SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Relato
de
caso
Reconstruc¸ão
com
prótese
de
pedestal
no
ilíaco
e
prótese
de
tumor
proximal
do
fêmur
após
ressecc¸ão
ampla
de
condrossarcoma
–
resultados
de
acompanhamento
de
10
anos
夽
Diogo
Lino
Moura
∗,
Rúben
Fonseca,
João
Freitas,
António
Figueiredo
e
José
Casanova
CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,DepartamentodeOrtopedia,Coimbra,Portugal
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem23desetembrode2016 Aceitoem21denovembrode2016
On-lineem27deoutubrode2017
Palavras-chave:
Neoplasiasósseas Condrossarcoma Pélvis
Reconstruc¸ão
r
e
s
u
m
o
Ocondrossarcomaéumaneoplasiamalignaformadoradecartilagem.Otratamentoédifícil, devidoàresistênciatantoàquimioterapiacomoàradiac¸ão;aexcisãolocalamplaéoúnico tratamento.Opresenteestudorelataocasodeumhomemativode43anosdiagnosticado comcondrossarcomadecélulasclarasdofêmuresquerdoproximalrecorrente,previamente reconstruídocomprótesetotaldequadril,estendia-seàabóbadadoacetábulo,quesustenta peso.Oestudodeestadiamentodecâncernãorevelousinaisdedisseminac¸ãotumorala distância.Considerandooexcelenteestadofuncionaldopaciente,osautoresfizeramuma ressecc¸ãopélvicaperiacetabulardotipoEnneking-Dunhamcomressecc¸ãoembloco,com aprótesetotaldoquadril,incluiu22cmdofêmureumaporc¸ãodoaparelhoabdutordo quadril.Areconstruc¸ãoacetabularfoifeitacomumaprótesedepedestalnãocimentada fixadanoilíacoeareconstruc¸ãonofêmurusouumaprótesemodularcimentadaparao fêmurproximalcomrevestimentoemprata.Hoje,apósumseguimentodedezanos,o paci-enteandasemmuletas,praticaciclismorecreativosemassistênciaeestáassintomáticoe livrededoenc¸atumoral.Nãoforamobservadossinaisdeafrouxamentorelevante, instabili-dade,infecc¸ão,ossificac¸ãoheterotópicaouquaisqueroutrascomplicac¸ões.Asreconstruc¸ões pélvicassãocirurgiasdifíceisearriscadas;entretanto,osurgimentodeimplantesmais fun-cionais,comoaprótesedepedestal,esuacorretaaplicac¸ãoeindicac¸ãopodempermitir resultadosclínicosefuncionaispromissores,combaixataxadecomplicac¸ões.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.11.007. 夽
TrabalhodesenvolvidonoCentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,DepartamentodeOrtopedia,Coimbra,Portugal. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mails:dflmoura@gmail.com,dflm12345@gmail.com(D.L.Moura). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.11.008
anon-cementedpedestalcupprosthesisfixedattheiliac,andin-femurreconstruction uti-lizedacementedsilver-coatedproximalfemurmodularprosthesis.Today,aftera10-year follow-up,thepatientiswalkingwithoutcrutches,hepracticesrecreationalcyclingwithout assistance,andheisasymptomaticandfreeoftumoraldisease.Atpresent,nosignsof rele-vantloosening,instability,infection,heterotopicossification,oranyothercomplications havebeenobserved.Pelvicreconstructionsarechallengingandriskysurgeries;however, theappearanceofmorefunctionalimplants,likethepedestalcupprosthesis,andits cor-rectapplicationandindication,mayallowpromisingclinicalandfunctionalresultswith lowcomplicationsrate.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Ocondrossarcomaéumaneoplasiamalignaformadorade car-tilagem.Éasegundadoenc¸amalignaprimáriamaiscomumdo osso,émaisfrequentementeobservadaemhomensacimade 40anos.Elepodeserprimárioousecundário,frequentemente originadopormalignizac¸ãode tumoresbenignos.Os locais maisfrequentesincluempelve,fêmurproximaleescápula. O tratamento dos condrossarcomasé difícil, porque esses tumoressãoresistentestantoàquimioterapiaquantoà radio-terapia;aexcisãolocalamplaéoúnicotratamentoefetivo.1,2 Aextensãodasmargensderessecc¸ãodependedograueda localizac¸ãodotumor.3,4Arecorrêncialocaléfrequentemente observadaapós excisãointralesional. Apesarda morbidade significativa,aexcisãolocalextensaéporvezesempregada mesmoemlesõesdebaixograu.O cirurgiãodeveavaliaro riscode morbidadesignificativaelevar emconsiderac¸ão a capacidadedeminimizarachancederecorrêncialocale maxi-mizaraprobabilidadedesobrevivênciaemlongoprazo.2Os preditoresmaisimportantesdemauprognósticoem pacien-tescomcondrossarcomasãooaltograuhistológicoeidade superiora50anos.5,6
Ocondrossarcoma,osarcomadeEwingeoosteossarcoma sãoostumoresósseosmalignosprimitivosquemais frequen-tementeafetamoossoilíaco.7Aocontráriodasressecc¸õesdo ilíacoedoanelobturador,asressecc¸õesdaasailíacaeas ace-tabularesrequeremreconstruc¸ão.Issosedeveaofatodeque arupturadoanelpélvicoafetaadescargadepeso.Portanto, areconstruc¸ãoénecessáriaparapermitiradeambulac¸ãoe umresultadofuncionalaceitável.7Areconstruc¸ãodedefeitos
periacetabularesapósaressecc¸ãodotumorpélvicoestáentre osprocedimentosmaisdesafiadoresnacirurgiaortopédica.7,8 Assoluc¸õesatuaisincluemartroplastiatotaldoquadrilcom prótese em formato de sela ou prótese modular tumoral, prótese de pedestal, aloenxerto macic¸o com ou sem pró-tese eartrodese iliofemoral.7,9 Paraa escolhalevam-seem considerac¸ãoosseguintesitens:qualidadedeestoqueósseo acetabularrestanteparafixac¸ãodeprótese,estadogeralde saúdeenívelfuncionaldopaciente.9
Relato
de
caso
Osautoresapresentamocasodeumhomemativode43anos diagnosticadocom condrossarcomadecélulasclaras recor-rentenofêmuresquerdoproximalqueseestendiaàáreade cargadaabóbadadoacetábulo.Oestadiamentodocâncernão revelousinaisdedisseminac¸ãodotumoradistância.Emoutra instituic¸ão desaúde,opacientefoipreviamentesubmetido aduasressecc¸õesporcuretagemdetumorescondrogênicos benignosnolocal(17e16anosantes,respectivamente)euma ressecc¸ãodofêmurproximal seguidade reconstruc¸ãocom artroplastiatotaldequadrilS-ROM®modularderevisão(12 anosatrás).Aúltimacirurgiafoifeitajácomodiagnósticode condrossarcoma(fig.1).
Fig.1–Ressecc¸ãoproximaldofêmuresquerdoseguidade reconstruc¸ãocomrevisãomodulardeartroplastiatotal dequadrilS-ROM®.
prótesetotal doquadril,22cm do fêmureumaporc¸ão do aparelho abdutor do quadril. O tumor envolvia a prótese doquadrilesuaaparênciamacroscópicaéapresentada na figura4. Areconstruc¸ãoacetabularfoi feita com uma pró-tese de pedestal não cimentada fixada no ilíaco (Pedestal Cup Zimmer®; fig.5).Na reconstruc¸ãodofêmur, foiusada umaprótesemodularpara fêmurproximalcimentadacom revestimentoemprataMUTARS®(fig.6).Apósainserc¸ãodo componentede polietileno,reduc¸ão da próteseetestesde estabilidade,foiaplicadaumamalhadeTrevirapara assegu-rarareconstruc¸ãodaspartesmolesereinserc¸õesmusculares (fig.7).Paraobterafixac¸ãoeaestabilidadedosuporte aceta-bularadequadas,acirurgiaresultouemumencurtamentode
Fig.2–Aparênciamacroscópicadocondrossarcomade célulasclarasrecorrentenofêmurproximalesquerdo– abordagensilioinguinalelateralnacoxa.
Fig.3–Ressecc¸ãopélvicaperiacetabulartipoII
deEnneking-Dunham.
2cmdomembroinferior,corrigidocomumcalc¸o compensa-tórionocalc¸ado.
Resultados
Operíodopós-operatóriotranscorreusemincidentes(fig.8). Carga progressivafoiiniciadadeacordocomatolerânciaà dor. Na consulta de seguimentode três meses,o paciente caminhava semmuletas.Dez anosapós acirurgia, o paci-ente caminha semmuletas, apenas com umleve sinal de
Fig.5–Reconstruc¸ãoacetabularcomprótesedepedestal nãocimentadafixadanoilíaco(PedestalCupZimmer®).
Fig.6–Reconstruc¸ãodefêmurcomprótesemodularparao fêmurproximalcimentadacomrevestimentoemprata Mutars®easpectofinaldareconstruc¸ãodoacetábulo edofêmur.
Fig.7–Aplicac¸ãodamalhadeTreviraparaassegurara reconstruc¸ãodaspartesmolesereinserc¸õesmusculares.
célulasclaras,representamenosde2%detodosos condros-sarcomas. Namaioria dasvezes,ele éobservadonofêmur proximalouúmero,afetamaisfrequentementeoshomense temumpicodeincidênciaduranteaterceiraequarta déca-dasdevida.11Ocondrossarcomadecélulasclaraséumtumor epifisárioquepodeserconfundidocomcondrossarcomade baixograu.Suamalignidadeérelativamentebaixa:podeser localmenteagressivoeaproximadamente25%dospacientes desenvolvemrecorrênciaslocaisoumetástases.Noentanto, amorte relacionadaaotumoréincomum,particularmente quandoalesãoécompletamenteressecadaembloco.11
Nopresentecaso,devidoàrecorrênciaouàpersistência das célulastumoraisapós ressecc¸õesanteriores,opaciente foidiagnosticadocomumcondrossarcomadetamanho con-siderável(8cmdecomprimentoe5cmdeespessura)detipo raro e agressivo, emum fêmur com prótesetotal do qua-dril.Otratamentotevedeserumaressecc¸ãotumoralampla commargenslivres,envolveuressecc¸õesdoacetábuloefêmur devidoàextensãodotumor.Dadooexcelenteestadogeral,a ausênciadesinaisdedoenc¸adisseminadaeoaltonível fun-cional(emumpacientejovem),areconstruc¸ãodofêmuredo acetábulofoinecessária.
A reconstruc¸ão periacetabular ainda é tecnicamente desafiadora. As técnicas de reconstruc¸ão geralmente estão associadasataxasdecomplicac¸õesmecânicasenão mecâ-nicas insatisfatórias.8 As ressecc¸ões pélvicas tipo II de Enneking-Dunham estão associadas a mais complicac¸ões mecânicasdoqueasressecc¸õesisoladasdotipoIedotipo
Fig.8–Radiografiaspós-operatóriasdapelveedofêmur.
Atualmente, a principal escolha dos autores nas reconstruc¸ões periacetabulares é a prótese de pedestal fixadaao ilíaco e umaprótese modular revestida de prata paraofêmurproximal.Aprataéconhecidaporteratividade antimicrobiana; próteses tumorais revestidas de prata em pacientes de alto risco têm sido associadas a uma menor taxadeinfecc¸ãoperiprostéticaprecoce.19–21 Atualmente,os autores reconhecem o alto risco de infecc¸ão de pacientes submetidosaressecc¸õesinvasivasmaioresdetumoresósseos ereconstruídoscomprótesedetumordegrandedimensãoe adotamprótesesrevestidasdeprataparaessetipodecirurgia.
Fig.9–Radiografiademembrototalaosdezanos deseguimento.
envolvimento acetabular, suaressecc¸ãoafeta a capacidade de carga. Portanto, a reconstruc¸ão é necessária para per-mitir a deambulac¸ão e resultados funcionais aceitáveis. Areconstruc¸ãodedefeitosperiacetabularesapósaressecc¸ão dotumorpélvicoéumdosprocedimentosmaisdesafiadores nacirurgiaortopédica.Normalmente,ospacientes submeti-dosaessasreconstruc¸õesapresentambaixaexpectativa de vida,oqueexplicaafaltadeevidênciascientíficasatuaissobre a sobrevivênciadessesimplantes emmédioelongoprazo. Osautoresapresentaramumcasobem-sucedidoderessecc¸ão doacetábuloefêmurproximalseguidadereconstruc¸ãocom prótese de pedestal e prótese modular para o fêmur pro-ximal com excelentes resultados clínicos e funcionais aos dez anos de seguimento, semqualquer complicac¸ão até o momento.Reconstruc¸õespélvicassãocirurgiasdesafiadoras earriscadas.Odesenvolvimentodeimplantesmais funcio-nais,taiscomoaprótesedepedestal,bemcomosuaaplicac¸ão eindicac¸õesadequadas,podepermitirresultadosclínicose funcionaispromissores,combaixataxadecomplicac¸ões.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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1.GuderWK,HardesJ,GoshegerG,NottrottM,StreitbürgerA. Osteosarcomaandchondrosarcomaofthepelvisandlower extremities.Chirurg.2015;86(10):993–1003.
2.LeddyLR,HolmesRE.Chondrosarcomaofbone.CancerTreat Res.2014;162:117–30.
3.EnnekingWF.Asystemofstagingmusculoskeletal neoplasms.InstrCourseLect.1988;37:3–10.
4.AthanasouN,BielackS,DeAlavaE,DeiTosAP,FerrariS, GelderblomH,etal.Bonesarcomas:ESMOclinicalpractice guidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up.AnnOncol. 2010;21Suppl.5:204–13.
5.SöderströmM,EkforsTO,BöhlingTO,TeppoLH,VuorioEI, AroHT.Noimprovementintheoverallsurvivalof194 patientswithchondrosarcomainFinlandin1971–1990.Acta OrthopScand.2003;74(3):344–50.
6.EvansHL,AyalaAG,RomsdahlMM.Prognosticfactorsin chondrosarcomaofbone:aclinicopathologicanalysiswith emphasisonhistologicgrading.Cancer.1977;40(2):818–31. 7.AnractP,BiauD,BabinetA,TomenoB.Pelvicreconstructions
8. BusMP,SzafranskiA,SellevoldS,GorynT,JuttePC,BramerJA, etal.LUMiC(®)endoprostheticreconstructionafter
periacetabulartumorresection:short-termresults.Clin OrthopRelatRes.2016Mar28[Epubaheadofprint]PubMed PMID:27020434.
9. IssackPS,KotwalSY,LaneJM.Managementofmetastatic bonediseaseoftheacetabulum.JAmAcadOrthopSurg. 2013;21(11):685–95.
10.EnnekingWF,DunhamWK.Resectionandreconstructionfor primaryneoplasmsinvolvingtheinnominatebone.JBone JointSurgAm.1978;60(6):731–46.
11.SwansonPE.Clearcelltumorsofbone.SeminDiagnPathol. 1997;14(4):281–91.
12.AllanDG,BellRS,DavisA,LangerF.Complexacetabular reconstructionformetastatictumor.JArthroplasty. 1995;10(3):301–6.
13.MenendezLR,AhlmannER,FalkinsteinY,AllisonDC. Periacetabularreconstructionwithnewendoprosthesis.Clin OrthopRelatRes.2009;467(11):2831–7.
14.CampanacciM,CapannaR.Pelvicresections:theRizzoli Instituteexperience.OrthopClinNorthAm.1991;22(1): 65–86.
15.KitagawaY,EkET,ChoongPF.Pelvicreconstructionusing saddleprosthesisfollowinglimbsalvageoperationfor periacetabulartumour.JOrthopSurg(HongKong). 2006;14(2):155–62.
16.JansenJA,vandeSandeMA,DijkstraPD.Poorlong-term clinicalresultsofsaddleprosthesisafterresection ofperiacetabulartumors.ClinOrthopRelatRes. 2013;471(1):324–31.
17.DonatiD,D’ApoteG,BoschiM,CevolaniL,BenedettiMG. Clinicalandfunctionaloutcomesofthesaddleprosthesis. JOrthopTraumatol.2012;13(2):79–88.
18.DePaolisM,BiazzoA,RomagnoliC,AlìN,GianniniS,Donati DM.Theuseofiliacstemprosthesisforacetabulardefects followingresectionsforperiacetabulartumors.Scientific WorldJ.2013;2013:717031,
http://dx.doi.org/10.1155/2013/717031,eCollection2013. 19.PiccioliA,DonatiF,GiacomoGD,ZiranuA,CareriS,Spinelli
MS,etal.Infectivecomplicationsintumourendoprostheses implantedafterpathologicalfractureofthelimbs.Injury. 2016,http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.07.054. S0020-1383(16)30362-X.
20.WafaH,GrimerRJ,ReddyK,JeysL,AbuduA,CarterSR,etal. Retrospectiveevaluationoftheincidenceofearly
periprostheticinfectionwithsilver-treatedendoprostheses inhigh-riskpatients:case–controlstudy.BoneJointJ. 2015;97-B(2):252–7.
