A comorbidade entre
enxaqueca
e
fibromialgia
Comorbidades
O termo “comorbidade” foi defi nido inicialmente
em 1970 por Feinstein1, indicando a associação
entre duas doenças em estudos clínicos. No en-tanto, mais recentemente, essa denominação se refere a uma associação mais do que coincidente
entre duas doenças2. O estudo das comorbidades
é importante em várias condições clínicas por diversas razões: epidemiológicas, diagnósticas, fi sio patológicas e de tratamento.
A ocorrência de dois distúrbios simultaneamen-te complica o diagnóstico do paciensimultaneamen-te, e a sobre-posição dos sintomas torna o quadro ainda mais complexo. Por um lado, pode ser necessária uma defi nição diagnóstica mais precisa para o mane-jo mais adequado do paciente, e freqüentemente fazemos mais de dois diagnósticos em nossos pa-cientes. Resta saber se realmente o paciente tem mais de uma doença ou se a diversidade de pro-blemas não representa apenas uma doença com várias manifestações.
Questionamentos sobre a classifi cação apare-cem. Por exemplo, no caso de um paciente com dor de cabeça pulsátil, unilateral, com náuseas, fotofobia, fonofobia, dores no corpo e pontos
do-Prof. Dr. Mario
Fernando Prieto Peres
Médico neurologista, com doutorado em neurologia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM) e pós-doutorado pela Thomas Jefferson University, na Filadélfi a, Estados Unidos, professor de neurologia da Faculdade de Medicina do ABC e do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa do Hospital Albert Einstein, em São Paulo-SP
A comorbidade entre
enxaqueca e fi bromialgia
Enxaqueca e fi bromialgia são doenças comuns e
incapacitantes. Ambas fazem parte do grupo de
doenças conhecidas como síndromes somáticas
funcionais. Apresentam algumas diferenças
entre si, mas muito mais semelhanças em seus
vários aspectos epidemiológicos, clínicos e de
tratamento. Neste artigo, faremos considerações
sobre a importância da relação entre enxaqueca
e fi bromialgia e suas implicações.
lorosos à palpação, crises de dor abdominal, obs-tipação, diarréia e fadiga, faríamos o diagnóstico de enxaqueca, fi bromialgia, síndrome do intestino irritável e síndrome da fadiga crônica (caso os cri-térios diagnósticos sejam preenchidos) ou apenas descreveríamos os sintomas e faríamos somente um diagnóstico? Devemos unifi car os critérios diagnósticos dessas diversas síndromes? Que es-pecialista deve tratar o paciente? Qual diagnósti-co priorizar? Como fazer isso?
Pacientes procuram a ajuda de médicos para o alívio de sintomas e a medicina diagnóstica doenças para explicar e tratar os pacientes. Sintomas são o refl exo da experiência subjetiva dos pacientes. As doenças são mais facilmente defi nidas quando há sinais objetivos ou quando exames identifi cam o problema de maneira mais palpável, com imagem ou uma medida precisa, como a glicemia no diabe-tes ou a medida da pressão arterial na hipertensão. A difi culdade aparece quando esses dados objeti-vos não existem e as queixam são defi nidas pelo próprio paciente com base nos sintomas. Dores crônicas são o maior exemplo disso, e por isso se propõe que as doenças baseadas em sintomas se-jam agrupadas de maneira mais abrangente como
Quando doenças são comórbidas, o princípio da parcimônia não se aplica, pois a presença de en-xaqueca deve aumentar, não reduzindo a suspeita diagnóstica de fi bromialgia e vice-versa. Wessely postulou que a existência de síndromes específi -cas é meramente um artefato da especialização
médica3. A síndrome do intestino irritável é vista
pelo gastroenterologista, a fi bromialgia, pelo reu-matologista e a enxaqueca, pelo neurologista.
O racional para se considerar essas síndro-mes sob uma perspectiva mais ampla é diverso (Quadro 2):
• a sobreposição de seus sintomas e a defi nição de caso das diversas síndromes. Como exem-plo, na defi nição da síndrome da fadiga crônica, pelo critério do Controle e Doenças e Preven-ções de Atlanta, dor de cabeça e dor no corpo estão presentes;
• pacientes com determinada síndrome freqüente-mente preenchem critérios diagnósticos para
ou-tras síndromes4. Em enxaqueca crônica, um terço
dos pacientes preenche critérios para fi bromial-gia, e quase a totalidade dos pacientes com fi bro-mialgia preenchem critérios para enxaqueca; • pacientes com diferentes síndromes
comparti-lham características comuns, como preponde-rância do sexo feminino, presença de episódio atual ou prévio de transtorno de humor ou an-siedade, evidência de alteração de neurotrans-missores como serotonina e glutamato, história de eventos de vida traumáticos e difi culdade na
relação médico–paciente5;
• todas as síndromes respondem a terapêuticas similares, como antidepressivos,
neuromodula-dores e psicoterapia6.
A subespecialização da medicina determina melhor diagnóstico e melhor manejo de uma sín-drome específi ca, mas, ao mesmo tempo, num subdiagnóstico das outras síndromes comórbidas. Um especialista em cefaléia ou mesmo o neurolo-gista pode não diagnosticar a fi bromialgia em um paciente com enxaqueca, e o inverso também pode ocorrer com o reumatologista. É mais fácil que o neurologista assuma e explique a dor disseminada no corpo e os pontos dolorosos característicos da fi bromialgia como parte da enxaqueca. Da mesma
forma, observamos a naturalidade do psiquiatra em aceitar os sintomas fi sicos como parte de um transtorno de ansiedade e/ou de humor.
A comorbidade certamente leva a importantes implicações no manejo. Uma comorbidade pode abrir janelas de oportunidade, mas também de-sencadear limitações no tratamento. Em algumas situações, duas condições podem ser tratadas com um mesmo medicamento, como um antide-pressivo ou um neuromodulador. Um medicamen-to também pode agravar outra doença, como no caso da prescrição de analgésicos para fi bromial-gia, que pode acarretar uso excessivo e cefaléia-rebote na enxaqueca.
Enxaqueca e fi bromialgia
Critérios diagnósticos
O primeiro passo para a defi nição correta de uma doença é seu critério diagnóstico. A Sociedade
Internacional de Cefaléias publicou em 20047 a
se-gunda edição da classifi cação e dos critérios para cefaléias. O critério diagnóstico para enxaqueca
está detalhado no quadro 3.
Quadro 2. Racional para agrupamento das síndromes somáticas funcionais
Sobreposição de sintomas e critérios diagnósticos Doenças baseadas em sintomas
Uma síndrome freqüentemente preenche critérios de outra Preponderância do sexo feminino
Existência de transtorno de ansiedade e de humor prévio ou atual
Evidência de alteração de serotonina ou glutamato História de eventos de vida traumáticos
Difi culdade na relação médico–paciente
Quadro 1. Exemplos de síndromes somáticas funcionais Enxaqueca
Síndrome da fadiga crônica Síndrome disfórica pré-menstrual Fibromialgia
Da mesma forma, o American College of
Rheu-mathology defi niu em 19908 os critérios para
diag-nóstico de fi bromialgia, expressos no quadro 4 e
na fi gura 1.
Epidemiologia
A enxaqueca afeta de 10% a 12% da população geral, de 6% a 8% dos homens e 15% a 18% das
mulheres9. A enxaqueca crônica tem prevalência
de 2% a 3%9. A despeito disso, apenas a metade
dos pacientes com enxaqueca recebe diagnóstico correto, e uma parcela menor recebe o
tratamen-to adequado nos Estados Unidos10. Esses valores
devem ser ainda menores em nosso meio. A en-xaqueca gera custos anuais, diretos e indiretos, de 13 bilhões de dólares, sendo considerada um problema de saúde pública. A prevalência da fi -bromialgia é de 3,4% nas mulheres e de 0,5% nos homens, aumenta com a idade, chegando a
afe-tar 7% das mulheres de 60 a 80 anos11. Em
clíni-cas reumatológiclíni-cas, a fi bromialgia representa de
14%12 a 20%13 dos diagnósticos, com alto custo e
grande impacto na sociedade. Em média, esses pacientes foram vistos por mais de cinco médicos e sofreram durante pelo menos cinco anos até ob-ter o diagnóstico correto.
Enxaqueca em fi bromialgia,
fi bromialgia em enxaqueca
Num estudo de 89 pacientes com fi bromialgia,
Nicolodi14 revelou que 100% deles
apresenta-vam diagnóstico de cefaléia, e a grande maioria, enxaqueca. Outros estudos confi rmaram esses
dados15,16, mostrando também a associação com
outras síndromes somáticas funcionais e trans-tornos de humor e de ansiedade. A fi bromialgia também se mostrou comum em pacientes com enxaqueca. Em pacientes com cefaléias
mati-nais, Paiva et al.17 constataram 25% com
diag-nóstico de fi bromialgia.
Nicolodi et al. observaram 48% de fi
bromial-gia em 205 pacientes com enxaqueca e cefaléia
tensional intensas. Nosso grupo18 estudou 101
pacientes com enxaqueca crônica e transforma-da, diagnosticando fi bromialgia em 36% deles. Além disso, notamos que os pacientes com fi
bro-Quadro 3. Critérios diagnósticos para enxaqueca da Sociedade Internacional de Cefaléias (2004)
A Ao menos cinco crises preenchendo os itens B e D
B Crises com duração de 4 a 72 horas
C Pelo menos duas das seguintes características: dor pulsátil, intensidade moderada a forte, unilateral, piora com atividade física rotineira
D Incômodo com a luz e o barulho (fotofobia e fonofobia) ou náuseas e vômitos E Crises não ocasionadas por outra doença
Quadro 4. Critérios diagnósticos para fi bromialgia segundo o American College of Rheumathology (1990)
1. História de dor generalizada
Presença de dor esquelética axial (coluna cervical, porção anterior do tórax, coluna torácica ou região lombar) Dor nos dois lados do corpo, acima e abaixo da cintura Presença desses sintomas há pelo menos 3 meses
2. Dor em ponto sensível
À palpação, usando força de 4 kg Deve estar presente em 11 dos 18 pontos dolorosos bilaterais:
Occipital (bilateral, na inserção dos músculos suboccipitais).
Cervical inferior (bilateral, nos aspectos anteriores dos espaços intertransversais em C5-C7).
Trapézio (bilateral, no ponto médio da borda superior). Supra-espinhal (bilateral, nas origens, acima da espinha escapular e próximo à borda medial). Segunda costela (bilateral).
Epicôndilo lateral (bilateral).
Glúteo (bilateral, nos quadrantes superiores externos, na prega anterior do músculo). Grande trocânter (bilateral, posterior à proeminência trocantérica).
Joelho (bilateral, no coxim adiposo medial, próximo à linha articular).
Para o diagnóstico de fi bromialgia, os dois critérios devem ser positivos. A presença de um segundo distúrbio não exclui o diagnóstico de fi bromialgia.
mialgia apresentavam mais insônia, dores mais incapacitantes e idade mais avançada. Houve correlação importante de fi bromialgia com as es-calas de Beck de depressão com traço e estado de ansiedade. Depressão e insônia foram fatores preditivos do diagnóstico de fi bromialgia em
en-xaqueca (Figura 2).
Fisiopatologia
A fi siopatologia da enxaqueca é multifatorial. A teo ria trigeminovascular, que pela primeira vez ci-tou o conceito de alteração neuronal na enxaque-ca, foi idealizada em 1984. A hiperexcitabilidade cortical e a depressão alastrante de Leão são
me-canismos importantes19. Outros aspectos também
foram levantados, como a importância do óxido nítrico, da genética, do hipotálamo, do papel do glutamato, do ácido gama-aminobutírico (GABA) e
da melatonina20.
Mais recentemente, a alodinia (estimulo não-doloroso percebido como sensação dolorosa) e seu correspondente fi siopatológico (a sensitiza-ção central) foram reconhecidos como
impor-tantes na enxaqueca21 e mais ainda no estudo
da comorbidade com fi bromialgias, pois, num
estudo recente22, a alodinia de pressão (que é
a representação do ponto doloroso presente na fi bromialgia) se correlacionou aos níveis de glu-tamato no líquido cefalorraquidiano de pacientes com enxaqueca crônica, fato que nos impulsio-nou a estudar o efeito de medicamentos com ação inibitória no glutamato.
Tratamento
Com os dados de efi cácia promissores dos estu-dos com topiramato em enxaqueca, passamos a analisar a resposta dos pacientes com enxaque-ca crônienxaque-ca e fi bromialgia, atentos ao efeito nos pontos dolorosos e no questionário de impacto de fi bromialgia.
Foram incluídos 64 pacientes, sendo 50 anali-sados pela metodologia de intenção de tratar. Os escores do questionário de impacto de fi bromi-algia foram signifi cativamente melhores compa-rando o primeiro ao terceiro mês de tratamento. A
dose mediana de topiramato usada foi de 100 mg Figura 2. Associação entre fi bromialgia, depressão e insônia em pacientes com enxaqueca crônica Figura 1. Pontos dolorosos em fi bromialgia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 14% Depressão + Insônia 26% Depressão + Fibromialgia + Insônia 9% Depressão + Fibromialgia 88% Depressão
(Gráfi cos 1 e 2). Os efeitos adversos mais co-muns foram parestesias, náuseas e perda de peso, mas o medicamento foi bem tolerado na
maioria dos pacientes23.
O tratamento de pacientes com enxaqueca e fi bromialgia associadas deve ser encarado de forma especial. Assim, um plano terapêutico coe-rente e abrangente é fundamental. O tratamento deve envolver medidas medicamentosas e não-medicamentosas. Antidepressivos de várias clas-ses (como os tricíclicos e inibidores de recapta-ção dupla) podem ser mais favoráveis, porém são pouco estudados nesse contexto de comorbidade. Há literatura mais positiva para uso de inibidores de recaptação seletiva de serotonina (IRSS) em fi bromialgia do que em enxaqueca. Nesta última, em geral, os efeitos não se mostram signifi cativa-mente melhores que o placebo.
A abordagem não-medicamentosa consiste num dos pontos principais do tratamento. Há evidências recentes para o uso da acupuntura em ambas as situações. Exercícios físicos e psicoterapia podem ser recomendados com boa resposta, mas pouca aderência. Para o tratamento da comorbidade de enxaqueca e fi bromialgia, os neuromoduladores são opções promissoras, porém mais estudos são necessários para avaliarmos o seu exato papel.
Gráfi co 1. Escala de pontos dolorosos em pacientes com enxaqueca tratados com topiramato
Baseline 1o mês 2o mês 3o mês 90 80 70 60 50 p = 0,002 p = 0,001
Gráfi co 2. Questionário de impacto da fi bromialgia (QIF)
Baseline 1o mês 2o mês 3o mês 60 55 50 45 40 35 30 p = 0,001
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Topamax® (Topiramato) - Forma farmacêutica e apresentações: Comprimidos revestidos de 25, 50 e 100 mg – embalagens com 60 comprimidos. Cápsulas de 15 e 25 mg – embalagens contendo 60 cápsulas. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. Indicações e Posologia: Monoterapia em adultos e crianças com epilepsia de início recente ou conversão à monoterapia. Adultos – dose-alvo inicial: 100 mg/dia; dose máxima recomendada: 500 mg/dia. A dose deve ser ajustada individualmente, iniciando com 25 mg/dia (à noite) durante a primeira semana, com aumentos de 25-50 mg/dia a intervalos de 1-2 semanas (fracionada em duas doses). Crianças – dose-alvo inicial 3-6 mg/dia; dose máxima recomendada: 500 mg/dia. Iniciar com 0,5-1 mg/kg/dia, à noite, durante uma semana; aumentar, a seguir, 0,5-1,0 mg/kg/dia, a intervalos de 1-2 semanas (fracionada em duas doses). Exceto por razões de segurança que exijam uma retirada abrupta das outras drogas antiepilépticas, recomenda-se a descontinuação gradual com redução de aproximadamente um terço da dose a cada 2 semanas. Tratamento adjuvante, em adultos e crianças, de crises epilépticas parciais ou tônico-clônicas generalizadas e crises associadas à Síndrome de Lennox-Gastaut: Adultos – dose terapêutica média: 200-400 mg/dia (fracionada em duas doses); dose máxima recomendada: 1600 mg/dia. A dose deve ser ajustada individualmente, iniciando com 25-50 mg/dia (à noite) durante a primeira semana, e aumentada em 25-50 mg/dia, a intervalos de 1-2 semanas (fracionada em duas doses). Crianças – dose terapêutica média: 5-9 mg/kg/dia (em duas tomadas). Iniciar com 1-3 mg/kg/dia, à noite, durante uma semana; aumentar, a seguir, 1-3 mg/kg/dia, a intervalos de 1-2 semanas (fracionada em duas doses) até a resposta clínica ideal. Tratamento profilático da enxaqueca: dose terapêutica média 100mg/dia (fracionada em duas doses); dose máxima recomendada de 200mg/dia. Iniciar com 25mg/dia (a noite) durante a primeira semana com aumentos de 25mg/dia uma vez por semana ou, se necessário,em intervalos maiores. Não é necessário monitorar as concentrações plasmáticas de Topamax®. Topamax® pode ser ingerido fora das refeições. Os comprimidos não devem ser partidos. Topamax® cápsulas é a forma mais indicada para administração em crianças, uma vez que a cápsula pode ser aberta e seu conteúdo misturado a uma colher de chá de alimento pastoso. Contra-indicações: Hipersensibilidade a qualquer componente do medicamento. Gravidez. Precauções e advertências: Este medicamento contém açúcar, portanto, deve ser usado com cautela em portadores de diabetes. Se descontinuado, a dose deve ser reduzida lentamente, para minimizar potencial aumento de crises. Pacientes com insuficiência renal moderada a grave ou insuficiência hepática podem ter o “clearance” de topiramato reduzido, necessitando de doses menores do que as normalmente utilizadas. Pacientes predipostos a nefrolitíase devem ter hidratação adequada, por risco aumentado de cálculos renais. Miopia aguda, com glaucoma agudo de ângulo fechado secundário, tem sido relatada, sintomas incluem redução abrupta de acuidade visual e/ou dor ocular e ocorrem, caracteristicamente, no primeiro mês de tratamento; neste caso, recomenda-se descontinuar o medicamento o mais rapidamente possível e instituir medidas para reduzir a pressão intraocular. Acidose metabólica, hipercolemia, hiato não-aniônico estão associadas ao tratamento com topiramato. Estas reduções são usualmente leves a moderadas (redução média de 4 mmol/L em doses de 100 mg/dia ou acima em adultos e aproximadamente 6 mg/kg/dia em pacientes pediátricos). Dependendo das condições de base, recomenda-se avaliação adequada, incluindo níveis de bicarbonato sérico. Se acidose metabólica ocorrer e persistir, deve-se considerar redução da dose ou interrupção do topiramato (usando redução gradual da dose).Topamax® pode causar tontura e sonolência,com prejuízo da capacidade de dirigir ou operar máquinas. Lactação: Topamax® é excretado no leite – deve-se decidir entre não amamentar ou descontinuar o medicamento. Interações medicamentosas: Interação com outras drogas antiepléticas: Topamax® pode aumentar a concentração plasmática de fenitoína. Fenitoína e carbamazepina podem reduzir a concentração plasmática do topiramato. Não há interações significantes com valproato. Interaçã com outras drogas: digoxina, alcool ou outras drogas depressoras do SNC, hidroclorotiazida, metformina, pioglitazona, Reações adversas: Mais freqüentes: sonolência, tontura, nervosismo, ataxia, fadiga, distúrbios da fala, lentificação psicomotora, alterações da visão, dificuldade de memorização, confusão mental, parestesia, diplopia, anorexia, nistagmo, náusea, perda de peso, distúrbios de linguagem, dificuldade de concentração/atenção, depressão, dor abdominal, astenia, alterações do humor, hipoestesia, diarréia, dispepsia, boca seca, insônia, ansiedade, depressão, perversão do paladar, cefaléia, distúrbio da personalidade, reação agressiva, sialorréia e parestesiaRaras: agitação, alucinações, leucopenia, nefrolitíase, disgeusia e alterações de função hepática. Relatos isolados: tromboembolia; hepatite/insuficiência hepática (em politerapia). Venda sob prescrição médica, com retenção de receita. Janssen-Cilag Farmacêutica. MS- 1.1236.3327 Informações adicionais para prescrição: vide bula completa. INFOC 0800-7013017 - www.janssencilag.com.br Cód: TPX.Fev04138b. Referências: 1. Topiramate in Migraine Prevention (MIGR-001):Secondary Efficacy Measures from a Randomized,Double-Blind, Placebo-Controlled Trial David W. Dodick, MD,1 Walter Neto, MD,2 Jennifer Schmitt, PhD,2 and David Jacobs, MD2 1Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona; 2Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development, Raritan, New Jersey (pôster) - INFOC Nº: 2879. 2. Topiramate in the Prevention of Migraine Headache:A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled,Parallel Study (MIGR-002) Jan L. Brandes, MD,1 David Jacobs, MD,2 Walter Neto, MD,2 and Suman Bhattacharya, PhD,2 for the MIGR-002 Study Group 1Nashville Neuroscience Group, Nashville, Tennessee; 2Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development, Raritan, New Jersey (pôster) - INFOC Nº: 2880. 3. Topiramate in Migraine Prophylaxis:Results from a Placebo-Controlled Trial with Propranolol as an Active Control Hans-Christoph Diener, MD, PhD1; Peer Tfelt-Hansen, MD, PhD2; Carl Dahlöf, MD, PhD3,Miguel JA Láinez, MD, PhD4; Giorgio Sandrini, MD5; Shuu-Jiun Wang, MD6; Walter Neto, MD7; UjjwallaVijapurkar, PhD7; Aiden Doyle, MD7 and David Jacobs, MD7 on behalf of the MIGR-003 Study Group - INFOC Nº: 2881. 4. Topiramate in Migraine Prevention: Pooled Results Safety Assessment of from Over 1,500 Patients - Miguel JA Láinez, MD, PhD1; Walter Neto, MD2; and David Jacobs, MD2 (pôster) INFOC Nº: 2882.
Material destinado exclusivamente à classe médica.
