AVISO DE SINISTRO. Nº. Agência I Nº. Da Proposta [ ] Nosso Crédito Protegido Cheque Especial

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AVISO DE SINISTRO Morte

CNPJ 05.304.876/0001-45 Modalidade

[ ] Prestamista Crédito Pessoal

[ ] Nosso Crédito Protegido Cheque Especial

Informação Seguro

Nº. Agência I Nº. Da Proposta

Nome do segurado principal N.° do certificado ou CPF

Endereço completo Telefone

Cobertura de risco [ x ] Morte

Capital segurado Data aviso do sinistro Data de início da cobertura Data do óbito

Última ocupação Último dia de trabalho

Estava afastado do trabalho ou aposentado?

Não Sim

Caso afirmativo, desde quando?

Qual o motivo?

Número da Operação Valor para Quitação

BENEFICIÁRIO(S) INDICADO(S) NO CERTIFICADO (Anular os quadros não preenchidos) 1) Nome

Banco do Brasil S.A. (até o saldo devedor)

CNPJ

00.000.000/0001-91

2) Nome CPF

Cód. Banco Cód. Agência Nº. Conta Dígito Tipo de Conta

Conta Corrente Poupança Se não possuir Conta Corrente/Poupança indicar Agência do Banco

do Brasil S.A. para remessa do Benefício / Indenização.

Telefone

Endereço para Correspondência Bairro Cidade UF CEP

Profissão ‘Renda Mensal(R$) Parentesco

3) Nome CPF

Telefone

(2)

CNPJ 05.304.876/0001-45

05.304.876/0001-Na falta de indicação do (s) beneficiário (s) preencher a declaração de herdeiros nos termos do art. 792 da lei nº. 10.406, obedecida a ordem da vocação hereditária.

A informação do (s) beneficiário (s) não implica a obrigatoriedade de pagamento da Indenização que será efetuado após análise técnica da seguradora nos termos das condições gerais do seguro e disposições legais aplicáveis.

Na cobertura de morte o valor a ser indenizado será igual ao valor do capital segurado. Esse capital segurado irá indenizar o Banco do Brasil S.A. a fim de amortizar o saldo devedor e o que superar o saldo devedor, limitado ao capital segurado, será indenizado ao beneficiário indicado.

O segurado possui outros seguros de vida ou acidentes pessoais? Não Sim

Cia. Seguradora Apólice n.° Ano de contratação

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ANÁLISE Segurado Sinistrado

- Cópia autenticada da Certidão de Óbito - Cópia autenticada do RG e CPF

- Cópia autenticada da Certidão de Nascimento (se solteiro)

- Cópia autenticada da Certidão de Casamento, atualizada pós óbito.

- Cópia autenticada do Laudo de Necropsia e do serviço de verificação de óbito, se a morte ocorreu em domicílio ou de causa desconhecida.

- Cópia autenticada do Boletim de Ocorrência Policial (se for o caso) - Declaração de herdeiros (quando não houver beneficiário indicado) - Cópia Autenticada da Carteira de Habilitação

Beneficiários

- Cópia autenticada do RG e CPF - Comprovante de endereço

- Cópia autenticada da Certidão de Nascimento ou de casamento atualizada pós óbito, se casado(a)

- Comprovante de convivência marital, no caso de beneficiária(o) companheira(o) do Segurado Principal

- Cópia autenticada da Certidão de óbito (caso haja beneficiário(s) falecido(s)) - Comprovante de Conta Corrente

- Cópia do contrato de empréstimo

DECLARAÇÃO

1- O(s) beneficiário(s) declara(m) o conhecimento de que o pagamento da indenização securitária no valor contratado, será realizado através de crédito em conta, devendo ser a mesma, obrigatoriamente, de titularidade do beneficiário do pagamento.

2- O pagamento efetuado, cuja quitação dar-se-á pelo crédito em conta, tem a força de transação para os termos do Artigo 849 do Código Civil Brasileiro Lei nº. 10.406.

3- Em função do crédito em conta no Banco do Brasil S.A. ou por meio de emissão de DOC/TED para o Banco indicado, o(s) beneficiário(s) declara(m) a mais ampla e irrevogável quitação à Vida Seguradora S.A. ou a quem interessar, referente à indenização securitária, para nada mais reclamar com relação ao sinistro.

Nome do requerente Telefone Nome do atendente Matrícula

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DECLARAÇÃO DE HERDEIROS CNPJ 0 5 . 3 0 4 . 8 7 6 / 0 0 0 1 - 4 5

Declaro(amos) à Mapfre Vida S.A. que o segurado dessa companhia RG nº. CPF nº.

residente à telefone , sendo estipulante a FENABB Federação Nacional das Associações Atléticas Banco do Brasil, certificado nº. falecido em / / deixou o(s) seguinte(s) herdeiro (s):

1) Nome CPF

Telefone

Idade Estado Civil Parentesco Profissão Renda Mensal (R$)

Assinatura do Herdeiro Assinatura do Representante Legal

2) Nome CPF

Telefone

3) Nome CPF

Telefone

(5)

DECLARAÇÃO DE HERDEIROS CNPJ 0 5 . 3 0 4 . 8 7 6 / 0 0 0 1 - 4 5

4) Nome CPF

Telefone

5) Nome CPF

Telefone

Instruções:

1 – Relacionar acima os dados de cada herdeiro do falecido, conforme Art. 792 da Lei Federal nº. 10.406, obedecida à ordem de vocação hereditária;

2 – Informar a existência de nascituro(s), ausente(s), descendente(s) falecido(s) e eventual(is) filho(s) deste(s);

3 – Menores impúberes deverão ser representados e os menores púberes assistidos por seus representantes legais (pai, mãe, tutor ou curador);

4 – A(s) firma(s) deverá(ão) ser reconhecida(s) no cartório. 5 – Anular os quadros não preenchidos;

6 – Caso os espaços sejam insuficientes para o preenchimento dos dados de todos os herdeiros, utilizar outro impresso.

Estou(amos) ciente(s) de que, caso esta declaração não traduza a verdade,

ressarcirei(emos) à essa Seguradora os prejuízos dela decorrentes, além de responder criminalmente por inflação do Artigo 299 do Código Penal Brasileiro.

E por ser a expressão da verdade, assino (amos) a presente declaração.