LOGICAL
PRÓTESE FEMORAL
NÃO CIMENTADA
LOGICAL
CMPrótese Femoral Não Cimentada
Projeto
Dr. Carlos Alberto Souza Macedo e
DITEC - Divisão de Tecnologia da Baumer - Rev. 2.001
Técnica Cirúrgica
Dr. Carlos Alberto Souza Macedo Dr. Carlos Roberto Galia
Dr. Ricardo Rosito
DITEC - Divisão de Tecnologia da Baumer
Material
Próteses:
TITÂNIO (Ti 6Al 4V - ELI) - ASTM F136 Acabamento:
Plasma Porous / Grit-blasted / Smoothed
Introdução
As causas do afrouxamento asséptico nas próteses não cimentadas e de outros eventos como dor na coxa e atrofia óssea proximal, têm sido motivo de discussão entre os cirurgiões do quadril.
As experiências com implantação de próteses não cimentadas têm consolidado conceitos e melhorado o conhecimento sobre os fatores efetivamente importantes, para imediata estabilidade mecânica e para a duradoura fixação biológica.
Poucos modelos de próteses resistiram à análise crítica dos resultados clínicos de longo seguimento, muitas desapareceram e outras sofreram modificações.
Próteses quadrangulares e cuneiformes com intrínsico ajuste metafisário e fixação proximal, obtêm estabilidade mecânica imediata e viabilizam as transferências fisiológicas proximais dos esforços, que junto com outros fatores, virtualmente garantem a esperada osteointegração.
Considerando as próteses que não sofreram alterações em seu conceito básico, as cuneiformes mantiveram fundamentos biomecânicos simples com resultados efetivos e reprodutíveis a longo prazo (7, 9, 13, 15, 16). A prótese LOGICALCM segue uma concepção que, segundo alguns autores (1, 2, 3, 4), desafiou, com sucesso, o dogmático conceito de elaborados implantes, fundamentados no ajuste e preenchimento diafisário (Fit and Fill).
Fundamentos Biomecânicos
• Mínima remoção óssea;• Ajuste metafisário com contato cortico-esponjoso; • Fisiológica distribuição metafisária dos esforços; • Estabilidade axial e rotacional imediata;
• Cavidade endostal diafisária poupada; • Compatibilidade mecânica e biológica; • Ósteointegração duradoura;
• Resultados reproduzíveis.
Indicações
A prótese LOGICALCM está indicada para artroplastias primárias, em pacientes cuja qualidade óssea suporte o ajuste imediato por pressão, garantindo a estabilidade mecânica primária indispensável para a osteointegração. A idéia da osteointegração não pretende substituir a cimentação, mas ser uma opção às modernas técnicas de pressurização do cimento.
Podemos afirmar, com segurança, que são animadores os resultados a longo prazo das próteses quadrangulares cuneiformes não cimentadas, quando corretamente indicadas e implantadas (1,2,9,10).
Devem ser considerados, com a devida importância, fatores como: sexo e idade do paciente e formato do canal endostal do fêmur proximal.
A indicação ideal da prótese LOGICAL CM é para pacientes com estrutura óssea bem preservada e com fêmur proximal em forma de cone.
Planejamento - Objetivos
• Estudar as características radiográficas. • Determinar a posição e tamanho da prótese.• Determinar as relações entre o implante e a cavidade. • Determinar as distâncias entre os pontos referenciais. • Fêmur
• Prótese
• Ponta do trocanter. • Bordo da osteotomia. • Centro da cabeça média. • Bordo superior da prótese.
Sobre uma radiografia da articulação coxo-femoral em AP, e com 10 graus de rotação interna, projeta-se a transparência do acetábulo a ser utilizado.
Identificar o Ponto A (Centro de Rotação da Cabeça), e traçar a Linha Horizontal A.
Na sequência é escolhido tamanho de prótese mais adequado ao canal medular.
Identificar o Ponto B (Centro de Rotação da Cabeça Média), e traçar a Linha Horizontal B.
Registrar as distâncias entre as linhas e determinar as posições relativas entre os pontos de referência do fêmur e da prótese. Os pontos de referência das transparências estão presentes nas raspas e próteses. Na prática, se registra a distância entre a extremidade proximal da prótese e a ponta do grande trocanter, assim como a distância entre as marcas da prótese e o bordo da osteotomia.
É interessante registrar a espessura do osso esponjoso residual ao nível do calcar.
Essas relações são definitivas para monitorar a introdução da prótese até a profundidade planejada.
*** Atenção: em pacientes ativos, com fêmur proximal de canal cônico e corticais espessas, o planejamento não deve ser ajustado, como no exemplo, mas contemplar uma distância de 2mm, entre as corticais e os bordos da prótese, ao nível da transição metafiso- diafisária (Pontos Vermelhos).
Nestes casos evite o planejamento ajustado para garantir a introdução sem esforço da prótese definitiva.
***Atenção: Utilizar transparências originais, cópias poderão apresentar distorções.
*** As tranparências orientam e são úteis, mas a prótese definitiva deverá ter o tamanho da raspa e da prótese de teste introduzida sem dificuldades e sem grandes esforços.
*** Lembrar: A linha A vai do vértice inferior do cone até a ponta do grande trocanter passando pelo ponto A (Centro da Cabeça Colo Médio).
Ponto A
Linha B
Linha A
Técnica Cirúrgica
1. Via de acesso
A prótese LOGICALCM pode ser implantada pela via de acesso da escolha do cirurgião: Anterior, Anterolateral, Lateral Direta, Postero Lateral e Postero Lateral Reduzida.
2. Osteotomia do colo
Após ressecção da cápsula, e com boa visualização do colo, realizar a osteotomia a 10mm do pequeno trocanter e paralela à crista intertrocantérica.
3. Apresentação do canal
Para facilitar a apresentação do fêmur proximal, fazer cuidadosa liberação das estruturas inseridas nesta região.
4. Acesso ao canal
Utilizar o vazador ES.6 e buscar sempre a posição posterolateral no trocanter. Isso garante o acesso ao eixo neutro do canal.
*** A remoção da cortical medial do grande trocanter facilita a necessária pressão lateral durante a raspagem do canal.
5. Preparo do canal
As fresas FR.16.Ref são introduzidas manual e sequencialmente, até que a marca alcance o nível da osteotomia, e devem ser montadas na chave tipo “T" 8305.
10mm
marca
FR.16*** Para canais cônicos, com corticais muito espessas; usar todas as fresas, e introduzí-las além das marcas recomendadas. Dessa forma, trabalha-se melhor a zona mais estreita do canal.
6. Medidas referenciais
A linha superior do raspador corresponde ao centro de rotação da cabeça modular de colo médio.
As três linhas e os orifícios do corpo são utilizados como referência de introdução do raspador, do teste e da prótese definitiva.
As medidas entre os pontos de referência são obtidas no planejamento.
7. Raspagem do canal
As raspas RP.26.Ref ou RP.27.Ref tem dimensões idênticas aos núcleos das próteses definitivas, e devem ser montadas no cabo RP.26.
Deve-se iniciar com raspas de tamanho menor atendendo a direção adequada. Apesar do eixo do fêmur ser posterolateral, a raspagem enérgica, deve ser sobre a parede lateral.
O preparo do canal com boa lateralização garante a correta posição da prótese.
Durante a raspagem deve ser verificada as relações entre as marcas e as referências registradas no planejamento.
*** Cuidado: Raspagem junto ao calcar é sinal de posição em varo.
As raspas devem progredir com impactos leves e a introdução monitorada pela resistência oferecida e pelas relações entre as marcas e as referências do fêmur proximal.
Quando a raspa trava nas corticais, a progressão deixa de ocorrer e o som dos impactos mudam de característica.
Quando a raspa/teste evolui com muita resistência, avaliar a possibilidade de implantar uma prótese menor que a planejada. Este cuidado evita dificuldades na introdução da prótese definida. Antes de remover a raspa/teste, escolher uma ou mais relações marca/referencia* para orientar a introdução do cone teste TT.60.15 ou da prótese teste TT.22.Ref e da prótese definitiva. Ambas devem ser introduzidas sem maiores esforços.
*linha horizontal – ponta do grande trocanter *linha vertical – aleta medial
8. Prótese/Teste ou Raspa/Teste
A Prótese teste TT.22.Ref ou a raspa Teste RP.26. Ref / RP.27.Ref com dimensões idênticas a prótese definitiva, a Prótese/Teste deve ser introduzida através do impactor IP.53 e no caso da raspa/teste deve ser introduzida através cabo RP.26.As relações referenciais obtidas no planejamento e observadas durante a raspagem, devem ser consideradas agora, na colocação da prótese teste e durante a colocação da prótese definitiva.
9. Cabeças de teste
Com a prótese de teste na posição adequada colocar a cabeça teste TT.18.Ref., com o colo mais adequado. Lembrar que para cada diâmetro de cabeça de teste existem diferentes comprimentos de colo.
Estas opções são importantes para a estabilidade da prótese e para o ajuste fino da equalização.
A prótese deve ser estável em flexão, adução e rotação. Quando em extensão máxima deve ser estável em rotação externa de 45°
*** Atenção: a prótese teste ou raspa teste deve acomodar-se sem esforço. Quando houver resistência, refazer a raspagem ou testar um tamanho menor.
*** Se houver resistência para a acomodação da prótese de teste ou raspa teste planejada, não force, teste o tamanho menor. Lembrar que a po-rosidade proximal da prótese definitiva sempre oferece alguma dificuldade para a progressão final do implante.
10. Extração da prótese de teste
Testada a estabilidade e avaliada a equalização dos membros inferiores, realizar a extração da prótese de teste com o extrator EX.11 e o pino 8301.B.EX.11
11. Colocação da prótese
A prótese LOGICALCM definitiva deve ser introduzida em posição adequada e com forte pressão sobre a face lateral do canal até que as estrias encontrem o osso esponjoso.
obs.: Linha vertical - Aleta medial, corresponde a marcação feita na raspagem.
IP.53
12. Impactação da prótese
Impactos leves na introdução da prótese LOGICALCM evitam encravamentos da prótese e fraturas na região do calcar. Quando a prótese parar de progredir logo no início do plasma porous, PARE!!!. Confira o planejamento e a direção, Se estiver longe do número planejado, reiniciar a raspagem com mais pressão sobre a parede lateral e sem esforço, aprofundar mais cada raspa. A colocação de prótese de tamanho menor, pode sempre ser considerada.
Utilizar o impactor IP.53 para melhor acompanhar a progressão da prótese, observando sempre a relação entre o nível do degrau do impactor e a ponta do grande trocanter.
Obs: a linha superior do cabo da raspa, assim como o degrau do impactor, alinham a ponta do grande trocanter ao centro da cabeça colo médio. As outras marcas referenciais também têm a sua importância.
*** Presença de osso esponjoso no calcar, conforme o planejamento, é sinal de boa posição da prótese. Menos de 0,4cm de osso pode indicar posição em varo.
IP.94.A.1
*** Verificar se a cabeça modular escolhida, corresponde ao acetábulo de polietileno implantado.
13. Colocação da cabeça femoral
Secar o cone e colocar a cabeça femoral definitiva previamente escolhida e testada. Com auxílio do impactor IP.94.A.1, fazer a acomodação final da cabeça modular. Feita a redução, devem ser realizadas avaliação final da estabilidade da prótese e a equalização dos membros inferiores.14. Extração da prótese
Quando necessário a extração da prótese, utilize o extrator EX.11 e o pino 8301.B.
Prótese colocada com impactos leves não oferecem tanta resistência à retirada.
Cuidado!!! Dificuldades podem ocorrer na eventual necessidade de remoção da prótese. Isso é devido ao fenômeno visco-elástico, que é uma reação do osso à introdução da prótese, principalmente quando os impactos são mais vigorosos.
15. KIT DE INTRUMENTAIS LOGICAL
Componente Descrição
MX.203.1 Gaveta de Instrumentais da Prótese Logical
IP.53 Impactor da Protese Logical
ES.6 Vazador de Fémur
8301.B Pino para Extração do Raspador
8305 Chave "T"
FR.16.80 Fresa Diafisaria para Protese Logical FR.16.90 Fresa Diafisaria para Protese Logical FR.16.100 Fresa Diafisaria para Protese Logical FR.16.112 Fresa Diafisaria para Protese Logical FR.16.125 Fresa Diafisaria para Protese Logical FR.16.137 Fresa Diafisaria para Protese Logical FR.16.150 Fresa Diafisaria para Protese Logical
TT.22.80 Teste para Protese Logical
TT.22.90 Teste para Protese Logical
TT.22.150 Teste para Protese Logical
EX.11 Extrator da Protese
TT.18.22.M Cabeça de Teste Colo Medio
TT.18.22.L Cabeça de Teste Colo Longo
TT.18.26.S Cabeça de Teste - Colo Curto
TT.18.26.M Cabeça de Teste - Colo Medio
TT.18.26.L Cabeça de Teste - Colo Longo
TT.18.26.XL Cabeça de Teste - Colo Extra Longo TT.18.26.XXL Cabeça de Teste - Colo X Extralongo
TT.18.28.S Cabeça de Teste Colo Curto
TT.18.28.M Cabeça de Teste Colo Medio
TT.18.28.L Cabeça de Teste Colo Longo
TT.18.28.XL Cabeça de Teste Colo Extra Longo
IP.94.A.1 Impactor de Cabeça
TT.60.15 Cone Teste Logical
RP.26 Cabo para Raspadores Femorais
TT.18.32.S Cabeça de Teste Ø32,0mm Colo Curto TT.18.32.M Cabeça de Teste Ø32,0mm Colo Médio TT.18.32.L Cabeça de Teste Ø32,0mm Colo Longo TT.18.32.XL Cabeça de Teste Ø32,0mm Extralongo RP.26.8/ RP.27.80 Raspador da Prótese Logical 8,0 Mm RP.26.9/ RP.27.90 Raspador da Prótese Logical 9,0 Mm RP.26.10/ RP.27.100 Raspador da Prótese Logical 10,0 Mm RP.26.11/ RP.27.112 Raspador da Prótese Logical 11,25 Mm RP.26.12/ RP.27.125 Raspador da Prótese Logical 12,5 Mm RP.26.13/ RP.27.137 Raspador da Prótese Logical 13,75 Mm RP.26.15/ RP.27.150 Raspador da Prótese Logical 15 Mm
Componente Descrição
MX.203.2 Gaveta de Instrumentais da Prótese Logical Revisão FR.16.165 Fresa Diafisaria para Protese Logical
FR.16.180 Fresa Diafisaria para Protese Logical FR.16.200 Fresa Diafisaria para Protese Logical
TT.22.165 Teste para Protese Logical
TT.22.180 Teste para Protese Logical
TT.22.200 Teste para Protese Logical
RP.26.16/ RP.27.165 Raspador da Prótese Logical 16,5 Mm RP.26.18/ RP.27.180 Raspador da Prótese Logical 18 Mm
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