PROBLEMAS
NEUROLÓGICOS
Introdução
Para que possamos atender de forma segura uma
pessoa com AVE em situação de urgência e
emergência, é fundamental conhecer os sinais e
sintomas do agravo, tratamento, ações e
Estatísticas
Segundo Fundação Sistema Estadual de Análise de
Dados (Seade-SP), esse índice de mortalidade inclui
doenças hipertensivas, doenças isquêmicas cardíaca,
doenças cerebrovasculares, doenças do aparelho
circulatório e demais patologias cardíacas.
Acidente Vascular Encefálico (AVE)
•
Por que “Acidente Vascular Encefálico”(AVE)?
Primeiramente, por se tratar de mal súbito com
evolução rápida que acomete um ou vários vasos
sanguíneos responsáveis pela irrigação do encéfalo,
ocasionando alterações histopatológicas e resultando
em déficits neurológicos. Esse acometimento vascular
inclui aspectos funcionais e estruturais, bem como o
fluxo sanguíneo e distúrbios de coagulação, podendo
originar duas situações: o
AVE isquêmico
, que
corresponde de 80%a 85% dos casos, e o
AVE
hemorrágico, que acomete em torno de10% a 15% da
população. Ambos causam sequelas distintas e de
AVE ISQUÊMICO
•
O AVE isquêmico é caracterizado por uma área de infarto cerebral
devido à interrupção do fluxo sanguíneo, que acarreta em dano
estrutural irreversível. Conjuntamente, ocorre uma região de
instabilidade, denominada zona de penumbra, cujas sequelas
dependerão da magnitude do dano e de sua repercussão futura. Na
fase aguda da isquemia, essa região tem sua irrigação diminuída,
mas suficiente para manter a viabilidade celular temporariamente.
•
Para a delimitação da área afetada pelo infarto cerebral, bem como
sua extensão, devem ser consideradas a oxigenação, o equilíbrio
metabólico, o fluxo sanguíneo e a circulação colateral do local
afetado. A principal causa do AVE isquêmico é o tromboembolismo
arterial em decorrência de embolias cardíacas ou ainda de grandes
vasos, que incluem as artérias aorta, carótida e vertebrais.
Situações de oclusão de pequenos vasos, vasculites, dissecção
vascular e ainda discrasias sanguíneas, enxaqueca, cardiopatias
AVE HEMORRÁGICO
• Quando falamos do AVE hemorrágico, é necessário distinguir o local da ocorrência da hemorragia. Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) e
hemorragia subaracnóide (HSA) são distintasdevido às alterações clínicas evidenciadas, etiologia e abordagem terapêutica a ser utilizada. Na HIP, a principal causa é a hipertensão arterial que, ao longo de sua evolução, desencadeia alterações patológicas crônicas na parede de pequenas
artérias levando à formação de micro aneurismas(aneurismas de Charcot-Bouchard). Outras causas incluem ruptura de aneurismas,
malformaçõesarteriovenosas, vasculites e discrasias sanguíneas.
• Para as HSA, destaca-se a ruptura de aneurisma sacular intracraniano como principal causa de prognóstico sombrio, levando à morte em mais de 50% das ocorrências. As seguintes manifestações neurológicas podem estar presentes: alterações do nível de consciência, déficit motor e
sensitivo, alterações de coordenação de visão, da linguagem, fala e memória.
• Por acometimento de nervos cranianos, o paciente pode apresentar
diplopia, nistagmo, ptose palpebral e paralisia facial. Tonturas, vertigens, cefaleia e vômitos podem estar presentes.
Diagnósticos
• A tomografia computadorizada deve ser realizada o mais rápido possível para evidenciar o tipo de acometimento. Em casos de indefinição ou piora das condições clínicas do paciente, deve ser repetida em um prazo de 24 a
48 horas. O Doppler de carótidas, a angiografia cerebral e a ressonância magnética podem colaborar para elucidação do caso.
• Exames laboratoriais como hemograma ,dosagem de sódio e potássio, ureia e creatinina sérica, glicemia, coagulograma, somado sà radiografia
do tórax e ao eletrocardiograma complementam a investigação
diagnóstica. Por vezes, a punção liquórica pode ser realizada quando há suspeita de hemorragia subaracnóide não diagnosticada na tomografia de
crânio.
• Ao proceder a venopunção, assegure-se de que a infusão de fluidos seja controlada, evitando sobrecargas volêmicas desnecessárias. Verificar a
glicemia capilar é importante, pois, em geral, a maioria dos pacientes acometidos pelo AVE é idoso e pode apresenta outras comorbidades. É necessário que a equipe do APH realize a avaliação neurológica, utilizando
a escala de coma de Glasgow, escala de Cincinnati ou outras, conforme o protocolo instituído no serviço. Fique atento, pois, dentre as alterações neurológicas que acompanham esse agravo, o paciente pode apresentar
A presença de uma ou mais alterações indica sinal ou Cincinnati positivo, pois nessa escala não há pontuação em valores numéricos. Antes da aplicação, certifique-se de que o paciente não apresentou AVE anteriormente, pois as sequelas podem dificultar a avaliação do estado atual.
Tratamento
•
Fibrinolítico;
•
Descompressão cerebral através de cateter;
•
Oxigenação;
•
Acesso venoso;
•
Controle da glicemia;
•
Esteja atento à variação do nível de consciência, a
alterações de motricidade, sensibilidade e a
modificações pupilares que podem significar uma
piora do quadro neurológico
Ataque isquêmico transitório (AIT)
• Um ataque isquémico transitório (AIT) é frequentemente designado por Mini-AVC e acontece quando o fornecimento de sangue para o cérebro é interrompido por um curto período de tempo.
O AIT deve ser tratado como uma emergência. Deve procurar atendimento médico de urgência
para avaliação. Os sintomas são muito semelhantes a um acidente vascular cerebral (tais como a fraqueza de um lado do corpo, perturbações visuais e fala arrastada), contudo são temporários
-duram alguns minutos ou horas, e depois desaparecem completamente dentro de 24 horas.
• Num AIT, a parte afectada do cérebro fica sem oxigénio apenas alguns minutos. O AIT é um sinal de que uma parte do cérebro não está a receber sangue suficiente e que há um risco de um acidente
vascular cerebral mais grave no futuro.
• Na avaliação, na maioria dos casos, o médico vai iniciar o tratamento imediatamente com uma
aspirina diariamente. O médico também irá avaliar o risco presente de contrair um acidente vascular cerebral mais grave:
• Se o risco é elevado, deverá ser acompanhado por um especialista dentro das 24 horas do início dos sintomas e, se possível, também deverá fazer uma ressonância magnética ao cérebro nessas
24 horas.
• Se o risco é baixo, deverá ser acompanhado por um especialista dentro de uma semana e deverá fazer uma ressonância magnética ainda nessa semana.
• Se o especialista acreditar que o ataque isquémico transitório ou Mini AVC poderá ser provocado pelo bloqueio de uma artéria na parte da frente do pescoço, deverá fazer um scan das artérias
carótidas no prazo de uma semana desde o início dos sintomas.
• Se o bloqueio passa a ser significativo, então poderá ter de fazer uma operação à carótida dentro de duas semanas desde o AIT, se for seguro e adequado à sua saúde.
Cuidados de Enfermagem
•
Os principais cuidados estão relacionados
abaixo:
•
Vias aéreas livres:
colocar paciente em posição
lateral. Se necessário fazer a aspiração de
secreções e colocação de cânula de guedel. Há
casos em que é necessário a entubação.
•
Oxigenoterapia:
a fim de reduzir o dano
cerebral.
•
Avaliação da Enfermagem:
maior importância no
diagnóstico, registrados com detalhes.
•
Mudança no nível de resposta, resistência a mudanças de
posição e resposta a estimulação; orientação quanto ao
tempo, lugar e pessoa.
•
Presença ou ausência de movimentos voluntário ou
involuntário das extremidades; tônus muscular.
•
Rigidez ou flacidez da nuca.
•
Igualdade e tamanho das pupilas e reações pupilares à luz
(pupilas foto reagentes).
•
Cor da face e membros; temperatura e umidade da pele.
•
Pulso, respiração, temperatura e pressão arterial.
•
Balanço hídrico.
•
Domínio da fala.
•
Excreção:
enquanto inconsciente é feita sondagem
vesical. Após restabelecer a consciência são feitos
exercícios vesicais para reeducação da bexiga. O
controle normal do intestino deve ser alcançado o mais
cedo possível para facilitar a fase de reabilitação.
•
Informação ao paciente:
quando começa a ficar
consciente, pode sentir-se confuso, pois há um certo
grau de edema cerebral após o AVC. Deve ser
informado do que ocorreu, que existe problema com
sua fala, ensina-lo a comunicar-se, tais pacientes têm
dificuldade de realizar certos movimentos como por
ex: segurar um objeto, comer, pentear o cabelo; deve
• Fase de Reabilitação. Os objetos imediatos são: • Prevenir deformidades;
• Retreinar o braço e a perna lesados;
• Ajudar o paciente a obter independência na higiene pessoal e no vestir-se;
• Posição: a colocação correta no leito é fundamental. Deve-se evitar
contraturas, avaliar pressão e manutenção do bom alinhamento do corpo. A mudança de decúbitos é muito importante.
• Devemos usar um suporte nos pés impedindo a queda do pé e o peso da roupa de cama leve os à flexão do plantar. Usar travesseiro para aliviar a
pressão dos membros, um rolinho na mão ajuda a mantê-lo em posição anatômica.
• Exercícios: membros atingidos devem ser submetidos a exercícios de movimentos. No início os membros costumam estar flácidos.
• Se houver rigidez em qualquer área, os exercícios devem ser com maior frequência. Observar respiração, pulso, cianose durante os exercícios. A
regularidade no exercício é o mais importante, pois melhora a força muscular.
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
•
Conceito
•
TCE é a causa mais frequente de morte entre 2
e 42 anos de idade.
•
TCE é qualquer agressão que acarrete lesão
anatômica (ferimentos) ou comprometimento
funcional do couro cabeludo, crânio, meninges
ou encéfalo (cérebro). Portanto pode ser grave
ou não, e nem todos TCE o paciente deverá
estar em coma.
•
Tipos de lesões
•
a)Lesões primárias:
•
Fraturas simples ou afundamentos associados;
•
Sem fraturas (somente ferimento em couro cabeludo);
•
Contusões cerebrais.
•
b)Lesões secundárias:
•
Lesão cervical, quando instável;
•
Má oxigenação, levando à isquemia cerebral, piorando
o quadro neurológico;
Cuidados de Enfermagem
•
Os principais cuidados são:
•
Estabelecer e manter uma via aérea adequada através da
entubação ou colocação de cânula de Guedel. A troca respiratória
inadequada poderá agravar o edema cerebral.
•
Oxigenoterapia – usando respirador; ou O
2úmido ou nebulizadores.
•
Manter vias aéreas livres de secreções por aspiração eficaz.
•
Avaliação constante de nível de consciência: observar orientação do
paciente, reação a estímulos auditivos e dolorosos, resposta a
comando, presença de paralisia.
•
O paciente deve ficar em DDH com a cabeça elevada. Isso diminui o
edema cerebral.
•
Avaliação dos sinais vitais: atenção especial para o choque que
poderá ocorrer se o paciente tiver associado a outra fratura.
•
Sondagem vesical.
•
Balanço hídrico rigoroso.
• Alimentação orogástrica – geralmente inicia-se após 3 dias de infusão parenteral.( avaliar cada caso) . Frequente e em pequena quantidade diminuem a probabilidade de diarreia e vômitos. A elevação da cabeceira da cama e a aspiração da sonda para verificar se há alimentos residuais no
estômago são medidas empregadas por enviar distensão, regurgitação e pneumonia por aspiração.
• Avaliação de reflexo pupilar – contração ou dilatação, fator reagentes. • Observar presença de otorragias ou rinorragias.
• Observar sinais de inquietação: certo grau de inquietação pode indicar que o paciente esta recuperando a consciência, no entanto, é comum na
anóxia cerebral, via aérea obstruída, distensão abdominal, sangramento oculto ou fratura.
• Evitar a contenção/restrição, usar grades de proteção, “luvas de boxe” para proteção.
• Evitar sedação excessiva.
• Manter a pele limpa, seca (lubrificar) e livre de pressão, mudanças de decúbitos. Fazer movimentos passivos com os membros que ajudam a
