PesquisaClínica Avaliação de resposta ao tratamento (Recistversão 1.1)

Pesquisa Clínica

Avaliação de resposta ao

tratamento

(Recist versão 1.1)

André Mattar

Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo Diretor dos Núcleos de Oncologia Clínica e Lesão não Palpável do

Hospital Pérola Byington

Centro de Referência da Saúde da Mulher Médico do Centro de Pesquisa Clínica

De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que

possuo potencial conflito de interesses:

• Médico do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Pérola

Byington em estudos para Roche, Astra Zeneca, Novartis, Pierre Fabre, GlaxoSmithKlein, Jansen, Pfeizer, Abbvie e Lilly

• Palestrante e consultor para Roche, Astra Zeneca e Pfeizer e

Novartis

• Médico da equipe de Mama do Laboratório Salomão Zoppi

• Definição

• Histórico

• Métodos de imagem

• Termos usados

• – Doença mensurável x Não mensurável ; Lesão alvo x Não alvo; Novas lesões

• Método de avaliação

• Rotina de avaliação

• Casos especiais

• Definição

Response Evaluation Criteria in Solid Tumor

• Conjunto de regras baseadas em exames de

imagem

• Definem quando a neoplasia diminui

(responde), não modifica (estável) ou piora

durante o tratamento (progressão)

• Padroniza a avaliação das respostas dos

tumores sólidos => uniformiza o relato dos

estudos em qualquer parte do mundo

• Critério de Avaliação de Resposta em Tumores

Sólidos

• Histórico

• Monitorização da resposta tumoral

• A redução do tumor

• método para avaliar a eficácia dos medicamentos

• Final dos anos 70

• Padronização e linguagem

• 1981–OMS–tentou uma padronização, mas que foi modificada

• Publicado em 2000 – RECIST é o mais abrangente • atualmente na versão 1.1

• Elucida alguns problemas com os critérios anteriores • Preserva a definição básica antiga (Resposta Completa,

Resposta Parcial, Doença estável e Progressão da doença) • Baseado em medida unidimensional

• Métodos de imagem

• Raio X

• Tomografia Computadorizada • RNM

• PET – v.1.1

• Auxiliar

• Principalmente para acompanhar lesões ósseas

• Método acessível e barato

• Limitado

Princípios İsicos

• Baseia-se nos mesmos princípios que a radiografia convencional

• Indica a quantidade de radiação absorvida por cada parte do corpo analisada (radiodensidade), e traduz essas variações numa escala de cinzas, produzindo uma imagem

• CT: tridimensional, mostra não só a presença do tumor, mas sua profundidade no corpo

• Contraste endovenoso (realçar as lesões e seus limites com outros órgãos e outras lesões)

• Helicoidal: mais rápido, técnica volumétrica (20-30s) de apnéia, possibilidade de reconstruções finas (p.e. 5mm)

• Fácil acesso

RECIST – CT

• CT convencional x helicoidal/multislice (artefatos, reconstruções posteriores, otimizar o contraste ev, melhor caracterização dos vasos, rápido, reduz

• Combina a imagem anatômica da TC com a imagem funcional metabólica adquirida pela Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)

• Utiliza um tipo de açúcar radioativo (FDG) - maior metabolismo de glicose, como áreas tumorais

• A sobreposição das imagens

• Obtenção de uma imagem com informações anatômico-funcional mais precisa

• A imagem construída a partir da resposta dos prótons nos núcleos do hidrogênio a um pulso de radiofreqüência (RF), após o paciente ter sido colocado num campo magnético muito forte

• Dependendo do arranjo molecular, cada próton responde de maneira diferenciada ao pulso de RF

• Permite a diferenciação de detalhes muito sutis entre os tecidos

• A tendência natural do próton após ter recebido o pulso de RF é realinhar-se em relação ao campo magnético ao qual está

submetido – T1

• Quando os prótons são ativados pelo pulso de RF, eles ficam

inicialmente "em fase" ou rodando ("spinning") juntos, para depois perderem essa coesão e ficarem fora de fase (T2)

• Não é melhor escolha para lesões pulmonares

• Utilizada quando a CT é contra-indicada (abdome) e CT tórax sem contraste

• Contraste ev

• Termos usados

• – Doença mensurável x Não mensurável ; Lesão alvo x Não alvo; Novas lesões

• Doença não mensurável

• Doença mensurável

• Lesão alvo

• Lesão não alvo

• Nova lesão

Doença não mensurável

• Lesões não adequadas para medidas precisas seriadas

• Lesões ósseas, ascite, linfangite carcinomatosa,

doença leptomeníngea, derrame pleural/pericárdico, lesões muito calcificadas, lesões císticas ou

necróticas, lesões previamente irradiadas

Lesão alvo

• Selecionadas no primeiro estudo (baseline) • Todas as lesões mensuráveis

• Mínimo 1, máximo de 5 por órgão • Até 2 por órgão

• Maior que 10mm

• Representar todos os órgão envolvidos • Unidimensional (maior diâmetro)

Lesão alvo

• Selecionar baseado notamanho e confiabilidade da mensuração(evitar lesões confluentes)

• Excluir lesões em áreas pré-irradiadas

• Avaliar todas as imagens antes de selecionar as lesões-alvo • Nota: lesões clinicamente mensuráveis podem ser

selecionadas como lesões alvo

Lesão não alvo

• Maior diâmetro < que o dobro da espessura de reconstrução em TC helicoidal

• Maior diâmetro < 20 mm na RNM

Lesão não alvo

• Selecionadas no primeiro estudo (baseline)

• Todas as outras lesões que não foram selecionadas como alvo

• Excedente das lesões mensuráveis

• Todas as lesões não mensuráveis

• Não precisa quantificar ou medir

• Identificar todas as áreas de doenças não alvo no primeiro estudo • Seguir como presente e ausente

Novas Lesões

• Qualquer lesão que não estava presente na primeira avaliação e que aparece am qualquer avaliação

subsequente

• Método de avaliação

• Usar o mesmo método de imagem sempre

• Mudança no método de aquisição de imagem invalida o estudo

• Rotina de avaliação

Baseline

• Avaliar o mais próximo possível do início do tratamento

• Identificar e anotar todos os sítios de doença

• Selecionar alvo e não alvo

• Medir cada lesão alvo

• Documentar as não alvo com presente ou ausente

Lesões alvo

• Medir e seguir as mesmas lesões alvo sempre

• A somatória das medidas de todas as lesões alvo devem ser comparadas com o baseline e com a melhor resposta dos estudos (NADIR)

Lesões não alvo

• Continuar acompanhando

• Determinar uma resposta global de todas as lesões não alvo

Novas lesões

• Em caso de dúvida sobre a presença de alguma nova lesão, pode-se aguardar a próxima avaliação

• Se presente, caracteriza progressão na anterior e descontinua o estudo

• Se ausente, continua

Resposta completa

• Desaparecimento de todas as lesões alvo (diâmetro=0)

Resposta parcial

• >=30% de redução na somatória dos maiores diâmetros comparados como primeiro exame (baseline)

Progressão de doença

• > = 20% de aumento na somatória dos maiores diâmetros, usando como referência a menor somatória registrada

(não necessariamente o baseline)

• aumento absoluto > que 5mm de alguma lesão

Doença estável

• Não se enquadra em progressão ou resposta

Doença não avaliável

• Qualquer motivo (técnico p.e.) que possa impedir a mensuração de uma lesão alvo.

Lesões não Alvo

• RESPOSTA COMPLETA:

• Desaparecimento de todas as lesões não-alvo • Derrame pleural não precisa desaparecer para

serconsiderado RC, se o derrame for comprovadamente benigno

• RESPOSTA PARCIAL:

• Não há RP de lesões não-alvo

Lesões não Alvo

• Progressão inequívoca de lesão não alvo existente.

• É um caso de exceção e deve ter correlação clínica para ser considerada

• DOENÇA ESTÁVEL/ RESPOSTA INCOMPLETA:

• Não se enquadra em progressão ou resposta completa • Persistência de uma ou mais lesões não alvo

• NÃO APLICÁVEL

• Ausência de lesões não alvo detectáveis

• NÃO AVALIÁVEL

• Insuficiência de lesões não alvo para poder definir uma resposta

Novas lesões

• Qualquer nova lesão tumoral = Progressão de

doença

• Em caso de dúvida, seguir com as avaliações

Resposta global

• É a combinação das respostas das lesões alvo

(somatória das medidas) e não alvo (presente

ou ausente)

RECIST – CASOS ESPECIAIS

• Algumas vezes pode não ficar bem claro como

avaliar mais o diâmetro

Lesão alvo que se divide

• Medir o maior eixo de cada e considerar a

somatória das lesões como apenas uma

• Casos especiais

RECIST – CASOS ESPECIAIS

• Duas lesões que convergem em uma única

• Considerar o maior diâmetro como a medida

RECIST – CASOS ESPECIAIS

Lesões ósseas

• Lesões que não estão cobertas no estudo de

abdome, tórax e pelve

• Caso tenha algum indicativo clínico de nova

lesão ou piora de sintoma, deve-se estudar a

região, confirmar por imagem e caracterizar

como nova lesão ,mesmo que a mesma não

tenha sido avaliada anteriormente

RECIST – CASOS ESPECIAIS

Linfonodos

• Será considerado lesão de linfonodo patológico

• Alvo quando o menor eixo for >=1,5 cm e este menor eixo devee ser incluido na somatória dos maiores eixos das outras lesões alvo

• Maior que 1,0 e menor que 1,5 – Lesão não

alvo

• Linfonodos que reduzirem para < 1,0 cm no

menor eixo será considerado normal

Obrigado!