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1. Nome completo: ________________________________________________________________
2. Possui Nome Social1? ( ) Sim ( ) Não
3. Informe seu Nome Social, caso possua:_____________________________________________ 4. Data de Nascimento: _____/_____/______.
5. Faixa Etária: ( ) Até 20 anos ( ) De 21 a 24 anos ( ) De 25 a 29 anos ( ) 30 anos ou mais 6. Qual seu sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino ( ) Sem declaração
7. Qual seu Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( )Separado(a) ( ) União Estável
8. Naturalidade: ( ) Paraense ( ) Natural de outro estado da Região Norte ( ) Natural do Nordeste ( ) Natural do Centro-Oeste ( ) Natural do Sudeste ( ) Natural do Sul
9. Endereço atual do discente (Rua, nº, bairro, perímetro, ponto de referência):
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 10. CEP: ___________-________.
11. Quantas pessoas residem no mesmo domicílio que você: ( ) Reside sozinho(a)
( ) Reside com mais 1 pessoa ( ) Reside com mais 2 pessoas ( ) Reside com mais 3 pessoas ( ) Reside com 5 ou mais pessoas
12. Município atual: ________________________________________________________________ 13. E-mail: ________________________________________________________________________ 14. Telefones (pessoal/recado):________________________________________________________ 15. Contato telefônico dos pais ou responsáveis: _________________________________________
1Designação pela qual a pessoa travesti ou transexual se identifica e é socialmente reconhecida
2 16. Endereço dos pais e/ou responsáveis (Rua, nº, bairro, perímetro,ponto de referência, cidade, estado, CEP):
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 17. Ações Afirmativas - Auto Declaração (Raça/Cor/Etnia):
( ) Amarelo(a) ( ) Branco (a) ( ) Indígena ( ) Pardo(a) ( ) Preto(a) ( ) Quilombola 18. É pertencente a comunidades remanescente de quilombos?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
19. Se indígena: ( ) Aldeado ( ) Não Aldeado ( ) Não se aplica
20. Curso: ( ) Administração ( ) Agronomia ( ) Biologia (Bacharelado) ( ) Biologia (Licenciatura) ( ) Ciências Contábeis ( ) Computação (Licenciatura) ( ) Engenharia Agrícola ( ) Engenharia Ambiental e Energias Renováveis ( ) Engenharia Cartográfica e Agrimensura ( ) Engenharia de Pesca ( ) Engenharia Florestal ( ) Engenharia de Produção ( ) Letras/Libras ( ) Letras/Português ( ) Medicina Veterinária ( ) Sistemas de Informação ( ) Zootecnia
21. Campus: ( ) Belém ( ) Capanema ( ) Capitão Poço ( ) Paragominas ( ) Parauapebas ( ) Tomé-Açú
22. Turno: ( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Noturno ( ) Integral
23.Qual semestre cursa atualmente: ( ) 1º Semestre ( ) 2º Semestre ( ) 3º Semestre
( ) 4º Semestre ( ) 5º Semestre ( ) 6º Semestre ( )7º Semestre ( )8º Semestre ( ) 9º Semestre ( ) 10º Semestre ( )Fora de bloco(cursando disciplinas de diferentes semestres)
24. Ano de Ingresso: ________________________________________________________________ 25. Possui alguma das deficiências abaixo?
( ) Deficiência Física ( ) Deficiência Mental/Intelectual ( ) Altas Habilidades; superdotação; autismo ( ) Não possui nenhum tipo de deficiência
26. Possui outra graduação (diplomado/a)? ( ) Sim ( ) Não 27. É discente de outra graduação? ( ) Sim ( ) Não
28. Em relação ao acesso ao nível superior: ( ) É o primeiro da família ingressar no ensino superior ( )Outros familiares possuem nível superior
3 29. Cursou o Ensino médio: ( ) Integralmente em escola pública ( ) Integralmente em escola privada com bolsa ( ) Integralmente em escola privada sem bolsa ( ) Parcialmente em escola pública
30. Que modalidade do Ensino Médio você cursou: ( ) Ensino Médio Padrão ( ) Educação de Jovens e Adultos(EJA)/Supletivo ( ) Magistério ( ) Técnico ( )Outro
31. Possui habilidade escrita e/ou oral em uma ou mais línguas estrangeiras? ( ) Sim ( )Não
32. Forma de ingresso na UFRA: ( ) Ampla concorrência
( ) Cota de Escola Pública/Pretos/Pardos/Indígenas/Renda bruta per capita igual ou inferior a 1,5 salários mínimos
( ) Cota de Escola Pública / Pretos / Pardos / Indígenas
( ) Cota de Escola Pública / Renda bruta per capita igual ou inferior a 1,5 salários mínimos ( ) Cota de Escola Pública
( ) Cota de pessoa com deficiência ( ) Convênios (PEC-G, PEC-PG, etc) ( ) Vestibulinho
33. Residia em outra localidade antes de estudar na UFRA?
( ) Não ( ) Sim, em outra cidade do Estado em que a UFRA esta localizada ( ) Sim, em outro estado da Região Norte ( ) Sim, Região Nordeste ( ) Sim, Região Centro-Oeste ( ) Sim, Região Sudeste ( ) Sim, Região Sul ( )Sim, em outro país
34. Com quem reside atualmente: ( ) Sozinho(a) ( ) Com os pais ( ) Com a mãe ( ) Com o pai ( ) Com cônjuge /companheiro(a) ( ) Com cônjuge/companheiro(a) e filhos ( ) Casa de Estudante/ República (Municipal ou Estadual) ( ) Com filhos ( ) Com familiares ( ) Com amigos
35. Condição de habitação atual: ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Cedida ( ) Própria 36. Reside de aluguel? ( ) Sim Não ( )
37. Caso moradia alugada, divide o aluguel com terceiros? ( ) Sim ( )Não ( ) Não se aplica 38. Caso moradia alugada, divide o aluguel com terceiros? ________________________________ 39. Tipo de Moradia: ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Mista ( ) Palafita
4 40. Qual o tipo de imóvel que você reside atualmente: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Kitnet 41. Sua residência está localizada em área: ( ) Assentamento ( ) Indígena ( ) Quilombola ( ) Ramal ( ) Ribeirinha ( ) Rural ( ) Urbana
42. Qual o principal meio de condução utilizado para o seu deslocamento até a UFRA:
( ) Não utiliza nenhum tipo de transporte (A pé) ( ) Transporte próprio ( ) Trasporte Gratuito ( ) Trasporte coletivo público ( ) Transporte alternativo
43. Quantas conduções são utilizadas diariamente com o deslocamento para a UFRA (ida e volta)?
( ) Nenhuma condução ( ) 1 a 2 conduções ( ) 3 a 4 conduções ( ) 5 conduções ou intermunicipal
44. Possui carteira de Meia Passagem Estudantil? ( ) Sim ( ) Não
45. Valor gasto com transporte para a UFRA diariamente (ida e volta): _____________________ 46. Valor gasto com transporte para a UFRA mensalmente (ida e volta): ____________________ 47. Qual a distância aproximada entre sua moradia atual e a universidade? ( ) Até 1 Km ( ) De 1 a 5 Km ( ) De 5 a 10 Km ( ) De 10 a 50 Km ( ) Mais de 50 Km
48. Em relação a universidade, a área de sua residência fica localizada:
( ) Mesmo município do Campus em que estuda ( ) Município fora do Campus ou Zona Rural 49. Quanto tempo você gasta aproximadamente para se deslocar até a UFRA?
( ) Entre 10 e 30 minutos ( ) Entre 30 minutos e 1 hora ( ) Entre 1 e 2 horas ( ) Entre 2 e 3 horas ( ) Mais de 3 horas
50. Você exerce alguma atividade remunerada (acadêmica ou não)? ( ) Sim ( ) Não 51. Qual a sua situação atual em relação ao trabalho ?
( ) Nunca trabalhou ( ) Desempregado(a) ( ) Empregado(a) (Contratado ou concursado) ( ) Trabalhador informal (faz bicos) ( ) Trabalhador autônomo ( ) Pescador/agricultor familiar ( ) Aposentado(a) ( ) Beneficiário(a) INSS ( ) Recebe Pensão
52. Qual a sua situação atual em relação a renda familiar? ( ) Depende financeiramente dos pais
5 ( ) Depende financeiramente somente da mãe
( ) Depende financeiramente do cônjuge ou companheiro(a) ( ) Depende financeiramente de outros parentes ou amigos
( ) Independente financeiramente custeia apenas suas despesas pessoais
( ) Independente financeiramente e responsável por parte das despesas domésticas ( ) Independente financeiramente e responsável por todas as despesas domésticas
53. Número de dependentes financeiros do discente:
( ) Nenhum ( ) 1 membro ( ) 2 membros ( ) 3 membros ( ) 4 membros ( ) 5 ou mais membros
54. Se dependente financeiramente de outros parentes ou amigos, especifique "quem":
_________________________________________________________________________________
55. Recebe auxílio PNAES? ( ) Sim ( ) Não
56. Caso possua auxílio PNAES, em qual edital foi contemplado?
( ) 2011 ( ) 2012 ( ) 2013 ( ) 2014 ( ) 2015 ( ) 2017 ( ) 2018 ( ) Não possui auxílio PNAES
57. Qual (is) auxílio (s) possui atualmente?
( ) Auxílio Alimentação ( ) Auxílio Creche ( ) Auxílio Manutenção ( ) Auxílio Moradia ( ) Auxílio Pedagógico ( ) Auxílio Transporte ( ) Não possui auxílio
58. Você participa de alguma atividade/programa acadêmico?
( ) Não ( ) Empresa Júnior ( ) Ensino ( )Monitoria, PIBID, etc) ( ) Estágio ( ) Extensão (PIBEXT, PEIC, etc) ( ) Pesquisa (PIBIC,PIBIT, etc) ( ) Programa Bolsa Permanência- PBP/MEC ( ) Programa de Educação Tutorial-PET ( ) Outros
59. Se você realiza alguma das atividades descritas acima, essa atividade é remunerada? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
60. Você é cadastrado(a) no CadÚnico2? ( ) Sim ( ) Não
61. Se cadastrado(a) no CadÚnico, qual o seu Número de Identificação Social - NIS?
6 __________________________________________________________________________________
62. Você é beneficiário(a) de algum Programa Social? (Bolsa Família; BPC,etc.) ( ) Sim ( ) Não
63. Possui filho (a)/(os)/(as)?
( ) Não ( ) Sim, possuo 1 filho (a) ( ) Sim, possuo 2 - 3 filhos(as) ( ) Sim, possuo mais de 3 filhos(as)
64. Qual a idade do/da (dos/das) seu/sua (seus/suas) filho (a)/(os/as)?
__________________________________________________________________________________ 65. Seus (as) filhos(as) residem com você? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não possui filho (s) 66. Seu(s) filho(s) depende(m) financeiramente de você? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica 67. Quem cuida do (a)/(os)/(as) seu (ua) filho (a)/(os)/(as) na sua ausência?
( ) Não possuo filhos ( ) Amigos ou Vizinhos ( ) Avós ( ) Cônjuge/Companheiro(a) ( ) Pessoa contratada ( ) Outros
68. Possui cônjuge/companheiro (a)? ( ) Sim ( ) Não
69. Caso possua cônjunge/companheiro(a), qual a condição dele(a) em relação ao trabalho? ( ) Empregado (a) (contratado ou concursado) ( ) Desempregado(a) ( ) Trabalhador(a) informal ( ) Trabalhador(a) autônomo ( ) Pescador(a)/Agricultor(a) familiar ( ) Aposentado(a)
( ) Beneficiário INSS ( ) Não possui cônjuge/companheiro(a)
70. Seus responsáveis (biológicos ou adotivos) são:
( ) Casados/união estável ( ) Separados/divorciados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida ( ) Nunca moraram juntos
71. Grau de instrução dos pais ou responsáveis(maior provedor da renda familiar):
7 72. Qual a condição de trabalho dos seus responsáveis financeiros (maior provedor da renda familiar)?
( ) Empregado (a) (contratado ou concursado) ( ) Desempregado(a) ( ) Trabalhador(a) informal ( ) Trabalhador(a) autônomo ( ) Pescador(a)/Agricultor(a) familiar ( ) Aposentado(a)
( ) Beneficiário INSS
73. Número de provedores de renda familiar do discente:
( ) 1 membro ( ) 2 membros ( ) 3 membros ( ) 4 ou mais membros
74. Condição de renda dos responsáveis financeiros (maior provedor da renda familiar):
( ) Sem renda ( ) Renda de até um salário mínimo ( ) Renda acima de um salário mínimo
75. Qual sua renda familiar? (Composta por todos os ganhos da família podendo ser proveniente de trabalho formal, trabalho informal, “bicos”, seguro desemprego, pensão alimentícia, pensão por morte, bolsa de pesquisa e extensão, bolsas de monitoria, estágios e ganhos oriundos de Programas Sociais tais como: Bolsa Permanência, BPC, Bolsa Família, Seguro Defeso, entre outros).
( ) Até 0,5 salário mínimo (de zero à R$ 499,00)
( ) De 0,5 a 1 salário mínimo (de R$ 499,01 a R$ 998,00) ( ) De 1,5 a 2 salários mínimos (de R$ 1.497,50 a R$ 1.996,00) ( ) Superior a 2 salários mínimos (Acima de R$ 1.996,01)
76. Qual sua faixa renda familiar per capita (Renda Bruta Familiar dividida pelo número de dependentes da mesma renda)?
( ) R$ 0,01 a R$ 68,05 ( ) R$ 68,06 a R$ 136,10 ( ) R$ 136,11 a R$ 204,16 ( ) R$204,17 a R$ 272,22 ( ) R$ 272,23, a R$ 340,28 ( ) R$340,29 a R$ 408,34 ( ) R$ 408,35 a R$ 476,40 ( ) R$476,41 a R$ 544,46 ( ) R$ 544,47 a R$ 612,52
8 ( ) R$ 612,53 a R$ 680,58 ( ) R$680,59 a R$ 748,64 ( ) R$ 748,65 a R$ 816,70 ( ) R$816,71 a R$ 884,76 ( ) R$ 884,77 a R$ 952,82 ( ) R$ 952,83 a R$ 1.020,88 ( ) R$ 1.020,89 a R$ 1.088,94 ( ) R$1.08895 a R$ 1.157,00 ( ) R$ 1.157,01 a R$ 1.225,06 ( ) R$ 1.225,07 a R$ 1.293,12 ( ) R$ 1.293,13 a R$ 1.361,18 ( ) R$ 1.361,19 a R$ 1.429,24 ( ) R$ 1.429,25 a 1.497,00 ( ) Acima de R$ 1.497,01
77. Quantas pessoas dependem da mesma renda familiar mensal, incluindo você: ( ) 1 pessoa ( ) 2 pessoas ( ) 3 pessoas ( ) 4 pessoas ( ) 5 pessoas ( ) 6 pessoas ( ) 7 pessoas ( ) 8 pessoas ou mais
78. Em relação aos dependentes da mesma renda, há outro familiar cursando o ensino superior: ( ) Sim ( ) Não
79. Para tratamento de saúde você utiliza:
( ) Sistema Único de Saúde (SUS) ( ) Tratamento particular, sem plano de saúde
( ) Tratamento particular, com plano de saúde ( ) Ajuda informal de amigos e/ou familiares ( ) Nenhum
80. Você possui alguma doença crônica? ( ) Sim ( ) Não possui doenças crônicas 81. Caso faça tratamento de saúde, especifique qual:
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
9 __________________________________________________________________________________ 82. Faz uso de medicação continuada?
( ) Sim, faço uso de medicação continuada ( ) Não faço uso de medicação continuada
83. Caso faça uso de alguma medicação, especifique qual:
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 84. Você é dependente de substancias psicoativa?
( ) Sim ( ) Não
85. Em relação aos seus familiares, há alguém com alguma doença crônica? ( ) Sim ( ) Não
86. Em relação aos seus familiares, há alguém que faz uso de medicação continuada? ( ) Sim ( ) Não
87. Em relação aos seus familiares, há alguém que é dependente de substancias psicoativa? ( ) Sim ( ) Não
88. Você foi vítima de alguma das seguintes violações de direitos humanos: Vítima de violência doméstica e/ou Institucional e/ou sexual e/ou discriminação por gênero, raça, etnia e/ou assédio sexual e/ou assédio moral:
( ) Sim ( ) Não
89. Já recebeu algum tipo de atendimento psicológico? ( ) Sim ( ) Não 90. O que motivou a procura pelo atendimento psicológico?
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
10 91. Já foi alguma vez na vida ao psiquiatra? ( ) Sim ( ) Não
92. O que motivou a procura pelo psiquiatra?
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 93. Já recebeu atendimento no Serviço Psicossocial da PROAES e/ou dos Campis?
( ) Acompanhamento psicossocial ( ) Atendimento psicológico ( ) Atendimento social ( ) Entrevista de seleção ( ) Informação e orientação sobre assistência estudantil ( ) Não recebi atendimento
94. Com que frequência você faz uso de bebidas alcoólicas?
( ) Algumas vezes por mês ( ) Nos finais de semana ( ) Nunca ( ) Todos os dias ( ) Várias vezes por semana
95. Com que frequência você faz uso de tabaco (cigarro ou outros)?
( ) Algumas vezes por mês ( ) Nos finais de semana ( ) Nunca ( ) Todos os dias ( ) Várias vezes por semana
96. Com que frequência você faz uso de drogas não lícitas?
( ) Algumas vezes por mês ( ) Nos finais de semana ( ) Nunca ( ) Todos os dias ( ) Várias vezes por semana
97. Quantas horas você dorme por dia:
( ) menos de 04 horas por dia ( ) Entre 04 e 05 horas por dia ( ) Entre 06 e 08 horas por dia ( ) mais de 08 horas por dia
98. Atualmente, apresenta dificuldade(s) que interferem significativamente no seu contexto acadêmico (pode assinalar mais de uma opção):
( ) Adaptação à novas situações (cidade, moradia, distância da família) ( ) Adoecimento e doenças na família
11 ( ) Conflitos familiares
( ) Desmotivação
( ) Dificuldade de acesso a materiais e meios de estudos (livros, computador, internet, fotocópia) ( ) Dificuldades de aprendizagens
( ) Dificuldades financeiras
( ) Dificuldade de relacionamento com colegas de turma ( ) Dificuldade de relacionamento professor(a)/estudante ( ) Discriminação e preconceitos
( ) Envolvimento com álcool e drogas ( ) Falta de apoio familiar
( ) Falta de disciplina/hábito de estudos ( ) Gravidez
( ) Morte e luto na família ( ) Não tenho dificuldades ( ) Problemas de saúde pessoais
( ) Situações de violência física, sexual e psicológica ( ) Timidez excessiva
99. Ficou reprovado(a) alguma vez durante o curso? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica (calouro)
100. Em caso positivo, quantas disciplinas reprovou?
__________________________________________________________________________ 101. Quais os motivos que geraram as reprovações?
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 102. No seu curso atual na UFRA, você já fez trancamento geral de matrícula?
( ) Não ( ) Sim, por insatisfação com o curso ( ) Sim, por impedimento de saúde ( ) Sim, por impedimento financeiro ( ) Sim, por licença maternidade ( ) Outros motivos 103. Quais meios você mais utiliza para se manter atualizado acerca dos novos acontecimentos?
12 ( ) Livros ( ) Rádio e/ou Televisão ( ) Redes sociais e blogs ( ) Revistas e Jornais ( ) Sites de notícias ( ) Outros
104. Quais os seus meios de acesso a internet?
( ) Espaços públicos de acesso à internet (SESC, espaços culturais, prefeituras, etc.)
( ) Lan House ou Cyber Café ( ) Na outra instituição de ensino que você frequenta/frequentou ( ) Não possui acesso à Internet ( ) Residência ( ) Residência de parentes ou amigos
( ) Trabalho ( ) UFRA
105. Quais suas principais fontes de lazer?
( ) Atividades Religiosas ( ) Esportes/Atividades corporais ( ) Internet ( ) Leitura ( ) Participação em manifestações artístico-culturais (teatro, cinema, concertos, espetáculos) ( ) Saída com amigos ( ) Televisão ( ) Não tenho fontes de lazer
106. Você pratica algum tipo de atividade física ou esportiva? ( ) Não ( ) Sim, esporadicamente ( ) Sim, regularmente
107. No caso de praticar atividade física ou esportiva, esta prática é realizada pela UFRA? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
108. Recebe subsídio financeiro ou ajuda de custo da UFRA para a prática esportiva? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
109. Quantas refeições você faz por dia (incluir café da manhã, almoço, jantar e lanches)? ( ) 1 refeição ( ) 2 refeições ( ) 3 refeições ( ) 4 ou mais refeições
110. Já teve ou tem acompanhamento odontológico na DSQV/UFRA? ( ) Sim ( ) Não 111. Você almoça no Restaurante Universitário (RU)? ? ( ) Sim ( ) Não
_________________________________________________ Assinatura do discente
