MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Resultados do tratamento da úlcera péptica
hemorrágica num hospital central
Joana de Aboim Mota
M
2019Resultados do tratamento da úlcera péptica hemorrágica
num hospital central
Joana de Aboim Mota
jaboimmota@hotmail.com
Orientadora: Doutora Isabel Margarida Moura Mesquita
Assistente Hospitalar em Cirurgia Geral; Assistente Convidada do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar.
Coorientador: Professor Doutor Jorge Manuel Nunes dos Santos
Assistente Graduado Sénior em Cirurgia Geral; Professor Catedrático do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar.
Mestrado Integrado em Medicina
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
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Agradecimentos
À Dra. Isabel Mesquita, agradeço por toda a dedicação e pela permanente disponibilidade que demonstrou desde o primeiro dia.
Ao Dr. Jorge Santos, pela amabilidade com que aceitou colaborar na orientação deste trabalho. Ao Serviço de Hematologia Clínica do CHUP e em especial à técnica Cidália, pela valiosa ajuda prestada.
Aos meus pais, um eterno obrigada por tornarem este sonho possível e pelo apoio incondicional ao longo de todos estes anos, nunca vos poderei retribuir.
À minha família, por toda a compreensão e pelo inestimável apoio que sempre me deram.
A todos os meus amigos, principalmente aqueles que ganhei ao longo deste percurso, agradeço por todos os momentos memoráveis que partilhámos e por terem feito esta jornada valer a pena. Um obrigada especial à Joana, por me motivar diariamente desde o outro lado do mundo, à Barbara, por ter sido a primeira a acreditar que eu seria capaz e à Raquel, por ser a minha maior companheira desde o primeiro dia.
Finalmente, ao meu namorado Tiago, por acreditar em mim mais do que eu própria e por viver comigo cada conquista como se fosse sua.
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Resumo
Introdução/Objetivo: A ulcera péptica hemorrágica representa uma urgência médica com elevada
taxa de morbimortalidade. Apesar de hoje em dia ser possível tratar a maioria dos doentes de forma conservadora, a cirurgia de emergência continua a ser life-saving quando todas as outras medidas falham. O objetivo deste estudo foi rever a gestão terapêutica e os resultados clínicos obtidos dos doentes operados a úlcera péptica hemorrágia num hospital central, comparando-os com as recomendações atuais disponíveis na literatura, a fim de identificar potenciais áreas de melhoria futura.
Metodologia: Realizou-se uma análise restrospetiva dos processos clínicos eletrónicos dos doentes
operados a úlcera péptica hemorrágica, durante um período de nove anos, no Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar Universitário do Porto. Os doentes incluídos no estudo (n = 23) foram selecionados com base no diagnóstico endoscópico e/ou cirúrgico. Variáveis clínicas, laboratoriais, endoscópicas e cirúrgicas foram analisadas, desde a admissão no serviço de urgência até à alta.
Resultados: Dos 23 doentes incluídos neste estudo, 65.2% eram do género masculino, a média
etária foi de 63.7 ± 18.9 anos e a média de comorbilidades por doente de 2.9 ± 1.8. As hematemeses constituíram a apresentação clínica mais frequente e o choque à admissão verificou-se em 21.7% dos doentes. A média de unidades de concentrado de glóbulos rubros transfundidas por doente foi de 7.3 ± 4.1. Todos os doentes foram submetidos a pelo menos uma endoscopia digestiva alta, em 91.3% dos casos nas primeiras 12 horas. Nesta, 69.6% das úlceras tinham localização duodenal, 52.2% apresentavam hemorragia ativa e 43.5% estigmas de hemorragia recente. O registo da sinalização do caso à equipa cirúrgica foi documentado em 73.9% dos doentes e a indicação cirúrgica mais frequentemente referida foi a hemorragia de alto débito impossível de controlar endoscopicamente. Foram realizadas técnicas de cirurgia definitiva e não definitiva, em relação à doença ulcerosa péptica, em 52.2% e 47.8% dos casos, respetivamente. No total, 60.9% dos doentes tiveram algum tipo de complicação no pós-operatório, com uma taxa de mortalidade durante o internamento de 13.0%. No grupo dos doentes que morreram, todos apresentaram um score Rockall completo ≥ 6 e uma classificação ASA ≥ IV.
Conclusões: Este estudo demonstrou que a úlcera péptica hemorrágica continua a associar-se a
elevadas taxas de morbimortalidade. Com uma casuística de doentes submetidos a cirurgia cada vez menor, a melhoria dos seus outcomes deve passar pela centralização de cuidados e pela adoção de normas de orientação clínica que permitam otimizar a sua gestão terapêutica em contexto de urgência.
Palavras-chave: úlcera gastroduodenal, úlcera péptica hemorrágica, hemostase endoscópica,
iii
Abstract
Background/Objectives: Hemorrhagic peptic ulcer represents a medical emergency with a high
morbimortality rate. Nowadays, despite the possibility to treat most patients conservatively, emergency surgery it’s still life-saving when all other procedures fail. Ideal timing for surgical treatment remains controversial, relying essentially on a multidisciplinary decision. The aim of this study was to review the therapeutic management and clinical outcomes obtained from patients submitted to surgery due to peptic ulcer hemorrhage at a central hospital, comparing them with the current recommendations available, in order to gain further insights into future improvements.
Subjects/Methods: Patients included in the study (n = 23) were selected based on endoscopic
and/or surgical diagnosis of hemorrhagic peptic ulcer made at Centro Hospitalar Universitário do Porto, during a period of nine years. Clinical, laboratory, endoscopic, and surgical variables were retrospectively analyzed from admission to discharge.
Results: 65.2% of patients were males, the mean age was 63.7 ± 18.9 years and the mean
comorbidities per patient was 2.9 ± 1.8. Hematemesis were the most frequent clinical presentation and shock at admission occurred in 21.7% of patients. The mean number of packed units of blood cells transfused per patient was 7.3 ± 4.1. All patients underwent at least one upper gastrointestinal endoscopy, in 91.3% of cases within the first 12 hours. In this group, 69.6% of ulcers had duodenal location, 52.2% had active bleeding and 43.5% had recent bleeding stigmas. Record of case signaling to the surgical team was documented in 73.9% of patients and the most frequently reported surgical indication was active bleeding that could not be controlled endoscopically. Definitive and non-definitive surgical techniques were performed in 52.2% and 47.8% of cases, respectively. Overall, 60.9% of patients had some postoperative complication with an in-hospital mortality rate of 13.0%. All of patients that eventually died had a complete Rockall score ≥ 6 and an ASA score ≥ IV.
Conclusions: This study showed that hemorrhagic peptic ulcer disease continue to be associated
with high morbidity and mortality rates. With a smaller number of patients undergoing surgery, the improvement of their outcomes should focus on centralization of care and adoption of robust clinical guidelines that optimize their therapeutic management in an emergency context.
Keywords: gastroduodenal ulcer, peptic ulcer hemorrhage, endoscopic hemostasis, surgery.
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Abreviaturas
DUP Doença ulcerosa péptica
HP Helicobacter pylori
IBPs Inibidores da bomba de protões
AINEs Anti-inflamatórios não esteróides
AAP Antiagregantes plaquetários
EDA Endoscopia digestiva alta
UPH Úlcera péptica hemorrágica
CHUP Centro Hospitalar Universitário do Porto
SU Serviço de Urgência
ASA American Society of Anesthesiology
GBS Score de Glasgow-Blatchford
IMC Índice de Massa Corporal
CGR Concentrado de glóbulos rubros
ESGE European Society of Gastrointestinal Endoscopy
ACO Anticoagulantes orais
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Índice
Agradecimentos ...i Resumo... ii Abreviaturas ... iv Índice ... v Lista de Tabelas... viLista de Figuras ... vii
Introdução ...1 Materiais e métodos ...2 Resultados ...4 Discussão ...7 Conclusão ... 11 Bibliografia ... 12
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Lista de Tabelas
Tabela I – Codificações clínicas da amostra em estudo. Tabela II – Caracterização da amostra.
Tabela III – Parâmetros clínicos e laboratoriais à admissão.
Tabela IV – Número de transfusões em função do tempo decorrido desde a primeira EDA até à cirurgia.
Tabela V - Intervalos de tempo desde a admissão até à cirurgia. Tabela VI – Achados endoscópicos na primeira endoscopia conclusiva. Tabela VII – Scores de risco.
Tabela VIII – Dados cirúrgicos.
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Lista de Figuras
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Introdução
A doença ulcerosa péptica (DUP) permanece a principal causa de hemorragia digestiva alta não varicosa e representa uma urgência médica com elevada taxa de morbimortalidade.1-3 Nas últimas décadas assistiu-se a uma drástica mudança no paradigma de tratamento desta patologia, que passou de primariamente cirúrgico para fundamentalmente médico.4 Vários fatores estão na base desta mudança, entre eles: a descoberta do papel do Helicobacter pylori (HP), o acesso à terapêutica de erradicação e à terapêutica de supressão ácida, nomeadamente com a introdução dos inibidores da bomba de protões (IBPs), assim como a evolução das técnicas endoscópicas e a sua maior acessibilidade.3-5 Apesar da diminuição significativa da incidência global da DUP não complicada, o mesmo não se verificou para a DUP complicada e seu tratamento, cuja taxa de mortalidade permanece elevada.1-3 Estes dados refletem um desvio na epidemiologia da DUP complicada, verificando-se uma maior incidência em doentes com mais idade, com múltiplas comorbilidades, polimedicados, com maior consumo anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e antiagregantes plaquetários (AAP), configurando assim um novo desafio na sua gestão clínica. 3-6
Hoje em dia é possível tratar a maioria dos doentes com DUP de forma médica, ou seja, farmacológica, reservando-se a terapêutica endoscópica e cirúrgica para o tratamento das suas complicações5, nomeadamente a hemorrágica, que será o foco deste trabalho.
A endoscopia digestiva alta (EDA), enquanto método que conjuga simultaneamente capacidade diagnóstica e terapêutica, é atualmente a primeira linha na gestão do doente com suspeita de úlcera péptica hemorrágica (UPH), juntamente com a terapêutica farmacológica, após a estabilização hemodinâmica.3,4 Apesar do sucesso desta abordagem conservadora, nomeadamente na diminuição das taxas de ressangramento e de mortalidade, a cirurgia de emergência continua a ser life-saving quando todas as outras medidas falham.3,7
O momento ideal para o tratamento cirúrgico permanece ainda controverso5, baseando-se essencialmente numa decisão multidisciplinar, centrada não só nas indicações cirúrgicas vigentes como também no julgamento e experiência dos clínicos envolvidos na gestão clínica do doente. No sentido de otimizar esta gestão terapêutica, recomendações atuais defendem a utilização sistemática de scores de risco validados, que com base em variáveis clínicas, laboratoriais e endoscópicas, permitem estratificar e sinalizar precocemente os doentes em baixo e alto risco.1,8-12
O objetivo deste estudo é rever a gestão terapêutica e os resultados clínicos obtidos de doentes operados a UPH num hospital central, durante um período de nove anos, comparando-os com as recomendações atuais disponíveis na literatura, a fim de identificar potenciais áreas de melhoria futura.
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Materiais e métodos
Realizou-se uma análise restrospetiva dos doentes operados a úlcera péptica complicada de hemorragia, entre janeiro de 2010 e dezembro de 2018, no Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar Universitário do Porto – CHUP. Os doentes incluídos no estudo (n = 23) foram selecionados com base no diagnóstico endoscópico e/ou cirúrgico. Foram definidos como critérios de exclusão todas as situações com potencial confundidor ou que condicionassem por si só uma alteração à normal evolução da UPH, nomeadamente: outras complicações de DUP, como a perfuração e a obstrução, HDA de causa varicosa, DUP complicada de hemorragia no decorrer do internamento por outra patologia, cirurgia eletiva, úlcera de etiologia neoplásica já conhecida e doentes transferidos de outras instituições que foram previamente submetidos a intervenção terapêutica, endoscópica ou cirúrgica. Todos os dados foram recolhidos através da consulta do sistema informativo de registos clínicos eletrónicos – Sclínico e Processo Clínico Eletrónico, com a exceção dos dados relativos às transfusões de componentes sanguíneos e derivados, que foram fornecidos pelo Serviço de Hematologia Clínica do CHUP.
Os dados foram analisados para todos os doentes desde a admissão no Serviço de Urgência (SU) até à alta ou transferência inter-hospitalar, seguida de uma análise da presença ou não na consulta pós-operatória e respetiva evolução clínica até então. Foram estudadas variáveis demográficas (género, idade, dados antropométricos), clínicas (comorbilidades, história de DUP, medicação habitual e recente, apresentação clínica à admissão e avaliação hemodinâmica), laboratoriais (à admissão), endoscópicas (número total de intervenções e tratamentos endoscópicos até à cirurgia bem como dados iniciais relativos à primeira EDA conclusiva, incluindo o diagnóstico endoscópico, localização e tamanho da lesão, classificação de Forrest, estigmas endoscópicos de hemorragia recente e tratamentos endoscópicos instituídos), cirúrgicas (indicações, tipo de cirurgia e classificação da American Society of Anesthesiology13 (ASA)), bem
como dados relativos à gestão médica dos doentes, nomeadamente terapêuticas farmacológicas e transfusões sanguíneas. Os resultados foram avaliados sob a forma de dias de internamento, complicações intra-hospitalares, médicas e cirúrgicas, bem como ressangramento e mortalidade intra-hospitalar. Os Scores de Rockall (clínico, endoscópico e completo) e de Glasgow-Blatchford (GBS)9 foram calculados de forma retrospetiva para cada doente, uma vez que não foram encontrados registos clínicos a seu respeito. Consideraram-se como critérios para choque, tensão arterial sistólica ≤ 100 mmHg acompanhada de uma frequência cardíaca ≥ 100 batimentos por minuto e para coagulopatia, um INR superior a 1.5 e/ou um tempo de protrombina 3 segundos acima do limite superior do normal (superior a 15 segundos). Foram considerados como sintomas dispépticos a dor ou desconforto epigástrico, náuseas e vómitos.
3 A análise dos dados foi realizada através de estatística descritiva, utilizando-se o Microsoft Office Excel e o Software Statistical Package for the Social Sciences versão 24.0 (SPSS-24.0), ambos para Windows. Variáveis categóricas foram representadas através do número de casos (n) e respetiva percentagem (%) e as variáveis contínuas pela média ± desvio padrão (dp).
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Resultados
A distribuição das codificações clínicas atribuídas aos 23 doentes em estudo está representada na Tabela I. Destas, três não codificavam especificamente a etiologia ulcerosa como origem da hemorragia (códigos 578, 5310 e 5789), correspondendo a um total de 9 doentes e outras três incluíam de forma errónea a perfuração como complicação concomitante (códigos 5312, 5322 e 53220), num total de 4 doentes.
Caracterização da amostra
A média de idade da amostra em estudo foi de 63.7 ± 18.9 anos (Tabela II), com 61% dos doentes a apresentarem idade ≥ 60 anos. Verificou-se um maior número de doentes do género masculino relativamente ao feminino (15:8). Relativamente aos dados antropométricos, apenas foi possível determinar o índice de massa corporal (IMC) de 14 doentes uma vez que não havia registo do peso e da altura em 8 e 9 doentes, respetivamente. A média do número de comorbilidades por doente foi de 2.9 ± 1.8, com 56.5% dos doentes a apresentarem pelo menos duas. A hipertensão arterial foi a comorbilidade mais prevalente (52.2%), tendo-se seguido a dislipidemia (30.4%) e a diabetes mellitus (21.7%). Três doentes tinham antecedente de DUP, todos com história prévia de algum tipo de complicação (dois do tipo hemorrágica e um de perfuração). Seis doentes (26.1%) apresentaram consumo de AINEs à admissão.
Apresentação à admissão
Todos os doentes foram admitidos em contexto de urgência, 9 dos quais (39.1%) foram transferidos de outro hospital. Os dados clínicos e analíticos à admissão no SU, encontram-se representados na Tabela III. Quanto à apresentação clínica, a maioria apresentou-se com hematemeses (73.9%) e/ou melenas (47.8%), acompanhados de sintomas dispépticos em 52.2% dos casos. Em 10 doentes (43.5%) verificou-se um doseamento sérico de hemoglobina inferior a 7 g/dl.
Transfusões e IBP
Todos os doentes foram transfundidos com pelo menos duas unidades de concentrado de glóbulos rubros (CGR) durante o internamento, com uma média global de 7.3 ± 4.1 unidades por doente. Dezasseis doentes (69.6%) foram transfundidos nas primeiras doze horas. A média global de unidades transfundidas foi mais alta nos três doentes que ressangraram após a cirurgia (12.3 ± 3.9) quando comparada com a totalidade da amostra (7.3 ± 4.1). A distribuição do total de unidades transfundidas em função do tempo decorrido desde a primeira EDA até à cirurgia, encontra-se disponível na Tabela IV.
5 Em todos os registos clínicos havia referência à realização de IBPs no CHUP, no entanto, nos doentes transferidos, não foi possível avaliar a sua administração no hospital de origem pela falta de dados.
Endoscopia
Após estabilização hemodinâmica, todos os doentes foram submetidos a pelo menos uma EDA, tendo sido realizada, em 91.3% dos casos, nas primeiras 12 horas (Tabela V). O fluxograma relativo às intervenções endoscópicas até à cirurgia encontra-se na Figura 1 em anexo e os resultados dos achados endoscópicos da primeira endoscopia conclusiva estão discriminados na Tabela VI.
Dos 23 doentes, 11 foram submetidos a apenas uma EDA, com ou sem tratamento, dos quais 8 (72.3%) apresentavam hemorragia ativa (Forrest Ia e Ib). Dos restantes, 12 (52.2%) foram submetidos a uma segunda EDA e 4 (17.4%) a uma terceira. Relativamente à origem da hemorragia, a localização mais prevalente foi a duodenal (69.6%). Apenas 9 relatórios endoscópicos faziam referência ao tamanho da úlcera, cuja média foi de 2.6 ± 0.9 cm. Dos restantes 14 (60.9%), 8 (34.8%) descreveram a úlcera como sendo de “grandes dimensões”. No total, 20 doentes foram submetidos a pelo menos uma tentativa de tratamento endoscópico, que incluiu uma ou mais das seguintes técnicas: adrenalina, polidocanol 1%, endoclips, termocoagulação e árgon plasma.
Os cálculos do score de Rockall (clínico, endoscópico e total) e do GBS, estão dispostos na Tabela VII. No total da amostra, a média do score de Rockall completo foi de 6.3 ± 1.8 e do GBS 11.7 ± 2.6.
Cirurgia
O registo da sinalização do caso à equipa cirúrgica foi documentado em 17 doentes (73.9%). Os casos em que apenas foi referida a realização da EDA no bloco operatório na presença da equipa cirúrgica, foi também considerado um registo válido. Quanto à indicação cirúrgica, a mais frequentemente referida foi a “hemorragia de alto débito impossível de controlar endoscopicamente”, seguida do ressangramento sob a forma de queda da hemoglobina ou má rentabilidade transfusional. Todos os doentes foram operados por laparotomia. A distribuição da classificação ASA e das técnicas cirúrgicas utilizadas encontra-se na Tabela VIII. Em 52.2% dos doentes foi realizada uma técnica definitiva, como a vagotomia associada a piloroplastia ou a ressecção gástrica, associada ou não a vagotomia, e em 47.8% foi realizada uma técnica não definitiva, como a rafia da úlcera, associada ou não a piloroplastia. Em 78.3% dos doentes foi realizada hemostase com laqueação do vaso sangrante.
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Pós-operatório
A média do total de dias de internamento foi de 15.5 ± 12.0, com 43.5% dos doentes a necessitarem de internamento em UCI (Tabela IX). No total, 14 doentes (60.9%) tiveram algum tipo de complicação no pós-operatório. Das complicações médicas, as mais frequentes foram as cardíacas (21.7%) seguidas das respiratórias (17.4%). Três doentes apresentaram recidiva hemorrágica no pós-operatório mas apenas um foi re-intervencionado cirurgicamente, através de nova rafia da úlcera. Um segundo doente foi submetido a re-intervenção cirúrgica, por evisceração. No total, 3 doentes morreram durante o internamento, todos por falência multiorgânica, segundo os registos clínicos. Destes, todos apresentaram um score Rockall clínico ≥ 3, um score Rockall completo ≥ 6 e uma classificação ASA ≥ IV. A média do score Rockall completo neste grupo (n=3) foi superior relativamente ao grupo dos que não morreram (n=20), 7.0 ± 1.7 versus 6.25 ± 1.9, respetivamente.
Relativamente à investigação para a presença de HP, apenas dois doentes tinham resultados anatomopatológicos disponíveis à data do internamento, ambos negativos. Quanto à terapêutica de erradicação, 8 doentes tinham registo da sua instituição à data da alta, ainda que sem diagnóstico confirmado.
No total, 13 doentes tinham registo da consulta pós-operatória no CHUP, e destes, todos tiveram uma evolução clínica favorável. Nos restantes 7 doentes, a consulta pós-operatória foi desmarcada ou não havia registo da sua marcação.
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Discussão
Os avanços no tratamento médico e endoscópico da DUP condicionaram um marcado declínio na necessidade de intervenção cirúrgica, que atualmente é reservada para o tratamento das suas complicações, geralmente em contexto de urgência.5,14 O número limitado de doentes incluídos neste estudo é um reflexo desta nova realidade. A amostra foi constituída na sua maioria por doentes sexagenários, com múltiplas comorbilidades, cuja principal apresentação clínica foi a hemorragia digestiva alta ativa sob a forma de hematemeses, associada a instabilidade hemodinâmica ou choque à admissão. Estas características demográficas e clínicas são consistentes com outros estudos, corroborando a tendência atual para uma população cirúrgica de alto risco, à partida associada a um pior prognóstico.2,5,6,15
O primeiro passo na gestão clínica de doentes com HDA associada a instabilidade hemodinâmica passa por medidas de reposição da volémia, onde a transfusão de CGR tem frequentemente um papel life-saving.4,10,12 No entanto, o valor de hemoglobina a partir do qual a transfusão deve ser iniciada é controverso, uma vez que resultados de vários estudos têm vindo a demonstrar que estratégias de transfusão mais liberais estão associadas a piores outcomes, nomeadamente maiores taxas de ressangramento.10,16,17 Na nossa amostra, os doentes que ressangraram apresentaram uma média de unidades transfundidas maior do que os doentes que não ressangraram, ainda que não tenha sido possível verificar uma relação de causalidade. A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recomenda uma estratégia de transfusão restritiva, com um alvo de hemoglobina sérica entre 7 e 9 g/dl, devendo ser considerados valores mais altos na presença de comorbilidades significativas, como a doença cardíaca isquémica.10 Verificou-se ainda uma tendência para um maior número de transfusões quanto maior o intervalo desde a primeira EDA até à cirurgia, o que sugere poder haver um impacto do atraso na referenciação cirúrgica no número de unidades transfundidas.
Relativamente à administração de IBPs, o protocolo interno recomenda realização de bólus de 80 mg endovenoso, seguido de perfusão de 8 mg/h durante 72h ou 40 mg de 12/12h, conforme sejam doentes de alto ou médio risco, respetivamente. Estas recomendações vão ao encontro das orientações preconizadas pela ESGE10, cujo principal objetivo é diminuir a hemorragia e o risco de ressangramento em úlceras de alto risco.
Atualmente, a estratificação formal do risco é considerada uma recomendação major pelas diretivas internacionais na avaliação inicial de um doente com HDA.10-12 É recomendado que a estratificação do risco pré-endoscópica seja realizada com o GBS (criado para prever a necessidade de intervenção terapêutica – transfusional, endoscópica ou cirúrgica), seguido da utilização pós-endoscópica do score de Rockall completo (criado para prever o risco de mortalidade).2,8,10,11 Na
8 amostra em estudo, o predomínio de pontuações tendencialmente mais altas para ambos os scores calculados, nomeadamente uma média do score Rockall completo superior no grupo de doentes que morreu, vem reafirmar a acuidade destas ferramentas. Para que esta estratificação seja feita de forma sistemática é necessário que haja uma familiarização dos clínicos com estes scores, através da criação de protocolos internos que orientem a sua aplicação e de plataformas que facilitem o seu cálculo de forma rápida e intuitiva.
De acordo com o que está preconizado, todos os doentes foram submetidos a pelo menos uma EDA antes de avançarem para a intervenção cirúrgica. Perante a recidiva hemorrágica, após hemostase eficaz na primeira endoscopia, é recomendada a realização de uma segunda tentativa de terapêutica endoscópica. Caso ocorra falência deste segundo tratamento endoscópico, o recomendado como segunda opção terapêutica, são as técnicas de radiologia de intervenção ou a cirurgia.10-12 A embolização percutânea tem vindo a ser sugerida como alternativa à cirurgia na UPH, principalmente em doentes de alto risco, demonstrando estar associada a menores taxas de mortalidade.18-20 À semelhança do que acontece noutros países, também em Portugal a sua disponibilidade é limitada, não sendo realizada no nosso hospital em contexto de urgência, na UPH.
Vários fatores têm vindo a ser estudados enquanto possíveis preditores de falência do tratamento endoscópico. Na sua maioria são achados endoscópicos, nomeadamente hemorragia ativa e estigmas de hemorragia recente (classificação Forrest Ia até IIb), úlcera de localização duodenal e de tamanho superior a 2 cm, para além de outros fatores clínicos como o choque e coagulopatia à admissão bem como presença de comorbilidades severas.6,8,18,21-23 Nesta amostra, dados relativos à primeira EDA conclusiva, mostraram que 69.6% das úlceras eram duodenais, a maioria de grandes dimensões, com uma média de 2.6 ± 0.9 cm nos doentes em que foi possível apurar o seu tamanho, 52.2% com hemorragia ativa e 43.5% com estigmas de hemorragia recente. A integração destes achados com as variáveis clínicas pré-endoscópicas já referidas anteriormente, leva-nos a concluir que esta amostra configurava à priori, uma população de alto risco. Alguns autores defendem que a intervenção cirúrgica precoce destes doentes de alto risco pode contribuir para uma diminuição global da mortalidade por UPH.5,24,25
À semelhança dos resultados obtidos no UK National Audit18, também no nosso estudo a indicação mais frequente para o tratamento cirúrgico foi a hemorragia de alto débito impossível de controlar de forma conservadora. No entanto, apenas 34.8% dos doentes foram imediatamente submetidos a cirurgia após uma primeira EDA com hemorragia ativa. Apesar destes dados serem consistentes com a realidade atual, na qual a cirurgia representa o último recurso quando todas as outras medidas falham, a sinalização precoce dos restantes doentes permitiria intervencioná-los numa fase prévia à sua descompensação clínica, o que poderia contribuir para melhorar os seus
9 resultados peri-operatórios. Além disso, seria possível referenciá-los ao Grupo de Cirurgia Esofagogastroduodenal, o que nem sempre é possível em contexto de urgência.
Com a mudança de paradigma no tratamento da DUP, a cirurgia deixou de ter um papel curativo e passou a ter como principal objetivo o controlo hemostático na fase aguda, induzindo o mínimo de trauma possível.7,24 A escolha da técnica cirúrgica é controversa. Se por um lado há estudos que defendem a utilização de técnicas ditas não definitivas, principalmente numa população alto risco cirúrgico, por estarem associadas a menos complicações peri-operatórias, por outro lado estas técnicas apresentam maiores taxas de ressangramento quando comparadas com as técnicas ditas convencionais e definitivas, relativamente ao tratamento da doença de base.14,26,27 Com o advento de uma estratégia terapêutica primariamente médica e endoscópica, tem-se assistido a uma diminuição da utilização de técnicas de cirurgia definitiva.7,15 Na prática clínica, esta é uma decisão feita caso a caso, em função do historial clínico do doente face à DUP e tentativas anteriores de tratamento, estabilidade ou instabilidade do doente no momento da decisão clínica, risco cirúrgico e experiência do cirurgião. Assim é possível que esta natureza multifatorial seja o motivo pelo qual não se verificaram diferenças significativas entre ambas as técnicas no nosso estudo.
A infeção por HP é frequentemente descrita como o principal fator etiológico na UPH. A sua erradicação no contexto agudo está associada a uma diminuição da recorrência da DUP e do risco de recidiva hemorrágica.28,29 Orientações da ESGE10 e da American College of Gastroenterology12 recomendam que todos os doentes com UPH sejam testados para a presença de HP no contexto agudo, seguido da terapêutica de erradicação, se o resultado for positivo. Se o resultado for negativo, recomendam a repetição do teste em follow-up, devido à alta taxa de falsos negativos que se verificam quando este é realizado na presença de hemorragia. Neste estudo, 34.8% dos doentes tinham registo da prescrição da terapêutica de erradicação do HP à data da alta, ainda que sem um diagnóstico formal. Estes dados sugerem não haver uma prática sistemática de rastreio do HP em contexto agudo no nosso hospital, protelando o diagnóstico e terapêutica de erradicação, ou o seu reajuste no caso dos doentes previamente medicados, para as avaliações de follow-up, altura em que há uma maior acuidade dos testes de diagnóstico e um menor risco hemorrágico, quando comparado com a fase aguda.
As taxas de mortalidade associadas à UPH são muito variáveis, com os valores reportados para a mortalidade até aos 30 dias a oscilar entre os 6.5% a 25.6%, conforme os estudos.30-33 Na nossa amostra verificou-se uma taxa de mortalidade intra-hospitalar de 13.0%, no entanto, a perda de 7 doentes no follow-up não permitiu uma avaliação da globalidade da amostra neste período pelo que este valor poderá estar subestimado.
10 A abordagem da UPH é multidisciplinar, pelo que para melhorar a sua gestão é necessário criar protocolos internos à luz das recomendações atuais que permitam otimizar a gestão terapêutica destes doentes e facilitar a comunicação inter-disciplinar. Com uma casuística de cirurgias eletivas por DUP cada vez menor, há uma crescente dificuldade em formar cirurgiões mais novos, que acabarão por ser confrontados com esta patologia em contexto de urgência. Precisamente por se tratar de uma patologia de urgência, acresce ainda a possibilidade destes doentes não serem necessariamente tratados por cirurgiões da Unidade Digestiva, naturalmente mais rotinados no pensamento e no gesto cirúrgico, o que inevitavelmente dificulta ainda mais a melhoria dos seus outcomes. A centralização de cuidados colmataria estas dificuldades ao aumentar o volume de casos ao mesmo tempo que melhorava o nível de especialização de cuidados, no entanto, a sua concretização numa patologia tipicamente urgente pode ser um desafio.
As principais limitações deste estudo centram-se no número limitado de doentes incluídos na amostra e na colheita retrospetiva dos dados, dados esses dotados de alguma subjetividade intra-observador, cuja acuidade não é possível verificar de forma retrospetiva. Para além disso, o facto de termos incluído doentes transferidos de outras instituições, ainda que sem qualquer terapêutica endoscópica ou cirúrgica prévia, pode ter subestimado alguns dados, nomeadamente ao nível da apresentação clínica à admissão, ressangramento e unidades transfusionais administradas. Uma das principais dificuldades encontradas prendeu-se com a identificação da amostra, dada a variabilidade de codificações clínicas utilizadas para fazer referência à mesma patologia, para além das codificações atribuídas de forma imprecisa. O sistema de codificação deverá no futuro ter critérios de seleção mais uniformes e dirigidos, de forma a facilitar o processo de inclusão e exclusão de doentes ou patologias, pela comunidade científica. Apesar da clara melhoria na organização e rigor no preenchimento dos registos clínicos ao longo do período de tempo estudado, continua a existir alguma dispersão de dados, para alguns dos quais poderiam ser criados campos de preenchimento sistemático, como por exemplo para os scores de risco. No futuro, de forma a criar um conhecimento mais alargado da realidade epidemiológica e da gestão clínica da DUP e das suas complicações no nosso país, poderia ser considerada a realização de uma auditoria nacional, de forma prospetiva, que colmataria as duas principais limitações impostas por este estudo e permitira determinar estratégias futuras para melhoria dos resultados clínicos.
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Conclusão
Este estudo demonstrou que a úlcera péptica hemorrágica continua a associar-se a elevadas taxas de morbimortalidade. Verificou-se um balanço positivo da gestão clínica preconizada no nosso hospital quando comparada com as recomendações internacionais vigentes. No entanto, torna-se imprescindível a oficialização de protocolos internos que orientem a gestão clínica destes doentes, à luz das recomendações atuais, e que facilitem a comunicação interdisciplinar. A estratificação formal do risco é hoje em dia um pilar na abordagem pré e pós-endoscópica destes doentes, pelo que deveria ser sistematicamente realizada, sob pena do atraso na indicação cirúrgica se associar a piores outcomes. Com uma casuística de doentes submetidos a cirurgia cada vez menor, a melhoria dos resultados clínicos associados a esta patologia deve passar pela centralização de cuidados e pela adoção de normas de orientação clínica robustas que permitam otimizar a sua gestão terapêutica em contexto de urgência. No futuro, mais estudos deverão ser desenvolvidos no sentido de melhorar o nosso entendimento atual face a esta patologia e às suas complicações na nossa população e à adequabilidade de novas estratégias, enquanto futuras armas terapêuticas.
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Bibliografia
1. Alzoubaidi D, Lovat LB, Haidry R. Management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: where are we in 2018? Frontline Gastroenterology. 2019; 10(1):35-42.
2. Kim SB, Lee SH, Kim KO, Jang BI, Kim TN, Jeon SW, et al. Risk Factors Associated with Rebleeding in Patients with High Risk Peptic Ulcer Bleeding: Focusing on the Role of Second Look Endoscopy. Digestive diseases and sciences. 2016; 61(2):517-22.
3. Ayantunde AA. Current Opinions in Bleeding Peptic Ulcer Disease. Journal of Gastrointestinal Bleeding Peptic Ulcer Disease. 2014; 4(1):1-11.
4. Wong SH, Sung JJ. Management of GI emergencies: peptic ulcer acute bleeding. Best practice & research Clinical gastroenterology. 2013;27(5):639-47.
5. Lee CW, Sarosi GA, Jr. Emergency ulcer surgery. The Surgical clinics of North America. 2011; 91(5):1001-13.
6. Ljubicic N, Puljiz Z, Budimir I, Biscanin A, Bratanic A, Pavic T, et al. The influence of etiologic factors on clinical outcome in patients with peptic ulcer bleeding. Digestive diseases and sciences. 2012; 57(12):3195-204.
7. Sverden E, Sonden A, Leinskold T, Lagergren J, Lu Y. Minimal versus definitive surgery in managing peptic ulcer bleeding: a population-based cohort study. Digestive surgery. 2014;31(4-5):276-82. 8. Hegade VS, Sood R, Mohammed N, Moreea S. Modern management of acute non-variceal upper
gastrointestinal bleeding. Postgraduate medical journal. 2013; 89(1056):591-8.
9. Monteiro S, Gonçalves TC, Magalhães J, Cotter J. Upper gastrointestinal bleeding risk scores: Who, when and why? World journal of gastrointestinal pathophysiology. 2016; 7(1):86-96.
10. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, Lanas A, Sanders DS, Kurien M, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015; 47(10):a1-46.
11. National Institute for Health and Care Excellence. Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. Clinical guideline [CG141]. 2016.
12. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. The American journal of gastroenterology. 2012; 107(3):345-60; quiz 61.
13. Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian journal of anaesthesia. 2011; 55(2):111-5.
14. Byrne BE, Bassett M, Rogers CA, Anderson ID, Beckingham I, Blazeby JM. Short-term outcomes after emergency surgery for complicated peptic ulcer disease from the UK National Emergency Laparotomy Audit: a cohort study. BMJ Open. 2018; 8(8):e023721.
15. Chiu PW, Ng EK, Wong SK, Teoh AY, Cheung FK, Yung MY, et al. Surgical salvage of bleeding peptic ulcers after failed therapeutic endoscopy. Digestive surgery. 2009;26(3):243-8.
16. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, et al. Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. New England Journal of Medicine. 2013; 368(1):11-21.
17. Restellini S, Kherad O, Jairath V, Martel M, Barkun AN. Red blood cell transfusion is associated with increased rebleeding in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2013; 37(3):316-22.
18. Jairath V, Kahan BC, Logan RF, Hearnshaw SA, Dore CJ, Travis SP, et al. National audit of the use of surgery and radiological embolization after failed endoscopic haemostasis for non-variceal upper gastrointestinal bleeding. The British journal of surgery. 2012; 99(12):1672-80.
13 19. Loffroy R, Rao P, Ota S, De Lin M, Kwak BK, Geschwind JF. Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment: results and predictors of recurrent bleeding. Cardiovascular and interventional radiology. 2010; 33(6):1088-100.
20. Eriksson LG, Ljungdahl M, Sundbom M, Nyman R. Transcatheter arterial embolization versus surgery in the treatment of upper gastrointestinal bleeding after therapeutic endoscopy failure. Journal of vascular and interventional radiology: JVIR. 2008; 19(10):1413-8.
21. Lolle I, Moller MH, Rosenstock SJ. Association between ulcer site and outcome in complicated peptic ulcer disease: a Danish nationwide cohort study. Scandinavian journal of gastroenterology. 2016; 51(10):1165-71.
22. Thomopoulos KC, Mitropoulos JA, Katsakoulis EC, Vagianos CE, Mimidis KP, Hatziargiriou MN, et al. Factors associated with failure of endoscopic injection haemostasis in bleeding peptic ulcers. Scandinavian journal of gastroenterology. 2001; 36(6):664-8.
23. Jairath V, Kahan BC, Stanworth SJ, Logan RF, Hearnshaw SA, Travis SP, et al. Prevalence, management, and outcomes of patients with coagulopathy after acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in the United Kingdom. Transfusion. 2013; 53(5):1069-76.
24. Abe N, Takeuchi H, Yanagida O, Sugiyama M, Atomi Y. Surgical indications and procedures for bleeding peptic ulcer. Digestive endoscopy: official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society. 2010; 22 Suppl 1:S35-7.
25. Cheung FK, Lau JY. Management of massive peptic ulcer bleeding. Gastroenterology clinics of North America. 2009; 38(2):231-43.
26. Schroder VT, Pappas TN, Vaslef SN, De La Fuente SG, Scarborough JE. Vagotomy/drainage is superior to local oversew in patients who require emergency surgery for bleeding peptic ulcers. Annals of surgery. 2014;259(6):1111-8.
27. Smith BR, Wilson SE. Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer disease in a high-risk population. The American surgeon. 2010; 76(10):1143-6.
28. Gisbert JP, Calvet X, Cosme A, Almela P, Feu F, Bory F, et al. Long-term follow-up of 1,000 patients cured of Helicobacter pylori infection following an episode of peptic ulcer bleeding. The American journal of gastroenterology. 2012; 107(8):1197-204.
29. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gene E, Dominguez-Munoz E. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2004; 19(6):617-29.
30. Sung JJ, Tsoi KK, Ma TK, Yung MY, Lau JY, Chiu PW. Causes of mortality in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective cohort study of 10,428 cases. The American journal of gastroenterology. 2010;105(1):84-9.
31. Clarke MG, Bunting D, Smart NJ, Lowes J, Mitchell SJ. The surgical management of acute upper gastrointestinal bleeding: a 12-year experience. International journal of surgery (London, England). 2010; 8(5):377-80.
32. Mose H, Larsen M, Riis A, Johnsen SP, Thomsen RW, Sorensen HT. Thirty-day mortality after peptic ulcer bleeding in hospitalized patients receiving low-dose aspirin at time of admission. The American journal of geriatric pharmacotherapy. 2006; 4(3):244-50.
33. Nykanen T, Peltola E, Kylanpaa L, Udd M. Bleeding gastric and duodenal ulcers: case-control study comparing angioembolization and surgery. Scandinavian journal of gastroenterology. 2017; 52(5):523-30.
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Tabela I
Codificações clínicas da amostra em estudo.
Código Descrição n = 23 (%)
531 Úlcera gástrica 1 (4.3)
578 Hemorragia gastrointestinal 1 (4.3)
5310 Hemorragia gástrica aguda com hemorragia 5 (21.7)
5312 Úlcera gástrica aguda com hemorragia e perfuração 1 (4.3)
5320 Úlcera duodenal aguda com hemorragia 2 (8.7)
5322 Úlcera duodenal aguda com hemorragia e perfuração 2 (8.7)
5324 Úlcera duodenal crónica ou não especificada, com hemorragia 1 (4.3)
5789 Hemorragia do trato gastrointestinal, não especificada 3 (13.0)
53100 Úlcera gástrica aguda com hemorragia, sem obstrução 1 (4.3)
53200 Úlcera duodenal aguda com hemorragia, sem obstrução 5 (21.7)
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Tabela II
Caracterização da amostra.
IMC: índice de massa corporal, DUP: doença ulcerosa péptica, AINEs: anti-inflamatórios não esteróides, ACO: anticoagulantes orais, IBPs: inibidores da bomba de protões, AAP: antiagregantes plaquetários. n = 23 (%) Média ± dp Idade (anos) ― 63.7 ± 18.9 Género Masculino 15 (65.2) ― Feminino 8 (34.8) ― Dados antropométricos Peso (Kg) 15 (65.2) 66.9 ± 14.7 Altura (m) 14 (60.9) 1.69 ± 2.6 IMC (Kg/m²) 14 (60.9) 23.3 ± 5.8 Comorbilidades (nº) ≥1 20 (87.0) 2.9 ± 1.8 História de DUP 3 (13.0) ― Medicação AINEs 6 (26.1) ― ACO 2 (8.7) ― IBPs 2 (8.7) ― AAP 1 (4.3) ― Outra 16 (69.6) ― Nenhuma 5 (21.5) ―
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Tabela III
Parâmetros clínicos e laboratoriais à admissão.
FC: frequência cardíaca, TA: tensão arterial, Choque: tensão arterial sistólica ≤ 100 mmHg acompanhada de frequência cardíaca ≥ 100 batimentos por minuto, Coagulopatia: INR superior a 1.5 e/ou um tempo de protrombina 3 segundos acima do limite superior do normal (superior a 15 segundos).
n = 23 (%) Média ± dp Apresentação clínica Hematemeses 17 (73.9) ― Melenas 11 (47.8) ― Hematoquézia 1 (4.3) ― Alteração da consciência 6 (26.1) ― Síncope 4 (17.4) ― Sintomas dispépticos 12 (52.2) ―
Sinais vitais e parâmetros laboratoriais
FC ― 98.7 ± 23.6 TA Sistólica ― 102.9 ± 22.0 Diastólica ― 61.1 ± 15.4 Plaquetas (×10^3/µl) ― 228.4 ± 91.7 Hemoglobina (g/dl) ― 7.9 ± 2.0 Ureia (mg/dl) ― 93.3 ± 46.5 Creatinina (mg/dl) ― 1.1 ± 0.4 Albumina (g/dl) 21 (91.3) 2.5 ± 0.7 Choque 5 (21.7) ― Coagulopatia 6 (26.1) ―
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Tabela IV
Número de transfusões em função do tempo decorrido desde a primeira EDA até à cirurgia.
CGR: concentrado de glóbulos rubros, EDA: endoscopia digestiva alta. Tempo 1ªEDA - Cirurgia (h)
< 12 12-24 > 24 9.3 ± 4.6 Transfusão CGR (unidades) Média ± dp 6.3 ± 3.9 6.6 ± 3.4
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Tabela V
Intervalos de tempo desde a admissão até à cirurgia.
EDA: endoscopia digestiva alta.
n = 23 (%) Média ± dp
Tempo admissão-1ª EDA (h)
< 12 21 (91.3) ― 12-24 1 (4.3) ― >24 1 (4.3) ― Tempo 1ª EDA-cirurgia (h) < 12 11 (47.8) ― 12-24 5 (21.7) ― >24 7 (30.4) ―
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Tabela VI
Achados endoscópicos na primeira EDA conclusiva.
EDA: endoscopia digestiva alta.
n = 23 (%) Média ± dp
EDA até à cirurgia (nº) ― 1.7 ± 0.8
Origem da hemorragia
Úlcera gástrica 3 (13.0) ―
Úlcera duodenal 16 (69.6) ―
Úlcera gastroduodedal 1 (4.4) ―
Lesão não visualizada 3 (13.0) ―
Tamanho da úlcera
COM referência a dimensões (cm) 9 (39.1) 2.6 ± 0.9 SEM referência a dimensões 14 (60.9) ―
Classificação de Forrest
Ia (hemorragia ativa em jato) 8 (34.8) ― Ib (hemorragia ativa em toalha) 4 (17.4) ―
IIa (vaso visível) 3 (13.0) ―
IIb (coágulo aderente) 6 (26.1) ―
IIc (pigmento hemossidérico) 1 (4.4) ―
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Tabela VII
Scores de risco.
GBS: score de Glasgow-Blatchford.
Score Número de doentes
(n=23)
Rockall clínico (pré-endoscópico)
0 1 1 1 2 4 3 9 4 0 ≥5 8
Rockall completo (pós-endoscópico)
0 0 1 0 2 0 3 1 4 1 5 7 6 6 7 2 ≥8 6 Score GBS 0-5 0 6-10 8 11-15 13 16-23 2
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Tabela VIII
Dados cirúrgicos.
ASA: American Society of Anesthesiology
n = 23 (%) Média ± dp Classificação ASA I 0 (0.0) ― II 2 (8.7) ― III 5 (21.7) ― IV 11 (47.8) ― V 5 (21.7) ― Técnica cirúrgica
Piloroplastia + vagotomia troncular 8 (34.8) ―
Gastrectomia parcial 3 (13.0) ―
Antrectomia + vagotomia 1 (4.3) ―
Rafia da úlcera + piloroplastia 8 (34.8) ―
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Tabela IX
Resultados pós-operatórios.
UCI: unidade de cuidados intensivos, UCIM: unidade de cuidados intermédios, CIR1: serviço de cirurgia 1. n = 23 (%) Média ± dp Internamento (dias) UCI 10 (43.5) 3.5 ± 8.3 UCIM 16 (69.6) 4.3 ± 4.9 CIR1 18 (78.3) 6.5 ± 7.4 Outras unidades 2 (8.7) 13.5 ± 6.4 Total ― 15.5 ± 12.0
Complicações durante o internamento
Médicas 11 (47.8) 1.9 ± 1.0 Cirúrgicas 8 (34.8) 1.8 ± 0.7 Médicas e Cirúrgicas 5 (21.7) ― Alta 17 (73.9) ― Transferência inter-hospitalar 3 (13.0) ― Mortalidade 3 (13.0) ―
23 Fi g. 1 Fl u xo gram a d as in terv enç õ es end o sc ó p ic as at é à ci ru rg ia. ED A: en d os co pi a di ge st iv a al ta .
