Tratamento cirúrgico da fratura-luxação de Lisfranc
*JARDÉLIO M. TORRES1, RICARDO M. MIRANDA2, CELSO MIGUEL L. TORRES3, VIRLÊNIODE ANDRADE LARA3, PAULODE TARSO P. PIMENTA3
RESUMO
Os autores apresentam o estudo crítico de 16 pacientes (16 pés) com fratura-luxação da articulação de Lisfranc tratados pelo método cruento através de incisões longitu-dinais e fixação com fios de Kirschner. Os deslocamentos da junta de Lisfranc são ferimentos que apresentam gran-de potencial para incapacidagran-de crônica quando não diag-nosticados e tratados de maneira correta. Discutem neste trabalho os aspectos clínicos, anatômicos e radiográficos para avaliação do diagnóstico e detalhes da técnica cirúr-gica, evolução e complicações. Obtiveram 80% de bons resultados com o tratamento cruento. Os casos conside-rados como maus geralmente se associam a cominuição da fratura, lesões de partes moles ou redução anatômica inadequada. Concluem que o melhor tratamento para as lesões de Lisfranc é a redução aberta com fixação das fra-turas por meios de fios de Kirschner ou parafusos. SUMMARY
Surgical treatment of Lisfranc fracture dislocation
The authors present a critical study of patients (16 feet) with Lisfranc fracture dislocation treated by the open treat-ment method through a longitudinal incision and fixation with Kirschner wires. The Lisfranc articulation displacements are injuries that present a high potential of chronic incapacity when not diagnosed correctly. This summary discusses the clinical, anatomical and radiographic aspects for
diagnos-* Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Miseric. de Belo Horizonte.
1. Méd. Assist. do Grupo de Cirurgia do Pé da Santa Casa-BH; Professor da FCMMG.
2. Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé da Santa Casa-BH; Professor da FCMMG.
3. Médico Residente (R3).
tic evaluation, and surgical technique details, evolution and complications. 80% of good results were achieved with the open treatment. The cases of poor results are generally asso-ciated to fracture comminution, soft tissues injuries, or ina-dequate anatomic reduction. The authors conclude that the best treatment for Lisfranc joint is the open reduction with Kirschner wire or screw fixation.
INTRODUÇÃO
A articulação tarsometatarsal é também chamada de Lis-franc em homenagem ao médico Lis-francês Jacques LisLis-franc, que foi o primeiro a descrever uma amputação através desta junta(8). O complexo desta articulação é formado por
elemen-tos ósseos (base dos cinco metatarsais, os três cuneiformes e o cubóide) e ligamentos que dão estrutura e suporte ao arco transverso do mediopé. Os quatro metatarsais laterais estão ligados em suas bases pelos ligamentos transverso (dorsais e plantares) e oblíquo, que são muito resistentes. Entre o pri-meiro e o segundo metatarsal, existe um forte ligamento oblí-quo chamado ligamento de Lisfranc, que, associado ao efei-to de encaixe mais proximal do segundo metatarsal, consti-tui-se no principal estabilizador desta articulação(1,6,7,10).
Tipicamente, as lesões de Lisfranc resultam de trauma de alta energia, como acidentes automobilísticos e industriais. É comum esta lesão passar despercebida no primeiro atendi-mento, ocasionando demora no diagnóstico e resultando em grave incapacidade para os pacientes.
Entre os diversos mecanismos de lesões descritos, o mais comum é uma flexão plantar sobre os metatarsais, associado com estresse rotacional. Lesões de baixa energia também po-dem causar ruptura ligamentar nesta articulação, especial-mente em atletas e pacientes idosos(7).
Utilizamos a classificação de Hardcastle et al.(5) (fig. 1),
que usa como base a classificação de Quenú & Kuss(8) para
orientação do tratamento.
Avaliamos neste trabalho 16 pacientes tratados pelo méto-do cruento, tenméto-do como abordagem três incisões longitudi-nais, sendo a primeira incisão dorsomedial sobre a
articula-ção 1ª cunha, 1º meta (modificaarticula-ção pessoal) e fixaarticula-ção com fios de Kirschner, seguidas de imobilização gessada e perío-do de reabilitação. Estamos de acorperío-do com a maioria perío-dos autores em que o melhor tratamento para estas lesões é o cirúrgico.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Nosso estudo é constituído de 16 pacientes operados no período de 1991 a 1996, sendo 12 do sexo masculino e 4 do feminino; a idade variou de 24 a 60 anos. O pé direito foi envolvido em 11 casos. A causa mais comum dos ferimentos foram acidentes de carro e quedas. Somente dois pacientes desta série tiveram fratura exposta. Os casos com lesões gra-ves associadas não foram encaminhados ao nosso serviço. Dois pacientes foram operados 30 dias após a lesão, por falta de diagnóstico na ocasião do trauma.
No planejamento pré-operatório, utilizamos radiografias em ântero-posterior, perfil e oblíquas, com inclinações de 10º, 20º e 30º; eventualmente indicamos tomografia compu-tadorizada, para avaliação das lesões mais graves. Na pre-sença de sinais clínicos sugestivos e radiografias normais, devem ser feitas radiografias por estresse sob anestesia.
Iniciamos a redução pelo lado medial do pé através de uma incisão longitudinal dorsomedial ao nível da
articula-QUADRO 1
Pcte. Idade Sexo Lado Tipo Método Complicações Resultados fratura fixação
1. BMF 27 M D B F. Kirschner sem Muito bom
2. MFS 35 F D C F. Kirschner artrose Mau
3. FGR 44 M E B F. Kirschner sem Bom
4. MSL 32 F D B F. Kirschner infec. ent. fio Muito bom
5. LCM 25 M E B F. Kirschner sem Bom
6. JMT 32 M D C F. Kirschner deiscência Bom
sutura
7. VAS 45 M D B F. Kirschner sem Muito bom
8. CLS 50 M E A F. Kirschner artrose Mau
9. MCS 29 F D B F. Kirschner sem Muito bom
10. JFR 30 M E C F. Kirschner migração fio Bom
11. GFT 24 M D B F. Kirschner sem Bom
12. MAF 28 M D A F. Kirschner infec. ent. fio Bom
13. MSF 45 F E B F. Kirschner sem Bom
14. ASS 33 M D C F. Kirschner sem Bom
15. LLM 60 M D A F. Kirschner artrite Bom
16. AMP 34 M D B F. Kirschner sem Bom
Fig. 1
Classificação das fraturas-luxações de Lisfranc(5)
Fig. 2 –
Fratura-luxação de Lisfranc tipo B
Fig. 3 – Pós-operatório; fixação com fios de Kirschner.
ção 1º meta-1ª cunha, com exposição da articulação e retira-da de partes moles e fragmentos ósseos. Esta incisão facilita sobremaneira a redução do 1º meta, pois através dela passa-mos o gancho de osso e tracionapassa-mos a base do 1º meta supe-rior e lateralmente até sua posição original e em seguida fi-xamos com fios de Kirschner. Abordamos o 2º meta através de incisão longitudinal entre o 2º e 3º metatarsais, evitando assim incisão sobre os vasos e nervos que passam no primei-ro espaço intermetatarsal. Após exposição da articular, des-locamos o 2º meta medialmente, com ajuda de osteótomo fino; fazemos a redução do deslocamento e fixação da fratu-ra da base, que gefratu-ralmente está presente. Com a mesma inci-são, reduzimos o 3º meta. Uma terceira incisão entre o 4º e o 5º espaços é usada, se necessário, para redução dos ossos laterais. Radiografias intra-operatórias são necessárias para verificar a redução, que deve ser completa e anatômica, in-clusive no plano sagital.
Após a operação, colocamos uma tala gessada posterior com gesso de 15cm e outra anterior, com gesso de 10cm, que permitem imobilização adequada e evitam compressões do membro. Após retirada dos pontos, colocamos bota gessada. O tempo total de imobilização é de dez semanas, os fios de Kirschner são retirados com seis semanas, quando é permiti-da descarga parcial de peso. Prolongado tratamento fisiote-rápico é necessário neste tipo de lesão.
RESULTADOS
Nos critérios de avaliação dos resultados, foram conside-rados como muito bom se não houvesse qualquer incapaci-dade (seis casos); bom se houvesse uma limitação leve que não interferisse no caminhar, na condição de trabalhar e pra-ticar esportes (oito casos); mau se houvesse limitação das atividades diárias e o paciente não estivesse apto a caminhar na ponta dos pés (dois pés). A complicação mais encontrada nesta série foi relacionada com migração e infecção na en-trada dos fios (três pés), ocorrendo deiscência da sutura em um pé. A artrose, em dois pés, foi devida a excessiva comi-nuição da fratura do 2º metatarsal. Foi necessária artrodese deste segmento em um paciente, para melhora dos sintomas.
Fig. 4
Fratura-luxação tipo B (interna)
Fig. 5 – Após redução e fixação Tipos de trauma Acidentes automobilísticos 7 Queda 5 Trauma direto 2 Outros 2 Fraturas associadas Metatarsal 9 1ª cunha 4 2ª cunha 3 3ª cunha 1 Navicular 2 Cubóide 3 Outras – MI 4
Um pé desenvolveu artrite pós-traumática, provavelmente pelos danos à cartilagem articular. Nos dois pés operados tardiamente, fizemos artrodese dos segmentos deslocados, com o objetivo de reduzir a deformidade. A melhora dos sin-tomas só ocorreu por volta de sete meses de PO. Em todos os casos, observamos osteopenia na região da fratura após a re-tirada do gesso, devido ao longo período de imobilização. O tempo de acompanhamento para avaliação dos resultados deve ser no mínimo de 15 meses.
DISCUSSÃO
Não há lugar para tratamento conservador nas fraturas-luxações na junta de Lisfranc, pois as reduções conseguidas por métodos conservadores vão-se perdendo com o tempo(7).
Ficou evidente, pelos últimos trabalhos apresentados(2-4,6,7,9),
que o tratamento aberto produz melhores resultados que os fechados, porque alcança e mantém uma redução anatômica, além de permitir a exploração da articulação retirando frag-mentos de tecidos moles ou osso, que, quando interpostos, dificultam a redução fechada.
O tratamento adequado destas lesões depende da compreen-são da anatomia, da interpretação radiográfica apurada e do tratamento correto. Estes parâmetros normalmente não são observados, levando a conseqüências sérias para os pacien-tes. Além da redução anatômica, as lesões de partes moles estão diretamente relacionadas com os resultados obtidos. Uma fratura na base do 2º meta com edema no dorso do pé sugere fortemente lesão de Lisfranc(2). A avaliação do
enchi-mento capilar e da temperatura da pele deve fazer parte da observação inicial em todos os casos, para evitar compres-sões ou lecompres-sões arteriais e síndrome de compartimento.
A cirurgia deve ser realizada nas primeiras 12 horas após a lesão ou um pouco mais tarde, quando o edema tiver regre-dido. O achatamento do arco longitudinal é um excelente sinal de prognóstico em lesões agudas da junta de Lisfranc(4),
pois a queda do arco significa lesão ligamentar importante. Na análise dos resultados de 16 pacientes operados, a cau-sa mais freqüente das fraturas foi queda ou acidente de trân-sito e o método de fixação com fios de Kirschner permitiu a estabilização das fraturas com 80% de bons resultados. Abor-damos o pé com o uso de duas ou três incisões longitudinais. Com a primeira incisão longitudinal realizada dorsomedial-mente sobre a articulação 1º meta-1ª cunha e com emprego do gancho de osso, conseguimos reduzir com mais facilida-de o primeiro metatarsal, abreviando substancialmente o tem-po de cirurgia. A marcha é permitida com seis semanas após a retirada dos fios. Os pacientes normalmente não toleram os fios de Kirschner por mais de seis semanas.
Raramente é necessária artrodese secundária desta articu-lação; quando realizada como complemento do tratamento inicial, o tempo mínimo observado após a primeira cirurgia deve ser de um ano para os pacientes sintomáticos(2).
Concluímos que o melhor tratamento para as lesões de Lisfranc é a redução aberta com fixação das fraturas, seja por fios de Kirschner ou parafusos. Um tratamento mal con-duzido resulta em incapacidade permanente, com dores
crô-nicas, deformidades e dificuldade para calçar sapatos. Quan-do trataQuan-dos corretamente, a maioria Quan-dos pacientes é capaz de retornar para suas atividades normais. Acreditamos ser de extrema importância para o ortopedista a compreensão das relações anatômicas desta articulação e sua interpretação ra-diográfica no momento do primeiro atendimento, o que evi-taria muitas seqüelas para os pacientes.
REFERÊNCIAS
1. Aitken, A.P. & Poulson, D.: Dislocations of the tarsometatarsal joint. J
Bone Joint Surg [Am] 45: 246-260, 1963.
2. Craig, T. & Arntz, M.D.: Dislocations of the tarsometatarsal joint.
Or-thop Clin North Am 18: 105-114, 1987.
3. Craig, T. & Arntz, M.G.: Fractures and fracture-dislocations of the tar-sometatarsal joint. J Bone Joint Surg [Am] 70: 173-181, 1988.
4. Faciszewski, M.D., Robert, T. & Burks, M.D.: Subtle injuries of the Lis-franc joint. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1519-1522, 1990.
5. Hardcastle, P.H., Reschauer, R., Kutsch-Lissberg, E. et al: Injuries to the tarsometatarsal joint. Incidence, classification and treatment. J Bone Joint
Surg [Br] 64: 349, 1982.
6. Myerson, M.S., Fisher, R.T., Burgess, A.R. et al: Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treat-ment. Foot Ankle 6: 225, 1986.
7. Myerson, M.S.: Diagnóstico e tratamento dos traumatismos do com-plexo de Lisfranc. Clin Ortop Am Norte 20: 663-672, 1989.
8. Quenú, E. & Kuss, G.: Etude sur les luxations du metatarse. Rev Chir 39: 281, 1909.
9. Salomão, O. & Arroyo, L.S.M.: Fratura-luxação de Lisfranc: tratamen-to. Rev Bras Ortop 25: 293-295, 1990.
10. Wilson, D.W.: Injuries of the tarsometatarsal joints. J Bone Joint Surg
