Atualizações em Artroplastia do Quadril. Dr. Ademir Schuroff Hospital Universitário Cajuru PUC-PR / Curitiba

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Atualizações em Artroplastia do Quadril

Dr. Ademir Schuroff

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Hospital Universitário Cajuru PUC-PR

Curitiba/Paraná – Brasil

Dr. Ademir Schuroff Dr. Marco Pedroni Dr. Mark Deeke Dr. Josiano Valério

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Dr.Schuroff

1960

– “Arthroplasty of the Hip: a New Operation” Cimento

Técnicas assépticas Polietileno

1960...→ 2008

– Evolução

– Cimentada X Não Cimentada

– Resurfacing

– Superfícies

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Avaliar

Idade

Qualidade Óssea / Formato do Canal

Femoral

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Dr.Schuroff

Escolha da Prótese Femoral

Índice calcar – canal ( Dossick) Tipo A – indica um componente não cimentado Tipo B - intermediário Tipo C - cimentado X/Y < 0,5 : Tipo A 0,75 < X/Y < 0,5 : Tipo B X/Y > 0,75 : Tipo C

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Dr.Schuroff

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Dr.Schuroff

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Conceitos Atuais...

Hastes

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Dr.Schuroff

Cimentadas

Conceitos Gerais

•

Ligas de alta resistência

•

Secção transversa com borda medial e

lateral mais larga para pressurizar manta

cimento

•

Arestas produzem áreas de estresse e

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Dr.Schuroff

Cimentadas,considerar...

Seleção paciente

Homens jovens têm 2x mais chance de falha

comparadas com o sexo feminino.

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Acabamentos

de superfície

“Falha mais comum do componente femoral

é a soltura asséptica”

Barrack RL, J Arthroplasty 2000 Verdonschot N, Clin Orthop 1997

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Dr.Schuroff

Teoria...

“

Revestimento da haste aumenta a adesão

da prótese ao cimento in-vitro”

Barrack RL et al. J Arthroplasty 2000 Chang PB et al, Clin Orthop 1998 Crowninshield RD et al, Clin Orthop 1998

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Prática...

“Altas taxas de falência com hastes

revestidas em estudos clínicos”

Cannestra VP et al, J Bone Joint Surg [Am] 2000 Callaghan JJ et al, J Bone Joint Surg [Am] 1999

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Dr.Schuroff

Fato...

Ainda controverso...Estudos recentes

mostram que outros fatores influenciam

Desenho

Preparo canal Cimentação

Paciente

Lachiewicz PF et al, J Arthroplasty ,2003 Vail TP et al, J Arthroplasty 2003;18 (Suppl 1)

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Alterações na Geometria da Prótese

Sem colar/Polida/forma de Cunha

Melhores Resultados

Rorobeck, P. Clin Orthop 1996

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Dr.Schuroff

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Teste biomecânico

LAMEF- UFRGS

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Dr.Schuroff

Comportamento de hastes de diferentes conicidades

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Dr.Schuroff

Resultados

1. MANTO DE CIMENTO:

Elevadas Tensões Residuais trativas, neutralizadas pelo carregamento

2. TENSÕES NA SUPERFÍCIE ÓSSEA:

Similares ás tensões do compósito intacto (sem Stress Shielding?)

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Resultados

3. TENSÕES MANTO DE CIMENTO E NA SUPERFÍCIE ÓSSEA:

Gradiente de tensões com elevação de proximal para distal, dependente do ângulo de conicidade da haste.

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Dr.Schuroff

Teste biomecânico de distribuição de

carga

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Estresse proximal

7

6

5

4

3

2

1

0

0 10 20 30 40 50 60 70 Pressão (MPa) Distância (mm) TRIPLA CUNHA DUPLA CUNHA X DUPLA CUNHA Y Wroblewski et al,2005

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Dr.Schuroff

Estresse circunferencial

TRIPLA CUNHA DUPLA CUNHA X DUPLA CUNHA Y

MEDIAL LATERAL POSTERIOR

ANTERIOR

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Dr.Schuroff

Preparação calcar e taxas de

sobrevida haste

SEGUIMENTO ANOS 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 % S O B R E V I D A 100 0 SEM PREPARAÇÃO COM PREPARAÇÃO Wroblewski et al,2005

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Dr.Schuroff

Cimentação Femoral

Manta simétrica com no mínimo 2mm de

espessura

Ausência de defeitos na manta

Haste centralizada na manta em

posição neutra

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Cimentação manual

Ausência de retentores (rolhas)

Manta assimétrica

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Dr.Schuroff

20-25% soltura em 5 anos 30-40% em 10 anos

Mau resultado

Nos primeiros trabalhos da Academia Americana

Charnley soltura de 6% - em 20 anos

– Relacionado a destreza do cirurgião

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Método de retenção ( rolha óssea /sintética )

Lavagem de pulso

Cimentação retrógrada (pistola)

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Dr.Schuroff

Retentor

Rolha localizada entre 2 a 4 cm da ponta da haste Óssea/Sintética/ Bioabsorvível

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Lavagem Pulsátil

Remoção da gordura e coágulos sangüíneos do osso esponjoso Melhorar a interdigitação do cimento

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Dr.Schuroff

Uso de Desencrustantes

Água oxigenada Solução com vasoconstritores (adrenalina) Substâncias absortivas (esponjas)

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Pressurização

Pistola – Cimentação Retrógrada

Inserção da haste na fase tardia de polimerização

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Dr.Schuroff

1,7 % falha em 5 anos em 117 Quadris

( Prótese tipo Harris II )

2 % falha em 5 anos em 251 quadris

( Mayo Clinic / Prótese tipo Harris II )

Estudo comparativo entre as gerações

de prótese t-28

( Zimmer / Brigham & Women’s Hospital )

– 21% falha 1 ª geração em 4 anos

– 0% falha na 2ª geração

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Cimentação 3ª Geração

Pressurização

Diminuição da porosidade (mistura a vácuo, centrifugação)

Centralizadores

Alteração na superficíe dos implantes

AUTOR Quadris Seguimento/anos Soltura

Mulroy 1997 47 15 2,1% Joshi 1993 218 16 14% Sullivan 1994 89 18 2,2% Callaghan 98 93 20 5% Callaghan et al, JBJS 86-A 2004 300 30 7,2% (3% Rev+4,2%RX)

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Dr.Schuroff

Centralizadores

Garantir manta cimento

homogênea e posicionamento do componente

Permitir a migração da haste Até 95% de bom alinhamento da haste femoral (0 +/- 2º)

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Redução Porosidade

Centrufigação diminui porosidade de 200 para 400 micras

Aumento de 24% força tensora e 136% a compressão

Porosidade possibilita a deformação elástica da manta

Controverso!!

Microfraturas durante a polimerização – efeito deletério ?

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Dr.Schuroff

Cimentação 4ª Geração

Uso do centralizador proximal

Manta de cimento simétrica

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1,1% de soltura asséptica componente femoral cimentado em 12 anos

HooK, S at al, JBJS Br, Dec 2006

25 anos follow up Charnley:

– Fêmur: 6,8% soltura – 2,9% revisados

– Acetábulo: 23% de soltura asséptica

Buckwalter, Andrea at al, JBJS, July 2006

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Dr.Schuroff

Componente Acetabular

Cimentado

“Gold Standard” Evolução na característica dos implantes: – Cross linked

– Espaçadores para cimento

Garantir manta de cimento ideal

– Rebordo posterior 10 -15

Aumentar estabilidade

– Flange

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Polietileno Cross-Linked

Maior resistência do polietileno Menor desgaste

Oxidação

59% de redução da penetração da cabeça no polietileno.

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Dr.Schuroff

Acetábulo com Flange

de Contenção

Estudo randomizado

14 acetábulos com, 19 sem flange

Melhora da penetração do cimento na Zona I ( 10,1mm X 8,3 mm) P=0,23

Espessura do manto cimento nas zonas II e III (7,8 mm e 6,7 mm) P<0,01

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Sucção Acetabular

Leito Acetabular limpo e seco

Melhora da penetração do cimento na zona A De Lee

– Diminui a penetração de debris

– Diminui osteólise

Hogan,N, JBJS Br, Sept 2005

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Rim Cutter

Melhora da qualidade da cimentação acetabular

– Boa espessura do cimento

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Acetábulo Constrito

Casos específicos

Indicações restritas

– Fraturas do colo

– Insuficiência Muscular (mecanismo abdutor)

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Dr.Schuroff

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Dr.Schuroff

Acetábulo não cimentado

Design para fixação mecânica na pelve;

Design para fixação biológica (via crescimento ósseo nas superfícies porosas);

*A cúpula hemisférica tem provado ser a com mais sucesso.

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Acetábulo não cimentado

1 Geração => cromo-cobalto,

titânio e cerâmica;

Resultados iniciais satisfatórios; Alto índice de migração da cúpula e osteólise a longo prazo (3-10

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Dr.Schuroff

Acetábulo não cimentado

2 Geração => cromo-cobalto, titânio e

titânio + hidroxiapatita (adição de

superfícies porosas e superfícies para crescimento ósseo);

Importância da fixação inicial (press-fit); Fixação biológica (micromovimentos = crescimento ósseo).

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Acetábulo não cimentado

Cúpulas porosas Não-porosas Osteólise 0% 29%

(4 anos)

Revisão 0% 10,7% (4 anos)

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Dr.Schuroff

Haste não cimentada

• Pacientes jovens

• Bom estoque ósseo.

Material → módulo de elasticidade baixo com revestimento poroso

(100 a 400 mícrons) ou revestido (hidroxiapatita) → osteointegração

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Hastes porosas

O titânio é mais sensível a riscos que o cromo-cobalto, predispondo-o à fissuras em lpredispondo-ocais de fixaçãpredispondo-o de revestimentos porosos;

A superfície porosa da haste de titânio deve ser restrita às porções proximais e afastada da borda

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Dr.Schuroff

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Dr.Schuroff

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Metal-on-Metal Hip Resurfacing Arthroplasty

Indicação: pacientes jovens ativos, com boa qualidade óssea do fêmur proximal

Contra-indicações relativas: AR, displasia acetabular grave, má qualidade óssea, coxa

vara, mulheres em idade fértil, alergia ao metal conhecida, discrepância de MMII > 2 cm

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Dr.Schuroff

Posicionar

corretamente componente femoral

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Versatilidade da Prótese

Troca do componente

femoral em caso de fratura

Rebordo acetabular para compensação quadril

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Dr.Schuroff

Metal-Metal

• Aumento de íons metálicos séricos de até

5 XX no 1 ano

Davies, AP, JBJS Am. 2005; 87:18-27. • Vantagem: utilização de cabeça de grande

diâmetro da cabeça femoral → Menor índice de luxação.

• Pouco desgaste com aumento da

sobrevida

Amstutz HC,JBJS. Am 2004; 86:28-39. Daniel J, JBJS Br. 2004; 86:177-84.

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Metal ion levels after metal-on-metal Ring total hip replacement: A 30-YEAR FOLLOW-UP STUDY

Aumento de até 5 XX Cobalto e 3 XX

Cromo, em comparação com níveis

séricos normais

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Dr.Schuroff

Chromosomal Aberrations in the Peripheral Blood of Patients with Metal-on-Metal Hip Bearings

Presença de aneuploidia 3XX maior que grupo controle (metal X poli)

As repercussões clínicas das alterações cromossômicas são desconhecidas

Necessidade de aprofundar investigação da exposição crônica de elevados níveis de metal

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Cerâmica

•

Baixo desgaste e osteólise

Longevidade da prótese

0,01% de fratura.

Garino et al.

Custo elevado

Complicações:

– Fratura – “Sqüizing”

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Dr.Schuroff

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Minimamente Invasiva

Menor sangramento

Alta hospitalar precoce “Estética”.

Material Adequado.

Complicações: Necrose de pele Contra indicada IMC > 35

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Dr.Schuroff

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Dr.Schuroff

Reabilitação

Protocolo acelerado com descarga do

peso corpóreo imediata.

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Apoio

Cimentada

Não Cimentada

Andador

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Dr.Schuroff

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Dr.Schuroff

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Dr.Schuroff

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Dr.Schuroff

Planejamento Pré Operatório

Anamnese

Exame Físico

Avaliação Radiográfica

Templating

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