SAÚDE E TRABALHO EM MULHERES ADULTAS:
estudo de base populacional no
CAROLINE SENICATO
SAÚDE E TRABALHO EM MULHERES ADULTAS:
estudo de base populacional no município de
Campinas, São Paulo
CAMPINAS 2015
SAÚDE E TRABALHO EM MULHERES ADULTAS:
município de
SAÚDE E TRABALHO EM MULHERES ADULTAS:
estudo de base populacional no município de
Campinas, São Paulo
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva, na Área de Concentração Epidemiologia.
ORIENTADORA: PROFA. DRA. MARILISA BERTI DE AZEVEDO BARROS
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA CAROLINE SENICATO, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MARILISA BERTI DE AZEVEDO BARROS
CAMPINAS 2015
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Senicato, Caroline,
Se57s SenSaúde e trabalho em mulheres adultas : estudo de base populacional no município de Campinas, São Paulo / Caroline Senicato. – Campinas, SP : [s.n.], 2015.
SenOrientador: Marilisa Berti de Azevedo Barros.
SenTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Sen1. Saúde da mulher. 2. Trabalho feminino. 3. Qualidade de vida. 4. Saúde mental. 5. Inquéritos epidemiológicos. I. Barros, Marilisa Berti de
Azevedo,1948-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Health and work in adult women : population-based study in Campinas, Sao Paulo
Palavras-chave em inglês: Women's health Women, Working Quality of life Mental health Health surveys
Área de concentração: Epidemiologia Titulação: Doutora em Saúde Coletiva Banca examinadora:
Marilisa Berti de Azevedo Barros [Orientador] Ana Bernarda Ludermir
Carlos Roberto Silveira Corrêa Maria Yolanda Makuch
Moisés Goldbaum
Data de defesa: 04-09-2015
Programa de Pós-Graduação: Saúde Coletiva
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
CAROLINE SENICATOORIENTADOR: PROFA. DRA. MARILISA BERTI DE AZEVEDO BARROS
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. MARILISA BERTI DE AZEVEDO BARROS
2. PROFA. DRA. ANA BERNARDA LUDERMIR
3. PROF. DR. CAROLOS ROBERTO SILVEIRA CORRÊA
4. PROFA. DRA. MARIA YOLANDA MAKUCH
5.PROF. DR. MOISÉS GOLDBAUM
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedicatória
Aos meus pais, Noedir e Conceição, meus exemplos de vida e meus incentivadores incondicionais. E ao meu irmão, Caio, pela cumplicidade.
Ao meu marido, Clayton, pelo amor que nos une.
Minha eterna gratidão às pessoas mais especiais da minha vida.
Primeiramente a Deus, por iluminar o meu caminho.
Em especial à professora Marilisa, pelo privilégio de tê-la como orientadora. Sou grata a todo o seu entusiasmo com que me conduziu ao universo da pesquisa. Muito obrigada pela atenção, presença constante e apoio.
A todos os professores da Pós-graduação do Departamento de Saúde Coletiva, por contribuírem na construção do conhecimento.
A todos do CCAS, em especial, as minhas queridas amigas. Foi um prazer conhecer e estar com vocês. Foi de coração.
A todos os entrevistadores do ISACamp 2008/2009 e a todas as mulheres que participaram e proporcionaram este estudo.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pela concessão da bolsa de doutorado.
“Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo. Todos nós sabemos alguma coisa. Todos nós ignoramos alguma coisa.
Por isso aprendemos sempre”
Paulo Freire "A importância do ato de ler: em três artigos que se completam" São Paulo: Cortez Editora, 1989.
Hoje, aproximadamente 55% das brasileiras com 16 anos ou mais são economicamente ativas. Entretanto, as mulheres continuam a ter um papel central no núcleo familiar, nos cuidados com o domicílio e com toda a família. Revisões internacionais verificaram que, no geral, o trabalho remunerado não produz efeitos adversos à saúde feminina, mas poucos estudos brasileiros são dedicados a essa temática. O objetivo deste estudo foi analisar as condições de saúde, os comportamentos relacionados à saúde e a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) de trabalhadoras remuneradas e de donas de casa, residentes em Campinas, SP. Trata-se de um estudo transversal de base populacional que utilizou dados do Inquérito domiciliar de Saúde do Município de Campinas (ISACamp 2008/2009). Os dados analisados foram de 668 mulheres de 18 a 64 anos de idade, e as análises foram realizadas no software Stata 11.0, com o comando svy, que considera os efeitos do delineamento complexo do processo amostral do inquérito. Os resultados desta tese são apresentados em três artigos. No primeiro estudo, “Diferenciais de saúde entre trabalhadoras remuneradas e donas de casa em um município brasileiro”, observaram-se diferenças, principalmente, em relação à saúde mental das mulheres, mas ausência de desigualdades nos comportamentos. As donas de casa apresentaram maior prevalência de queixas de problemas emocionais e de transtorno mental comum (TMC), avaliado pelo Self Reporting Questionnaire 20 (SRQ-20), mas menor prevalência de asma/bronquite/enfisema e de relato de violência. No segundo artigo, “Ser trabalhadora remunerada ou dona de casa associa-se à qualidade de vida relacionada à saúde (SF-36)?”, ser dona de casa associou-se à pior QVRS, avaliada pelo The Medical Outcomes Study Instrument SF-36 – Item Short Form Health Survey (SF-36), sobretudo aos aspectos mentais, mas esta associação é modificada pelo nível socioeconômico. Nos segmentos de intermediária e baixa escolaridade e renda familiar per capita as donas de casa apresentaram pior QVRS, mas não houve diferença na QVRS entre trabalhadoras remuneradas e donas de casa com alto nível de escolaridade e de renda. No terceiro artigo, “Saúde mental de mulheres adultas: estudo de base populacional no município de Campinas, São Paulo”, as mulheres que eram donas de casa, aquelas com baixa escolaridade, sem companheiro e com três ou mais filhos apresentaram maior prevalência de TMC, bem como as mulheres com pior qualidade da dieta (não consumiam frutas, verduras ou legumes diariamente), que dormiam seis ou menos horas por noite, e relataram uma ou mais doenças crônicas, quatro ou mais problemas de saúde e que tinham sido vítimas de violência. Este estudo constatou que o trabalho remunerado esteve associado positivamente, principalmente, à saúde mental feminina. Contudo, por ser um estudo transversal, não podemos desconsiderar o “efeito do trabalhador sadio”: há maior probabilidade das mulheres saudáveis física e mentalmente estarem empregadas e se manterem trabalhando. Entretanto, os resultados de estudos longitudinais são similares aos presentes achados. Além de macro-políticas que aumentem o acesso à escolarização e gerem condições para a inserção feminina no mercado de trabalho, sem desvalorizar o trabalho doméstico, é preciso capacitar os profissionais da atenção básica para a detecção e abordagem dos quadros de comprometimento da saúde mental das donas de casa.
Palavras-chave: Saúde da Mulher. Trabalho Feminino. Qualidade de Vida. Saúde Mental.
Today, approximately 55% of Brazilian women with 16 years old or over are economically active. However, women continue to have a central role within the family, especially with regard to the care of the home and the kids. International review found that usually the paid occupation does not produce adverse effects women’s health. However, there are few Brazilian studies about this subject. The aim of this study was to analyze the health, behavior and health-related quality of life (HRQOL) of paid workers women and housewives, living in Campinas, SP. It is a cross-sectional population-based study that used data from Health of Household Survey of Campinas (ISACamp 2008/2009). Data were 668 women with 18-64 years old, and were analyzed using Stata 11.0 software, with svy command, which considers in analyzing the effects of the complex sample design of the survey process. The results of this thesis are presented in three papers. In the first article, "Health differentials between paid workers women and housewives in a Brazilian City", we observed differences in health status, especially in mental health, but no inequalities in behavior. Housewives had a higher prevalence of emotional complaints and common mental disorders (CMD), assessed by the instrument Self Reporting Questionnaire 20 (SRQ-20), and lower prevalence asthma/bronchitis/emphysema and reporting violence. In the second paper, “Is there association between paid worker woman or housewife and health-related quality of life (SF-36)”, being a housewife was associated with worse HRQOL, assessed by the instrument The Medical Outcomes Study SF-36 - Item Short Form Health Survey (SF-36), especially with mental aspects, but this association was modified by socioeconomic level. In the segments with intermediate and low level of education and per capita family income housewives had a poorer HRQOL, but there were no differences between paid worker women and housewives with higher level of education and per capita family income. In the third article, "Mental health of adult women: population-based study in Campinas, Sao Paulo", housewives, those with low level of schooling, unmarried and with three or more children had higher prevalence of CMD, as women with poorer quality diet (did not consume fruits or vegetables daily), who slept six or fewer hours per night, and reported one or more chronic diseases, four or more health problems and who had been victims of violence. This study found that paid work was positively associated especially to women's mental health. However, we can not disregard the "healthy worker effect": is most likely of physical and mentally healthy women are employed and keep working. But the results of longitudinal studies are similar to present findings. In addition to macro-policies that provide access to education and generate conditions for insertion in the job market, but without disregarding housework, is requered to promote a upgrade the skills for primary care professionals, so who they are able to detecting and addressing morbidities psychic in housewives.
Keywords: Women's Health. Women, Working. Quality of Life. Mental Health. Health
Artigo 1
Características demográficas e socioeconômicas segundo inserção no mercado de trabalho de mulheres com 18 a 64 anos de Campinas, São Paulo. ISACamp 2008/2009...50 Prevalência (%) e razão de prevalência (RP) de doenças crônicas e problemas de saúde referidos, TMC, autoavaliação da saúde, e acidentes e violência segundo inserção no mercado de trabalho de mulheres com 18 a 64 anos de Campinas, São Paulo. ISACamp 2008/2009...51
Prevalência (%) e razão de prevalência (RP) de comportamentos relacionados à saúde segundo inserção no mercado de trabalho de mulheres com 18 a 64 anos de Campinas, São Paulo. ISACamp 2008/2009...52
Artigo 2
Características demográficas e socioeconômicas e número de doenças crônicas de trabalhadoras remuneradas e donas de casa. Campinas, São Paulo. ISACamp 2008/2009...68
Diferenças entre as médias dos escores (β) das donas de casa em relação às trabalhadoras remuneradas em análises brutas e ajustadas. Campinas, São Paulo. ISACamp 2008/2009...69
Diferenças entre as médias dos escores (β) das donas de casa em relação às trabalhadoras remuneradas em três estratos de escolaridade em análises brutas e ajustadas. Campinas, São Paulo. ISACamp 2008/2009...70
Diferenças entre as médias dos escores (β) das donas de casa em relação às trabalhadoras remuneradas em três estratos de renda familiar per capita em análises brutas e ajustadas. Campinas, São Paulo. ISACamp 2008/2009...71
Artigo 3
Prevalência e razão de prevalência (RP) de transtorno mental comum (SRQ-20) segundo variáveis socioeconômicas e demográficas de mulheres com 18 a 64 anos de Campinas, São Paulo. ISACamp 2008/2009...90
Prevalência e razão de prevalência (RP) de transtorno mental comum (SRQ-20) segundo comportamentos relacionados à saúde e índice de massa corporal (IMC) de mulheres com 18 a 64 anos de Campinas, São Paulo. ISACamp 2008/2009...91
Prevalência e razão de prevalência (RP) de transtorno mental comum (SRQ-20) segundo morbidades e estado de saúde de mulheres com 18 a 64 anos de Campinas, São Paulo. ISACamp 2008/2009...92
Modelo hierárquico de regressão de Poisson de mulheres de 18 a 64 anos de Campinas, São Paulo. ISACamp 2008/2009...93
AUDIT – Alcohol Use Disorder Identification Test CAISM – Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CCAS – Centro Colaborador em Análise de Situação de Saúde DALY – Disability Adjusted Life Years
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DCNT – Doença Crônica Não-Transmissível
DSC – Departamento de Saúde Coletiva EUA – Estados Unidos das Américas
FAPESP – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo FCM – Faculdade de Ciências Médicas
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IMC – Índice de Massa Corporal
INCA – Instituto Nacional do Câncer
IPAQ – International Physical Activity Questionnaire ISACamp – Inquérito de Saúde do Município de Campinas
ISA-SP – Inquérito Multicêntrico de Saúde do Estado de São Paulo PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio
PNPM – Plano Nacional de Políticas para as Mulheres PPSF – Programa Paidéia Saúde da Família
PSF – Programa Saúde da Família
QVRS – Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
SEADE – Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados SF-36 – The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form SM – Salário Mínimo
SRQ-20 – Self Report Questionnare-20 SUS – Sistema Único de Saúde
TMC – Transtorno Mental Comum
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas UNESP – Universidade Estadual Paulista
USP – Universidade de São Paulo
VIGITEL – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
1. INTRODUÇÃO
1.1. Mulher e trabalho...13
1.2. Donas de casa...15
1.3. Saúde e bem-estar de trabalhadoras e donas de casa...17
1.4. Inquéritos de saúde...21 1.5. Breve justificativa...23 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral...26 2.2. Objetivos específicos...26 3. METODOLOGIA 3.1. Local do estudo...27 3.2. Desenho do estudo...29 3.3. Coleta de dados...32 3.3.1. Questionário...32 3.4. Variáveis selecionadas...33
3.5. Análise dos dados...36
3.6. Aspectos éticos...37
4. RESULTADOS 4.1. Artigo 1...38
4.2. Artigo 2...53
4.3. Artigo 3...72
5. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO GERAL...94
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...101
7. ANEXOS...107
ANEXO 1 – Questionário ISACamp 2008/2009
1. INTRODUÇÃO
As mudanças econômicas, políticas e sociais que ocorreram no final do século XIX e durante o século XX no Brasil contribuíram para o avanço na escolarização e aumento progressivo da participação feminina no mercado de trabalho (Saviani et al, 2006, Biasoli-Alves, 2000). Contudo, a inserção da mulher no mercado de trabalho e o seu papel no núcleo familiar, como donas de casa, ainda são marcados por desigualdades socioeconômicas e de gênero, que afetam de forma distinta as condições de saúde e bem-estar das mulheres, estas que geralmente têm como responsabilidades o cuidado do domicílio e da família, incluindo a amamentação, a criação dos filhos e o cuidado de familiares idosos e doentes (Zolnierczuk-Kieliszek et al, 2014; Johnstone e Lee, 2009; Artazcoz et, 2007; Artazcoz et al, 2004; Klumb e Lampert, 2004; Artazcoz et al, 2001).
1.1. Mulher e trabalho
No início do capitalismo industrial brasileiro, o grande contingente de mão de obra era feminino. Em 1872, 76% dos empregos assalariados nas fábricas eram de mulheres e de crianças. Quase um século mais tarde, com as ondas migratórias e o deslocamento do meio rural para o urbano, a mão de obra feminina foi sendo substituída e, em 1950, as mulheres eram apenas 23% da população assalariada fabril (Pena, 1981). A partir de meados do século XX houve um processo de ampliação da participação feminina no mercado de trabalho brasileiro, e consequentemente a população de mulheres ativas aumentou. Em 2010, um ano após a realização do inquérito utilizado neste estudo, a proporção de mulheres economicamente ativas com 16 anos ou mais era de 54,6%, 4,5 pontos percentuais a mais da proporção verificada no ano 2000 (IBGE, 2014).
A expressiva participação feminina no mercado de trabalho brasileiro é marcada por diferenças salariais, baseando-se no tipo de trabalho e posição na ocupação. Conforme dados de 2012, as trabalhadoras formais ganhavam o dobro em relação às mulheres inseridas no mercado informal. As diferenças são ainda maiores quanto à posição na ocupação: mulheres empregadoras, por exemplo, tinham um rendimento cerca de 7 vezes mais do que o de trabalhadoras domésticas (IBGE, 2013).
O nível de educação é um dos responsáveis pelas diferenças quanto ao tipo de trabalho e posição na ocupação. Segundo dados de 2012, coletados pela Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), trabalhadoras remuneradas com mais de 8 anos de escolaridade ganhavam cerca de 2 vezes mais comparado às trabalhadoras com até 4 anos de estudo. Mesmo em ocupações informais, o nível de escolaridade produz um impacto relevante nas remunerações de mulheres: quanto menor o nível de escolaridade, menores as remunerações (IBGE, 2013).
No setor de serviços, o trabalho doméstico ocupa um lugar de destaque entre as ocupações informais com baixa remuneração e em que as mulheres têm baixo nível de estudo. Em 2012, o trabalho doméstico sem carteira assinada era praticamente o dobro em relação ao com carteira, 10,5% e 4,2%, respectivamente (IBGE, 2013). O serviço doméstico está entre as ocupações mais precárias: com baixa qualificação e pouco formalizadas, e são responsáveis, em grande parte, pela desigualdade de rendimento entre homens e mulheres no Brasil (IBGE, 2014).
Considerando a associação positiva entre escolaridade e renda, as mulheres com maior escolaridade contratam com maior frequência os serviços de trabalhadoras domésticas, o que faz com que elas dediquem menos horas aos afazeres domésticos, se comparado às mulheres com menor escolaridade. A dupla jornada, sem poder contar com a ajuda nas atividades domésticas, é mais frequente entre as mulheres pertencentes aos segmentos sociais menos favorecidos, sendo marcada por desigualdades de gênero. Resultados das análises da PNAD mostram que apesar das mulheres ocupadas apresentarem menor média de horas semanais no trabalho principal em relação aos homens, 36,1 horas contra 42,1 horas, respectivamente, quando se compara a média de horas gastas em afazeres domésticos as mulheres gastam mais que o dobro de tempo, 20,8 horas, e os homens, 10 horas. No final deste cálculo, a jornada total é mais longa para as mulheres, com 56,9 horas semanais (IBGE, 2013). Ainda que a proporção de mulheres ativas no mercado de trabalho esteja em crescimento, esse processo não redefiniu os papéis femininos na sociedade, e as responsabilidades pelas tarefas domésticas e de cuidado com a família são atribuições fortemente feminina, mesmo as mulheres trabalhando fora.
A dificuldade em conciliar a vida profissional com a familiar, resultado do aumento da participação feminina no mercado de trabalho, aliado ao desenvolvimento de técnicas efetivas de controle de natalidade, refletiram diretamente na taxa de fecundidade. Nas últimas décadas ocorreu redução significativa quanto ao tamanho da família e número de casais com filhos (IBGE, 2014; IBGE, 2013). Desde 1970 observa-se uma queda do número
de filhos por mulher em idade fértil. Entre 1950 e 60, a taxa de fecundidade total era de 6,2 filhos por mulher, já em 2013 esse número chegou a 1,77 filhos por mulher, ou seja, menor que o necessário para reposição da população (IBGE, 2014). Entre 2002 e 2012, a proporção de casais sem filhos aumentou o peso relativo de 14% para 19% (IBGE, 2013).
Outra transformação importante oriunda da inserção feminina no mercado de trabalho em relação à configuração da família foi o aumento de mulheres “chefe de família”. Essa expressão diz respeito à “pessoa de referência” considerada pelos membros do núcleo familiar. No ano de 2012, em 38% dos arranjos familiares a mulher era a pessoa de referência, representando um aumento de 10 pontos percentuais em relação ao ano de 2002. Em casais sem filhos, a proporção de mulher como pessoa de referência dentro da família passou de 6,1 para 18,9%, e em casais com filhos, passou de 4,6 para 19,4%. (IBGE, 2013). Em 2010, as maiores proporções de famílias com mulheres responsáveis, na área urbana, eram de raça/cor preta ou parda, sem cônjuge, com filhos e possuía uma renda familiar per capita de até meio salário mínimo (IBGE, 2014).
O fato da mulher tradicionalmente ser responsável pelos cuidados da casa e dos membros da família contribui para a desigualdade de acesso ao mercado de trabalho, pois na maioria dos casos, “trabalhar fora" implica ter alguém ou algum lugar para deixar os filhos. Um indicador analisado pelo IBGE para avaliar essa situação é o nível de ocupação das mulheres com filhos de 0 a 3 anos, segundo presença de filhos em creches. No ano de 2010, observaram-se que 65,4% das mulheres com 16 anos ou mais, com filhos de 0 a 3 anos que frequentavam creches, eram ocupadas, proporção muito maior em relação àquelas cujos os filhos não frequentavam creches (41,2%) ou que nem todos os filhos frequentavam (40,3%) (IBGE, 2014). Estes dados demonstram que a necessidade de articular papéis familiares com a profissão limita a disponibilidade das mulheres tanto para o trabalho quanto para a família.
1.2. Donas de casa
Tradicionalmente as mulheres são as responsáveis pela organização e cuidado da moradia e da família, desde a criação dos filhos aos cuidados de familiares idosos e doentes. Diante do desempenho feminino exclusivo a essas funções do lar, não exercendo nenhuma atividade remunerada, as mulheres foram denominadas “donas de casa”. No Brasil, 30,4% das mulheres com 16 anos ou mais não tinham qualquer tipo de rendimento no ano de 2010 (IBGE, 2014). A maternidade está entre os fatores que pode prejudicar a inserção e manutenção da mulher no mercado de trabalho, além de sua permanência escolar. Muitas
jovens desistem de estudar e de ingressar no mercado de trabalho após se tornarem mães. Em 2012, mais da metade das mulheres brasileiras de 18 a 24 anos com ao menos um filho não trabalhavam e não estudavam (IBGE, 2013).
Apesar da rotina intensa de trabalho doméstico que mantêm ocupadas as donas de casa, os afazeres domésticos não são contabilizados como atividades econômicas pelas estatísticas oficiais disponíveis no Brasil, ainda que a jornada de trabalho nesses afazeres seja similar à jornada de uma atividade remunerada. Cerca de 90% das mulheres que não tinham uma atividade remunerada realizavam uma jornada média semanal de afazeres domésticos de 34 horas (Brasil, 2013). Para Bruschini (2006), diante do número de horas que as mulheres se dedicam a essas tarefas, o trabalho doméstico deveria ser incluído pelas estatísticas oficiais como um trabalho não remunerado em vez de ser considerado inatividade econômica.
A dificuldade de discriminar as donas de casa reflete nas ações de políticas públicas e de saúde direcionadas a esse segmento, todavia, algumas conquistas já foram alcançadas. Segundo a Lei 8.212 de 24 de julho de 1991, Artigo 21, §2, inciso II, alínea B1, as donas de casa têm direito de aposentadoria por invalidez e por idade (que ocorre aos 60 anos), se contribuíram no mínimo por 15 anos, e por tempo de contribuição previdenciária (após 30 anos de contribuição), além do direito ao auxílio-doença (ter no mínimo 12 meses de contribuição previdenciária) e salário-maternidade (ao menos de 10 meses de contribuição).
Ser dona de casa está associado a muitos fatores e envolvem questões culturais, particulares de cada sociedade. O matrimônio em muitos países impede as mulheres exercerem uma atividade remunerada. A maternidade também é um determinante para mulher dedicar-se exclusivamente à família e ao lar. Para muitas mulheres, a falta de escolaridade e de qualificação impedem de se inserirem no mercado de trabalho. Há também fatores como limitação física ou doença crônica, que muitas vezes comprometem as mulheres de exercerem uma atividade remunerada. Por trás das opções ou imposições em ser ou não dona de casa estão imbuídas condições socioeconômicas que interferem nas diferentes facetas do papel de dona de casa junto à família. Se entre as trabalhadoras a escolaridade é um determinante da ocupação e se relaciona à remuneração (Ferraro, 2010), entre as donas de casa o nível de estudo também está associado com as condições de vida e com o desempenho desse papel. Além das questões culturais e de gênero, a classe social de mulheres saudáveis permite ter ou não opção de decidir em ser exclusivamente dona de casa ou ter uma atividade remunerada, bem como desempenhar cada papel. A estrutura dos afazeres domésticos de uma mulher da
classe média, por exemplo, é totalmente diferente da estrutura de trabalho doméstico de uma mulher de baixo nível socioeconômico (Pena, 1981).
Dedicar-se somente aos cuidados da casa e da família pode gerar um sentimento de desqualificação social da mulher, impactar na autopercepção de competência e valor social e causar estresse (Lima, 2003). Segundo Lennon (1994), as atividades rotineiras desempenhadas pelas donas de casa, em tese, não desenvolvem competências e habilidades, bem como não favorecem a formação de redes sociais. Para a autora, a autonomia, menor pressão quanto a prazos, senso de responsabilidade e controle sobre as tarefas domésticas são relativos, pois muitas das atividades desempenhadas pelas donas de casa são repetitivas, monótonas e dependentes do tempo, o que gera uma falsa ideia de que as donas de casa tenham liberdade e autonomia para fazerem suas próprias agendas. Além disso, o fato das donas de casa não possuírem uma renda pessoal compromete a autonomia e autoestima e gera insegurança no casamento (Brown e Bifulco, 1990).
Para Macran et al (1996), o papel de dona de casa também é geralmente um significativo fator de experiência em saúde. Devido ao sistema patriarcal, as mulheres são expostas ao trabalho doméstico desde a infância, tornando-se um trabalho predominantemente feminino e naturalizando o trabalho das mulheres no âmbito domiciliar e familiar (Pena, 1981), por isso, muitas mulheres tendem a suportar o peso do trabalho doméstico e dos cuidados familiares como algo inerente a sua condição feminina, o que pode influenciar tanto nos aspectos físicos quanto nos aspectos mentais da saúde.
1.3. Saúde e bem-estar de trabalhadoras e donas de casa
Cerca de 50 anos atrás, os efeitos do trabalho na saúde da mulher eram pouco conhecidos, uma vez que as atividades de trabalho feminino tinham pouca visibilidade perante a sociedade, e os estudos até então se voltavam para o trabalho masculino em indústrias. Outro fator que comprometeu o desenvolvimento da produção científica nessa temática foi a visão unilateral da saúde da mulher, que considerava somente os aspectos reprodutivos relevantes. Quando muito se avançava em relação à saúde ocupacional feminina, os estudos transitavam nos efeitos nocivos do trabalho sobre a reprodução e o concepto (Aquino et al, 1995).
Entre as décadas de 1970 e 1980, com o aumento da participação das mulheres no mercado de trabalho, começaram a surgir os primeiros estudos internacionais sobre o efeito do trabalho na saúde de populações femininas (Artazcoz et al, 2007). Contudo, os estudos
focavam exclusivamente a ótica do trabalho, desconsiderando o fato de que o lugar ocupado pela mulher na sociedade também é determinado pelo seu papel no núcleo familiar. Somente mais tarde é que a análise da condição de saúde feminina passa a considerar o papel da mulher dentro do lar, dando origem aos primeiros estudos sobre o trabalho doméstico (Bruschini, 2006). No geral, foram poucos os estudos publicados antes de 1980, mas com um crescimento acentuado durante essa década, atingindo o pico entre 1989 e 1992, e, após esse período, o número de artigos dedicados a essa questão declinou novamente (Klumb e Lampert, 2004).
No Brasil, o avanço das pesquisas nessa área sempre foi tímido. São raras as pesquisas de base populacional dedicadas à análise do estado de saúde em relação ao trabalho feminino, principalmente comparando trabalhadoras remuneradas com donas de casa, e os estudos que verificaram a associação entre inserção no mercado de trabalho e qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) das mulheres são incipientes, sendo que nenhum foi realizado no Brasil. De acordo com as pesquisas, se sabe menos sobre os determinantes da saúde ocupacional em mulheres do que em homens (Gomes e d’A Tanaka, 2003; Messing e Stellman, 2006; Artazcoz et al, 2007), e ao mesmo tempo em que não se dá importância para a saúde das mulheres que trabalham, também pouco se investiga a saúde das donas de casa (Aquino et al, 1995).
Os primeiros estudos acerca das consequências do trabalho em populações femininas, realizados nos EUA, analisaram as diferenças nas prevalências de doenças crônicas e depressão entre trabalhadoras e donas de casa, e constataram que o trabalho remunerado produzia efeitos benéficos para a saúde das mulheres (Rosenfield 1980; Waldron e Herold, 1986; Sorensen e Verbrugge, 1987). Segundo uma revisão sistemática de estudos longitudinais sobre os efeitos do trabalho na saúde da mulher, publicados entre 1950 e 2000, os autores confirmaram a constatação feita por estudos transversais: o emprego remunerado não tem efeitos adversos sobre a saúde feminina e constataram que as donas de casa apresentam maior prevalência de doenças crônicas, entre as quais doenças cardiovasculares, limitações em decorrência das morbidadese transtornos mentais, além de maiores taxas de mortalidade em relação às trabalhadoras remuneradas (Klumb e Lampert, 2004).
Em outra revisão sistemática, mais recente, mas sobre os efeitos do emprego na saúde de homens e mulheres, houve forte evidência do efeito protetor do emprego na depressão e saúde mental em geral, mas não foi encontrada provas suficientes para os autores afirmarem o benefício do trabalho remunerado para a saúde física e mortalidade, por isso sugerem mais pesquisas sobre morbidades físicas e mortalidade para conclusões mais consistentes (Noordt et, 2014).
Em relação à saúde mental, no geral, os estudos nacionais e internacionais revelam o benefício do trabalho (Lima et al, 2008; Araújo et al, 2006; Araújo et al, 2005; Roos et al, 2005; Artazcoz et al, 2004; Ludermir, 2000; Lennon, 1994), contrariando, portanto, a teoria de que a dupla jornada poderia levar ao estresse e aos sintomas psíquicos (Macran,1993). Em um estudo transversal brasileiro comparando a prevalência de transtornos mentais comuns (TMC) entre trabalhadoras e donas de casa, as segundas apresentaram maior prevalência desse transtorno (Araújo et al, 2006). Em uma coorte do Reino Unido que acompanhou homens e mulheres desde o nascimento até os 42 anos de idade, o comprometimento da saúde mental foi menor em mulheres que trabalhavam em relação àquelas que não desenvolviam nenhuma atividade remunerada (Llena-Nozal et al, 2004).
Um inquérito norte-americano revela que os sintomas depressivos estão associados à rotina, independente da inserção no mercado de trabalho, mas são as donas de casas as mais prejudicadas devido ao trabalho rotineiro que realizam (Lennon, 1994). Segundo esse estudo, o trabalho doméstico, além de rotineiro, é fragmentado, conta com relativa autonomia, responsabilidades e pressão com prazos. Além disso, a sobrecarga de trabalho doméstico, avaliada pelo conjunto de atividades como lavar, passar, limpar e cozinhar, ponderada pelo número de moradores no domicílio, também está associada positivamente à prevalência de transtornos mentais, e é maior entre as mulheres que ficam em casa (Pinho e Araújo, 2012). Como as tarefas de limpar, lavar, passar e cozinhar são rotineiras e repetitivas, as donas de casa têm uma “falsa” autonomia sobre elas, como se as tivesse sobre controle, quando que, na realidade, elas não têm como não realizar essas funções fora dos prazos, como o preparo de uma refeição, por exemplo (Lennon, 1994). Segundo Bird and Ross (1993), as atividades domésticas não são gratificantes, e o fato de não ser remunerável é como se o trabalho não oferecesse recompensas. Segundo estudo realizado na Inglaterra, com 14686 adultos com 16 anos ou mais, as mulheres que deixaram o emprego para cuidar da família apresentaram maior chance de apresentar sintomas de angústia. Os autores concluíram que a renda foi o principal mediador entre inserção no mercado e saúde mental feminina (Thomas et al, 2007).
O benefício do emprego, principalmente, para a saúde mental (Carson et al, 2009; Konig et al, 2009; Llena-Nozal et al, 2004), faz com que a atividade remunerada reflita positivamente no bem-estar feminino. No geral, estudos constataram que as trabalhadoras remuneradas apresentam melhor qualidade de vida relacionada à saúde (Wieder-Huszla et al, 2014; Zolnierczuk-Kieliszek et al, 2014; D’Souza et al, 2013), mas resultados de estudos realizados em países árabes, como o Irã, não encontraram diferenças na QVRS entre
trabalhadoras remuneradas e donas de casa (Zanjani and Bayat, 2010; Kerman Saravi, 2012; Ahmad-Nia S, 2002). Não obstante, é preciso considerar que as divergências dos resultados podem decorrer de particularidades culturais, uma vez que as condições políticas, econômicas e socias estão associadas às diferenças de resultados sobre as consequências do trabalho na saúde feminina entre países (Treas et al, 2011; Treas e Drobnic, 2010).
Além disso, ao comparar a saúde e bem-estar de trabalhadoras remuneradas e donas de casa é preciso examinar a posição na ocupação. Segundo Butterworth et al (2011), o benefício do emprego depende da ocupação desempenhada, trabalhos de má qualidade psicossocial, que incluem baixos níveis de controle sobre o trabalho, baixa exigência e complexidade, insegurança no trabalho e remuneração injusta, não concedem os mesmos benéficos para a saúde mental que trabalhos com alta qualidade. Ademais, a associação entre inserção no mercado de trabalho e saúde pode ser modificada pela classe social ao qual a mulher pertence, que por sua vez também pode ser um determinante da ocupação desempenhada pela mulher. Thomas et al (2007) observaram o efeito de interação da renda na saúde mental feminina de trabalhadoras remuneradas. Artazcoz et al (2004) constatou o efeito da escolaridade na saúde de trabalhadoras e donas de casa. Nesses estudos as diferenças na saúde entre trabalhadoras e donas de casa foram modificadas pelo nível socioeconômico. Artazcoz et al (2004) verificaram que, apesar das donas de casa apresentarem maior prevalência de doenças crônicas e limitações devido às doenças, não foram observadas desigualdades na prevalência de doenças crônicas e limitações nas donas de casa com alta escolaridade, após o ajuste por idade, presença de filhos crianças e convívio com idosos. Para os autores, esses achados significam que a sobrecarga de afazeres domésticos e a falta de tempo e de autonomia, que atingem mais as donas de casa, é provavelmente menor nas mulheres com alta escolaridade (Artazcoz et al, 2004). Mas, em relação aos comportamentos, no segmento com menor escolaridade, as donas de casa apresentaram maior prevalência comportamentos relacionados à saúde benéficos: foram mais ativas fisicamente no lazer e dormiam sete ou mais horas por noite, quando comparado às trabalhadoras remuneradas com mesmo nível de estudo, após os ajustes. Segundo estudo longitudinal de Johnstone e Lee (2009) com 6929 mulheres australianas com 25 a 30 anos, as mulheres que priorizaram o trabalho em detrimento à família apresentaram maior incidência de comportamentos de risco, como tabagismo, etilismo e uso de drogas.
A respeito do arranjo familiar, dados de inquérito realizado na Finlândia e na Suécia mostraram que a falta de companheiro entre as trabalhadoras remuneradas esteve associada ao pior estado de saúde (Lahelma et al, 2002). Contudo, Waldron et al (1998)
verificou que o emprego apresentou efeitos benéficos sobre a saúde para as mulheres solteiras, e segundo Bartley et al (1992) para as mulheres com filhos que trabalhavam em tempo parcial. Já as trabalhadoras em tempo integral que conviviam com filhos menores de 15 anos de idade apresentaram maiores ocorrências de não praticarem atividade física no contexto do lazer e dormirem menos de seis horas diárias, e aquelas que viviam com idosos apresentaram pior saúde percebida e maior prevalência de doenças crônicas (Artazcoz et al, 2001).
Não só a configuração da família, mas também a falta de apoio na realização dos afazeres domésticos entre as trabalhadoras remuneradas e donas de casa esteve associada aos prejuízos na saúde (Borrell et al, 2004). O suporte e arranjo familiar são importantes fatores associados à saúde mental feminina. Em pesquisa com mulheres acima de 15 anos de idade, residentes em Feira de Santana (BA), não ter ninguém para ajudar nos afazeres domésticos esteve entre os fatores associados à maior prevalência de transtorno mental comum (Araújo et al, 2005).
A complexidade dos fatores associados à saúde física e mental e ao bem-estar entre trabalhadoras remuneradas e donas de casa, bem como a influência do nível socioeconômico nessa associação, aliado a escassez de estudo brasileiros evidenciam a importância de se estudar os determinantes da saúde feminina segundo inserção no mercado de trabalho.
1.4. Inquéritos de saúde
Apesar da importância dos estudos longitudinais na compreensão dos efeitos do trabalho para a saúde feminina, os inquéritos são fundamentais para traçar o perfil de saúde de segmentos poucos analisados. A comparação das condições de saúde de trabalhadoras remuneradas e donas de casa é relativamente recente em todo o mundo, principalmente no Brasil, onde há poucas evidências científicas a esse respeito. Sendo assim, avaliar o padrão de saúde destes dois segmentos por meio de um inquérito populacional possibilita um conhecimento da situação atual, bem como permite nortear pesquisas futuras que aprofundem a questão.
A obtenção de dados acerca das condições, comportamentos e uso de serviços de saúde de mulheres, pertencentes a diferentes segmentos sociais, pode ser viabilizada pela realização de inquéritos de base populacional. É possível coletar dados sobre fatores de risco, morbidade referida, autoavaliação da saúde e comportamentos não saudáveis (Viacava, 2002;
Barros, 2008), além de permitir avaliar a desigualdade social em saúde (Waldman et al., 2008). Assim, os inquéritos contribuem para a elaboração, monitoramento e avaliação de políticas públicas (Barros, 2008), além de contribuírem para direcionar novos estudos.
Dentre os eixos de ação do Plano Nacional de Políticas para as Mulheres (PNPM), da Secretaria de Políticas para as Mulheres, fixado para os anos de 2013-2015, estão a igualdade no mundo do trabalho, autonomia econômica, educação e saúde integral das mulheres (Brasil, 2013). Assim, inquéritos que explorem o perfil de saúde de trabalhadoras remuneradas e donas de casa certamente contribuirão com resultados que vão ao encontro das políticas sociais na saúde da mulher.
As transformações do papel feminino com a entrada e crescimento da participação da mulher no mercado de trabalho (Biasoli-Alves, 2000), aliado à transformação ocorrida do processo saúde e doença (quedas nas taxas de mortalidade, redução das doenças transmissíveis, aumento das doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) e deslocamento da morbimortalidade para grupos com idades mais avançadas) (Theme-Filha et al, 2005), ocasionada pela queda da fecundidade e aumento da expectativa de vida, demandam de instrumentos que avaliem morbidades e comportamentos. Foi a partir da década de 70 que os inquéritos de saúde começaram a ser utilizados no Brasil para coletar informações não disponíveis nos sistemas de informações usuais (Viacava, 2002; Barros, 2008), e com isso explorar as várias dimensões da saúde.
Inquéritos internacionais importantes, mesmo não tendo foco específico na saúde da mulher, já exploraram a saúde de trabalhadoras e donas de casa (Artazcoz et al, 2004; Lennon, 1994). No Brasil, foram poucos os inquéritos específicos com mulheres que possibilitaram estudar a temática dos diferenciais de saúde entre mulheres inseridas e não inseridas no mercado de trabalho. Destacam-se os inquéritos realizados em 2002 no Nordeste, como o de Feira de Santanana Bahia, com trabalhadoras remuneradas e donas de casa; e os de Olinda, com homens e mulheres, que avaliou a inserção no mercado de trabalho, saúde e gênero (Ludermir, 2002). Contudo, não há estudos no Estado de São Paulo voltados a compreender a saúde nesses segmentos de mulheres específicos.
Na década de 80, iniciou-se a Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio (PNAD). A PNAD é realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e coleta dados socioeconômicos e demográficos em nível nacional. Com intervalos de cinco anos, a PNAD divulga o Suplemento Saúde, que contém informações sobre acesso e utilização dos tipos de serviços de saúde (Barros, 2008). Contudo, não há perguntas específicas para se aprofundar na saúde de donas de casa. Na PNAD há somente duas
perguntas sobre afazeres domésticos. A primeira questão foi introduzida em 1992, e foi apresentada a todos os respondentes, independente de exercer ou não uma atividade remunerada: questão 121 “realizou afazeres domésticos na semana de referência?”. A segunda questão foi introduzida em 2001, e é aplicada aos que reponderam “sim” na pergunta anterior e, portanto, realizam afazeres domésticos, questão 121-a “quantas horas dedica normalmente por semana aos afazeres domésticos?” (Bruschini, 2006).
Apesar de não serem inquéritos específicos, em 2002 e 2003 o Instituto Nacional do Câncer (INCA) realizou um inquérito de saúde com pessoas de 15 ou mais anos de idade, residentes em 15 capitais brasileiras e no Distrito Federal, a fim de identificar o perfil de saúde e comportamento dessa população. E, em 2006, foi implantado em 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal o sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), com a finalidade de monitorar as Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT) e seus fatores de risco, trata-se de um inquérito anual com adultos de 18 anos ou mais. Em nível local, entre 2008 e 2009, foi realizado no município de Campinas o ISACamp 2008/2009, um inquérito de base populacional que coletou informações de adolescentes, adultos e idosos sobre condições de saúde, comportamentos relacionados à saúde e uso de serviços2, utilizadas no presente estudo. Diante dos objetivos desta tese, a disponibilidade de dados de inquérito domiciliar possibilita avaliar as desigualdades na situação de saúde, comportamentos e bem-estar de mulheres, segundo inserção no mercado de trabalho, e os resultados podem ser subsídios para políticas públicas a fim de que possam centrar esforços em estratos socialmente mais vulneráveis e contribuírem com a equidade na saúde da mulher.
1.5. Breve justificativa
Apesar das trabalhadoras remuneradas acumularem as atividades profissionais com as tarefas diárias de cuidado com a casa e com a família que podem levar à fadiga, ao estresse e aos sintomas psíquicos, no geral, estudos internacionais têm apontado efeitos benéficos do trabalho remunerado sobre a saúde feminina. Além de o trabalho remunerado contribuir para uma melhor saúde mental e para a qualidade de vida relacionada à saúde, mulheres inseridas no mercado de trabalho apresentam menor prevalência de doenças
2 maiores detalhes em:
crônicas, limitações ocasionadas por doenças e menor taxa de mortalidade comparada às mulheres donas de casa.
Dentre os fatores envolvidos com trabalho remunerado está a renda pessoal, que aumenta a autonomia financeira e contribui com renda familiar, o desenvolvimento de habilidades e competências que aumentam a autoestima e a capacidade de lidar com situações de tensão e estresse; e as interações sociais, que geram maior oportunidade para a construção de redes sociais e contribuem tanto para o estabelecimento de relações de reciprocidade, quanto para a sensação de inclusão no corpo social. Por outro lado, as atividades domésticas são tidas como rotineiras, fragmentadas e ausentes de recompensas intrínsecas e extrínsecas, deixando de contribuir com a autonomia, autoestima e senso de controle feminino.
Entretanto, há estudos que revelam que a associação entre inserção no mercado de trabalho e saúde feminina é modificada pelas condições socioeconômicas das mulheres. É plausível que donas de casa de alto nível socioeconômico apresentem menor carga de atividades domésticas e de rotinização, pois, muitas vezes, contam com ajuda de empregada doméstica, diferentemente daquelas mulheres socialmente desfavorecidas que, provavelmente, não contam com nenhum apoio no cuidado da casa e da família. Outro fator envolvido com o segmento socioeconômico ao qual a mulher pertence é a opção de escolha de trabalhar ou não fora de casa: não exercer uma atividade remunerada por opção de estar em casa dedicando-se exclusivamente aos cuidados da família e do lar, e ter condições financeiras para isso, é completamente diferente de estar em casa por falta de qualificação para se inserir no mercado; da mesma forma que ter uma ocupação remunerada por opção é distinto de estar inserida no mercado de trabalho por extrema necessidade. Portanto, o nível socioeconômico da mulher além de ser fator de confusão na associação entre inserção no mercado de trabalho e saúde pode ser também um modificador do efeito.
As condições políticas, econômicas, sociais e culturais de cada país interferem diversamente na inserção feminina no mercado de trabalho e no papel desempenhado pelas mulheres como donas de casa. Características dos países como Produto Interno Bruto (PIB), o gasto social, a participação feminina na força de trabalho, as ideologias de gênero, as políticas públicas de apoio e cuidado às crianças interfem de forma distinta no bem-estar de mulheres. Particularmente no Brasil, apesar do aumento progressivo das mulheres no mercado de trabalho ocorrido nas últimas décadas e do contingente expressivo de donas de casa (cerca de um terço das mulheres em idade produtiva), são poucos os estudos preocupados em investigar as condições de saúde e o bem-estar desses segmentos de mulheres.
Além de este estudo contribuir com evidências para o PNPM - 2013 e 2015, gerando resultados inéditos diante uma realidade na qual há poucas pesquisas brasileiras. Também espera-se que os resultados encontrados contribua com o desenvolvimento de políticas de saúde, que colaborem na maior atenção à saúde feminina, mais efetiva e direcionada ao segmento vulnerável, bem como instigue e norteie pesquisas futuras, que aprofundem o tema no Brasil.
Este trabalho evidencia, sobretudo, as diferenças nas condições de saúde e no bem-estar das trabalhadoras remuneradas e donas de casa, sem ignorar a interferência das desigualdades socioeconômicas que, direta ou indiretamente, impactam no papel desempenhado por esses segmentos, seja fora do lar, como profissional, ou no interior dele, como dona de casa, junto à família e ao domicílio.
2. OBJETIVOS
2. 1. Objetivo geral
Analisar as condições de saúde, os comportamentos relacionados à saúde e a qualidade de vida relacionada à saúde de trabalhadoras remuneradas e donas de casa, residentes na área urbana do município de Campinas, São Paulo.
2. 2. Objetivos específicos
• Examinar o perfil de morbidade e de comportamentos relacionados à saúde de trabalhadoras remuneradas e donas de casa com 18 a 64 anos de idade.
• Avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde de trabalhadoras remuneradas e donas de casa com 18 a 64 anos de idade.
• Investigar a prevalência e os fatores socioeconômicos e demográficos, as condições de saúde, as morbidades e os comportamentos relacionados à saúde associados aos transtornos mentais comuns de mulheres com 18 a 64 anos.
3. MATERIAL E
MÉTODOS
3.1. Local do estudo
Campinas é um município localizado ao leste do Estado de São Paulo, aproximadamente a 100 km da capital paulista. Segundo dados tabulados do sistema DATASUS, no ano de 2009, ano que foi realizado o inquérito ISACamp, a população total do município era de 1.064.669 habitantes, sendo que 51,6% da população eram constituída por mulheres, das quais 66,8% possuíam entre 18 e 64 anos de idade (IBGE, 2010).
No ano de 2010 a taxa de analfabetismo da população feminina de 15 anos ou mais foi de 3,7%. Nesse ano, das mulheres com 15 anos ou mais 62% tinham até 7 anos de estudo e 30% tinham 8 anos ou mais de escolaridade. Conforme dados da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (2009), 25,2% eram responsáveis pelo lar.
Segundo dados da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), trata-se de uma região metropolitana que respondeu por 29,5% da produção industrial do estado de São Paulo, tinha um PIB per capita de R$29.363,06, e IDH de 0,852, no ano de 2008. Além disso, Campinas é reconhecida por possuir vários centros de pesquisas importantes para a região (SEADE, 2011)3.
A mortalidade infantil no município foi de 11,3 mortes por 1000 nascidos vivos, no ano de 2009, e se observou um incremento, comparado ao ano anterior, nos coeficientes de mortalidade neonatal precoce, tardia e pós-neonatal restrito ao pior nível socioeconômico, revelando o impacto da desigualdade socioeconômica (Barros et al, 2010). Em 2009, 67% dos nascimentos foram de cesariana. Somente 3% das parturientes não deram à luz em hospitais do município. Um total de 82,7% gestantes realizaram 7 ou mais consultas de pré-natal e 74,8% dos nascidos vivos foram declarados de raça/cor branca. Dos 20.159 nascidos vivos em Campinas naquele ano, 54,7% eram de mulheres que possuíam entre 8 a 11 anos de estudo (Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, 2009).
A renda familiar per capita para o ano de 2010 em Campinas foi de 2,6 salários mínimos, sendo que 15,8% da população recebiam menos de 0,5 salário mínimo naquele ano. Entre as mulheres, cerca de 30% das mulheres com 16 anos ou mais não possuíam rendimento. Já entre aquelas que possuíam 15,8% recebiam um salário mínimo ou menos. As mulheres campineiras com trabalho remunerado ganharam em média 70% dos salários dos trabalhadores homens, em 2010 (IBGE, 2014).
Em relação ao arranjo familiar, 23,4% das famílias com filhos eram chefiadas por mulheres. Contudo, essa proporção é substancialmente maior quando a mulher não conta com a presença do cônjuge, nesses casos, as mulheres foram responsáveis pelo sustento de 87,9% das famílias com filhos, de acordo com dados do Censo de 2010. Quanto à condição socioeconômica da família a qual a mulher é responsável, observa-se maior percentual de famílias com menor renda familiar per capita; 45,5% das famílias chefiadas por mulheres recebiam até meio salário mínimo, contra 32,5% das famílias com renda maior que 2 salários mínimos per capita (IBGE, 2014).
Em 2009, ano da realização do inquérito domiciliar de saúde, Campinas contava com 131 estabelecimentos públicos de saúde, sendo 61 unidades básicas de saúde, 18 unidades de referência, 10 unidades de urgência e emergência e 5 vigilâncias em saúde (Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, 2009). O município possui um hospital de referência para todo o Estado de São Paulo, o Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), voltado ao cuidado à saúde da mulher, e ao ensino e à pesquisa na área da saúde feminina. O sistema de saúde público do município conta, desde 2001, com Programa Paidéia Saúde da Família (PPSF), que é uma adaptação do Programa Saúde da Família (PSF) do Ministério da Saúde. O programa PPSF é adaptado ao contexto sanitário de Campinas, com algumas particularidades, de forma que as áreas especializadas passam a oferecer apoio técnico horizontal às equipes interdisciplinares de atenção básica, aumentando o grau de resolutividade das ações de saúde. Campinas também se destaca com uma rede ampliada de atenção à saúde mental implantada à rede de atenção básica desde a década de 1970. O município tem para cada Distrito Sanitário um CAPS III (Centro de Atenção Psicossocial) em funcionamento 24 horas/dia com leitos de atenção à crise psíquica (Figueiredo e Campos, 2009).
3.2. Desenho do estudo
Os dados utilizados neste estudo são oriundos do Inquérito de Saúde do Município de Campinas (ISACamp 2008/2009) e trata-se de um estudo de corte transversal, de base populacional.
O ISACamp 2008/2009 foi a segunda edição de uma sequência de inquéritos periódicos que vem sendo realizada em Campinas. O primeiro foi o ISACamp 2001/2002, que fez parte do Inquérito Multicêntrico ISA-SP 2001-2002, realizado por meio de uma parceria entre a Faculdade de Saúde Pública da USP, a Faculdade de Medicina da USP, a Faculdade de Medicina da UNESP-Botucatu, a Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e o Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de Saúde Paulo, e Campinas foi um dos municípios participantes, juntamente com Botucatu, Taboão da Serra, Embu, Itapecerica da Serra e o Distrito de Saúde do Butantã em São Paulo (Barros et al, 2008). O Projeto ISACamp 2008/2009 recebeu financiamento do CNPq (Processo nº 409747/2006-8) (Processo nº 1998/14099-7).
O inquérito ISACamp 2008/20094 coletou informações sobre condições de saúde, comportamentos relacionados à saúde e uso de serviços de saúde de pessoas com 10 anos ou mais, residentes nos setores censitários urbanos do município de Campinas.
O processo de amostragem envolveu dois estágios: setores censitários e domicílios. No primeiro estágio, sortearam-se 50 setores censitários da área urbana do município de Campinas com probabilidade proporcional ao número de domicílios. Foi feito um sorteio sistemático, no qual os setores foram ordenados pelo percentual de chefes de família com nível universitário. No segundo estágio, sortearam-se os domicílios nos 50 setores previamente selecionados. O inquérito objetivou analisar três estratos etários da população: de 10 a 19 anos; 20 a 59 anos e 60 ou mais, respectivamente, adolescentes, adultos e idosos. Para cada um desses domínios de idade, foram sorteadas amostras independentes de domicílios (Alves et al, 2014).
A Tabela 1 mostra a distribuição da população nos domínios de idade. São dados do Censo de 2000, fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
Tabela 1. População residente em área urbana, segundo idade. Campinas, 2000.
Idade (anos) População
10 a 19 168759
20 a 59 541414
60 ou + 91271
Total 801444
Para o sorteio das amostras optou-se pelo tamanho igual a 1000 pessoas de cada domínio de idade. Para a estimativa desse número, considerou-se um erro de amostragem entre 4 e 5 pontos percentuais, intervalos de confiança de 95% e efeito de delineamento de 2 para a estimativa de uma proporção de 0,50.
Como se definiu tamanhos iguais de amostra para cada domínio de idade, e a população de adolescentes, adultos e idosos são diferentes, as probabilidades de sorteio para cada estrato foram distintas. Assim, introduziram-se pesos para obter as estimativas referentes a cada domínio (Tabela 2). O peso foi calculado dividindo a população de cada domínio pela amostra desejada, ou seja, 1000.
Tabela 2. População, amostra e pesos, segundo domínios de estudo.
Domínio População Amostra Peso
10 a 19 anos 168759 1000 168,759
20 a 59 anos 541414 1000 541,414
60 ou + 91271 1000 91,271
Total 801444 3000
Nos setores censitários urbanos, de acordo com o Censo de 2000, havia em Campinas 282.147 domicílios. O cálculo de quantas pessoas seriam entrevistadas foi feito dividindo o número de pessoas de cada domínio pelos domicílios. Em seguida, dividiu-se 1000 por essa média, já que 1000 era o número desejado da amostra. Por exemplo, a população de adultos conforme o Censo de 2000 em Campinas era de 541.414 pessoas, dividido por 282.147 domicílios, têve-se a razão de 1,918908 adultos por domicílio. Sendo a amostra definida de 1000 adultos, dividiu-se 1000 por 1,918908, portanto, para conseguir 1000 adultos sortearam-se 522 domicílios.
Tabela 3. Razão população/domicílios e números de domicílios da amostra, segundo domínio de estudo.
Domínio Razão Domicílios amostra
10 a 19 anos 0,598124 1672
20 a 59 anos 1,918908 522
60 ou + 0,323487 3092
O resultado representou o número de domicílios que deveriam ser sorteados para cada domínio de idade para a obtenção de 1000 entrevistas em cada um deles. Definiu-se então, o número de domicílios, que deveriam ser sorteados em cada setor censitário de modo que não se ultrapassasse 20 entrevistas em cada setor, ou seja, 1000 dividido por 50 setores censitários (Tabela 4). Para o cálculo de quantos domicílios por setor deveriam ser sorteados, calculou-se a razão número de domicílios por 50 setores, de cada domínio.
Tabela 4. Números de domicílios e setores na amostra e número de domicílios por setor, segundo domínio de estudo.
Domínio Amostra domicílios Setores Amostra domicílios por setor
10 a 19 anos 1672 50 33,44
20 a 59 anos 522 50 10,44
60 ou + 3092 50 61,84
Por fim, sortearam-se números 20% maiores5 de domicílios por setor, prevendo-se a ocorrência de não resposta e de domicílios vagos. Como a amostra considerou 50 setores os tamanhos das amostras para o sorteio atingiram 2150, 700 e 3900 para cada domínio de idade, respectivamente, adolescentes, adultos e idosos.
5 O cálculo levou em consideração a taxa esperada de não resposta de 20%, o percentual esperado de
domicílios vagos de 5% e o crescimento esperado no número de domicílios nos setores de 10%. Total: 0,8 * 0,95 * 1,10 = 0,83 aproximadamente 0,80.
As frações de amostragem que orientaram o sorteio em cada domínio foram: • adolescentes ⟹ ݂ = 50 × ெெ × 43 × ெଵ = ଶଵହ ଶ଼ଶଵସ • adultos ⟹ ݂ = 50 × ெெ × 14 × ெଵ = ଶ଼ଶଵସ • idosos ⟹ ݂ = 50 × ெெ × 78 × ெଵ = ଷଽ ଶ଼ଶଵସ
Sendo M igual ao número de domicílios no município de Campinas, 282.147.
Na presente pesquisa foram analisados apenas os dados de mulheres com idade entre 18 e 64 anos.
3.3. Coleta de dados
Foram realizadas entrevistas domiciliares por entrevistadores com ao menos segundo grau completo. Os entrevistadores foram treinados e supervisionados ao longo de todo o processo das entrevistas em campo. Para cerca de 5% do total de entrevistas realizadas foi feito um reteste para verificar a confiabilidade das informações coletadas.
O questionário foi respondido diretamente pela mulher sorteada.
3.3.1. Questionário
O questionário do ISACamp 2008/2009 é composto por maioria de questões fechadas. Estruturado em 17 blocos, o instrumento compreende questões sobre:
• Bloco A: Relação dos moradores do domicílio sorteado • Bloco B: Folha de controle
• Bloco C: Morbidade • Bloco C1: Hipertensão • Bloco C2: Diabetes
• Bloco D: Acidentes e violências • Bloco E: Saúde emocional • Bloco F: Qualidade de vida
• Bloco G: Uso de serviços (hospitalizações e cirurgias, consultas odontológicas, conhecimento e uso: SUS/Programa Saúde da Família)
• Bloco H: Práticas preventivas • Bloco I: Imunização
• Bloco J: Uso de medicamento
• Bloco K: Comportamentos relacionados à saúde (atividade física, consumo de bebidas, tabagismo)
• Bloco L: Hábito alimentar
• Bloco M: Características socioeconômicas
• Bloco N: Características da família e do domicílio
3.4. Variáveis selecionadas
Foram analisadas neste estudo informações contidas nos blocos: morbidade, saúde emocional, qualidade de vida, comportamentos relacionados à saúde, e características socioeconômicas e características da família e do domicílio (que incluíram os dados das mulheres entrevistadas). Para atender aos objetivos deste estudo foram utilizadas as seguintes variáveis:
• Inserção no mercado de trabalho: trabalhadoras remuneradas e donas de casa. Foram consideradas trabalhadoras remuneradas mulheres que, no momento em que a entrevista foi realizada, exerciam algum tipo de atividade com remuneração, também foram incluídas nesta categoria as mulheres temporariamente afastadas do trabalho por motivo de doença e as aposentadas que continuavam trabalhando de forma remunerada; foram categorizadas como donas de casa mulheres que não exerciam nenhuma atividade remunerada e se declararam como donas de casa. Mulheres desempregadas (n= 38), aposentadas (n= 101) e estudantes (n=34) não foram incluídas no presente estudo.
No bloco M “Características socioeconômicas” encontra-se a variável M14 “Atualmente, você exerce alguma atividade de trabalho remunerada ou não?”, todas as mulheres que responderam “sim, em atividade”, “sim, mas afastado por motivo de doença” e
“sim, e também aposentado” foram categorizadas em “trabalhadoras remuneradas” e aquelas que responderam “não, dona de casa” foram categorizadas em “donas de casa”. Já as mulheres que responderam “não, desempregado”, “não, aposentado ou pensionista” e “não, só estudante” não foram incluídas neste estudo.
• Qualidade de Vida Relacionada à Saúde: oito escalas e dois componentes do questionário The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form – SF-36, versão 2 (SF-36 v2). O SF-36 é composto por 36 questões, agrupadas em oito escalas: capacidade funcional, aspectos físicos (limitações decorrentes de problemas físicos), dor, saúde geral, vitalidade, aspectos emocionais (limitações decorrentes de problemas emocionais), aspectos sociais (atividades sociais e interações com membros familiares, amigos, vizinhos) e saúde mental; e dois componentes de medida que resumem essas escalas: o físico e o mental. Sendo que, o componente físico compreende as escalas de capacidade funcional, aspectos físicos e dor; e, o componente mental é composto pelas escalas de aspectos sociais, emocionais e saúde mental. As escalas de vitalidade e saúde geral fazem parte dos dois componentes. Em cada uma das oito escalas (domínios) os totais de escores foram convertidos para uma escala de 0 a 100. Zero corresponde ao pior estado de saúde e 100 ao melhor. Diferenças maiores do que 5,0 pontos nas médias dos escores podem ser consideradas clinicamente relevantes (Ware, 2007). Quanto às escalas dos dois componentes de medida são apresentadas em z-escores, que foram padronizados em relação à população americana (média de 50 e desvio padrão de 10), e construídos por meio de análise fatorial (Ware et al, 2007).
• Transtorno mental comum (TMC): normal e com TMC. Segundo Goldberg e Huxley (1992) são caracterizados como TMC sintomas depressivos, estado de ansiedade, irritabilidade, insônia, fadiga, dificuldade de memória e de concentração e queixas somáticas. A prevalência de TMC foi avaliada pelo Self Reporting Questionnaire 20 (SRQ-20), desenvolvido para a predição dos casos suspeitos de TMC em países em desenvolvimento. O SRQ-20 foi traduzido e submetido a estudo de validação na população urbana brasileira (Santos et al, 2009; Mari e Williams, 1986; Busnello et al, 1983). O instrumento SRQ-20 é composto por 20 questões. As respostas são dicotômicas e para cada resposta afirmativa é atribuído um ponto, totalizando-se 20 pontos no caso de todas as respostas serem positivas. As respostas são referentes aos últimos trinta dias. Foram caracterizadas com TMC positivo as mulheres que pontuaram seis ou mais pontos (Ludermir e Melo Filho, 2002).
• Variáveis demográficas e socioeconômicas: faixa etária (18 a 29, 30 a 39, 40 a 49 e 50 a 64); nível de escolaridade (0 a 8, 9 a 12 e 13 ou mais anos de estudo); cor autorreferida (branca, preta e parda); situação conjugal (com companheiro, desquitada/separada/divorciada/viúva e solteira); número de filhos (nenhum, 1, 2, 3 ou mais); naturalidade (Campinas, outros municípios de São Paulo e outros estados); religião (católica, evangélica e sem religião/outras); renda familiar per capita (calculada em número de salários mínimos (SM) e categorizada em: <=1 SM, >1 a <3 SM e >=3 SM); número de moradores no domicílio (1 a 2, 3 a 4 e 5 ou mais pessoas); conta com ajuda de empregada doméstica (sim e não); número de equipamentos (11 ou mais, 6 a 10 e 5 a nenhum); e, posse de plano de saúde privado (sim e não).
• Comportamentos relacionados à saúde: tabagismo (nunca fumou, fumante e ex-fumante); consumo abusivo de álcool (positivo e negativo), avaliado pelo Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), com 8 pontos ou mais considerado positivo (Lima et al, 2005; Barbor et al, 1992); frequência de consumo de bebida alcoólica (não bebe, 1 vez/semana ou menos e 2 ou mais vezes/semana); prática de atividade física no contexto de lazer e no contexto doméstico (ativa/insuficente ativa e inativa), avaliada pelo International Physical Activity Questionnaire – IPAQ, traduzido e submetido a estudo de validação no Brasil (Craig et al, 2003), segundo a WHO (WHO, 2010); duração diária do sono (>=7 horas e <=6 horas); índice de massa corporal (IMC) (eutrófico, baixo peso, sobrepeso e obesidade); e, consumo diário de frutas, verduras ou legumes (sim e não), segundo preconiza o Ministério da Saúde (Brasil, 2008).
• Estado de saúde: doenças diagnosticadas por médico ou outro profissional de saúde listadas em um checklist (sim e não): hipertensão arterial, diabetes, doença do coração, reumatismo/artrite/artrose, asma/bronquite/enfisema, tendinite/LER/DORT, problemas circulatórios, e número de doenças crônicas autorreferidas entre as relacionadas; problemas de saúde referidos (sim e não): dor de cabeça, dor nas costas, alergia, problema emocional (ansiedade/tristeza), tontura, insônia, problema urinário, obesidade, e número de problemas de saúde autorreferidos entre os relacionados; autoavaliação da saúde ruim/muito ruim (sim e não); acidente no último ano (sim e não) e violência no último ano (sim e não).
