UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
GRAZIELLA CIOLA
DOR CRÔNICA, VARIÁVEIS SOCIODEMOGRÁFICAS, PSICOSSOCIAIS E DE SAÚDE E A AUTOAVALIAÇÃO DE SAÚDE: PATH ANALYSIS.
CAMPINAS 2020
GRAZIELLA CIOLA
DOR CRÔNICA, VARIÁVEIS SOCIODEMOGRÁFICAS, PSICOSSOCIAIS E DE SAÚDE E A AUTOAVALIAÇÃO DE SAÚDE: PATH ANALYSIS.
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Gerontologia.
ORIENTADORA: FLÁVIA SILVA ARBEX BORIM
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA
PELA ALUNA GRAZIELLA CIOLA E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. FLÁVIA SILVA ARBEX BORIM.
CAMPINAS 2020
COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO GRAZIELLA CIOLA
ORIENTADORA: PROFa. DRa. FLÁVIA SILVA ARBEX BORIM
MEMBROS:
1. PROFa. Dra. Flávia Silva Arbex Borim
2. PROFa. Dra. Sofia Cristina Iost Pavarini
3. PROFa. Dra. Samila Sathler Tavares Batistoni
Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
AGRADECIMENTOS
Cada pessoa que agradeço aqui, sem me alongar demais, sabe o seu papel fundamental, sabe da estima e gratidão pelos momentos vividos!
Primeiro à Flávia Borim, ao me aceitar para trabalharmos juntas, pelos impulsos, pela paciência e jeito calmo de falar. Obrigada por estes anos e todo o crescimento que me proporcionou! Desejo que o sucesso que já tem, continue crescente e latente, por todo lugar que passa!
Agradeço à professora Anita Neri, por me permitir participar desta grande pesquisa, sempre se fazendo presente durante todo o processo.
Aos meus pais, Neusa e Antonio, pelo incentivo e por acreditarem na minha capacidade, mais do que eu acredito! Aos meus irmãos, Giulinha e Ian, por seu apoio. Minha cunhada Duda, pelas leituras e incentivo. Aos meus sobrinhos, que me motivam a desbravar tudo nesta vida! Meus amores profundos!
Meu amor, Rafael. Meu amigo, parceiro. Pelos dias de risos de alegria e pela sua infinita paciência comigo, nos dias de leituras e escritas na dissertação e nos dias de insegurança!
Meus professores da Pós na FCM, da Geronto ou dos outros programas os quais que me envolvi: Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação; Saúde Coletiva; e Neurologia. Vocês me proporcionaram mais passos neste caminho infindável da busca de conhecimento! Vocês são fundamentais e são inspiradores!
Meus amigos: Giselle Bortoletto, Ohana Gonçalves, Olivia Cacioli, Giovanna Hass, Isadora Ribeiro, Sarah Ferraro, Vanessa Alonso, Catherine Aravena, Natália Rodrigues, Tiago Ferrari, Luisa Avila. Cada um de vocês, em diversos ou todos momentos, me oferecendo aquilo que é verdadeiro: a amizade de vocês, junto do apoio, incentivo, leituras, colos nos momentos difíceis, risos, cafés e amor oferecidos!
À Adriana Kayama, que me ouviu e me ouve (verbalmente ou não) e sempre tem a palavra certa para me dizer!
Meus pacientes da clínica e meus alunos da Pós em Acupuntura, que são musos inspiradores para toda esta busca acadêmica!
E não posso deixar de ressaltar, que o presente trabalho foi realizado: com o trabalho de professores e alunos envolvidos na elaboração, coleta e análise do projeto FIBRA e com o apoio da FCM e toda sua equipe de professores e administrativo.
Agradeço à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
RESUMO
Introdução: A dor é um importante problema de saúde pública, associado ao processo saúde-doença. Prejudica a qualidade de vida dos indivíduos acometidos e provoca aumento da utilização dos serviços de saúde. O fardo negativo da Dor Crônica leva ao isolamento, à dificuldade de mobilidade e à piora da qualidade de vida, o que pode explicar a forte relação com a autoavaliação de saúde. Objetivos: Verificar a prevalência de Dor Crônica em idosos acima de 70 anos e as relações entre dor crônica e variáveis sociodemográficas e de condições de saúde, com a finalidade de identificar o papel da dor crônica na mediação entre estas variáveis e a autoavaliação de saúde. Método: Estudo transversal, realizado com 419 idosos de 70 anos ou mais, entre 2016 e 2017. Os participantes são provenientes do estudo de seguimento do Estudo FIBRA, que incluiu idosos não institucionalizados residentes da zona urbana dos municípios de Campinas e Ermelino Matarazzo, do estado de São Paulo. A variável mediadora foi dor crônica, avaliada positivamente pelo autorrelato da presença de dor nos últimos 6 meses. As variáveis independentes contempladas foram: sociodemográficas, comportamentos relacionados à saúde, multimorbidade, sintomas depressivos, insônia e autoavaliação de saúde. A relação entre as variáveis foi testada por meio da análise de caminhos. Resultados: 57,0% da população estudada relatou dor crônica. O sexo feminino, o Índice de Massa Corporal (IMC) elevado, a multimorbidade e os sintomas de insônia e de depressão apresentaram associação direta com dor crônica. A dor crônica figurou como variável mediadora das associações entre autoavaliação de saúde e gênero, IMC, multimorbidade e sintomas de insônia. Conclusão: Os dados mostram uma rede de interações da dor crônica com variáveis sociodemográficas e de condições de saúde. Esse conhecimento poderá beneficiar o manejo e o cuidado à pessoa idosa acometida por dor crônica.
ABSTRACT
Introduction: Pain is an important public health problem, associated with the health-disease process. It impairs the quality of life of affected individuals and causes an increase in the use of health services. The negative burden of chronic pain leads to isolation, mobility difficulties and worsening quality of life, which may explain the strong relationship with self-rated health. Objectives: : Verify the prevalence of chronic pain in elderlies over 70 years old and the relations between chronic pain and sociodemographic and health conditions variables, in order to identify the role of chronic pain as a mediator between these variables in relation to self-rated health. Method: This is a cross-sectional study, carried out with 419 people aged 70 and over, between the years of 2016 and 2017. The participants came from the follow-up study of the FIBRA Study, which included non-institutionalized elderly people living in the urban area of the cities of Campinas and Ermelino Matarazzo, in the state of São Paulo. The mediating variable was chronic pain, assessed by the self-report of the presence of pain in the last 6 months. The independent variables were: sociodemographic, health-related behaviors, multimorbidity, depressive symptoms, insomnia and self-rated health. The relationship between the variables was tested by path analysis. Results: 57.0% of the studied population reported chronic pain. The female gender, the high Body Mass Index (BMI), the multimorbidity, the insomnia and depression symptoms were pointed out with direct association to chronic pain. Chronic pain figured as a mediator variable in the associations between self-rated health and gender, BMI, multimorbidity and insomnia symptoms. Conclusion: The data shows a complex network of interactions between chronic pain and sociodemographic and health conditions variables. This knowledge can benefit the management and care of the elderly affected by chronic pain.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Dor Crônica Primária (Fonte: próprio autor)
Figura 2: Dor Crônica Secundária (Fonte: próprio autor)
Figura 3 – Modelo de Blyth e Noguchi, traduzido pelo próprio autor.
Figura 4 – Modelo hipotético da relação da Dor Crônica com variáveis sociodemográficas e de condições de saúde.
Figura 5. Fluxograma da amostra final. Estudo FIBRA 2016/17.
Figura 6: Relações removidas após primeira revisão estatística. Estudo FIBRA 2016/2017.
Figura 7 – Associações diretas com Dor Crônica. Estudo FIBRA 2016/2017.
Figura 8 – Papel de mediação da dor crônica entre fatores sociodemográficos e de saúde com a autoavaliação de saúde. Estudo FIBRA 2016/2017.
Figura 9 – Modelo final da relação da Dor Crônica com variáveis sociodemográficas e de condições de saúde, segundo Path Analysis. Estudo FIBRA 2016/17.
Figura 10 – Associações diretas das variáveis antecedentes em relação as demais variáveis. Estudo FIBRA 2016/2017.
Figura 11 – Associações diretas das variáveis intermediárias em relação às demais variáveis. Estudo FIBRA 2016/2017.
Figura 12 – Associações diretas das variáveis proximais em relação as demais variáveis. Estudo FIBRA 2016/2017.
Figura 13 – Associações indiretas entre variáveis, exceto em relação a dor crônica como variável mediadora. Estudo FIBRA 2016/2017.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características da amostra, Estudo FIBRA 2016/17.
Tabela 2 – Medidas de adequação do ajuste pela análise de caminhos (Path Analysis). Estudo FIBRA 2016/17.
LISTA DE ABREVIATURAS
AAS – Autoavaliação de Saúde
ACMS – American College of Sports Medicine AVD – Atividades da Vida Diária
CFI – Comparative fit index
CID – Código Internacional das Doenças DC – Dor Crônica
FIBRA – Fragilidade em Idosos Brasileiros GDS-15 – Geriatric Depression Scale 15
IASP – International Association for the Study of Pain IMC – Índice de Massa Corporal
MEEM – Mini Exame do Estado Mental
MLTPAQ – Minessota Leisure-Time Physical Activity Questionnaire OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde
RMSEA – Root Mean Square Error Aproximation SNC – Sistema Nervoso Central
SNP – Sistema Nervoso Periférico
SRMR – Standardized Root Mean Square Residual TLI – Tucker-Lewis index
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...14
1.1. DOR CRÔNICA ... 14
1.1.1. Conceito ... 14
1.1.2. Fisiopatologia da dor ... 17
1.1.3. Prevalência e fatores associados ... 18
1.2. AUTOAVALIAÇÃO DE SAÚDE ... 20
1.3. DOR CRÔNICA E AUTOAVALIAÇÃO DE SAÚDE ... 24
1.4. JUSTIFICATIVA ... 26 2. OBJETIVOS ...28 2.1. OBJETIVO GERAL ... 28 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 28 3. MATERIAIS E MÉTODOS ...29 3.1. PARTICIPANTES ... 30 3.2. VARIÁVEIS E MEDIDAS ... 31 3.2.1. Variáveis sociodemográficas ... 31
3.2.2. Variáveis de condições de saúde ... 31
3.3.3. Autoavaliação de Saúde ... 32 3.3.4. Variável de interesse ... 32 3.3. ANÁLISE DE DADOS ... 32 3.4. PROCEDIMENTOS ÉTICOS ... 33 4. RESULTADOS ...34 5. DISCUSSÃO ...41 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...48 ANEXOS ...54
ANEXO 1 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ... 54
ANEXO 2 – Declaração de autorização para uso de arquivos, registros e similares ... 67
ANEXO 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 70+ ... 68
ANEXO 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 80+ ... 71
1. INTRODUÇÃO
A dor é uma das principais causas das buscas por serviços de saúde, e quando crônica, a busca é mais frequente comparativamente a outras queixas1-4. Ela é considerada uma percepção física, sempre subjetiva, associada ou descrita em termos de lesão tecidual5, 6. Considera-se como um fenômeno complexo e envolve, ao menos, três dimensões no indivíduo: sensorial, que qualifica a dor em localização e intensidade; emocional, sobre quanto desprazer é ocasionado pela dor; e cognitiva, sendo esta a interpretação da dor, também afetada por experiências anteriores, baseando a resposta no quão ameaçadora é sua presença e quais sentimentos são ocasionados por ela6.
Dentre os indivíduos que são mais acometidos pela dor, estão os idosos. O aumento da idade, apesar de não ser fator causal, é importante fator sociodemográfico associado e expõe o indivíduo à diferentes experiências de dor, que, por sua vez, podem se associar à fatores como: distúrbios do sono, diminuição da sociabilidade, avaliação da saúde negativa e dano à capacidade funcional, levando à maiores custos de saúde, em decorrência do aumento da busca deste tipo de serviço2, 4, 7, 8.
A dor crônica é classificada como uma dor não-maligna, persistente por três meses ou mais, período que extrapola o seu tempo natural de cura. É considerada de natureza multifatorial, por influenciar aspectos biológicos, psicológicos e sociais do indivíduo acometido1, 9, 10. A dor crônica tem grande importância como determinante da autoavaliação de saúde (AAS)8, 11, 12, que é considerada uma medida importante para determinar o estado geral de saúde da população e possui uma íntima relação de predição de desfechos negativos como a incapacidade funcional e a morte13-15.
1.1. DOR CRÔNICA
1.1.1. Conceito
Nem sempre a dor foi vista considerando seus componentes biopsicossociais. A necessidade de uma taxonomia para a dor crônica surgiu em 1979, com Dr. John J. Bonica, quando escreve que a sua classificação facilitaria a vida dos estudiosos na área e melhoraria os sistemas de comunicação nas pesquisas, unificando assim descritores, protocolos e dados na área16.
A Associação Internacional para Estudos da Dor (IASP – International Association for the Study of Pain) trouxe, então, em seu texto de Classificação da dor crônica, diretrizes para classificá-la quantitativamente (no tempo de permanência) e qualitativamente (suas características). Para prática clínica, uma dor não-maligna persistente por mais de 3 meses é o ponto de divisão mais conveniente e para fins de pesquisa, dor por 6 meses ou mais. Os períodos são determinados por experiências clínicas comuns, associada às lesões ou processos patológicos crônicos com padrões de dor contínua ou recorrente9. Nas suas características qualitativas, a classificação possível foi separada entre 5 eixos. Eram eles: eixo I, região afetada pela dor; eixo II, sistema corporal cujo mal funcionamento é o causador da dor; eixo III, características temporais da dor; eixo IV, intensidade e tempo de início, autodeclarados pelo paciente; e eixo V, etiologia, então, presumida do problema da dor16.
Esta classificação determinada pela IASP para o Código Internacional das doenças (CID-11)16, ficou vigente por 28 anos, no entanto, não contemplava diagnósticos sistematicamente, fato que também afetou o direcionamento das vias de tratamento, dificultando manejo adequado e específico de cada queixa. Especialistas defenderam o reconhecimento da dor crônica como uma doença por si só. Então, após um trabalho de equipe com diversos especialistas na área, foi publicada uma atualização da dor crônica no CID-11, em 2019, baseada em evidências científicas e considerando o aspecto biopsicossocial da dor, além de seus componentes biológicos1.
A dor aguda é aquela caracterizada como defesa do organismo resposta à estímulo ofensivo ou agente agressor. Pode ser resultado de lesão tecidual ou não. Já a dor crônica afeta tanto o aspecto psicológico quanto o físico. Acentuando a especificidade do conceito, considerando que a dor afeta ambas as questões, o CID-11 traz a separação da dor crônica em primária e secundária. A dor crônica primária engloba o sofrimento emocional e/ou incapacidade funcional, ocasionadas pela dor, que não pode ser explicada por outra condição crônica, sendo considerada uma doença em si10. Existem subdivisões desta primeira classe de dor crônica, como explicitado na Figura 1. A dor crônica secundária está necessariamente ligada à outras doenças, sendo considerada um sintoma, e muito relevante para o diagnóstico da queixa, onde o sintoma da dor crônica exige um tratamento direcionado, além do tratamento da doença primária. Também tem subdivisões (Figura 2).
Figura 1: Dor Crônica Primária (Fonte: próprio autor)
Figura 2: Dor Crônica Secundária (Fonte: próprio autor)
A intenção desta classificação em dois tipos de dor crônica é evitar: o uso de termos potencialmente abrangentes, como “funcional” e “não-específico”; e classificá-la como orgânica ou psicológica, já que a dor crônica em si necessariamente abrange ambas as dimensões, além dos componentes biológicos. Por se tratar de uma resolução recente, os estudos aqui citados não fizeram estes ajustes, já que são prévios a tais determinações.
1.1.2. Fisiopatologia da dor
O desenvolvimento dos conceitos de dor nociceptiva e dor neuropática se discorreram desde 1994, pela IASP17. São dois mecanismos fisiológicos, utilizados para ajudar na discriminação dos tipos de dor. Apesar da dor precisar de um cérebro funcionando para acontecer, ela não está no Sistema Nervoso Central (SNC) ou Sistema Nervoso Periférico (SNP), mesmo sendo estes associados à sensação da dor. Granan (2017) explica que uma alteração ou perda de sinal em receptores nociceptivos (terminações nervosas sensitivas capazes de reconhecer estímulo nocivo ao corpo), a atividade destas células ou ativação dos caminhos e da rede cortical não representam dor em si. Portanto, nocicepção e dor não devem ser confundidas, pois podem acontecer independentemente17-20.
Nocicepção é um termo fisiológico usado para descrever os processos neurais de recepção, codificação e processamento de um estímulo nocivo, podendo este ser um estímulo térmico, mecânico ou químico. A dor nociceptiva aguda desempenha papel importante para a sobrevivência, pois é preventiva, alertando o corpo do perigo. Este tipo de dor somente acontece com lesão tecidual contínua, onde há integridade do SNC20-23.
Já a dor que não é nociceptiva pode ser dor neuropática, causada por lesões teciduais ou doenças envolvendo o sistema nervoso somatossensorial. Costumeiramente crônica, pode se manifestar continuamente ou em episódios recorrentes, sendo espontânea ou provocada, tendo uma resposta de aumento da severidade ou resposta exagerada à estímulos dolorosos – hiperalgesia – ou resposta dolorosa à estímulos não-dolorosos – alodinia. A dor crônica pode ser nociceptiva, neuropática ou mista22-24.
A própria classificação da dor em categorias ajuda na área da pesquisa a identificar possíveis fatores associados e inferir possíveis causas dos sintomas, predizendo também consequências, prognóstico e guiar plano de tratamento para os indivíduos acometidos10. Na pesquisa de base populacional observam-se perguntas em relação à presença da dor em um determinado período e a sua intensidade. Com dados do estudo de base populacional Health and Retirement Study, realizado nos Estados Unidos, a investigação de Biermen e Lee25 teve uma amostra de 13.344 sujeitos, com idade de 51 anos ou mais. O protocolo utilizado para avaliar dor crônica foi baseado em duas questões: a primeira dicotômica sobre a presença de dor naquele período de vida do sujeito e a segunda avaliou a intensidade, entre severa, moderada e leve. A investigação de Grol-Prokopczyk26 utilizou o mesmo modelo de questionamento sobre dor crônica que a pesquisa de Biermen e Lee25,
supracitada, e justifica que esta escolha tem maior chance de obter uma resposta mais fidedigna da experiência crônica do sujeito.
1.1.3. Prevalência e fatores associados
Estima-se que 20% da população mundial é afetada por dor crônica, quadro que acomete não só o indivíduo, mas a família e a comunidade, com mudança nas condições de saúde e comportamento do sujeito e gerando mais custos ao sistema de saúde27-29. Em relação aos fatores associados, são encontradas maiores prevalências entre as mulheres, a idade avançada, o status socioeconômico baixo, a variação cultural e geográfica (prevalecendo mais entre países em desenvolvimento) e fatores ocupacionais (como a ausência de orientação ergonômica no local de trabalho e aspectos psicossociais como medo de sentir dor no trabalho e da contestação do empregador e colegas, na presença de dor)7, 8, 30-32. Para os fatores psicológicos foram encontradas associação com ansiedade, depressão e crenças catastróficas sobre dor. Se somam aos fatores anteriores a incapacidade física, os sintomas de insônia, a multimorbidade, o sobrepeso e a obesidade7, 33-35.
No Brasil, estudos mostraram prevalência variando de 29,3% a 56,2%, entre idosos com 60 anos ou mais, vivendo em comunidade28, 29, 36-41, 58,1% em idosos em Instituição de Longa Permanência42 e 20,9% entre idosos longevos, com 80 ou mais anos de vida15. Em 2018, realizou-se uma análise5 de prevalência de dor crônica no Brasil, foram incluídos 11 estudos brasileiros, de 2006 a 2015, com todos os grupos etários. A idade média da população estudada variou entre 21,1 e 77,6 anos, sendo que a população idosa foi incluída em quase todos os estudos revisados. Encontrou-se uma prevalência de dor crônica variando 29,3% a 73,3% da população.
Uma pesquisa, realizada entre 1998 e 2010,26 baseada na análise secundária de sete ondas bienais de um estudo longitudinal de 12 anos, conduzida nos Estados Unidos, analisou disparidades sociodemográficas na dor crônica. Participaram destes dados 19.776 sujeitos acima de 51 anos. Os dados apontam que as mulheres apresentaram maiores níveis de dor crônica, assim como aqueles com menores escolaridade e status socioeconômico apresentaram maior severidade da dor crônica. No que concerne à etnia: brancos apresentaram menor prevalência e menor severidade de dor entre os três grupos e as diferenças de carga de dor crônica entre hispânicos e negros variou de acordo com a prevalência (hispânicos têm maior) e a severidade (negros relatam maior agravo). O estudo observou que dores crônicas
moderadas e severas apresentaram associação forte e consistente de predição de morte até a próxima onda26.
Mesmo com a heterogeneidade dos tipos de dor crônica que existem e das atividades físicas que um indivíduo pode realizar, o estilo de vida ativo aparece com efeito positivo em dor crônica, melhorando a severidade da dor, a capacidade funcional, oferecendo menor risco de efeitos adversos negativos7. O estilo de vida ativo aparece com menor associação na prevalência de dor crônica, conferindo ao sujeito autonomia, manutenção da capacidade funcional e melhor qualidade de vida. Já na ordem inversa de acontecimentos, a atividade física é citada como modulador da dor, benefício que estaria relacionado aos mecanismos endógenos de controle da dor. Ainda é um desafio inferir como e quais processos neurofisiológicos da dor crônica dificultam a realização de atividades físicas, afetam a capacidade funcional e interferem na manutenção do estilo de vida ativo28, 38, 43, 44.
A multimorbidade em idosos, além de estar associada a fatores como baixa qualidade de vida, aumento do custo e uso dos serviços de saúde e da mortalidade prematura, em muitos indivíduos pode estar associada a dor, principalmente em relação a algumas morbidades específicas, como, por exemplo osteoartrite e gastrite45, 46. A dor crônica pode ser consequência de um grande espectro de diferentes problemas de saúde. A sua influência no tratamento de multimorbidade ainda não é totalmente clara, no entanto, o tratamento pode se tornar mais complexo. Isso porque a dor pode causar dificuldades na performance de tratamento de algumas doenças, com destaque da dosagem e do perfil de efeitos colaterais das medicações para dor46. Tanto no caso de dor crônica quanto das multimorbidades, em relação ao tratamento, é difícil o equilíbrio entre o uso de medicação, que tem rápido efeito e a mudança de comportamento, que é gradual e mais lenta. Normalmente, os indivíduos buscam soluções rápidas, no entanto, nem sempre os efeitos são tão benéficos e duradouros como o de uma mudança de hábitos, que beneficiaria ambas as condições, além de preveni-las44.
Em 2014, uma revisão47 concluiu que a dor crônica está associada à diminuição de efeitos dopaminérgicos, concorrente com mudanças progressivas e decaimento do bem-estar, sensibilização dolorosa e cruzada (depressão, ansiedade e dependência, levando ao estresse). Esta cadeia de reações mostra que um estado emocional negativo piora quadro de dor, com efeito negativo no estado psicológico. Já em 2018, foi investigada35 através de uma revisão, a relação de dor crônica e desordens psiquiátricas, abordando ansiedade, depressão, vício em drogas e suicídio, esquizofrenia e demência. Os resultados mostraram que algumas desordens psiquiátricas não somente eram mais comuns em pessoas com dor crônica, como também foram possíveis colaboradoras para mais alta incidência da mesma. Vale a pena enfatizar que
as metodologias aplicadas nos estudos foram apropriadas e ajustadas pelas variáveis de confusão.
Os distúrbios do sono na população idosa aparecem como declínio na eficiência do sono ou dificuldade na sustentação do mesmo. Estes sintomas podem aparecer em decorrência de morbidades físicas ou mentais ou medicações, além das mudanças ocorridas no envelhecimento normal, como o enfraquecimento no ritmo circadiano48, 49. A presença das outras variáveis não pode ser desprezada ao considerar distúrbios do sono em idosos com dor crônica, por somarem predisposições ao seu desenvolvimento50. Sivertsen et al. (2015)51 observaram que os distúrbios do sono aumentaram dores pré-existentes e sua severidade, assim como antecederam uma nova dor. Estes achados podem ser justificados pela função da dopamina como um neurotransmissor importante na mediação entre dor e sono (hormônio que faz a regulação entre o estado de sono e vigília)45. A sugestão é de que os mecanismos envolvidos na dor possam alterar a sinalização deste neurotransmissor. No entanto, a relação inversa, de como a alteração da dopamina pode afetar a sensitividade da dor, ainda precisa ser estudada.
1.2. AUTOAVALIAÇÃO DE SAÚDE
A AAS trata-se de uma medida de julgamento subjetivo e pessoal, com caráter comparativo e valorativo, com base em critérios pessoais e sociais, revelando o impacto de doenças no bem-estar do indivíduo13, 52. Muito divulgado e utilizado, esse indicador é considerado uma medida importante para determinar o estado geral de saúde da população e aparece como uma variável central nos estudos epidemiológicos. A questão em relação a saúde percebida proporciona uma resposta pautada no julgamento subjetivo que cada indivíduo faz sobre a qualidade de sua saúde física e mental, e preenchem a própria definição de saúde colocada pela Organização Mundial da Saúde, que contempla o bem-estar mental, físico e social e não só a ausência da doença53.
O estudo de Andersen et al.54, que explorou e caracterizou, através de análise transversal e longitudinal, comparativamente, a AAS em indivíduos de 45 a 102 anos de idade, utilizou duas perguntas para a AAS, considerando avaliações global e comparativa. A primeira questionou como o sujeito avalia a própria saúde, com cinco itens de possibilidade de resposta (muito boa, boa, regular, ruim e muito ruim); e a segunda, como o sujeito avalia a própria saúde, quando comparado às pessoas da mesma idade, tendo possibilidades de
resposta: melhor, igual ou pior. Na avaliação global da AAS, tanto na análise transversal quanto na longitudinal, a proporção de sujeitos que classificaram sua saúde como “muito boa” ou “boa” diminui entre sujeitos idosos. Já na avaliação comparativa da AAS, de acordo com a análise transversal, houve uma melhora na AAS nos idosos longevos e, de acordo com a análise longitudinal, a proporção da AAS positiva diminuiu, sutilmente, ao longo dos anos, entre idosos de 70 anos ou mais.
O uso de protocolos de AAS baseado em classificação da saúde entre cinco possibilidades de resposta (muito boa / boa / regular / ruim / muito ruim) aparece em diversos estudos. A construção da pergunta apresenta-se com pequenas diferenças, ainda assim todas com intuito de qualificação: “Como você descreveria sua saúde durante o último ano?”55, “No geral, como você classificaria seu estado atual de saúde?”14, 15, 54, 56-60, “No momento, você diria que sua saúde é...”61
, “Como você classificaria sua saúde, comparada com pessoas da sua idade?”62
e, por fim, “Em geral, você diria que sua saúde é:”13, 52, 63. O estudo de Nützel et al.12 empregou a Escala Visual Analógica, onde, de maneira contínua, 0 correspondeu à pior saúde possível e 100 à melhor saúde, a partir da pergunta: “Em geral, como você classificaria seu estado de saúde hoje?”. Com exceção deste último estudo, as investigações com 5 possibilidades de respostas foram, em muitos estudos, dicotomizadas, entre positiva ou negativa14, 15, 61, 64, 65. Não existe consenso, nacional ou internacional, em qual seria o ponto de corte ideal e onde classificar, na dicotomização, a percepção de saúde intermediária. No entanto, estas possíveis divergências entre os estudos não tiram a significância e importância de seus resultados66.
Consideradas as diferenças das indagações, algumas perguntas favorecem a comparação social, direta ou indireta, enquanto outras direcionam a perspectiva exclusivamente interna. É citado como limitação ou viés do primeiro tipo de avaliação o fato de instigar a comparação social com indivíduos na mesma situação, o que possibilita que o sujeito avaliado seja mais favorável em relação a si. Por exemplo: quando é perguntado como avalia a sua situação de saúde atual, automaticamente, compara-se à indivíduos da mesma faixa etária, que estão em estado de saúde pior, e o refinamento de critérios para AAS positiva é diminuído, momento onde o sujeito pode reinterpretar sua própria situação de maneira mais otimista14, 55.
Deudekom et al.67 ressaltam a importância da medida de autorrelato como medida de interesse na área da saúde, por apresentar forte relação entre o estado de saúde percebido e o real. Eles analisaram a AAS em 1502 idosos finlandeses, com 70 anos ou mais, onde a linha de base foi o dia da entrada na emergência do hospital (entrevista presencial) e o seguimento
três meses após visita ao atendimento de emergência (via telefone). Encontraram declínio na AAS em 11,5% dos pacientes. Aqueles que tiveram sua AAS estável até a segunda avaliação já tiveram, na linha de base, características bem diferentes daqueles que sofreram piora. Estes indivíduos eram mais velhos, viviam em instituições de longa permanência, utilizavam de dispositivo de auxílio à marcha, usavam maior número de medicações, tinham maior dependência para a realização de Atividades de Vida Diária (AVD) e, na ocasião da internação, tiveram categoria de maior urgência na triagem. O declínio encontrado foi mais íngreme naqueles que tiveram associado o declínio funcional entre a primeira entrevista e a segunda.
As pesquisas apontam que, na população idosa, a avaliação da sua própria saúde como ruim e muito ruim associa-se à pior status socioeconômico, inatividade física, multimorbidade, sintomas depressivos, polifarmácia e quedas 13, 52, 63. A AAS destaca-se como preditor de incapacidade funcional e mortalidade 14, 15, 57, 63. Um estudo transversal52 envolveu 1432 idosos com 60 anos ou mais e encontrou que o status socioeconômico, a escolaridade e o comportamento associado à saúde (envolvendo prática de atividade física, alimentação, consumo de tabaco e uso de álcool) determinam associação com a AAS. Os autores reforçam que os segmentos mais socialmente vulneráveis, bem como os comportamentos vistos como prejudiciais à saúde estão mais associados à AAS negativa. Estes fatores são importantes para a determinação da AAS e também são encontrados em outros estudos52, 68-70.
A prática de Atividade Física / Lazer e as AVD tem associação com AAS. Resultados de pesquisas evidenciam que aqueles que são impedidos de realizar suas AVD por algum comprometimento de sua saúde tendem a avaliar sua saúde pior quando comparados aos indivíduos que não apresentam comprometimento na capacidade funcional. A discussão das razões para esta associação permeia o aspecto da autonomia e sensação de incapacidade geradas pela dificuldade ou ausência de realização de tais atividades, seja por falta de entusiasmo ou adesão a um programa de atividade física, seja pela falta de estímulo interno e/ou externo para a manutenção da independência. O estilo de vida ativo e a manutenção da aptidão física asseguram, além de benefícios fisiológicos e mecanismos protetivos para a saúde, benefícios psicossociais, que interferem na AAS52, 63, 65, 69, 70. Pagotto et al.65 ressaltam que deve existir atenção ao analisar também ordem de causalidade entre a prática ou manutenção de atividades físicas e a AAS, pois não se pode inferir que o idoso não pratica atividade física por perceber sua saúde negativa ou que por ter esta percepção negativa, parou de praticar.
No aspecto da morbidade ou multimorbidade, foi encontrado que, em idosos, a presença de doenças diagnosticadas, sejam elas físicas ou mentais, impactam negativamente a autopercepção da saúde. Todo o contexto compulsório ocasionado pela presença de uma ou mais doenças e as mudanças de hábitos de vida e de saúde incluídas então, são fatores que corroboram para esta percepção negativa. E quanto maior o número de doenças crônicas, mais prejudicada é a capacidade funcional do sujeito e pior a sua AAS, devido à percepção de risco de vida e também do uso contínuo de medicações70. Este aspecto associado à AAS também tange a condição da polifarmácia, onde quanto maior o número de doenças diagnosticadas, maior o número de medicações utilizadas. Este fator consequentemente aumenta o risco de exposição às reações adversas, interações medicamentosas e confusões ou irregularidades no cumprimento do tratamento. Estas complicações envolvem o comprometimento da percepção da saúde e também da condição real de saúde física do sujeito65.
Os sintomas depressivos, aspectos psicossociais e saúde mental também aparecem como fatores influenciadores da AAS. Em estudo com idosos, a AAS negativa aparece direta e significativamente associada à presença de sintomas depressivos13, 71. As manifestações dos sintomas depressivos precisam ser consideradas, principalmente, pela influência nos diversos aspectos da vida, por gerar um ônus à saúde do sujeito e também ao sistema de saúde. É reforçado que o manejo desta questão tem contribuição importante na melhoria da saúde subjetiva, que influencia a saúde objetiva, bem-estar e qualidade de vida desta população12, 13, 57, 71
. O estudo de Pinto et al.71, que analisou separadamente medidas de saúde física (número de doenças e fragilidade) e mental (sintomas depressivos e saúde cognitiva) e depois analisou através de path analysis a relação com AAS e satisfação com a vida, observou que a AAS aparece como mediadora entre problemas de saúde físicos e mentais e a satisfação com a vida. Ou seja, quando os problemas de saúde, físicos e mentais, são severos, afeta a AAS, que afeta a satisfação com a vida.
Falconer e Quesnel-Vallée15 investigaram como a AAS negativa leva à mortalidade. Este estudo, com delineamento longitudinal, utilizou dados do estudo Canada’s Population Health Survey, nos anos 1994/1995 a 2010/2011 com sujeitos de 12 anos ou mais e, na sua rigorosa análise dos dados, consideraram para cada caso de óbito que analisariam, até três “casos-controle” sobreviventes que se equiparavam em sexo, etnia e idade ao primeiro. Isto resultou numa amostra de 1.749 casos de óbito e 2782 casos controle sobreviventes. Foi investigado o impacto da AAS negativa na mortalidade dos indivíduos e confirmaram o poder preditivo da AAS ruim na mortalidade, assim como o aumentou do impacto quando a causa da morte foi por uma doença previamente diagnosticada por médico.
1.3. DOR CRÔNICA E AUTOAVALIAÇÃO DE SAÚDE
No estudo de Chireh e D’Arcy57
, com os dados do banco do Canadian community health survey – healthy ageing, investigou-se os efeitos das variáveis sociodemográficos, de bem-estar e de saúde com o desfecho da AAS, segundo diferentes faixas etárias. As medidas de dor foram avaliadas em relação à sua presença e o quanto afetam as atividades (os níveis possíveis eram: sem dor / dor não impede nenhuma atividade / a dor impede poucas atividades / dor impede algumas atividades / dor impede a maioria das atividades), enquanto que as medidas de AAS foram tomadas através de cinco possibilidades de resposta (excelente / muito boa / boa / regular / ruim). Os autores observaram que o efeito da dor na AAS diminui com o aumento da idade. A análise multivariada entre a dor e a idade em relação à AAS, apontou que, na ausência de dor, indivíduos mais velhos (≥85 anos) tem maior chance de reportar sua AAS como boa do que sujeitos de meia-idade. E na presença de dor, esta tem mais influência sobre a AAS do que a própria idade. Os autores sugerem que indivíduos com idade mais avançada têm maior expectativa de experimentar dor que indivíduos mais jovens e isto pode ser um grande determinante da saúde global do sujeito57.
O estudo transversal de Nützel et al.12, com 3189 sujeitos de 65 a 85 anos de idade, com multimorbidade, mostrou que a pior AAS nesta população é mais associada a sintomas modificáveis, como dor, intensidade da dor, depressão, queixas somáticas e restrições de atividade física, do que com doenças crônicas em si. A intensidade da dor e a incapacidade gerada pela dor crônica apresentaram impacto negativo significante à AAS. Este estudo ressalta também a conexão da AAS predominantemente com fatores modificáveis, expondo a gravidade da falta de manejo destes indicadores12.
No desenho de estudo de Mäntyselkä et al.72, onde um questionário foi enviado à 6500 sujeitos, de 15 a 74 anos de idade, na Finlândia, envolvendo questões sociodemográficas, de saúde, status laboral, de humor, dor e AAS, também foi encontrado que na presença de dor crônica, a AAS é avaliada negativamente. A prevalência da pior AAS aumentou com o aumento da frequência da dor, ou seja, quanto mais persistente a dor, mais negativa foi a AAS72. A análise de Smith et al.59, baseada no estudo longitudinal ELSA (English Longitudinal Study of Ageing), conduzida com 6324 sujeitos com 50 anos ou mais, teve como objetivo identificar as relações entre dor e mortalidade, considerando como mediadores fatores sociodemográficos, de saúde e estilo de vida, psicossociais e a AAS. Os autores encontraram, através de análise de sobrevida, que limitação funcional, inatividade
física e AAS negativa foram mediadores entre a presença de sintomas de dor e a mortalidade59.
Com base nos estudos supracitados e no estudo de Blyth e Noguchi73(Figura 3), foi gerada a hipótese da dor crônica ser importante mediadora do desfecho da AAS, em relação à variáveis sociodemográficas e de condições de saúde. Então, feito um modelo teórico prévio (Figura 4), que se trata de uma generalização concebida a partir da percepção de padrões trazidos pelas evidências científicas. Este modelo de equações estruturais carrega as possíveis associações diretas e indiretas entre as variáveis independentes (sociodemográficas e de condições de saúde), com relação à dor crônica e à AAS, que foram testadas pelo presente estudo. As testagens e os resultados das análises são o que consistem este trabalho.
Figura 4 – Modelo hipotético da relação da Dor Crônica com variáveis sociodemográficas e de condições de saúde.
1.4.JUSTIFICATIVA
Muito divulgado e utilizado, a AAS é considerada uma medida importante para determinar o estado geral de saúde da população e aparece como uma variável central nos estudos epidemiológicos. A dor crônica tem grande importância como determinante da AAS8, 11, 12
e é uma desordem com alta prevalência entre a população idosa14, 15, principalmente pela associação do envelhecimento com alterações estruturais e funcionais do SNC e SNP, que estão envolvidos na percepção de estímulos nocivos e na modulação e na expressão da dor73 . A dor é importante problema de saúde pública, associado ao processo saúde-doença. Prejudica a qualidade de vida dos indivíduos acometidos e provoca aumento da utilização dos serviços de saúde74, 75. O fardo negativo da dor crônica, leva ao isolamento, à dificuldade de mobilidade e à piora da qualidade de vida, o que pode explicar a forte relação com a AAS56, 73. Com o objetivo de comparar a AAS entre diferentes faixas etárias e explorar como a dor e a idade influenciam a AAS, um recente estudo encontrou que, quando comparados os grupos sem e com dor, o efeito da dor na AAS diminui com o aumento da idade e o efeito interativo da dor e da idade apontou que a dor tem mais influência sobre a AAS do que a idade em si57.
Ao conhecimento do presente estudo, no Brasil, poucas pesquisas foram conduzidas a fim de entender o papel da dor crônica como variável mediadora entre fatores
sociodemográficos, psicossociais e de saúde em relação à AAS. A análise de mediação pode explicar o efeito da exposição (dor crônica) com o desfecho (autoavaliação de saúde negativa) e ressaltar potenciais alvos de intervenção, como as variáveis modificáveis de condições de saúde, para manejo da dor crônica e manutenção da saúde do indivíduo acometido.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Verificar a prevalência de Dor Crônica em idosos acima de 70 anos e a relação entre a variável de interesse e variáveis sociodemográficas e de condições de saúde, com a finalidade de identificar o papel mediador da Dor Crônica entre variáveis independentes em relação à autoavaliação de saúde.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
(a) Verificar a prevalência de Dor Crônica em idosos acima de 70 anos;
(b) Identificar a associação direta das variáveis sociodemográficas e condições de saúde em relação a Dor Crônica;
(c) Avaliar o papel da Dor Crônica como variável mediadora entre variáveis sociodemográficas e condições de saúde em relação à autoavaliação de saúde.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, baseado no Estudo Fragilidade em Idosos Brasileiros (FIBRA), o qual se equivale a uma investigação longitudinal, de natureza multicêntrica, sobre fragilidade em idosos brasileiros. Os dados utilizados no presente estudo são apenas da segunda onda, pois a variável de interesse, dor crônica, foi somente coletada nesta fase.
O Estudo FIBRA teve sua medida inicial, primeira onda, realizada em 2008 e 2009, em amostras probabilísticas de idosos de 65 anos ou mais (n=3.478), residentes em sete cidades brasileiras, selecionadas por conveniência, por serem próximas a universidades com grupos de pesquisa na área de envelhecimento. As sete cidades foram: Campinas (SP), Ermelino Matarazzo, subdistrito de São Paulo (SP), Belém (PA), Parnaíba (PI), Campina Grande (PB), Poços de Caldas (MG) e Ivoti (RS)76. O estudo de seguimento do Estudo FIBRA, segunda onda, foi realizado em 2016 e 2017, e envolveu exclusivamente os participantes de Campinas e de Ermelino Matarazzo (SP). Na primeira onda, essas localidades contribuíram com 1.284 idosos de 65 anos ou mais (68,7% de mulheres e média de idade de 72,6 ± 5,8). No seguimento, 549 foram localizados e entrevistados em domicílio (69,9% de mulheres e média de idade 72,2 ± 5,2), 192 haviam falecido (59,9% mulheres e média de idade 75,5 ± 6,8) e 543 não foram localizados (70,5% mulheres e média de idade 72,0 ± 5,6). Foram selecionados para o presente estudo aqueles sujeitos sem déficit cognitivo sugestivo de demência e com registro de todas as variáveis de interesse para o estudo (Figura 5).
Nas duas fases, os participantes foram esclarecidos sobre os objetivos, os procedimentos e os cuidados éticos a serem observados, assim como assinaram termos de consentimento informado integrantes dos projetos previamente submetidos ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (ANEXOS 3 e 4).
...
Figura 5. Fluxograma da amostra final. Estudo FIBRA 2016/17.
3.1. PARTICIPANTES
Dentre os 549 idosos com registros no banco de dados do estudo de seguimento, foram excluídos 130, pois os sujeitos que pontuaram com déficit cognitivo, tiveram seu protocolo respondido por um familiar, excluindo, assim, as medidas de autorrelato. Para a seleção dos idosos pelo critério cognitivo foram utilizadas as pontuações obtidas no Miniexame do Estado Mental14-15, comparadas com as notas de corte ajustadas pelos anos de escolaridade, notas essas estabelecidasem estudo de validação realizado por Brucki et al.17 (17 para analfabetos e sem escolaridade formal, 22 para os com 1 a 4 anos de escolaridade, 24 para os com 5 a 8 e 26 para os com 9 ou mais). Então, restaram 310 idosos de Campinas e 109 de Ermelino Matarazzo, totalizando uma amostra de 419 sujeitos com registros nas variáveis de interesse para este estudo, as quais serão descritas a seguir.
Amostra linha de base, incluindo todas as localidades:
N = 3.478 idosos ≥ 65 anos
Amostra linha de base, municípios Campinas (SP) e Ermelino Matarazzo (SP): n = 1.284 idosos ≥ 65 anos N= Perda na amostra do estudo de seguimento, municípios Campinas (SP) e Ermelino Matarazzo(SP): - 543 não foram localizados - 192 idosos falecidos AMOSTRA FINAL DO PRESENTE ESTUDO: n = 419 idosos ≥ 72 anos
Exclusão pelo teste de rastreio de déficit cognitivo: - 130 protocolos respondidos por familiar do sujeito 1ª onda (2008/2009) (2016/2017) 2ª Onda 2ª onda (2016/2017) (2008/2009) 1ª onda
3.2. VARIÁVEIS E MEDIDAS
As variáveis analisadas neste estudo foram (ANEXO 5):
3.2.1. Variáveis sociodemográficas
Sexo (feminino e masculino; autodeclarados);
Idade (anos desde a data do nascimento até a data da entrevista);
Anos de escolaridade (autodeclarados);
3.2.2. Variáveis de condições de saúde
Atividade física, correspondendo à frequência semanal e à duração diária de exercício físico, com base em respostas a itens selecionados da versão adaptada do Minnesota Leisure-time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ)77, 78, as quais foram consideradas para a classificação dos idosos como ativos ou inativos, conforme as recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva (American College of Sports Medicine – ACSM). Esta associação considera como ativos aqueles que acumulam 150 minutos semanais em atividades moderadas ou 120 minutos semanais em atividades vigorosas79;
Índice de Massa Corporal (IMC), conforme a equação peso corporal (kg) dividido pela altura do indivíduo (m) elevada ao quadrado (kg/m²), com pontos de corte recomendados pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)80, registrada como variável contínua;
Morbidades: contagem das respostas afirmativas a nove itens dicotômicos que investigavam se algum médico havia realizado diagnóstico prévio de
doença do coração, hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular
cerebral/isquemia/derrame, diabetes mellitus, câncer, artrite ou reumatismo, depressão, doenças dos pulmões e osteoporose. As respostas foram categorizadas como como nenhuma ou uma doença e duas ou mais doenças;
Sintomas depressivos: foram avaliados pelos itens da Escala de Depressão Geriátrica, com 15 itens dicotômicos (Geriatric Depression Scale 15/GDS-1581, 82. O ponto de corte adotado foi >6, para rastreio de sintomas depressivos83;
Sintomas de insônia: foram avaliados por quatro questões de autorrelato de resposta dicotômica (sim ou não) com referência aos últimos 12 meses: “O Sr(a) leva muito tempo para pegar no sono?”, “O Sr(a) fica acordado(a) a maior parte da noite?”, “O Sr(a) acorda de madrugada e não pega mais no sono?”, “O Sr(a) dorme mal à noite?” A resposta positiva pelo menos para uma das questões indicava a presença de sintomas de insônia39, 77, 84, 85.
3.3.3. Autoavaliação de Saúde
Autoavaliação da saúde (AAS): obtida por meio da pergunta: “De um modo
geral, como o/a senhor/a avalia a sua saúde no momento atual? muito boa, boa, regular, ruim ou muito ruim?” categorizada como muito boa/boa e regular/ruim/muito ruim66.
3.3.4. Variável de interesse
Dor crônica: obtida por meio da pergunta “Nos últimos 6 meses, tem tido alguma dor constante ou que vai e vem?”, de resposta dicotômica “sim” ou “não”;
3.3. ANÁLISE DE DADOS
Foi realizada análise descritiva para a caracterização da amostra, a partir das medidas de frequência absoluta e relativa para as variáveis categóricas; e média, mediana e desvio-padrão para as variáveis quantitativas. Foram estimadas as distribuições percentuais e respectivos intervalos de confiança de 95%. Para estudar a relação entre as variáveis de interesse, foi desenhado um modelo teórico prévio, com embasamento no estudo de Blyth e Noguchi73, que consideram a teoria do curso de vida para traçar as possíveis influências para o desenvolvimento da dor crônica (Figura 4). Pautada neste modelo, foi utilizada a análise de equações estruturais via análise de caminhos (Path Analysis). Esse tipo de análise funciona como uma extensão do modelo de regressão e é utilizado para avaliar relações entre um conjunto de variáveis. Esse recurso permite a análise das relações diretas ou indiretas entre as variáveis independentes e dependentes. Após ajustes dos indicadores e testes de significância, é feito o modelo final da análise de caminhos, sustentando ou eliminando relações do modelo
teórico prévio. Estudos epidemiológicos sobre este tema buscam identificar quais seriam os subgrupos de pessoas que apresentam maior propensão ao desenvolvimento da dor crônica, no entanto, nenhum deles pode inferir causalidade.
Para o estudo dos efeitos diretos e indiretos e para a realização da análise estatística, é necessária uma hipótese (modelo teórico prévio), para, após os cálculos, aconteça confirmação ou não das relações encontradas anteriormente. Feitas todas as revisões das análises estatísticas, é desenhado um modelo final das relações encontradas86.
Para o presente estudo, os testes e os valores de aceitação foram: Teste qui-quadrado para qualidade do ajuste >0,05, Razão Qui-Quadrado (X2/GL) <2, SRMR (Standardized Root Mean Square Residual) ≤0,10, RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) ≤0,08, CFI (Comparative fit index) ≥0,90 e TLI (Tucker-Lewis index) ≥0,90.
Para analisar a qualidade do ajuste dos dados aos caminhos propostos foram feitos testes de significância para os coeficientes dos caminhos (path coefficients). Valores absolutos de t>1,96 indicam que o caminho tem coeficiente estatisticamente significativo. A análise de dados foi feita por meio do software Stata versão 15.0.
3.4. PROCEDIMENTOS ÉTICOS
Os participantes foram esclarecidos sobre os objetivos, os procedimentos e os cuidados éticos a serem observados, assim como assinaram termos de consentimento informado integrantes dos projetos previamente submetidos ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas. O Estudo FIBRA foi aprovado sob os CAAE 49987615.3.0000.5404 e 92684517.5.1001.5404 e o presente estudo foi aprovado em 11/04/2019, sob parecer CAAE: 09033019.0.0000.5404 (ANEXOS 1 e 2).
4. RESULTADOS
Do total de participantes (n=419), a maioria eram mulheres (69,8%) e com 1 a 4 anos de escolaridade (59,3%). A média de idade da amostra foi 80,3 ± 4,6 anos e do IMC 21,4 ± 3,8. Observou-se que 71,6% dos idosos eram inativos, 67,3% apresentavam duas ou mais doenças crônicas, 53,0% apresentavam sintomas de insônia e 18,8% com sintomas depressivos. Em relação às variáveis de interesse, 57,0% apresentaram dor crônica, e 47,0% relataram saúde regular, ruim e muito ruim (Tabela 1).
Tabela 1. Características da amostra, Estudo FIBRA 2016/17.
Variáveis n % IC95%
Idade Média (desvio-padrão) Mediana 80 (±4,75) 80 Sexo Masculino Feminino 139 327 29,8 70,2 25,8 - 34,1 65,8 - 74,1 Escolaridade (em anos de estudo) ≥ 9 ou mais 5 a 8 anos 1 a 4 anos Analfabeto 50 66 277 57 11,3 14,9 60,9 12,9 8,6 - 14,5 11,8 - 18,5 56,3 - 65,4 10,0 - 16,3 Atividade Física Ativo Inativo 119 348 25,5 74,5 19,3 - 26,9 73,3 - 80,6 Índice de Massa Corporal Média (desvio-padrão) Mediana Primeiro Quartil Segundo Quartil 21,27 (±3,78) 21,01 18,65 23,70 Doenças Crônicas 0 a 1 doença ≥ 2 doenças 131 270 32,7 67,3 28,2 - 37,4 62,5 - 71,7 Insônia Não Sim 196 221 47,0 53,0 42,2 - 51,8 48,1 - 57,7 Sintomas Depressivos Ausentes Presentes 311 72 81,2 18,8 76,9 - 84,8 15,1 - 23,0 Dor Crônica Não
Sim 180 239 43,0 57,0 38,2 - 47,7 52,2 - 61,7 Autoavaliação de saúde Muito boa/Boa Regular/Ruim/Muito ruim 222 197 53,0 47,0 48,1 - 57,7 42,2 - 51,8
Na análise de caminhos, após a terceira revisão verificou-se que foram obtidos valores aceitáveis para todos os critérios de adequação de ajuste (Tabela 2). Pela estimativa dos coeficientes dos caminhos, observou-se que todos foram significativos (p<0,05). Na primeira revisão, foram excluídas as relações diretas que não apresentaram diferença estatística significativa na estimativa dos coeficientes. Na segunda revisão, foram incluídas as
covariações entre as variáveis sintomas depressivos e multimorbidade e entre sintomas depressivos e insônia. Na terceira e última revisão, foi incluída a relação bidirecional entre dor crônica e sintomas depressivos.
Tabela 2. Medidas de adequação do ajuste pela análise de caminhos (Path Analysis). Estudo FIBRA, 2016/17. Modelo inicial Após a 1ª revisão Após a 2ª revisão Após a 3ª revisão Teste qui-quadrado para qualidade do
ajuste
<0,001 <0,001 <0,022 0,079
Razão Qui-Quadrado (2/GL) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
TLI (Tucker-Lewis index) 0,818 0,675 0,818 0,902
CFI (Comparative fit index) 0,827 0,775 0,888 0,928 SRMR (Standardized Root Mean Square
Residual)
0,049 0,072 0,056 0,050
RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation)
0,158 0,070 0,052 0,042
Legenda:
Relações removidas Relações mantidas
Destacam-se as mulheres, aqueles com maiores IMC, aqueles com multimorbidade e aqueles com sintomas de insônia em associação direta com dor crônica (Figura 7). Sobre a pergunta principal do estudo, a dor crônica apareceu como variável mediadora de gênero, IMC, multimorbidade e sintomas de insônia na relação com a AAS (Figura 8).
Figura 7 – Associações diretas com Dor Crônica. Estudo FIBRA 2016/2017.
Figura 8 – Papel de mediação da dor crônica entre fatores sociodemográficos e de saúde com a autoavaliação de saúde. Estudo FIBRA 2016/2017.
A Figura 9 contém a representação da análise final de caminhos, onde aparecem somente as relações estatisticamente significativas, diretas e indiretas.
Legenda:
Associações diretas entre variáveis indiretas.
Associação direta com AAS, fora da relação de mediação. Associação bidirecional.
Covariância.
Variáveis associadas à AAS por mediação da dor crônica.
Figura 9 – Modelo final da relação da Dor Crônica com variáveis sociodemográficas e de condições de saúde, segundo Path Analysis. Estudo FIBRA 2016/17.
Outras associações diretas podem ser observadas e que não foram discutidas no presente estudo. Relações diretas das variáveis antecedentes podem ser observadas na Figura 10, são elas: escolaridade para atividade física e AAS; idade para sintomas depressivos e IMC; gênero para multimorbidade, dor crônica e insônia (Figura 10). Para as variáveis intermediárias, observa-se relações diretas entre atividade física e multimorbidade; IMC e multimorbidade e dor crônica (Figura 11). Por fim, as variáveis proximais que apresentaram relação direta foram: multimorbidade para dor crônica; sintomas depressivos para dor crônica e AAS; e insônia para dor crônica (Figura 12). Os sintomas depressivos e a dor crônica apresentaram associação bidirecional estatisticamente significativa.
Escolaridade Idade Gênero Atividade Física / Lazer Morbidade Sintomas Depressivos Dor Crônica Autoavalia-ção de saúde saSaúde Índice de Massa Corporal Insônia .084 .27 .34 .20 .064 .011 .15 .015 .013 .16 .27 .28 .21 .18 .17
Figura 10 – Associações diretas das variáveis antecedentes em relação as demais variáveis. Estudo FIBRA 2016/2017.
Figura 11 – Associações diretas das variáveis intermediárias em relação às demais variáveis. Estudo FIBRA 2016/2017.
Figura 12 – Associações diretas das variáveis proximais em relação as demais variáveis. Estudo FIBRA 2016/2017.
Além da associação direta, foram observadas associações indiretas: atividade física foi uma variável mediadora da relação entre escolaridade e multimorbidade; insônia foi variável mediadora da relação entre gênero e dor crônica; idade e dor crônica tiveram relação indireta pelo IMC; multimorbidade foi variável mediadora entre atividade física e dor crônica. No contexto das relações com a AAS, os efeitos indiretos foram: sintomas depressivos, que apareceu como variável mediadora na relação entre a própria dor crônica e a AAS (Figura 13).
Figura 13 – Associações indiretas entre variáveis, exceto em relação a dor crônica como variável mediadora. Estudo FIBRA 2016/2017.
5. DISCUSSÃO
Os objetivos do presente estudo foram: verificar a prevalência de dor crônica em idosos acima de 70 anos e avaliar associações diretas, indiretas e de mediação entre dor crônica e variáveis sociodemográficas e de condições de saúde, através da Path Analysis. Os principais achados foram: 57,0% da população estudada relataram dor crônica e a mesma apresentou associação direta com as variáveis sexo, IMC, multimorbidade e sintomas de insônia e de depressão; dor crônica foi uma variável mediadora do sexo, do IMC, da multimorbidade e sintomas de insônia na relação destas variáveis com a AAS.
O envelhecimento é uma fase do desenvolvimento em que há degeneração biológica, marcada pela degeneração celular e molecular, que levam às perdas estruturais e funcionais multissistêmicas, afetando também a capacidade regenerativa do organismo. A perda da massa magra, do volume de água corporal e o aumento da gordura corporal, ocasionados pelo aumento da idade, afetam o funcionamento e o ritmo do metabolismo. Todas estas alterações somadas às modificações funcionais e estruturais do SNC e SNP, responsáveis pela expressão e modulação da dor, aumentam a vulnerabilidade do corpo para o desenvolvimento da dor crônica7, 87, 88. Esta cadeia de eventos multissistêmicos pode impactar aspectos psicossociais e comportamentais do idoso, o que justifica os achados do presente estudo.
Nos próximos parágrafos serão abordados a prevalência de dor crônica e as associações diretas com as variáveis IMC, multimorbidade, sintomas depressivos e de insônia, além das relações indiretas das mesmas variáveis antecedentes, exceto sintomas depressivos, com AAS, tendo como variável mediadora a dor crônica.
Em relação à elevada prevalência de dor crônica (57%), mesmo justificada pelas mudanças do envelhecimento, citadas no parágrafo acima73, um estudo de revisão mostrou uma alta variabilidade da prevalência da dor crônica nas pesquisas realizadas no Brasil, entre 29,7% a 73,3%5. Entre os idosos não institucionalizados, os estudos mostraram prevalência de 29,3% a 56,2% 28, 29, 36-38, 40, 41. Van Hecke et al.8, relatam que, apesar de a idade não ser um fator causal da dor crônica, o seu avanço é um importante fator sociodemográfico associado, ou seja, claramente, a prevalência de dor crônica aumenta nas idades mais avançadas. Larsson et al.11 encontraram em seu estudo que idosos entre 85 anos ou mais apresentam dor crônica mais prevalente que idosos jovens. Os autores discutem esses dados refletindo sobre, atualmente, a idade dos 85 anos representar um ponto maior de mudança no envelhecimento
do que os 75, onde há maior proximidade com a vida ativa laboral e física e maior bem-estar. A diferença entre esses 10 anos pode marcar com um aumento da fraqueza estrutural e metabólica e do processo saúde-doença. Nestes achados supracitados, assim como no presente estudo, as mulheres relatam mais dor crônica do que os homens e têm maior probabilidade de desenvolvê-la ao longo do tempo8, 26, 35, 89.
O IMC demonstrou associação direta com a dor crônica (Figura 7) e mediou a relação entre idade e dor crônica. A obesidade contribui para o aumento da dor crônica de duas formas: devido à sobrecarga articular, e ao estado pró-inflamatório sistêmico causado pelo excesso de peso. De maneira inversa, a dor contribui para comportamentos de vida sedentários, levando à maior chance de desenvolvimento de obesidade90, 91.
Larsson et al.11, com o objetivo de estimar a prevalência de dor crônica na população idosa e os fatores de risco para sua persistência ou início, encontraram, na avaliação inicial, que sexo feminino, morar sozinho, estado civil, depressão, problemas para dormir e de mobilidade influenciaram negativamente a autoavaliação de dor. Por outro lado, idade, condições de moradia e IMC não se mostraram diferentes nos grupos com e sem dor. Quando avaliados após 12 meses, gênero, IMC e dor em mais de uma localização mostraram-se relacionados com persistência de dor, muito embora os efeitos desmostraram-ses dois fatores não tenham mostrado significância estatística na avaliação após 24 meses11.
Um estudo realizado na China demonstrou que a obesidade associou-se com dor crônica: os obesos apresentavam mais dor que os participantes com IMC dentro da normalidade. Similarmente ao presente estudo, idade e obesidade relacionaram-se com pior avaliação da dor crônica92. A presença de gordura corporal, além de estar associada com doenças crônicas, pode acarretar prejuízos na capacidade funcional, aspectos psicossociais, comportamentais e afetar indireta e negativamente a AAS52.
No presente estudo, o alto IMC também apresentou associação direta com a multimorbidade. Esta, por sua vez, também foi uma variável indireta da relação entre IMC e dor crônica (Figura 11), assim como encontrado no estudo de Mills et al7. É possível refletir acerca deste achado sobre o fato de que algumas morbidades partilham tanto da dor crônica como do alto IMC, como as doenças reumáticas e hipertensão. O estado inflamatório sistêmico causado pelo excesso de gordura, bem como pelas morbidades e seus tratamentos, pode resultar em hiperalgesia, favorecendo o desenvolvimento gradual da dor crônica93.
A presença de multimorbidade associou-se diretamente à dor crônica (Figura 7). A ocorrência de dores persistentes é bastante comum em indivíduos com multimorbidade. No estudo realizado por Xin Peng94, houve uma prevalência de 44,6% de participantes com duas
ou mais doenças crônicas. Além disso, os indivíduos com mais doenças apresentaram dores mais fortes, conforme sugerido por suas respostas a uma escala numérica de dor. Ainda no mesmo estudo, quando foi analisada a associação entre as variáveis, a dor crônica foi mediadora entre multimorbidade e incapacidade funcional e entre multimorbidade e desempenho físico prejudicado, que englobou AVD, Atividades Instrumentais de Vida Diária, Atividade Física Básica e mobilidade94.
Scherer et al.46, realizaram um estudo associando dor crônica com combinações de doenças e verificaram que lombalgia mostrou-se a condição mais associada à dor crônica em ambos os sexos; a prevalência de dor crônica aumentou ainda mais se combinada com gastrite/refluxo em mulheres e problemas intestinais em homens. Uma possível justificativa da relação indireta entre multimorbidade e AAS (Figura 8), é que a multimorbidade, associa-se à pior AAS quando mediada por sintomas modificáveis, como dor, intensidade da dor, depressão, queixas somáticas e restrições de atividade física12. No presente estudo as doenças crônicas foram analisadas de forma geral e não individualmente.
No tocante às variáveis psicossociais, em estudo de revisão que abrangeu estudos predominantemente retrospectivos, Velly e Mohit35 observaram maiores prevalências de depressão e ansiedade em pacientes com dor crônica e vice versa, em uma relação que se mostrou bidirecional. Também observaram que quanto maior a severidade da desordem psicológica, maior a severidade da dor. Santos et al.36 explicam que, na presença de depressão e ansiedade, a percepção da dor é alterada para pior. No presente estudo, os sintomas depressivos apresentaram associação direta com a dor crônica, possivelmente porque, em sua patogênese, ambas as manifestações compartilham as mesmas ativações cerebrais e os mesmos neurotransmissores95. É sugerido que a diminuição da disponibilidade de serotonina e noradrenalina no SNC, está associada tanto ao desenvolvimento da depressão, quanto da dor crônica e que uma das principais causas da dor crônica levar aos sintomas depressivos são as alterações da neuroplasticidade no seu desenvolvimento. A resposta inflamatória causada pela dor também está associada à depressão96. Alföldi et al.37 relatam que a hiperexcitabilidade e os mecanismos psicológicos são fatores generalizadores da dor. Ainda assim, maiores estudos são necessários para explicar exata e suficientemente a conexão entre estes sintomas.
Diferentemente de alguns estudos, a insônia não apareceu como variável de associação bidirecional em relação à dor crônica (Figura 12). A relação direta entre a primeira com a segunda sugere que, ao manejar os sintomas de insônia, assim como manejar os sintomas depressivos, possa afetar não só na presença e intensidade da dor crônica, como em sua generalização, afetando, por consequência, a AAS50.
