AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DAS
VIAS AÉREAS SUPERIORES
KAREN REGINA SIQUEIRA DE SOUZA
Dissertação apresentada à Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia
Orientadora:
Profa. Dra. Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro
Londrina 2010
KAREN REGINA SIQUEIRA DE SOUZA
Avaliação tridimensional das vias aéreas superiores
Dissertação apresentada à Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia, com nota final igual a __________________, conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores:
____________________________________________ Profa. Dra. Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro
Profa. Orientadora
Universidade Norte do Paraná (UNOPAR)
____________________________________________ Profa. Dra. Daniela Gamba Garib Carreira
Profa. Membro 2
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP)
____________________________________________ Prof. Dr. Ricardo de Lima Navarro
Profa. Membro 3
Agradeço primeiramente a Deus, por permitir que se cumpra mais uma etapa em minha vida.
“Antes de começares a trabalhar, põe sobre a tua mesa, ou junto dos utensílios do teu trabalho, um crucifixo. De quando em quando, lança-lhe um olhar... Quando chegar a fadiga, hão de
fugir-te os olhos para Jesus, e acharás nova força para prosseguires no teu empenho. Porque esse crucifixo é mais que o
retrato de uma pessoa querida: os pais, os filhos, a mulher, a noiva... Ele é tudo: teu Pai, teu Irmão, teu Amigo, o teu Deus e o
Amor dos teus amores.”
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos pais, Acir e Yurika, por todo o esforço que sempre fizeram visando realizar os meus sonhos. Agradeço por todo incentivo e apoio nos momentos difíceis e nas decisões mais importantes da minha vida. Considero-os exemplo constante em minha vida de esforço, honestidade e amor ao próximo. Amo vocês!
Ao meu querido esposo, Marcus, seu companheirismo, paciência, compreensão e, sobretudo, seu amor, contribuíram para que eu realizasse mais este sonho.
Às minhas queridas irmãs, Maira e Ana Paula, pela amizade e alegria que trazem à minha vida.
À família do Marcus: Sr. Raymundo, D.Leila, Márcia e Ana Paula, aos cunhados: Fernando, Mário e Laércio, por sempre compartilharem a alegria de minhas conquistas!
Aos meus sobrinhos adorados: Isabella, Maria Clara, Giovana, Augusto, Luiz Otávio, Paola, Antônio e Francisco.
Às minhas amigas, Juliana, Cassiana, Karla e Tilica por todo o apoio que sempre me deram.
E finalmente, aos meus filhos, que são a minha vida, Gregório e Felipe.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, especialmente, à minha orientadora, Profa. Dra.
Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro, pela dedicação, paciência e amizade durante estes anos. Seu profissionalismo e competência são inspiradores.
Receba meu reconhecimento e minha gratidão eterna!
Ao Prof. Dr. Ricardo de Lima Navarro, cuja colaboração foi essencial para o desenvolvimento deste trabalho. Muito obrigada!
Minha admiração aos professores, Prof. Dr. Renato Almeida, Prof. Dr.Márcio Almeida e Profa. Dra. Ana Cláudia Conti. A vocês
agradeço, com carinho, por toda dedicação e atenção.
À Universidade Norte do Paraná, UNOPAR, representada pela chanceler, Profa. Elisabeth Bueno Laffranchi e pela Reitora,
Profa. Wilma Jandre Melo.
À Pró-Reitoria de Pesquisa, e Pós Graduação representada pelo Prof. Dr. Hélio Hiroshi Suguimoto.
Ao Centro de Ciências Biológica da Saúde representado pelo Prof. Ruy Moreira da Costa Filho.
À Coordenação do Curso de Mestrado em Odontologia, representada pelo Prof. Dr. Alcides Gonini Junior.
A todos os funcionários da secretaria e da clínica de Odontologia da UNOPAR.
Aos amigos do Curso de Mestrado, Giovani, Guilherme, Gustavo, Leandra, Daniela, Vanessa, Henry, Samir e Murilo, vocês são muito especiais para mim.
Ao meu amigo e professor Dr. Wagner da Silva Ursi. Agradeço o apoio e a confiança em meu trabalho.
Ao professor Dr. Adilson Luiz Ramos, que nos meus primeiros passos ortodônticos, abriu as portas do seu consultório, e generosamente permitiu-me acompanhá-lo em seu trabalho. Sua inteligência e humildade ficarão para sempre marcados em minha vida.
Ao Dr. Valter Scalco, pela amizade, incentivo e exemplo de profissionalismo.
Às minhas funcionárias, Angélica e Denilza, que cuidam da minha casa e de meus filhos, sempre com muito carinho.
SOUZA, Karen Regina Siqueira de. Avaliação tridimensional das vias aéreas
superiores. 2010. 55 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade
Norte do Paraná, Londrina, 2010.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a confiabilidade de um método para medir as seguintes dimensões das vias aéreas superiores: volume total (VT), área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e da orofaringe (AMEO). Além disso, compararam-se esses parâmetros em pacientes com má oclusão de Classe I e II de Angle. Os exames de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) utilizados foram avaliados por meio do programa Dolphin 3D (Versão 11.0, Dolphin Imaging &
Management Solutions, Chatsworth, Calif), o qual permitiu a reconstrução das
imagens e a realização das medidas indicadas. Para avaliar a confiabilidade do método proposto, foram utilizadas 80 TCFC, as quais foram reavaliadas após 30 dias. Os dados obtidos foram submetidos aos testes de confiabilidade (teste-reteste), por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e de concordância de Bland
e Altman (d = diferença da média), com seus respectivos intervalos de confiança (IC)
de 95%. Adicionalmente, para comparar os parâmetros avaliados nos pacientes com más oclusões de Classe I e II de Angle, a amostra foi composta por 35 TCFC, dividida em 2 grupos: G1 (n=15, idade média:13,52, mín:10,98; máx:15,88), pacientes com má oclusão de Classe I de Angle e relação equilibrada das bases ósseas (perfil reto); G2 (n=20, idade média:12,60, mín:10,00; máx:15,35), pacientes com pelo menos ½ Classe II de Angle e perfil ósseo convexo. Os grupos 1 e 2 foram comparados a partir do Teste t de Student para grupos independentes, com nível de significância de 5%. Considerando a confiabilidade do método proposto, os valores obtidos foram: VT: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = 56,83 mm3 IC 95% [-91,27;204,93]; AMEN: CCI = 0,93, IC 95% [0,89;0,95] e d = 0,13 mm2 IC 95% [-6,34;6,59]; AMEO: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = -0,58 mm2 IC 95% [-2,82;1,66]. Considerando a comparação entre os grupos 1 e 2, verificou-se para o G1: VT médio: 15.044,83mm3 (DP: 4.831,67mm3), AMEN média: 152,62mm2 (DP: 60,98mm2) e AMEO média: 153,57mm2 (DP: 84,70mm2). Para o G2, verificaram-se VT médio 14.033,92mm3 (DP: 4.134,33mm3), AMEN média 116,35mm2 (DP: 49,64mm2) e AMEO média 132,57mm2 (DP: 44,38mm2). Não houve diferença significante entre os grupos 1 e 2 quando comparados o VT (P=0,5100), a AMEN (P= 0,6230) e a AMEO (P= 0,3480). Com relação à confiabilidade do método proposto, os valores obtidos demonstraram concordância entre as duas avaliações, e permitiram confirmar a reprodutibilidade desta metodologia. Assim, esta metodologia poderá ser utilizada em futuras pesquisas que investiguem as dimensões das vias aéreas superiores (VT, AMEN e AMEO). Ainda, com base na metodologia aplicada, as más oclusões de Classe I e II de Angle não estão associadas a diferentes dimensões das vias aéreas superiores, incluindo VT, AMEN e AMEO.
SOUZA, Karen Regina Siqueira de. Three-dimensional evaluation of the upper
airway. 2010. 55 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Universidade Norte do
Paraná, Londrina, 2010.
ABSTRACT
The aim of this study was to assess a test-retest method to measure the following upper airway dimensions: total volume (TV); the nasopharyngeal (NNA), and the oropharyngeal (ONA) narrowest areas. In addition, these parameters were compared in Angle Class I and II patients. Cone beam computed tomography (CBCT) scans were evaluated through Dolphin Imaging 11.0TM software (Dolphin Imaging &
Management Solutions, Chatsworth, Calif., USA), which enabled image
reconstruction and measurements. To test-retest reliability, 80 CBCT scans were measured taking into account the aforementioned variables, and reassessed after 30 days, in order to perform the intraclass correlation coefficient (ICC), and the Bland and Altman agreement tests (d = mean difference), with confidence intervals set at 95% [95% CI]. Additionally, 35 CBCT scans were divided into 2 groups: G1 (n=15; mean age=13.52; min=10.98, max=15.88), Class I malocclusion subjects; G2 (n=20; mean age=12.60; min=10.00, max=15.35), subjects with at least half Class II malocclusion. Groups 1 and 2 were compared through Student’s t test for independent groups, with a level of significance set at 5%. Considering the reliability of the proposed method , the following values were obtained: TV: ICC = 0.99, 95% CI [0.98; 1.00], d = 56.83 mm3 95% CI [-91.27; 204.93]; NNA: ICC = 0.93, 95% CI [0.89; 0.95] and d = 0.13 mm2 95% CI [-6.34; 6.59]; ONA: ICC = 0.99, 95% CI [0.98;1 .00] and d = -0.58 mm2 95% CI [-0.82; 1.66]. From the comparison between G1 and G2, it was determined that: G1 – mean TV=15,044.83mm3 (SD: 4,831.67mm3), mean NNA= 152.62mm2 (SD: 60.98mm2), and mean ONA: 153.57mm2 (SD: 84.70mm2); G2 – mean TV= 14,033.92mm3 (SD: 4,134.33mm3), mean NNA=116.35mm2 (SD: 49.64mm2), mean ONA=132.57mm2 (SD: 44.38mm2). As we can see, no statistically significant differences were found between G1 and G2, when TV (P=0.5100), NNA (P=0.6230), and ONA (P=0.3480) were compared with each other. The data showed an agreement between the assessments regarding method reliability. It was thus possible to confirm the reproducibility of this methodology. Therefore, it can be used in further studies to investigate upper airway dimensions (TV, NNA, ONA). Also, based on the applied methodology, Angle Class I and II malocclusions do not seem to be associated with different upper airway dimensions, including TV, NNA, and ONA.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 10
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 12
3 ARTIGOS ... 17
3.1 Confiabilidade de um método para avaliação tridimensional das vias aéreas superiores ... 18
3.2 Avaliação tridimensional das vias aéreas superiores em pacientes respiradores nasais com má oclusão de Classe I e II de Angle ... 30
4 CONCLUSÕES ... 45
REFERÊNCIAS ... 47
APÊNDICES ... 51
Apêndice A - Pacientes referentes ao artigo 3.1... 52
Apêndice B - Pacientes referentes ao artigo 3.2... 54
Introdução 11
1 INTRODUÇÃO
Os efeitos da respiração e a sua participação no crescimento e desenvolvimento craniofacial vem estimulando, ao longo de muitos anos, a realização de pesquisas a respeito da relevância da função respiratória relacionada ao diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. Inúmeros estudos destacam que a respiração através das vias aéreas superiores é de fundamental importância para o desenvolvimento craniofacial normal1-7. Alterações nesta função, durante o período de crescimento facial, podem influenciar negativamente o desenvolvimento de estruturas e funções do sistema estomatognático8. Por outro lado, estudos mais recentes relatam que o padrão morfológico facial, inerente às características esqueléticas do indivíduo, tais como retrusão de maxila e mandíbula e excesso vertical maxilar em pacientes hiperdivergentes, viabilizaria a obstrução nasal9-14.
Até pouco tempo, os profissionais da área odontológica dispunham apenas de exames bidimensionais para a avaliação das vias aéreas superiores, contudo o avanço tecnológico disponibilizou meios mais precisos como a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), permitindo a obtenção de imagens tridimensionais8,12,15-19. Adicionalmente, o desenvolvimento de programas de computação gráfica voltados para a área médico-odontológica permitiu uma melhora significante da interatividade de visualização e planejamento para o tratamento das alterações maxilomandibulares. Medidas lineares, da área e do volume em diversas regiões craniofaciais podem ser obtidas a partir destes programas12,18-20.
Nesse sentido, o objetivo deste trabalho foi propor um novo método e verificar sua confiabilidade para avaliação do volume total (VT) e área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e da orofaringe (AMEO) e verificar sua reprodutibilidade. Além disso, compararam-se esses parâmetros em pacientes com má oclusão de Classe I e II de Angle.
Revisão Bibliográfica 13
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Os efeitos da respiração e a sua participação no crescimento e desenvolvimento craniofacial constituem importante objeto de pesquisa a respeito da relevância da função respiratória relacionada ao diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. Inúmeros estudos destacam que a respiração através das vias aéreas superiores é de fundamental importância para o desenvolvimento craniofacial normal1-7. Alterações nesta função, durante o período de crescimento facial, podem comprometer o desenvolvimento de estruturas e funções do sistema estomatognático8. Por outro lado, estudos mais recentes relatam que o padrão morfológico facial, inerente às características esqueléticas do indivíduo, tais como retrusão de maxila e mandíbula e excesso vertical maxilar em pacientes hiperdivergentes, viabilizaria a obstrução nasal9-14.
A relação entre a presença de respiração bucal e o desenvolvimento craniofacial tem sido relatada em diversos estudos clínicos21 e experimentais2. Crianças com tonsilas faringeanas aumentadas e obstrução da respiração nasal exibem mudanças como estreitamento do arco maxilar, mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior, alteração da posição dos incisivos superiores e inferiores. Sendo assim, a obstrução nasal não tratada pode promover uma rotação horária da mandíbula, com subsequente aumento da altura facial inferior. Segundo alguns autores5,22, estas alterações morfológicas temporárias passam a ser definitivas, resultando em adolescentes e adultos com faces longas e problemas oclusais
A presença de obstrução nas vias aéreas superiores tradicionalmente é diagnosticada na área médica por meio de exame clínico, auxiliado por exames de imagem bidimensionais. A telerradiografia em norma lateral faz parte da documentação ortodôntica inicial, e sua análise tem permitido aos ortodontistas visualizar possíveis obstruções das vias aéreas superiores, que deverão ser confirmadas pelos otorrinolaringologistas8,23,24. Contudo, as análises cefalométricas provenientes da telerradiografia em norma lateral, disponíveis para auxiliar o diagnóstico ortodôntico, devem ser utilizadas com ressalvas, já que não consideram as características individuais dos pacientes, uma vez que utilizam médias para a definição do diagnóstico ortodôntico25-27 .
Revisão Bibliográfica 14
Com os avanços na área do diagnóstico por imagem, houve a percepção das limitações da cefalometria bidimensional, com medidas realizadas no plano sagital, o que determinou uma utilização mais racional desse método8,12,28.
Nesse sentido, a obtenção de imagens em três dimensões (3D) das vias aéreas superiores promoveu um avanço significante em relação ao entendimento das patologias que acometem esta região23. A TCFC oferece um melhor delineamento das estruturas ósseas da base do crânio e do esqueleto facial. A ausência de sobreposições e a alta resolução das imagens determinam significantes vantagens, as quais conferem segurança e precisão aos profissionais no diagnóstico e elaboração do plano de tratamento8,12,16-19. MOZZO et al. 29, em 1998, foi o primeiro autor a descrever a utilização da TCFC, a qual vem ganhando espaço na odontologia moderna, devido às suas características de ausência de sobreposição de imagens, menor taxa de radiação quando comparada à tomografia convencional, custo reduzido do aparelho, e a possibilidade de executar medidas a partir de reconstruções geradas por programas de computação gráfica12,18-20,30-34.
Dentre os trabalhos que utilizaram TCFC para avaliar as vias aéreas superiores, destaca-se a pesquisa de GRAUER et al.19, em 2009. Este estudo investigou o volume e a forma do espaço aéreo faríngeo e os correlacionou com a morfologia facial. Para tanto, foram utilizadas 62 tomografias de pacientes adultos. Os resultados demonstraram que o volume e a forma do espaço aéreo faríngeo variam entre pacientes com diferentes relações maxilomandibulares, e apenas a forma do espaço aéreo faríngeo varia de acordo com as relações verticais da mandíbula.
Ainda considerando a avaliação do espaço aéreo nasofaríngeo, ABOUDARA et al.8, em 2009, avaliaram 35 indivíduos, com idade média de 14 anos, comparando os resultados obtidos a partir da telerradiografia em norma lateral e da TCFC. De acordo com os resultados obtidos, verificou-se correlação moderadamente alta entre área e volume desta região medidas na TCFC, isto é, quanto maior a área, maior o volume obtido na TCFC. Entretanto, houve uma considerável variabilidade entre os resultados obtidos na TCFC em comparação às medidas lineares realizadas na telerradiografia em norma lateral. A partir destes resultados, os autores concluíram que as imagens tridimensionais constituem um método mais confiável para a análise das vias aéreas.
Revisão Bibliográfica 15
Também utilizando TCFC, IWASAKI et al.18, em 2009, avaliaram espaço aéreo orofaríngeo (AO) em 45 crianças, com idade média de 8,6 anos (± 1.0 ano), divididas em 2 grupos: 25 crianças com má oclusão de Classe I e 20 com má oclusão de Classe III de Angle. Os autores destacaram que os pacientes Classe III apresentaram maior área e largura do AO quando comparados aos pacientes Classe I. Verificaram, ainda, uma correlação positiva da área com a severidade da Classe III. Os autores concluíram que a má oclusão de Classe III está associada ao maior AO, quando comparada a má oclusão de Classe I.
Considerando o volume faríngeo total, KIM et al.12, em 2010, compararam os valores obtidos para crianças saudáveis com retrognatia mandibular e crianças com crescimento craniofacial normal. Os resultados demonstraram que o volume total do espaço aéreo em pacientes retrognatas foi significantemente menor quando comparado aos pacientes com relação esquelética anteroposterior normal. Por outro lado, diferenças nas medidas do volume das quatro subregiões do espaço aéreo não foram estatisticamente significante entre os dois grupos. Adicionalmente, os autores destacaram a importância do diagnóstico precoce em pacientes com discrepâncias esqueléticas e sinais de face adenoideana para a restauração do crescimento craniofacial normal e a estabilidade dos resultados obtidos com o tratamento ortodôntico.
Há que se destacar, ainda, o desenvolvimento de programas de computação gráfica, que promoveram uma melhora significante da interatividade de visualização, mensuração e análise para planejamento do tratamento de afecções maxilomandibulares. Medidas diretas de distância, área e volume podem ser obtidas a partir destes programas. Assim, eles permitem uma descrição quantitativa do esqueleto facial, viabilizando um diagnóstico mais detalhado, um planejamento mais preciso, e a execução do tratamento de forma mais direta e segura35.
GERMAN e GERMAN36, em 2010, desenvolveram um sistema que permite visualizar de forma extremamente didática os exames de TCFC, a partir do software
Dolphin Imaging 3D. Estas imagens, criadas a partir deste recurso, poderiam
contribuir de maneira significante para os profissionais durante o diagnóstico e planejamento ortodôntico, e facilitariam sobremaneira a comunicação do profissional com o paciente.
EL, PALOMO20 em 2010 compararam a confiabilidade e a acurácia de 3 programas (Dolphin3D, InVivoDental e OnDemand3D) visualizadores de imagens
Revisão Bibliográfica 16
DICOM (digital imaging and communication in medicine) com segmentação automática, a um quarto programa, OrthoSegment (OS), o qual realiza segmentação manual. Para isso, realizaram medidas das vias aéreas superiores (volume da orofaringe e passagem de ar nasal). Os autores observaram alta confiabilidade entre todos os programas, mas para a avaliação da orofaringe, a maior correlação encontrada foi entre o OS e o Dolphin3D; por outro lado, para o volume da passagem do ar nasal a maior correlação observada foi entre o OS e o InVivoDental. A alta correlação observada sugere que todos os programas apresentam similaridades, pois são capazes de distinguir espaços amplos de espaços reduzidos; contudo, quando observam-se os valores obtidos para cada programa, eles não são os mesmos.
Nesse sentido, o presente estudo objetivou avaliar a confiabilidade de um método para medir as dimensões das vias aéreas superiores, incluindo volume total (VT), área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e da orofaringe (AMEO). Além disso, comparou esses parâmetros em pacientes Classe I e II de Angle.
Artigos 18
3 ARTIGOS
3.1 Confiabilidade de um método para avaliação tridimensional das vias aéreas superiores
RESUMO
Este estudo avaliou a confiabilidade de um método para medir as seguintes dimensões das vias aéreas superiores: volume total (VT), área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e área de maior estreitamento da orofaringe (AMEO). A amostra consistiu em 80 tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC), avaliadas por meio do programa Dolphin 3D (Versão 11, Dolphin Imaging &
Management Solutions, Chatsworth, Calif), com nível de sensibilidade fixado em
25%, o qual permitiu a reconstrução das imagens e a realização das medidas indicadas. Após 30 dias, todas as medidas foram refeitas e os dados submetidos aos testes de confiabilidade (teste-reteste), por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e de concordância de Bland e Altman (d = diferença da média) com seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. Os valores obtidos foram: VT: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = 56,83 mm3 IC 95% [-91,27;204,93]; AMEN: CCI = 0,93, IC 95% [0,89;0,95] e d = 0,13 mm2 IC 95% [-6,34;6,59]; AMEO: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = -0,58 mm2 IC 95% [-2,82;1,66]. Os valores obtidos demonstraram concordância entre as duas avaliações, e permitiram confirmar a reprodutibilidade desta metodologia. Assim, esta ferramenta poderá ser utilizada em futuras pesquisas que investiguem as dimensões das vias aéreas superiores (VT, AMEN e AMEO) e, dessa forma, contribuir para a realização do diagnóstico precoce das obstruções das vias aéreas superiores.
INTRODUÇÃO
A telerradiografia em norma lateral constitui parte da documentação ortodôntica inicial, e sua análise tem permitido aos ortodontistas visualizar possíveis obstruções das vias aéreas superiores, que deverão ser confirmadas pelos otorrinolaringologistas1-3. Contudo, as medidas realizadas no plano sagital não oferecem acurácia, pois esta metodologia apresenta importantes limitações, com erros inerentes à representação bidimensional de estruturas complexas tridimensionais1,4,5.
Nesse sentido, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) tem sido apresentada como um novo e efetivo método de diagnóstico para a avaliação
Artigos 19
das vias aéreas superiores, já que as imagens são obtidas em três dimensões (3D)1,5-9. Além disso, as imagens podem ser reconstruídas em um programa utilizando-se o formato DICOM (Digital imaging and Communications in Medicine). Apesar da alta confiabilidade oferecida pela TCFC, existe uma grande diversidade das metodologias propostas para avaliar as vias aéreas superiores1,5-7,10.
De acordo com alguns estudos11,12 na prática clínica é imprescindível o uso de métodos confiáveis, uma vez que avaliações observacionais e visuais são subjetivas e podem comprometer os resultados dos programas que envolvem intervenção. Assim, se um método não confiável é utilizado, o diagnóstico e o plano de tratamento ficarão comprometidos.
Nesse sentido, o presente estudo objetivou avaliar a confiabilidade de um método para medir as dimensões das vias aéreas superiores, incluindo o volume total (VT), a área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e da orofaringe (AMEO).
MATERIAL E MÉTODOS
O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) (Protocolo PT/0179/09).
Amostra
A amostra foi composta por 80 TCFC, obtidas previamente ao tratamento ortodôntico de pacientes do arquivo de Ortodontia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), com idade média:18,00 anos (mín: 7,76; máx: 38,37), escolhidas de forma aleatória.
Metodologia
Os exames de TCFC foram realizados por um único radiologista experiente (R.A.M.), utilizando o mesmo tomógrafo (i-Cat Imaging Sciences International, Hatfield, Pennsylvania,EUA). As TCFC foram avaliadas pelo mesmo pesquisador (K.R.S.S.), por meio do programa Dolphin 3D (Versão 11.0®, Dolphin Imaging &
Management Solutions, Chatsworth, Calif), com nível de sensibilidade fixado em
Artigos 20
Durante a realização da TCFC, os pacientes permaneceram sentados, em posição natural da cabeça (PNC), com a oclusão em máxima intercuspidação habitual (MIH), lábios e língua em posição de repouso. Os pacientes foram orientados a não deglutir e não movimentar a cabeça durante o exame5,9.
Análise do VT das vias aéreas superiores
Para delimitar o volume total (VT) das vias aéreas superiores (nasofaringe e orofaringe), a análise foi iniciada pela imagem reconstruída em plano sagital. Neste aspecto, foram determinados sequencialmente os limites anatômicos descritos a seguir: 1.Limite inferior: localiza-se o ponto medial caudal da terceira vértebra cervical e continua-se em linha reta na direção do limite anterior, visualizando-se a projeção da espinha nasal posterior; 2.Anterior: continua-se do ponto mais anterior do limite inferior e determina-se um plano vertical através da espinha nasal posterior (ENP), perpendicular ao plano sagital da borda mais inferior do seio esfenoidal;
3.Superior: do ponto mais anterior superior do limite anterior, continua-se em
direção posterior, coincidindo com a borda mais inferior do seio esfenoidal, até a projeção do ponto medial caudal da terceira vértebra cervical; 4.Posterior: determina-se um plano vertical a partir do limite superior até o ponto medial caudal da terceira vértebra cervical, concluindo-se a delimitação anatômica no plano sagital. Adicionalmente, são conferidos os limites no plano coronal e axial, certificando-se que a parede lateral da faringe inclui todas as suas projeções laterais. Após a delimitação anatômica, selecionou-se todo o espaço aéreo demarcado, preenchendo-o com pontos de alimentação (seed points). Uma nova conferência deve então ser realizada, em todos os planos de visualização, a fim de verificar o total preenchimento da região delimitada com os pontos de alimentação. Uma vez confirmado o preenchimento total da área em questão, solicitou-se ao programa a quantificação do volume total das vias aéreas superiores em milímetros cúbicos (mm3), com sensibilidade de 25% (Figura 1, A-C).
Artigos 21
Figura 1 - Determinação dos limites anatômicos para o volume das vias aéreas superiores Análise da AMEN e AMEO das vias aéreas superiores
A fim de determinar a área de maior estreitamento da nasorafaringe e orofaringe (AMEN e AMEO), utilizaram-se os mesmos limites anatômicos determinados para calcular o VT. Contudo, é necessária a inclinação e a segmentação da região delimitada, uma vez que o programa Dolphin® não possui ferramenta para calcular a área de maior estreitamento em áreas curvilíneas. Esta inclinação é realizada visualmente e tem por objetivo retificar, o máximo possível, a área a ser mensurada. Há que se destacar, ainda, a variabilidade anatômica da região de nasofaringe, o que requer a divisão desta região em naso e orofaringe, com o intuito de obter resultados mais precisos.
Para a delimitação da AMEN, insere-se a primeira linha vermelha (limite superior), o mais alto possível e na região mais retificada; a segunda linha vermelha, a qual delimitará o limite inferior da nasofaringe, ficará na metade do palato mole (Figura 2, A).
A B C
Artigos 22
Com relação à delimitação da região da AMEO, insere-se a primeira linha vermelha no mesmo ponto de limite inferior da nasofaringe, isto é, na metade do palato mole, e a segunda linha tangenciando a base superior da epiglote (Figura 2, B). Neste caso, devido à anatomia desta região ser menos curvilínea, nem sempre se faz necessária a retificação desta região. A partir disso, a cada trecho segmentado, solicita-se ao programa a determinação da área de maior estreitamento, quantificada em milímetros quadrados (mm2) (Figura 2,C).
Trinta dias após a avaliação inicial nas 80 TCFC, todas as medidas foram repetidas e os resultados submetidos aos testes de confiabilidade (teste-reteste), por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI)13.
O CCI13 é uma estimativa da fração da variabilidade total de medidas devido a variações entre os indivíduos. O valor do CCI é obtido dividindo-se o valor da variação entre os indivíduos (Vb), pela variação total (Vt), que inclui a variação entre indivíduos e a variação não pretendida (o erro) (Ve). A variação devida a erros deverá incluir diferentes componentes dependendo do desenho de estudo. Quando o CCI é igual a 0, o estudo não é reprodutível, ou seja, há uma grande variabilidade intra-examinador; quando o CCI é igual a 1, o estudo é reprodutível ao máximo, ou seja, não há variabilidade intra-examinador12,13. No teste de concordância de Bland e Altman14, incluem-se a diferença média entre as medidas (d) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95% para d), o desvio-padrão para da diferença da média (DP d) e os limites de concordância. Quanto mais próximo de zero a distribuição dos valores do teste de Bland e Altman, mais alta é a concordância12,14,15.
Os resultados receberam tratamento estatístico no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 15.0 e Med Calc® (versão 8.1.0.0).
RESULTADOS
Para o teste de confiabilidade os valores obtidos foram: VT: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = 56,83 mm3 IC 95% [-91,27;204,93] (Fig.4); AMEN: CCI = 0,93, IC 95% [0,89;0,95] e d = 0,13 mm2 IC 95% [-6,34;6,59] (Fig.5); AMEO: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = -0,58 mm2 IC 95% [-2,82;1,66] (Fig.6). Verificou-se, assim,
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concordância entre as duas avaliações e confirmou-se a reprodutibilidade desta metodologia (Tabela 1).
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Tabela 1. Média (M), desvio-padrão (DP), Coeficiente de correlação intraclasse
(CCI) e concordância de Bland & Altman para Volume Total (VT), Área de Maior Estreitamento da Nasofaringe (AMEN) e Área de Maior Estreitamento da Orofaringe (AMEO): viés médio (VM), limite inferior (L inf) e limite superior (L sup)
Medidas VT AMEN AMEO
Média 16.532,00 154,20 145,8 DP 5.745 79,56 69,41 CCI 0,99 0,93 0,99 Bland&Altman VM 56,83 0,13 -0,58 L inf -1.247,55 -56,78 -20,33 L sup 1.361,21 57,04 19,17 -2500 -2000 -1500 -1000 -500 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 0 10000 20000 30000 40000
Artigos 25 -100 -80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 0 100 200 300 400 500
Figura 4 - Diagrama de Bland & Altman para AMEN
-80 -60 -40 -20 0 20 40 0 100 200 300 400
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DISCUSSÃO
O advento da TCFC permitiu a obtenção de exames com alta confiabilidade, o que ofereceu à odontologia um desenvolvimento marcante no que diz respeito ao diagnóstico e a execução do tratamento1,4,6,16. Contudo, apesar deste exame apresentar alta confiabilidade, há uma grande variabilidade de metodologias propostas para a avaliação destas imagens, especialmente em relação às vias aéreas superiores. Nesse sentido, este trabalho se propôs a descrever uma metodologia baseada em reparos anatômicos facilmente identificáveis e medidas que pudessem ser reproduzíveis em outros estudos, utilizando tratamento estatístico específico para esta finalidade13,14.
Os resultados estatísticos demonstram que não houve viés sistemático nas medidas repetidas. Todas as mensurações foram distribuídas dentro dos limites aceitáveis de variação, indicando que duas avaliações para cada medida (VT, AMEN e AMEO), realizadas por um mesmo examinador experiente ao manuseio do programa Dolphin®, tendem a produzir resultados semelhantes. Sendo assim, esta metodologia mostrou-se altamente confiável (Tabela 1, Figuras 4-6).
A análise da confiabilidade requer dois testes estatísticos, neste caso o CCI e Bland e Altman, pois o CCI isoladamente não fornece informação suficiente sobre a confiabilidade das medidas devido a: não demonstração de indicação do valor medido ou suas variações; erro na medida e impossibilidade de ser interpretado clinicamente. O gráfico de Bland e Altman14, no qual o tamanho e a amplitude das diferenças nas mensurações podem ser interpretados facilmente (erros ou outliers), complementa a análise de correlação por examinar os padrões da diferença entre as duas medidas, isto é, mede a variação em relação à diferença média17,12. Além disso, este método apresenta os valores do intervalo de confiança para a diferença da média e os limites de concordância. Estes dados, respectivamente, indicarão os erros nas mensurações e podem relacionar a aceitabilidade clínica12.
Assim, os testes utilizados neste trabalho são considerados apropriados para análise da confiabilidade do método proposto em caso de desenhos similares; e ainda, o CCI é atualmente considerado um excelente teste para avaliar a correlação intra-examinador, pois permite analisar a correlação e a concordância entre os resultados12.
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Além disso, é importante observar o número expressivo de exames que constituíram a amostra deste estudo (n=80), o que pode difere de trabalhos prévios que utilizaram amostras mais reduzidas1,5,7. Adicionalmente, alguns estudos realizaram a avaliação da confiabilidade do método, porém apenas em parte reduzida da amostra avaliada1,4,5,7,8, ao contrário deste estudo, no qual todos os exames foram reavaliados.
Outro fator que merece ser enfatizado é a grande variabilidade topográfica das vias aéreas superiores entre os pacientes, especialmente ao nível da nasofaringe, em função da complexa anatomia apresentada nesta região18. Com vistas a minimizar esta limitação, este trabalho propôs a segmentação das vias aéreas superiores em nasofaringe e orofaringe, e dessa forma permitiu delimitar a AMEN de forma mais confiável. Isso porque, após a retificação da imagem, verifica-se uma área mais alta e homogênea para determinar o limite superior da nasofaringe. Além disso, é importante destacar que a realização desta metodologia por examinadores pouco experientes em relação à anatomia desta região pode comprometer a execução do método proposto. Tal fato já foi relatado na literatura e provavelmente consista em um fator limitante para a obtenção de valores médios padrão, os quais poderiam ser utilizados como determinantes no diagnóstico1,5,7.
Adicionalmente, é importante destacar a necessidade de corrigir a inclinação e executar a segmentação das regiões da nasofaringe e orofaringe para a mensuração das áreas de maior estreitamento, uma vez que o programa Dolphin® não possui ferramenta para calculá-las diretamente em limites curvilíneos.
Desta forma, os resultados demonstraram que a metodologia proposta se mostrou confiável para avaliação das vias aéreas superiores, o que assegura sua utilização em futuros estudos. Há que se ressaltar, ainda, a importância do conhecimento do examinador à cerca da anatomia desta região, além da necessidade de um treinamento específico para a utilização de programas similares.
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CONCLUSÃO
Os valores obtidos neste estudo demonstraram concordância entre as duas avaliações, e permitiram confirmar a reprodutibilidade desta metodologia. Assim, esta ferramenta poderá ser utilizada em futuras pesquisas que investiguem as dimensões das vias aéreas superiores (VT, AMEN e AMEO) e, dessa forma, contribuir para a realização do diagnóstico das obstruções das vias aéreas superiores.
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3.2 Avaliação tridimensional das vias aéreas superiores em pacientes com má oclusão de Classe I e II de Angle
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi avaliar o volume total das vias aéreas superiores (VT), bem como a área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e orofaringe (AMEO) em pacientes com má oclusão de Classe I e Classe II de Angle. A amostra foi composta por 35 pacientes, dos quais se obtiveram tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) previamente ao tratamento ortodôntico. A amostra foi dividida em 2 grupos: G1 (n=15, idade média: 13,52 anos, mín=10,98; máx= 15,88), pacientes com má oclusão de Classe I de Angle e relação equilibrada entre as bases ósseas (perfil reto); G2 (n=20, idade média: 12,60 anos, mín= 10,00; máx= 15,35), pacientes com pelo menos ½ Classe II de Angle e perfil ósseo convexo. Para a obtenção do VT, AMEN e AMEO utilizou-se o programa Dolphin 11.0®-3D, com nível de sensibilidade fixado em 25%. Os valores obtidos foram comparados utilizando-se o teste t de Student para amostras independentes (nível de significância 5%). Todas as medidas foram repetidas após 30 dias, e os resultados foram submetidos aos testes de confiabilidade (teste-reteste), por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e de concordância de Bland e Altman (d=diferença da média), com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Para o G1, verificaram-se: VT médio: 15.044,83mm3 (DP: 4.831,67mm3), AMEN média: 125,62mm2 (DP: 60,98mm2) e AMEO média: 153,57mm2 (DP: 84,70mm2). Para o G2, observaram-se VT médio 14.033,92mm3 (DP: 4.134,33mm3), AMEN média 116,35mm2 (DP: 49,64mm2) e AMEO média 132,57mm2 (DP: 44,38mm2). VT: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = 29,55mm3 IC 95% [-174,62;233,73]; AMEN: CCI = 0,95, IC 95% [0,90;0,97] e d = -2,88mm2 IC 95% [-9,06;3,30]; e AMEO: CCI = 0,99, IC 95% [0,99;1,00] e d = 0,87mm3 IC 95% [-0,76;2,49], verificando-se assim concordância entre as duas avaliações. Com fundamento na metodologia proposta e nos resultados obtidos para a amostra avaliada, concluiu-se que não houve diferença estatisticamente significante quando comparadas as dimensões das vias aéreas superiores de indivíduos Classe I e II de Angle.
INTRODUÇÃO
Inúmeros estudos1, 2,3-6 destacam que a respiração através das vias aéreas superiores é de fundamental importância para o desenvolvimento craniofacial normal. Alterações nesta função, durante o período de crescimento facial, poderiam influenciar negativamente o desenvolvimento de estruturas e funções do sistema estomatognático7. Adicionalmente, alguns autores8-12 apontam que o padrão morfológico facial, inerente às características esqueléticas do indivíduo, tais como
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retrusão de maxila e mandíbula e excesso vertical maxilar em pacientes hiperdivergentes, seriam fatores contribuintes para a obstrução nasal.
Com os avanços na área do diagnóstico por imagem, houve a percepção das limitações da cefalometria, o que determinou aos ortodontistas uma utilização mais racional desse método de análise na elaboração do diagnóstico7,13. Nesse sentido, tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC)13,14,15,16-18 oferece um melhor delineamento das estruturas faciais, além de promover um avanço significante em relação ao entendimento das patologias que acometem esta região. A ausência de sobreposições e a alta resolução das imagens determinam significantes vantagens, as quais conferem segurança e precisão aos profissionais no diagnóstico e elaboração do plano de tratamento.
Dentre os trabalhos que utilizaram a TCFC para avaliar as vias aéreas superiores, Grauer et al.19 (2009) investigaram o volume e a forma do espaço aéreo faríngeo e os correlacionou com a morfologia facial. Os resultados deste estudo demonstraram que o volume e a forma do espaço aéreo faríngeo variam entre pacientes com diferentes relações maxilomandibulares; e apenas a forma do espaço aéreo faríngeo varia de acordo com as relações verticais da mandíbula. Ainda para a avaliação das vias aéreas superiores, Aboudara et al.7 (2009) compararam os resultados obtidos a partir da telerradiografia em norma lateral e da TCFC, e verificaram que houve uma considerável variabilidade entre os resultados obtidos na TCFC em comparação às medidas lineares realizadas na telerradiografia em norma lateral. A partir destes resultados, os autores concluíram que as imagens tridimensionais constituem um método mais confiável para a análise das vias aéreas. Nesse mesmo sentido, Iwasaki et al.20 (2009) compararam o espaço aéreo orofaríngeo (AO) em pacientes Classe I e III de Angle, e observaram que os pacientes Classe III apresentaram maior área e largura do AO quando comparados aos pacientes Classe I. Verificaram, ainda, uma correlação positiva da área com a severidade da Classe III, concluindo-se que a má oclusão de Classe III está associada com um maior AO comparada a má oclusão de Classe I. Considerando o volume faríngeo total, KIM et al.10 (2010), compararam os valores obtidos para crianças saudáveis com retrognatia mandibular e crianças com crescimento craniofacial normal. Os resultados demonstraram que o volume total do espaço aéreo em pacientes retrognatas foi significantemente menor quando comparado aos
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pacientes com relação esquelética anteroposterior normal. Por outro lado, diferenças nas medidas do volume das quatro subregiões do espaço aéreo não foram estatisticamente significante entre os dois grupos.
Há que se destacar, ainda, o desenvolvimento de programas de computação gráfica, que promoveram uma melhora significante da interatividade de visualização, mensuração e análise para planejamento do tratamento de afecções maxilomandibulares7,10,19-23. Os recursos oferecidos por estes programas poderiam contribuir de forma importante para os profissionais durante o diagnóstico e planejamento ortodôntico, e facilitariam sobremaneira a comunicação do profissional com o paciente.
Nesse contexto, o objetivo desta pesquisa foi testar a seguinte hipótese nula: “não há diferença entre volume total das vias aéreas superiores (VT), área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e orofaringe (AMEO) em pacientes com má oclusão Classe I e Classe II de Angle e padrão respiratório predominantemente nasal.
MATERIAL E MÉTODOS
O protocolo de pesquisa deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) (Protocolo PT/0179/09).
Amostra
A amostra foi composta por 35 pacientes, dos quais se obtiveram tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) previamente ao tratamento ortodôntico. A amostra foi dividida em 2 grupos: G1 (n=15, idade média: 13,52 anos, mín=10,98; máx= 15,88), pacientes com má oclusão de Classe I de Angle e relação equilibrada das bases ósseas (perfil reto); G2 (n=20, idade média: 12,60 anos, mín= 10,00; máx= 15,35), pacientes com pelo menos ½ Classe II de Angle e perfil ósseo convexo.
Para a divisão dos grupos, a classificação da má oclusão foi realizada por meio da avaliação dos modelos de estudo e fotografias intrabucais. Especificamente
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com relação ao G2, foram incluídos apenas pacientes que apresentavam os seguintes critérios: má oclusão com severidade igual ou maior que ½ Classe II24 e trespasse horizontal igual ou maior a 4mm19.
Adicionalmente, foram excluídos da amostra pacientes que apresentavam doenças respiratórias, tais como apnéia obstrutiva do sono, rinite crônica, ou qualquer outra patologia que pudesse comprometer as vias aéreas superiores; e/ou histórico de cirurgia de tonsilas faríngeas ou palatinas.
Metodologia
Todos os exames de TCFC utilizados nesta pesquisa pertenciam ao arquivo de Ortodontia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR). Estes exames foram realizados por um único radiologista experiente (R.A.M.), utilizando o mesmo tomógrafo (i-Cat Imaging Sciences International, Hatfield, Pennsylvania,EUA). A avaliação das variáveis VT, AMEN e AMEO foi realizada por um único examinador (K.R.S.S.), por meio do programa Dolphin, com nível de sensibilidade fixado em 25%.
Durante a realização da TCFC, os pacientes permaneceram sentados com a cabeça em posição natural (PNC), e a oclusão em máxima intercuspidação habitual (MIH), com os lábios e língua em posição de repouso. Os pacientes foram orientados a não deglutirr e não movimentar a cabeça durante o exame10,19.
Análise do VT das vias aéreas superiores
Para delimitar o volume total (VT) das vias aéreas superiores (nasofaringe e orofaringe), a análise foi iniciada pela imagem reconstruída em plano sagital. Neste aspecto, foram determinados sequencialmente os limites anatômicos descritos a seguir: 1.Limite inferior: localiza-se o ponto medial caudal da terceira vértebra cervical e continua-se em linha reta na direção do limite anterior, visualizando-se a projeção da espinha nasal posterior; 2.Anterior: continua-se do ponto mais anterior do limite inferior e determina-se um plano vertical através da espinha nasal posterior (ENP), perpendicular ao plano sagital da borda mais inferior do seio esfenoidal;
3.Superior: do ponto mais anterior superior do limite anterior, continua-se em
direção posterior, coincidindo com a borda mais inferior do seio esfenoidal, até a projeção do ponto medial caudal da terceira vértebra cervical; 4.Posterior:
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determina-se um plano vertical a partir do limite superior até o ponto medial caudal da terceira vértebra cervical, concluindo-se a delimitação anatômica no plano sagital. Adicionalmente, são conferidos os limites no plano coronal e axial, certificando-se que a parede lateral da faringe inclui todas as suas projeções laterais. Após a delimitação anatômica, selecionou-se todo o espaço aéreo demarcado, preenchendo-o com pontos de alimentação (seed points). Uma nova conferência deve então ser realizada, em todos os planos de visualização, a fim de verificar o total preenchimento da região delimitada com os pontos de alimentação. Uma vez confirmado o preenchimento total da área em questão, solicitou-se ao programa a quantificação do volume total das vias aéreas superiores em milímetros cúbicos (mm3), com sensibilidade de 25% (Figura 1, A-C).
Figura 1-Determinação dos limites anatômicos para o volume das vias aéreas superiores
Análise da AMEN e AMEO das vias aéreas superiores
A fim de determinar a área de maior estreitamento da nasorafaringe e orofaringe (AMEN e AMEO), utilizaram-se os mesmos limites anatômicos determinados para calcular o VT. Contudo, é necessária a inclinação e a segmentação da região delimitada, uma vez que o programa Dolphin® não possui ferramenta para calcular a área de maior estreitamento em áreas curvilíneas. Esta inclinação é realizada visualmente e tem por objetivo retificar, o máximo possível, a área a ser mensurada. Há que se destacar, ainda, a variabilidade anatômica da
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região de nasofaringe, sendo pertinente a divisão em naso e orofaringe para um resultado mais preciso7,21,23.
Para a delimitação da AMEN, insere-se a primeira linha vermelha (limite superior), o mais alto possível e na região mais retificada; a segunda linha vermelha, a qual delimitará o limite inferior da nasofaringe, ficará na metade do palato mole (Figura 2-A).
Com relação à delimitação da região da AMEO, insere-se a primeira linha vermelha no mesmo ponto de limite inferior da nasofaringe, isto é, na metade do palato mole, e a segunda linha tangenciando a base superior da epiglote (Figura 2-B). Neste caso, devido à anatomia desta região ser menos curvilínea, nem sempre se faz necessária a retificação desta região. A partir disso, a cada trecho segmentado, solicita-se ao programa a determinação da área de maior estreitamento, quantificada em milímetros quadrados (mm2).
A B
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Tratamento Estatístico
Trinta dias após a avaliação inicial nas 35 TCFC, todas as medidas foram repetidas, e os resultados foram submetidos aos testes de confiabilidade (teste-reteste), por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse26 (CCI) e de concordância de Bland e Altman25 (d=diferença da média), com seus respectivos intervalos de confiança de 95%.
RESULTADOS
Para o teste de confiabilidade (Tabela 1), os valores obtidos foram: VT: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = 29,55mm3 IC 95% [-174,62;233,73] (Figura 3); AMEN: CCI = 0,95, IC 95% [0,90;0,97] e d = -2,88mm2 IC 95% [-9,06;3,30] (Figura 4); e AMEO: CCI = 0,99, IC 95% [0,99;1,00] e d = 0,87mm3 IC 95% [-0,76;2,49] (Figura 5), verificando-se assim concordância entre as duas avaliações realizadas pelo mesmo examinador.
Tabela 1 - Coeficiente de correlação intraclasse e concordância de Bland &
Altman para as três medidas estudadas
VT AMEN AMEO CCI 0,99 0,95 0,99 Bland&Altman VM 29,55 -2,88 0,87 L inf -1135,43 -38,17 -8,39 L sup 1194,54 32,41 10,13
Artigos 37 -1500 -1000 -500 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 0 10000 20000 30000 40000
Figura 3 - Diagrama de Bland & Altman para VT
-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 100 200 300 400 500
Artigos 38 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 0 100 200 300 400
Figura 5: Diagrama de Bland & Altman para AMEO
Uma vez confirmada a confiabilidade do método, os valores obtidos para os grupos 1 e 2 foram comparados utilizando-se o teste t de Student para amostras independentes, com nível de significância de 5%.
Verificou-se a compatibilidade entre as idades para os grupos 1 e 2, não havendo diferença significante (Tabela 2). Para o Grupo 1, verificou-se: VT médio: 15.044,83mm3 (DP: 4.831,67), AMEN média: 152,62mm2 (DP: 60,98mm2) e AMEO média: 153,57mm2 (DP: 84,70mm2). Para o Grupo 2, verificou-se VT médio 14.033,92mm3 (DP: 4.134,33mm3), AMEN média 116,35mm2 (DP: 49,64mm2) e AMEO média 132,57mm2 (DP: 44,38mm2). Não houve diferença significante entre os grupos 1 e 2 quando comparados o VT (P=0,5100), a AMEN (P= 0,6230) e a AMEO (P= 0,3480) (Tabela 2).
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Tabela 2. Média (M), desvio-padrão (DP), Teste t de Student (t) e valores de P
para Idade, volume total (VT), área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e da orofaringe (AMEO), para os Grupos 1 e 2
GRUPO 1 GRUPO 2 Variável M DP M DP T P Idade 13,52 1,70 12,60 1,35 1,794 0,082 VT (mm3) 15.044,83 4.831,67 14.033,92 4.134,33 0,666 0,510 AMEN (mm2) 125,62 60,98 116,35 49,64 0,496 0,623 AMEO (mm2) 153,57 84,70 132,57 44,38 0,951 0,348 Significante para P> 0,05 DISCUSSÃO
A associação entre as características morfológicas craniofaciais do indivíduo e a predisposição para alterações das vias aéreas superiores tem sido discutida em vários estudos na ortodontia10,11,19,20,23,27,28,.
A complexidade anatômica das vias aéreas superiores, especialmente no que diz respeito à nasofaringe, assim como relatado previamente por outros estudos7,21,23 pode comprometer a execução da metodologia proposta quando os exames são avaliados por examinadores pouco experientes, e provavelmente seja um fator limitante para a obtenção de valores médios padrão que poderiam ser utilizados como determinantes no diagnóstico.
Outro aspecto relevante é a preocupação com a padronização da posição do paciente e a relação respiração/deglutição durante a tomada tomográfica. Para este estudo, escolheu-se o tomógrafo iCAT, o qual permite que o paciente permaneça sentado durante a aquisição da TCFC, posição que melhor reproduz o estado cotidiano das vias aéreas superiores19. Contudo, o tempo de aquisição das TCFC deste estudo ainda não é o mais apropriado, com duração de 40 segundos, tempo relativamente longo para controle total da respiração e deglutição, o que poderá ser melhorado quando da realização destes exames em tomógrafos mais modernos.
É oportuno relatar a necessidade de corrigir a inclinação e a segmentação das regiões da nasofaringe e orofaringe para a mensuração das áreas de maior
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estreitamento, uma vez que o programa Dolphin® não possui ferramenta para calculá-lo diretamente em limites curvilíneos.
Para a avaliação das dimensões das vias aéreas superiores os profissionais da área de saúde dispunham, até pouco tempo, apenas de exames bidimensionais, nos quais era possível realizar medidas lineares para o diagnóstico8,12,29,30. Contudo, esta metodologia apresentava importantes limitações, com erros inerentes à representação bidimensional de estruturas complexas tridimensionais. Sendo assim, a validade do diagnóstico em relação ao volume e áreas de maior estreitamento da nasofaringe e orofaringe, com base em exames bidimensionais, vem sendo bastante questionada7,10,31.
Desta maneira, a proposta deste trabalho foi comparar pacientes com má oclusão de Classe I e II de Angle, a partir de uma metodologia baseada em parâmetros bem definidos e pontos facilmente visualizados na TCFC.
Este estudo não verificou diferença significante entre os pacientes Classe I (G1) e Classe II (G2) de Angle, com padrão respiratório predominantemente nasal, quando comparados o VT (P=0,5100), a AMEN (P= 0,6230) e a AMEO (P= 0,3480) (Tabela 2). Verificaram-se, ainda, valores médios muito próximos para cada variável nos dois grupos, demonstrando semelhança nas características das vias aéreas nos indivíduos da amostra estudada (VT médio G1: 15.044,83mm3 e VT médio G2 14.033,92mm3; AMEN média G1: 152,62mm2 e AMEN média G2 116,35mm2; AMEO média G1 153,57mm2 AMEO média G2 132,57mm2) (Tabela 2).
Outros autores10,11,19,20,23,28 também avaliaram tridimensionalmente as vias aéreas superiores, de acordo com diferentes morfologias faciais e más oclusões. Grauer et al.19, observaram que o volume e a forma do espaço aéreo faríngeo variavam entre pacientes com diferentes relações maxilomandibulares; e apenas a forma do espaço aéreo faríngeo apresentava alterações de acordo com as relações verticais da mandíbula. Iwasaki et al.20 comparam pacientes Classe I e Classe III de Angle, e destacaram que os pacientes Classe III apresentavam maior área e largura do espaço aéreo faríngeo quando comparados aos pacientes Classe I. Verificaram, ainda, uma correlação positiva da área com a severidade da Classe III.
ALVES et al.28 (2008) compararam tridimensionalmente as vias aéreas superiores de indivíduos Classe II e III, e não encontraram diferença estatisticamente significante no que se refere ao volume e áreas de maior estreitamento. Os autores afirmaram, ainda, que devido à melhor visualização das vias aéreas superiores
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proporcionada pela TCFC em comparação às imagens bidimensionais, os resultados encontrados no estudo diferem das pesquisas prévias realizadas com telerradiografia lateral. Nos estudos que se baseiam em exames bidimensionais, observava-se um maior estreitamento das vias aéreas superiores em pacientes Classe I e II com padrão vertical de crescimento12,32,33. Os resultados observados pelo presente estudo corroboram com o trabalho de ALVES et al.28, uma vez que não foi possível observar diferenças entre os pacientes Classe I e II de Angle para VT, AMEN e AMEO.
É importante ressaltar, ainda, os testes estatísticos realizados neste trabalho, com vistas a demonstrar a confiabilidade do método proposto (CCI e Bland
e Altman)25,26,34 Por meio das Figuras 3, 4 e 5, observou-se que não houve viés sistemático nas medidas repetidas. Todas as mensurações foram distribuídas dentro dos limites aceitáveis de variação, indicando que duas avaliações de cada medida (VT, AMEN e AMEO), realizadas por um mesmo examinador experiente ao manuseio do programa, tendem a produzir resultados semelhantes.
Assim, de acordo com os aspectos observados e discutidos no presente estudo, foi aceita a hipótese de que não há diferença entre volume total das vias aéreas superiores (VT), área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e orofaringe (AMEO) em pacientes respiradores nasais com má oclusão Classe I e Classe II de Angle. Considerando que não foi possível identificar na literatura metodologia semelhante, os autores acreditam que serão necessárias pesquisas adicionais para a análise tridimensional das vias aéreas superiores de pacientes Classe I e II, com padrão respiratório predominantemente nasal.
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CONCLUSÃO
Com fundamento na metodologia proposta e nos resultados obtidos para a amostra avaliada, concluiu-se que não houve diferença estatisticamente significante quando comparadas as dimensões das vias aéreas superiores de indivíduos Classe I e II de Angle.
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Conclusões 46
4 CONCLUSÕES
Com relação à confiabilidade do método proposto para avaliação das vias aéreas superiores (VT, AMEN e AMEO), observou-se concordância entre as duas avaliações, e confirmou-se assim a reprodutibilidade desta metodologia. Desta forma, esta ferramenta poderá ser utilizada em futuras pesquisas que investiguem as dimensões das vias aéreas superiores. Adicionalmente, não foi possível observar diferenças significantes quando comparadas as dimensões das vias aéreas superiores de indivíduos Classe I e II de Angle.
Referências 48
REFERÊNCIAS
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