ao nível externo, em cumprimento das normas e demais orientações em vigor relativas a incidentes, quedas e eventos adversos, designadamente, a Orientação da Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012, de 30/07/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos, bem como a Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 015/2014, de 25/09/2014 que apresenta o Sistema Nacional de Incidentes – NOTIFICA”;
88. Contudo, em resposta, o prestador apenas refere que, “De acordo com a Norma da
Direção-Geral da Saúde nº 015/2014, de 25-09-2014, segundo a qual todas as unidades do Sistema de Saúde, devem possuir uma estrutura responsável pela gestão e análise interna de incidentes de segurança do doente. Nesse sentido, existe no ACES-Amadora, a Comissão da Qualidade e Segurança, constituída de acordo com o Despacho nº 3635/2013, de 7 de março, presidida pelo Presidente do Conselho Clínico e da Saúde, integrando a referida Comissão, a Coordenadora do Gabinete do Cidadão e a Coordenadora do Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência a Antimicrobianos (PPCIRA), do ACES em conjunto com outros profissionais.”.
89. Não demonstrando, no entanto, a existência de quaisquer procedimentos para o registo, comunicação e análise de eventos adversos/incidentes de segurança do doente;
90. Sendo, por isso, imperioso garantir que o prestador dá cumprimento às normas e orientações em vigor, a cada momento, sobre incidentes quedas e eventos adversos, nomeadamente no que respeita "a metodologia de desenvolvimento da Análise das
Causas Raiz“ de acordo com a Orientação da Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012,
de 30/07/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos e sobre a sua notificação ao organismo com competência para fazer a respetiva análise e monitorização, nos termos da Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 015/2014, referente ao Sistema Nacional de Notificação de Incidentes, ou quaisquer outras de conteúdo idêntico que sobre as mesmas matérias venham a ser aprovadas.
91. Por todo o vindo de expor, considera-se necessária a adoção da atuação regulatória
infra delineada, ao abrigo das atribuições e competências legalmente atribuídas à
26
Mod.016_01 IV. DA AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS
92. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos termos e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código do Procedimento Administrativo (CPA), aplicável ex vi da alínea a) do artigo 24.º dos Estatutos da ERS, tendo sido chamados a pronunciarem-se, relativamente ao projeto de deliberação da ERS, o ACES Amadora, o utente J.B. e a reclamante F.G., todos por ofícios datados de 8 de janeiro de 2018.
93. Decorrido o prazo legal concedido para o efeito, nenhum dos interessados veio aos autos pronunciar-se sobre o teor do projeto de deliberação da ERS, pelo que este deve ser integralmente mantido.
V. DECISÃO
94. O Conselho de Administração da ERS delibera, nos termos e para os efeitos do preceituado nas alíneas a) e b) do artigo 19.º e alínea a) do artigo 24.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, emitir uma instrução ao ACES Amadora, no sentido de:
(i) Adotar e/ou rever as medidas e/ou procedimentos internos, com o objetivo de garantir a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados aos seus utentes, mormente o cumprimento dos requisitos de exercício e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde por si detidos, no que concerne às normas técnicas em matéria de acessibilidades previstas no Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto;
(ii) Garantir, em permanência que, sempre que seja necessária a prestação de auxílio imediato a um utente nas instalações das respetivas unidades de cuidados de saúde primários, são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, mormente o direito à proteção da saúde através da prestação dos cuidados de saúde necessários, de qualidade e com segurança;
(iii) Garantir a existência de procedimentos que visem assegurar o acesso dos utentes ao atendimento de situações urgentes/emergentes, e assegurar a necessidade de os mesmos serem atualizados e permanentemente cumpridos pelos profissionais ao seu serviço;
(iv) Cumprir as normas e orientações em vigor, a cada momento, sobre incidentes de quedas e eventos adversos, nomeadamente no que respeita "a
27
Mod.016_01
metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz”, de acordo com
a Orientação da Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012, de 30/07/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos e sobre a sua notificação ao organismo com competência para fazer a respetiva análise e monitorização, nos termos da Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 015/2014, referente ao Sistema Nacional de Notificação de Incidentes, ou quaisquer outras de conteúdo idêntico que sobre as mesmas matérias venham a ser aprovadas;
(v) Dar cumprimento imediato à presente instrução, bem como dar conhecimento à ERS, no prazo máximo de 30 (trinta) dias úteis após a notificação da deliberação final, dos procedimentos adotados para o efetivo cumprimento do disposto em cada uma das alíneas supra.
95. A instrução ora emitida constitui decisão da ERS, sendo que a alínea b) do n.º 1 do artigo 61.º dos Estatutos da ERS, aprovados em anexo ao Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, configura como contraordenação punível in casu com coima de € 1000,00 a € 44 891,81, “[….] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no
exercício dos seus poderes regulamentares, de supervisão ou sancionatórios determinem qualquer obrigação ou proibição, previstos nos artigos 14.º, 16.º, 17.º, 19.º, 20.º, 22.º, 23.º ”.
96. A presente deliberação será remetida para conhecimento da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I.P..
Porto, 9 de fevereiro de 2018. O Conselho de Administração.
