ABSTRACT
The neurocognitive damage after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) and the classification of neurosurgical re-sults are in a process of renovation. After the introduction of endovascular treatment of intracranial aneurysms, which was initially used for the treatment of the most difficult ones, it has become a method of choice because of its less invasive-ness. However, it is not known the neurocognitive impact of two methods: endovascular and microsurgical, but the SAH itself is also associated with cognitive changes in the long term follow-up. Some other factors like vasospasm, rebleed-ing, hydrocephalus, intra-operative rupture can also lead to or increase the cognitive changes. Studies correlating these variables have started recently and until now there is no con-sensus in the literature due to the lack of controlled trials. The objective of this report is to demonstrate the clinical applica-tion of examining the neuropsychological cognitive status pre and post-operatively in a patient who was hospitalized after an aneurysmal SAH and who had her left middle cerebral an-eurysm clipped after the second bleeding. The study aimed to determine the pattern of dysfunction caused by the bleeding and by the surgery.
Key words: Intracranial aneurym, subarachnoid haemor-rhage, neuropsychology, microsurgery, therapeutic emboliza-tion
RESUMO
Os prejuízos neurocognitivos após uma hemorragia subarac-nóide (HSA) aneurismática, bem como as classificações de resultados neurocirúrgicos, vêm em processo de reavaliação. O tratamento endovascular dos aneurismas intracranianos, que inicialmente foi introduzido para a oclusão dos aneuris-mas mais difíceis, vem se tornando um método de escolha por ser menos invasivo, porem não se conhece o impacto neuro-cognitivo do tratamento da HSA aneurismática seja ele cirúr-gico ou endovascular. Sabe-se que a HSA isoladamente tam-bém está associada com alterações cognitivas a longo prazo. Alguns fatores clínicos associados, como vasoespasmo, res-sangramento, hidrocefalia, ruptura intra-operatória tam-bém podem agravar essas alterações cognitivas. Os estudos correlacionando essas variáveis foram iniciados há pouco tempo e não existe consenso a partir de estudo controlado na literatura. O objetivo deste relato visa demonstrar a apli-cação clínica e neuropsicológica direcionada para analisar o estado cognitivo pré e pós-operatório em uma paciente que foi internada após duas hemorragias subaracnóideas (HSA) aneurismáticas, cujo aneurisma da artéria cerebral média esquerda foi clipado. São analisados o estado pré e pós- oper-atório tentado-se delimitar a disfunção dentro de padrão de comportamento individual, os distúrbios pré-operatórios e a seqüelas pós-operatórias quando ela foi averiguada mais tar-de, analisando-se o impacto de ambas, hemorragia e cirurgia sobre o funcionamento cognitivo e funções afetivas.
Palavras-chave: Aneurisma intracraniano, hemorragia su-baracnóide, neuropsicologia, microcirurgia, embolização.
Prejuízos neurocognitivos na hemorragia subaracnóide
aneurismática no pré e pós operatório: relato de caso e
revisão de literatura.
Neurobehavioral impairments in aneurysmal subarachnoid hemorrhage
before and after surgery: case report and review of literature.
Patricia Bozzetto Ambrosi1
Caroline Bozzetto Ambrosi2
Ivana Alencar3
Hildo Azevedo Filho4
1 Ex-Residente do Serviço de Cirurgia Neurológica, Hospital da Restauração, Universidade de Pernambuco, Recife, Mestranda em Neurocirurgia da Universidade
Federal de Pernambuco
2 Acadêmica de medicina da Universidade de Santa do Sul, Santa Cruz do Sul 3 Neuropsicóloga
Introdução
O aumento dos sobreviventes entre os pacientes com hemor-ragia subaracnóidea (HSA) tem sido acompanhado por um interesse crescente nos fatores que podem interferir com a au-tonomia funcional e os resultados da qualidade de vida (QV), principalmente os prejuízos cognitivos. Mesmo entre aqueles que conseguem uma boa recuperação funcional e são inde-pendentes para atividades do cotidiano, muitas experiências mostram acentuadas seqüelas neurocomportamentais, as quais podem persistir por muitos anos após a HSA3,5,14.
Ainda não está claro, contudo, se a extensão do ictus por si mesmo, ou outros tipos de danos cerebrais secundários estão associados com essas sequelas cognitivas5,17. Outro desafio
seria saber se pacientes que tiveram seus aneurismas operados são mais propensos a desenvolver os distúrbios acima mencio-nados do que aqueles que foram embolizadas14,18.
Uma adequada análise pré-operatória é difícil de se obter em larga escala, pois atualmente a maioria dos pacientes têm o seu tratamento estabelecido de forma precoce, não se podendo ob-ter, por conseguinte, uma conclusão definitiva se o sangramen-to per si ou o tratamensangramen-to são a causa do déficit cognitivo. O objetivo deste relato é apresentar o caso de uma paciente de 41 anos que apresentou ruptura de aneurisma da artéria cerebral média esquerda e analisar o seu estado cognitivo antes da cirur-gia e comparar com os achados encontrados após a clipagem do aneurisma. Esses estudos são importantes para que se possa estabelecer uma base conceitual necessária para o desenvol-vimento de testes de triagem neuropsicológica para pacientes com HSA aneurismática.
reVIsão de lIteratura
ASPECToS ClÍNICoS E DIAGNóSTICoS DA HSA A principal causa de HSA não-traumática é a ruptura de um aneurisma intracraniano, representando aproximadamente 80% dos casos26. Ela responde por 2 a 5% novos acidentes vasculares
cerebrais e afeta 21.000 a 33.000 pessoas anualmente nos Esta-dos UniEsta-dos. Em torno de 46 % Esta-dos pacientes que sobrevivem a uma HSA aneurismática apresentam complicações cognitivas a longo prazo com conseqüência no estado geral e na qualida-de qualida-de vida26. O sangramento em lide apresenta distintas
carac-terísticas demográficas e fatores de risco. Estima-se que perfaz 2 a 5 % dos casos de acidente vascular encefálico anualmente no Brasil20. A incidência tem permanecido estável nos últimos anos, embora possa variar de região para região. A incidência aumenta com idade, sendo a média de idade para apresentação
de 55 anos. O risco para mulher é 1.6 maior em relação ao ho-mem e o risco para negros é 2.1 maior em relaçâo aos brancos. A proporção de fatalidade para HSA é de 51 por cento com aproximadamente um terço dos pacientes sobreviventes neces-sitando de tratamento a longo prazo26. A maioria das mortes
ocorrem dentro de duas semanas após o ictus, com percentu-al de dez por cento antes de receber tratamento médico e 25 por cento dentro das 24 horas após o evento26. Os fatores mais
importantes para pior prognóstico são o nível de consciência do paciente na admissão, idade e quantidade de sangue na tomografia computadorizada de crânio (TC) inicial26. Varias
classificações têm sido usadas para descrever as características clinicas da HSA26. As mais amplamente usadas são as de Hunt
and Hess e a da World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS). A última é preferencialmente mais usada atualmen-te por se basear na escala de coma de Glasgow (ECG) e na presença de sinais neurológicos focais. Quanto maior o valor numérico, pior o prognóstico. A quantidade de sangue vista na tomografia inicial pode ser facilmente avaliada. A presença de coágulo subaracnóide ou hemorragia ventricular são fatores de pior prognóstico. Os fatores de risco mais importantes identi-ficados incluem consumo de cigarros, hipertensão, uso de dro-gas e uso abusivo de álcool26. Pacientes com história familiar
de parentes em primeiro grau com HSA aneurismática também apresentam risco maior de um pior prognóstico. Doenças here-ditárias do tecido conjuntivo estão associadas com maior pre-sença de aneurismas intracranianos, como doença policística renal, síndrome de Ehlers-Danlos (tipo IV), pseudoxanthoma elasticus e a displasia fibromuscular. O risco de rompimento do aneurisma depende do tamanho e da localização do mesmo. De acordo com o International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA), em pacientes sem história de HSA, o ris-co cumulativo em cinris-co anos de ruptura de aneurismas locali-zados na carótida interna, artéria comunicante anterior, artéria cerebral anterior ou artéria cerebral média é praticamente zero para aneurismas menores do que 07 mm, 2,6% para aqueles entre 07 e 12 mm, 14,5% para os com diâmetro máximo entre 13 e 24 mm, e 40% para os que são maiores do que 25 mm1. O diagnóstico da HSA deve ser sempre suspeitado em pacientes com uma apresentação caracterizada por cefaléia de inicio sú-bito e com incomum, acompanhada por naúseas, vômitos , dor nucal , fotofobia e perda de consciência. O exame físico revela hemorragias retinianas, meningismo, nível diminuído de cons-ciência e sinais neurológicos focais. Os sinais neurológicos fo-cais incluem paralisia do terceiro nervo (nos casos associados com aneurismas da artéria comunicante posterior), paralisia do sexto nervo (aumento da pressão intracraniana), déficit motor nas extremidades inferiores (artéria comunicante anterior) ou abulia ou combinação de hemiparesia e afasia e heminegligên-cia (artéria cerebral média). As hemorragias retinianas devem ser diferenciadas das hemorrragias pré-retinianas da síndrome de Terson que indica aumento abrupto da pressão intracraniana e estão associadas com aumento da mortalidade26. Na ausência
dos sinais clássicos, pode ser subdiagnosticada e a freqüência dessa falha diagnóstica pode chegar até 50%, por ocasião da primeira consulta, podendo ser confundida com cefaléia mi-granosa ou tensional. Esses pacientes podem ter o exame neu-rológico completamente normal. Contudo as complicações po-dem ocorrer posteriormente26. A TC é o exame de eleição para
todo paciente com suspeita de HSA. Os achados característicos são extravasamento do sangue no espaço subaracnóideo que se apresenta hiperdenso. Uma TC de boa qualidade pode diagnos-ticar 100 por cento dos casos de HSA dentro das primeiras 12 horas do inicio dos sintomas e 93% dentro das primeiras 24 ho-ras. Além disso, demonstra a presença de hematomas intrapa-renquimatosos, hidrocefalia, edema cerebral e pode ajudar na localização do local da ruptura do aneurisma. Todavia, a sensi-bilidade cai para 50 % após 07 dias, devido à rápida absorção do sangue no espaço subaracnóideo 26. A punção lombar deve ser realizada em todo paciente com suspeita de HSA com TC negativa. Achados consistentes incluem uma pressão de aber-tura elevada, elevada contagem de hemácias que se mantém no teste dos tubos e presença de xantocromia. Nos pacientes cujo diagnóstico é confirmado tanto pela TC como pela punção, o próximo passo é a realização de uma angiografia cerebral. A angiografia cerebral por subtração digital é considerada o pa-drão ouro em detrimento a outros. Um estudo minucioso de todos os vasos cerebrais deve ser realizado uma vez que 15 % dos pacientes tem aneurismas múltiplos. Pacientes com estudo angiográfico inicial negativo deverão repetir o exame após 15 dias. A reconstrução tridimensional é extremamente útil. Uma segunda opção de avaliação é através da ressonância magnética para identificar presença de possível malformação arterioveno-sa encefálica associada e que pode também fornecer informa-ções quanto ao tamanho do aneurisma26.
RESulTADoS NEuRolóGICoS
Os fatores que podem predizer os distúrbios cognitivos também estão relacionados com a localização do aneurisma, como tam-bém a presença de vasoespasmo sintomático (46 % dos pacien-tes), hidrocefalia (20 % dos pacientes) e ressangramento (07-10 % dos pacientes)3,9,17. Os pacientes com ressangramento têm alto
risco de sequelas neurológicas e a mortalidade alcança 50%17.
A grande maioria dos pacientes desenvolve alguma complica-ção médica que pode ser severa em até 40% dos pacientes. A complicação mais comum é o edema pulmonar que pode estar presente em até 23% dos pacientes (síndrome da angústia respi-ratória cardiogênica ou neurogênica), arritmias cardíacas podem chegar a 35% e distúrbios eletrolíticos se observa em um terço dos pacientes. Hiponatremia pode ser causada pela SIADH (com volume intravascular normal ou aumentado) ou síndrome perde-dora de sódio (baixo volume intravascular)26.
RESulTADoS CoGNITIVoS
Estima-se que mais de 50% dos pacientes que sobrevivem a HSA aneurismática tenham seqüelas relacionadas com as fun-ções neuropsicológicas, com permanentes reflexos na reabi-litação social. Apenas metade dos pacientes que sobrevivem retornam ao trabalho29. As seqüelas neuropsicológicas afetam
principalmente as funções de memória, atenção, percepção, no-ção visuoespacial e funno-ção executiva. Não existe consenso com relação a quais fatores clinicos ou cirúrgicos poderiam ser res-ponsáveis por essas seqüelas3,6,29. Em várias publicações, a
loca-lização do aneurisma não é considerada importante, contudo em outras ela é considerada. Tem sido observado que os AI situados na circulação posterior apresentam melhor prognóstico no que concerne a memória verbal e visual, do mesmo modo que a rup-tura de aneurismas da artéria comunicante anterior, assim como a oclusão temporária das artérias cerebrais anteriores durante a intervenção cirúrgica, relaciona-se com maiores déficits na me-mória e nas funções executivas13. Quando se analisa a situação
neurológica e a extrensão da hemorragia, os dados são contradi-tórios5,6,10,9,21. Quando da admissão (escala da WFNS ou escala
de Hunt- Hess) ou gravidade da hemorragia (escala de Fisher), há relatos que não estabelecem correlação com distúrbios da função neuropsicológica4,21. Hadjivassiliou e col realizaram
es-tudo com 40 pacientes com aneurismas cerebrais submetidos a tratamento endovascular versus 40 pacientes submetidos a trata-mento cirúrgico. O grupo alocado para tratatrata-mento endovascular apresentou um melhor funcionamento neuropsicológico quando comparado com o grupo cirúrgico. A tendência foi estatistica-mente mais significante no que concerne a memória visual, fun-ções executivas e no teste para vocabulário de Weschler. Nesse mesmo trabalho, o autores encontraram maior presença de ence-falomalácia nas imagens por ressonância magnética entre os tra-tados cirurgicamente1. Chan, estudando somente os aneurismas
de comunicante anterior, através de uma pequena série com nove pacientes, mostrou 30% dos pacientes tratados cirurgicamente apresentaram deterioração neurológica, o que não aconteceu no grupo tratado através de embolização9. Fontanella e col não
en-contraram diferenças estatisticamente significantes entre os pa-cientes tratados cirurgicamente ou por via endovascular12.
Nos estudos relatados na literatura correlacionando HSA aneu-rismática e as modalidades de tratamento, cirúrgico ou endovas-cular, a grande dificuldade tem sido determinar se os distúrbios cognitivos são causados pela própria HSA ou pelo procedimen-to cirúrgico, como também suas complicações. A maior parte dos estudos concorda que grande parte das seqüelas cognitivas são ocasionadas pela própria HSA.
O exame neuropsicológico deveria ser inseparável do exame neurológico em geral; um esclarece o outro. No entanto, a ava-liação neuropsicológica deve conter testes específicos e sensí-veis que possibilitem a diferenciação entre as funções cognitivas preservadas e comprometidas. Existe uma variabilidade grande de escalas que podem ser utilizadas, isso muitas vezes esta na dependência da experiência do examinador e de cada serviço.
A escala de Inteligência de Wechsler para adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale) ou WAIS é um teste geral de inteli-gência (QI), publicado em fevereiro de 1995 como uma revisão do teste Wechsler-Bellevue (1939) é uma bateria de testes que é composta dos subtestes Wechsler “adotados” dos testes do Exér-cito26,27.Weschler definiu inteligência como “a capacidade glo-bal de uma pessoa agir resolutamente, pensar racionalmente e se relacionar eficazmente com o seu ambiente”.
O WAIS é um dos mais importantes testes para avaliação clínica da capacidade intelectual dos adultos na faixa etária entre 16 e 89 anos. Embora apresente as características essenciais de seus predecessores, o WAIS-III fornece dados normativos atuais, tan-to da amostra original americana como da brasileira, e também material e procedimentos de aplicação atualizados. Os subtestes do III são agrupados de acordo com os índices. O WAIS-III oferece a possibilidade de se obter medidas para as seguintes Escalas e Índices.
• QI Verbal • QI de Execução • QI Total
• Índice de Compreensão Verbal • Índice de Organização Perceptual • Índice de Memória Operacional • Índice de Velocidade de Processamento
Através dos QIs (quociente de inteligência) e dos índices se pode avaliar a capacidade intelectual e a memória .Incluem subtestes de atenção,orientação, evocação imediata e tardia verbal e visu-al, aprendizagem e reconhecimento.
O Inventário de Depressão de Beck é uma escala de auto-avalia-ção amplamente utilizada na clínica e em pesquisa2. Não é um
instrumento de diagnóstico por si, apenas sendo utilizado como complemento da avaliação clínica de pacientes já diagnosticados com depressão. Os itens do inventário se referem à tristeza, pes-simismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sentimento de culpa, sensação de punição, autodepreciação, auto-acusação, idéias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, in-decisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda do apetite, perda de peso, pre-ocupação somática e diminuição da libido. Os critérios de corte para os diferentes níveis de depressão sugeridos no BDI são os seguintes: <10 = sem depressão ou depressão mínima; 10-18 = depressão leve a moderada; 19-29 = depressão moderada a grave; 30-63 = depressão grave.
MATERIAl E MéToDo
O exame neuropsicológico foi realizado utilizando subtestes do WAIS-III adaptado e validado para a população brasileira por uma neuropsicologa do nosso departamento em 4 entrevistas: no pré-operatório e no pós-operatorio: 1 mês, 6 meses e 1 ano após.
A escolha do WAIS-III foi baseada na rotina clínica em nosso departamento e foram considerados suficientemente capazes de estimar tanto atributos verbais como funções executivas.Foram calculados os três QIs: QI total, QI verbal (V-IQ) e de execução QI (E-IQ) e os percentis. Esses últimos são calculados através de escores brutos. Os seguintes subtestes verbais foram utiliza-dos: vocabulário, semelhanças, aritmética, dígitos e seqüência de letras e números (tabela 1). Os subtestes de execução abran-geram completar figuras, códigos, cubos e procurar símbolos. Para obter o QI verbal e de execução os quatro seguintes índices foram obtidos: O Índice de Compreensão Verbal (ICV) calcula-do a partir de subtestes como vocabulário e semelhanças, o Índi-ce PerÍndi-ceptual de Raciocínio (IOP) obtido a partir de completar figuras e cubos, o Índice Memória de Trabalho (IMO) determi-nado por meio da aritmética, análise de dígitos e seqüência de letras e números29.
RElATo Do CASo
Uma paciente, destra, com 41 anos de idade, foi admitida na emergência do Hospital da Restauração devido a HSA não-trau-mática, encaminhada 72 horas após o ictus. Os seus sintomas iniciais foram cefaléia explosiva e vômitos. Na admissão, tinha uma pontuação de 15 na Escala de Coma de Glasgow e presença de sinais de irritação meníngea. De profissão lavadeira , tinha cinco anos de escolaridade. Tratamento irregular para hiperten-são arterial. Fumante em média meio maço de cigarros por dia durante 30 anos e bebia 3 garrafas de vinho nos finais de semana. Não havia história pregressa de transtornos psiquiátricos ou an-tecedentes familiares para doenças cerebrovasculares. Havia pe-quena quantidade de sangue na cisterna silviana esquerda que de início gerou dúvidas quanto ao diagnóstico (figura 1A), contudo a punção lombar demonstrou líquor hemorrágico com xantocro-mia. A angiografia cerebral revelou um aneurisma sacular da Ar-téria Cerebral Média (ACM) esquerda, causa do sangramento, e um aneurisma incidental fusiforme da artéria pericalosa (figura 2). Três dias após sua admissão, ela apresentou ressangramento, mais localizado ao nível da fissura silviana esquerda (figura1B).
Figura 1: 1A-Imagem tomográfica com pequena quantidade de sangue na fissura silviana esquerda. 1B- Presença de sangue na fissura silviana e no parênquima cerebral a esquerda.
Figura 2: 2A-Imagens angiográficas em posição obliqua evidenciando o aneu-risma sacular de M1 esquerdo causador das hemorragias e aneuaneu-risma fusiforme incidental da artéria pericalosa.
Trinta e oito dias após o icuts, a paciente foi submetida a cra-niotomia pterional esquerda, que incluiu aplainamento da fis-sura orbitária e da fossa anterior, a fim de dar mais espaço para expor o segmento M1 da ACM. Durante a abertura da fissura silviana, sempre realizada de medial para distal, houve ruptura do aneurisma, sendo necessárias três clipagens temporárias de M1. A duração total das clipagens foi 13 minutos, com dois períodos de cinco minutos. O pós-operatório imediato foi sem intercorrências. Angiografia cerebral pós-operatória mostrou exclusão do aneurisma e preservação da anatomia vascular da região (figura 3). Ela recebeu alta 28 dias após a cirurgia, per-manecendo em uso de fenobarbital.
Figura 3: 3A- Controle angiográfico com a exclusão do aneurisma e presença dos clipes metálicos.
resultados QuantItatIVos dos testes
SuBTESTES Do WAIS-IIIA paciente foi entrevistada em quatro momentos por uma neu-ropsicóloga após assinar o termo de consentimento. No pré-operatório, 37 dias após a HSA, ela relatou dificuldades na memória e não foi capaz de fazer o subteste códigos, porque é
uma prova escrita e apresentava um pronunciado déficit motor na mão direita. Ela não foi capaz de compreender e cooperar nos exames. Os resultados dos testes neuropsicológicos antes da craniotomia estão detalhados na tabela 1, na qual podemos verificar os escores brutos em cada subteste e os respectivos índices. Os quocientes foram V-IQ = 41, E-IQ = 29, IQ = T-7, e o percentil foi de 6,0.
A primeira entrevista pós-operatório foi realizada 27 dias após o tratamento cirúrgico. Ela apresentou melhora quanto ao dé-ficit motor da mão direita, mas permanecia com dificuldade articulatória e perturbação da fala, que é característica da di-sartria. Os escores brutos foram 31/66 (vocabulário), 6/38 (se-melhanças), 7/22 (aritmética), 6/16 (dígitos direto), 4/14 (dígi-tos inverso), 7/21 (seqüenciamento de letras e símbolos), 9/25 (completar figuras), 0/133 (símbolos), 6/68 (cubos), 17/60 (procurar símbolos) (tabela 2). As pontuações foram V-IQ = 53, E-IQ = 33, IQ = 89 e o valor do percentil foi de 19,0. (tabela 1) A entrevista subseqüente foi realizada seis meses após o ictus. A paciente não havia ainda retornado ao seu emprego, contudo já estava realizando algumas atividades domésticas. Sua condi-ção familiar era estável, era casada e vivia em harmonicamen-te com a família. A avaliação neuropsicológica foi a seguinharmonicamen-te: 39/66 (vocabulário), 6/38 (semelhanças), 9/22 (aritmética), 6/16 (dígitos direto), 5/14 (dígitos inverso), 8/25 (completar figuras), 0 /133 (símbolos), 7/68 (cubos), 10/60 (procurar sím-bolos). Os QIs foram V-IQ = 59, E-IQ = 39, IQ = T-93, com percentil de 32. A última entrevista foi realizada 12 meses após o sangramento. Permanecia com boa condição social, no en-tanto, ainda demonstrava dificuldades com a memória. Os es-cores brutos foram 32/66 (vocabulário), 11/38 (semelhanças), 9/22 (aritmética), 7/16 (dígitos diretos), 5/14 (dígitos inverso), 8/25 (figuras), 16/133 (símbolos), 12/68 (cubos), 11/60 (procu-rar símbolos). Continuava casada, todavia, não havia retorna-do ao trabalho como lavadeira, em virtude da hemiparesia que apresentava sinais de melhora.
TABELA 1
QI/índices Factoriais QIV QIE QIT P ICV IOP IMO IVP
Pré-op 34 23 57 6 9 14 25 9 Pos-op 1-m 44 26 70 19 18 16 26 10 Pos-op 6-m 49 31 80 32 20 16 29 15 Pos-op 1a 50 33 83 37 19 16 31 17 INVENTáRIo DE ANSIEDADE E DEPRESSão DE BECk
Avaliou-se o estado de humor utilizando o auto-inventário de Beck como rastreio. Os resultados foram: BDI de 0 (pré-opertó-rio), 10 (1º operató(pré-opertó-rio), 18 (2º operató(pré-opertó-rio), 14 (3º pós-operatório) e o BAI foi 34 (pré-pós-operatório), 14 (1º pós-opera-tório), 16 (2º pós-operapós-opera-tório), 34 (3º pós-operatório) (tabela 2).
TABELA 2
QI/índices Factoriais BAV BDI
Pré-op 34 0
Pos-op 1-m 14 10
Pos-op 6-m 16 18
Pos-op 1a 34 14
dIscussão
O objetivo do relato deste caso está principalmente direcionado no sentido de enfatizar a análise das funções cognitivas, com-parando os achados pré-operatórios com aqueles obtidos após a craniotomia para clipagem do aneurisma da artéria cerebral média esquerda.
De acordo com parte da literatura específica, os distúrbios neu-ropsicológicos parecem ser causados preponderantemente pelo ato cirúrgico e pelos eventos relacionados com o mesmo, resul-tando em danos fronto-temporais15,17. Em contrapartida, alguns
autores também acreditam que os prejuízos neuropsicológicos fundamentalmente podem estar relacionados com as complica-ções da HSA14,17.
É importante ressaltar que alguns autores também apontam que os déficits neuropsicológicos aparecem com mais freqüência em pacientes com HSA aneurismática e não com a pós-traumática. Hoje, apesar da abundante literatura disponível, é difícil definir o causa exata dos déficits neurocomportamentais, essencialmente devido à pouca concordância entre os estudos. Esta variabilida-de relevante variabilida-decorre variabilida-de problemas metodológicos relacionados com o vasto leque de investigações, mas também no reconheci-mento da complexidade e avaliação entre os resultados17.
Há evidências recentes que os déficits cognitivos se manifestam como resultado da HSA aneurismática, onde a disseminação do sangue ocorre primordialmente nas cisternas basais anteriores, alcançando posteriormente o compartimento intracerebral e ou intraventricular11.
O período pré-operatório pode ser crucial para definir o perfil neuropsicológico de cada paciente. Por outro lado, o estudo des-ses distúrbios trouxe novas interrogações para o contemporâneo debate de se o tratamento endovascular se prenuncia como um melhor método, induzindo menor comprometimento cognitivo do que clipagem microcirúrgica2. É evidente que na atualidade
quando se discute os resultados operatórios, comparando cirur-gia e embolização, já não se aceita com um bom resultado quan-do o paciente passa no teste “walk and talk”.
Por conseguinte, não importando o qual o tipo de tratamento,
deve-se verificar sempre os achados pré e pós-operatórios, não só para analisar os efeitos da hemorragia, mas também e sobre-tudo para se compreender as conseqüências dos dois tipos de tratamento.
Neste relato de caso, uma vez que a paciente não poderia ser tratada precocemente após a HSA, os QIs pré-operatórios foram utilizados como referência aos valores de QIs pós-operatórios. Observou-se que, na avaliação pré-operatória, a paciente apre-sentava comprometimento principalmente no sistema de atenção em curto prazo, memória operacional e raciocínio perceptivo. As habilidades como categorização, captação e velocidade de trabalho foram menos afetadas que as funções mencionadas aci-ma. Todos esses fatores foram considerados independentes do déficit motor direito. É importante enfatizar que a nomeação se manteve preservada embora houvesse déficit da articulação da fala. As alterações detectadas no exame pré-operatório indubita-velmente apresentaram melhoras progressivas nas três análises pós-operatórias subseqüentes. Vinte e sete dias após a cirurgia, a paciente melhorou as competências relativas à nomeação, per-ceptivo, correlação de detalhes, atenção e abstração.
No entanto, a memória de curta duração e a velocidade de pro-cessamento se mantiveram inalteradas. Noventa dias após a cli-pagem do aneurisma, verificou-se involução do déficit motor e na capacidade de verbalização das palavras. Esse fato é relevante para o desempenho em diversos testes utilizados e pode ter con-fundido os primeiros achados. Além disso, a melhora no desem-penho pode ter sido associada a um melhor enfrentamento com sua vida cotidiana. Doze meses depois, a paciente demonstrou maior capacidade de categorizar os acontecimentos e progressos na abstração.
A escolha do WAIS-III é deveras problemática, uma vez que muitos dos seus subtestes são impróprios para re-administração, mas tivemos de lançar mão de testes disponíveis no serviço. Pa-cientes que não têm graves problemas de memória são suscep-tíveis de se beneficiar de familiaridade como, por exemplo, os subtestes como cubo e complemento. Ademais, dada a localiza-ção do aneurisma poderia ter sido feita uma maior utilizalocaliza-ção de testes específicos para a disfunção linguagem e afasia. A BAI e do BDI foram escolhidos com base na nossa experiência. Eles são considerados como instrumentos de rastreio para depressão e ansiedade 24. A literatura cita como melhor indicador de seus transtornos do humor a Escala de Ansiedade e Depressão Hos-pitalar (HADS), como medidas alternativas aos auto-relatos in-ventários (como o BAI e do BDI), em que a pontuação pode ser exagerada ou minimizada pela pessoa a ser investigada. Outro teste importante que poderia ter sido utilizada para tentar contro-lar o emocional é o Green Word Memory Test. (Green P) O grande desafio observado no caso em lide é que, curiosamente, esperava-se que a paciente após craniotomia no lado dominante poderia apresentar piora progressiva no desempenho cognitivo
e os testes neuropsicológicos não confirmaram essa presunção. Os escores QI foram melhorando significativamente, quando comparados com a análise pré-operatória. Sua pontuação no período pré-operatório foi considerada como média baixa (QI = 77), tendo aumentado posteriormente para 95. Linguagem e funções executivas sinalizaram para uma recuperação e parece que a recuperação se mantem na investigação realizada um ano após o sangramento. Obtendo-se a avaliação cognitiva em duas fases diferentes ajuda a levantar novas perspectivas para o pa-pel desempenhado pa-pelo inquérito neuropsicológico. Poderia ser possível descobrir a etiologia dos prejuízos cognitivos subjacen-tes e elaborar a principal causa dessas disfunções, seja a HSA ou o tratamento. Há relatos em que se descreve que pacientes com HSA aneurismática são afetados quando investigados, porém como quase todos eles são tratados precocemente, nos primeiros três dias após o sangramento, não tem sido então possível então identificar o principal agente determinante.
conclusão
Devido à introdução da microcirurgia e mais refinados cuida-dos intensivos o prognóstico cuida-dos pacientes com aneurismas in-tracranianos rotos tem melhorado substancialmente.
Os estudos neuropsicológicos, no entanto, mostram acentuada dis-crepância com os achados da investigação cognitiva em pacientes que obtiveram pontuação 4 e 5 Escala de Resultados de Glasgow. No caso apresentado, foram reconhecidas diversas limitações, parte importante do nosso projeto de investigação acerca das seqüelas neuropsicológicas ou prejuízos cognitivos após HSA aneurismática. Testes neuropsicológicos que possam abran-ger as funções de atenção e memória de curto prazo parecem ser particularmente sensíveis para a avaliação do estado após HSA. Por essa razão, tais testes devem ser incluídos em todas as baterias, por meio das quais pacientes após HAS deverão ser investigados. Na nossa paciente faltaram testes mais rela-cionado com a linguagem, todavia essa linha de pesquisa vem sendo processada por outro profissional. A comparação entre o pré e o pós-operatório dessa investigação sugerem fortemente que a HSA deve ser o principal fator que responsável pela le-são funcional cerebral. Ansiedade e depresle-são após HSA le-são condições importantes e quase certamente podem ter um im-pacto no status funcional e QV. Novos estudos, com relação às alterações neurocomportamentais, deverão ser realizados em diferentes estágios do tratamento, a fim de ajudar a explicar os distúrbios cognitivos associados à HSA aneurismática.
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lISTA DE ABREVIATuRAS Hemorragia Subaracnóide (HSA) Liquido Céfalo-Raquidiano (LCR)
Tomografia computadorizada de crânio (TC) Escala de Coma de Glasgow (ECG)
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) International Study of Unruptured
Intracranial Aneurysms (ISUA)
Sindrome Inapropriada de Hormônio Anti-Diurético (SIADH) Escala de Inteligência de Wechsler para adultos III (WAIS-III) Beck Depression Inventory (BDI)
Beck Ansiety Inventory (BAI) Qualidade de vida (QV)
WFNS (World Federation of Neurological Surgeons) Pre-operatório (preop)
Pós-operatório 1 mês (pós-op 1-m), Pós-operatório 6 meses (pós-op 6-m) Pós-operatório 1 ano (pós-op 1-a) QI (quociente de inteligência) QI verbal (V-IQ)
QI execução (E-IQ)
Indice de Compreensão Verbal (ICV) Indice Perceptual de Raciocínio (IOP) Memória de Trabalho (IMO)
Indice de velocidade de processamento (IVP)
Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS)
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