Sarcomas de partes moles: um estudo da progressão para fenotipos mais agressivos na recidiva local.

>\

/UNIVERSIDADE

FEDERAL

DE

SANTA

CATARINA

CENTRO

DE

CIÊNCIAS

DA

SAÚDE

CURSO

DE

GRADUAÇÃO

EM

MEDICINA

DEPARTAMENTO

DE

CLÍNICA

CIRÚRGICA

CC,

BW

SARCOMAS

DE

PARTES MOLES:

UM

ESTUDO

DA

PROGRESSAO

PARA

FENOTIPOS

MAIS AGRESSIVOS

NA

RECIDIVA

LOCAL

DANTON

SPOHR

CORRÊA

PROF.

ORIENTADOR

JUSOÉ LOPES

DE

SOUZA

AGRADECIMENTOS

Florianópolis:

Ao

Prof. Iusoé

Lopes

de Souza,

por

sua orientação,

empenho,

estímulo e confiança.

Acima

de

tudo, por sua grande amizade.

À

Dra. Elizabeth

Menezes,

pela orientação, estímulo,

amizade

e

pela gentileza de

sempre

colocar seu laboratório à disposição.

Ao

Serviço de

Anatomia

Patológica

do

Hospital Universitário,

em

especial ao Dr. Horácio Chikota, pelo

empréstimo

do

material.

Aos

funcionários

do

SAME

e

do

Serviço

de

Anatomia

Patológica

do

Hospital Universitário, pela localização

do

material

em

arquivo.

Em

Ao

Dr. Iorge Sabbaga, por proporcionar-me a oportunidade

de

conhecer e aprender nos laboratórios

do

Instituto

Ludwig.

Ao

Dr.

Humberto

Torloni, pela aula, atenção, fotografias e

oportunidade

de

realizar o estudo Imuno-lfústoquímico dos casos deste trabalho.

À

Dra.

Angela

Flávia Logullo, por gentilmente ter realizado a

revisão histopatológica dos casos.

À

Dra. Solange Sanches pela amizade, atenção e interpretação das

lâminas

de

Imuno-histoquímica. V

AGRADECIMENTOS

ESPECIAIS

Aos

meus

pais, por seu

amor

e patrocínio.

A

Anne

Claudine Castanheira,

companheira

incansável, por seu

INTRODUÇÃO

1 -

OBJETIVO

_{... .. 11} 2 -

MÉTODO

_{... ..} 3 -

RESULTADOS

4 -

DISCUSSÃO

CONCLUSÕES

ÍNDICE

¢ o o ~ ¢ › ‹ . u ¢ » à à . . . ¢ ¢ - o ¢ z u « o à ‹ ¢ ‹ - ¢ ú n › › ‹ ú eu . ¢ o ‹ o ú à ¢ . ó » ¢ | - ¢ . . Q ¢ | . ¢ . . o u ø o n u o o o u ¢ v ‹ ou z ¢ o o o u ú . o ú ¢ . . . . ¢ ¢ Q ¢ | . Q - . ‹ o o n ø o n u o . ¢ . - ¢¢ Q a n o o o u n o o n o ø ¢ z - . ‹ - ¢ ¢ ¢ ¢ . u u ¢ ¢ . . - ¢ . ¢ . ¢ ¢ 0. . . › Q ¢ . . . . › . ~ › › ¢ ¢ ¢ ¢ » ‹ z ú z ¢ u o v » ¢ ¢ ‹ ~ . ú ú ¢ ‹ no

REFERÊNCLÀS

BIBLIOGRÁFICAS

... ..

RESUMO

... ..

ABSTRACT

... ..

ANEXOS

o « ó ¢ . Q o o ~ v o o o ¢ o ú ¢ o › o ou . . o ¢ » o n o o ‹ c ø u o ø z ú u ¢ ú ø ¢ ou › ú « o › ú n n o ø z - o ao ‹ ‹ ¢ z ‹ ú ¢ ¢ u › ¢ â u oou

Tabela I ... .. Tabela II ... .. Tabela III Tabela

IV

Tabela

V

... .. Tabela

VI

n o u o n ø o v ç ¢ ¢ ¢ ¢ . . - ¢ ó o ø ú ¢ ú ¢ no - . ¢ . n › . o › . ~ o o ø o n u ø ‹ u ~ o ¢ ou › ú ú › ø u › n ~ . . . ¢ ¢ - ¢ ¢ ó o ø ø z ø ‹ eo ‹ o o o o . . . Q . . - Q Q ¢ - « ¢ o ø ¢ o o ‹ o ‹ ¢ o Q . . . ¢ ú ú ø a - - uu u c o ¢ u o ø . . ¢ . ¢ . . ú . ¢ ¢ u u ¢ o ø . . ¢ › ¢ ¢ ¢ ‹ - z ¢ ‹ ¢ ¢ - nú z ¢ ‹ . ¢ ø ø n o z « . ¢ . ú ú z o ¢ ¢ o o ¢ ¢ ¢ . - ¢ ¢ z . . ¢ n . . . Q zu o o o o ú › ú . ¢ . ¢ ú o ‹ a o o n o o o . . ¢ . o › o o o ¢ - ¢ ¢ ¢ › ¢ ¢ . un n o n . ¢ ¢ z ¢ ¢ ú à u . ú o u ø ø ø o ¢ . o ó Q | o ¢ u ‹ o ‹ o › à ¢ ¢ ø zu ‹ ¢ ¢ ¢ ¢ . ¢ Q . . ¢ ‹ ó » ø ø ~ Q Q Q ¢ - ¢ . ¢ ú ¢ ‹ ¢ z o ‹ o o . ¢ ú ¢of

~

1NTRoDUçAo

Os

sarcomas de partes

moles

são neoplasias raras e potencialmente

. . .

O

fatais

que

podem

originar-se

em

qualquer parte

do

corpo ( 6 ).

O

termo

"partes

mo1es"

aplica-se por

convenção

aos

músculos

esqueléticos e lisos

e aos tecidos gordurosos e fibrosos,

em

conjunto

com

os vasos e nervos

que

se destinam a estas estruturas.

De

acordo

com

a célula

que dá

origem

ao tumor, por volta de vinte tipos diferentes

foram

descritos

(16).

Compreendendo menos

de

5%

de

todos os tumores malignos,

metade

é encontrada nas extremidades inferiores,

33%

em

tronco e

retroperitônío e 13°/›

em

extremidades superiores ( 17).

Embora

o tecido a partir

do

qual o

tumor

se desenvolve tenha

influência

em

seu comportamento biológico, a gradação histológica

tem

sido

amplamente

aceita

como

o mais importante indicador de sua

agressividade.

A

classificação dos sarcomas mais

comumente

utilizada é

feita através de

um

sistema que os divide

em

grau baixo, intermediário

ou alto dependendo de certos critérios, incluindoz' índice rnitótico,

morfologia nuclear, grau de celularidade, anaplasia, presença de

necrose, quantidade de estroma e vascularização ( 7 ).

Cerca de

um

terço (1/3) dessas neoplasias são de baixo grau

apresentando invasão local e baixo índice de emissão de metástases.

Em

contraste, as de alto grau além da agressividade local, metastalizam

com

muito mais freqüência ( 7 ).

Alterações na expressão genética tumoral

também

têm

sido

descritas

como

tendo significado prognóstico ( _l/) (

8)(

19 ). Mutações

no gen p53, localizado no

cromossomo

17,

podem

ser encontradas

em

alguns sarcomas ( 1 ).

A

expressão exagerada deste gen é

uma

resposta

fisiológica normal que permite

uma

lentificação no ciclo celular durante

a fase G1 para reparo de

DNA

danificado.

Uma

falha no processo estaria

9 estudo sugere

que mutações

no

gen p53

desempenham

um

importante papel

no

potencial maligno dos sarcomas, estando associadas

com

uma

pior sobrevida

(1) (8)

(19).

Um

maior

conhecimento a respeito

da

história natural dos sarcomas , sua biologia e sua resposta à terapia adjuvante

tem

facilitado os avanços

no

seu

manejo

cirúrgico.

No

passado, a excisão local

com

pouca

ou

nenhuma

margem

foi

amplamente

preconizada ( 10 ).

Os

sarcomas

tendem

a

não serem

encapsulados; ao contrário

possuem

uma

pseudo-cápsula

composta de

células malignas

comprimidas

contra célulasnormais.

A

excisão local

com

frequência apenas desencapsula 0

tumor

deixando

um

perímetro

de

células malignas. Portanto a simples

enucleação

deve

ser evitada

porque

esta

aumenta

a chance de disseminação e diminui a chance

de

cura

(5

š (6() ( 10 2/( 17).

Uma

ampla

excisão é essencial devido a tendência dos sarcomas

em

disseminar-se por infiltração ao longo dos planos musculares e faciais.

Tumores

recorrentes

tendem

a comportar-se clinicamente de

forma

mais

virulenta

que

os primários, justificando 0 uso de radioterapia e

quirnioterapia adjuvantes, atingindo

com

isso

um

melhor

controle local

embora

a sobrevida a longo

termo

não

se altere ( 3 ).

A

proposta deste trabalho é obter

um

melhor entendimento

do

comportamento

dos sarcomas de partes

moles

em

sua recidiva local.

Com

este objetivo,

buscaremos

através

da

análise

da

gradação

histológica e

da

expressão alterada

do

gen p53

mostrar

que

seu

quadro

clínico

não

só

aumenta

em

agressividade por ter invadido estruturas

nobres

da

região

mas

porque

geneticamente este progrediu para

um

1 -

oBJET1vo

Comprovar

que

o

aumento

da

agressividade dos

sarcomas de

partes

moles

em

sua recidiva local está relacionado

com

sua progressão

2 -

MÉTQDQ

Nos

anos de 1.986 a 1.994

foram

operados

no

Hospital

Universitário

da

Universidade Federal

de

Santa Catarina 32 casos de

sarcomas

de

partes

moles

em

25 pacientes. Desses pacientes, 6 apresentaram pelo

menos

uma

recidiva local reoperada neste hospital.

Dos

pacientes

que

tiveram recidiva, 3

eram

localizadas

em

membro

inferior e 4

em

abdôme-retroperitonio.

Foram

selecionados para análise4

pacientes

com

base

na

disponibilidade de material anatomo-patológico. Esta constituiu

em

revisão dos casos clínicos, revisão histológica

incluindo gradação e imuno-histoquímica para proteína p53, tanto

no

13

A-

REVISÃO

Dos

CAsos

CLíN1cos

Foi realizado

um

levantamento dos prontuários dos 4 pacientes

com

objetivo

de

se obter

dados

que

fornecessem informações a respeito

da

agressividade clínica dos tumores, tanto primários

como

recidiva,

para posterior comparação.

Os

dados

coletados

foram

os seguintes:

-Idade

do

paciente

- _{Localização}

-

Tamanho

- _{Estruturas invadidas}

- _{Apresentação}

-

Tempo

_{decorrido entre o}

tumor

_{primário e a recidiva}

- _{Cirurgia realizada}

- _{Tratamento adjuvante}

- _{Evidência de metástase.}

A

agressividade

do tumor

primário foi

comparada

com

a sua

recidiva

com

base nos seguintes critérios

da

literatura, identificados

localização

em

outros sítios

que não

a coxa,

tamanho

maior de

10 cm, invasão de estruturas vitais, recidiva

em

menos

de 2 anos, apresentação

como

recorrência local, cirurgia

com

as

margens

inadequadas ₍

menos

de

3 i _), utilização de terapia radioativa adjuvante e evidência de

~

B

-

_REVISÃO

_{H1sToLÓG1cA/}

GRADAÇÃO:

As

lâminas

com

cortes de tecidos corados por hematoxilina-eosina

em

arquivo dos 4 pacientes

_foram

analisadas para confirmação

do

diagnóstico histológico e

nova

gradação.

A

revisão foi feita

por

um

único

patologísta

com

experiência

em

sarcomas de partes

moles

que não

sabia

do

resultado

da

imuno-histoquírnica para proteína p53.

Os

tumores

foram

classificados

em

grau baixo, intermediário

ou

alto de acordo

com

os seguintes critérios: índice mitótíco, morfologia nuclear, grau de

celularidade, anaplasia, presença de necrose, quantidade

de

estroma e

15

c -

IMuNo-H1sToQuÍMIcA

PARA

PROTEÍNA

_P53

A

imuno-histoquímica é

um

método

bastante sensível e específico

que

permite a identificação e localização de antígenos celulares

previamente indetectáveis, utilizando

complexos

antígeno-anticorpo.

Anticorpos conjugados a

uma

enzima

direcionados ao antígeno de

interesse são aplicados ao corte de tecido.

Após

a ligação

do

anticorpo ao

antígeno, é

fomecido

o substrato

da enzima

conjugada.

A

reação

resultante

provoca

a formação de moléculas coloridas, permitindo a

detecção e localização

do

antígeno

no

tecido.

Neste estudo, o antígeno

de

interesse é a proteína p53,

que

toma-se

estável e acumula-se

no

núcleo de células

que

sofreram

_mutação

no

gen

que

a codifica, permitindo sua detecção ( 2 _)/( 8 ).

A

técnica utilizada foi a

da

Imunoperoxidase.

Foram

selecionados pelo patologista 2 blocos

em

arquivo, tanto

do tumor

primário

como

da

recidiva dos 4 pacientes,

que

correspondessem a área

mais

representativa

da

neoplasia

em

cada caso.

Esta seleção foi feita através das lâminas

com

cortes histológicos corados

Após

a desparafinização ( xylol) e re-hidradatação ( etanol

em

concentrações decrescentes ) dos cortes do tecido ( 4

um

) montados

em

lâminas de vidro, estes sofreram inativação de qualquer atividade

enzimática que ainda estivesse presente ( peroxidase

3% em

etanol ) que

pudesse diminuir a especificidade da reação.

Também

neste sentido os

sítios

com

afinidade inespecífica por anticorpos,

como

o colágeno e

tecido conectivo, foram preenchidos

com

anticorpos não direcionados a

p53.

Depois deste preparo, o tecido foi exposto ao anticorpo monoclonal

para p53

(DAKO

CORPORATION

- _{1: 10.000) sendo conjugado, após o}

tempo

necessário para formação dos complexos ( overnight - 4°

C

),

com

a enzima peroxidase (

método

avidina - biotina ).

O

substrato foi então adicionado ( peróxido de hidrogênio

3% em

etanol

+

3,3

diaminobenzidina

como

doador de elétrons ) resultando a reação na

formação do pigmento

marrom

característico nas áreas positivas.

Os

tecidos foram contra-corados

com

hematoxilina e controles positivo e

negativo foram realizados.

Os

casos foram considerados p53

+

se mais

I7

3 -

RESULTADOS

1 -

_REVISÃO

Dos

_CAsos

_CL1'N1cos

Os

dados

coletados nos prontuários dos quatro pacientes tanto

do

tumor

primário

como

da

recidiva assim

como

os critérios de literatura

identificados

como

previsores

de

agressividade e recidiva local são

descritos nas tabelas a seguir.

O

resultado

da comparação

é

também

TABELA

I -

CASO

₁

|

í

h

í

1

CARACTERÍSTICAS PREvIsoREs DE CIRURGIA 1 CIRURGIA2

AGREss1v1DAoE

idade + 50 anos _¡

_{___}

64 anos 67 anos i local outro sítio que membro inferior parede abdominal

nao a coxa ( coxa) adjacente à coxa

tamanho

>l0cm

3OX25Xl2cm

9X6X6cm

estrutura invadida vitais/ profundas sartório, reto parede abdominal

anterior e fáscia lata

apresentaçao recorrência local 7 recidivas -

'

anteriores

tempo entre - 2 anos 3 anos -

cir. 1 e 2

_

_ terapia adjuvante ra

`oat` _{não realizada não realizada}

di iva

evidência de presente ausente ausente

metásfase

A

idade do paciente, o

tamanho

e a natureza recidivante desta

neoplasia

demonstram

a sua agressividade clínica.

A

descrição da peça

cirúrgica ( presença de áreas do tumor envolvendo e recobrindo tecido

muscular e tendinoso normal ) sugere margens inadequadas.

O

tempo

relativamente longo entre a la e a 2* cirurgia reflete a baixa velocidade

de crescimento da neoplasia, característica

em

sarcomas de baixo grau.

A

nova recidiva mostra invasão de musculatura adjacente ao leito do

19

ausência de metástase caracteriza a sua agressividade iminentemente

local.

Conclusão:

O

omportamento mais virulento na recidiva é sugerido

apenas por Invasão de estruturas adjacentes ao leito primário.

TABELA

II -

CASO

₂

PREVISORES DE _

CARACTERISTICAS AGRESSIVIDADE CIRURGIA 1 CIRURGIA2

RECIDIVA

idade

l

_

+ 50 anos 46 anos 49 anos

_ local outro sítio que retroperítonio pelves

não a tamanho V estrutura invadida COX8

__

>10cm

_ 8z(10cm

I-1OXl0X14cm

_ vit_a_is /_profundas _mesentério bexiga e reto

‹ apresentagão recorrência local tumor primário

-_ tempo entre cir. 1 e2 - 2 anos 21/z anos - cirurgia tera 1a ad uvante

margens margens margens

radroativa ao ra oativa

inadeguadas inadeguadas inadeguadas

. . . .

n, _di .

evidência de

metástase

PFCSCDÍC EIIISGIIÍ6 8.11SGI`lt€

O

tamanho do tumor e a localização

em

retroperitônio indicam sua

agressividade e tendência à recidiva.

A

peça cirúrgica é descrita

como

recoberta apenas parcialmente por cápsula, sugerindo margens

velocidade de crescimento da neoplasia,

comum

em

sarcomas de baixo

grau.

A

recorrência da neoplasia

em

região pélvica adjacente ao leito

primário,

com

invasão de reto e bexiga denota

um

caráter mais

agressivo, sendo utilizada terapia radioativa adjuvante.

A

ausência de

metástases distantes indica a agressividade exclusivamente local.

f

/

Conclusão: comportamento mais virulento na recidiva é sugerido

por invasão de região adjacente ao leito primário ( pelves ) assim

como

suas estruturas ( reto e bexiga ).

TABELA

III -

CASO

₃

'I

Í

~

IsoREs DE

PREV

CARACTERISTICAS AGRESSIVIDADE CIRURGIA 1 CIRURGIA2

RECIDIVA

1dade__ + 50 anos _{6§_a_nos _ §2_} anos

local outro sítio que membro inferior membro inferior

não a coxa _l (coxa) (coxa) _{__}

tamanho ->10_c-m

2OX9X6cm

9X12X9cm

estrutura invadida vitais/ profundas vasto medial musculatura da

coxa es uerda

apresentacão recorrência local rimário -

tempo entre - 2 anos 6 meses -

_ EÍL1 e 2... .l_

_

cirurgia margens I margens margens

I _

_

_ inadequadas inadequadas __i_nadeguadas \

terapia_adjuvante

_{___}

radioativa não realizada não realizada

evidência de presente ausente presente= metástase _ppl_I_nonar _

21

A

idade

do

paciente assim

como

o

tamanho do

tumor sugerem

a

sua agressividade.

A

descrição

da

peça cirúrgica sugere

margens

adequadas.

O

tempo

decorrido entre as

duas

cirurgias

demonstra

uma

rápida velocidade de crescimento

da

neoplasia, típica

em

sarcomas de

alto grau.

A

recidiva ocorreu

no

leito primário

do

tumor, invadindo

musculatura subjacente. Presença de

nódulo

pulmonar

isolado

concomitantemente

com

a recidiva, confirmado

como

metástase. '

Conclusão.

A

maior

virulência

da

recidiva é sugerida

principalmente pela metástase distante.

TABELA

IV

-

CASO

₄

Pmavlsonfis DE

CARAcTERís'r1cAs Ac;REss¡v1DADE C1RuRGxA 1 CIRURGIA2

REc1DIvA

idade + 50 anos 30 anos 32 anos

íti ue não a

membro

inferior

membro

inferior

coxa ( dorso do é ) ( dorso do é )

1°”

_

tamanho ó

X

4

x

1

zm

biópsia; 1

x

0,9

x

O 5

cm

estrutura invadida vitais /profundas tendões de terceiro e planos

quarto pododáctilo profimdos do pé

es uerdo

aresenfação

_

›

dn1e2

inadeuadas

tera ia ad`uvante não realizada

Paciente

jovem

com

tumoração de pequeno tamanho, tendo

como

único sinal de agressividade à invasão de tendões de terceiro e quarto

pododáctilo.

A

descrição da peça cirúrgica sugere

margem

comprometida,

com

presença de tumor englobando os tendões

ressecados. Foi realizada radioterapia entre a primeira cirurgia e a

detecção de recidiva por biópsia,

com

o

tempo

decorrente entre estas

sugerindo

uma

rápida velocidade de crescimento da neoplasia, típica de

sarcomas de alto grau.

Não

foi realizada nova cirurgia,

com

a descrição

do

exame

físico sugerindo invasão de estruturas mais profundas do pé.

Conclusão: aior agressividade da recidiva

com

relação ao tumor

primário sugerida

com

base somente

em

invasão de estruturas mais profundas do pé.

B

-

REVISÃO

HISTOLÓGICA

E

GRADA

ÇÃO

A

descrição da microscopia óptica das lâminas

com

cortes de

23

análise histológica tanto

do

tumor

primário

como

da

recidiva dos 4

pacientes, são apresentados a seguir:

CASO

1

CIRURGIA

1

MICROSCOPIA:

Cortes

de

músculo

estriado esquelético apresentando

neoplasia

mesenquimal

na forma de nódulo

circunscrito, constituído

de

células alongadas

ou

arredondadas

de

citoplasma acidófilo, núcleos

ovalados e pleomórficos e cromatina

homogênea

ou

densa.

Banhando

as

células

há

abundante

substância

fundamental

amorfa, granular.

Diagnóstico: Lipossarcoma

bem

diferenciado de baixo grau.

CIRURGIA

2

MICROSCOPIA:

Neoplasia

mesenquimal

originada

na

proliferação de

células adiposas

em

vários estágios

de

diferenciação, incluindo desde as

tipicamente adultas até aquelas

com

citoplasma acidófilo,

pouco

abundante

e

com

pequenos

prolongamentos,

em

meio

a estroma frouxo

com

características mixóides.

Há

abundante

rede vascular

no

estroma

preenchidos por material

amorfo

eosínofflico, de

tamanhos

e formas

variadas, muitas vezes separados,

uns

dos outros, apenas por finos

septos estromais.

Observam~se

ainda áreas de necrose.

A

neoplasia

referida invade, comprirne e substitui tecidos

muscular

e gorduroso

locais.

Diagnóstico: Lipossarcoma

bem

diferenciado de baixo grau.

CASO

2

CIRURGIA

1

MICROSCOPIA:

Neoplasia

mesenquimal

caracterizada pela proliferação

de

células de citoplasma vacuolizado, de núcleos pleomórficos,

hipercorados, e bizarros, constituindo maciços

permeados

por estroma ora mais, ora

menos

denso

bem

vascularizado. Freqüentemente as

células neoplásicas

adquirem

aspecto fusiforme, núcleos relativamente

picnóticos, distribuindo-se

em

feixes

em

vários sentidos, assemelhando-

se,

em

áreas, ao

padrão

”stor1form”. Outras áreas revelam células

estreladas

em

meio

a estroma mixóide. Células multinucleadas de

citoplasma

amplo

microvacuolizado, são

também

notadas.

Há

além

25 Diagnóstico:

Lipossarcoma

intra-abdominal de

gau

intermediário

e

componente

fibromatoso.

CIRURGIA2

MICROSCOPIA:

Cortes

de

neoplasia

mesenquimal

formada

por células

fusiformes, núcleos alongados, pleomórficos e cromatina grumosa. Por

vezes

há

células bizarras

de

núcleo gigante, lobulado e

de

cromatina

grumosa.

As

células

formam

feixes frouxos multidirecionais,

havendo

entre eles

pequenos

focos

de

diferenciação adiposa.

Observam-se

figuras

de

mitose atípicas, áreas

de

hemorragia e áreas de necrose coagulativa.

A

neoplasia é bastante celular

havendo pouco

colágeno entre as células.

Ao

redor dos vasos sangüíneos

há

discreto infiltrado inflamatório

linfoplasmocitário.

Diagnóstico:

Lipossarcoma

intra-abdominal de grau intermediário

CASO

3

CIRURGIA

1

MICROSCOPIA:

Cortes histológicos de

músculo

estriado esquelético

apresentando neoplasia

mesenquimal

delimitada

por

faixa fibrosa.

A

neoplasia constitui-se de população de células bastante pleomórficas.

Notam-se

células fusiformes

de

citoplasma granular

ou homogêneo.

Os

núcleos

pleomórficos

possuem

cromatina

em

grumos

e nucléolo

por

vezes, proeminente.

Algumas

células são multinucleadas

com

núcleos

bizarros, outras

lembram

a

forma

de raquete.

Observam-se

diversas

mitoses atípicas e extensas áreas

de

necrose coagulativa.

Diagnóstico:

Rabdomiossarcoma de

grau intermediário e extensas

áreas

de

pleomorfismo.

CLRLIRGIAZ

MICROSCOPIA:

Cortes de tecido

muscular

estriado esquelético

em

áreas

substituído por neoplasia

mesenquimal formada

por células

de

variados

tamanhos, arredondadas

ou

alongadas semelhantes à raquete,

citoplasma acidófilo fibrilar, núcleos

com

acentuado pleomorfismo,

27

de mitoses atípicas, células bizarras, células fusiformes multinucleares,

extensas áreas de necrose e hemorragia.

A

neoplasia

em

áreas está

delimitada

por

fina faixa de tecido conjuntivo fibroso.

Diagnóstico:

Rabdomiossarcoma

de

grau intermediário e extensas

áreas

de

pleomorfismo.

CASO

4

CIRURGIA

1

MICROSCOPIA:

Cortes histológicos de neoplasia

mesenquimal

constituída

por

células pleomórficas, por vezes agrupadas

em

feixes curtos

multidirecionais,

com

citoplasma acidófilo fibrilar, núcleos

acentuadamente

pleomórficos, muitas vezes bizarros de cromatina

heterogênea e nucléolos proeminentes.

O

estroma é fibrilar

com

inúmeros

vasos de paredes espessadas.

A

neoplasia infiltra

extensamente tecido fibroadiposo e está presente nas

margens

cirúrgicas.

Diagnóstico:

rabdomiossarcoma

de alto grau,

com

extensas áreas

CIRURGIA

2

MICROSCOPIA:

Cortes de tecido fibroso apresentando neoplasia

mesenquimal

constituída de lençóis

de

células arredondadas, bordas

nítidas, citoplasma acinzentado

homogêneo,

núcleos

moderadamente

pleomórficos, cromatina densa e nucléolo evidente.

Vimos

algumas

mitoses e áreas

de

necrose.

Diagnóstico:

rabdomiossarcoma de

alto grau,

com

extensas áreas

de

pleomorfismo.

Conclusão

O

diagnóstico histológico previamente estabelecido foi confirmado.

Não

houve mudanças

na

gradação histológica

da

recidiva

em

relação ao

tumor

primário ( fotos 1, 2, 3 e 4 ).

Os

dados

são

comparados na

tabela a

seguir.

Tabela

V

Tiro His'roLoGico

GRAU

HisToPAToLoG¡co

GRAU

Hisromroiócico

Do

TUMOR

PRIMARIO c . \ › ú ‹ \ \

Caso 1 lipossarcoma

bem

baixo

diferenciado

Caso 2 lipossarcoma

bem

baixo

diferenciado

Caso 3 rabdomiossarcoma intermediário

- leomor fico

Caso 4 rabdomiossarcoma alto

leomórfico

DA

RECIDIVA baixo baixo intermediário alto

C

-

_{IMuNo-H1sfr0QuíM1cA}

PARA

PROTEÍNA

_P53

29

Os

resultados

da

pesquisa

de

proteína

p53

variante através

da

imuno-histoquíxnica, tanto

no tumor

primário

como

na

recidiva dos 4

pacientes, são

mostrados

na

tabela a seguir:

CAso

1

CASO

2

CASO

3

CASO

4 Tabela

VI

POSITIVIDADE

PARA

P53

++++/+++

/. Conclusão _ _/ _

++

/

+++

+++/

++++

_/_

Dois casos

foram

positivos para proteína p53.

Em

apenas

um

caso

( fotos 5, 6 ,7 ) a proteína

não

era presente nas amostras

do

tumor

primário,

passando

a ser

na

recidiva, sugerindo progressão para fenotipo

~

4 -

DISCUSSAO

Os

.sarcomas

de

partes

moles

são neoplasias agressivas

com

tendência a recidivar localmente e a metastatizar para sítios distantes,

principalmente

pulmão

( 14 ). Critérios tanto clínicos

como

anótomo-

patológicos

têm

sido descritos

como

previsores de seu

comportamento

biológico

(5) (6

_)\( 14

)`

( 17). \

A

idade

do

paciente

acima

de 53 anos, a apresentação

como

recidiva local,

margens

cirúrgicas inadequadas, invasão

de

estruturas

vitais, alto grau histológico e tipos histológicos específicos

(

rabdomiossarcoma

embrionário, angiosssarcoma, neurofibrossarcoma )

foram

identificados por

BRENNAN

em

dois estudos

envolvendo

31

recidiva 33,3%

em

ambos

os estudos )

como

previsores

de

recidiva local

e conseqüente agressividade ( 5 ) ( 6 ).

STOTTER

correlacionou

tumores

de alto grau e

com

tamanho

maior que

10

cm

com

um

pior prognóstico

em

175 pacientes

com

sarcomas de extremidades. Neste

mesmo

estudo, terapia radioativa

também

teve influência negativa

na

sobrevidaiem 5 anos

mas

somente

tumores

de alto grau

foram

irradiados, sugerindo interdependência entre

os dois fatores ( 17).

STENER,

em

um

estudo

envolvendo

97 pacientes

com

sarcomas de

partes moles de localização variada, caracterizou

como

principais

previsores

de

recidiva e conseqüente agressividade local,

margens

cirúrgicas inadequadas e o alto grau histológico. Pacientes

com

tumores

localizados

na

coxa tiveram

um

índice de recidiva

menor

que

em

outros

sítios.

Os mesmos

fatores relacionados

com

a recidiva local

também

tiveram influência negativa

na

sobrevida

em

5 anos,

somando-se

a estes

um

tempo

menor

que

dois anos entre a operação inicial e recorrência

Entre todas as características descritas,

ROSENBERG em

um

estudo

envolvendo

163 pacientes descreve a gradação

como

sendo

0

mais

importante previsor

do

comportamento

biológico dos sarcomas. Neoplasias

de

baixo grau

têm

um

tempo

de

crescimento mais lento e sua agressividade é principalmente local,

enquanto

as

de

alto grau crescem

rapidamente e metastatizam

com

freqüência ( 7 ).

No

presente estudo, levando-se

em

conta a tendência dos sarcomas

recidivantes

comportarem-se

de

forma mais

agressiva

que

os primários

( 10 ), buscou-se fazer

uma

comparação

entre os

mesmos

nos 4 pacientes

usando-se os critérios clínicos e histopatológicos descritos

na

literatura.

Em

todos os casos, pelo

menos

um

dos critérios previsores

da

recidiva e

agressividade local foi preenchido pelo

tumor

primário,

com

a

recorrência tumoral

confirmando

a tendência.

O

tempo

entre a primeira

e a

segunda

cirurgia correlacionou-se

bem

com

o grau

do

tumor. Aparentemente, a agressividade local ( casos 1, 2 e 4 ) foi

maior na

recidiva, assim

como

o aparecimento de metástase ( caso 3 ),

possivelmente

comprovando

a suposição inicial.

Apesar

desta possível

maior

agressividade, o grau histopatológico

não

se alterou

na

recidiva

33

COINDRE

estudou a reprodutibilidade

do

sistema de gradação

histopatológica de sarcomas

de

partes

moles

em

adultos. Dificuldades

em

estabelecer o grau e inconsistências entre sistemas

de

gradação

de

certa

forma enfraquecem

o valor prognóstico deste parâmetro ( 4 ).

Investigações preliminares

em

sarcomas

suportam

o uso

da imuno-

histoquímica para proteína

p53

como

parâmetro prognóstico ( 1 ) ( 8 )

Í _/

( 19 ).

Devido

ao seu papel

fundamental

no

reparo

de

DNA

através

da

lentificação

do

ciclo celular

na

fase G1, o

gen p53

tem

sido

chamado

o

"guardião do

genoma”

( 8 ). Alterações nesta proteína refletindo

mutações

no

gen

que

lhe

deu origem

estão implicadas

com

uma

progressão para fenotipos

mais

agressivos ( 1 ) ( 8 ) ( 19 ).

Uma

ampla

variedade

de

proteínas

p53

variantes

têm

sido achadas

em

tumores

humanos

e a maioria destas mutações,

que

se originam de

uma

substituição de pares

de

base ”missense”,

tem

características

em

comum:

a

conformação

é diferente

da

proteína

normal

e sua meia-vida é

aumentada

em

minutos à horas.

Os

níveis relativamente baixos

de

por

imuno-histoquímica,

enquanto

em

células neoplásicas a presença

da

proteína

p53

é facilmente demonstrável ( 8 ).

Neste estudo, a presença

de

proteína

p53

variante detectada

por

imuno-histoquímica foi pesquisada tanto

no tumor

primário

como

na

recidiva, nos quatro pacientes para posterior comparação.

Em

dois casos

a proteína variante foi detectada.

No

caso 3 a positividade tanto

no

tumor

primário

como

na

recidiva,

com

a

mesma

intensidade, sugere

uma

maior

agressividade

por

este

parâmetro

desde o início

da

progressão

tumoral.

No

caso 2 a positividade presente

somente na

recidiva sugere

que

uma

mutação

”missense” ocorreu mais tarde

no

processo de evolução

da doença

caracterizando-se possivelmente

um

fenotipo

mais

agressivo

que

o inicial.

É

importante notar

que

existem sugestões de

que

a imunorreatividade para

p53 não

correlaciona-se

com

mutações

em

alguns casos. Seria interessante o uso de amplificação

do

gen p53

por reação

em

cadeia de polimerase e subseqüente seqüenciamento para esta

35

~

CONCLUSOES

1 .

O

comportamento

agressivo

do tumor

primário aparentemente

correlacionou-se nos 4 casos

com

os critérios clínico-histopatológicos

de

literatura previsores

de

recidiva e agressividade.

2 .

A

velocidade

de

crescimento tumoral teve

boa

correlação

com

a

gradação histopatológica

nos

quatro casos.

3 .

Aparentemente

a agressividade

da

recidiva foi

maior que

a

do

tumor

primário utilizando-se os

mesmos

critérios clínicos e

histopatológicos.

4 .

Apesar de maior

agressividade clínica, a gradação histopatológica

5.

A

imunorreatívidade para

p53

tornou-se positiva apenas

na

recidiva

em

um

caso, sugerindo

uma

possível progressao para

um

37

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RESUMO

Os

sarcomas de partes

moles

são neoplasias raras, agressivas,

com

tendência a recidivar localmente e a metastatisar para sítios distantes.

Quando

de sua recidiva local, os sarcomas

tendem

a comportar-se mais

agressivamente. Neste estudo, quatro casos de sarcomas de partes

moles

primários

foram

analisados, assim

como

suas respectivas recidivas,

em

busca

de

uma

correlação histopatológica e genética

que

explicasse este

comportamento.

Os

tumores

primários

foram comparados

com

suas

recidivas,

com

base

em

critérios clínicos identificados

como

previsores

de

recidiva e agressividade local

na

literatura, gradação histopatológica

e

im11r(~vidade

para proteína p53.

O

comportamento

dos

tumores

aparentemente correlacionou-se

bem

com

os parâmetros clínicos,

recidivando possivelmente

com

mais agressividade.

Apesar

disso,

não

houve

mudança

em

seu grau histopatológico.

A

imunorreatividade para

41

sugerindo sua progressão para

um

fenotipo mais agressivo.

Mais

ABSTRACT

Soft tissue sarcomas are agressive

neoplasms

with a tendency to

local recurrence

_and

to distant spread. Recurrent

tumors behave

in a

more

virulent

manner

than primary ones. ln this study, 4 cases of

primary soft tissue sarcomas

were

analysed, as well as their recurrences, in order

do

find

an

appropriate histopatological

and

genetic correlation

that could explain this behavior.

The

primary

tumors

were

compared

to

their recurrences using clinical criteria already identified as predictors of

local recurrence

and

agressivity, as well histopatological grade

and

p53

Immunostaining.

The

behavior of the

tumors

apparently

had

a

good

correlation with the clinical parameters, possibly with the recurrent

tumor

being

more

agressive than' the primary one. In spite of that,

no

change

was

identified in their histopatological grade.

The

p53

Immunostaining

was

positive only in the recurrence in

one

of the cases,

43 sugestíng its progression to a

more

agressive phenotype. It will be

FOTO

1:

L1PossARcoMA

BEM

DIEERENCIADO

DE

BAIXO

GRAU

-

TUMOR

PRIMÁRIO (

cAso

2 ) -

LÂMINA

CORADA EM

HEMATOXILINA

E EOSINA ,f ' f¬ -, _{zffzg, «_} .`‹› __ . _\_.¬ _ - Y ~ A _E ~ E _ _

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7: IMUNO-HISTOQUÍMICA -

LEIOMIOSSARCOMA

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RECIDIVA (CASO 3) - POSITIVO

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