Fraturas expostas do
tornozelo: avaliação do
tratamento em onze pacientes
*ANTONIO FRANCISCO RUARO1, ALEXANDRE THADEU MEYER1, JOSÉ ANTONIO GARCIA AGUILAR1
RESUMO
Os autores analisam 11 pacientes portadores de fratu-ras expostas do tornozelo, ocorridas entre setembro de 1993 e fevereiro de 1997. O tratamento se embasou nos princípios clássicos das fraturas expostas, com irrigação abundante, desbridamento rigoroso, estabilização da fra-tura e antibioticoterapia. Enfoque especial foi dado para a documentação de todo o atendimento realizado ao pa-ciente, desde sua admissão no pronto-socorro, com foto-grafias (Polaroid), radiofoto-grafias, prontuário completo. Todo o serviço prestado foi amparado em uma Comissão de Con-trole de Infecção Hospitalar atuante e em protocolos que orientaram o tratamento mais adequado efetivado ao pa-ciente. Todas as fraturas tiveram estabilização interna, com exceção de um paciente com fratura grau IIIB de Gustillo e Anderson, que utilizou fixador externo. O ob-jetivo do estudo foi verificar que a fixação interna reali-zada na grande maioria dos pacientes apresentou evolu-ção satisfatória, comprovando a literatura, pela qual nas fraturas expostas do tornozelo existe menor tendência a infecção, com maior estímulo para as sínteses internas de imediato.
SUMMARY
Open fractures of the ankle: assessment of the treatment in eleven patients
The authors analyzed 11 patients with open fractures of the ankle between September 1993 and February 1997. The * Trab. realiz. na Clín. de Fraturas, Ortop. e Reabil. Umuarama Ltda. e Hosp.
Cemil, Umuarama, Paraná.
1. Méd.; Membro Tit. da Soc. Bras. de Ortop. e Traumatol.
Endereço para correspondência: Antonio Francisco Ruaro, Rua Walter
Krei-ser, 3.434 – 87503-710 – Umuarama, PR. Tel. (044) 622-1870.
treatment performed was the classical procedure carried out in open fractures: deep irrigation, complete debridement, stabilization of the fracture, and antibiotic therapy. The au-thors gave special emphasis to the documentation of the pa-tients since their admission to the emergency ward, made with Polaroid pictures and X-rays. Complete files of the pa-tients were kept. The whole study was carried out under the protection of the Hospital Infection Control Committee. All fractures were submitted to an internal fixation surgery, ex-cept for one patient with IIIB degree (Gustillo and Ander-son), who was submitted to an external fixation. The purpose of this study is to show the good results achieved with inter-nal fixation, without infection, stimulating this kind of meth-od of treatment.
INTRODUÇÃO
As fraturas do tornozelo estão entre as injúrias mais co-muns tratadas pelo traumatologista(9,18,19,21,23). A incidência, bem como a gravidade destas fraturas, vem aumentando pro-gressivamente nas últimas três décadas, como conseqüência de uma população mais idosa e mais ativa(13), o mesmo ocor-rendo com as fraturas expostas do tornozelo, que estão entre as lesões expostas mais freqüentes do sistema músculo-es-quelético e que resultam de quedas em terrenos irregulares ou escorregadios, de quedas de altura e de acidentes automo-bilísticos(9).
As fraturas do tornozelo remontam à antiguidade(23). Evi-dências de fraturas consolidadas do tornozelo foram encon-tradas em múmias do antigo Egito(23). No Século V antes de Cristo, Hipócrates recomendava que as fraturas fechadas fos-sem reduzidas através de tração do pé e as fraturas expostas não deveriam ser reduzidas, senão o paciente morreria de “inflamação e gangrena” dentro de sete dias(23). No Século XVIII, os trabalhos demonstravam a alta incidência de
de-formidades e perda de função; alguns chegaram a afirmar que estas “violentas fraturas-luxações” poderiam ser cura-das somente através de amputação primária(23).
Dois grandes avanços na história da medicina, ocorridos também no Século XVIII, permitiram a evolução para os conceitos atuais no tratamento das fraturas expostas. O pri-meiro foi descoberta de Ignac Fülop Semmelweis(14), médico húngaro, sobre os cuidados de assepsia, criando o protocolo para o atendimento das parturientes, em um hospital de Vie-na, o que permitiu diminuir a mortalidade de mais de 30% para 1,2%. “A partir de hoje, 15 de maio de 1847, todos os médicos e estudantes que venham da sala de dissecção de-vem lavar as mãos no recipiente com água e cloro que está na entrada”. O segundo foi a descoberta pelo médico e bac-teriologista inglês Alexander Fleming(14), que, ao cometer um erro de técnica, sem querer, descobriu a penicilina.
Atualmente todas as fraturas expostas do tornozelo são tra-tadas cirurgicamente, tendo como propósito restaurar a ana-tomia e principalmente a função do tornozelo tão precoce e completamente quanto possível(5,19).
A decisão crucial no tratamento das fraturas expostas do tornozelo está na escolha do material de estabilização que melhor se ajuste, com menor incidência de complicação e maior possibilidade de restauração da função, em menor tem-po, já que dispomos, para a estabilização, de vários méto-dos, entre eles: aparelhos gessaméto-dos, tração, fixação bipolar, osteossíntese interna e fixação externa(5,23). Qualquer que seja o método escolhido, este deve satisfazer certos critérios: não deve comprometer ainda mais tecidos moles já lesionados; deve manter o comprimento do osso; deve produzir bom ali-nhamento dos fragmentos ósseos, especialmente se existir traço de fraturas(5).
A forte tendência atual está entre a fixação interna de ime-diato ou o uso de fixadores externos e, por vezes, a associa-ção dos dois(5,7,12,13,23).
O temor da infecção deu origem à opinião tradicional acei-ta, de que a fixação interna imediata em fratura exposta é contra-indicada. Esta atitude tem mudado nos últimos tem-pos. O prognóstico melhorou consideravelmente, baseado em conceitos modernos no tratamento da fratura exposta, tais como(5,6,11): a) desbridamento precoce, meticuloso e rigoro-so; b) irrigação abundante da fratura exposta do tornozelo; c) antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia adequada(6,11); d) fechamento primário retardado – permanência das feridas abertas, ou incisões contralaterais, de cobertura e drenagem. A literatura tem demonstrado excelentes resultados com a síntese interna de imediato nas fraturas expostas do
tornoze-lo, indicando ainda que os índices de infecção não se dife-renciam das fraturas fechadas(5,13). Nas fraturas tipo IIIB e IIIC, em decorrência das lesões sobre os tecidos moles, exis-te exis-tendência à utilização dos fixadores exexis-ternos(3,5,13).
É objetivo deste trabalho verificar os resultados com a fi-xação interna de imediato nas fraturas expostas do tornoze-lo, já que esta se constitui no melhor e mais confortável mé-todo de estabilização, preenchendo o princípio orientador do tratamento das fraturas, segundo o qual “vida é movimento, movimento é vida”(1).
A fixação interna permite a mobilização completa, ativa, indolor e resulta em um retorno rápido do suprimento san-guíneo normal ao osso e tecidos moles. Também aumenta a nutrição da cartilagem articular pelo líquido sinovial e, quan-do combinada com sustentação parcial quan-do peso, diminui gran-demente a osteoporose pós-traumática, ao restaurar o equilí-brio entre a reabsorção de osso e a formação de osso(1).
Uma fixação interna satisfatória é obtida somente quando a imobilização externa é supérflua e quando é possível a mo-bilização completa, ativa, dos músculos e articulações. Este é o objetivo principal da AO e é melhor alcançado pela fixa-ção interna estável durante o processo de reparafixa-ção óssea(1). Também neste trabalho enfocamos a preocupação com to-dos os aspectos legais relacionato-dos com o atendimento da fratura exposta, já que o resultado final poderá ser diferente do esperado pelo paciente, abrindo-se, dessa forma, espaços para questionamentos, entre eles o jurídico(17).
Cabe ao hospital e ao médico fazer prova do correto aten-dimento prestado, com a documentação e a anotação de to-das as ocorrências e intercorrências, com fotografias e radio-grafias da fratura exposta, com protocolo de atendimento, seguindo conceitos clássicos desde a admissão no hospital até a alta definitiva, respaldado por uma Comissão de Con-trole de Infecção Hospitalar atuante(17).
MÉTODO
Todos os nossos pacientes foram atendidos de acordo com protocolo arquivado e registrado no Livro Ata da CCIH apro-vado pelo corpo clínico com a rotina de todos os serviços prestados, embasado na literatura e experiência de outros serviços, com a seguinte sistematização:
A) Avaliação inicial do paciente, em geral feita no pron-to-socorro: • Avaliação do estado geral – segundo normas do ATLS – ao mesmo tempo em que se faz a venopunção, com administração de fluidos e antibióticos já padronizados(6,11) –
(cloranfenicol, cefalotina sódica, cefalexina monoidratada, gentamicina e outros, quando necessário, mediante justifica-tiva), com profilaxia do tétano, quando necessária; • Rápida história clínica do paciente, obtida do próprio paciente ou familiares, quando possível;
B) Avaliação intermediária, no pronto-socorro ou centro cirúrgico: • Tomada de radiografias; • Tomada de fotogra-fias;
C) Avaliação no centro cirúrgico: • Preparação para o des-bridamento; • Limpeza mecânica com tricotomia do mem-bro; • Irrigação abundante – tendo como máxima “se pouco é bom, muito será melhor”; • Uso de garrotes, evitando o seu uso; quando necessário, por 10 a 15 minutos no máximo; • Desbridamento rigoroso, na seqüência, pele, tecido celular subcutâneo, músculo, osso, com inspeção da articulação, nervos e vasos; • Estabilização óssea, com utilização de sín-tese interna, para as fraturas grau I, II, IIIC; para as fraturas grau IIIB e IIIC, utilização de fixadores externos; • Trata-mento da ferida, com fechaTrata-mento primário retardado em ge-ral ao redor do quinto dia; fechamento primário, como medi-da de exceção, somente em algumas fraturas grau I, pelo fato de que em ferimento aberto não incide gangrena gasosa.
MATERIAL
Entre setembro de 1993 e fevereiro de 1997, foram trata-dos 11 pacientes portadores de fraturas expostas do tornoze-lo, com seguimento médio de 22 meses, com o mínimo de 6 meses e o máximo de 4 anos. Dos 11 pacientes, seis eram do sexo masculino e cinco do sexo feminino. A idade média foi de 43 anos, variando de 17 a 68 anos. O lado mais acometido foi o direito, com sete fraturas; quatro foram do lado esquer-do. A causa determinante da fratura, em seis casos, foi a que-da em terreno irregular ou escorregadio, quatro por acidente automobilístico e um caso por queda de altura.
Com relação ao tempo decorrido entre a lesão e o atendi-mento no hospital, dez casos foram atendidos na primeira hora da lesão (considerados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar como potencialmente contaminados, quando atendidos com até dez horas de evolução) e um caso foi atendido com 12 horas de evolução (considerado como contaminado, quando com mais de dez horas de evolução)(17). A classificação utilizada foi a de Gustillo e Anderson, sendo que dois casos apresentavam lesão grau I, cinco casos apre-sentavam lesão grau II, três casos lesão grau IIIA e um caso lesão grau IIIB.
Todo o atendimento se orientou na sistematização de tra-tamento da fratura exposta já esquematizado, com ênfase na irrigação abundante, no desbridamento rigoroso, estabiliza-ção e antibioticoterapia. O paciente com fratura exposta grau IIIB foi o único, de imediato, a fazer estabilização com fixa-dor externo do tipo monoplanar, com duas barras paralelas colocadas lateralmente; apresentava área cruenta com perda de pele e tecido celular subcutâneo com aproximadamente oito centímetros de diâmetro, tendo feito cobertura com en-xerto livre de pele total ao redor do 14º dia do pós-operató-rio, com evolução satisfatória. Todas as demais fraturas fize-ram síntese interna, com placa na fíbula em nove pacientes; em apenas um caso com fratura oblíqua ao nível da sindes-mose foi possível a fixação com três parafusos corticais. O maléolo tibial foi fixado com parafusos esponjosos e/ou ma-leolares, sendo que em oito pacientes utilizaram-se dois pa-rafusos e, em dois, apenas um. Em dois casos (uma fratura grau I, uma grau II), imediatamente após a síntese, fez-se o fechamento primário; todos os demais fizeram o fechamento primário retardado ao redor do quinto dia, com exceção do paciente com fratura grau IIIB, que fez o fechamento no 14º dia. Em dois casos, por instabilidade da tibiofibular, fez-se a sua fixação com parafuso cortical; em um deles, com 45 dias do pós-operatório, o parafuso foi retirado, já que transfixava a fíbula e a tíbia em suas duas corticais; no outro paciente, o parafuso transfixava a fíbula e se prendia somente à cortical lateral da tíbia, não transfixando a cortical medial; não obs-tante a descarga do peso do paciente, conforme informes da literatura(5), até o momento (com dois anos de evolução) o parafuso não se quebrou, ocorrendo adaptação pela não rigi-dez do parafuso e sua mobilidade ao nível da cortical lateral da tíbia.
Um paciente com fratura exposta grau I que fez síntese interna apresentou, no pós-operatório imediato, distúrbio psi-quiátrico, deambulando com apoio sobre o membro opera-do, com perda da estabilização, recidiva da luxação e deis-cência da sutura; neste caso, na seqüência, achou-se pruden-te nova inpruden-tervenção cirúrgica, com retirada do mapruden-terial de síntese, nova irrigação, desbridamento e estabilização com fixador externo, ocorrendo evolução satisfatória.
Todos os pacientes com síntese interna foram imobiliza-dos no pós-operatório em tala gessada, deambulando, tão logo possível, sem apoio. Com quatro semanas, foram imobiliza-dos em bota gessada com apoio por mais 15 dias, quando iniciaram exercícios para ganho de mobilidade.
RESULTADOS
Com relação aos resultados, foi objetivo do trabalho veri-ficar se todos os pacientes não desenvolveram infecção em nível articular ou ósseo, em especial naqueles que fizeram síntese interna, como também no único caso que foi reopera-do. Não ocorreu pseudartrose. Todos evoluíram sem dor, com marcha sem claudicação, satisfeitos com os resultados obti-dos. Um caso com fratura exposta grau II, um caso com fra-tura exposta grau IIIA e o paciente com frafra-tura exposta grau IIIB apresentaram limitação dos movimentos de flexo-ex-tensão, inversão e eversão do tornozelo em limites não sig-nificativos, entre 10 e 15 graus.
Griffiths & Thordarson(7) estabeleceram duas categorias de complicações nas fraturas do tornozelo com acometimen-to do pilão: as complicações maiores, que foram definidas por McFerran’s e que exigiram reintervenção cirúrgica, e as menores, que não necessitaram de reintervenção cirúrgica. Com fundamentos nestas complicações, tivemos uma com-plicação maior, que necessitou de nova cirurgia, com troca de síntese interna por fixador externo, embora a causa deter-minante fosse o distúrbio psiquiátrico. Com relação às com-plicações menores, tivemos infecção superficial nos dois pa-cientes que se utilizaram do fixador externo e limitação dos movimentos de flexo-extensão e pronossupinação em três pa-cientes.
DISCUSSÃO
O atendimento das emergências em muito se diferencia do atendimento às cirurgias eletivas. Segundo Glenn Terry(22), da Clínica Hughston, em Columbus, Georgia, nas cirurgias eletivas o paciente convive com o médico e muitas vezes tornam-se amigos; já nas emergências, por não haver essa amizade prévia, pode ocorrer incompatibilidade emocional entre ambos. Nas fraturas expostas, e aqui vale para as ex-postas do tornozelo, além de dor existem outras variáveis, com riscos até mesmo de amputação ou da própria vida do paciente, ocorrendo uma situação de stress tanto para o mé-dico quanto para o paciente. O mémé-dico dominante, sabedor destas dificuldades, deve coordenar este relacionamento, pro-curando melhorá-lo.
As primeiras CCIHs surgiram nos EUA, em 1958, estimu-ladas pela Associação dos Hospitais Americanos, com o ob-jetivo de proteger o paciente, mas também o hospital e o médico, que, com os dados e indicadores fornecidos, pode-riam defender-se de uma acusação de negligência, imperícia
e imprudência. A obrigatoriedade das CCIHs somente surgiu em 1965, com famoso caso ocorrido nos EUA, em que o hospital e o médico foram condenados, em uma reparação de danos(17,20).
O médico e o hospital, ao prestar atendimento a uma fra-tura exposta, no caso tornozelo, devem estar respaldados pela presença de uma CCIH atuante, que apresente rotina e proto-colo, arquivados e registrados no livro ata da CCIH, portan-to aprovado pelo corpo clínico e baseados na literatura e ex-periências de outros serviços; nada pode ser empírico. Esta CCIH também deve mostrar indicadores estatísticos de in-fecção dentro dos limites aceitáveis. Agindo dessa maneira, tanto o hospital quanto o médico estarão mais imunes aos efeitos de uma eventual ação penal e civil para reparação de danos(17).
As fraturas expostas do tornozelo requerem o emprego dos mesmos princípios de tratamento de fraturas expostas apli-cado em qualquer parte do esqueleto(13,23), com orientação específica no tornozelo (articulações), para reconstituir o mais rápido a congruência articular(13). O prognóstico nas fraturas expostas é determinado principalmente pela quantidade de tecidos desvitalizados e pelo nível e tipo de contaminação bacteriana(5,19). As fraturas expostas do tornozelo, por não apresentarem grandes espaços virtuais que permitam a for-mação de grandes hematomas, que são avasculares e meios de cultura, e por não disporem de concentração de tecido muscular, que quando necrótico também é meio de cultura, tendem a evoluir com menor percentual de infecção, acei-tando melhor a síntese interna(5). O Prof. Napoli, em seu tra-balho sobre “Osteossíntese Imediata nas Fraturas Expostas”, publicado em 1968, já observou, correlacionando os resulta-dos com o tipo de síntese, que os melhores foram obtiresulta-dos nas osteossínteses com parafuso, ressaltando que este método de síntese foi empregado predominantemente nas fraturas ex-postas do tornozelo(16).
O Dr. Michael W. Chapman orienta para uma seqüência objetiva e didática no tratamento da fratura exposta(5), com a qual concordam inúmeros autores(17,19,21,23).
Normalmente, o atendimento do paciente com fratura ex-posta do tornozelo se divide em:
Primeiro estágio – Em geral feito no pronto-socorro.
Venopunção com cateter de grande calibre, com adminis-tração de volume e antibiótico, já previamente seleciona-dos(2,5,6,11).
Avaliação do estado geral: em toda fratura exposta, sobre-tudo grau III, devem ser avaliadas todas as condições que
colocam em risco a vida do paciente. O curso desenvolvido pelo ATLS (Advanced Trauma Life Suport – Suporte Avan-çado de Vida no Trauma)(2) fornece ao médico um método seguro e confiável para o controle imediato do paciente trau-matizado, ao que se inclui a reanimação e estabilização do paciente em obediência a prioridades definidas. O conheci-mento básico necessário para se avaliar com rapidez e preci-são as condições do paciente, com o – A (Air Way) – B
(Brea-thing) – C (Circulation) – D (Disability) – E (Exposure/En-vironment), é prático e objetivo: inicialmente, avaliam-se as
vias aéreas, com controle da coluna cervical do paciente; a seguir, a capacidade respiratória; na seqüência, a circulação, com seu controle, a procura de hemorragias ocultas em tó-rax, abdômen e sistema geniturinário, as condições neuroló-gicas e, finalmente, a exposição do corpo com controle do ambiente, quando, com o paciente totalmente despido, iden-tificam-se todas as lesões sobre o corpo, ao mesmo tempo em que deve existir preocupação com a hipotermia.
Rápida história clínica obtida com o paciente ou familia-res, à procura de doenças (diabetes melito, história de AIDS, distúrbios da coagulação), reações alérgicas, uso de medica-mentos, tais como cortisona, proteção contra o tétano, etc. O sistema imunológico comprometido pode impelir a amputa-ção precoce em paciente com fratura exposta tipo IIIC, em vez de arriscar uma infecção grave que poderia ameaçar a vida(5).
Segundo estágio – Pode ser feito no pronto-socorro ou
centro cirúrgico, tendo em vista o conforto do atendimento e o estado geral do paciente.
Tomada de radiografias.
Tomada de fotografias da área de exposição, de preferên-cia com Polaroid, já que no pós-operatório imediato é possí-vel mostrar e discutir com familiares o grau e riscos da le-são.
Classificação da fratura. A mais amplamente aceita e cita-da na América do Norte e na maior parte do mundo é a de Gustillo e Anderson(1,5,8,17,18,21,23), preenchendo as caracterís-ticas de orientar o tratamento, fornecer o prognóstico e ser aparentemente simples, para que diferentes examinadores classifiquem a mesma fratura no mesmo grupo, o que para alguns autores é questionável(4). A classificação de Gustillo e Anderson considera a área de exposição, o nível de contami-nação, o grau de lesão de partes moles e de cominuição da fratura.
Terceiro estágio – No centro cirúrgico.
O atendimento propriamente dito da fratura exposta en-contra respaldo, por unanimidade, em toda a literatura médi-ca e se embasa em: irrigação abundante, desbridamento ri-goroso e estabilização da fratura.
IRRIGAÇÃOABUNDANTE
• Preparação para o desbridamento – Limpeza mecânica rigorosa ao redor da área de exposição, a qual, de preferên-cia, deve estar protegida com gaze ou compressas esteriliza-das, com água corrente abundante e solução anti-séptica tipo iodo, em todo o membro que apresenta a fratura exposta, com eventual tricotomia. Em fraturas com médio e alto ní-vel de contaminação, pode-se fazer limpeza, também com água corrente, da área de exposição, procurando a remoção de corpo estranho e líquidos acumulados(5,19,21).
• Irrigação propriamente dita – Com troca de luvas e pro-teção do membro com campos esterilizados, inicia-se a irri-gação com soro fisiológico abundante, tendo-se como asser-tiva os ditos populares “se um pouco faz bem, muito fará muitíssimo mais” e “a solução para a poluição é a diluição”. A importância da copiosa irrigação foi enfatizada por Gus-tillo e associados, que demonstraram que em uma série de pacientes que fizeram irrigação com menos de dez litros de soro fisiológico, verificou-se maior índice de infecção e em uma série em que se utilizaram mais de dez litros o índice de infecção foi menor. Alguns autores, a exemplo do Dr. Chap-man, utilizam antibióticos nos últimos dois a quatro litros de soro fisiológico (50.000 unidades de bacitracina por dois li-tros de solução) e fazem irrigação mesmo durante o desbri-damento(5); em nossa série, não os utilizamos.
DESBRIDAMENTO
O uso do garrote ou torniquete no desbridamento da fratu-ra exposta é controverso; pafratu-ra alguns autores, deve ser evita-do ao máximo, produz estase venosa e impede a ação evita-do antibiótico, com danos aos tecidos já isquêmicos; entretan-to, para outros, sua utilização por dez minutos mais ou me-nos, seguida por sua liberação, resulta em vasodilatação e rubor capilar da pele distal ao torniquete, o que dá uma boa indicação da viabilidade da pele. Deve ser utilizado quando necessário, no controle de uma hemorragia grave, quando um coágulo for removido durante o desbridamento(5,19).
O desbridamento sistematizado inicia-se com a pele e t.c.s.c., fáscia, músculo, osso com exploração articular e va-sos. Pequenos ferimentos puntiformes ou estrelados são
ex-cisados de forma elíptica. Se necessário, fazer incisão pro-longável que proporcione desbridamento efetivo, com visi-bilização da articulação, quando se procura corpo estranho e mesmo fragmento livre por fratura subcondral. Excisar as porções desvitalizadas, evitando o excesso, ao contrário do que ocorre com o músculo, que se constitui no principal meio de cultura; quando na dúvida, se o músculo é viável ou não, segundo Brave, deve ser sempre retirado, de maneira a per-manecer sangrante; o julgamento da vitalidade do músculo está baseado no quarteto salientado por Gregory: cor, con-sistência, contratilidade e capacidade de sangrar; o músculo que, ao ser pinçado, não ressaltar imediatamente para sua forma normal, deve ser ressecado. Pequenos fragmentos ós-seos podem ser preservados, desde que não estejam forte-mente contaminados; fragmentos maiores tenuaforte-mente inse-ridos e importantes na reconstrução óssea podem ser conser-vados, desde que adequadamente limpos(5,7,19,20,23).
ESTABILIZAÇÃOÓSSEA
A estabilização óssea do tornozelo é de fundamental im-portância para a recuperação de sua função o mais rápido possível; irá permitir(3,5,13,19):
• Restabelecimento do bom alinhamento das estruturas neurovasculares, com melhora do retorno venoso e linfático, reduzindo o edema, favorecendo a proliferação e crescimen-to invasivo de capilares, com melhora na vascularização ós-sea e dos tecidos moles; isso, por sua vez, facilita a difusão de nutrientes, anticorpos e antibióticos;
• Restauração do comprimento do membro, reduzindo o espaço virtual e a formação de hematomas, que é avascular e meio de cultura;
• A estabilidade permite reabilitação muscular e a movi-mentação articular, o que facilita o retorno precoce à função. Salter e associados demonstraram que a restauração precoce do movimento articular através de boa estabilização permite boa cura da cartilagem e previne a rigidez articular;
• Em pacientes politraumatizados, a estabilização permi-te mobilização precoce, com prevenção de escaras, compli-cações embólicas e pulmonares.
Preenchendo todas essas características, temos no arsenal atual dois excelentes métodos de estabilização: a fixação in-terna e a exin-terna(3,5,9,12,13,19,21,23). A fixação interna apresenta grande tendência de indicação, por ser muito mais confortá-vel, porém é mais suscetível à infecção; já o fixador externo tem sua indicação quando o risco de infecção for mais alto, porém, além de ser desconfortável ainda nas fraturas
com-plexas e com grandes feridas, a aplicação pode ser demora-da, promove a fixação de unidades musculotendinosas, difi-culta cirurgias reconstrutivas, ao impedirem a mobilização de retalhos, e evoluem com infecção dos pinos.
Na literatura(13), as fraturas do tornozelo expostas graus I, II e IIIA são tratadas com osteossíntese interna; já as fraturas IIIB e IIIC, pela lesão de partes moles a tendência é de se utilizar o fixador externo associado à síntese interna mínima na reconstrução principalmente das superfícies articulares, tendo o fixador externo a função além de estabilizar, promo-vendo o alinhamento anatômico, também desenvolver a li-gamentotaxia(3,7,13).
Uma vez feita a opção pela síntese interna, a estabilização se inicia pelo maléolo externo, que é o mais importante do ponto de vista biomecânico(9,13,18,21); com a colocação de pla-ca, o acesso ao maléolo é direto, com adaptação de placa terço-tubular de pequenos fragmentos com parafusos corti-cais e maleolares. A opção do material de síntese pode ser por implantes bioabsorvíveis, que apresentam resultados se-melhantes aos parafusos metálicos, com a vantagem de re-duzirem a prevalência de irritação dos tecidos moles e serem absorvíveis(10). Quando existir grande porose do fragmento distal, é aconselhável a adaptação da placa na face posterior da fíbula, não sendo mesmo necessários parafusos no frag-mento distal para se obter estabilização satisfatória(13). No maléolo medial, é possível a colocação de dois parafusos, de preferência esponjosos, para impedir a rotação do pequeno fragmento fraturado. Quando há instabilidade da tibiofibular distal, facilitando uma diástase, um parafuso transfixando a fíbula e a tíbia deve ser colocado, para dar rigidez à monta-gem(18). Existindo apenas lesão do ligamento deltóide, não é necessária a sutura, apenas a orientação para que suas extre-midades fiquem justapostas(12); alguns autores preferem a inspeção medial, não só para reparação do ligamento, mas também para examinar a articulação e promover sua irriga-ção ou lavagem com soro, para retirada de fragmentos ós-seos ou cartilaginosos, que às vezes estão soltos dentro da articulação(18).
Quarto estágio – No centro cirúrgico.
O fechamento primário é raramente realizado de acordo com a literatura; quando realizado, deve observar os seguin-tes cuidados(5,19): • Ferimento original sem grande potencial de contaminação e fratura produzida por acidente de peque-na energia; • Irrigação e desbridamento satisfatoriamente rea-lizados; • Vascularização e inervação do membro normal, com bom estado geral do paciente; • O ferimento deve ser
fechado sem tensão; • O fechamento da ferida não deve criar espaço morto.
As fraturas tipo I muitas vezes satisfazem esses critérios, porém os ferimentos são tão pequenos que, por vezes, não justificam seu fechamento(5,19).
O fechamento primário retardado é o preferido para a gran-de maioria dos autores(5,19,21,23); deve ser feito no quinto dia. No adulto sadio, a evolução das feridas até o quinto dia é a mesma, quer tenha sido ou não fechada primariamente, des-de que o fechamento seja obtido antes do quinto dia; a resis-tência das feridas aos 14 dias é comparável àquela fechada no primeiro dia(5,19). O fechamento primário retardado reduz ao mínimo o risco de infecção anaeróbica e produz a melho-ra das defesas locais, permitindo mais segumelho-rança no fecha-mento(5,19). Caso exista dúvida, promove-se novo desbrida-mento, com adiamento do fechamento retardado da ferida.
Quando não for possível o fechamento primário ou primá-rio retardado por sutura direta, existem várias alternativas de fechamento, que em geral não são feitas na fase aguda, tais como incisões de relaxamento, enxertos de pele de espessu-ra parcial ou total e retalhos (retalho fasciocutâneo local, retalho muscular pediculado local, retalho muscular
pedicu-lado distante e retalho microvascularizado livre)(5,15). A es-colha da técnica para a cobertura da área de exposição em tornozelo e pé se inicia sempre com a mais simples, com ênfase nas específicas necessidades do paciente e na recupe-ração da função da região acometida(15).
CONCLUSÕES
1) No tratamento da fratura exposta do tornozelo, tam-bém com o objetivo de efeito médico-legal, o hospital deve conter CCIH atuante e o prontuário do paciente deve estar completo, apresentando inclusive fotografias da área de ex-posição no momento da admissão.
2) A antibioticoterapia, a irrigação abundante, o desbri-damento rigoroso e a estabilização adequada são condutas capitais no tratamento da fratura exposta do tornozelo.
3) A tendência atual na estabilização da fratura do torno-zelo é de síntese interna de imediato para as fraturas grau I, II, e IIIA de Gustillo e Anderson. Para as fraturas IIIB e IIIC, a utilização do fixador externo associada à fixação interna mínima (quando necessário) é a conduta recomendável.
4) O fechamento primário do ferimento raramente é rea-lizado; a tendência atual é do fechamento primário retardado.
REFERÊNCIAS
1. Allgöwer, M., Müller, M.E. & Perren, S.M.: “Aspectos básicos da fixa-ção interna”, in Müller, M.E., Allgöwer, M., Schneider, R. et al: Manual
de osteossíntese, São Paulo, Manole, 1993. Cap. 1, p. 1-20.
2. Alexander, R.H., Ali, J., Aprahamian, C. et al: “Análise geral do curso: objetivos, história, conceitos do programa ATLS/SAVT para médicos”, in Alexandre, R.H., Ali, J., Aprahamian, C. et al: Suporte avançado de
vida no trauma/Advanced trauma life support, Brasil, Impresso com
recursos do acordo de cooperação técnica Brasil/PNUD Projeto BRA-90/032, 1996. p. 9-16.
3. Baumhauer, J.F. & Trevino, S.G.: “Pilon fractures”, in Myerson, M.:
Current therapy in foot and ankle surgery, St. Louis, Mosby, 1993. p.
258-263.
4. Brumback, R.J. & Jones, A.L.: Interobserver agreement in the classifi-cation of open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 76: 1162-1166, 1994.
5. Chapman, M.W.: “Fraturas expostas”, in Rockwood Jr., C.A., Green, D.P. & Bucholz, R.W.: Fraturas em adultos, São Paulo, Manole, 1993. Vol. 1, Cap. 3, p. 221-262.
6. Gomes, M.M.: “Infecção em traumato-ortopedia”, in Ferraz, E.M.:
Ma-nual de controle de infecção em cirurgia, São Paulo, EPV, 1982. Cap.
14, p. 165-172.
7. Griffiths, G.P. & Thordarson, D.B.: Tibial plafond fractures: limited in-ternal fixation and a hybrid exin-ternal fixator. Foot Ankle Int 17: 444-448, 1996.
8. Gustillo, R.B. & Anderson, J.T.: Prevention of infection in the treatment of a thousand and twenty-five open fractures of long bones. J Bone
Joint Surg [Am] 58: 453-458, 1976.
9. Henning, E.E.: “Fraturas do tornozelo e do pé”, in Herbert, S. & Xavier, R.: Ortopedia e traumatologia – Princípios e prática, Porto Alegre, Ar-tes Médicas, 1995. Cap. 39, p. 550-555.
10. Hovis, W.D. & Bucholz, R.W.: Polyglycoide bioabsorbable screws in the treatment of ankle fractures. Foot Ankle Int 18: 128-131, 1997. 11. Marangoni, D.V. & Ferraz, E.M.: “Antibioticoprofilaxia”, in Zanon, U.
& Neves, J.: Infecções hospitalares. Prevenção, diagnóstico e
trata-mento, Rio de Janeiro, Medsi, 1987. Cap. 33, p. 919-938.
12. Michelson, J.D.: Current concepts review – Fractures about the ankle. J
Bone Joint Surg [Am] 77: 142-149, 1995.
13. Michelson, J.: “Fractures of the ankle”, in Lutter, L.D., Mizel, M.S. & Pfeffer, G.B.: Foot and ankle – Orthopaedic knowledge update, Illi-nois, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994. Cap. 13, p. 193-203.
14. Morais, I.N.: Erro médico, São Paulo, Santos-Maltese, 1991. Cap. 2 e 8, p. 29-33 e 125-126.
15. Myerson, M. & Papa, J.: Soft tissue coverage in the management of foot and ankle trauma – Part II. Contemp Orthop 22: 1991.
16. Napoli, M., Fazzi, A. et al: A osteossíntese imediata nas fraturas expos-tas. Rev Bras Ortop 3: 25-50, 1968.
17. Ruaro, A.F., Nascimento, C.C.R. & Kayamori, C.H.G.: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar: direitos e deveres. Rev Bras Ortop 30: 237-240, 1995.
18. Salomão, O., Carvalho Jr., A.E. & Fernandes, T.D.: “Fraturas do torno-zelo e pé”, in Salomão, O. & Carvalho Jr., A.E.: Pé e tornotorno-zelo, São Paulo, IOT-HC-FMUSP, 1994. p. 42-45.
19. Schwartsmann, C.R.: “Fraturas expostas”, in Herbert, S. & Xavier, R.:
Ortopedia e traumatologia – Princípios e prática, Porto Alegre, Artes
Médicas, 1995. Cap. 40, p. 570-573.
20. Silva, E.L.: “Aspectos Jurídicos da Infecção Hospitalar”, in Zanon, U. & Neves, J.: Infecções hospitalares. Prevenção, diagnóstico e
trata-mento, Rio de Janeiro, Medsi, 1987. Cap. 2, p. 47-48.
21. Sisk, T.D.: “Fraturas da extremidade inferior”, in Crenshaw, A.H.:
Ci-rurgia ortopédica de Campbell, São Paulo, Manole, 1989. Vol. 3, cap.
44, p. 1694-1703.
22. Terry, G.: “Malpractice” gera crise nos Estados Unidos. Bol SBOT (19) (janeiro/fevereiro): 2, 1994.
23. Vander Griend, R.A., Savoie, F.H. & Hughes, J.L.: “Fraturas do torno-zelo”, in Rockwood Jr., C.A., Green, D.P. & Bucholz, R.W.: Fraturas
