Raquel Quirino de Melo Medeiros
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica nos
Cuidados Intensivos Pediátricos
2011/2012
Raquel Quirino de Melo Medeiros
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica nos
Cuidados Intensivos Pediátricos
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Pediatria
Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dra. Marta João Rodrigues Silva
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa
AGRADECIMENTOS:
Gostaria de agradecer publicamente à Dra. Marta João Rodrigues Silva, Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital São João, pelo apoio prestado na elaboração e revisão científica deste projeto.
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA NOS CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNITS
RESUMO:
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma importante causa de morbimortalidade nas unidades de cuidados intensivos pediátricos. Foram efetuados diversos estudos, com o intuito de identificar fatores de risco que predispõem a PAV tendo sido encontrados fatores potencialmente preveníveis e estabelecidas algumas medidas que permitissem diminuir o risco de desenvolvimento de PAV nestes pacientes.
Atualmente o teste de referência para o diagnóstico de PAV é a histologia do tecido pulmonar, contudo, sendo um método dificilmente reprodutível em todos os pacientes dado os riscos que acomete, desenvolveram-se um conjunto de critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos que no seu conjunto, permitem na maioria dos casos chegar ao diagnóstico de PAV e orientar o tratamento. Este trabalho pretende rever, na literatura, a epidemiologia, fatores de risco e medidas preventivas, bem como técnicas de diagnóstico de PAV.
SUMMARY:
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) is an important cause of morbimortality in Pediatric Intensive Care Units. Several studies were carried out aiming to identify VAP related risk factors. Based on these studies, some factors were found to be potential targets for prevention and some strategies were devised to decrease VAP risk in these patients.
The current reference test for VAP diagnosis is lung tissue histology. However, given the risks it entails, a set of clinical, radiological and microbiological criteria were developed that permits, in most cases, to establish a diagnosis of VAP and guide the treatment. This project intends to review the literature about the epidemiology, risk factors and preventive measures, as well as VAP diagnostic techniques.
INTRODUÇÃO
As infeções nosocomiais (IN) são uma importante causa de morbimortalidade, que surgem no contexto da prestação de cuidados de saúde, sendo mais frequentes nas unidades de cuidados intensivos (UCI)1. Apesar da população das UCI ser manifestamente reduzida, mais de 20% das IN surgem nesses pacientes2. Este grupo em particular é mais suscetível a IN, dado o uso frequente de dispositivos e procedimentos invasivos numa população em estado crítico 3.
As IN mais frequentes nas unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) são infeções da corrente sanguínea, pneumonias [incluindo as pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV)] e infeções urinárias (ITUs)2. Entre as IN mais comuns nas UCIP, a PAV assume particular relevo, sendo responsável por taxas de mortalidade entre 20 a 50% e que podem chegar aos 70% quando causada por agentes invasivos e multirresistentes1, 4.
A PAV define-se como aquela que se desenvolve 48 horas após o início da ventilação mecânica invasiva (VMI). Contudo, como é difícil precisar o momento a partir do qual se passaram as 48 horas, em 2007 a CDC (Centers for Disease Control) propôs uma nova definição, na qual não seria necessário um período mínimo de tempo desde o início da VMI. A PAV passou então a ser classificada como precoce, quando surge dentro de 1 a 4 dias de ventilação, ou PAV tardia, quando tem início após 4 dias de VMI 5.
MATERIAL E MÉTODOS:
Revisão bibliográfica realizada entre Junho de 2011 e Fevereiro 2012. A pesquisa de artigos foi efetuada na MEDLINE, através da Pubmed. Os termos MeSH “Pneumonia, Ventilator-Associated” AND “Intensive care units, pediatric” foram complementados com as palavras chave “ (epidemiology OR risk factor OR diagnostic)”, tendo-se obtido um total de 42 resultados. Limitou-se a procura aos idiomas inglês, francês, espanhol e português. Foram obtidos desta forma um total de 39 artigos. Foi também efetuada uma pesquisa com termos mais abrangente, sem recorrer a termos MeSH: “ventilator associated pneumonia AND “pediatric intensive care unit” AND (epidemiology OR diagnosis OR risk factor)” com os mesmos limites utilizados anteriormente. Foram obtidos um total de 92 artigos.
A seleção de artigos baseou-se na revisão de títulos e resumos que contemplassem os seguintes critérios: 1) Epidemiologia da PAV nas UCIP, 2) Etiologia da PAV nas UCIP, 3) Fatores de risco e medidas preventivas de PAV nas UCIP, 4) Meios, técnicas e procedimentos de diagnóstico da PAV nas UCIP. Excluíram-se estudos de 1) tratamento empírico e específico da PAV nas UCIP, 2) outras infeções no trato respiratório superior e inferior, 3) estudos em unidades de cuidados intensivos neonatais (UCIN)
Com base nos critérios de inclusão e exclusão selecionaram-se 40 publicações. Foi realizada pesquisa manual de artigos, com base nas referências dos artigos selecionados. A leitura integral dos artigos possibilitou a utilização final de 36 artigos.
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA DA PAV
As UCIP apresentam uma taxa de IN que varia entre 10-26%1, 5, 6. Curiosamente, nestas unidades, as diferentes idades apresentam diferentes padrões de incidência das várias IN, sendo que nos menores de 5 anos, a mais frequente é a infeção da corrente sanguínea, e nas crianças entre os 5 e 12 anos, a pneumonia torna-se a mais frequente 1. Alguns estudos, demonstraram que a taxa de PAV nas UCIP ronda os 3 a 11%6, 7. A PAV nas UCIP apresenta uma mortalidade significativa que ronda os 10 % 6.
Existe uma grande diversidade de patogénios responsáveis pela PAV, sendo a etiologia mais frequentemente a bacteriana. A National Nosocomial Infections Surveillance
System (NNIS) demonstrou que os agentes isolados com maior frequência nas UCIP eram a Pseudomonas aeruginosa e os Staphylococcus-aureus 8. Babcock et al, também verificou que
os primeiros eram mais frequentes nas UCIP 9. Um estudo efetuado por Srinivasan et al, demonstrou que os agentes mais frequentemente encontrados foram os Staphylococcus
-aureus, os Haemophilus Influenzae e os Gram negativos, predominando os dois primeiros na
PAV precoce, e os últimos na PAV tardia. Neste mesmo estudo verificou-se ainda que a incidência de PAV polimicrobiana era de 38%10.
Os vírus, predominantemente o Vírus Sincicial Respiratório (VSR), são das causas mais comuns de infeção nosocomial respiratória nas UCIP. As infeções fúngicas são extremamente raras, mas podem acontecer em crianças imunodeprimidas, especialmente se receberam antibiótico de largo espectro 1.
FATORES DE RISCO E MEDIDAS PREVENTIVAS
Podemos dividir os fatores de risco para IN em intrínsecos (inerentes ao próprio indivíduo ou que estão presentes antes da admissão hospitalar), e extrínsecos (relacionados com o ambiente hospitalar, profissionais de saúde, familiares e outros pacientes, bem como com procedimentos, técnicas de diagnóstico e tratamento realizados no internamento) 11 .
Os fatores de risco intrínsecos incluem a idade do paciente, síndromes genéticos, comorbilidades e patologias de base. No que diz respeito à idade, um estudo demonstrou que crianças com menos de 2 anos apresentavam um risco 1.8 vezes superior de adquirir IN do que crianças com mais de 2 anos 11. Estados de imunossupressão por quimioterapia, infeção VIH, uso de esteroides e desnutrição também aumentam o risco de IN 1, 11.
No que diz respeito a fatores extrínsecos, sabe-se que não se encontram tão bem definidos nas UCIP como nas unidades de cuidados intensivos dos adultos, devido ao amplo espectro de idades e diferentes estadios de desenvolvimento fisiológico nestas unidades 11. A CDC e outras instituições demonstraram que o risco de PAV aumenta de forma inversa à idade gestacional, e com o peso ao nascimento 5.
Em relação a procedimentos invasivos, sabe-se que a re-entubação não programada e o uso de sondas nasogástricas aumentam o risco de PAV 1. A entubação está relacionada com a abertura e distensão das cordas vocais facilitando assim a microaspiração 1. No que diz respeito ao método de ventilação, sempre que possível deve preferir-se a ventilação não invasiva (VNI). A principal vantagem, consiste em não ser necessária entubação traqueal. A VNI depende essencialmente da colocação e fixação adequada da máscara, aspiração de secreções e monitorização do paciente 12.
Os pacientes que se encontram em VMI prolongada apresentam um risco acrescido de úlcera de stress. Verificou-se que o recurso ao sucralfato e antagonistas dos recetores H2 diminui a incidência da hemorragia gástrica associada, sem diferença significativa de eficácia entre ambos. Contudo, alguns estudos demonstraram que os antagonistas dos recetores H2 estavam associados a um risco acrescido de PAV, predominantemente por bactérias gram negativas, dado que diminuem a acidez do estômago, permitindo a proliferação bacteriana 13.
Vários estudos relataram que o recurso a narcóticos (hipomotilidade gastrointestinal e consequente microaspiração) e ao bloqueio muscular, aumenta o risco de PAV10, 14. O transporte para fora da UCI e manipulação dos circuitos ventilatórios também estão associados a um risco aumentado de PAV15, 16.
Sabe-se que na maioria dos casos a PAV poderia ser prevenida através da implementação de medidas que visassem melhorar a prestação dos cuidados de saúdes destes pacientes 17. As medidas preventivas implementadas têm por base os mecanismos patofisiológicos responsáveis pelo desenvolvimento de PAV. A contaminação do material, a colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de secreções e conteúdo gástrico, são os principais mecanismos apresentados por alguns estudos 18.
Desta forma, medidas que previnem a aspiração incluem: a elevação da cabeceira da cama entre 30 a 45 graus; a evicção da distensão gástrica excessiva; a evicção da extubação/re-entubação não eletiva; a sucção subglótica e a utilização de um TET com cuff insuflado com uma pressão que permita simultaneamente evitar a microaspiração mas não provoque lesão ou necrose da mucosa (cerca de 20 cm H2O)17, 19.
Nas medidas que reduzem a colonização do trato aerodigestivo, alguns autores verificaram que seria preferível a entubação orotraqueal à nasotraqueal, dado que esta última estaria associada a um risco aumentado de desenvolver sinusite, e consequentemente aumentaria a suscetibilidade a PAV 17. Contudo, outros estudos demonstraram que a entubação orotraqueal esta relacionada com um risco acrescido de microaspiração 16. Outra medida a implementar seria a higienização da cavidade oral. Foi demonstrado que a aplicação de soluções anti-séticas com clorhexidina (CHX) e colistina (COL) diminuíam o risco de PAV em cerca de 55 a 65% 20.
As medidas empregues para impedir a contaminação do material utilizado passam pela correta higienização das mãos dos prestadores de cuidados de saúde1. O circuito ventilatório (CV) deve ser substituído se estiver sujo ou disfuncional. Alguns estudos demonstraram que era seguro manter o CV mais de 48h sem que a menor frequência de troca aumentasse o risco de PAV. Quanto mais frequentemente se manipular o material do CV, maior a probabilidade de contaminação 15. Quando visíveis, as condensações devem ser removidas 17.
DIAGNÓSTICO DE PAV
O estabelecimento do diagnóstico de PAV é impreciso, e apesar de existirem múltiplas técnicas de diagnóstico, ainda nenhuma delas se apresenta, isoladamente, como método de eleição. Isto é verdade principalmente para a faixa etária pediátrica em que existem relativamente pouco estudos acerca do assunto. Muitos dos critérios utilizados são extrapolados a partir de estudos em adultos, e não se sabe até que ponto serão adequados a estas faixas etárias.
Atualmente não existe um gold standard para o diagnóstico de PAV, mas a histologia do tecido pulmonar tende a ser considerada o exame com maior acuidade diagnóstica21. No entanto, a biópsia acarreta diversos riscos, e não é utilizada por rotina. Além disso, as características histológicas do tecido biopsado dependem não só da virulência dos patogénios como também da resposta do indivíduo à agressão 22. No caso concreto dos imunodeprimidos, a resposta inadequada do hospedeiro pode induzir resultados falsos negativos22. Na prática clínica, são então utilizados um conjunto de critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos para o diagnóstico mais correto possível.
Os critérios clínicos incluem um conjunto de sinais e sintomas que, apesar de isoladamente inespecíficos, quando associados a alterações radiológicas e ao contexto são sugestivos de PAV. Dado o extenso espectro de idades que as UCIP incluem, a NNIS/CDC
estabeleceu critérios para as faixas etárias compreendidas entre lactentes e entre 1 e 12 anos, como demonstrado na tabela 1 (“inserir tabela nº 1 aqui”). A sensibilidade destes critérios clínicos varia entre os 69 e 84% e apresenta uma especificidade de 69 a 75% 4, 23.
Os critérios clínicos são inespecíficos e por vezes difíceis de caracterizar. No que diz respeito à febre, é preciso considerar que o local de medição de temperatura influência a precisão e interpretação dos resultados 24. Além disso, muitas vezes não se observa febre, porque mesmo com pequenas variações de temperatura os pacientes são medicados 22.
A quantidade e qualidade de secreções também não apresentam grande especificidade diagnóstica. As secreções pulmonares são influenciadas pela altura do dia, pela humidificação dos gases do ventilador, pela frequência de sucção e instilação de soro 25. As alterações no padrão respiratório das crianças (taquipneia, apneia) ou aumento do esforço respiratório também são difíceis de avaliar nos pacientes ventilados, principalmente naqueles que se encontram sedados26.
A auscultação pulmonar e a sua avaliação, além de depender da experiência do médico, acabam também por ser uma interpretação subjetiva.
Analiticamente, alterações na quantidade de células da linhagem branca, e um aumento nos níveis séricos de proteína C reativa (PCR) e pró-calcitonina (PCT) podem ser úteis no diagnóstico de PAV 4. Póvoa et al, demonstrou que níveis de PCR > 9,6 mg/dl, apresentavam uma sensibilidade de 87% e especificidade de 88% no diagnóstico de PAV 4. Verificou-se também que os níveis séricos de PCT eram mais adequados que as concentrações alveolares, apresentando uma sensibilidade de 41% e especificidade de 100%27. A baixa sensibilidade da PCT faz com que esta não seja um bom preditor de PAV. Contudo, quando elevada demonstrou-se ser útil na determinação da duração do uso de antibióticos 28.
Luna et al, verificou que a taxa de hemoculturas positivas nos indivíduos com PAV
era de apenas 8-20%, sendo que muitas vezes os resultados positivos estariam relacionados com focos extra-pulmonares 4. Quando positivas podem orientar o diagnóstico e tratamento de PAV, mas se negativas não permitem a exclusão do diagnóstico 22.
Os critérios radiológicos incluem duas ou mais radiografias seriadas com um dos seguintes achados: infiltrado persistente, novo ou progressivo; cavitação; consolidação e/ou pneumatocelo nos lactentes com ≤ 1 ano 5
. Estes critérios, no seu conjunto, apresentam uma especificidade de apenas 33 a 42% 29. Tal situação deve-se parcialmente ao facto de existirem diversas patologias que mimetizam estes achados. Patologias de base não infeciosas, tais como atelectasia, insuficiência cardíaca descompensada, síndrome de stress respiratório
agudo, hemorragia alveolar, doença pulmonar obstrutiva crónica, entre outras, podem dificultar o diagnóstico de PAV 5. Além disso, a presença de infiltrados pulmonares não permite a distinção entre etiologia vírica ou bacteriana16. A radiografia torácica deve ser apenas utilizada mediante suspeita clínica de PAV, de modo a evitar exposição desnecessária a radiação, custos adicionais, e tratamento desnecessário de achados acidentais 22. Uma eventual alternativa que tem vindo a ser recentemente investigada é o recurso à ecografia transtorácica. De facto verificou-se que, no que diz respeito ao diagnóstico diferencial entre pneumonia e atelectasia obstrutiva, esta ultima apresenta broncograma aéreo estático à ecografia, enquanto que, a pneumonia surge como broncograma aéreo dinâmico (sensibilidade de 61% e especificidade de 94%). A ecografia tem como principal vantagem a inocuidade que apresenta, e o facto de poder ser realizada em doentes criticamente doentes e acamados. No entanto, apenas capta lesões periféricas, não consegue determinar o real tamanho destas, e é dependente do observador 30.
Após suspeita clínica e radiológica de PAV, podemos recorrer aos critérios microbiológicos para confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento, no entanto, a bacteriologia não aumenta a precisão diagnóstica de PAV 4.
A colheita de secreções para cultura pode ser obtida por lavado broncoalveolar (LBA), escovilhão de amostra protegido (PSB – protected specimen brush) com ou sem recurso a técnicas de broncoscopia, ou aspirado traqueal (AT),
Diversos estudos demonstraram que não existiam diferenças significativas na precisão entre técnicas broncoscópicas e não broncoscópicas. Tal facto, pode ser explicado por a PAV ser frequentemente uma doença difusa que abrange várias regiões do parênquima pulmonar31,
32
.
O lavado broncoalveolar por broncoscopia (LBA-B), permite colher amostras mais próximas do local afetado e com menor contaminação 32. No entanto, é um método invasivo que em crianças que se encontram criticamente doentes pode agravar transitoriamente o seu estado clínico 33. O LBA-B é também mais caro, não está disponível 24 horas em todos os hospitais, e necessita de técnicos especializados para a sua realização 31.
Um problema técnico major em todas as técnicas broncoscópicas é a seleção apropriada da amostra da árvore traqueobrônquica. Geralmente, a área selecionada baseia-se na localização do infiltrado identificado na radiografia ou no segmento purulento visualizado. Nos pacientes com um infiltrado difuso, ou quando as alterações radiográficas são mínimas, torna-se mais difícil a seleção do local. Nestes casos, a amostra deve ser colhida onde as alterações da árvore traqueobrônquica são mais evidentes. Em caso de dúvida, podemos
colher a amostra da porção posterior do lobo inferior direito (visto que algumas autópsias revelaram que esta era a área mais frequentemente afetada na VAP) 33.
O lavado broncoalveolar não broncoscópico (LAB-NB) parece ser mais adequado na pediatria, dado apresentar um menor risco de hipoxia, hipercapnia ou alterações hemodinâmicas, quando comparada com LAB-B. É menos dispendioso e não necessita de técnicos especializados. No entanto, pode haver contaminação da orofaringe (falsos positivos) ou ser erradamente considerado negativo nos casos de patologia unilateral31.
O aspirado traqueal (AT) consiste na colheita de secreções obtidas por sucção através do tubo endotraqueal. Pode ser realizada diversas vezes com segurança, utilizada em tubos endotraqueais de pequeno calibre e apresenta um menor risco de compromisso das trocas gasosas durante o procedimento 33. Contudo, apresenta muitos falsos positivos dado o elevado risco de contaminação pela flora do trato respiratório superior 31.
O facto de não existir um gold standard que permita enquadrar as várias técnicas diagnósticas, dificultou as tentativas de diversos estudos em comparar as sensibilidades e especificidades de cada uma. Desta forma, para LBA-B, LBA-NB, PSB e AT, a sensibilidade varia entre 11-90%, 16-63%, 24-81% e 31-69% e a especificidade oscila entre 43-100%, 76-100%, 50-95% e 48-76-100%, respetivamente29.
A avaliação qualitativa da cultura, não permite distinguir colonização de infeção, sendo mais utilizada a cultura quantitativa. Atualmente, os cutoffs utilizados para PSB, LBA e AT são: ≥103
CFU/ml, ≥104 CFU/ml e ≥106 CFU/ml respetivamente5, 34.
As culturas quantitativas apresentam algumas limitações que devem ser tidas em conta: os pacientes com VMI prolongada geralmente encontram-se colonizados com elevadas concentrações de bactérias, podendo levar erradamente ao diagnóstico de VAP (falsos positivos); os pacientes que estão a realizar antibiótico podem apresentar resultados falsos negativos e um resultado inferior ao cutoff pode também representar infeção num estadio inicial35.
Os resultados culturais das amostras demoram algum tempo a ficar disponíveis, e a necessidade de implementar um tratamento precoce, motivou a pesquisa de outras alternativas.
Alguns autores investigaram o impacto das características citológicas das amostras broncoalveolares obtidas para o diagnóstico de PAV. O número de células inflamatórias presentes (> 2% de células inflamatórias apresenta uma sensibilidade de 75-86% e especificidade de 78-98%) 4 e a coloração Gram foram alternativas consideradas. No que diz respeito ao Gram existe alguma controvérsia acerca da sua utilidade e potencial para prever o
crescimento de bactérias em cultura. Existe uma elevada proporção (25-35%) de amostras que não demonstraram inicialmente organismos, mas que acabam por crescer em cultura, podendo condicionar subtratamento da PAV 36. Desta forma é preciso ponderar bem a utilização da coloração de Gram enquanto critério para protelar antibioterapia.
Foram investigados alguns biomarcadores presentes nas amostras broncoalveolares, com o intuito de melhorar a precisão diagnóstica de PAV. As fibras de elastina (FE) são um marcador de destruição do parênquima pulmonar e foram propostas como um método para diferenciar a colonização de infeção do pulmão, quando se encontravam presentes nas secreções broncoalveolares. Contudo, apesar de apresentar uma especificidade razoável de 72%, a sensibilidade ronda os 32%, dado que as FE estão mais correlacionadas com a destruição pulmonar do que propriamente com a infeção. Gibot et al, demonstrou que a identificação de Strem-1 (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells) no LBA permitia identificar a presença de bactérias ou fungos (cutoff de 200 pg/ml apresenta uma sensibilidade de 75% e especificidade de 84% para o diagnóstico de pneumonia)4. Também pode ser identificado nos condensados do ar exalado (EBC – exhaled breath condensate) em concentrações inferiores às do LBA28. A presença de concentrações de endotoxina superiores a 6 EU/ml no LBA podem ser úteis para distinguir pacientes com pneumonia bacteriana por gram negativos daqueles que se encontram apenas colonizados, ou então distinguir aqueles com pneumonia por cocos Gram positivos 4.
Srinivasan et al, demonstrou que para um cutoff ≥ 2,8 ng/ml de PAI-1 (Plasminogen Activation Inhibitor-1) no LBA (sensibilidade de 81% e especificidade de 77%) era capaz de
discriminar entre pacientes colonizados e aqueles com PAV diagnosticada clinicamente. No entanto, relataram que os níveis de PAI-1 eram influenciados pelo método de colheita de secreções, sendo melhor no LBA-B23.
CONCLUSÃO
É difícil estimar a real taxa de incidência de PAV nas UCIP, dado que a maioria dos estudos acerca do assunto não utiliza o mesmo conjunto de critérios para o seu diagnóstico. Esta taxa é uma medida importante para avaliar a dimensão do problema nas UCIP, dado se tratar de uma das IN mais frequentes neste contexto.
Não existe um verdadeiro gold standard para o diagnóstico de PAV, o que torna difícil a análise comparativa das restantes técnicas disponíveis para o efeito. Além disso, muita da bibliografia disponível sobre o assunto é composta por população adulta, sendo as conclusões destas extrapoladas para a pediatria, e não se sabe até que ponto tais conclusões são válidas para esta idade. Os poucos estudos que se debruçam sobre a pediatria, também carecem de um tamanho amostral adequado para a formulação de resultados estatisticamente significativos. Nas UCIP existem crianças de diversos estratos etários com diferentes características fisiológicas e anatómicas, diferentes patologias de base e consequentemente diversas abordagens disponíveis.
O recurso a novos biomarcadores afigura-se como uma eventual aposta futura para a abordagem e orientação terapêutica, embora careçam ainda de suporte e validação científica para estabelecer a sua utilidade clínica.
A importância de um diagnóstico atempado nestas populações, prende-se com a possibilidade de prevenir o tratamento inadequado, evitar o sobretratamento e eventuais resistências ou complicações que daí possam surgir.
São necessários mais estudos para aprofundar a viabilidade das estratégias preventivas e diagnósticas da PAV na pediatria.
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APÊNDICES TABELAS
Tabela I – Critérios clínicos e laboratoriais para o diagnóstico de PAV nas UCIP (Adaptado de 5).
Sinais, Sintomas e Exames laboratoriais Critérios alternativos, para lactentes
com ≤ 1 ano
Critérios alternativos, para crianças com > 1 ano e ≤ 12 anos, pelo menos 3 dos seguintes:
- Agravamento das trocas gasosas (ex.: dessaturação de O2 ou oximetria de pulso < 94%) aumento das necessidades de oxigénio, ou aumento da demanda de ventilação)
E, pelo menos três dos seguintes:
- Instabilidade de temperatura sem outra causa conhecida
- Leucopenia (< 4000 WBC/mm3) ou leucocitose (≥ 15000 WBC/mm3) e formas imaturas (≥ 10% de leucócitos em banda)
- Início de secreções purulentas ou mudança nas características de secreções, ou aumento das secreções respiratórias ou aumento da necessidade de sucção. - Sinais de dificuldade respiratória (apneia, taquipneia, adejo nasal com retração da parede torácica, ou gemido) - Sibilos, crepitações ou roncos
- Tosse
- Bradicardia (< 100 bpm) ou taquicardia (> 170 bpm)
- Febre (>38.4ºC) ou hipotermia (<36.5ºC) sem outra causa conhecida
- Leucopenia (< 4000 WBC/mm3) ou leucocitose (≥ 15000 WBC/mm3)
- Início de secreções purulentas ou mudança nas suas características, ou aumento das secreções respiratórias ou aumento da necessidade de sucção.
- Crepitações ou sons respiratórios brônquicos
- Agravamento da trocas gasosas (ex.: dessaturação de O2 ou oximetria de pulso < 94%) aumento das necessidades de oxigénio, ou aumento da demanda de ventilação)
ANEXOS
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Edição
Acta Med Port 2011
Normas de publicação acta médica
portuguesa
25 de Outubro de 2011
Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira res-ponsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão propriedade conjunta da AMP e dos autores.
A AMP reserva-se o direito de comercialização do artigo enquanto parte integrante da revista (na elaboração de separatas, por exemplo). O autor deverá enviar com a carta de submissão a declaração de cedência de direitos de autor para fins comerciais. Relativamente à utilização por terceiros a AMP rege-se pelos termos da licença Creative commons ‘Atribuição – Uso Não--Comercial – Proibição de Realização de Obras Derivadas (by-nc-nd)’.
A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo de revisão por pares (externos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a modificações ou rejeição.
Estipula-se para esse processo o seguinte plano temporal:
• Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores.
• No prazo de um mês, o revisor deverá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho.
• O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira decisão que poderá incluir a aceitação do artigo sem modificações, o envio dos comentários do(s) revisor(es) para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo.
• Os Autores dispõem de um mês para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modificações recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial.
• O Editor-Chefe ou um dos Editores Associados, dispõe de 15 dias para tomar a decisão de rejeitar o artigo na sua nova versão, aceitar o artigo na nova versão, ou submeter essa nova versão a um ou mais revisores externos, que poderão, ou não, coincidir com os que já fizeram a primeira revisão.
• Caso o manuscrito seja reenviado para revisão externa, os peritos dispõem de um mês para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do manuscrito.
Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou voltar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor Chefe assim o determine, voltar a passar por um processo de revisão por peritos externos.
No caso da aceitação, em qualquer das fases anteriores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o artigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de 5 dias para a revisão do texto e comunicação de quaisquer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, fora das correcções de erros. Não são permitidas, nomeadamente, alterações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de texto, etc.
Após a resposta dos Autores, ou na ausência de resposta, após o decurso dos 5 dias, o artigo considera-se concluído, e será dis-ponibilizado como [ahead of print] no site da Acta Médica Portuguesa.
Quando recepcionarem a comunicação de aceitação, têm os autores que remeter de imediato, por correio o formulário de cedência de direitos que se encontra no site da AMP, devidamente preenchido e assinado por todos os autores.
Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor.
1. iNtrodução
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Normas de publicação Acta Médica Portuguesa , Acta Med Port. 2011
A submissão de qualquer tipo de artigos à AMP deve ser feita exclusivamente por correio electrónico, seguindo com atenção as normas indicadas de seguida.
Deverão ser enviados num único correio electrónico apenas os seguintes ficheiros, utilizando estas designações no nome do ficheiro: • Submissao
• Texto_principal
• Figura (tantos ficheiros quantas as figuras)
No e-mail deverão os autores indicar caso não desejem ser incluídos na base de dados de revisores da AMP para futuros contactos. Normas gerais
a) submissão
O ficheiro «Submissao» tem que ser remetido através do preenchimento do formulário que se encontra disponível no site e que inclui o seguinte conteúdo:
- Folha de título - lista de autores - check list - Folha de título
A Folha de Título deve indicar o tipo de artigo e a razão da submissão (a mais-valia resultante da respectiva publicação). O envio da folha de título implica a Declaração de Responsabilidade que certifica que o artigo não foi submetido a outra entidade e que todos os autores contribuíram de forma significativa para a sua elaboração. A Folha de Título confirma de forma inequívoca que todos os autores têm conhecimento da presente submissão e com ela concordam.
A Folha de Título contém o título do artigo, o tipo de artigo (ver os tipos de artigo permitidos pela AMP e respectivas normas), identificação do autor que ficará responsável pelo contacto com a revista e prestação de informações aos co-autores; deverá igualmente indicar e referir o número de palavras do artigo, o número de palavras do resumo, o número de referências, de tabelas e de figuras. Estas informações, incluindo a autoria, não podem ser referidas em mais nenhum local do artigo.
Título: o título do artigo (independentemente da sua tipologia) deve ser conciso e não deverá exceder os 120 caracteres. Não se aconselha a utilização de subtítulos. Deverá ser claramente identificativo do conteúdo do texto e não deverão utilizar-se títulos alegóricos ou metafóricos.
Agradecimentos: os agradecimentos deverão ser colocados apenas na folha de título. Caso a pesquisa tenha usufruído de pa-trocínios externos, este facto deverá ser referido nos agradecimentos. Caso tenha sido recebido financiamento público, deverá indicar-se a referência completa do projecto financiado.
Conflito de interesses: os autores deverão comunicar na folha de título a existência ou inexistência de laços financeiros/conflitos de interesse com a instituição que patrocinou a pesquisa. Caso não existam quaisquer conflitos, deverão incluir a seguinte afir-mação: Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.
-lista de autores
Inclui o nome e filiação profissional de todos os autores. A normalização dos nomes é essencial para a indexação nas bases de dados, especialmente nas estrangeiras.
Os autores deverão identificar-se sempre: com um nome (apenas um e apresentado em minúsculas), um segundo nome (opcional, mas apenas um e que deverá igualmente ser apresentado em minúsculas) e um apelido (que deverá ser escrito em maiúsculas). Exemplo: João A. COSTA ou João António COSTA
Se o autor quiser utilizar dois apelidos (não se aceitarão mais do que dois apelidos), deverá colocar os dois em maiúsculas. Exemplo: João A. COSTA SILVA ou João António COSTA SILVA
O uso de partículas no apelido (de, da, e) não é aconselhado. No entanto, se algum autor desejar utilizá-las, deverá considerá-las como parte do apelido e escrevê-las em maiúsculas.
Exemplo 1: João A. COSTA DA SILVA Exemplo 2: João DA COSTA
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- check list
Deve preencher sempre a check list e submeter o artigo apenas quando cumpra todos os requisitos constantes da mesma. b) texto principal
Num ficheiro, chamado ‘texto_principal’, que começa com o título do artigo (o mesmo título em português e em inglês), deverá ser enviado o resumo em português (máximo: 350 palavras), e a sua versão em inglês (tem que corresponder a uma tradução fidedigna do resumo em português), e o texto do artigo, sem figuras (que são enviadas à parte) mas incluindo, no final, as tabelas. A AMP não usa palavras-chave.
Referências bibliográficas: de acordo com as Normas para uniformização dos Manuscritos submetidos a Revistas Biomédicas do ICMJE, e seguindo o estilo da U.S. National Library of Medicine. As referências deverão numerar-se pela ordem de apare-cimento no texto, e devem ser colocadas no fim do ficheiro texto_principal pela mesma ordem da numeração. Não deverão ser incluídos na lista de referências quaisquer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc., tais inclusões só são permitidas no corpo do artigo (ex: P. Andrade, comunicação pessoal).
Legendas das figuras: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro «texto_principal», envie uma legenda detalhada (sem abreviaturas) para cada figura, referencie a figura no texto e indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “Inserir Figura nº 1… aqui”.
Tabelas: É obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro «Texto_principal». As tabelas devem ser elaboradas e submetidas em documento word, em formato de tabela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. Todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e devem ser numeradas pela ordem que surgem no texto. Indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “Inserir Tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário.
Abreviaturas: não é permitido o uso de abreviaturas idealizadas pelos autores, limitando-se o seu uso às abreviaturas comum-mente aceites na literatura biomédica (SIDA, OMS, etc..) As abreviaturas utilizadas devem ser objecto de especificação anterior. Símbolos e unidades de medida: deverão utilizar-se as unidades incluídas no Sistema Internacional de Unidades (S.I.Units, the SI for Health Professions, WHO, 1977). Os números de um a dez devem ser escritos por extenso, excepto quando têm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores a dez são escritas em algarismo, salvo no início de uma frase. c) Figuras
Os ficheiros «figura» podem ser tantos quantas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos deverá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em ficheiros word.
As legendas têm que ser colocadas no ficheiro «texto_principal».
Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é responsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à AMP.
Só são aceites imagens de doentes quando necessárias para a compreensão do artigo. Se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e remetida à AMP a devida autorização.
• Fotografias
Devem ter uma das seguintes extensões: tiff, jpeg, psd. O tamanho dos ficheiros terá de ser no mínimo de 300 dpi’s ao tamanho real da publicação (mínimo 80mm de largura – correspondente ao espaço de uma coluna).
• Desenhos e gráficos
Os desenhos e gráficos devem ser enviados com uma resolução mínima de 600 dpi. Estas figuras deverão ser enviadas prefe-rencialmente numa das seguintes extensões: AI (adobe ilustrator), EPS, CDR (Corel Draw). As fontes devem ser transformadas em curvas ou enviadas à parte.
Permite-se o envio de desenhos e gráficos com extensão fotográfica (tiff, jpeg, psd). Neste tipo de ficheiro o tamanho terá de ser no mínimo 300 dpi ao tamanho real da publicação (largura mínima: 80 mm, correspondente a uma coluna), ou em PDF (de alta qualidade com as fontes embebidas ou convertidas em curvas).
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4. tipos de artigo e reQuisitos
editorial
Artigo elaborado pelo Conselho Editorial da revista ou a convite do mesmo, sobre tema específico; Deve conter 1200 – 1500 palavras e um máximo de 15 - 20 referências bibliográficas e só pode conter 1 tabela ou 1 figura. Um Autor que pretenda submeter para publicação um editorial não solicitado deve entrar em contacto previamente com o Editor-Chefe.
perspectiva
Artigos elaborados a convite do Conselho Editorial que podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde, problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medicina, ligação à sociedade, etc. Um Autor que deseje propor um artigo desta categoria deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo resumo, indicação dos autores e título do artigo para análise.
Deve conter no máximo 1200 palavras e um máximo de 10 referências bibliográficas e só pode conter 1 tabela ou 1 figura. revisão
Os artigos de revisão são elaborados a convite do Conselho Editorial. Um Autor que deseje propor a publicação de uma revisão não solicitada deverá remeter previamente à AMP o respectivo resumo, indicação dos autores e título para análise.
Os artigos de revisão seguem os mesmos processos editoriais e de peer-review que os artigos originais.
Uma revisão não pode exceder as 3500 palavras e não tem limite do número de referências, com um máximo de 5 tabelas ou figuras (total).
original
Artigos originais não podem exceder as 4000 palavras, excluindo o resumo, um total máximo de 6 figuras ou tabelas, e até 60 referências.
Deve ser sempre subdividido em 5 secções:
introdução, material e métodos, resultados, discussão, e conclusão.
A introdução deve conter uma revisão do estado da arte que ajude a compreensão do estudo. No final da introdução, deverão ser declarados com clareza os objectivos do estudo.
Métodos: devem ser descritos de modo a que o leitor entenda como foi realizada a pesquisa. Em pesquisas com seres humanos, é necessário informar a existência de consentimento informado, e da submissão à Comissão de Ética para a investigação ou à Comissão de investigação da Instituição dos Autores.
Resultados: devem ser apresentados de maneira coerente e estar ligados aos objectivos e métodos anteriormente descritos. Discussão: deve reiterar os principais resultados do trabalho, comentar aspectos negativos do mesmo, discutir e comparar a importância e implicações dos resultados e referir as limitações ao estudo encontradas pelos autores.
Conclusão: o autor deve abster-se de deduções ou infe¬rências não baseadas nos resultados de seu estudo. caso clínico
Breves relatórios que apresentam uma avaliação crítica de determinado percurso clínico nos quais se pretende realçar alguns elementos específicos como associações clínicas, relatórios de reacções adversas ou outras associações relevantes.
Os casos clínicos não podem ter mais de 3 autores. O texto não pode exceder as 750 palavras, ter um máximo de 1 tabela ou 1 figura e até 5 referências.
imagens em medicina
Imagens de condições médicas. Estes artigos pretendem capturar a noção de potencial diagnóstico visual e de diversidade que os médicos experienciam na sua prática clínica.
Só são aceites fotografias originais, de alta qualidade, sem prévia publicação. Devem ser enviados dois ficheiros: um com a qualidade exigida para a publicação de imagens e outra que serve apenas para referência em que o topo da fotografia deve vir indicado com uma seta.
Deve incluir um título com um máximo de 8 palavras e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do historial do doente, dados laboratoriais relevantes, terapêutica, e condição actual. Não pode ter mais do que 3 autores e 5 referências.
Para informação sobre o envio de imagens digitais consultar as «Normas técnicas para a submissão de figuras, quadros ou fotografias»
5 www.actamedicaportuguesa.com guidelines / Normas de orientação
As sociedades médicas ou os colégios das especialidades que desejem publicar na AMP recomendações de prática clínica, deverão contactar previamente o Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na AMP.
Poderá ser acordada a publicação de uma versão resumida na edição impressa cumulativamente a à publicação da versão com-pleta no site da AMP.
cartas ao editor
Apresentação de comentários críticos sobre artigos publicados na AMP. Neste caso a carta só é aceite se enviada ao Editor em tempo de ser publicada numa das duas edições seguintes à da publicação do artigo e não pode exceder as 200 palavras. Outros temas de investigação com interesse na área da medicina. Neste caso o texto não ultrapassará as 400 palavras. Em qualquer dos casos, a contagem de palavras exclui o título, bibliografia, assinatura dos autores, tabela ou figura.
As cartas só poderão ter um máximo de 5 referências bibliográficas e uma tabela ou uma figura e só poderão ser assinadas por um máximo de 3 autores. Caso seja aplicável, as respostas dos autores devem ter as mesmas características.
errata
Após a publicação dos artigos (seja online, seja na versão impressa), apenas se efectuam alterações sob a forma de Errata, que incluirá indicação do URL do artigo.
Todos os tipos de artigo devem ser preparados de acordo com as normas internacionais do ICMJE. Artigos que não cumpram as normas editoriais serão recusados liminarmente pela redacção e não serão enviados para análise dos revisores.
