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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO DIRETORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA DA SAÚDE. LEONARDO DE FREITAS SERI. O Jogo de Areia (Sandplay) no tratamento do trauma em adolescente. São Bernardo do Campo 2019.

(2) LEONARDO DE FREITAS SERI. O Jogo de Areia (Sandplay) no tratamento do trauma em adolescente. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Psicologia da Saúde, da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP), como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Psicologia da Saúde. Orientadora: Prof.ª. Dr.ª. Hilda Rosa Capelão Avoglia.. São Bernardo do Campo 2019.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA. Se67j. Seri, Leonardo de Freitas O jogo de areia (Sandplay) no tratamento do trauma em adolescente / Leonardo de Freitas Seri. 2019. 77 p.. Dissertação (Mestrado em Psicologia da Saúde) --Diretoria de PósGraduação e Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2019. Orientação de: Hilda Rosa Capelão Avoglia.. 1. Trauma psíquico 2. Abuso sexual – Crianças e adolescentes 3. Intervenção psicológica 4. Jogo de areia – Uso terapêutico I. Título. CDD 157.9.

(4) A dissertação de mestrado sob o título O JOGO DE AREIA (SANDPLAY) NO TRATAMENTO DO TRAUMA EM ADOLESCENTE, elaborada por Leonardo de Freitas Seri foi apresentada em 1 de abril de 2019, perante banca examinadora composta por Profa. Dra. Hilda Rosa Capelão Avoglia (Presidente/UMESP); Profa. Dra. Miria Benincasa Gomes (Titular/UMESP) e Profa. Dra. Helena Rinaldi Rosa (Titular/USP).. _______________________________________ Profa. Dra. Hilda Rosa Capelão Avoglia Orientadora e Presidente da Banca Examinadora. _______________________________________ Profa Dra Maria do Carmo Fernandes Martins Coordenadora do Programa de Pós Graduação. Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Psicologia da Saúde Área de concentração: Psicologia da Saúde Linha de Pesquisa: Saúde, Violência e Adaptação Humana. São Bernardo do Campo, 1 de abril de 2019.

(5) À minha avó, Ubalda Gaspar de Freitas, pelo exemplo de força e carinho. Por me ensinar diariamente o sútil balanço entre vida e morte..

(6) AGRADECIMENTOS. Durante o período de construção deste trabalho e até antes de começá-lo, iniciei um movimento de honrar a instabilidade da vida – foram acontecimentos que ora balançaram as estruturas e ora impulsionaram meu crescimento - assim como a valorizar os encontros que tive ao longo deste percurso. Viver é encontro, e estes sem sombra de dúvidas foram me constituindo no ser humano que sou. Por isso, agradeço a estes encontros, em especial:. A meus pais, Zuleide e Osmar, pelo encontro que me permitiu a vida, que permitiu meu desenvolvimento e permitiu um espaço de amor para que eu pudesse trilhar meu próprio caminho; A minha avó, Ubalda, pelo encontro amoroso, pelo colo que só uma verdadeira vóin saberia dar e por proporcionar durante muitos momentos da minha vida, o estudo; A minha orientadora, Prof.ª. Dr.ª. Hilda Rosa Capelão Avoglia, pela disponibilidade em orientar um trabalho que fugia de sua área de pesquisa, por aceitar o psicólogo e pesquisador que sou, com minha abordagem e minhas escolhas. Por me incentivar no ensino e na pesquisa, pelas longas conversas e pelos inúmeros momentos de carinho; A Prof.ª. Dr.ª. Aicil Franco, pelo encontro que transcende o Jogo de Areia, pelo carinho direcionado a mim, pela disponibilidade em me receber em Salvador, por incentivar meu caminho profissional. Minha gratidão é imensa também, por aceitar, frente a tantas diversidades, contribuir maravilhosamente no exame de qualificação deste estudo; As Professoras Dr.ª. Miria Benincasa e Dr.ª. Helena Rinaldi Rosa, por aceitarem o convite e contribuírem no exame de qualificação. E por todo carinho direcionado a mim ao longo destes anos; A Prof.ª. Dr.ª. Ivete Pellegrino Rosa, pelo encontro que me permitiu ser muito do que sou hoje. Como uma vez me disse, minha mãe intelectual, grande incentivadora do caminho profissional. Pelo colo constante, pelas nossas conversar semanais e por proporcionar um espaço para que eu cresça, sempre. Nosso encontro ultrapassou a relação aluno-professor de graduação e serei eternamente grato por isso; A Psicóloga e amiga, Juliana Kessar Cordoni, por acreditar no meu potencial e incentivar que este estudo fosse realizado no ambulatório que é coordenadora. Pela torcida e pela troca de afeto; A minha psicoterapeuta, Patricia Sabadin, pelos longos anos que estivemos juntos, por proporcionar um espaço que leva ao amadurecimento, por me incentivar a viver e pelos nossos encontros terapêuticos que me levaram de encontro comigo mesmo; A Daniela Pupo Bianchi, por um dia ter me apresentado a caixa de areia, por ter me acompanhado como supervisora, pela torcida e por compartilharmos paixões semelhantes; A Virgínia Sant’Anna, por me acompanhar pelas areias do sandplay, pelo vaso alquímico que proporciona inúmeras transformações..

(7) A Maria Eliane Silva, amiga e psicóloga que admiro muito, pelos inúmeros encontros, por proporcionar cafés e almoços que me nutriram e me fizeram mais forte. Pela amizade que hoje faz toda diferença, pelo incentivo constante e pelas nossas trocas que só nós entendemos; Ao Lucas Valente, amigo e psicólogo, pelo campo que nos rodeia, que nutre pelo afeto, pela parceria que temos e por inúmeras vezes, me emprestar seu lado valente para que eu continue buscando o novo; A Natália Agostini, amiga e psicóloga, pelo encontro que não sei explicar, parece que são anos de convivência, pelas trocas afetivas, pelo incentivo do meu trabalho e pela amizade de vai além da psicologia; As amigas, Emmanuelle Arsuf, Eloisa Antonietto, Lígia Caravieri e Ana Nazário, pela torcida, pelos papos, pelos cafés compartilhados nos intervalos das aulas e pelas parcerias estabelecidas durante o mestrado; A Margarida, participante deste estudo, garota que transformou minha vida profissional, por permitir que eu mergulhasse com ela na areia; A CAPES, pela bolsa concedida..

(8) Nunca pare de sonhar – Gonzaguinha. Ontem um menino que brincava me falou Que hoje é semente do amanhã Para não ter medo que este tempo vai passar Não se desespere Não pare de sonhar nunca se entregue, nasça sempre com as manhãs Deixe a luz do sol brilhar no céu do seu olhar Fé na vida, fé no homem, fé no que virá Nós podemos tudo, nós podemos mais Vamos lá fazer o que será.

(9) RESUMO O crescente número de notificações a respeito de crianças e adolescentes em situação de violência indica a necessidade de se pensar acerca de como é possível acolher e intervir junto a esse público. O presente estudo parte da ideia de trauma para apontar as manifestações psicossomáticas decorrentes da vivência do indivíduo que passou por situação de violência. A revisão da literatura aponta a utilização da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) como a forma com mais evidências científicas para intervir no caso de adolescentes traumatizados, considerando ainda a escassez de pesquisas nessa área com as abordagens psicodinâmicas. Dessa maneira, o objetivo desse estudo foi investigar a eficácia do Sandplay no tratamento do trauma por abuso sexual em adolescentes. A partir da investigação da eficácia do instrumento, buscou-se discutir as vivencias traumáticas considerando-se os conceitos teóricos e técnicos do Sandplay, assim como, verificar os parâmetros diagnósticos e prognóstico do cenário inicial. Os instrumentos utilizados foram: Instrumento de Rastreio de Sintomas de Estresse PósTraumático (IRSEPT) e materiais específicos para realização do Sandplay, duas caixas de areia e um kit com miniaturas que reproduzissem o cotidiano de uma pessoa. Tratou-se de um estudo de caso único realizado em doze sessões, partindo de uma medida pré-experimental para verificar a eficácia do Sandplay, definido como um método expressivo com origem na Psicologia Analítica para tratamento do trauma por abuso sexual em uma adolescente. Os resultados sugeriram diminuição da sintomatologia traumática e, a partir da utilização do método clínico junguiano, ou seja, da amplificação simbólica dos cenários produzidos durante o Sandplay, foi possível verificar a psicodinâmica da adolescente traumatizada, assim como observar a flexibilização das defesas e as elaborações do trauma no decorrer das sessões. Desta maneira, configurou-se a necessidade de aumentar o estudo com um número maior de participantes, ampliar os enquadres para a aplicação do Sandplay com o intuito de redimensionar a técnica considerando sua aplicabilidade em contextos sócio institucionais e públicos.. Palavras chave: Trauma; Abuso sexual; Intervenção Psicológica; Jogo de Areia..

(10) ABSTRACT The growing number of notifications regarding children and adolescents in situations of violence indicates the importance of looking at psychology in this context, pointing out the need to think about how it is possible to receive and intervene with this public. Thus, the present study starts from the idea of trauma to indicate the psychosomatic manifestations resulting from the experience of the individual who has experienced violence. The review of the literature indicates the use of Behavioral Cognitive Therapy (CBT) as the way with the most scientific evidence to intervene in the case of traumatized adolescents, considering also the lack of research in this area with the psychodynamic approaches. The objective of this study was to investigate the efficacy of Sandplay in the treatment of sexual abuse trauma in adolescents. From the investigation of the effectiveness of the instrument, we sought to discuss the traumatic experiences considering the theoretical and technical concepts of Sandplay, as well as to verify the diagnostic parameters and prognosis of the initial scenario. The instruments used were: Screen for Posttraumatic Stress Symptoms (SPTSS) and specific Sandplay materials, two sandboxes and a kit with miniatures that reproduced the daily life of a person. This was a single case study conducted in twelve sessions, starting from a pre-experimental measure to verify the effectiveness of Sandplay, defined as an expressive method originating in analytical psychology for the treatment of sexual abuse trauma in an adolescent. The results suggested a decrease in the traumatic symptomatology and, using the Jungian clinical method, in other words, the symbolic amplification of the Sandplay scenarios, it was possible to verify the psychodynamics of the traumatized adolescent, as well as to observe the breakdown of the defenses and the elaborations during the sessions. In this way, it was necessary to expand the study with a larger number of participants, to broaden the framework for the application of Sandplay in order to resize the technique considering its applicability in socio-institutional and public contexts. Keywords: Trauma; Sexual abuse; Psychological Intervention; Sandplay..

(11) LISTA DE FIGURAS. Figura 1 - Primeiro cenário de Margarida ............................................................................................. 34 Figura 2 - Segundo cenário de Margarida ............................................................................................. 37 Figura 3 - Terceiro cenário de Margarida ............................................................................................. 40 Figura 4 - Quarto cenário de Margarida................................................................................................ 43 Figura 5 - Quinto cenário de Margarida ................................................................................................ 45 Figura 6 - Sexto cenário de Margarida .................................................................................................. 46 Figura 7 - Sétimo cenário de Margarida................................................................................................ 47 Figura 8 - Oitavo cenário de Margarida ................................................................................................ 49 Figura 9 - Nono cenário de Margarida .................................................................................................. 51 Figura 10 - Décimo cenário de Margarida ............................................................................................ 52 Figura 11 - Décimo primeiro cenário de Margarida.............................................................................. 53 Figura 12 - Décimo segundo cenário de Margarida .............................................................................. 55.

(12) SUMÁRIO. RESUMO................................................................................................................................... 9 ABSTRACT ............................................................................................................................ 10 LISTA DE FIGURAS............................................................................................................. 11 1.. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 13 1.1 O TRATAMENTO PSICOTERÁPICO ...................................................................................... 14 1.2 TERAPIA DO SANDPLAY ..................................................................................................... 16 1.3 TRAUMA NA PSICOLOGIA ANALÍTICA E NA TERAPIA DO SANDPLAY .................................. 23. 2.. MÉTODO......................................................................................................................... 27 2.1 PARTICIPANTES ................................................................................................................ 27 2.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .................................................................................................. 28 2.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ................................................................................................. 28 2.4 LOCAL.............................................................................................................................. 28 2.5 INSTRUMENTOS ................................................................................................................ 29 2.5.1 Instrumento de Rastreio para Sintomas de Estresse Pós-traumático (IRSEPT) ..... 29 2.5.2 Sandplay ................................................................................................................... 29 2.6 PROCEDIMENTOS .............................................................................................................. 30 2.6.1 Procedimento para coleta de dados ....................................................................... 30 2.6.2 Procedimento para análise de dados ..................................................................... 31 2.7 RISCOS E BENEFÍCIOS ...................................................................................................... 31. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................ 32 3.1 CASO CLÍNICO: MARGARIDA ............................................................................................ 32 3.2 DESCRIÇÃO E ANÁLISE DOS CENÁROS..............................................................................35. 3.2.1 Primeira sessão ........................................................................................................ 34 3.2.2. Segunda sessão........................................................................................................ 37 3.2.3. Terceira sessão........................................................................................................ 40 3.2.4. Quarta sessão .......................................................................................................... 43 3.2.5. Quinta sessão .......................................................................................................... 45 3.2.6. Sexta sessão ............................................................................................................. 46 3.2.7. Sétima sessão........................................................................................................... 47 3.2.8 Oitava sessão............................................................................................................ 49 3.2.9. Nona sessão ............................................................................................................. 50 3.2.10. Décima sessão ..................................................................................................... 503 3.2.11. Décima primeira sessão ........................................................................................ 53 3.2.12. Décima segunda sessão - última sessão................................................................ 54 3.3 SÍNTESE DO CASO MARGARIDA ........................................................................................ 57 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 60 5 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 62 ANEXOS ................................................................................................................................. 66.

(13) ANEXO A – INSTRUMENTO DE RASTREIO PARA SINTOMAS DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO 67 ANEXO B – LISTA DE MINIATURAS ....................................................................................... 68 ANEXO C – PARACER CONSUBSTANCIADO DO CEP ............................................................... 69 ANEXO D – TERMO DE CONSCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........................................ 71 ANEXO E – TERMO DE ASSENTIMENTO ................................................................................ 73 ANEXO F – QUADRO DE REFERÊNCIAS ................................................................................. 75.

(14) 13. 1. INTRODUÇÃO Pesquisas epidemiológicas têm sido realizadas e sinalizam que um número significativo de crianças e adolescentes tem sofrido algum tipo de trauma (Morina, Koerssen & Pollet, 2016). O trauma pode ser compreendido enquanto uma experiência estressora ou exposição contínua a um evento que causam danos no desenvolvimento saudável desses indivíduos. Situações como: abuso sexual, violência física, maus-tratos, roubo/sequestro e desastres naturais estão na lista de eventos traumáticos (Van Der Kolk, 2005). O Instituto Brasileiro de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) e o Fórum Brasileiro de Segurança Pública (FBSP), realizaram um estudo acerca da violência no Brasil. Em 2015, no Brasil foram registradas 59.080 queixas, taxa de 28,5 para 100 mil habitantes. Fazendo uma comparação com o ano de 2016 o aumento foi significativo: 62.517, taxa de 30,3 para 100 mil habitantes (Cerqueira, 2018). Cerqueira (2018) por meio do Atlas da violência divulgou o número de abusos cometido no mesmo período, que também mostrou um aumento considerável, se pensar que os dados obtidos foram os registrados apenas em delegacias. Em 2015, foram notificados 20 mil abusos sexuais no território brasileiro. No ano seguinte o aumento foi duas vezes maior 49.497 registros. Ainda muitos não são registrados, por muitos motivos como: localidade, idade, escolaridade e medo ou até mesmo vergonha de ser vítima. Situações como essas geram o que a literatura chama de “trauma”, interrompendo o fluxo natural do desenvolvimento biopsicossocial e trazendo consigo psicopatologias que, muitas vezes, impedem os adolescentes de minimamente adaptarem-se à sociedade. O trauma é um assunto antigo, porém só recentemente ganhou atenção dos profissionais da área “psi”. Na década de 70, houve uma tentativa por parte da psiquiatra Sarah Haley de construir tendo como base a literatura disponível, uma análise compreensiva de determinados conjuntos de sintomas. Após isso, síndrome do sequestro, síndrome da mulher maltratada, síndrome dos veteranos do Vietnam e a síndrome da criança abusada passaram a ser descritas a partir do conceito de evento traumático (Van Der Kolk, Weisaeth & Van Der Hart, 1996). O trabalho da referida psiquiatra foi a semente que desencadeou no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 3ª edição (DSM-III), em 1980, a inclusão da categoria de “Transtorno do Estresse Pós-traumático” (Schestatsky; Shansis; Ceitlin; Abreu & Hauck, 2003)..

(15) 14. Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª edição DSM-V (2014) apresenta uma categoria mais abrangente, a saber, “Transtornos relacionados a trauma e estressores” e, nesse caso, engloba qualquer sofrimento psicológico causado por uma exposição, seja como vítima ou espectador, de um evento traumático. Terr (1991), em uma metanálise, aponta que o trauma na infância aparenta ser um fator etiológico significativo no desenvolvimento de uma série de transtornos ainda na infância, mas também, a longo prazo, na vida adulta. A autora coloca como respostas a longo prazo, problemas como: pensamento psicótico, violência/agressividade, dissociação, passividade, automutilação e transtornos relacionados à ansiedade. Nesse sentido, Van der Kolk (2005) colabora adicionando o conceito de “trauma complexo” para apontar múltiplos ou exposição prolongada a eventos estressores. O autor expõe que há ligações importantes entre experiências infantis de trauma e depressão, ideação suicida, uso abusivo de drogas e álcool, comportamento altamente sexualizado e obesidade. Outras alterações podem surgir como: despersonalização, pesadelos/dificuldade para dormir, problemas escolares e de aprendizagem e regressão dos comportamentos (Terr, 1991).. 1.1 O tratamento psicoterápico Em uma metanálise, Morina et al (2016) apontam a abordagem cognitivocomportamental (TCC) e as técnicas cognitivas como intervenções mais utilizadas no trabalho com crianças e adolescentes com trauma. Silverman, Ortiz, Viswesvaran, Burns, Kolko, Putnam e Amaya-Jackson (2008) revisaram quinze anos de estudos a respeito de tratamentos para crianças e adolescentes que foram expostos a eventos traumáticos. Dos vinte de um estudos incluídos na revisão, grande parte dizia respeito ao tratamento de abuso sexual, negligencia e abuso físico. Com uma variação de 1 a 20 sessões de tratamento, os autores verificaram que doze sessões é um número bastante utilizado para pensar a duração de um tratamento eficaz quando se está intervindo no trauma. Atribuem a duração das sessões a uma abordagem especifica, dizendo que o manejo técnico permite a intervenção breve, e por isso, há literatura consagrada da área. Terapia Cognitiva Comportamental - Focada no trauma (TCC-FT) é provavelmente a abordagem mais conhecida no tratamento e intervenção com crianças e adolescentes expostos ao trauma, e de acordo com Lawson e Quinn (2013), é um conjunto de técnicas e procedimentos.

(16) 15. que esse público em específico apresenta melhor resposta. Os psicoterapeutas que utilizam a TCC-FT trabalham de inúmeras formas: individualmente com a criança ou adolescente, com os pais e/ou responsáveis e em conjunto a família. A TCC-FT emprega o tratamento orientado para a fase do trauma, são oito tipos de manejos oferecidos: psicoeducação para pais e filhos e desenvolvimento de habilidades; relaxamento; modulação afetiva; processamento e enfrentamento cognitivo; narrativa do trauma; lembretes do trauma; sessões conjuntas de pais e filhos e melhora da segurança (Landolt & Kenardy, 2015). O modelo de trabalho tem fortes evidências empíricas de seu benefício, porém, há evidências de que, com crianças em idade escolar, minorias étnicas e diferentes tipos de trauma, os benefícios ainda são limitados, assim como pesquisas que verifiquem se a melhora dos sintomas se mantém após seis meses do término do tratamento. Complementar a isso, Howe (2005) diz que a TCC não deve ser usada logo de início pois, para o autor, o evento traumático tem pouco a ver com a cognição, uma vez que surge na parte emocional do cérebro que é responsável pela emissão de mensagens de perigo e angústia. Assim, a TCC pode proporcionar dessensibilização do trauma, mas não sua integração. Logo, as técnicas como a integração sensorial e o Sandplay auxiliam a criança na regulação emocional. Ainda, segundo o autor, a utilização de técnicas e métodos não verbais são bastante eficazes para o tratamento de crianças e adolescentes traumatizados. Contudo, Gutermann, Schreiber, Matulis, Schwartzkopff, Deppe e Steil (2016) apontam que métodos psicoterápicos como os acima citados, apesar de mostrarem eficácia na prática clínica, são pouco pesquisados tornando imprecisa a comprovação científica de suas eficácias. A partir desta indagação surgiu o interesse na realização da presente pesquisa. O Sandplay é um método ou técnica de psicoterapia, de origem na abordagem junguiana que foi iniciada por Dora Kalff nos anos 50. Incentivada pelo próprio Jung, a pesquisadora desenvolveu inicialmente um método de análise de crianças, que mais tarde comprovada pela própria criadora, ser útil também para adolescente e adultos. O Sandplay têm em suas influências, o World Technique da psiquiatra inglesa Margaret Lowenfeld e as tradições orientais (Mitchell & Friedman, 1994). Considerada uma modalidade de ludoterapia que consiste no uso de duas caixas de areia – uma seca, e outra molhada, os pacientes podem manipular a areia e utilizar as miniaturas que estiverem à disposição para montar um cenário. Esse pode ser entendido como expressão.

(17) 16. tridimensional de alguns aspectos da vida psíquica do sujeito. Kalff (1980) diz que ao produzir um cenário, um conflito se transfere do mundo interior para o exterior e ganha forma. Alguns terapeutas utilizam o Sandplay como método principal, enquanto outros a integram à análise verbal e aos demais métodos de psicoterapia (Von Gontard, 2010). É possível notar que as palavras muitas vezes não alcançam a expressão mais justa e completa de significado, além de se constituírem na linguagem da consciência, enquanto a imagem é a maneira que o inconsciente se comunica. Por se tratar de um método não verbal, a TS pode oferecer uma comunicação universal da psique. Assim como nos sonhos, as imagens que aparecem na caixa de areia são imagens do inconsciente para que seja possível contemplálas e, assim, chegar a uma compreensão (Friedman, 1997). Von Gontard (2010) aponta que, em sua experiência clínica, o Sandplay tem se mostrado um método excelente e versátil, principalmente para o tratamento dos transtornos internalizantes como: depressão, fobias, transtornos ansiosos, entre outros. Atualmente, o mundo se torna cada dia mais exigente quanto à efetividade de um tratamento psicoterápico e, assim, o Sandplay apresenta pouquíssimas pesquisas que validem de maneira significativa a sua profundidade (Friedman, 1997). Há, na revisão bibliográfica, estudos de casos, dissertações de mestrado e teses de doutorado que têm sido realizadas na tentativa de apresentar e comprovar a eficácia da TS (Gimenez, 1998; Yoshikawa, 2002; Spinelli, 2002; Franco, 2003; Matta, 2006; Franco, 2008; Albert, 2008; Bley, 2009; Matta, 2015).. 1.2 Terapia do Sandplay Alguns nomes surgem na revisão da literatura: Terapia do Sandplay, Jogo de Areia, caixa de areia, entre outros. Por se tratar neste trabalho de uma técnica psicoterápica, preservase ao longo deste trabalho o nome Sandplay, que está presente em toda a literatura mundial sobre o assunto, apesar de seu uso ampliar os moldes apresentados por Dora Kalff. O Sandplay tem sido definido como uma modalidade psicoterapêutica, uma terapia não verbal, onde o sujeito cria cenas tridimensionais utilizando uma caixa com areia e um arranjo de miniaturas (Weinrib, 1993). O resultado da criação corresponde a um cenário que carrega várias dimensões da realidade do paciente..

(18) 17. A origem do Sandplay nos remete a Margaret Lowenfeld (1890 – 1973), pediatra inglesa e psiquiatra de crianças, que idealizou o instrumento World Technique (1958), e visava ajudar a criança a se comunicar durante o tratamento com a médica. O instrumento era utilizado para fins terapêuticos e diagnósticos, consistia na utilização de materiais simples como uma série de personagens e objetos em miniatura para a construção de um mundo dentro de uma caixa com areia. O ano de 1928 foi o marco do surgimento deste instrumento, na “Clínica para crianças nervosas e difíceis” em Londres (Turner, 2005). Lowenfeld se inspirou no livro Floor Games (1911/2004) do escritor britânico Hebert George Wells. Tal livro traz um conjunto de jogos que o autor utilizava com seus filhos, que a partir de miniaturas colocadas no chão, transformavam-se num mundo fantástico onde aventuras eram desenvolvidas. Wells (1911/2004) diz que os jogos mais divertidos são aqueles que podem acontecer no chão de casa. Utilizava tapetes e papéis para forrar o chão, da cor verde para representar a vegetação e da cor azul para mar ou oceano. Os corredores de um quarto para outro, representavam estradas. Dentre os brinquedos utilizados, encontram-se quatro categorias. A primeira dos soldados e, com estes, bonecos de marinheiro, ferroviários, civis e animais; a segunda são tijolos e quaisquer materiais de montar; a terceira de placas e a quarta de engrenagens e trilhos (Wells, 1911/2004). O autor acreditava que usando estes brinquedos as crianças poderiam montar um mundo só delas, e olhando para este, poder-se-ia descobrir fatos agradáveis e indesejáveis dessa criança. Alguns jogos foram propostos pelo autor: “O jogo das ilhas maravilhosas”, “O jogo de construir cidades” e “Jogos de guerra”. Lowenfeld, a partir da leitura deste livro, intuiu que o conteúdo das brincadeiras poderiam estimular a expressão imaginativa das crianças. World technique revelou-se muito versátil e adaptável às diferentes exigências de trabalho na comunicação com a criança (Sergiampietri, 2013). É mérito de Lowenfeld a importante inovação de associar o uso de miniaturas com uma caixa de areia. Mas também é das crianças que foram atendidas por ela, que espontaneamente indicaram suas preferências em utilizar estes materiais. O espaço delimitado da caixa, a areia e os objetos utilizados, pareciam de fato reforçar a ação e operavam em modo simultâneo até a produção de um cenário, este por sua vez, era carregado de ricas indicações situacionais da criança (Lowenfeld, 1979/2005). Assim a caixa se tornou um lugar onde era mais fácil entrar em contato com a criança..

(19) 18. Lowenfeld (1979/2005) sustentava que a expressão das emoções nas cenas durante o jogo, favorecia as crianças na passagem de uma consciência vivida para uma consciência reflexa do comportamento verbal. Modificações notórias do intelecto humano auxiliavam a criança a aprender não só a expressar sua dificuldade, como a verbalizá-la. O instrumento se mostrou eficiente e estimulou várias pesquisas. As primeiras pesquisas tiveram como objetivo o uso no diagnóstico, procurando obter respostas uteis através do instrumento de vários quadros psicopatológicos, como: Bolgar e Fisher em 1940 com o teste do pequeno mundo, Arthurs em 1947 com o teste de aldeia, mais tarde revisado por Mabille em 1950. Outros trabalhos, com fins mais terapêuticos, encontramos Buhler e Kelley em 1941 com o teste do mundo e Mucchielli em 1960 com o teste da aldeia imaginária, ambos os testes com aprovação da própria Margaret Lowenfeld (Aite, 2002). E dentre tantos seguidores do instrumento, a mais fiel ao original, está Dora Maria Kalff. Nos anos 50, Dora Kalff, que desejava trabalhar com crianças, esteve em contato com Lowenfeld em uma conferência internacional realizada em Zurique. Instigada por maior conhecimento, foi a Londres estudar com Margareth Lowenfeld na mesma época que concluía sua formação em Psicologia Analítica com Emma e Carl Jung, desenvolvendo assim sua própria versão do World Technique, a qual chamou de Sandplay. Martin Kalff (2012), filho da autora e também terapeuta do Sandplay, diz que o vivo interesse dela pela filosofia oriental unida a seus estudos em psicologia analítica e psiquiatria, produziram uma visão mais profunda da criação da imagem na areia e da atitude do terapeuta. Sua intenção desde o início era procurar uma nova forma que permitisse a junção do tratamento de crianças à psicologia de Jung, pois ele próprio a encorajou a prosseguir seus estudos nessa direção. Acredita-se que o primeiro terapeuta a descrever os benefícios do brincar na areia com objetos, tenha sido o próprio Jung, como é visto em sua autobiografia:. Só me abandonei a tais brincadeiras depois de repulsões infinitas, com um sentimento de extrema resignação e experimentando a dolorosa humilhação de não poder fazer outra coisa senão brincar. Pus-me, então, a colecionar pedras, trazendo-as da beira do lago ou de dentro d’água; depois comecei a construir casinhas, um castelo, uma cidade... Esta conexão despertou em mim um sentimento de satisfação (Jung, 1986/2006, p. 209)..

(20) 19. Para Kalff (1980), o método era central, ou seja, revolucionou o setting terapêutico tradicional, e o processo da terapia acontecia por meio das cenas montadas pelo paciente dentro da caixa de areia ao longo das sessões. O consultório transformava-se em um lugar vivo e sugestivo onde se destacavam uma série de objetos coloridos e atraentes que eram dispostos sobre as prateleiras segundo um estilo pessoal, característico de cada terapeuta. No centro da sala, deveriam estar dispostas duas caixas de areia, sendo uma seca e uma molhada. As caixas têm as seguintes medidas: 72 x 50 x 7,5 cm, a areia deve cobrir até a metade da caixa. A dimensão da caixa é própria para caber no campo de visão do sujeito, deixando-o confortável para olha-la. O fundo da caixa é pintado de azul para produzir a ideia de infinito, a cor azul traz a noção de água. A granulação da areia dependerá do terapeuta, mas a espessura geralmente utilizada é a fina, como a areia de aquário ou até a de praia (Franco & Pinto, 2003). A areia seca, é leve e escorregadia, traz sensações às mãos de algo macio e carinhoso. “Brincar com areia seca é benéfico, lembrando não só as brincadeiras da infância, mas talvez também os toques carinhosos da mãe ou de outra pessoa querida (...)” (Ammann, 2002, p. 51). A areia molhada possibilita ao sujeito criar formas na areia, adquirindo qualidade de terra, firme e maleável. Boik e Goodwin (2000) apontam que a areia molhada está associada à pureza e limpeza, representando o inconsciente. As expressões do inconsciente através da construção das cenas podem ser feitas em silêncio, sem a necessidade de verbalização, pois parte-se do pressuposto que para construir um cenário, o sujeito precisa estar em contato com seus sentimentos (Weinrib, 1993). O sujeito precisa estar voltado mais para seu interior e diálogos nesses momentos podem atrapalhar, porém o contrário não está errado, caso o paciente queira falar durante a construção, ele pode. A postura do psicoterapeuta dependerá de como o paciente o convida para participar de suas construções (Kalff, 1980). A coleção das miniaturas deve ser extensa, segundo as indicações de Kalff (1980), deve poder representar além do mundo exterior e cotidiano do paciente, também o mundo imaginário e fantástico. De acordo com Cruz e Fialho (1998), dentre as miniaturas devem-se encontrar: animais, elementos da natureza, meios de transporte, símbolos de guerra, habitações, figuras humanas, figuras da fantasia, figuras de conteúdo sagrado e objetos vários como decorativos, ferramentas, sinais de trânsitos, objetos geométricos entre outros. O indivíduo organiza na caixa as miniaturas de sua escolha, e essa organização a autora chamou de cenário. O cenário pode ser entendido como expressão tridimensional de alguns.

(21) 20. aspectos da vida psíquica do sujeito. Kalff (1980) diz que ao produzir um cenário, um conflito se transfere do mundo interior para o exterior e ganha forma, esta dinâmica influencia no funcionamento do inconsciente, que consecutivamente faz ressonância na psique. Complementar a isso, Franco e Pinto (2003) discutem que o Sandplay com característica de um jogo simbólico ou de um instrumento de investigação clínica, pode ser considerado uma técnica ou procedimento poderoso pelas suas qualidades projetivas, que possibilita a visualização, interpretação e quem sabe, conscientização de conteúdos que ainda não puderam ser expressos por meio de palavras. Weinrib (1993) expõe que é essa dinâmica de transferência do interior para o exterior do inconsciente, ativará a tendência autônoma da psique para que ela busque sempre a totalidade, ou seja, a maneira de manter o fluxo do processo de individuação. Sendo assim, um dos postulados básicos do Sandplay é o de processo criativo que acontece espontaneamente ao longo das sessões no brincar na caixa com as miniaturas. O processo curativo, segundo Ammann (2002), acontece com pessoas que apresentam distúrbios ou feridas na psique, impossibilitando que estes indivíduos desenvolvam-se de maneira saudável.. A energia psíquica retorna ao núcleo saudável da alma (termo equivalente à psique). Essas imagens e forças de totalidade imperturbadas são revitalizadas e passam a atuar novamente através do jogo de areia, levando à formação de uma base sadia sobre a qual a reconstrução da personalidade é possível (Ammann, 2002, p. 25).. Outro processo que é apresentado pela autora é o processo de transformação, que acontece de maneira diferente. Neste processo, os sujeitos possuem uma base de vida saudável, porém uma visão de mundo e de si mesmo empobrecida. Desta maneira o jogo simbólico permite que o indivíduo amplie a consciência de si e de si no mundo, fazendo com que essa visão fique mais enriquecida e consecutivamente evitando paralisações no desenvolvimento. No processo terapêutico utilizando Sandplay, o sujeito será confrontado com sua sombra, ou seja, com a parte desconhecida de sua personalidade; transformação da noção de anima nos homens e de animus na mulher e um encontro com o si mesmo. Estas transformações alteram significativamente a visão de mundo da pessoa, auxiliando no processo de individuação desse ser humano (Ammann, 2002)..

(22) 21. Para Weinrib (1993), o paciente quando entra em contato com a sua sombra, e a aceita como parte constituinte de sua personalidade, integra as características de anima ou animus, e encontra-se consigo mesmo em suas manifestações, passa a encarar a vida com outros olhos, auxiliando assim em seu processo de individuação. Jung (1928/1984) compreende que o processo de individuação é um processo de tornar-se único, "tornar-se quem se é", não se trata de um ponto de chegada na vida e sim um movimento que vai acontecendo ao longo da vida. Além dos postulados, um dos objetivos de Dora Kalff no Sandplay é proporcionar ao paciente um espaço livre e protegido que seja muito semelhante ao relacionamento materno primário. “A caixa de areia promove uma regressão temporária que se encontra ao serviço da renovação psicológica” (Cruz & Fialho, 1998, p. 232). A condição proporcionada por esta regressão temporária, neste espaço livre e protegido, permite um período incubatório, onde o sujeito tem a possibilidade de ressignificar a imagem materna (Weinrib, 1993). Todo processo de desenvolvimento saudável é resultante de um ambiente facilitador, por isso é de extrema importância que a mãe seja responsável por todos os cuidados físicos e afetivos, necessários para preencher todas as necessidades do bebê.. No caso de um ego fraco ou neurótico, assumo com certeza que o self deixou de manifestar-se. Isso pode acontecer porque a proteção maternal necessária não foi dada, ou porque a manifestação do Self foi gravemente perturbada por influências externas, tais como guerra, doença ou falta de compreensão do ambiente durante o desenvolvimento inicial da criança (Kalff, 1980, p. 19).. A ideia de Kalff se assemelha a de Winnicott (1983), no que se refere à postura do terapeuta, proporcionando ao paciente um ambiente semelhante ao do acolhimento materno, permitindo ao paciente sentimento de segurança incondicional. Como aponta Weinrib (1993, p. 53) “a caixa de areia pode servir como um objeto transicional”. O processo com Sandplay seria então a ponte para a unidade mãe-filho, até o momento em que o ego inicialmente frágil, amadureça e o indivíduo revitalize-o, tornando-o forte, podendo reexperienciar seus cenários sempre que necessário. Os cenários produzidos na caixa de areia, de acordo com Franco e Pinto (2003), seriam produto da relação terapêutica, por estarem inseridos numa relação analítica dual e.

(23) 22. transferencial. Desta maneira o cenário carrega em si conteúdos conscientes e inconscientes, sentimentos, avaliações e intervenções do paciente e do terapeuta. A interpretação e a análise dos cenários na caixa de areia variam de situação a situação. De qualquer forma, a interpretação nunca deverá ser feita logo após a construção do cenário, ou seja, ela sempre será a posteriori, se necessário, ou como aponta Ammann (2002), dependendo do processo do paciente, a interpretação só atrapalharia. É necessário levar em consideração as colocações de Franco e Pinto (2003), onde torna importante diferenciar a interpretação que atrapalha o processo das interpretações que possibilitariam elaborações. Para as autoras, interpretação pode ser investigação por parte do terapeuta da linguagem simbólica, e tais movimentos possibilitariam conscientização do material expresso pelo paciente. Portanto, a interpretação dependerá inicialmente de como o paciente simboliza sua cena, e também da base teórica e do conhecimento do psicoterapeuta. O importante então é compreender os processos de cura e transformação que ocorrem nos cenários, e só assim o psicoterapeuta poderá ampliar e auxiliar o paciente neste caminho.. É muito importante que, ao oferecermos nossa própria interpretação, deixemos espaço suficiente para outras sugestões e insights. Porque com a caixa de areia lidamos com uma experiência viva, e seria presunçoso achar que é possível descrevê-la exaustivamente num nível conceitual (Kalff, 1993, p. 15).. Bradway e McCoard (1997) completam dizendo que cada terapeuta terá sua forma singular de compreender os cenários na areia. Baseadas em suas experiências, as autoras orientam suas compreensões buscando inicialmente identificar níveis, estágios, sequências e temas dos cenários. As autoras fazem um alerta, afirmam que símbolos são os guias universais do Sandplay, porém deve-se estar atento, pois símbolos são dinâmicos e seu significado dependerá do contexto e como for usado. Assim como coloca Gimenez (2016), o terapeuta que utiliza Sandplay precisa exercitar os “olhos brincalhões”, o terapeuta precisa trabalhar analiticamente para conquistar um olhar amplo e que não se limita, como por exemplo, a interpretação reducionista do conteúdo.

(24) 23. simbólico. Paralelo a isso, a autora coloca que quando estamos pensando no Sandplay, cada terapeuta deve achar sua forma de utilizá-lo, e só assim estará utilizando autenticamente. Friedman (2018) coloca que devemos achar nosso próprio modo de fazer Sandplay e utilizar essa modalidade de trabalho analítico. Para isso é necessário o estudo aprofundado de sua base para descobrir sua maneira e não ficar preso ao estilo original.. 1.3 Trauma na Psicologia Analítica e na Terapia do Sandplay As crianças vítimas de violência concentram suas energias simplesmente em sobreviver a inescapável dor psicológica de suas experiências através de estratégias de enfrentamento que são moldadas pela negação. Há assim comprometimento ao funcionamento da realidade que acompanhará essa criança até a vida adulta (Affeld-Niemeyer & Marlow, 1995). A noção de trauma para a Psicologia Analítica inicialmente, assim como na Psicanálise, está ligada à neurose traumática. Jung (1928/2012) coloca que o trauma é mais do que um evento que desencadeia acontecimentos, para o autor seria a origem, no sentido de causa, cabendo olhar como ele aponta, para o ambiente em que está inserido como fator importante. O apontamento de Jung (1928/2012) coloca trauma enquanto um complexo de ideias e emoções que poderia ser comparado com uma ferida psíquica. Assim, tudo o que “esbarrar” neste complexo, desencadeará uma reação extraordinariamente violenta, como uma explosão emocional. Portanto, o complexo enquanto aglomeração de ideias e temas ao redor de um núcleo, nesta situação, o trauma, poderia ser representado como um complexo de intensa carga emocional. Como toda psicodinâmica, o autor aponta que é compreensível que este complexo se defenda e complementa dizendo que a terapia para esses casos terá que possibilitar uma descarga completa. Jung (1928/2012) coloca que muitas vezes a ab-reação – repetição da situação traumática, recapitulação sob hipnose – pode ter poder curativo, porém quando a vivência é expressa em palavras pode ter uma intensidade que pode ser prejudicial. O autor diz que não é o aspecto emocional o principal fator a ser observado e sim a dissociação da psique. O analista junguiano, Donald Kalsched (2013) diz que o trauma causa uma fragmentação da consciência, em que uma parte da personalidade regride a um estado infantil.

(25) 24. enquanto a outra parte progride a uma adaptação falsa e onipotente. A parte infantil da personalidade é normalmente representada como uma criança inocente e vulnerável ou também como um animal, já a parte que progrediu pode aparecer nos sonhos como um poderoso ser humano do bem ou malévolo que tem como função proteger ou perseguir o lado infantil. Kalsched (2013) chama esse movimento da psique de processo arquetípico, pois parece envolver um ataque de um polo do arquétipo ao outro, assim ele exemplifica dizendo que se trata de um ataque do espirito sobre o instinto ou da mente sobre o Self. O resultado disso é essa imagem interior benevolente ou malévola, a qual chamou de figura daimônica – autorretrato da psique de suas próprias experiências e defesas. A noção apresentada por Affeld-Niemeyer e Marlow (1995) corrobora as ideias acima apresentadas. As autoras dizem que em vítimas de incesto, há uma regressão severa e um bloqueio em certos aspectos da personalidade em um estágio particular, o de identificação inconsciente primitiva, logo causando reações instintuais. Neste estágio primordial da psique, o centro da consciência ainda não se formou e o ego não se diferenciou do Self e o ponto importante é que se trata de uma fase de não diferenciação. Assim há a possibilidade de que outro, ainda não reconhecido como externo, possa se apropriar da identidade de uma maneira negativa, tornando a experiência destrutiva (Affeld-Niemeyer & Marlow, 1995). A criança traumatizada pode perder sua identidade, a capacidade de percepção da realidade e do processo de significação. De modo semelhante, Kalsched (2013), parecem sugerir o aparecimento de uma espécie de imagem espiritual, que serviria como um movimento da psique para se proteger da experiência de morte. Dizem que essa imagem permite o ato psíquico de dividir o objeto em dois, como assassino e salvador, logo, a coexistência ambígua dos opostos fica em conflito. A respeito desta parte infantil que aparece em decorrência do trauma, Jung (1928/2012) expõe que quando a psique enfrenta um obstáculo insuportável, dá origem a modos mais infantis de funcionamento e suas respectivas defesas primitivas. Ele reconhece que esse movimento regressivo mobiliza uma espécie de proteção psíquica, surgindo assim, fantasias de caráter grandioso. Entre as defesas primitivas ativadas pela situação traumática, encontra-se a onipotência grandiosa, expressa muitas vezes por figuras terríveis que possuem a função de proteção que podem assumir também a função de atacar o próprio mundo interior vulnerável (Kalsched,.

(26) 25. 2013). Não se trata de um estado inato da psique, mas sim uma ativação do desenvolvimento precoce e as imagens que o acompanham, como coloca Knox (2003). Knox (2003) situa que as defesas servem para fragmentar os significados dolorosos das experiências, tornando-as menos insuportáveis através de processos de dissociação e compartimentalização. Por outro lado, as defesas também são tentativas de reparação, pois permitem a construção de novos significados simbólicos e menos angustiantes. Assim, o trauma se transforma em algo menos ameaçador para o sujeito. O trauma para a autora é obrigado a distorcer a formação do desenvolvimento psíquico. Knox (2003), ampliando a noção de defesas arquetípicas, diz existirem dois modelos de defesa: 1. Defesa enquanto trabalho interno, na qual emerge uma fantasia que oferece algum tipo de ligação entre a experiência e o lado obscuro e caótico da situação traumática; 2. Defesa enquanto ativação de imagens bipolares, contendo uma imagem de Self ora onipotente e ora desamparado. Corroborando estes modelos, Kalsched (2013) coloca que as fantasias de onipotência da criança traumatizada procuram constantemente realizar uma conexão entre a experiência e seus efeitos, porém o trauma e o processo de dissociação criam fragmentos deixando a experiência em partes, de modo a dificultar a conexão. Assim uma falha no desenvolvimento ou um trauma, como coloca Fordham (1947/1985), impede que o processo de desintegração e reintegração seja consistente. A defesa arcaica rompe com o funcionamento integrado do arquétipo, deixando as experiências sem sentido. Torna-se necessário em um processo psicoterápico a ativação da experiência simbólica, ou seja, da função transcendente, e não da ab-reação – reconstrução redutora da situação traumática, como já apontava Jung (1928/2012). A experiência simbólica, logo criativa, possibilita a dinâmica das imagens arquetípicas até então cindidas entre afeto e experiência. Através das tensões dos opostos, uma diferenciação é configurada, de um lado a imaginação que reflete o estado emocional e do outro a realidade construída a partir das experiências passadas. A função transcendente, enquanto instância mediadora entre as incompatibilidades da consciência e do inconsciente, fornece por meio da experiência simbólica o processo de diálogo entre as partes, possibilitando a integração (Jung, 1957/2011)..

(27) 26. Atribui-se a algumas técnicas e métodos que se podem trazer conteúdos para a consciência, como: associação de palavras, sonhos, imaginação ativa, desenhos, pinturas e Sandplay. Assim, a ponte que se cria entre o inconsciente e o ego permite a ampliação da consciência necessária para que o trabalho do trauma aconteça (Kalff, 1980). Freedle, Altschul e Freedle (2015) frisam que tratamentos eficazes em situação de trauma devem enfatizar os processos inconscientes, oferecendo maneiras de acessar simbolica e sensorialmente para reprocessar a experiência dentro de um contexto livre e relacional. As autoras dizem que o Sandplay, assim como a arteterapia e outros trabalhos como a Experiência Somática, são trabalhos psicoterápicos expressivos que têm sido identificados como a melhor prática de trabalhar o trauma em crianças e adolescentes. Freedle (2012) expõe que o Sandplay no tratamento do trauma oferece quatro aspectos importantes, são eles: segurança relacional, processamento multissensorial, expressão simbólica da narrativa do trauma e facilita a resposta do Self. Combinando com as colocações de Knox (2003) e Kalsched (2013), Adams (2007) verifica em sua prática clínica que o Sandplay é uma via de expressão poderosa e que os cenários iniciais do processo de crianças traumatizadas carregam um estágio primitivo do desenvolvimento, pois os temas envolvidos são de escuridão e destruição, ao mesmo tempo que apresentam fecundidade e potencial criativo. Matta (2015) realizou uma pesquisa com 60 crianças abrigadas por situações de violências múltiplas e a Terapia do Sandplay. A pesquisadora verificou que este método proporcionou fortalecimento do ego das crianças, assim como possibilitou a transdução (tradução dos conteúdos psíquicos) dos complexos. Verificou que os temas relacionados à ferida psíquica diminuíram após dez sessões ao mesmo tempo em que os temas de cura aumentaram. A conclusão da autora foi que o processo psicoterapêutico, por meio da experiência simbólica e a expressão dos sofrimentos, acrescido dos sentimentos transferenciais e contratransferências da relação terapêutica, foram fatores determinantes para o sucesso do estudo. A presente pesquisa teve como objetivo investigar a eficácia do Sandplay no tratamento do trauma por abuso sexual em uma adolescente. A partir da investigação da eficácia do instrumento, discutir as vivências traumáticas a partir dos conceitos teóricos e técnicos do Sandplay, assim como, verificar os parâmetros diagnósticos e prognóstico do cenário inicial..

(28) 27. 2. MÉTODO Trata-se de uma pesquisa que utilizou o método clínico de abordagem junguiana coligada ao método pré-experimental. A combinação de métodos, segundo Creswell (2010) permite que cada um revele aspectos da realidade possibilitando uma observação mais ampla de um determinado contexto e, consequentemente, obtendo resultados mais seguros. O método clínico, que é uma derivação dos métodos naturalistas, diz respeito a debruçar-se sobre um fenômeno e de início, observar e descrever (Vizzotto, 2003). A autora coloca que neste método, o pesquisador não apenas observa e registra detalhadamente os acontecimentos mas também indagações, uma vez que intervém no fenômeno observado. Franco e Pinto (2003) colocam o Sandplay como um procedimento qualitativo por excelência. As autoras colocam que por meio deste método, as características psíquicas podem ser vistas e descritas de maneira singular e sujeito de transferibilidade. As autoras, citando Silva (1998), dizem que o conceito de transferibilidade dos resultados diz respeito à possibilidade de replicação em contextos semelhantes dos procedimentos e resultados obtidos em pesquisa inicial. Para que o método clínico fosse utilizado, um estudo de caso se justifica, pois, como coloca Yin (2015), permite estudar um fenômeno do mundo real, por se tratar de uma investigação empírica que investiga um caso em profundidade. Em projetos de pesquisa pré-experimentais, o pesquisador estuda um único indivíduo ou um único grupo aplicando uma intervenção durante o experimento. Esse modelo de pesquisa, quando comparado ao método experimental, diferencia-se por não utilizar grupo controle para comparação como uma pesquisa. Portanto, essa pesquisa faz uso de uma medida de pré-teste, seguida de um tratamento e, posteriormente, um pós-teste para um único indivíduo/grupo (Creswell, 2010).. 2.1 Participantes A amostra por conveniência foi composta por um caso único de um adolescente: a) que tivesse vivido experiências traumáticas por violência física, psicológica ou sexual, negligência e abandono; b) com idade entre 10 a 12 anos; c) encaminhado ao serviço de Psicologia do.

(29) 28. Instituto de Hebiatria da Faculdade de Medicina do ABC e que se encontrava em lista de espera, aguardando atendimento.. 2.2 Critérios de inclusão Foi incluída na amostra, adolescente vítima de trauma por violência (física, psicológica e/ou sexual), negligência e abandono, que atendeu aos critérios estabelecidos no item anterior relativo aos participantes.. 2.3 Critérios de exclusão Foram excluídos da amostra os adolescentes que não foram compatíveis com os critérios estabelecidos, participantes que não assinaram ao Termo de Assentimento, além deste aspecto, também foram excluídos aqueles que estavam em atendimento psiquiátrico e/ou fazendo uso de medicamentos psiquiátricos. Outro critério que foi considerado diz respeito às faltas durante a coleta de dados, ou seja, no processo de atendimento foi considerado excluídos após três faltas consecutivas sem justificativa prévia.. 2.4 Local O estudo foi realizado no Centro de Referência Adolescente Cidadão Esperança, do Instituto de Hebiatria, do Campus da Faculdade de Medicina do ABC, localizada na cidade de Santo André no estado de São Paulo. O instituto possui equipe multidisciplinar, contando com profissionais das áreas de Medicina, Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e Assistência Social. Tem funcionamento de segunda a sexta-feira e abrange grande região de Santo André. O Instituto que também é conhecido como Centro de Referência Adolescente-Cidadão Esperança, tem a pretensão de ser um centro que ofereça atendimento completo a adolescentes de 10 a 20 anos, segundo a concepção da Organização Mundial de Saúde (OMS). Outra finalidade do espaço é também ser um centro de estudos e diretrizes na saúde do adolescente..

(30) 29. A pesquisa foi realizada na sala pertencente à equipe de Psicologia, pois se trata de uma sala ampla, arejada e com espaço para movimento e colocação do material referente à Terapia de Sandplay.. 2.5 Instrumentos 2.5.1 Instrumento de Rastreio para Sintomas de Estresse Pós-traumático (IRSEPT) O instrumento foi criado com o objetivo de ser uma triagem breve e de auto relato em que o indivíduo responde a 17 itens que dizem respeito a sintomas referentes ao transtorno do estresse pós-traumático. Não é um instrumento de diagnóstico, serve para rastreio e identificação de sintomatologia traumática a partir do próprio paciente, sendo considerados três fatores: evitação, revivência e excitabilidade (Kristensen, 2005). Logo, o adolescente tem que dar uma pontuação de 0 a 10 para as 17 frases, sendo 0 nunca e 10 sempre, o score igual ou maior que 50 é indicativo de presença de sintomas. O instrumento leva aproximadamente 10 minutos para ser respondido (Anexo A). A validação para a população brasileira foi realizada por Kristensen (2005).. 2.5.2 Sandplay Os materiais técnicos para realização do Sandplay serão: duas caixas de areia com tamanho especial de 60 X 40 X 8. O tamanho da caixa foi adaptado à realidade institucional, neste caso, ambulatorial. Amatruda e Simpson (1997) colocam que as dimensões das caixas podem e devem ser revistas levando em consideração ao ambiente onde o Sandplay está sendo aplicado. Miniaturas agrupadas por categorias conforme apresenta Matta (2015), sendo: pessoas, habitações, transportes, pedras, natureza (árvores, flores, plantas), objetos desestruturados (palitos, blocos de madeira, fitas). A participante teve à disposição o mesmo número de miniaturas descritas no Anexo B..

(31) 30. 2.6 Procedimentos 2.6.1 Procedimento para coleta de dados. A pesquisa teve início após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo (CEP-Metodista), obtendo parecer no 2.446.474 em 18 de dezembro de 2017 (Anexo C). Antes do início da pesquisa, houve um levantamento e seleção inicial dos adolescentes a partir dos prontuários do Instituto de Hebiatria. Foram observados os encaminhamentos feitos para o Setor de Psicologia com os indicadores de violência, negligência ou abandono. Os prontuários foram consultados na própria instituição e não foram retirados do local, nem mesmo reprografados e nem fotografados, garantindo-se assim o sigilo do conteúdo. Foi feito o convite à adolescente que atendou ao critério de inclusão na amostra. Entrevista introdutória para conhecimento do pesquisador e do participante a respeito da pesquisa. Foi apresentado o objetivo e o método da pesquisa para o participante e seu responsável, assim como foram solicitadas as assinaturas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo D) e do Termo de Assentimento (Anexo E). Os dados foram coletados em três fases, sendo: 1ª fase – Pré-teste: Aplicação do IRSEPT no adolescente. A aplicação teve como tempo cerca de 20 minutos. 2ª fase: O momento do tratamento consistiu em 12 sessões individuais, com frequência semanal, sendo que cada sessão teve duração média de 40 a 50 minutos. Na primeira sessão iniciou-se com a apresentação do Sandplay, sendo dito à adolescente: “Aqui você encontra várias miniaturas e duas caixas de areia, uma com areia seca e uma molhada. Você pode utilizar com essas miniaturas que estão na sala, para fazer um cenário na caixa que escolher”. Foi registrado por escrito a expressão verbal e não-verbal da participante. A sessão terminou quando a adolescente finalizou o cenário, o pesquisados informou sobre o registro fotográfico do cenário. Após sua saída da sala, o pesquisador/psicólogo fotografou o cenário, comprometendo-se a assegurar o sigilo da imagem. 3ª fase – Pós-teste: Após as 12 sessões, houve um terceiro no qual foi reaplicado o IRSEPT na adolescente..

(32) 31. 2.6.2 Procedimento para análise de dados O IRSEPT é instrumento que possui normas padronizadas de correção (Kristensen, 2005), assim foi analisado segundo as orientações contidas no artigo de divulgação do instrumento, seguindo o raciocínio de seu respectivo autor. Os dados obtidos neste instrumento foram analisados descritivamente na síntese individual do caso constituinte da amostra. A segunda fase foi uma análise qualitativa e exploratória das representações simbólicas contidas nos cenários produzidos durante o uso do Sandplay. Cada sessão realizada teve sua compreensão pautada nas representações simbólicas e no Quadro de referências de Mitchell e Friedman (2003) (Anexo F), assim como o caso atendido apresenta-se uma síntese final do caso atendido, que engloba as doze sessões realizadas, neste momento foi possível observar a psicodinâmica. da. vivência. traumática. a. partir. de. dados. verbais. e. aspectos. expressivos/projetivos. 2.7 Riscos e Benefícios A participante e sua responsável leram e assinaram, consecutivamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo D) e o Termo de Assentimento (Anexo E), que descrevia a pesquisa e explicava seus objetivos, informava sobre seus benefícios, e esclarecia o risco oferecido. Também foi informado a participante que ela poderia encerrar sua participação da pesquisa em qualquer momento que desejasse, ou seja, os aspectos relativos a pesquisas com seres humanos, de acordo com as Resoluções 466/2012 e 510/2016, ambas do Conselho Nacional de Saúde, foram adotados. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo, parecer no 2.446.474 em 18 de dezembro de 2017 (Anexo C)..

(33) 32. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Os dados aqui apresentados estão separados e analisados respeitando o ocorrido em cada uma das sessões realizadas com a participante. Cada sessão contém uma figura ilustrativa correspondente do brincar na caixa de areia, que será chamado de cenário, acrescido das verbalizações da paciente. A análise consistiu em amplificações simbólicas e observações dos movimentos do brincar. Apresentou-se ao final das doze sessões, a síntese qualitativa e conclusiva do caso.. 3.1 Caso clínico: Margarida1 Margarida, nome fictício dado à paciente para que possamos referencia-la por meio de um símbolo. Neste caso, o nome atribuído vem do latim margarita, cujo significado é “pérola”. Pesquisando outras histórias a respeito da margarida flor, nota-se que o nome dado a ela seria por conta do movimento que faz ao longo do dia, a flor se fecha durante a noite e abre-se quando o sol nasce. É apontada pelos botânicos como uma flor frágil, mas com capacidade de se adaptar a diferentes tipos de solo (Pereira & Putzke, 2010; Chevalier & Gheerbrant, 2015). Em seus aspectos históricos, a flor era utilizada como presente às donzelas, e até hoje simboliza juventude, simplicidade e inocência. Acrescentando a isso, a flor nos remete a uma brincadeira na infância, “bem-me-quer, mal-me-quer”. Assim, a participante foi se apresentando no processo psicoterapêutico, Margarida, garota de aparência frágil, porém com um potencial a ser desenvolvido. Margarida, na ocasião da primeira sessão tinha 10 anos de idade e, ao longo das demais sessões, fez aniversário. Compareceu encaminhada pelo médico hebiatra, sendo que em seu prontuário constava o “Histórico de violência sexual com repercussão emocional”. A impressão do pesquisador sobre a paciente em seu primeiro encontro foi a de uma menina frágil, de choro fácil e introvertida. Observou-se que manteve pouco contato visual e quase não falou. Por ocasião dos atendimentos, residia com os avós maternos, um irmão mais novo (três anos), sua mãe e uma tia. Afirmou que gostava de todos eles, que não conheceu o pai e disse não sentir sua falta. Conviveu por quatro anos com o padrasto, pai de seu irmão e comenta sentir. 1. Nome fictício para preservar a identidade da participante, conforme exigência ética..