UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ENFERMAGEM
LUÍS GUSTAVO DA SILVA FAGUNDES
PERFIL DOS TRABALHADORES E AVALIAÇÃO NORMATIVA DAS SALAS DE VACINAÇÃO DE UMA REGIÃO AMPLIADA DE SAÚDE DO SUL DO ESTADO DE
MINAS GERAIS
CAMPINAS 2019
LUÍS GUSTAVO DA SILVA FAGUNDES
PERFIL DOS TRABALHADORES E AVALIAÇÃO NORMATIVA DAS SALAS DE VACINAÇÃO DE UMA REGIÃO AMPLIADA DE SAÚDE DO SUL DO ESTADO DE
MINAS GERAIS
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde, na Área de Concentração: Enfermagem e trabalho
ORIENTADORA: ELIETE MARIA SILVA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À
VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO LUÍS GUSTAVO DA SILVA FAGUNDES, E ORIENTADA PELA PROF(a). DR(a). ELIETE MARIA SILVA.
CAMPINAS 2019
FOLHA DE APROVAÇÃO
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
LUÍS GUSTAVO DA SILVA FAGUNDES
ORIENTADORA: ELIETE MARIA SILVA
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. ELIETE MARIA SILVA
2. PROFA. DRA. VALÉRIA CONCEICAO DE OLIVEIRA
3. PROFA. DRA. ELIETE ALBANO DE AZEVEDO GUIMARÃES
4. PROFA. DRA. BRIGINA KEMP
5. PROFA. DRA. MARIA RITA DONALISIO CORDEIRO
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de iniciar agradecendo ao programa de Pós-graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Unicamp/Campinas, por terem aberto suas portas para mim e oferecerem toda a estrutura e aporte técnico científico.
À Deus, por sua força sempre constante em minha vida, que faz com que eu não esmoreça diante das dificuldades.
À família, por sua paciência e as muitas horas que tive que poupá-los da minha presença para poder me dedicar à confecção deste trabalho. Sempre me apoiando e sendo meu porto seguro. Às unidades de saúde visitadas para coleta de dados, todas tão receptivas.
À banca de qualificação e de defesa de doutorado, bem como ao Grupo de Estudos e Pesquisas em Educação e Práticas de Enfermagem e Saúde - GEPEPES, que forneceram ricas contribuições.
À professora doutora Emília Carniel, por suas importantes contribuições para a execução deste trabalho.
Ao colega Oleci Frota e sua contribuição na confecção do artigo de revisão aqui apresentado. À professora doutora Eliete Maria Silva, ser humano ímpar, sem a qual este projeto não ganharia corpo e seria inviável sua construção. Dizem que todos que passam em nossas vidas deixam e levam alguma coisa. Na nossa parceria, sinto que levei muito mais do que deixei. Meus eternos agradecimentos.
RESUMO
PERFIL DOS TRABALHADORES E AVALIAÇÃO NORMATIVA DAS SALAS DE VACINAÇÃO DE UMA REGIÃO AMPLIADA DE SAÚDE DO SUL DO ESTADO DE MINAS GERAIS
O impacto das vacinas na saúde e longevidade das pessoas é um dos capítulos mais marcantes da história da ciência. No contexto da prática vacinal, destacam-se os profissionais de enfermagem que têm vivenciado todo o dinamismo da vacinação, tendo de se adequar às demandas emergentes. Contudo, faltam pesquisas que descrevam os atores de enfermagem envolvidos no cotidiano da vacinação. Devido à heterogeneidade das realidades locais, estudos que avaliem o grau de adequação das normas e diretrizes estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunização devem ser mais frequentes. Assim, objetivamos caracterizar o perfil dos profissionais de sala de vacinação e analisar a conformidade dos serviços públicos de imunização, na Região Ampliada de Saúde de Alfenas. Para avaliação dos serviços de saúde, destaca-se a Tríade de Donabedian, centrada em: Estrutura, Processo e Resultado. Enfatizamos a avaliação normativa, na qual se faz julgamento sobre uma intervenção. O estudo foi desenvolvido em duas etapas. Etapa 1, realizou-se revisão integrativa da literatura, identificando-se a contribuição profissional e social da enfermagem em vacinação. A revisão de literatura foi feita nas bases Medline, SciELO, Lilacs, BDENF, PubMed, CINAHL e Scopus, de 2010 a 2017, com uma amostra de 49 artigos. A maior parte dos artigos foi classificada com nível VI de evidência. Estudos controlados e randomizados de nível III representaram 10,20%. As quatro categorias temáticas foram agrupadas da seguinte forma: cobertura vacinal 42,86%; administração de vacina 28,58%; educação sobre vacinação 14,28%; e gerenciamento/supervisão 14,28%. A maioria dos artigos destacou aspectos de gerência/supervisão e educação sobre vacinação. Etapa 2, caracterização dos profissionais se deu por pesquisa descritiva. Empregou-se avaliação normativa das salas de vacinação, ambas com delineamento transversal, para classificar o grau de conformidade em: adequado, não
adequado, e crítico. A análise estatística foi realizada pelo software SAS versão 9.4. O perfil
dos 99 participantes revelou população mais madura, média de idade de 44 anos (DP + 9,49) e forte feminilização da força de trabalho (92,93%). Tempo de profissão predominante > 20 anos. Auxiliares/técnicos de enfermagem exclusivos para vacinação (52,86%). Experiência autorreferida “razoável experiência”. Houve diferença entre tempo de atuação e experiência em vacinação (p < 0,0001). A principal fonte de informação: leitura de manuais/normas técnicas (91,92%). Um quarto das 43 salas de vacinação da Região Ampliada de Saúde de Alfenas avaliadas eram adequadas; a maioria (74,42%) era não adequada. Não houve diferença entre porte populacional e grau de conformidade (p=1,0000). Quanto ao componente estrutura, destacam-se a utilização da sala de vacinação para outras atividades e a presença de câmara fria na maioria das salas. Em relação ao componente processo, o subcomponente “conservação dos imunobiológicos” foi adequado, na grande maioria das salas estudadas. O subcomponente “administração do imunobiológico” obteve o maior percentual de salas não adequadas, evidenciando-se a não administração de todos os imunobiológicos durante todo o período e dias de funcionamento. O ponto mais crítico foi identificado no subcomponente “educação permanente”. O estudo permitiu conhecer o perfil dos profissionais e identificar as fragilidades na Estrutura e no Processo das salas de vacina, fornecendo subsídios para sua adequação.
Palavras-chaves: Vacinação. Imunização. Programas de imunização. Avaliação de serviços de
saúde. Gestão de Serviços de Saúde. Enfermagem em saúde pública.
ABSTRACT
PROFILE OF WORKERS AND NORMATIVE EVALUATION OF VACCINATION ROOMS IN THE EXTENDED HEALTH REGION OF THE SOUTH OF MINAS GERAIS STATE
The impact of vaccines in health and longevity is one of the most striking chapters in the history of science. In the context of vaccination practice, nursing professionals stand out, as they have experienced all the dynamism of vaccination and had to adapt to emerging demands. However, there is a lack of descriptive research regarding the nurses involved in daily vaccination. Studies that assess the degree of suitability of the norms and guidelines established by the National Immunization Program due to heterogeneous local realities should be done more frequently. Thus, we aimed to characterize the profile of vaccination room professionals and to analyze the compliance of public immunization services in the Alfenas Extended Health Region. For health services assessment, we highlight the Donabedian Triad that focused on: Structure, Process and Result. We emphasize the normative evaluation, in which appraisal is made with an intervention. The study was conducted in two steps. In step 1, an integrative literature review was undertaken in order to identify the professional and social contribution of nursing in vaccination. The literature review was conducted in the databases Medline, SciELO, Lilacs, BDENF, PubMed, CINAHL and Scopus, from 2010 to 2017, with a sample of 49 articles, most of which were classified with level VI of evidence. Level III randomized controlled trials accounted for 10.20%. The four thematic categories were grouped as follows: vaccination coverage 42.86%; vaccine administration 28.58%; vaccination education 14.28%; and management/supervision 14.28%. Most articles highlighted aspects of management/supervision and education about vaccination. In step 2, characterization of the professionals took place by descriptive research. A normative assessment of vaccination rooms, both with cross-sectional design, was used to classify the degree of compliance as: adequate, not adequate, and critical. Statistical analysis was performed by SAS version 9.4 software. The profile of the 99 participants revealed a more mature population, mean age of 44 years (SD + 9.49), strong feminization of the workforce (92.93%). Time of predominant profession > 20 years. Exclusive nursing assistants/technicians for vaccination (52.86%). Self-reported experience “reasonable experience”. It was observed a significant difference between working time and experience in vaccination (p <0.0001). The main source of information, reading manuals/technical standards (91.92%). A quarter of the 43 vaccination rooms in the Alfenas Extended Health Region evaluated were adequate, most (74.42%) were not adequate. There was no difference between population size and degree of compliance (p=1.0000). In the structure component, we highlight the use of the vaccination room for other activities and that most rooms have a cold room. In the process component, the subcomponent “conservation of immunobiologicals” was adequate in the great majority of the studied rooms. The subcomponent “immunobiological administration” obtained the highest percentage of inadequate rooms, emphasizing the non-administration of all immunobiologicals during the entire period and days of operation. The subcomponent “continuing education” was where the most critical point was observed. The study allowed to uncover the profile of professionals and identify weaknesses in the structure and process of the vaccine rooms, providing subsidies for its suitability.
Key words: Vaccination. Immunization. Immunization Programs. Health Service Evaluation.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Fluxograma com as etapas seguidas na elaboração da revisão integrativa...25 Figura 2 – Fluxograma com as etapas seguidas na elaboração da avaliação das salas de
vacinação e do perfil e prática dos profissionais de sala de vacinação – RAS Alfenas, 2018...27
Figura 3 – Regiões de saúde do Estado de Minas Gerais...31 Figura 4 – Regionais de saúde de Alfenas, Minas Gerais...31
Artigo 1
Figure 1 – Flowchart with the distribution of papers located, excluded and selected,
according to the databases. Campinas, SP, Brazil, 2018...42
Figure 2 - Distribution of articles on nursing practices in vaccination, according to the
level of evidence, 2018...42
Figure 3 - Categorization of studies of nursing practices in vaccination, by thematic
LISTA DE QUADRO E TABELAS
Quadro 1 - Matriz de análise e julgamento da conformidade do PNI* nas salas de vacina da
Região Ampliada de Saúde de Alfenas, Alfenas, 2017...34
Tabela 1 – Municípios que compõem a Região Ampliada de Saúde de Alfenas, de acordo com
número de habitantes e de salas de vacinação, Alfenas, 2017...30
Tabela 2 - Distribuição dos profissionais de enfermagem de acordo com sexo, faixa etária,
tempo de atuação profissional e experiência autorreferida em sala de vacinação nos municípios
da Região Ampliada de Saúde de Alfenas, Alfenas, fevereiro a outubro de 2017...51
Tabela 3 - Participação sociocultural, científica, aprendizagem e comunitária dos profissionais
de enfermagem da sala de vacinação nos municípios da Região Ampliada de Saúde de Alfenas, Alfenas, fevereiro a outubro de 2017...52
Tabela 4 - Destaque dado pelos profissionais de enfermagem que atuam em sala de vacinação
sobre suas atividades diárias, nos municípios da Região Ampliada de Saúde de Alfenas, Alfenas, fevereiro a outubro de 2017...54
Tabela 5 – Percentuais dos dados relacionados às dimensões estruturais e de processo das salas
de vacinação da Região Ampliada de Saúde de Alfenas, Alfenas, fevereiro a outubro de 2017...55
Tabela 6 - Grau conformidade geral das salas de vacinação e de acordo com as dimensões, nas
salas de vacinação (n=43) na Região Ampliada de Saúde de Alfenas, Alfenas, fevereiro a outubro de 2017...57
Tabela 7 – Distribuição das salas de vacinação segundo os componentes do PAISSV e pelos
critérios de julgamento, na macrorregião de Saúde de Alfenas, Alfenas, fevereiro a outubro de 2017...58
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APS Atenção Primária à Saúde
BCG Bacilo Calmette-Guérin
BDENF Base de Dados de Enfermagem
CINAHL Cumulative Index to Nursing & Allied Health CRIE Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais
DTP Difteria, Tétano e Coqueluche
EAPV Eventos Adversos Pós-Vacinação
ESF Estratégia Saúde da Família
Hib Haemophilus influenzae tipo b
HPV Papiloma Vírus Humano/Human Papilloma Virus
IBECS Índice Bibliográfico Espanhol em Ciências da Saúde
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe de Ciências da Saúde
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online
MS Ministério da Saúde
NLM National Library of Medicine
PAISSV Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão Sala de
Vacinação
PNI Programa Nacional de Imunização
PVAE Post-Vaccination Adverse Events
RAS Região Ampliada de Saúde
SciELO Scientific Electronic Library Online
SI-PNI Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização
SUS Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 12
1.1 Motivação ... 12
1.2 Imunização no contexto do Sistema Único de Saúde ... 12
1.3 Evolução da imunização no Brasil ... 14
1.4 A enfermagem na imunização ... 18
1.5 Avaliação de serviço de saúde ... 20
2. OBJETIVO GERAL ... 23 2.1 Objetivos específicos ... 23 2.1.1 Etapa 1 ... 23 2.1.2 Etapa 2 ... 23 3. MÉTODOS ... 24 3.1 Etapa 1 ... 24 3.2 Etapa 2 ... 26
3.2.1 Fase 1 - Caracterização do perfil dos trabalhadores de sala de vacinação...27
3.2.1.1 Tipo de estudo...27
3.2.1.2 População ... 28
3.2.1.3 Instrumento de coleta de dados ... 28
3.2.2 Fase 2 – Classificação do grau de conformidade das salas de vacinação ... 29
3.2.2.1 Tipo de estudo ... 29
3.2.2.2 Local do estudo ... 29
3.2.2.3 Instrumentos de coleta de dados ... 32
3.2.3 Procedimento de coleta de dados ... 37
3.2.4 Processamento e análise dos dados ... 37
3.2.5 Aspectos éticos ... 38
4. RESULTADOS ... 39
4.1 Artigo – Nursing practices in vaccination: An integrative review ... 39
4.2 Características do perfil dos profissionais das salas de vacinação ... 49
4.3 Avaliação normativa das salas de vacinação da Região Ampliada de Saúde de Alfenas ... 54
5. DISCUSSÃO ... 59
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 66
REFERÊNCIAS... 69
1 INTRODUÇÃO
1.1 Motivação
No ano de 2008, após ser aprovado em concurso público, trabalhei na Estratégia de Saúde da Família e, como havia apenas um enfermeiro no município, assumi também a epidemiologia e a imunização. Apesar de, na graduação, ter vivido a experiência de vacinação, esta se mostrou muito pontual, sem uma visão global de todos os procedimentos envolvidos nessa atividade. Assim que assumi a imunização, vivenciei o despreparo que os enfermeiros podem ter nessa área.
Embora seja entendida como somente uma prática de administração de imunobiológico, esta atividade envolve uma complexidade. Não se trata de administrar o imunobiológico, simplesmente, como se fosse apenas uma injeção. É necessário saber, por exemplo, qual deve ser administrado, e por qual via, quais efeitos adversos esperar, para orientarmos os pais/acompanhantes, quais podem ser administrados juntos, como se faz o controle da temperatura, dentre várias outras questões. São tantos os detalhes que, no início, me vi um pouco perdido, tendo de retomar conceitos que havia estudado na graduação, além de muitos outros, os quais desconhecia.
Toda essa dinamicidade, embarcada no saber fazer em vacinação, levou-me a refletir mais profundamente sobre os meandros dessa atividade. Desse modo, pude não só constatar, como também vivenciar tais situações, de modo que o fato de sentir “na própria pele” provocou, em mim, maior empatia e sintonia com a situação-problema.
Assim, essas inquietantes constatações me instigaram a elaborar perguntas, buscar respostas, desbravar caminhos e construir pontes. Dessa forma, a fim de melhor compreender a realidade de quem vacina, buscamos caracterizar o perfil dos profissionais de sala de vacinação e analisar a conformidade dos serviços públicos de imunização na Região Ampliada de Saúde (RAS) de Alfenas.
1.2 Imunização no contexto do Sistema Único de Saúde
Não há dúvidas de que o Brasil passou por um período conturbado, até a redemocratização do país. As várias lutas traçadas no cenário político produziram efeitos no contexto da saúde pública: narrativas em torno da reforma sanitária brasileira indicam a origem do movimento, como regra, no contexto da segunda metade dos anos 1970. Ainda sob domínio
militar, o modelo de saúde passou por várias transformações. O movimento da reforma sanitária e os movimentos populares pela redemocratização ganharam força a partir da década de 19801.
A grande mobilização social pela reforma do sistema de saúde teve, como marco, a oitava Conferência Nacional de Saúde, em 1986, a partir da qual foi discutido e aprovado um novo sistema de saúde brasileiro, com a participação das representações dos trabalhadores da saúde, das instituições prestadoras de serviços e, sobretudo, dos usuários2. Entre os principais
temas da conferência, constavam: o dever do Estado e direito do cidadão, no que se refere à saúde, a reformulação do sistema nacional de saúde e o financiamento do setor2.
Assim, pode-se afirmar que o país obteve avanços sociais e políticos, os quais se consolidaram e se fortaleceram com a Constituição de 1988 e a aprovação do Sistema Único de Saúde (SUS). Pela primeira vez, promulga-se um capítulo especificamente destinado à saúde, na Carta Magna Brasileira, o qual estabelece que a “Saúde é direito do cidadão e dever do Estado”, indicando a cidadania e a dignidade da pessoa humana como direitos fundamentais3,4.
Em 1990, o SUS é instituído na Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90), tendo como princípios a universalidade, a equidade, a integralidade e, como diretrizes organizativas, a descentralização, com responsabilidade pela organização do sistema nas esferas federais, estaduais e municipais, a regionalização e a territorialização, o financiamento público, o acesso e a acessibilidade2. Ainda para garantir a aplicação da proposta, a participação social na gestão do SUS foi legitimada pela Lei 8.142, de 28 de dezembro de 19905. Dessa maneira, passa-se a contar com as deliberações dos Conselhos de Saúde para a formulação de estratégias e para o controle da execução da política de saúde, e com as Conferências de Saúde para avaliação e proposição de diretrizes para formulação da política de saúde2.
A partir de 1994, surge a formulação do Programa Saúde da Família, posteriormente chamado de Estratégia Saúde da Família (ESF), o qual representou uma das principais tentativas de superação dos problemas decorrentes do modelo biomédico e, também, de implementação dos princípios do SUS. A ESF se apresenta como eixo estruturante e norteador do processo de reorganização do sistema de saúde, baseado na Atenção Primária à Saúde (APS)6.
As diretrizes estabelecidas na ESF configuram novo modelo assistencial, com práticas orientadas pelos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, considerando o indivíduo no seu contexto familiar, como parte de grupos e de comunidades socioculturais, e contemplando ações fundamentais no campo da Vigilância em Saúde e da Promoção da Saúde7. Em 2012, a ESF e o papel da Atenção Básica (AB) na ordenação das redes de atenção à saúde são fortalecidos com a Política Nacional da Atenção Básica. A fim de
promover importantes iniciativas no SUS, como a ampliação das ações intersetoriais e de promoção da saúde8, a Atenção Básica é posta como porta de entrada preferencial dos usuários e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde8.
O Programa Nacional de Imunização (PNI), criado em 1973, a partir da implementação do SUS, tornou-se ainda mais relevante. No processo de descentralização, o município passou a ser protagonista da assistência à saúde e executor primário e direto das ações de saúde. Nesse panorama, o PNI tem garantido a oferta de vacinas seguras e eficazes para todos os grupos populacionais alvos de ações de imunização, como crianças, adolescentes, adultos, idosos, gestantes e indígenas9.
1.3 Evolução da imunização no Brasil
O impacto das vacinas na saúde e na longevidade das pessoas é um dos capítulos mais marcantes da história da ciência10. Relatos apontam que vem de tempos remotos a noção de que, ao se contrair uma doença infecciosa, é raro que esta ocorra na mesma pessoa outra vez. Como descreve o historiador Tucídides, na obra A história da Guerra do Peloponeso, os doentes e moribundos, durante epidemias de peste em Atenas, eram tratados apenas por pessoas que já haviam contraído a doença e se recuperado, pois não a contrairiam novamente. Assim, desenvolveram-se as origens do conceito de imunidade específica, decorrente de uma doença11. Esse conceito foi colocado em prática na China antiga, onde se adotava um procedimento denominado variolação, para evitar ou atenuar a varíola. Nesse procedimento, realizava-se a inoculação de pus seco das lesões variólicas em indivíduos sãos. Em momento posterior, a prevenção específica, mediante a vacinação, se deu por meio das práticas de Edward Jenner, que inicia a vacinologia, no final do século XVIII, ao observar os efeitos da varíola bovina para prevenir a varíola humana12-14.
Decorridos 80 anos dos achados de Jenner, Pasteur e seus colaboradores conseguiram desenvolver a atenuação de microrganismos bacterianos, que foram utilizados na confecção de vacinas. Nos anos 1940, a descoberta de que o vírus poderia ser cultivado in vitro, em culturas de células animais, permitiu o desenvolvimento de muitas vacinas, como: vacinas contra a poliomielite, o sarampo, a caxumba, a rubéola, a varicela, a hepatite A e, mais recentemente, o rotavírus e a gripe12-14.
No cenário brasileiro, a história da vacinação se confunde com a história da saúde pública: em 1804, chegava a vacina contra varíola no país e, em 1808, foi criada a primeira organização nacional de saúde pública15,16. Nessa época, os escravos negros eram levados à
Europa, onde eram inoculados com o vírus da varíola, o qual, por sua vez, chegava por meio de seus braços e era espalhada entre a população. Realizava-se a coleta de material da pústula (linfa) de um indivíduo e se inoculava em outro17. Nesse período, foi criada a Junta Vacínica da Corte18.
Com o desenvolvimento científico, ainda na primeira metade do século XX, o Brasil já produzia vacinas diversas, como a contra a varíola, a febre amarela, a Bacilo Calmette-Guérin (BCG), a antirrábica e os soros heterólogos. Contudo, as coberturas vacinais eram irrisórias, não contribuindo de maneira efetiva para a redução dos surtos de doenças, as quais acometiam milhares de pessoas, e levando grande parte da população à morbimortalidade. As ações relacionadas às vacinas ocorriam descontínua e isoladamente, sendo conduzidas em forma de programas especiais, como a erradicação da varíola, o controle da tuberculose e o controle da poliomielite.
Até a década de 1970, não havia coordenação nacional: os programas eram desenvolvidos por iniciativa de alguns dos Governos Estaduais. Sua operacionalização era dividida quanto ao órgão responsável. Parte das ações de vacinação era realizada pelo Ministério da Saúde (MS) (contra a varíola, febre amarela e BCG), e parte pelas secretarias estaduais e municipais de saúde (contra o sarampo e a vacina tríplice bacteriana). Não havia preocupação quanto a cuidados direcionados ao imunobiológico, como a manipulação, a conservação, o estoque e a distribuição, os quais somente foram implantados no final dos anos 197017.
A criação da Divisão Nacional de Epidemiologia e Estatística de Saúde, em 1970, possuía como uma de suas metas estudar estratégias para aumentar a abrangência do uso dos imunobiológicos no país, visando ao controle de doenças imunopreveníveis. Somada à criação da Central de Medicamentos, em 1971, contribuiu para mudanças na área de imunização, principalmente no aspecto gerencial do processo, com planejamento e garantia de suprimento de qualidade dos produtos distribuídos. Esses esforços culminaram com a criação do Programa Nacional de Imunização (PNI), em 1973, objetivando promover o controle de sarampo, tuberculose, difteria, tétano, coqueluche e pólio, e manter a situação de erradicação da varíola17,20.
Em virtude das epidemias de poliomielite que assolavam o Brasil entre 1976 e 1978, o PNI estabeleceu o Dia Nacional de Vacinação. Nesse contexto, ocorre a adequação da logística, estruturação dos serviços de saúde e da rede de frio. A partir de 1980, eleva-se a taxa de cobertura vacinal, que se aproxima de 100%, reduzindo-se drasticamente os casos de poliomielite no país17.
Dessa forma, se considerarmos as primeiras experiências de vacinação, com as vacinas trazidas nos braços de escravos, o Brasil, hoje, acumula mais de 200 anos de vacinação. Nesse sentido, nos últimos 45 anos, foi possível o desenvolvimento de ações planejadas e sistematizadas: estratégias diversas, campanhas, varreduras, rotina e bloqueios, que erradicaram a febre amarela urbana, em 1942, a varíola, em 1973, e a poliomielite, em 1989. Tais ações controlaram o sarampo, o tétano neonatal, algumas formas graves de tuberculose, a difteria, o tétano acidental e a coqueluche20.
Mais recentemente, o PNI implementou medidas para o controle das infecções causadas por Haemophilus influenzae tipo b, rubéola e síndrome da rubéola congênita, hepatite B, influenza, Meningococo C, assim como para as infecções pneumocócicas e as causadas pelo Papiloma Vírus Humano20. Gratuitamente, por meio da rede pública de saúde nacional, com suas mais de 36 mil salas de vacinação, são disponibilizadas 27 vacinas que compõem o Calendário Nacional de vacinação, além das vacinas de raiva canina e as especiais, para grupos em condições clínicas específicas, como portadores da imunodeficiência humana, disponíveis nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE). Anualmente, são administradas cerca de 300 milhões de doses de vacinas21,22.
Toda essa dinâmica vacinal pode ser acompanhada em âmbito local, em unidades de saúde da família, unidade básica de saúde, policlínica, entre outros. A sala de vacinação é considerada área semicrítica, dentro do espaço que ela ocupa. Logo, deve ser exclusiva para a administração dos imunobiológicos e todos os procedimentos que ali ocorrem devem ser realizados com máxima segurança, procurando-se reduzir o risco de contaminação para os indivíduos vacinados e para a equipe de vacinação, e garantindo-se a qualidade do produto administrado. O PNI estabelece condições mínimas de estrutura e organização para uma sala de vacinação adequada, segundo os seguintes critérios:
▪ Organização e funcionamento da sala de vacinação: a sala deve possuir área
a partir de 9 m2; piso e paredes lisos, contínuos (sem frestas) e laváveis; portas e
janelas pintadas com tinta lavável; portas de entrada e saída independentes; teto com acabamento resistente à lavagem; bancada feita de material não poroso, para o preparo dos insumos; pia para a lavagem dos materiais; pia específica para uso dos profissionais, na higienização das mãos; nível de iluminação (natural e artificial), temperatura, umidade e ventilação natural em condições adequadas para o desempenho das atividades; tomada exclusiva para cada equipamento elétrico; equipamentos de refrigeração utilizados exclusivamente para conservação de vacinas, soros e imunoglobulinas; equipamentos de refrigeração protegidos da incidência de luz solar direta; sala de vacinação mantida em condições de higiene e limpeza23.
▪ Equipamentos, mobiliários e insumos básicos: equipamentos de
refrigeração utilizados exclusivamente para a conservação de imunobiológicos; equipamentos de informática, para o sistema de informação; mesa tipo escrivaninha com gavetas; cadeiras laváveis (três, no mínimo); cadeira giratória com braços; armário com porta para a guarda de material; fichário ou arquivo; biombo para delimitar a área de administração dos imunobiológicos; maca fixa para a
administração dos imunobiológicos; depósitos com tampa e pedal para o lixo comum23.
▪ O funcionamento da sala de vacinação: deve observar a limpeza e a ordem;
checar a temperatura do(s) equipamento(s) de refrigeração, registrando-a no mapa de registro diário de temperatura; ligar o sistema de ar-condicionado; realizar a higienização das mãos; organizar a caixa térmica de uso diário; separar os cartões de controle dos indivíduos com vacinação aprazada para o dia de trabalho ou consultar o SI-PNI para verificar os aprazamentos; retirar do equipamento de refrigeração as vacinas e separar os diluentes correspondentes na quantidade necessária ao consumo na jornada de trabalho; organizar vacinas e diluentes na caixa térmica, já com a temperatura recomendada; atentar para o prazo de utilização após a abertura do frasco para as apresentações em multidose; organizar, sobre a mesa de trabalho, os impressos e os materiais de escritório; quando necessário, abrir documentos padronizados do registro pessoal de vacinação (cartão ou caderneta de vacinação ou mesmo cartão-controle) ou cadastrado no SI-PNI; avaliar o histórico de vacinação do usuário, identificando quais vacinas devem ser administradas; obter informações sobre o estado de saúde do usuário, avaliando as indicações e as possíveis contraindicações à administração dos imunobiológicos, evitando as falsas contraindicações; orientar o usuário sobre a importância da vacinação e da conclusão do esquema básico, de acordo com o grupo-alvo ao qual este pertence e conforme o calendário de vacinação vigente; registrar o imunobiológico a ser administrado; anotar: a dose, a data, o lote, a unidade de saúde e o nome legível do vacinador; aprazar data de retorno; manter o cartão-controle ou outro mecanismo para o registro do imunobiológico administrado; registrar a dose administrada no boletim diário; fazer orientação informando o usuário sobre a importância da vacinação, os próximos retornos e os procedimentos na possível ocorrência de eventos adversos; verificar qual imunobiológico deve ser administrado; higienizar as mãos antes e após o procedimento; examinar o produto, observando a aparência da solução, o estado da embalagem, o número do lote e o prazo de validade; observar a via de administração e a dosagem; preparar o imunobiológico conforme recomendações; administrar o imunobiológico segundo a técnica específica; observar a ocorrência de eventos adversos pós-vacinação; desprezar o material utilizado na caixa coletora de material perfurocortante; conferir, no boletim diário, as doses de vacinas administradas no dia; retirar as vacinas da caixa térmica de uso diário, identificando, nos frascos multidose, a quantidade de doses que podem ser utilizadas no dia seguinte, observando o prazo de validade após a abertura e guardando-os no refrigerador/câmara fria; desprezar os frascos de vacinas multidose que ultrapassaram o prazo de validade após a sua abertura; verificar a lista de faltosos23.
▪ Fechamento mensal: consolidar as doses registradas no boletim diário,
transferindo os dados para o boletim mensal de doses aplicadas; avaliar e calcular o percentual de utilização e perda (física e técnica) de imunobiológicos; monitorar as atividades de vacinação (taxa de abandono, cobertura vacinal, eventos adversos, inconsistência e/ou erros de registros no sistema, entre outras atividades); revisar o arquivo com informação individual de vacinados para estabelecer ações de busca ativa de faltosos23.
▪ Resíduos resultantes das atividades de vacinação: acondicionar, em caixas
coletoras de material perfurocortante, os frascos vazios de imunobiológicos, assim como aqueles que devem ser descartados por perda física e/ou técnica, além dos outros resíduos perfurantes e infectantes (seringas e agulhas usadas); acondicionar as caixas coletoras em saco branco leitoso; encaminhar o saco com as caixas coletoras para a Central de Material Estéril, na própria unidade de saúde ou em outro serviço de referência; inativar os resíduos infectantes por autoclavagem, durante 15 minutos, a uma temperatura entre 121°C e 127°C23.
Os frutos que a vacinação promove na saúde são evidentes, porém, persistem casos de doenças imunopreveníveis. A Organização Mundial da Saúde (OMS), embora ressaltando que os dados são subestimados, registrou, no ano de 2017, 16.435 casos de difteria, 173.330 casos de sarampo, 552.779 casos de caxumba, 143.661 casos de coqueluche, 96 casos de
poliomielite, 17.221 casos de rubéola, 2.266 casos de tétano neonatal, 12.476 casos de tétano e 876 casos de febre amarela, em todo mundo. No mesmo ano, a cobertura vacinal mundial para BCG foi de 88%; para difteria, tétano e coqueluche (DTP) 3a dose, 85%; para hepatite B 3a dose, 84%; para pneumocócica 3a dose, 44%; para antipoliomielite 3a dose, 85%; para febre
amarela, 43%; para Haemophilus influenzae tipo b 3a dose, 72%; para meningocócica 2a dose, 67%; e, para o reforço de toxóide tetânico, foi de 86%24.
A persistência e o aumento das doenças imunopreveníveis se deve, dentre outros fatores, à queda da cobertura vacinal, principalmente entre as crianças. Tal situação decorre de inúmeras condições, como: a percepção equivocada de parte da população de que as doenças imunopreveníveis estejam extintas; as adversidades no sistema informatizado de registro de vacinação; a falta de conhecimento sobre os imunizantes disponíveis; o receio de reações adversas, causadas pelas vacinas; a suspeita de que o grande número de imunizantes, aplicados simultaneamente, sobrecarregue o sistema imunológico; e o fato de as unidades de saúde funcionarem das 8h às 17h e apenas nos dias úteis, reduzindo o tempo em que as pessoas podem se vacinar. Também há de se observar a crescente onda de pessoas ditas partidárias da medicina natural, como homeopatia e terapias alternativas, que vêm se opondo à vacinação, além de notícias falsas, veiculadas por várias mídias, sobre riscos de doenças associadas à vacinação
25-27.
Para o enfrentamento das inúmeras questões contemporâneas, ligadas à área de atenção à saúde, a enfermagem é tida como parceira natural da saúde pública. Desde Florence Nightingale, tem sido uma parte essencial do planejamento, avaliação e implementação de ações direcionadas à saúde. Em todo o mundo, a enfermagem se destaca como componente central das intervenções de saúde pública, incluindo, mas não se limitando ao cuidado com a criança, à educação em saúde, às clínicas de triagem e de imunização, dentre outras funções e atuações28.
1.4 A enfermagem na imunização
Pensar em imunização nos remete à promoção de cuidados de enfermagem nos vários ciclos de vida – criança, adolescente, adulto, gestante e idoso –, buscando-se prevenir doenças e executar corretamente as medidas preconizadas pelo PNI. Ao se efetuar a vacinação, há a tradução do verdadeiro saber-fazer-cuidar da enfermagem29. O enfoque da vacinação deve ser direcionado, pela equipe de enfermagem, à capacitação dos profissionais de sala de vacinação, compreendendo-se o acolhimento dos indivíduos desde a vacina a ser administrada,
até suas condições de uso, a administração do imunobiológico em acordo com as técnicas preconizadas e as orientações pertinentes relacionadas a contraindicações e reações adversas29,30.
A enfermagem é uma profissão que conta com três categorias profissionais que exercem suas atividades em vários locais e desenvolvem múltiplas funções no âmbito da saúde. No cenário brasileiro, a atuação da enfermagem se dá, na maior parte do tempo, sem que as pessoas percebam o que realmente esses profissionais desenvolvem e qual é seu potencial para a implantação, manutenção e desenvolvimento de políticas de saúde nos diferentes serviços. É inegável que o profissional de enfermagem é a base de qualquer política de saúde, a qual tenha por objetivo a assistência de qualidade31. Desde 1923, já há menção da enfermagem desenvolvendo, entre outras atividades, a vacinação de indivíduos comunicantes de doenças transmissíveis32. Na década de 1970, a enfermagem passa a ser inserida nos serviços públicos de saúde com a função de coordenação, supervisão, controle e treinamento dos agentes de enfermagem. Em relação à vacinação, executavam a verificação de fichário de controle, conservação de vacinas e soros, e a convocação de faltosos33.
Em 1987, o decreto do Conselho Federal de Enfermagem n⁰ 94.406/87 sobre o exercício da Enfermagem estabelece, no artigo 11, como competências dos auxiliares de enfermagem, “executar tarefas referentes à conservação e aplicação de vacinas”. No artigo 13 do mesmo decreto, reforça que “as atividades relacionadas ao artigo 11 somente poderão ser exercidas sob supervisão, orientação e direção de Enfermeiro”34.
O PNI reforça que as atividades da sala de vacinação devem ser desenvolvidas pela equipe de enfermagem, bem treinada e capacitada, para que possa realizar adequadamente os procedimentos de manuseio, conservação, preparo e administração, registro e descarte dos resíduos oriundos das ações de vacinação. Para tal, deve ser formada por enfermeiro e por técnico ou auxiliar de enfermagem. O enfermeiro é responsável pela supervisão e pelo monitoramento do trabalho desenvolvido na sala de vacinação e pelo processo de educação permanente da equipe23.
A força de trabalho em enfermagem apresenta valores distintos no conjunto dos trabalhadores, produzindo diferentes status nas diversas categorias profissionais. Isso não é determinado por legislações verticais ou por vontades das categorias e entidades de classe. Desse modo, deve-se reconhecer a importância e a necessidade de abordagem de perfil de recursos humanos, enfocando-se sexo, idade, nível de escolaridade, inserção em postos de trabalho, distribuição geográfica no país e distribuição por tipo de serviço2. Conhecer a realidade dos profissionais que atuam em sala de vacinação permite atuar sobre essa realidade.
O tópico a seguir aborda a necessária avaliação dos serviços de saúde, com destaque para as salas de vacinação, visando à delimitação de um dos campos nos quais a presente pesquisa se insere.
1.5 Avaliação de serviço de saúde
Avaliar consiste, essencialmente, em fazer julgamento de valor a respeito de determinada intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de auxiliar a tomada de decisões, propiciando a correção das faltas identificadas35. Mostra-se como
mecanismo de gestão, que disponibiliza parâmetros para o desenvolvimento de estratégias e intervenções, as quais aumentam a efetividade e os padrões de atendimento nos serviços de saúde36-38. Logo, a avaliação se apresenta como um dos mecanismos de controle de qualidade, que deve ocorrer por meio monitoramento contínuo, no que se refere aos serviços de saúde oferecidos, para detectar e corrigir precocemente os desvios dos padrões encontrados, permitindo o aperfeiçoamento e desenvolvimento dos serviços avaliados39.
A sistematização da prática da avaliação decorre da suposição de Ralph W. Tyler para a área da educação, nos anos 1930, nos Estados Unidos, cujo centro é a confecção de procedimentos para a coleta de informações, a partir da definição de objetivos. A atividade, após a Segunda Guerra Mundial, se expande não apenas sobre a área da educação, mas também no que tange às políticas públicas de bem-estar social. Assim, o principal objetivo da avaliação, naquele período, diante da crescente intervenção do Estado no campo dessas políticas, era o de acompanhar os investimentos, no sentido da otimização do destino de recursos financeiros40,41.
A avaliação, no campo da saúde, ganhou relevância e se impôs ao longo da década de 1970, em decorrência de fatores econômicos, da racionalidade imposta ao setor41 e da
necessidade de monitorar a relação entre as práticas e a alteração de situações de saúde, de acordo com as necessidades, na perspectiva do processo saúde-doença. O processo de avaliação em saúde refletiu valores particulares, vinculados às prioridades políticas, à alocação de recursos e à dinâmica de poder42.
A avaliação em saúde, com base nos trabalhos de Donabedian43, nos anos 1980, objetou a assistência médica, enfocando o conceito de qualidade. Foi sistematizada por uma série de características relacionadas aos efeitos do cuidado médico (eficácia, efetividade, impacto); à disponibilidade e distribuição dos recursos (acessibilidade, equidade); à percepção dos usuários sobre a assistência recebida (aceitabilidade); bem como em relação aos custos (eficiência)43.
Nesse sentido, avaliar permite fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou de qualquer um de seus componentes, com o objetivo de amparar a tomada de decisões, permitindo-se conhecer os elementos de um serviço, a partir desse julgamento de valor44. Este julgamento pode ser proveniente da aplicação de critérios e de normas (avaliação
normativa) ou se efetuar a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa)35. Desse modo, na abordagem da avaliação normativa, o objetivo é comparar os recursos empregados, aferindo-se a suficiência e a adequação da utilização dos recursos em relação aos resultados, e medindo-se a relação entre os resultados obtidos e os esperados, através de índices previamente parametrizados. Já na abordagem da pesquisa avaliativa, o objetivo é fazer o julgamento pós-exposição de uma intervenção, usando métodos científicos. É julgar a pertinência da intervenção, se reprodutível ou se factível, e a sua relação no contexto em que está inserida. Fundamenta-se na pesquisa-ação e na estatística35,40.
Dentre os métodos utilizados para se realizar avaliação na área da saúde, quando se procura a aplicação de critérios e de normas, pode-se empregar a avaliação normativa. Esta, por sua vez, é uma atividade que consiste em fazer um julgamento sobre determinada intervenção, comparando-se os recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (processo) e os resultados obtidos com critérios e normas35. É composta de cinco critérios com focos na estrutura, processo e resultado45: fidelidade/conformidade: busca averiguar a adequação de uma intervenção com o que havia sido previsto, enfoca-se a análise da estrutura e do processo; cobertura: almeja examinar se a intervenção cobre a clientela de abrangência, relacionando-se com o processo; qualidade: diretamente conectado ao processo e indiretamente à estrutura e aos resultados, analisa se o produto obtido corresponde ao previsto; custos: indaga a possibilidade de realização da intervenção com os custos planejados, referindo-se à estrutura ou ao processo; efeitos: relacionando-referindo-se aos resultados, obreferindo-serva-referindo-se referindo-se a intervenção obteve os resultados almejados45.
Nesse sentido, destaca-se o modelo conhecido como a Tríade de Donabedian, no qual a avaliação da qualidade é feita utilizando indicadores representativos de três aspectos principais: Estrutura, Processo e Resultado43,46. A Estrutura se desenvolve em âmbito institucional, abrangendo a avaliação dos elementos estáveis da instituição e das características necessárias ao projeto assistencial, ou seja, avalia-se a área física, recursos humanos, materiais e financeiros, incluindo-se a capacitação dos profissionais e a organização dos serviços36,37,47. Nesse quesito, podem ser avaliados, por exemplo, a organização administrativa da instituição, descrição das características das instalações, equipe profissional disponível, perfil e experiência dos profissionais envolvidos e a adequação às normas vigentes47.
A análise do Processo é centrada no indivíduo e na população47. Procura-se estabelecer analogia entre as normas definidas e os procedimentos empregados, descrevendo-se as atividades prestadas na assistência, a competência profissional no atendimento à clientela e os aspectos éticos na relação entre profissionais e pacientes durante todo o período do atendimento, desde a busca aos serviços de saúde até o atendimento ofertado36,37,47. Pode ser feita por meio da observação direta da prática47.
O último aspecto da Tríade de Donabedian é a avaliação do Resultado, sendo considerado o que existe de mais próximo em termos de avaliação de cuidado total, porém, sofre a interferência de inúmeros fatores39. Assim, por meio do Resultado verificam-se as
mudanças relacionadas ao conhecimento e comportamento, no estado de saúde do paciente, e às consequências e efeitos obtidos no cuidado da população, bem como a satisfação do usuário e do profissional envolvidos na assistência36,37,48.
Tanaka e Tamaki (2012) relatam que, para a avaliação atingir seus objetivos, é necessário que haja utilidade, no sentido de originar soluções para as barreiras que bloqueiem o êxito do programa; oportunidade, para maximizar o tempo gasto no alcance dos resultados utilizados no processo decisório; factibilidade, obter escolhas realizáveis; confiabilidade, a qual subsidia a tomada de decisão, com base na racionalidade, coerência e consistência, para participação de todos os envolvidos na decisão e na execução; objetividade, buscar maior conhecimento e aprofundamento dentro do tempo e dos recursos disponíveis e direcionalidade, para resolução dos problemas, satisfação da população e implementação das políticas42.
A partir desse referencial inicial dos campos nos quais nossa pesquisa se insere, apresentamos os objetivos delineados.
2 OBJETIVO GERAL
✓ Caracterizar o perfil dos profissionais de sala de vacinação e analisar a conformidade dos serviços públicos de imunização na Região Ampliada de Saúde de Alfenas.
2.1 Objetivos específicos
2.1.1 Etapa 1
✓ Realizar revisão integrativa da literatura sobre as práticas da enfermagem em vacinação.
2.1.2 Etapa 2
✓ Classificar o grau de conformidade dos serviços de imunização na Região Ampliada de Saúde de Alfenas às normas e diretrizes do Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde.
3 MÉTODOS
O percurso metodológico foi dividido em duas etapas. Na etapa 1, buscou-se a aproximação com o tema das práticas de enfermagem em vacinação, por meio de revisão da literatura. A etapa 2 foi dividida em duas fases concomitantes: a primeira enfocou o perfil dos profissionais de enfermagem que trabalham nas salas de vacinação, e a segunda avaliou o grau de conformidade das salas de vacinação da RAS de Alfenas às normas do PNI.
3.1 Etapa 1
Com o intuito de aprofundar o conhecimento sobre a produção científica da enfermagem em vacinação, realizamos a revisão integrativa, a qual permite sintetizar a literatura empírica ou teórica, visando ao melhor entendimento de um dado fenômeno ou situação de saúde49. Destina-se a definir conceitos, rever teorias, avaliar evidências e analisar questões metodológicas de um determinado tema.
Direcionando-se o olhar para este tema, uma questão emerge: qual a produção
científica da enfermagem sobre a prática em vacinação? Seguimos as seguintes etapas:
identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa; estabelecimento de critérios de inclusão/exclusão de estudos/amostragem; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na amostra; interpretação dos resultados; e apresentação da revisão/síntese do conhecimento50.
As práticas de enfermagem devem estar atreladas a boas evidências, na tomada de decisões ligadas às suas ações. Entendemos a enfermagem baseada em evidências como o processo contínuo pelo qual a evidência, a teoria de enfermagem e a experiência clínica profissional são criticamente avaliadas e consideradas, conjuntamente com o paciente, promovendo o melhor cuidado de enfermagem ao indivíduo51.
Realizamos a classificação das evidências dos artigos selecionados, seguindo as recomendações de Stillwell e colaboradores: Nível I. Revisão Sistemática ou Metanálise de todos os ensaios clínicos randomizados controlados ou de diretrizes baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos controlados. Nível II. Estudo randomizado controlado de ensaio clínico com aleatorização, controlado e bem delineado. Nível III. Estudo controlado com randomização, bem desenhado e controlado sem aleatorização. Nível IV. Estudo caso-controle ou estudo de coorte. Nível V. Revisão sistemática de estudos qualitativos ou
descritivos. Nível VI. Estudo qualitativo ou descritivo. Nível VII. Opinião ou consenso de autoridades e/ou relatórios de comissões de especialistas/peritos52.
A pesquisa da literatura foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde, nas bases de dados Medline, SciELO, Lilacs e BDENF, assim como na National Library of Medicine, por meio da PubMed, na CINAHL e na SciVerse Scopus. A busca nas bases de dados se completou em março de 2018, utilizando-se os seguintes mecanismos: PubMed e Cinahl: immunization [MeSH Terms] AND nursing [Title/Abstract] OR vaccination [MeSH Terms] AND nursing [Title/Abstract]; Bireme: mh: immunization AND tw: nursing OR mh: vaccination AND tw: nursing; Scopus: KEY (immunization) AND ABS (nursing) OR KEY (vaccination) AND ABS (nursing).
Figura 1 – Fluxograma com as etapas seguidas na elaboração da revisão integrativa.
Os critérios de inclusão foram: artigos em periódicos acadêmicos; resumo disponível nas bases de dados contemplados e redigidos em português, inglês ou espanhol; indicação clara, no resumo, da temática referente à prática da enfermagem na vacinação; texto completo redigido em inglês, espanhol ou português; estudos que respondam à questão da pesquisa; período de janeiro de 2010 a dezembro de 2017, por trazerem os estudos mais recentes que abordem a temática. Foram excluídos estudos que não cumpriam com os critérios da pesquisa, após avaliação da qualidade e rigor metodológico. A análise crítica foi realizada
Revisão integrativa
Elaboração da pergunta norteadora
Estabelecimento de etapas a serem seguidas
Busca nas bases de dados eleitas
Classificação dos níveis de evidências dos artigos selecionados
Dimensionamento das práticas de enfermagem
em vacinação Qual a produção científica
da enfermagem sobre a prática em vacinação?
BIREME (Medline, Lilacs, SciELO, BDENF e IBECS), PubMed, CINAHL, Scopus
Descritores utilizados: imunização, vacinação e enfermagem
Identificação do tema, questão de pesquisa; critérios de inclusão/exclusão;
categorização dos estudos;
avaliação dos estudos
incluídos na amostra;
interpretação dos resultados e; apresentação da revisão
procurando-se explicações para os resultados diferentes ou conflitantes nos diferentes estudos
53,54.
A seleção dos artigos foi realizada por dois pesquisadores independentes, e as discrepâncias foram resolvidas por consenso, com a participação de um terceiro avaliador. Foi criada uma pasta no software EndNote® para entrada de todos os artigos encontrados nas bases de dados pesquisadas (n= 1.378). Após triagem inicial, utilizando-se os critérios de inclusão e exclusão, permaneceram 197 artigos que tiveram leitura analítica dos títulos e dos resumos pelos dois pesquisadores, sendo que 79 foram lidos na íntegra. Por consenso, 49 artigos foram eleitos para compor a amostra do estudo.
Para extrair os dados dos artigos selecionados, utilizou-se um instrumento elaborado no software Microsoft Word 2010®, contemplando as seguintes variáveis: identificação do artigo e autores, características metodológicas do estudo, nível de evidência, práticas de enfermagem no processo de vacinação, intervenções mensuradas e resultados encontrados.
As dimensões práticas de enfermagem em vacinação abordadas são: 1.
Supervisão/gestão: avaliação de indicadores de vacinação (taxas de cobertura e taxas de
abandono); monitoramento rápido de cobertura; ações educativas; organização de campanhas vacinais. 2. Rotina diária em vacinação: administração de imunobiológico; registro das ações de vacinação; produção diária (quantitativo de doses de vacinas que foram utilizadas, aplicadas ou desprezadas; estoque; notificação de eventos adversos pós-vacinação e consolidado mensal; convocação/busca de faltosos); rede de frio (medidas de temperaturas, condutas frente a mudanças de temperatura); campanhas vacinais; e oportunidades perdidas de vacinação.
Para coleta de dados, elaborou-se quadro sinóptico, contemplando as seguintes variáveis: autor principal, número da referência, periódico, ano de publicação, nível de evidência, metodologia empregada e principais achados55.
3.2 Etapa 2
Nesta etapa da pesquisa, buscamos avaliar o grau de conformidade dos serviços de vacinação na RAS Alfenas, bem como conhecer o perfil dos trabalhadores de salas de vacinação. A figura 2 demonstra os passos seguidos.
A coleta de dados se deu entre os meses de fevereiro a outubro de 2017, no local de trabalho dos profissionais de saúde. Os profissionais foram acompanhados durante um turno do
dia (manhã ou tarde) em suas práticas diárias (abertura da sala de vacinação, preparação dos equipamentos, materiais de uso diário, entre outras atividades).
Figura 2 – Fluxograma com as etapas seguidas na elaboração da avaliação das salas de
vacinação e do perfil e prática dos profissionais de sala de vacinação – RAS Alfenas, 2018.
3.2.1 Fase 1 – Caracterização do perfil dos trabalhadores de sala de vacinação
3.2.1.1 Tipo de estudo
A caracterização dos profissionais de sala de vacinação ocorreu por meio de estudo transversal, quantitativo e descritivo, no qual o pesquisador registra e descreve os fatos observados sem, no entanto, interferir neles, buscando pormenorizar e avaliar as características de determinada população ou fenômeno. O estudo envolve o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados: questionário e observação sistemática56. Além disso, possibilita a descrição detalhada de variáveis existentes, utilizando os dados para justificar e analisar as condições e práticas correntes e/ou desenvolver planos para aprimorar as ações de atenção à saúde57.
Avaliação das salas de vacinação e caracterização do perfil e prática dos trabalhadores de sala de vacinação
Região Ampliada de Saúde de Alfenas: 26 municípios
Estudo de avaliação normativa das salas de vacinação e
descritivo do perfil
profissional, abordagem transversal
43 salas de vacinação; 99 profissionais que se enquadraram nos critérios de inclusão e que aceitaram participar da pesquisa
Coleta de dados e observação não
participante utilizando o
questionário “Programa de
Avaliação do Instrumento de Supervisão de Sala de Vacinação”. Perfil sociodemográfico dos profissionais pelo questionário “Caracterização dos profissionais de enfermagem da sala de vacinação”
3.2.1.2 População
A população estudada se constituiu de profissionais de enfermagem (auxiliares e técnicos de enfermagem e enfermeiros), os quais atuavam em sala de vacinação, de fevereiro a outubro de 2017.
Foi considerado, como critério de inclusão, se os profissionais que exercem atividades relacionadas à vacinação (supervisão/coordenação ou assistência direta) tinham tempo de experiência em vacinação de, no mínimo, três meses (por possuírem vivência em vacinação, e não por estarem apenas cobrindo período de férias ou afastamento por parte de outros profissionais). Todos os profissionais que compuseram a população do estudo estavam vinculados aos serviços de saúde dos municípios pertencentes à RAS de Alfenas.
3.2.1.3 Instrumento de coleta de dados
A coleta dos dados ocorreu por meio de um questionário semiestruturado, adaptado de Santana e colaboradores58 e Benetti59, destinado a caracterizar as práticas e os profissionais atuantes em
sala de vacinação (Anexo 1). Esse questionário permite obter dados demográficos: sexo, idade, estado civil e renda familiar e variáveis de caracterização profissional: período de trabalho na unidade; formação profissional; função que exerce na unidade de saúde, para profissionais com nível superior à obtenção de especialização em alguma área; tempo que atua como profissional de enfermagem; tempo que atua na unidade de saúde; tempo que atua na sala de vacinação; trabalho com vacinação em outras unidades de saúde; o tempo de trabalho, número de vínculos empregatícios e carga horária semanal total de trabalho; exclusividade de ações na sala de vacinação ou concomitância com outras atividades/funções; prática profissional autorreferida em vacinação; capacitação em vacinação; nível de acesso à informação cultural e profissional; participação em eventos profissionais/científicos; participação social direta como membro do Conselho Local/Municipal de Saúde, por meio de questões fechadas/estruturadas (bimodais/dicotômicas – sim e não; e múltipla escolha); e, por fim, uma questão aberta, na qual os trabalhadores de sala de vacinação deveriam relatar, no âmbito de suas atividades diárias, o que há de relevante na sua prática profissional em sala de vacinação. Os questionários foram preenchidos pelos próprios profissionais de enfermagem, os quais, apresentando dúvidas, consultariam o pesquisador, que estava presente.
3.2.2 Fase 2 – Classificação do grau de conformidade das salas de vacinação
3.2.2.1 Tipo de estudo
Para classificação do grau de conformidade das salas de vacinação, empregou-se a avaliação normativa, com base na tríade donabediana39, com delineamento transversal, visando
analisar os componentes da sala de vacinação em relação às normas e diretrizes definidas pelo PNI. “A avaliação normativa é a atividade que consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção, comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (processo), e os resultados obtidos, com critérios e normas”35. Corresponde
às funções de controle e de acompanhamento, revelando-se ferramenta valiosa para gestores, gerentes e mesmo para os profissionais de saúde, no sentido de apontar pontos fracos e fortes, e fornece subsídios para melhorar a qualidade do serviço ofertado35.
Os componentes analisados foram Estrutura e Processo, constantes da tríade de Avedis Donabedian, que conta, ainda, com Resultado, o qual não foi abordado neste estudo39. Para tanto, empregou-se um delineamento transversal que envolve a coleta de dados em determinado ponto do tempo, sendo indicado para descrever a situação vivenciada ou a relação entre os fenômenos60.
3.2.2.2 Local do estudo
O estado de Minas Gerais é o segundo do país com maior número de salas de vacinação, ficando atrás apenas do estado de São Paulo. O estudo foi realizado na RAS de Alfenas, que está localizada ao Sul de Minas Gerais, fazendo parte da Macrorregião Sul de Saúde. É estruturada em 26 municípios (Alfenas, Alterosa, Areado, Bandeira do Sul, Botelhos, Campestre, Campo do Meio, Campos Gerais, Carmo do Rio Claro, Carvalhópolis, Conceição da Aparecida, Divisa Nova, Fama, Machado, Paraguaçu, Poço Fundo, Serrania, Arceburgo, Cabo Verde, Guaranésia, Guaxupé, Juruaia, Monte Belo, Muzambinho, Nova Resende e São Pedro da União), tendo a cidade de Alfenas como sede da região ampliada. A tabela 1 mostra a população de cada município e o número de salas de vacinação, para o ano de 2017.
Das 44 salas de vacinação ativas na RAS de Alfenas, no ano de 2017, 43 fizeram parte do estudo. As figuras 3 e 4 demonstram, respectivamente, como são divididas as regiões de saúde do Estado de Minas Gerais e quais municípios compõem a RAS de Alfenas. As salas
de vacinação se localizam em Unidades Básicas de Saúde com ou sem equipes de Saúde da Família, em centros de vacinação, centro de especialidades ou unidade de saúde da criança.
Tabela 1 – Municípios que compõem a Região Ampliada de Saúde de Alfenas, de acordo com
número de habitantes e de salas de vacinação, Alfenas, 2017.
Município Habitantes Nº de salas de
vacinação Alfenas 79.481 6 Alterosa 14.414 1 Arceburgo 10.657 1 Areado 14.955 1 Bandeira do Sul 5.713 1 Botelhos 14.995 2 Cabo Verde 14.075 1 Campestre 21.056 1 Campo do Meio 11.658 1 Campos Gerais 28.703 2
Carmo do Rio Claro 21.180 1
Carvalhópolis 3.560 1 Conceição da Aparecida 10.261 1 Divisa Nova 5.996 1 Fama 2.379 1 Guaranésia 19.025 1 Guaxupé 51.750 5 Juruaia 10.441 1 Machado 41.844 4 Monte Belo 13.180 1 Muzambinho 20.594 2 Nova Resende 16.610 1 Paraguaçu 21.418 4 Poço Fundo 16.734 1
São Pedro da União 4.709 1
Serrania 7.670 1
Total 483.058 44
A escolha dos municípios foi baseada nos interesses do estudo. Além disso, essas localidades possuíam características semelhantes aos demais 5.570 municípios brasileiros, visto que aproximadamente 95% deles têm menos de 100 mil habitantes. Além de peculiaridades demográficas, os locais possuem características socioeconômicas em comum: em sua maioria, a renda é proveniente da agricultura (principalmente café, cana de açúcar e agricultura familiar), da pecuária (principalmente gado leiteiro) e de indústrias ligadas a estes ramos e ao setor terciário49.
Figura 3 - Regiões de saúde do Estado de Minas Gerais
Fonte: Minas Gerais, 201163
Figura 4 – Regionais de Saúde de Alfenas, Minas Gerais
Fonte: Minas Gerais, 200264
3.2.2.3 Instrumentos de coleta de dados
A avaliação normativa das salas de vacinação foi feita com base no questionário Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão Sala de Vacinação (PAISSV) (Anexo 2). Este é um instrumento proposto pelo PNI – Ministério da Saúde para a avaliação das salas de vacinação em todo país. Para nosso estudo, utilizamos a versão proposta em 2007, que recebeu alterações65.
O PAISSV é dividido em 10 partes: I – Identificação; II – Aspectos gerais da sala de vacinação; III – Procedimentos técnicos; IV – Rede de frio; V – Sistema de informação; VI – Eventos adversos; VII – Imunobiológicos especiais; VIII – Vigilância epidemiológica; IX – Educação em saúde; e X – Considerações finais. O questionário aborda, assim, diversas variáveis da estrutura e do processo de vacinação, possibilitando a realização de observações não-participantes e construção de dados quantitativos65. O PAISSV conta, ainda, com uma questão aberta (X – Considerações finais), na qual se podem mencionar pontos positivos e situações identificadas.
O instrumento PAISSV vem sendo utilizado desde 1998, com alterações ao longo dos anos. Porém, ele não abrange, de maneira completa, as recomendações atuais quanto ao manejo e conformidades estabelecidas para as salas de vacinação. Apresenta muitos levantamentos antiquados, não mais avaliados nas salas de vacinação, ou que tiveram alterações não implantadas no questionário. Contudo, ainda vem sendo utilizado para avaliação da conformidade das salas de vacinação no país. Assim, com base no instrumento PAISSV, estabelecemos perguntas avaliativas adequadas às normas atuais do PNI, de acordo com critérios de importância e prioridades para o apropriado funcionamento das salas de vacinação. Para tanto, foi elaborada Matriz de Análise e Julgamento, como proposto em estudo anterior66
(Quadro 1).
As perguntas eleitas tiveram definidos critérios/indicadores, parâmetro e descrição do valor ou ponto de corte. Conferiu-se o mesmo grau de importância a todos os critérios/indicadores, no quais a pontuação máxima foi de dois pontos. A variação da pontuação foi descrita com o valor de cada um. A Matriz de Análise e Julgamento foi construída para obtenção de julgamento acerca da verificação de adequações das salas de vacina em relação ao preconizado pelo PNI.
Seguindo os pressupostos apontados por Donabedian, e para facilitar a interpretação dos dados coletados, as questões do questionário PAISSV foram agrupadas em dois componentes: Estrutura e Processo. O componente Processo foi dividido em componente
Assistência, com dois subcomponentes: Conservação dos imunobiológicos e Administração do
imunobiológico; e componente Gestão, subdividido nos subcomponentes: Educação permanente e Procedimentos gerenciais (Quadro 1).
