Análise multiparamétrica da Pressão Inspiratória Nasal (SNIP) em indivíduos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

ANÁLISE MULTIPARAMÉTRICA DA PRESSÃO INSPIRATÓRIA

NASAL (SNIP) EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

Esmívany Lhara de Freitas Castro

NATAL – RN,

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

ANÁLISE MULTIPARAMÉTRICA DA PRESSÃO INSPIRATÓRIA

NASAL (SNIP) EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

Natal-RN,

2019

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da UFRN, como pré requisito para obtenção de grau de FISIOTERAPEUTA.

AVALIAÇÃO DA BANCA EXAMINADORA

TRABALHO APRESENTADO POR ESMÍVANY LHARA DE FREITAS CASTRO, EM 13 DE NOVEMBRO DE 2019.

1° Examinador ORIENTADOR: Profº Dr. Guilherme Augusto de F. Fregonezi

Nota atribuída: __________

2° Examinador: Profª Dra. Vanessa R. Resqueti

Nota atribuída: __________

3° Examinador: Ft. Thiago B. Wanderley e Lima

Nota atribuída: __________

AGRADECIMENTOS

Inicialmente, sou grata à UFRN por tudo o que ela me proporcionou, desde a aprovação no vestibular até o momento. Além disso, me sinto feliz pelo que me tornei, o amadurecimento pessoal e pelas batalhas vencidas.

Aos que foram meu combustível até hoje: à Deus, meu conforto e sustento diário; Mainha, que mesmo partindo tão cedo me ensinou e ensina todos os dias a verdadeira fórmula e sentido do amor; Painho, por sempre segurar em minhas mãos e me apoiar, sendo esse ombro amigo e pai tão incrível. Meus irmãos (Elyson, Ellen e Ellyan) e sobrinha (Elysa); meus avós, madrasta, cunhada e meu filho de quatro patas. À todos vocês, meu muito obrigada!

Àqueles que foram meus companheiros durante esses cinco anos, minha turma Fisioterapia 2015.1. De forma especial, aos que se tornaram mais que amigos e foram fundamentais nessa jornada: Igor Rafael, Rayane Grayce, Déborah Carolinne, Tatiana Camila e Marina Tafuri. Amo vocês, obrigada!

Agradeço também, a todos os professores que agregaram conhecimento à minha trajetória. Ao Pneumocardiovascular Lab, em especial o professor Guilherme Fregonezi, por todo apoio e aprendizado passado e à professora Vanessa Resqueti, que é inspiração por ser uma mulher e cientista incríveis. Aos colegas e amigos: Ana Aline, Layana Marques, Andrezza Luíza, Pricila Mayara, Karina Fonseca, Priscila Santos, Natália Lopes, Ítalo Silva, Marina Lyra, Antôniuo Sarmento, Maria Lira, Thiago Wanderley, Jackson Lima, Jorge Dantas, Luiza Gabriela, Ozana Brito, Karen Pandofe, Catharine Farias e Jessica Diniz.

SUMÁRIO

2.2.Instrumentos e procedimentos de avaliação... 10

2.2.1.Dados antropométricos... 10

2.2.2.Espirometria... 11

2.2.3.Manovacuometria... 11

2.2.4.Análise da curva SNIP... 12

2.2.5.Estado de saúde e dispneia... 12

2.3.Análise estatística... 13 3.RESULTADOS... 13 4.DISCUSSÃO... 16 5.CONCLUSÃO... 17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 18 APÊNDICES... 22

Apêndice A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (DPOC)... 22

Apêndice B- Ficha de Avaliação Individual (DPOC)... 24

ANEXOS... 28

Anexo 1- Teste de Avaliação da DPOC – CAT DPOC... 28

Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença evitável e tratável, na qual os músculos respiratórios, principalmente o diafragma, se tornam encurtados devido ao aumento da resistência das vias aéreas e hiperinsuflação. Portanto, identificar as alterações nos músculos inspiratórios através das taxas de relaxamento e propriedades contráteis poderia ser uma nova técnica de avaliação na identificação de fadiga nesses músculos. Objetivo: Analisar as taxas de relaxamento e propriedades contráteis dos músculos inspiratórios derivados da curva pressórica do SNIP teste em pacientes com DPOC e em sujeitos saudáveis pareados. Metodologia: Indivíduos com DPOC foram recrutados e avaliados por espirometria, pressões inspiratória e expiratória máximas, e SNIP. Os dados gerados da curva de SNIP foram usados para calcular as taxas de relaxamento, como taxa máxima de relaxamento (MRR) e metade do tempo de relaxamento (½ TR), além das propriedades contráteis dos músculos inspiratórios, como taxa máxima de desenvolvimento de pressão (MRPD) e tempo de contração (TC). Resultados: Foram incluídos 24 indivíduos com DPOC (13M, 11H), com média de idade de 66 ± 4.9 anos, CVF: 76.2 ± 11.3 % pred. e VEF1: 50 ± 9.48% pred. comparados a 20 sujeitos saudáveis, (12M e 8H), idade de 55.4 ± 7.2 anos, CVF: 101.3 ± 10.4 % pred. e VEF1: 100.8 ± 10.5 % pred. Quando comparados com saudáveis, os indivíduos com DPOC apresentaram redução da função pulmonar e de força muscular respiratória (p<0,001), assim como aumento do TC (222.1 ± 37.8 vs 193.1 ± 35.8 ms) e da ½ TR (222.1 ± 37.8 vs 193.1 ± 35.8 ms). Contudo, os valores de MRR e MRPD não foram significativos estatisticamente. Ademais, quando comparadas as mulheres saudáveis e com DPOC, aquelas com a doença apresentaram maior TC (233.8 ± 21 vs 198.8 ± 37 ms), já os homens com DPOC quando comparados aos saudáveis mostraram um pico de SNIP menor (68.3 ± 12.6 vs 108.5 ± 34 %pred). Conclusão: Indivíduos com DPOC apresentam menor eficiência na geração de força e potência dos músculos inspiratórios e demoram mais a relaxar essa musculatura quando submetidos a determinado esforço respiratório, mostrado pelo aumento do TC e ½ TR, respsctivamente. Além disso, as mulheres com a doença necessitam de um maior tempo para atingir o pico de pressão e os homens saudáveis apresentam maior força muscular inspiratória.

Palavras-Chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Pressões Respiratórias Máximas, Músculos Respiratórios.

ABSTRACT

Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease in which the respiratory muscles, especially the diaphragm, become shortened due to increased airway resistance and hyperinflation. Therefore, identifying changes in inspiratory muscles through relaxation rates and contractile properties could be a new evaluation technique in identifying fatigue in these muscles. Objective: To analyze the relaxation rates and contractile properties of inspiratory muscles derived from the SNIP test pressure curve in COPD patients and in healthy matched subjects. Methodology: Individuals with COPD were recruited and evaluated by spirometry, maximal inspiratory and expiratory pressures, and SNIP. SNIP curve data were used to calculate relaxation rates such as maximum relaxation rate (MRR) and half relaxation time (½RT), as well as inspiratory muscle contractile properties such as maximum pressure development rate (MRPD) and contraction time (CT). Results: 24 individuals with COPD (13M, 11H) were included, with a mean age of 66 ± 4.9 years, FVC: 76.2 ± 11.3% pred. and FEV1: 50 ± 9.48% pred. compared to 20 healthy subjects, (12M and 8H), age 55.4 ± 7.2 years, FVC: 101.3 ± 10.4% pred. and FEV1: 100.8 ± 10.5% pred. When compared to healthy individuals, COPD subjects had decreased pulmonary function and respiratory muscle strength (p <0.001), as well as increased CT (222.1 ± 37.8 vs 193.1 ± 35.8 ms) and ½ RT (222.1 ± 37.8 vs 193.1 ± 35.8 ms). However, the MRR and MRPD values were not statistically significant. Moreover, when compared to healthy women with COPD, those with the disease had higher CT (233.8 ± 21 vs 198.8 ± 37 ms), whereas men with COPD when compared to healthy women showed a lower SNIP peak (68.3 ± 12.6 vs 108.5 ± 34% pred). Conclusion: Individuals with COPD are less efficient at generating inspiratory muscle strength and power and take longer to relax these muscles when subjected to a certain respiratory effort, as shown by increased CT and ½ RT, respectively. In addition, women with the disease need more time to increase pressure and healthy men have greater inspiratory muscle strength. Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Maximum Respiratory Pressures, Respiratory Muscles.

1. Introdução

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença comum, evitável e tratável, que se caracteriza por persistência de sintomas respiratórios e limitação do fluxo aéreo, devido a anormalidades das vias aéreas e/ou alveolares geralmente causadas por exposição significativa a partículas ou gases nocivos. (GOLD, 2019).

Devido ao aumento da resistência das vias aéreas e hiperinsuflação, o músculo diafragma se torna encurtado, com isso há redução da sua zona de aposição e aplanamento do formato cupular do músculo, levando à sua fraqueza (Borge et. al., 2015; Shahin et. al. 2008). Adicionalmente, a disfunção muscular inspiratória na DPOC pode ser remetida a miopatia relacionada à inflamação sistêmica, associada as mudanças na geometria da parede torácica e na posição do diafragma (Couillard & Prefaut, 2005). Portanto, a capacidade geradora de pressão dos músculos inspiratórios é diminuída pela maior carga inspiratória e demanda ventilatória resultante da hiperinsuflação (Gosselink, 2004), considerando a imposição de posição anatômica menos favorável de comprimento e tensão para sua ativação, gerando ineficiência (Shahin et. al., 2008). Clinicamente, a disfunção da musculatura respiratória é detectada pela dispneia, intolerância ao exercício e padrão respiratório paradoxal (Brunetto, 1999).

Coirault et. al. mostraram que o relaxamento mecânico da musculatura respiratória é o processo pelo qual, após a contração, o músculo retorna ativamente às suas condições iniciais de comprimento e carga (Koessler et. al., 2001). Além disso, quando a mecânica respiratória torna-se alterada, a transmissão de pressão ao longo das vias aéreas pode ficar comprometida durante breves manobras dinâmicas. Assim, é importante avaliar a força muscular respiratória para identificar possíveis disfunções. A avaliação dos músculos respiratórios pode ser realizada através do teste de medida da Pressão Inspiratória Máxima (PImax) e Pressão Expiratória Máxima (PEmax). Além disso, outro teste, descrito mais recentemente na literatura, que pode ser usado de forma complementar para medir a força inspiratória é o SNIP (sniff nasal inspiratory pressure), que registra a pressão inspiratória nasal durante uma fungada rápida e forte (Lofaso et. al., 2006; Uldry, 1995).

Compreendendo que os pacientes com DPOC apresentam uma sobrecarga inspiratória e que esta alteração pode determinar alterações funcionais, fraqueza e fadiga muscular inspiratória (Decramer, 2008), torna-se importante avaliar o comportamento dessa musculatura a partir das propriedades não invasivas de relaxamento e contração, que podem ser obtidas a partir da manobra de SNIP. Em relação as propriedades de relaxamento, têm-se estudado a taxa máxima

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de relaxamento (MRR), que é calculada como a primeira derivada de pressão em relação ao tempo (dP/dt) durante a primeira metade da curva de relaxamento, uma vez que a taxa aumenta com a amplitude da oscilação de pressão, sendo essa variável apresentada de forma normalizada e expressa como uma percentagem da queda de pressão em cada 10 milissegundos (Benício et. al. 2016; Mador et. al., 1992); além da constante de tempo da porção exponencial da curva de decaimento de pressão (tau, τ) e o tempo para atingir a metade da curva de relaxamento (½TR), após a contração voluntária dos músculos inspiratórios (Koulouris et. al., 1989; Donária et. al., 2014). Dassios et. al. mostraram que um índice aceitável e confiável de fadiga muscular foi observado através de uma redução na taxa de declínio da pressão inspiratória, como demonstrado pela redução da MRR.

Já as propriedades de contração podem ser descritas através da taxa máxima de desenvolvimento de pressão (MRPD), observada durante a inclinação inicial de contração da curva da SNIP (Romer et. al., 2004), e o tempo de contração (TC), os quais são alterados em casos de fadiga e têm sido utilizados como índices para avaliar a função muscular respiratória (Sarmento et. al., 2018).

Além disso, é relevante o estudo da DPOC em mulheres devido à combinação de fatores relacionados que afetam a etiologia e o progresso da DPOC nesse gênero, mesmo diante das diferenças físicas, fisiológicas, hormonais, socioculturais e ocupacionais entre homens e mulheres (Foy et. al., 2001). As mulheres são mais suscetíveis a desenvolver DPOC em idade mais precoce e em gravidade maior do que os homens. Embora não se conheça com precisão as razões destas diferenças, sabe-se que os pulmões das mulheres são menores do que os dos homens e exigem, portanto, menor exposição à nicotina para produzir os efeitos negativos do tabaco (Celli et. al., 2011).

Portanto considerando os aspectos descritos, o trabalho tem por objetivo analisar as variáveis da curva pressórica da prova de pressão inspiratória nasal (SNIP) em pacientes com DPOC e comparar com sujeitos saudáveis, sendo elas as propriedades de relaxamento e propriedades de contração.

2. Metodologia

Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), no qual participaram 24 indivíduos, dos quais 13 são do sexo feminino, com diagnóstico de DPOC de acordo com a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(GOLD, 2019) em tratamento no Ambulatório de Pneumologia do HUOL / Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) e 20 participantes controles saudáveis (12 mulheres). Todos os indivíduos selecionados foram avaliados no Laboratório de Desempenho PneumoCardioVascular do HUOL / EBSERH.

Foram avaliados dados pessoais e hábitos de vida dos participantes, dados antropométricos (peso, altura, IMC), estágio da doença (Iniciativa Global para a DPOC - GOLD), função pulmonar (espirometria), ), força muscular respiratória (PImax e PEmax), pressão inspiratória nasal (SNIP), estado de saúde (CAT DPOC) e dispneia (escala MmRC).

Como critério de inclusão os pacientes com DPOC deveriam estar em acompanhamento clínico com o pneumologista, ter idade entre 40 e 80 anos, residirem na cidade de Natal, RN/Brasil, não fazer uso de oxigenoterapia, sem exacerbação da doença nos últimos três meses e não praticar atividade física regular nos últimos seis meses. Foram excluídos do estudo os indivíduos hipertensos sem medicação de controle e/ou com pico hipertensivo (>140/90mmHg) (Malachias et al., 2016) por mais de três dias consecutivos e aqueles incapazes de compreender os testes.

O grupo controle incluiu indivíduos saudáveis recrutados por conveniência, pareados por idade, sem histórico de doenças cardiovasculares e pulmonares, os quais se excluíram aqueles com Capacidade Vital Forçada (CVF) e Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) < 80% do previsto.

2.1. Aspectos éticos

Este estudo é uma análise transversal de dados obtidos em um ensaio clinico Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (REQ-4073) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário. O estudo com saudáveis foi derivado de um estudo transversal com aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa sob o número 1.344.512 / 2015. Esta pesquisa foi conduzida de acordo com a Declaração da Associação Médica Mundial de Helsinque. Todos os sujeitos receberam informações sobre sua participação no estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e a Declaração de Helsinki de 1975 (Shephard, 1976).

2.2. Instrumentos e procedimentos de avaliação 2.2.1. Dados antropométricos

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Os pacientes foram avaliados quanto a sua altura e peso corporal, através de uma balança antropométrica com estadiômetro acoplado da marca Filizola, com capacidade máxima de 200 kg, e a partir desses dados foi calculado o índice de massa corpórea (IMC).

2.2.2. Espirometria

A avaliação de função pulmonar foi realizada através da espirometria, antes e após o uso de broncodilatador inalatório, com os pacientes sentados em uma cadeira, pés apoiados no chão e tronco flexionado em 90°, o equipamento utilizado foi o espirômetro KoKo DigiDoser (nSpire Health, Longmont, CO, EUA), seguindo as recomendações da American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS, 2019). Os sujeitos foram instruídos a realização de esforços máximos inspiratórios e expiratórios, com intervalo de 1 minuto entre cada repetição, além disso, foram realizados no mínimo três e no máximo de oito testes em cada paciente, sendo registradas as três melhores provas aceitáveis e duas reprodutíveis (Pereira, 1996). Nos indivíduos com DPOC, após a realização do procedimento, foi feito o uso de broncodilatador inalatório e, após 15 minutos, foram submetidos a uma nova avaliação espirométrica, seguindo os critérios acima descritos.

Para análise, foram considerados o VEF1, CVF e relação de Tiffeneau-Pinelli

(VEF1/CVF) nos seus valores absolutos e relativos, sendo este último obtido pela

comparação com a curva de normalidade para todas as variáveis espirométricas (ATRS/ERS, 2019), sendo utilizados os valores de referência preditos por Pereira et al (2007).

2.2.3. Avaliação de força muscular respiratória

A manuvacuometria foi realizada para avaliar a força muscular respiratória, através das mensurações da PEmáx e PImáx, assim como o SNIP. Para isso foram utilizados o

manovacuômetro digital (NEPEB-Labcare, Belo Horizonte), um receptor nasal e um bocal rígido de plástico. Os testes foram realizados com os pacientes sentados, após a realização da prova de função pulmonar, respeitando um período de descanso entre os testes de 10 minutos. Os pacientes foram orientados sobre os procedimentos e os resultados obtidos antes de cada teste. Os critérios técnicos de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram as normas e recomendações da ATS/ERS(2002). Para obtenção da PImax foi solicitado aos

pacientes que realizassem uma expiração máxima, próximo ao volume residual (VR), seguida de uma inspiração máxima, próximo a capacidade pulmonar total (CPT).

Enquanto que para a obtenção da PEmax, foi solicitado a realização de uma inspiração

máxima (próxima a CPT) seguida de uma expiração máxima (próxima ao VR), sendo realizado um pequeno orifício no bucal para que as pressões geradas pela musculatura da face e orofaringe fossem dissipadas, sem afetar as pressões produzidas pela musculatura da caixa torácica com a glote aberta, nesta fase da avaliação (Supinski, 1999). Em cada avaliação foi considerado o valor máximo obtido em, no máximo, cinco provas, desde que este valor não apresentasse diferença superior a 10% entre as três melhores provas. Em seguida, os valores obtidos foram comparados com os valores de referência descritos para a população brasileira (Neder et. al., 1999) e analisados nos seus valores absolutos e relativos.

Para a avaliação do teste do SNIP, foi solicitado aos indivíduos a realização de um esforço inspiratório, a partir da capacidade residual funcional (CRF). Durante a manobra foi utilizado um plugue nasal feito de silicone, acoplado à um cateter de linha de pressão conectado ao manovacuômetro digital e assim, introduzido em uma das narinas do voluntário. Solicitou-se que respirasse normalmente até que, após uma expiração tranquila, fosse realizada uma inspiração máxima, forte e sem sustentação, com duração de até 0,5 segundos, sendo realizadas 10 medidas de SNIP, separadas por um período de repouso de 30 segundos (Moore et. al., 2010), na qual foi registrada e usada para análises a prova com maior valor de pico de pressão (Araújo et. al., 2010).

2.2.4. Análise da curva do SNIP

A análise da curva de pressão inspiratória nasal do sniff foi realizada pelo software MATLAB (The MathWorksInc, Natick, MA, EUA). A taxa máxima de relaxamento (MRR), que foi expressa em milissegundos-1_{, e é definida como o pico positivo da primeira}

derivada da curva pressão-tempo, durante a primeira metade da curva de relaxamento, sendo normalizada pelo pico de pressão obtido no mesmo teste e expressa em porcentagem da queda da pressão por 10 milissegundos (Kyroussis et. al., 2002). Já a MRPD, expressa em cm H2O · ms -1, foi calculada como o pico negativo da primeira

derivada da curva pressão-tempo.

O tempo de contração e o tempo para atingir a metade da curva de relaxamento, foram calculados como o tempo para atingir o pico de pressão e o intervalo da curva de relaxamento, respectivamente (Bellemare et. al., 1986). Além disso, o Tau foi calculado a

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partir de um gráfico do logaritmo natural de pressão vs tempo que produz uma linha reta sobre os 50 a 70% da curva de queda de pressão, indicando que essa porção da curva declina de maneira monoexponencial, com uma constante de tempo τ (τ = 1 / slope). O coeficiente de correlação da linha de regressão (pressão vs time) tinha que ser ≥ 0,96 para uma medida de tau ser aceita (Mador, 1992).

2.2.5. Estado de saúde e dispneia

Para o estado de saúde dos indivíduos com DPOC foi usado o instrumento de avaliação COPD Assessment Test (CAT) (Jones et. al., 2009), traduzido e validado para o português do Brasil (Silva et. al., 2013). Ele é composto por 8 questões que abordam aspectos como “tosse, catarro, aperto no peito, falta de ar, limitações nas atividades domiciliares, confiança em sair de casa, sono e energia” (anexo 1). Com pontuação que varia de 0 a 5 pontos para cada item, totalizando no máximo uma pontuação igual a 40. Ao final, a pontuação de todas as respostas é somada, onde os resultados irão classificar os doentes quanto ao impacto clínico da DPOC de maneira que 6-10 pontos é considerado leve, 11-20 pontos é moderado, grave é 21-30 pontos e muito grave é 31-40 pontos (Jones et al., 2009). Já a dispneia percebida foi avaliada mediante a escala do Medical Research Council (mMRC), sendo esta composta por cinco itens (anexo 2), onde o paciente escolhe o item que corresponde à limitação que a dispneia causa nas suas atividades cotidianas (Kovelis et. al., 2008).

2.2.6. Análise estatística

Os dados foram avaliados utilizando o programa estatístico GraphPadPrism 6 (GraphPad Software Inc., San Diego Califórnia, EUA), com níveis de significância p<0,05 e intervalo de confiança (IC) de 95%. Para distribuição da amostra utilizamos o teste de Shapiro-Wilk e os dados foram expressos em média, desvio padrão e intervalo de confiança ou mediana, intervalo interquartil 25-75%, dependendo da distribuição dos dados. Para as análises intrergrupo foi utilizado o teste t e teste Mann-Whitney.

3. Resultados

Foram recrutados 24 indivíduos com DPOC, sendo 13 mulheres, e todos atenderam aos critérios de inclusão. Dessa forma, 24 indivíduos com DPOC foram avaliados e comparados a 20 indivíduos saudáveis, 12 mulheres, pareados por sexo e idade. Os sujeitos com DPOC apresentaram menores parâmetros de função pulmonar (p<0,001) do

que os saudáveis, e os parâmetros de força muscular respiratória foram significativamente menores (p<0,001) em indivíduos com DPOC quando comparados com saudáveis, como é ilustrado na Tabela 1.

Tabela 1. Características dos sujeitos DPOC e saudáveis em relação aos dados antropométricos, valores absolutos e preditos da função pulmonar e força muscular respiratória

DPOC SAUDÁVEIS p Sujeitos (male/female) 11/13 8/12 -Idade (anos) 66 ± 4,9 55,4 ± 7,2 < 0,0001 Altura (m) 71,4 ± 10 1,6 ± 0,07 ns Peso (Kg) 1,58 ± 0,08 66,6 ± 9,8 ns IMC (Kg/m²) 28,3 ± 3,7 26,3 ± 3,7 ns GOLD (I/II/III) 1/14/9 - -CVF (L) 2,4 ± 0,45 3,4 ± 0,73 < 0,0001 CVF (%pred) 76,2 ± 11,3 101,3 ± 10,4 < 0,0001 VEF1 (L) 1,18 ± 0,15 2,7 ± 0,61 < 0,0001 VEF1 (%pred) 50 ± 9,48 100,8 ± 10,5 < 0,0001 VEF1/CVF 0,49 ± 0,07 0,8 ± 0,04 < 0,0001 VEF1/CVF (%pred) 67,4 ± 4,7 99,6 ± 5 < 0,0001 PImáx (cmH2O) 65,9 ± 13 97,3 ± 28,1 < 0,0001 PImáx (%pred) 77,3 ± 22,2 104,6 ± 96,9 0,003 SNIP (cmH2O) 73,3 ± 18.5 97,9 ± 28,6 ns SNIP (%pred) 83,8 ± 25,3 101 ± 27,2 ns PEmáx (cmH2O) 99 ± 27,9 125,6 ± 43,7 0,019 PEmáx (%pred) 111,3 ± 33,9 133,9 ± 28,3 ns

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CAT 17,6 ± 6,4 -

-mMRC 2,66 ± 0,81 -

-Dados apresentados em média e Desvio Padrão. GOLD, iniciativa global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; CVF, capacidade vital forçada; VEF1, volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF, Razão entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada

Em relação as variáveis obtidas a partir da curva do SNIP (tabela 2), apenas duas apresentaram diferença estatisticamente significativa diferentes entre DPOC e saudáveis. Os sujeitos com DPOC apresentaram maiores valores no TC (222.1±37.8 vs 193.1 ± 35.8 ms, p= 0.013) e ½ TR (165.8±28.8 vs 148.8 ± 25.1 ms, p= 0.047) quando comparados com sujeitos saudáveis (Figura 1). Além disso, quando comparados por sexo, as mulheres com DPOC apresentaram TC (233.8 ± 21 vs 198.8 ± 37) significativamente maior que as saudáveis ( p<0,001) (Figura 2.a) e os homens saudáveis apresentaram maior pico de SNIP (108.5 ± 34 vs 68.3 ± 12.6) quando comparados aos homens com DPOC (Figura 2.b).

Tabela 2. Valores das taxas de relaxamento e propriedades de contração do diafragma dos indivíduos com DPOC e saudáveis DPOC SAUDÁVEIS p Sujeitos (M/F) 11/13 8/12 -SNIP (cmH2O) 73,3 ± 18.5 97,9 ± 28,6 ns SNIP (%pred) 83,8 ± 25,3 101 ± 27,2 ns MRR (ms-¹) 7,6 [6,6 – 8,9] 7,840 [8,49 - 7,58] ns MRPD (cmH2O.ms-¹) 0,49 [0,61 – 0,42] 0,50 [0,690 - 0,445] ns ΤC (ms) 222,1 ± 37,8 193,1 ± 35,8 <0.0001 ½ RT (ms) 165,8 ± 28,8 148,8 ± 25,1 <0.0001 Tau (ms) 47,5 [41,6 – 62,8] 49 [37 – 56] ns

Os valores são mostrados em mediana e percentil. SNIP, pressão inspiratória nasal; MRR, taxa máxima de relaxamento; MRPD, taxa máxima de desenvolvimento de pressão; TC, tempo de contração; ½ RT, metade da curva de relaxamento; Tau, tau.

a) b)

Figura 1: Comparações entre os parâmetros obtidos a partir da curva do SNIP [a. Tempo de Contração (TC), b. Metade do tempo de relaxamento (1/2 TR), entre DPOC e Saudáveis, em milissegundos (ms)].

Figura 2: a) Comparação do Tempo de Contração (TC) em Mulheres Saudáveis e DPOC, em milissegundos (ms); b) Comparação entre o Pico de Pressão (SNIP) entre homens DPOC e saudáveis, em centímetros de água (cmH2O).

4. Discussão

O estudo em questão teve como objetivo analisar o comportamento dos parâmetros de relaxamento e contração provenientes da curva do SNIP teste nos indivíduos com diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), comparando-os com sujeitos saudáveis. As principais descobertas são que (I) o TC e ½ TR são aumentados nos indivíduos com a doença, (II) as mulheres com DPOC apresentam um TC maior do que as mulheres saudáveis e (III) o pico de pressão é maior em homens saudáveis quando comparados com DPOC.

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Lofaso et. al. mostraram que o teste do SNIP pode ser usado de forma complementar para avaliar a força muscular inspiratória, sendo os valores em indivíduos saudáveis maiores, decrescendo com a idade (Araújo et. al., 2012). No nosso estudo, os indivíduos saudáveis do sexo masculino apresentaram um valor de pressão inspiratória nasal maior do que os homens com DPOC, já que os músculos inspiratórios nesses sujeitos têm as propriedades de contração íntegras, fazendo com que o recrutamento de fibras e consequente geração de força sejam maiores. Além disso, a hiperinsuflação pulmonar nos indivíduos com DPOC altera a forma e geometria da caixa torácica, causando rebaixamento do diafragma e reduzindo o comprimento das fibras, diminuindo a capacidade do músculo em gerar força (Dourado et. al. 2006), reafirmando os achados. Com relação a MRR, MRPD e tau, não houve diferença estatisticamente significativa entre os sujeitos com DPOC e saudáveis.

Borge et. al. e Shahin et. al. afirmaram que o músculo diafragma se torna encurtado e apresenta fraqueza em pessoas com DPOC, devido ao aumento da resistência das vias aéreas e hiperinsuflação. Além disso, Dassios et. al. mostraram que as diminuições nas taxas de relaxamento após a cessação da contração são geralmente reconhecidas para descrever a fadiga muscular como resultado da redução da captação de cálcio. Diante disso, os resultados encontrados mostram que das propriedades analisadas, o tempo de contração e a metade do tempo de relaxamento apontam que quando submetidos ao mesmo esforço da musculatura respiratória, os indivíduos com DPOC demoram mais a relaxar e a atingir o pico de pressão desses músculos, ou seja, gerar o máximo de força que ele consegue (TC).

Ademais, os achados da presente pesquisa em relação a análise por sexo, mostram que as mulheres com DPOC apresentam um TC da musculatura inspiratória maior do que indivíduos saudáveis do mesmo sexo, assim, elas demoram mais para atingir o pico de pressão inspiratório. Pois, como já é conhecido, a força muscular respiratória, assim como a maior capacidade ao exercício são reduzidas nas mulheres com DPOC quando comparadas com saudáveis (Mangueira et. al., 2008), além disso a fadiga muscular leva a diminuição da força, da velocidade de contração e da potência muscular (Fitts, 2008), ou seja, diminuição da performance dessa musculatura.

Limitações foram encontradas para a elaboração do trabalho, como a escassez de estudos na literatura que avaliem as propriedades de contração e relaxamento dos músculos respiratórios em indivíduos com DPOC e saudáveis, o que dificultou a comparação dos resultados encontrados. Como principal ponto positivo destacamos a grande adesão por parte

dos voluntários, os quais destacaram a importância da realização dos testes para avaliação de seu estado de saúde, os quais ainda são escassos no SUS.

Em termos de aplicabilidade clínica, a análise dos parâmetros da curva do SNIP pode ser realizada facilmente e fornece informações adicionais sobre o estado dos músculos respiratórios, permitindo, assim, uma detecção de fraqueza ou fadiga. Diante disso, essas variáveis podem ser utilizadas como complemento da avaliação dos músculos inspiratórios, não levando em consideração apenas o pico de pressão gerado.

5. Conclusão

Diante dos resultados encontrados, pode-se concluir que os sujeitos com DPOC apresentam alterações no comportamento das propriedades de relaxamento e contração dos músculos inspiratórios quando comparados a saudáveis. Especificamente, há um aumento em relação ao tempo de contração, que pode ser ocasionado pela diminuição de força dos músculos inspiratórios nos sujeitos com DPOC ou seja, eles apresentam menor eficiência na geração de força e potência, além de diminuição na velocidade de recrutamento das fibras musculares inpiratórias, que determina o déficit na capacidade de relaxamento do músculo, observada em nosso estudo pelo aumento da metade do tempo de relaxamento.

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APÊNDICES

Apêndice 1 - Termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa efeitos do treinamento muscular respiratório com diferentes modalidades em pacientes com doença pulmonar obstrutiva (DPOC) - ensaio clínico aleatório controlado que é coordenada pelo Professor Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi e sua orientanda de doutorado Catharinne Angélica Carvalho de Farias.

Essa pesquisa procura avaliar os efeitos do treinamento muscular respiratório com diferentes modalidades em pacientes com doença pulmonar obstrutiva (DPOC).

O motivo que nos leva a fazer este estudo é identificar a melhor modalidade de treinamento para músculos respiratórios, que poderá ser incluída nos programas de reabilitação pulmonar convencionais, permitindo otimizar o manejo, pois acreditamos que um programa terapêutico bem implementado pode melhorar a sua qualidade de vida dos pacientes com DPOC.

Caso você decida participar, você deverá realizar os seguintes procedimentos: avaliação da função pulmonar, da força muscular respiratória, do grau de esforço do indivíduo a caminhada, da força dos músculos dos braços e das pernas, do grau de falta de ar, do volume de ar nos pulmões e da qualidade de vida, onde as avaliações inicial e final serão realizadas em dois dias cada uma. Posteriormente, você irá participar de um programa de reabilitação pulmonar, que será composto por atividades três vezes por semana, durante doze semanas, com duração diária de cerca de 1 hora.

Durante a realização das avaliações inicial e final e do programa de reabilitação pulmonar a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco que você corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico.

Pode acontecer um desconforto respiratório durante as avaliações ou a reabilitação pulmonar que será minimizado com a interrupção do teste e você terá como benefício a possibilidade de melhorar sua capacidade física e pulmonar, o que poderá interferir no seu desempenho físico e na qualidade de vida das pessoas que têm Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você terá direito a assistência gratuita que será prestada no Laboratório de Desempenho Penumocardiovascular do HUOL/EBSERH, sob a responsabilidade de Catharinne Angélica Carvalho de Farias e Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Catharinne Angélica Carvalho de Farias, no endereço: Coordenação do Doutorado em Fisioterapia da UFRN, localizada no Campus Universitário da UFRN, Lagoa Nova, Caixa Postal 1524, CEP: 59072-970, Natal-RN, ou pelos telefones (84)3215-4274 e (84) 98871-7176, email: cathfarias@hotmail.com.

Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você. Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.

Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para você.

Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado.

Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, telefone: 3342-5003, endereço: Av. Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis – Espaço João Machado – 1° Andar – Prédio Administrativo - CEP 59.012-300 - Nata/RN, e-mail: cep_huol@yahoo.com.br.

Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável Catharinne Angélica Carvalho de Farias.

Consentimento Livre e Esclarecido

Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa efeitos do treinamento muscular respiratório com diferentes modalidades em pacientes com doença pulmonar obstrutiva (DPOC) - ensaio clínico aleatório controlado, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.

Natal, ____ de _________ de 201___

_______________________________________________ Assinatura do participante da pesquisa

Impressão datiloscópica do

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Apêndice 2 – Ficha de avaliação individual

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE DOUTORADO EM FISIOTERAPIA

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA PESQUISA INTITULADA: Efeitos do Treinamento Muscular Respiratório com Diferentes Modalidades em Pacientes com

Doença Pulmonar Obstrutiva (DPOC) - Ensaio Clínico Aleatório Controlado”

1 – IDENTIFICAÇÃO

Nome: __________________________________________________________________________ D.N. ___/___/___. Idade (anos): ____Gênero:  M  F Etnia: Branca Parda Negra Amarela Naturalidade: _____________________________ Est. Civil:  S  C  D  V

Antecedentes Pessoais Patológicos: ____________________________________________________ Profissão:__________________________Ocupação:_______________________________________ Endereço:__________________________________________________________________________ Telefones: Resid._______________ Cel__________________ Trab.________________________

2 – HÁBITOS DE VIDA

 Tabagismo:  N  S Há quanto tempo e cigarros/dia: ______________________________  Etilismo:  N  S Há quanto tempo e frequência/sem: ______________________________  Prática de atividade física:  Nunca  Já praticou, mas parou há muitos anos

 Já praticou e parou há poucos anos

 Uso de medicações:  N  S Quais?______________________________________________ _______________________________________________________________________________

3 - AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

4 - AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR (ESPIROMETRIA) PRÉ BRONCODILATADOR Medida Predito 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª CVF VEF1 VEF1/CVF PÓS BRONCODILATADOR Medida Predito 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª CVF VEF1 VEF1/CVF

5- TESTE ENDURANCE MUSCULAR DINÂMICO (VVM)

Tentativa 1 Tentativa 2 Tentativa 3

FR (irpm) VVM (L) Vt (L) FR (irpm) VVM (L) Vt (L) FR (irpm) VVM (L) Vt (L)

6 - AVALIAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS:

Pimax Pemax 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 1ª 2 ª 3ª 4ª 5 ª SNIF teste 1ª 2 ª 3 ª 4 ª 5 ª 6 ª 7 ª 8 ª 9 ª 10 ª SPImax 1ª 2 ª 3 ª 4 ª 5 ª 6 ª 7 ª 8 ª 9 ª 10 ª

7 - FORÇA DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIOES

Dinamometria mão dominante IRM membro inferior dominante

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8 – TESTE INCREMENTAL DE CAMINHADA (ISWt)

PARÂM. PRÉ PÓS IMED PÓS 2 MIN

FR FC PA SaO2 Dispneia Fadiga 1 FC: S: D: F: 2 FC: S: D: F: 3 FC: S: D: F: 4 FC: S: D: F: 5 FC: S: D: F: 6 FC: S: D: F: 7 FC: S: D: F: 8 FC: S: D: F: 9 FC: S: D: F: 10 FC: S: D: F: 11 FC: S: D: F: 12 FC: S: D: F: Observações: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ________

9 – TESTE DE CAMINHADA DOS 6 MINUTOS (6MWT)

Observações: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

PARÂM. PRÉ PÓS IMED PÓS 2 MIN

FR FC PA SaO2 Dispneia Fadiga

1 minuto 2 minutos 3 minutos 4 minutos 5 minutos 6 minutos SpO2: FC: Dispneia: Fadiga: SpO2: FC: Dispneia: Fadiga: SpO2: FC: Dispneia: Fadiga: SpO2: FC: Dispneia: Fadiga: SpO2: FC: Dispneia: Fadiga: SpO2: FC: Dispneia: Fadiga:

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ANEXOS

Anexo 2: Escala de Dispneia Medical Research Council (mMRC)

CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS

0 Falta de ar surge quando realiza atividade física intensa (correr, nadar, praticar esporte).

1 Falta de ar surge quando caminha de maneira apressada no plano ou quando sobe morro.

2 Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade devido a falta de ar; ou quando caminha no plano, no próprio passo, tem que parar para respirar.

3 Após andar menos de 100 metros ou alguns minutos no plano, tem que parar para respirar.

4 Falta de ar impede que saia de sua casa ou surge falta de ar quando troca de roupa.