IMPACTO DE UM PROTOCOLO DE DESMAME
VENTILATÓRIO PARA ADULTOS NUMA
UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS DO
NORTE DE PORTUGAL
Sandra Oliveira
Vila Real, 2017 Universidade do Minho
Escola Superior de Enfermagem
DOURO/UNIVERSIDADE DO MINHO
Curso de Mestrado Em Enfermagem Da Pessoa Em Situação Crítica 2015/2016
DISSERTAÇÃO DE NATUREZA APLICADA
IMPACTO DE UM PROTOCOLO DE DESMAME
VENTILATÓRIO PARA ADULTOS NUMA UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS DO NORTE DE PORTUGAL
Sandra Oliveira nº 55430
Orientador
Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho
Co-Orientador
Professor Rui Manuel Freitas Novais
Composição do júri:
Professora Doutora Maria Alice Rodrigues dos Mártires, Professora Coordenadora da ESEnfVR-UTAD;
Professora Doutora Maria de Fátima Dias Braga, Professora Adjunta da ESE-UM; Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho, Professor Adjunto da ESEnfVR-UTAD.
Vila Real, 2017
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO
DOURO/UNIVERSIDADE DO MINHO
iii
Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica, sendo apresentada na
Ao nosso filho, nosso anjinho Renato …
vii
Um Pouco Mais de Nós
“Podes dar mais uma asa a quem tem sede de voar
ou apenas o tesouro sem preço do teu tempo em qualquer lugar…
podes dar em suma, com emoção, tudo aquilo que, em silêncio, te segreda o coração…
porque o que conta, vendo bem, é dar sempre um pouco mais…
que a máxima recompensa de quem dá é o júbilo de um gesto voluntário.
E, afinal, tudo isso quanto vale? Vale o nada que é tudo
sempre que damos de nós
o que, sendo ato amor, ganha voz e se torna eterno por ser único e total.
ix
Embora uma dissertação seja, pela sua finalidade académica, um trabalho individual, existiram contributos de natureza diversa que não podem deixar de ser realçados, o que torna a elaboração desta página um desafio tão grande quanto a realização do próprio processo de investigação. Assim, a todos os intervenientes o meu mais sincero reconhecimento e agradecimento.
Ao Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho, orientador deste estudo, pelo interesse, disponibilidade e apoio prestados ao longo desta caminhada e pela sua capacidade de desmistificar as várias etapas do processo de investigação.
Ao Professor Rui Manuel Freitas Novais, coorientador da investigação pela partilha de conhecimentos e pelo suporte científico facultados, apesar da distância.
À Enfermeira Jandira Carneiro e ao Doutor Francisco Esteves, pelas oportunidades, pelo incentivo e pelos seus contributos na construção das minhas competências e evolução enquanto profissional.
Às minhas amigas Filipa e Carla pela amizade, pelo apoio nos momentos em que a desistência surgia tentadora, pelos conselhos e sugestões que permitiram enriquecer este trabalho e por serem, simplesmente, boas ouvintes nas horas de puros desabafos.
Ao principal lesado ao longo desta caminhada, o meu amado esposo, Henrique, que sempre me estimulou a ir mais além em todas as dimensões. Acima de tudo, pela compreensão, pelo suporte emocional e familiar que permitiram colmatar os meus momentos de ausência, e pelo amparo, força e coragem transmitidos aquando a perda mais dolorosa das nossas vidas.
Uma referência à minha irmã Carla, pelo apoio, companheirismo e cumplicidade e pelo facto de estar sempre a torcer por mim.
Finalmente, aos meus pais pelo amor, dedicação e paciência com que me educaram, incutindo em mim a alegria de viver e a força de vontade para realizar os meus sonhos, incentivando, incondicionalmente, o meu crescimento pessoal e profissional.
A todos,
RESUMO
Introdução: A ventilação mecânica invasiva (VMI) é uma medida de suporte vital utilizada em cuidados intensivos, associada a custos elevados e a inúmeras complicações. O desmame ventilatório consiste no processo de transição entre a VMI e a respiração espontânea, representando 40% do período de VMI, sendo, imperiosa a sua otimização. Neste sentido, vários autores defendem o recurso a protocolos de desmame ventilatório.
Objetivo geral: Avaliar o impacto de um protocolo de desmame ventilatório na
qualidade do desmame e nos outcomes dos doentes.
Metodologia: Estudo quase-experimental, comparando um estudo prospetivo com um
estudo retrospetivo. O grupo experimental (GE) foi constituído pelos doentes admitidos e ventilados na unidade de cuidados intensivos (UCI) em estudo, entre 1 de setembro e 31 de dezembro de 2015. O grupo controlo (GC) correspondeu aos doentes admitidos na mesma UCI em igual período do ano anterior. A recolha de dados foi realizada através da aplicação de um formulário, tendo o tratamento sido efetuado com recurso ao SPSS versão 22.
Resultados: O GE teve uma média de score de qualidade global de desmame superior,
verificando-se uma redução do timing de início do desmame em 27,3% e do tempo de desmame em 36,6%, relativamente ao GC. A proporção de doentes que efetuaram as tentativas de provas de respiração espontânea (PRE) de forma contínua e durante o período noturno foi menor no GE (8,3% e 0%) do que no GC (24,2% e 19,4%).
Considerações finais: A implementação do protocolo de desmame ventilatório
melhorou a qualidade global do mesmo, facilitando a identificação dos doentes com critérios para iniciar o processo, possibilitando que o desmame ventilatório se iniciasse mais precocemente, o que resultou numa diminuição do tempo de desmame ventilatório e no respeito pelo ritmo circadiano do doente.
Palavras-chave: Unidade de cuidados intensivos; desmame da ventilação mecânica;
ABSTRAT
Introduction: Mechanical ventilation (MV) is a life support treatment commonly used
in intensive care and often associated to complications and increased health costs related. Weaning consists in a transition process between mechanical ventilation and spontaneous breathing, representing 40% of the MV time, therefore, is imperative its optimization. Based on these previous statements, many authors defend the appeal to weaning protocols.
Main objective: To evaluate the impact of a weaning protocol in the quality of weaning
and patients outcomes.
Methodology: Quasi-experimental study, comparing a prospective study with a
retrospective one. The experimental group (EG) was constituted by all the ventilated patients admitted in the intensive care unit (ICU) designed for the study, between September the 1st and December 31th of 2015. The control group (CG) was created with
all the patients admitted in the same ICU at the same period but in the year before. All the data were collected threw the application of a form and the statistics were made in the SPSS version 22.
Results: The EG had a better mean score of quality of weaning and we verified a
reduction in the beginning of weaning of 27,4% and also, a weaning time of 36,6% compared to the CG. The proportion of patients that got threw spontaneous breathing trials (SBT) continuously and during the night shift was smaller in the EG (8,3% and 0%) than in CG (24,2% and 19,4).
Final statements: The implementation of a weaning protocol improved the quality of
weaning which facilitated the identification of patients that had criteria to begin the weaning process. In turn, weaning begun earlier in the EG, resulting in a decrease of weaning time and a respect of the circadian rhythm of the patients included in the study.
Keywords: Intensive care unit ; weaning from mechanical ventilation ; weaning
ÍNDICE
DEDICATÓRIA ... v
AGRADECIMENTOS ... ix
RESUMO ... xi
ABSTRACT ... xiii
ÍNDICE DE TABELAS ... xix
ÍNDICE DE FIGURAS ... xxi
ÍNDICE DE GRÁFICOS ... xxiii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xxv
INTRODUÇÃO ... 1
CAPÍTULO I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 7
1. Ventilação Mecânica Invasiva ... 7
2. Desmame Ventilatório ... 9
2.1. Classificação dos doentes relativamente ao desmame ventilatório ... 9
2.2. Critérios para desmame ventilatório ... 10
2.3. Métodos de desmame ventilatório ... 11
2.3.1. A ventilação não invasiva como método dedesmame ventilatório ... 12
2.4. Causas de falência do desmame ventilatório ... 14
2.5. Gestão do suporte ventilatório na falência do desmame ventilatório. ... 15
2.6. Falência do desmame ventilatório: Alternativas ... 16
2.6.1. A ventilação não invasiva como medida de resgate ... 17
2.6.2. A traqueostomia ... 17
2.7. Intervenção da enfermagem no desmame ventilatório ... 18
3. Protocolos de desmame ventilatório: Estado da arte ... 20
CAPÍTULO II – CONTEXTUALIZAÇÃO METODOLÓGICA ... 25
1. Metodologia ... 25
1.1 Protocolo de desmame ventilatório ... 26
1.2. Tipo de estudo ... 27
1.3. População alvo e amostra em estudo ... 28
1.5. Operacionalização e categorização de variáveis ... 32
1.6. Instrumento de recolha de dados ... 33
1.7. Procedimento de recolha de dados e questões éticas ... 34
1.8. Análise de dados ... 36
CAPÍTULO III - APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ... 39
1. Caracterização demográfica da amostra ... 39
2. Caracterização clínica da amostra ... 41
3. Características da ventilação mecânica invasiva e desmame ventilatório ... 43
4. Análise do efeito da implementação do protocolo de desmame ventilatório nos outcomes dos doentes e na qualidade do desmame ... 49
4.1. Hipótese H1 ... 49
4.2. Hipótese H2 ... 51
4.3. Hipótese H3 ... 53
CAPÍTULO III - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 57
1. Quanto à caracterização demográfica da amostra ... 57
2. Quanto à caracterização clínica da amostra ... 58
3. Quanto às características da ventilação mecânica invasiva e desmame ventilatório ... 58
4. Quanto aos outcomes dos doentes e qualidade global do desmame ... 59
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 63
APÊNDICES ... 73
Apêndice A – Indicadores de qualidade ... 75
Apêndice B – Protocolo de desmame ventilatório ... 79
Apêndice C – Programa de formação ... 83
Apêndice D – Formulário de recolha de dados ... 87
Apêndice E – Tabela de estudos de referência ... 91
Apêndice F – Tabela de operacionalização e categorização das variáveis ... 99
Apêndice G – Variável da Qualidade Global do Desmame Ventilatório ... 107
Apêndice H – Pedidos de autorização ... 111
Apêndice I – Declaração de responsabilidade do coordenador científico do estudo .... 117
Apêndice J – Parecer do Diretor do serviço ... 121
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Resultados do teste χ2 para avaliar diferenças quanto às variáveis
demográficas ... 41
Tabela 2. Caracterização clínica da amostra quanto às medidas de tendência central
e de dispersão ... 41
Tabela 3. Distribuição da amostra quanto às Categorias diagnósticas (%) ... 42 Tabela 4. Resultados do teste χ2 quanto às Categorias diagnósticas ... 43 Tabela 5. Análise descritiva do desmame ventilatório de acordo com o Grupo de
estudo ... 43
Tabela 6. Análise descritiva da VMI e desmame ventilatório de acordo com o
Grupo de estudo e Categorias diagnósticas ... 46
Tabela 7. Modos de desmame ventilatório de acordo com Grupos de estudo (%). ... 47 Tabela 8. Tabulação cruzada entre Modos de desmame vs Grupos de estudo e
Categorias diagnósticas (%) ... 47
Tabela 9. Tabulação cruzada entre VNI Programada vs Grupos de estudo e
Categorias diagnósticas (%) ... 48
Tabela 10. Tabulação cruzada entre VNI Programada vs Grupos de estudo e
Antecedentes clínicos relevantes (%) ... 48
Tabela 11. Teste de t de” student” para diferenças entre as médias das variáveis dependentes da hipótese H1 em função do Grupo de estudo ... 50
Tabela 12. Teste χ2 para diferenças entre as proporções das categorias das
variáveis nominais dependentes da hipótese H2 em função do Grupo de estudo ... 52
Tabela 13. Teste t de “Student” para comparar as médias do somatório da
pontua-ção da qualidade global do desmame entre os Grupos de estudo ... 54
Tabela 14.- Teste ANOVA a dois fatores não paramétrica: teste de efeitos entre assuntos ... 54
Tabela 15. Teste Mann-Whitney para comparar as ordenações da qualidade global do desmame entre os Grupos de estudo ... 55
xxi
Figura 1. Critérios para iniciar o desmame ventilatório ... 10 Figura 2. Características dos métodos de desmame ventilatório ... 11 Figura 3. Algoritmo da etiologia da falência do desmame ventilatório ... 15 Figura 4. Indicadores de intolerância à prova de respiração espontânea ... 16 Figura 5. Desenho e estrutura do estudo ... 28 Figura 6. Seleção da amostra ... 31
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribuição da amostra segundo o sexo ... 40 Gráfico 2. Distribuição da amostra por grupos etários ... 40
Gráfico 3. Distribuição da categoria cirúrgica ... 42 Gráfico 4. Classificação do desmame ventilatório em função do tempo de desmame
vs Grupos de estudo ... 44
Gráfico 5. Classificação do desmame ventilatório em função do nº de tentativas de
PRE vs Grupos de estudo ... 44
Gráfico 6. Classificação da VMI vs Grupos de estudo ... 45 Gráfico 7. Análise descritiva da Qualidade global do desmame em função do
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE - Acute Physiologic And Chronic Health Evolution AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality
CHTMAD – Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro DGS – Direção-Geral da Saúde
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
EfCCNa – European federation of Critical Care Nursing associations ESEnfVR – Escola Superior de Enfermagem de Vila Real
ESE – Escola Superior de Enfermagem EOT – Entubação orotraqueal
ESICM - European Society of Intensive Care Medicine. GE – Grupo experimental
GC – Grupo controlo HTA – Hipertensão Arterial IC – Insuficiência Cardíaca
INE – Instituto Nacional de Estatística
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations LET – Limitação de Esforço Terapêutico
MW – Mann-Whitney nº - Número
p. - Página
PA – Modos ventilatório assistidos PRE – Provas de Respiração Espontânea SAPS - Simplified Acute Physiology Score
SCICI – Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios
SIMV – Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada TET – Tubo Endotraqueal
TISS - Therapeutic Intervention Scoring System UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
UCIs – Unidades de Cuidados Intensivos UM – Universidade do Minho
UTAD – Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro VAP – Pneumonia Associada ao Ventilador
VE – Ventilação espontânea
VMI – Ventilação Mecânica Invasiva VNI - Ventilação Não Invasiva
I
NTRODUÇÃO
A ventilação mecânica invasiva (VMI) é uma forma de assistência ventilatória artificial utilizada para promover a oxigenação e ventilação do doente com insuficiência respiratória, constituindo uma medida de suporte comumente utilizada em contexto de cuidados intensivos. De acordo com Jordan et al. (2012), aproximadamente dois terços dos adultos admitidos em unidades de cuidados intensivos (UCIs) necessitam de suporte ventilatório invasivo. Contudo, a VMI não é isenta de riscos, estando associada a inúmeras complicações psicológicas e fisiológicas, acarretando custos económicos elevados para as instituições. Nesta perspetiva, o seu prolongamento indevido piora os
outcomes dos doentes, pelo que deve ser interrompida assim que a capacidade de
respirar, espontaneamente, seja restabelecida. De realçar, porém, que a suspensão demasiado precoce da VMI traz, igualmente, riscos para os doentes, na medida em que a re-intubação está associada a um aumento da incidência de pneumonia associada ao ventilador (VAP), prolongamento do período de internamento em UCI e ao aumento da taxa de mortalidade. Assim, a identificação do momento ideal para interromper a VMI é fundamental.
A expressão, consensualmente, utilizada para descrever a descontinuação da VMI é o desmame ventilatório, que consiste no processo de transição da ventilação artificial para a respiração espontânea. Tradicionalmente, as decisões relativas ao desmame ventilatório dependiam, unicamente, do julgamento clínico, o qual, embora baseado em critérios objetivos, sofria as variações da influência da experiência, das competências e das filosofias de desmame. Neste sentido, o interesse por uma praxis mais consistente foi crescendo, transitando-se de uma abordagem informal para uma prática mais formal com o desenvolvimento de protocolos de desmame ventilatório. Atualmente existem
guidelines, que orientam os profissionais de saúde relativamente aos critérios e modos
de desmame, definindo formas de atuação perante situações de desmame difícil. A literatura enfatiza, cada vez mais, o recurso a protocolos com o intuito de uniformizar as atuações relativamente ao desmame ventilatório. Diversos autores estudaram a influência da implementação de protocolos de desmame ventilatório em UCIs, sendo
que, na maioria dos estudos, foram observados resultados positivos, destacando-se a diminuição do período de desmame ventilatório, de VMI e de internamento na UCI, bem como, uma redução da incidência de VAP (Tonnelier et al., 2005;McLean et al., 2006; White, Currey e Botti, 2011; Blackwood et al.,2011; Roh et al., 2012; Dancker et al.,2013; Plani, Becker e Aswegen, 2013).
Nesta perspetiva, a implementação de protocolos de desmame ventilatório parece estar associada, de uma forma geral, à melhoria da qualidade do desmame e dos outcomes dos doentes críticos.
De realçar que, a avaliação da qualidade assistencial, constitui uma das maiores áreas de interesse nas instituições de saúde, surgindo a monitorização, melhoria e a garantia da qualidade como um dos objetivos preconizados, tendo em consideração a conjuntura atual (Feldman, Gatto & Cunha, 2005).
Assim, o desenvolvimento de planos de gestão da qualidade adequados e adaptados aos diferentes serviços e especialidades na área da saúde é fundamental, particularmente nas UCIs que, dado o seu cariz intrínseco de especificidade, aspiram a uma melhor qualidade dos seus serviços com o menor risco possível para o doente.
Em Portugal, o Decreto-Lei n.º 212/2006, de 27 de outubro, alterado pelo Decreto-Lei n.º 234/2008, de 02 de dezembro, conferiu à Direção-Geral da Saúde (DGS) a promoção do desenvolvimento, implementação, coordenação e avaliação de instrumentos, atividades e programas de melhoria contínua da qualidade clínica e organizacional. Neste sentido, surgiram diversas entidades com o intuito de avaliar e garantir a qualidade dos estabelecimentos de saúde, destacando-se, entre outras, a Joint Comission
on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e o Sistema Nacional de
Avaliação em Saúde (SINAS), surgindo, progressivamente, o conceito de indicadores, que constituem a unidade básica de um sistema de monitorização da qualidade, sendo instrumentos de medida que indicam a presença de um fenómeno ou sucesso, bem como a sua intensidade (AHRQ, 2003).
Em 2013, a UCI de nível III onde se realizou o presente estudo, adotou, por consenso de um grupo de peritos do serviço, vinte e cinco indicadores de qualidade selecionados a partir do documento “Indicadores de Calidad en el enfermo crítico” elaborado pela
(SEMICYUC) publicado em 2011, onde constam dois indicadores relativos ao desmame ventilatório (Apêndice A).
Com base nestas considerações e no âmbito do Curso de Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica, lecionado na Escola Superior de Enfermagem de Vila Real da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, em convênio com a Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho, escolhi estudar o impacto de um protocolo de desmame ventilatório para adultos numa UCI do norte de Portugal.
A escolha desta temática prende-se com o facto de exercer a minha atividade profissional enquanto enfermeira na área do doente crítico, há cinco anos. Nesta perspetiva, trabalho, diariamente, com doentes ventilados, estando familiarizada com as dificuldades que surgem aquando do desmame ventilatório, sentindo a necessidade de uniformizar e sistematizar a atuação da equipa multidisciplinar, facilitando, igualmente, a integração de novos elementos.
Assim, motivada pela problemática em estudo, surge a seguinte questão de investigação: Quais os efeitos de um protocolo de desmame ventilatório na qualidade
do desmame e nos outcomes de doentes críticos, adultos, submetidos a VMI numa UCI do norte de Portugal, entre 1 de setembro e 31 de dezembro de 2015?
Este estudo tem subjacente o seguinte objetivo geral:
Avaliar os efeitos de um protocolo de desmame ventilatório na qualidade do desmame e nos outcomes dos doentes.
Tendo em conta os pressupostos anteriormente referidos e o objetivo geral supracitado, para este estudo foram delineados os seguintes objetivos específicos:
- Caracterizar os doentes submetidos a desmame ventilatório em termos demográficos e relativamente às respetivas categorias diagnósticas, índices de gravidade, cargas de trabalho de enfermagem e antecedentes clínicos relevantes; - Elaborar um protocolo de desmame ventilatório;
- Avaliar a qualidade do desmame ventilatório e outcomes dos doentes críticos adultos, submetidos a VMI;
- Analisar os efeitos da implementação do protocolo de desmame ventilatório sobre o timing do início do desmame; número de tentativas de provas de respiração espontânea (PRE) e período do dia em que as mesmas se realizam; duração do desmame ventilatório; necessidade de ventilação não invasiva (VNI)
após a extubação como medida de resgate; incidência de re-intubações e traqueotomias durante o internamento em UCI, no grupo experimental;
- Analisar as diferenças entre o grupo experimental e o grupo controlo, no que se refere à qualidade do desmame ventilatório e outcomes dos doentes.
A abordagem escolhida para o estudo foi quantitativa, tratando-se dum estudo quase-experimental composto pela comparação de um estudo prospetivo com um estudo retrospetivo, na medida em que o grupo experimental, que realizou o desmame ventilatório protocolizado, foi constituído pelos doentes admitidos e ventilados na UCI entre 1 de setembro e 31 de dezembro de 2015 e o grupo controlo, que efetuou o desmame de forma convencional, pelos doentes admitidos na mesma unidade em igual período do ano anterior, portanto, previamente à implementação do protocolo.
Do ponto de vista estrutural, este trabalho encontra-se organizado em quatro capítulos, correspondendo o primeiro à fundamentação teórica, onde se encontram definidos os conceitos e particularidades da VMI, a importância do desmame ventilatório, especificando o método de classificação dos doentes, os critérios, atualmente, em vigor e as diretrizes de atuação relativas aos métodos de desmame. São, igualmente, abordadas as principais causas de falência do desmame, esclarecendo-se a forma como deve ser feita a gestão do suporte ventilatório nestes doentes e apresentando-se estratégias alternativas para estas situações. Esta primeira parte culmina com a apresentação de alguns estudos sobre a implementação de protocolos de desmame ventilatório, justificando, desta forma, a pertinência deste trabalho, esclarecendo, igualmente, a intervenção da enfermagem no processo de desmame.
O segundo capítulo diz respeito à metodologia onde consta a descrição das fases da investigação, definição do tipo de estudo, população alvo e amostra, enumeração das hipóteses de investigação com respetiva categorização e operacionalização das variáveis, especificando o instrumento de recolha de dados e procedimentos utilizados na análise dos mesmos, bem como, uma referência às questões éticas.
Finalmente, no terceiro e quarto capítulo procedeu-se à caracterização da amostra, apresentação dos resultados do estudo e discussão dos mesmos, culminando com as considerações finais onde se efetua uma breve reflexão sobre a temática, descrevendo as principais limitações do estudo, desvendando algumas projeções para futuras investigações.
5
A elaboração desta investigação tem por finalidade melhorar a qualidade do desmame ventilatório, iniciando o mesmo o mais precocemente possível, diminuindo o número de tentativas de PRE e reduzindo o período de desmame, de VMI e o tempo de internamento em UCI, melhorando assim, os outcomes dos doentes críticos ventilados.
E
NQUADRAMENTO
T
EÓRICO
1. Ventilação Mecânica Invasiva
Os cuidados de enfermagem especializados à pessoa em situação crítica têm evoluído muito nos últimos anos, tornando-se cada vez mais complexos e exigindo profissionais altamente qualificados de forma a responder a situações de doença, potencialmente, reversíveis que põem em risco a vida das pessoas, tendo como recurso uma concentração de meios técnicos e humanos com diferenciação específica capazes de suportar, prevenir e reverter falências com implicações vitais. Neste sentido, as UCIs são os locais qualificados para assumir a responsabilidade integral pelo doente crítico, definido como “aquele cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica” (Regulamento nº124/2011, de 18 de fevereiro, p. 8656).
Aproximadamente, dois terços dos adultos admitidos em UCI necessitam de VMI (Jordan et al., 2012). De acordo com a Sociedade Europeia de Cuidados Intensivos (ESICM), a VMI é definida como sendo uma forma de assistência ventilatória artificial utilizada, essencialmente, para promover a oxigenação e ventilação do doente com insuficiência respiratória de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessário até reversão do quadro clínico (Camporta & Rubulotta, 2012). Por este motivo, a VMI é, comumente, utilizada como medida de lifesaving em UCI (Besel, 2006, como citado em Saadatmand et al., 2013).
A duração da VMI varia consoante a etiologia da insuficiência respiratória e evolução clínica dos doentes, sendo designada de curta duração quando se prolonga até três dias, o que é mais frequente nos doentes cirúrgicos; e de duração prolongada quando excede os três dias, o que acontece em 6% dos doentes (Scales & Pilsworth, 2007; Tonnelier, 2011). De realçar que 10% dos doente críticos requer VMI por um período superior a três semanas (Cohen, 1994, como citado em Roh, 2012).
A VMI não é, contudo, isenta de riscos, estando associada a diversas complicações fisiológicas, nomeadamente: i) relacionadas com o tubo endotraqueal (TET) (mau funcionamento por acumulo de secreções ou fuga de ar no cuff, mau posicionamento do TET, auto-extubações, lesão traqueal, edema laríngeo e sinusite); ii) associadas ao ventilador (hiper/hipoventilação, atelectasias, VAP, hipotensão, pneumotórax, lesão alveolar); e iii) relacionadas com os efeitos da ventilação a nível multiorgânico (hipomotilidade gastrointestinal, pneumoperitoneu, úlcera gástrica de stresse, hemorragia gastrointestinal, arritmias e malnutrição) (Camporta & Rubulota, 2012). Os doentes submetidos a VMI por tempo prolongado apresentam um aumento da morbilidade, nomeadamente, da incidência de VAP e da mortalidade (Coplin, Pierson, Cooley, Newell e Rubenfeld, 2000, como citado em King, 2010; Jordan et al., 2012). A VMI está, igualmente, associada a um aumento de custos para as instituições. Segundo Tan (2008), o custo médio por dia de internamento em UCI, a nível europeu, é de 1911 ± 230 euros, sendo que a presença de VMI representa um aumento de 29% nesse custo diário. Os doentes submetidos a VMI prolongada, embora constituam uma minoria, representam 37% dos custos das UCI (Dasta, McLaughlin, Moby e Piech, 2005, como citado em Tonnelier at al., 2011). Por outro lado, a VMI está associada a experiências psicológicas stressantes. A presença do TET é um fator de agitação, pelo desconforto que provoca, bem como, pelo défice de comunicação associado (Heidersgheit et al., 2011, Khalaila et al.,2001, como citado em Saadatmand et al., 2013). Assim, e apesar da sedação, os doentes críticos vivenciam sensações de ansiedade e agitação relacionadas com a dor, o medo da morte, o défice de mobilização, a dispneia, a privação de sono, a perda de auto-controlo, e a solidão (Thomas, 2003, Dijkstra et al., 2010, como citado em Saadatmand et al., 2013).
A VMI deve ser interrompida o mais precocemente possível, logo que a capacidade de respirar espontaneamente seja restabelecida (Blackwood, 2010). Contudo, a extubação precoce também acarreta danos, na medida que aumenta a probabilidade de ocorrer re-intubações, apresentando os doentes maior risco de pneumonia (Thille, Harrois, Shortgen, Brun-Buisson e Bochard, 2011). Segundo Frutos-Vivar et al. (2011), 31% dos doentes re-intubados desenvolvem VAP. Além disso, a re-intubação representa, em média, um acréscimo de doze dias ao período de VMI, vinte e um dias ao tempo de internamento em UCI e trinta dias a nível hospitalar, assim como, um aumento da incidência de traqueostomias (King, 2010).
A VMI é, portanto, uma prática comum em contexto de cuidados intensivos, estando associada a inúmeras complicações. Neste sentido, a sua suspensão deve ser promovida assim que possível, de forma a reduzir as complicações que lhe estão associadas.
2. Desmame ventilatório
A descontinuação da VMI pode ser definida como sendo a interrupção brusca ou gradual do suporte ventilatório, representando um dos aspetos mais importantes dos cuidados ao doente crítico (Peñuelas et al. 2011). O desmame ventilatório corresponde à expressão, consensualmente, utilizada para descrever o processo de descontinuação da VMI (MacIntyre et al. 2001).
O desmame ventilatório consiste, assim, num processo de transição da ventilação artificial para a respiração espontânea nos doentes que permaneceram submetidos a VMI por um período igual ou superior a vinte e quatro horas. O seu planeamento deve iniciar-se aquando a admissão do doente na UCI e envolve o tratamento da causa da falência respiratória, a identificação dos critérios para iniciar o desmame, a realização de PRE e a extubação (Boles et al., 2007).
Este processo é complexo e desafiante e não se reduz, meramente, à descontinuação da VMI, implicando a continuação de cuidados centrados no doente crítico e um conhecimento profundo de cada um, realçando o papel da enfermagem no processo (Crocker, 2009, como citado em Lavelle & Dowling, 2011).
2.1. Classificação dos doentes relativamente ao desmame
ventilatório
A maioria dos doentes são facilmente desmamados do ventilador, para outros o desmame ventilatório torna-se um processo mais difícil e prolongado (Boles et al., 2007).
Em 2005, decorreu uma conferência internacional sobre o desmame ventilatório onde foi proposta uma classificação do desmame em função da sua duração e do número de PRE precedentes à extubação bem-sucedida (Boles et al., 2007). Essa classificação foi aprovada, consensualmente pela European Respiratory Society, American Thoracic
Fonte: Camporta & Rubulotta, 2012, p.54
Figura 1. Critérios para iniciar o desmame ventilatório
Francaise, permanecendo, atualmente, em vigor (Camporta & Rubulotta, 2012). De
acordo com a mesma, o desmame pode ser considerado fácil, quando os doentes são extubados à primeira tentativa (o que ocorre em 70% dos casos); difícil quando são necessárias até três tentativas de PRE ou o processo perdura até sete dias; e prolongado quando se excede as três tentativas de PRE ou quando o desmame se prolonga para além dos sete dias.
De acordo com Esteban et al. (2008), o tempo despendido no desmame ventilatório representa cerca de 40% do tempo total de VMI, pelo que a sua otimização é imperiosa.
2.2. Critérios para o desmame ventilatório
A identificação do timing ideal para iniciar o desmame é o aspeto mais decisivo do processo. Boles et al. (2007), defendem que a identificação dos doentes com critérios para o desmame é mais importante do que o método de desmame para redução da duração da VMI. MacIntyre (2001) enfatiza, ainda, que o desmame ventilatório deve realizar-se, preferencialmente, no período diurno, de modo a respeitar o ritmo circadiano do doente, permitindo o repouso durante o período noturno.
No que reporta aos critérios para iniciar o desmame ventilatório, a ESICM estabeleceu guias orientadoras com o intuito de facilitar e sistematizar a identificação dos doentes com capacidade para respirar espontaneamente (Camporta & Rubulotta, 2012). Essencialmente, esses critérios consistem na melhoria da causa da falência respiratória aguda e na estabilidade hemodinâmica, respiratória e mental do doente (Figura 1).
Fonte: Blackwood et al., 2011, p.6
Figura 2. Características dos métodos de desmame ventilatório.
2.3. Métodos de desmame ventilatório
Ao longo da história da VMI, existiu uma considerável variação nos métodos utilizados para se proceder ao desmame ventilatório. Na revisão sistemática de literatura realizada por Blackwood et al. (2011), sobre o desmame ventilatório em doentes críticos, foram incluídos onze estudos realizados entre 1996 e 2009 e participaram 1971 doentes. Os autores verificaram que, na maioria dos estudos, as PRE eram realizadas diariamente, por um período que oscilava entre trinta, e cento e vinte minutos. Os métodos utilizados incluíam a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), os modos ventilatórios assistidos (PA), a peça em T e os métodos computorizados (Figura 2). Na maioria dos estudos supracitados, o modo SIMV e os métodos computorizados são descritos como sendo os métodos menos eficientes, enquanto a peça em T e PA estão associados a melhores resultados, não havendo diferenças significativas entre eles. Esteban et al. (2008) realizaram, em 2004, um estudo observacional prospetivo em vinte e três países onde foram incluídos doentes submetidos a VMI por um período até vinte e oito dias, sendo colhida informação relativamente às caraterísticas da VMI e desmame ventilatório. Os dados obtidos foram comparados com um estudo similar realizado em 1998, tendo os autores verificado que a peça em T foi o método de desmame mais comum, observando que o modo SIMV está em desuso.
Estudos Avaliação Método de desmame Critérios de extubação
Ely, 1996 Diária PRE duas horas em CPAP 5cmH2O Notificação
médica
Kollef, 1997 PRE com duração de 30-60 minutos em
CPAP 5cmH2O, PS de 6 cmH2O e IMV reduzida gradualmente até 0 ciclos/min
Todos de acordo
Krishnan, 2004 Diária PRE de uma hora em CPAP 5cmH2O Notificação
médica
Marelich, 2000 Duas
vezes por dia
< 72horas de admissão: PRE de 30 min com PS=8 cmH2O.>72 horas de admissão: PEEP, IMV e PS reduzidos progressivamente para alcançar FiO2 0,5, PEEP=8 cmH2O, IMV=6 ciclos/min, PS=8 cmH2O.
Notificação médica
Namen, 2001 Diária PRE de duas horas em CPAP 5cmH2O Notificação
médica
Navalesi, 2008 Diária PRE de uma hora em CPAP 2-3 cmH2O,
FiO2 0,4.
Sim
Piotto, 2008 Diária PRE de duas horas com PS 7 cmH2O,
PEEP=5 cmH2O, FiO2=0,4, FR=1
ciclo/min.
Sim
Rose, 2008 Nenhuma Reduções graduais através de métodos
computorizados até PS 7 cmH2O e PEEP
5cmH2O.
Não
Simeone, 2002 Nenhuma SIMV e PS com reduções progressivas até 0
ciclos/min e PS 4 cmH2O.
Sim
Stahl, 2009 Nenhuma Reduções graduais da PS via métodos
computorizados.
Sim
Strickland, 1993 Nenhuma Reduções progressivas da SIMV e PS
através de métodos computorizados até FR 2 ciclos/min e PS 5cmH2O
Não
CPAP= pressão positiva contínua nas vias aéreas; IMV= ventilação mecânica intermitente; PEEP= pressão positiva no final da expiração; PS= pressão de suporte; PRE= prova de respiração espontânea; SIMV= ventilação mecânica intermitente sincronizada; FR= frequência respiratória
Atualmente, as guias de orientação da ESICM, vão de encontro às conclusões da revisão sistemática de literatura efetuada por Blackwood et al. em 2011, devendo o desmame ventilatório proceder-se mediante a realização de PRE, as quais podem ser realizadas através de peça em T ou com o doente conectado ao ventilador em PA (com ou sem pressão de suporte), por um período de trinta minutos (Camporta & Rubulotta, 2012). De acordo com a tolerância que o doente apresenta à PRE, esta poderá culminar em extubação, considerando-se o desmame ventilatório bem-sucedido quando o doente permanece sem necessidade de VMI até quarenta e oito horas após a suspensão do suporte ventilatório (Teixeira et al., 2012).
2.3.1. A ventilação não invasiva como método de desmame
ventilatório
Mais recentemente, a ventilação não invasiva (VNI), habitualmente, usada em determinadas situações como alternativa à VMI, para evitar a entubação orotraqueal (EOT), tem sido utilizada como método de desmame ventilatório.
A VNI pode ser definida como “o conjunto de técnicas que aumentam a ventilação alveolar sem necessidade de utilizar uma via aérea artificial, evitando ou minimizando as complicações decorrentes da EOT e da traqueostomia” (Celaya López, Picazo Soto & González Cruzado, 2011, p.29).
Como já foi referenciado, a VMI é uma medida de suporte, comumente, utilizada nas UCIs, sendo que na maioria dos casos, pode ser retirada assim que a causa da falência respiratória esteja resolvida. Contudo, entre 15 a 25% das situações é necessário proceder ao desmame ventilatório (Epstein & Durbin, 2010).
O sucesso do desmame ventilatório implica, entre outros, a existência de um equilíbrio entre o aporte e as exigências da musculatura respiratória e a capacidade do sistema neuromuscular respiratório para superar e manter um padrão respiratório estável e eficaz. Nesta perspetiva, um desequilíbrio fisiopatológico terá por consequência a falência do desmame ventilatório, sendo esta situação mais frequente em determinadas patologias, nomeadamente, nos doentes com Insuficiência Cardíaca (IC), Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e com patologia neuromuscular (Esquinas Rodríguez & Celaya López, 2011).
Durante a VMI a ventilação ocorre por pressão positiva, sendo a capacidade residual funcional mantida através da aplicação de uma pressão expiratória positiva. Após a sua remoção ocorre um descongestionamento alveolar e a capacidade residual funcional diminui abruptamente. Por outro lado, a transição de uma ventilação por pressão positiva para a respiração espontânea, que ocorre por pressão negativa, aumenta a pré-carga cardíaca. Por estes motivos, a maioria dos doentes com IC, DPOC e com patologia neuromuscular não toleram as PRE, beneficiando de uma extubação direta para VNI que, nestas situações, constitui um método de desmame (Esquina Rodríguez e Banderas Bravo, 2011).
A utilização de VNI após a extubação proporciona a aplicação de uma pressão positiva contínua nas vias aéreas, permitindo: i) a nível pulmonar, aumentar a permeabilidade das vias aéreas superiores, possibilitando o recrutamento de unidades pulmonares inundadas ou colapsadas, melhorando o shunt intrapulmonar, as trocas gasosas, a distensibilidade pulmonar e possibilitando a correção das alterações gasosas, bem como a diminuição do trabalho respiratório com melhoria da sincronia respiratória, facultando, assim, conforto aos doentes com DPOC (Gordillo Brenes, Días Sesé, & Picazo Soto, 2011); e ii) a nível hemodinâmico, a pressão intratorácica positiva provoca uma redução na pré-carga, através da diminuição do retorno venoso e diminuição da distensibilidade ventricular durante a diástole, facilitando o esvaziamento ventricular durante a sístole, o que beneficia doentes com algum grau de congestão pulmonar por IC e aporte excessivo de fluídos (Esquinas Rodríguez & Banderas Bravo, 2011). Na patologia neuromuscular, a insuficiência respiratória resulta, essencialmente, da diminuição da força dos músculos respiratórios associada à deformação músculo-esquelética da caixa torácica, sendo, por este motivo, a hipercapnia a forma de insuficiência respiratória crónica predominante, surgindo a hipoxia como uma manifestação secundária e tardia da hipoventilação alveolar. Nestas situações o recurso à VNI permite diminuir o trabalho da musculatura respiratória e corrigir a hipoventilação alveolar (Moita, Martins & Guimarães, 2011).
As indicações para o recurso à VNI mediante uma extubação controlada compreendem várias situações que vêm descritas na literatura.
Em 2003, Ferrer et al. efetuaram um estudo randomizado em doentes que falharam as PRE durante 3 dias consecutivos. Destes doentes, vinte e um foram extubados diretamente para VNI e vinte e dois mantiveram o desmame através da realização de PRE. Os autores constataram que o grupo que foi extubado para VNI apresentou um
menor período de VMI, de internamento em UCI e a nível hospitalar, uma menor taxa de traqueostomias, VAP e choque séptico, bem como, uma maior taxa de sobrevida. Na revisão sistemática e meta análise de Burns, Adhikari, Keenan e Meade (2009) foram incluídos doze estudos sobre o uso da VNI em adultos críticos, na sua maioria com DPOC, para facilitar o desmame ventilatório, verificando que a VNI permitiu reduzir, significativamente, a taxa de mortalidade, a incidência de VAP, o período de VMI e de internamento em UCI e hospitalar, concluindo que os doentes com DPOC beneficiam de uma extubação direta para VNI.
Bach, Gonçalves, Hamdani e Winck (2010) realizaram um estudo sobre o uso de VNI como método de desmame em doentes com patologia neuromuscular. Os dados foram recolhidos de cento e cinquenta e sete doentes que tinham previamente falhado as PRE. Todos os doentes foram extubados para VNI e efetuaram cought assist. Os autores verificaram que 95% dos doentes foram extubados com sucesso e dos oito doentes que falharam a extubação numa fase inicial, seis foram extubados com sucesso em tentativas subsequentes, sendo que apenas dois doentes necessitaram de traqueostomia.
2.4. Causas de falência do desmame ventilatório
Como já foi referido, a existência de um desequilíbrio fisiopatológico pode ter repercussões ao nível do sistema neuromuscular respiratório, levando à falência do desmame ventilatório, definida pela intolerância às tentativas de PRE ou pela necessidade de uma re-intubação nas quarenta e oito horas seguintes à extubação (Boles et al., 2007).
A fisiopatologia da falência do desmame é complexa e multifatorial, pelo que em 2010, Heunks e Hoeven desenvolveram um algoritmo estruturado com intuito de fornecer aos clínicos um instrumento que facilitasse uma abordagem sistematizada das potenciais causas do fracasso do desmame ventilatório. De acordo com esse algoritmo (Figura 3), os doentes classificados como tendo um desmame difícil devem ser avaliados relativamente a eventuais disfunções ao nível dos seguintes itens: A- via aérea e pulmões; B- função cerebral; C- sistema cardíaco; D- diafragma e E- sistema endócrino, sendo as situações mais, frequentemente, mencionadas como estando na origem da falência do desmame ventilatório as seguintes: resolução incompleta da situação que
originou a falência respiratória aguda; sedação prolongada; sobrecarga de volémia, disfunção cardíaca e falência dos músculos respiratórios.
2.5. Gestão do suporte ventilatório na falência do desmame
ventilatório
De acordo com MacIntyre et al. (2001), Vassilakopoulos, Zakynthinos e Roussos (2005) e Rose, Dainty, Jordan e Blackwood (2014) nos casos em que o doente apresente algum critério de intolerância à PRE (Figura 4), esta deve ser interrompida e o doente conectado, novamente, ao ventilador em modo assistido com uma pressão de suporte que possibilite o repouso da musculatura respiratória, mantendo um certo grau de autonomia ventilatória, prevenindo, assim, complicações tais como a atrofia muscular e a disfunção diafragmática. Nestas situações, os autores recomendam que o doente seja, diariamente, reavaliado quanto aos critérios de desmame ventilatório, realizando as respetivas PRE, ocorrendo o processo de desmame de forma mais gradual, sendo prioritária a identificação e correção das causas subjacentes à falência do desmame ventilatório.
Fonte: Heunks & Johannes, 2010, p. 2
2.6. Falência do desmame ventilatório: Alternativas
Como foi referenciado anteriormente, a VMI está associada a inúmeras complicações, pelo que deve ser evitado o seu prolongamento indevido, promovendo-se a sua interrupção o mais breve possível. Contudo, a sua suspensão precoce também é prejudicial para os doentes, uma vez que a necessidade duma re-intubação está associada a uma maior incidência de VAP e ao aumento da taxa de mortalidade (Ely et al., 2001; McLean, Jensen, Schroeder, Gibney & Skjodt, 2006).
Nesta perspetiva, é imperioso o desenvolvimento de estratégias para contornar as complicações associadas à falência do desmame ventilatório.
Fonte: Stawicki, 2007, p. 14
Figura 4. Indicadores de intolerância à prova de respiração
2.6.1. A ventilação não invasiva
A VNI, para além de ser utilizada como método de desmame, constitui, também, uma alternativa à re-intubação na insuficiência respiratória aguda pós-extubação, diminuindo a permanência na UCI, bem como a incidência de complicações associadas à re-intubação (Esquinas Ridríguez & Celaya López, 2011).
Nava et al. (2005) realizaram um estudo randomizado, com o objetivo de avaliar a eficácia da VNI para prevenir a falência respiratória no período pós-extubação em doentes de risco. Na investigação foram incluídos noventa e sete participantes entre os quais quarenta e nove receberam o tratamento convencional e quarenta e oito foram submetidos a VNI, tendo os autores concluído que o recurso à VNI permitiu uma redução de 16% na taxa de re-intubações.
Em 2012, Glossop, Shepherd, Bryden e Mills efetuaram uma meta-analise sobre o uso da VNI como estratégia para evitar a re-intubação em doentes cirúrgicos, onde foram incluídos dezasseis estudos, tendo verificado que o uso da VNI permitiu reduzir, significativamente, a taxa de re-intubações e incidência de VAP, sobretudo em doentes em período pós-operatório.
A VNI constitui, assim, cada vez mais, uma alternativa válida à VMI, tendo demonstrado a sua eficácia em diminuir o tempo de VMI, o período de desmame ventilatório e, consequentemente, em reduzir a incidência de VAP, possibilitando um menor período de internamento em UCI e a nível hospitalar, dependendo o seu êxito ou fracasso da precocidade da sua instauração e da seleção adequada dos doentes que dela poderão beneficiar (Esquinas Ridríguez & Celaya López, 2011).
2.6.2. A traqueostomia
A traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede anterior da traqueia, na sua porção cervical para ventilação. Este procedimento pode ser realizado através da técnica cirúrgica ou percutânea, mais frequentemente utilizada na UCI (Ricz, Mello, Freitas & Mamede, 2011).
A indicação mais comum para realização de traqueostomia é a necessidade de VMI prolongada, sendo que outros critérios incluem um baixo nível de consciência, ausência de reflexos de proteção da via aérea e severas alterações fisiológicas relacionadas com traumatismos ou doenças neuromusculares. Nestas situações o procedimento é realizado tendo subjacentes os seguintes objetivos: i) aliviar a via aérea superior da obstrução relacionada com um tumor, cirurgia, trauma, corpo estranho ou infeção; ii) prevenir o dano da via aérea associado à VMI prolongada; iii) facilitar o acesso à via aérea superior para a aspiração de secreções; iv) reduzir o espaço morto, facilitando o desmame ventilatório e v) promover uma via aérea estável aos doentes que requerem suporte ventilatório prolongado. De uma forma geral, a traqueostomia proporciona aos doentes melhor conforto e segurança, na medida em que está associada a uma menor taxa de auto-extubações (Durbin, 2010).
Nesta perspetiva, a traqueostomia é um procedimento utilizado em doentes que requerem suporte ventilatório prolongado, constituindo uma solução de último recurso, dado tratar-se de um método invasivo, sendo recomendada a sua realização nos casos em que a VMI se prolonga para além dos dez dias (Stawicki, 2007; Durbin, 2010). Posto isto e apesar das estratégias apresentadas como alternativas à falência do desmame ventilatório, esta constitui sempre uma situação negativa, associada a piores resultados, devendo, por isso, ser evitada. Neste sentido, o processo de desmame ventilatório deve ser planeado aquando a admissão do doente em UCI e iniciado o mais brevemente possível, de forma a limitar as complicações associadas à VMI, bem como as decorrentes de uma extubação precoce.
2.7. Intervenção da enfermagem no desmame ventilatório
De uma forma geral, o desmame ventilatório é um processo de responsabilidade médica. Tradicionalmente, o papel da enfermagem centrava-se, sobretudo, nos cuidados aos doentes ventilados e na monitorização do processo de desmame ventilatório. De facto, há muito que a enfermagem desempenha um papel preponderante nos cuidados aos doentes ventilados, os quais incluem: i) monitorização do estado de consciência/sedação/agitação e analgesia; ii) reconhecimento e intervenção nos elementos stressores, tais como: ruídos, alterações da comunicação, perturbações do sono, sentimentos de solidão, perda de autocontrolo e isolamento social; iii) medidas de
conforto (cuidados de higiene e posicionamentos); iv) higiene oral e toilette brônquica e v) cuidados oftálmicos (Coyer, Wheeler, Wetzig & Couchman, 2006).
No entanto, na última década, com a implementação de protocolos de desmame num número crescente de UCIs, a intervenção e autonomia da enfermagem, no que respeita ao desmame ventilatório, tem sido amplamente valorizada, uma vez que os enfermeiros participam mais ativamente no processo (Lavelle & Dowling, 2011; Haugdahl, Storil, Rose, Romild & Egerod, 2013; Tingsvik, Johansson & Martensson, 2014).
Atualmente, a nível internacional, assiste-se a uma grande disparidade quanto ao grau de autonomia e responsabilidade da enfermagem no desmame ventilatório. Assim, na Nova Zelândia e na Austrália, os enfermeiros de cuidados intensivos são responsáveis por alterar os parâmetros do ventilador em função das respostas fisiológicas dos doentes; nos países Escandinavos, os enfermeiros têm autonomia para ajustar as dosagens da sedação; enquanto no Reino Unido o suporte ventilatório e respetivo desmame é responsabilidade de uma equipa multidisciplinar constituída por enfermeiros, fisioterapeutas e médicos, os quais trabalham em colaboração (Rose et al., 2015).
Em 2012, a Federação Europeia das Associações de Enfermeiros de Cuidados Intensivos (EfCCNa) emitiu uma posição relativamente ao papel da enfermagem no desmame ventilatório, afirmando que os enfermeiros devem participar ativamente na identificação dos doentes com critérios para iniciar o processo de desmame, facilitando o decurso do mesmo através da aplicação de protocolos de desmame ventilatório. Assim, o desmame ventilatório é uma intervenção de responsabilidade médica e de enfermagem, sendo os enfermeiros responsáveis pelo planeamento e implementação do desmame, bem como pela avaliação e registo das intervenções prestadas aos doentes ventilados. A proximidade que os enfermeiros de UCI têm aos doentes capacita-os em identificar, mais precocemente, o momento em que estes reúnem critérios para iniciar o desmame ventilatório. Contudo, o papel do doente não deve ser menosprezado, tendo este de ser um participante ativo no processo de desmame ventilatório, sendo, para tal, fundamental o estabelecimento de uma relação de confiança entre enfermeiro/doente, a fim de fomentar a interação e comunicação (Tingsvik, Johansson & Martenson, 2014). De facto, o conhecimento do doente e do seu contexto é crucial para a eficiência do desmame, tendo os enfermeiros de desenvolver um diálogo dinâmico, sabendo reconhecer e interpretar, adequadamente, as expressões faciais e corporais dos doentes,
pois nem sempre o pânico e suas repercussões hemodinâmicas são indicadores da necessidade do doente ser novamente conectado ao ventilador (Haugdahl & Storli, 2011).
Assim, a colaboração entre a equipa médica e de enfermagem é determinante para minimizar as complicações e atrasos na transição para a extubação. Uma colaboração efetiva requer uma comunicação aberta e coordenada focando os mesmos objetivos, resultando num aumento da qualidade dos cuidados prestados, maior segurança dos doentes e melhor satisfação profissional. Em contrapartida, a ausência de colaboração entre a equipa multidisciplinar conduz a decisões fragmentadas, inconsistentes e a atrasos no desmame ventilatório (Rose et al, 2011; Haugdahl, Storil, Rose & Egerod, 2013).
3. Protocolos de desmame ventilatório: Estado da arte
Tradicionalmente, todas as decisões relativas ao desmame ventilatório dependiam unicamente do julgamento clínico, o qual, embora baseado em critérios objetivos, sofria a influência da experiência, competências e filosofias de desmame de cada médico. Nesta perspetiva, o interesse por uma praxis mais consistente foi crescendo, transitando-se de uma abordagem informal, batransitando-seada na educação e experiência clínica, para uma prática mais formal com o desenvolvimento de protocolos de desmame ventilatório (Blackwood et al., 2010; Jordan et al. 2012).
O conceito de protocolo é baseado no princípio de que o conhecimento coletivo é mais fidedigno do que o individual. Neste sentido, o seu recurso tem por objetivo diminuir a variação e incrementar a eficiência da prática, reduzindo a influência da subjetividade do julgamento e da experiência (Murtagh & Baum, sd.).
De acordo com Blackwood et al. (2011), um protocolo de desmame ventilatório deve ser elaborado com base em diretrizes atuais e constituído pelos seguintes elementos: i) lista objetiva dos critérios para iniciar o desmame ventilatório; ii) forma como se deve proceder o desmame; e iii) lista de critérios para extubação.
Os protocolos de desmame ventilatório são cada vez mais populares entre a comunidade de cuidados intensivos, pois tem sido demonstrada a sua eficiência na redução da duração de VMI (Blackwood et al., 2010; Jordan et al., 2012. Rose at al., 2015). A nível
europeu, os protocolos de desmame são usados em 56% a 69% das UCIs (Rose et al. 2011).
Tonnelier et al. (2005) realizaram um estudo quantitativo, prospetivo, sobre o impacto de um protocolo de desmame ventilatório aplicado pela equipa de enfermagem em doentes submetidos a VMI por um período superior a quarenta e oito horas. O estudo decorreu numa UCI de um hospital universitário francês de janeiro 2002 a fevereiro 2003, tendo participado cento e quatro doentes. Foram incluídos doentes ventilados por mais de quarenta e oito horas com critérios para realizar PRE, sendo excluídos indivíduos com menos de dezoito anos e doentes traqueostomizados à admissão em UCI ou traqueostomizados nas primeiras quarenta e oito horas de internamento. Os dados recolhidos foram comparados com um grupo controlo criado entre 1999 e 2001, submetido a um desmame ventilatório convencional. Os autores verificaram que o grupo experimental permaneceu menos tempo ventilado (16,6±13 dias versus 22,5±21 dias) e apresentou um período de internamento em UCI inferior (21,6±14,3 dias versus 27,6±21,7 dias) comparativamente com o grupo controlo. Não observaram diferenças significativas relativamente à incidência de VAP, extubações mal sucedidas e taxa de mortalidade.
O estudo quantitativo prospetivo de McLean et al. (2006) sobre a implementação de um protocolo de desmame ventilatório realizou-se numa UCI polivalente de um hospital universitário dos Estados Unidos da América e abrangeu duzentos e três doentes com idade igual ou superior a dezoito anos, submetidos a VMI e elegíveis para iniciar desmame ventilatório. Os critérios de exclusão aplicados foram os seguintes: doentes extubados após quarenta e oito horas, doentes com doença traqueal e doentes com síndrome de stresse respiratório em que o desmame não constituía um objetivo. Este estudo decorreu ao longo de cinco meses e consistiu em recolher dados relativamente ao desmame ventilatório, num período prévio à implementação do protocolo de desmame, constituindo, assim, uma base line. Posteriormente, os autores elaboraram um protocolo de desmame ventilatório que apresentaram à equipa médica e de enfermagem, realizando, em simultâneo, um programa de formação cuja frequência era voluntária. Em seguida, o protocolo de desmame foi aplicado no serviço, sendo colhidos os dados e efetuada a comparação com a base line. Os autores constataram uma redução do período de VMI, bem como, uma diminuição da incidência de extubações mal sucedidas e VAP nos doentes submetidos a desmame ventilatório protocolizado.
Em 2010, White, Currey e Botti efetuaram uma revisão sistemática de literatura sobre o desenvolvimento e implementação de protocolos de desmame ventilatório por equipas multidisciplinares. A pesquisa incluiu artigos publicados entre janeiro 1999 e junho 2009, tendo sido incluídos estudos randomizados e não randomizados realizados em doentes com dezasseis anos ou mais e submetidos a VMI, tendo como intervenção a implementação de um protocolo, desenvolvido por uma equipa multidisciplinar, com o objetivo de facilitar o desmame ventilatório e a extubação. Os resultados da intervenção foram comparados com um grupo controlo submetido a desmame ventilatório convencional. De acordo com os critérios de inclusão mencionados, apenas três artigos foram considerados nesta revisão. Os autores constataram que, em todos os estudos, a implementação de um protocolo de desmame cursou com a redução do período de VMI, embora a significância estatística se verificasse em apenas um estudo. Em dois dos estudos, observou-se uma redução do período de internamento em UCI e das taxas de re-intubação nos grupos de intervenção. Apesar dos resultados carecerem de consistência, os autores concluíram que os protocolos de desmame ventilatório podem ser aplicados com segurança e influenciam positivamente os outcomes dos doentes. Na revisão sistemática de Blackwood et al. (2011) sobre o uso de protocolos de desmame ventilatório para redução da duração de VMI em doentes críticos adultos, foram incluídos ensaios clínicos randomizados ou quase randomizados, efetuados em adultos submetidos a VMI, sendo excluídos os estudos praticados em crianças, em doentes traqueostomizados e nos quais a VNI era considerada um método de desmame. Da pesquisa efetuada, foram considerados um total de onze estudos nos quais participaram um total de 1971 doentes. Os autores concluíram que, em média, o recurso a protocolos de desmame ventilatório permitiu reduzir o período de VMI em 25%, o período de desmame em 78% e a duração do internamento em UCI em 10%.
Roh et al. (2012) desenvolveram um estudo quantitativo prospetivo, randomizado sobre um protocolo de desmame ventilatório aplicado pela equipa de enfermagem. O estudo decorreu entre janeiro 2007 a janeiro 2009 e realizou-se numa UCI para adultos de um hospital da Coreia do Sul. Participaram cento e vinte e dois doentes com idades compreendidas entre dezoito e noventa anos. Os critérios de inclusão englobavam dados gasométricos e analíticos. Foram excluídos do estudo doentes: i) ventilados por um período inferior a doze horas ou superior a catorze dias; ii) submetidos a VNI; iii) com ordem de não reanimar; iv) com hemorragia ativa; e v) com suspeita de aumento da
computorizado, sendo os doentes divididos em grupo controlo e experimental, aleatoriamente. No grupo experimental foi instituído o protocolo de desmame ventilatório elaborado com base nas diretrizes em vigor na altura. Comparando os resultados, obtidos, os autores verificaram uma redução do período de desmame no grupo experimental (25 horas versus 47 horas).
O estudo quantitativo prospetivo realizado por Dancker et al. (2013) entre janeiro e junho 2008 numa UCI de doentes adultos de categoria diagnóstica médica e cirúrgica sobre a implementação de um protocolo de desmame ventilatório, aplicado pela equipa de enfermagem, tinha como premissa que a aplicação do protocolo melhoraria os resultados dos doentes e seria bem aceite pela equipa clínica. Os dados obtidos foram comparados com os resultados de um estudo retrospetivo em que o desmame ventilatório decorreu de forma convencional, realizado no mesmo período, em 2007, com intuito de minimizar o impacto das variações sazonais. Em ambos os grupos, foram incluídos doentes maiores de idade, submetidos a VMI por um período superior a vinte e quatro horas, com início de desmame ventilatório na UCI em estudo, sendo excluídos traqueostomizados à admissão e os que faleceram antes de iniciar o desmame ventilatório. No total, participaram duzentos e dois doentes (cento e dois no grupo onde foi implementado o protocolo de desmame e cem no grupo de controlo). Os autores confirmaram a hipótese inicial, constatando uma redução significativa da duração de VMI (4 dias versus 2 dias) e do período de internamento (7 dias versus 5 dias) no grupo de intervenção, onde a extubação ocorreu, em média, 2 horas e 13 minutos mais cedo do que no grupo controlo. Não foram observadas diferenças significativas relativamente à taxa de mortalidade, re-intubação e incidência de VAP.
Em 2013, Plani, Becker e Aswegen efetuaram um estudo quantitativo prospetivo numa UCI polivalente de África do Sul sobre o uso de um protocolo de desmame ventilatório e de extubação. O estudo decorreu entre setembro 2006 e abril 2008. Os dados obtidos foram comparados com os resultados de um estudo retrospetivo similar realizado entre janeiro 2005 e setembro 2006, previamente à implementação do protocolo de desmame ventilatório. No estudo foram incluídos um total de cinquenta e seis doentes (vinte e oito em cada grupo) que foram submetidos a VMI por um período superior a três dias e inferior a trinta dias, sendo excluídos os doentes com lesões neurológicas irreversíveis ou que falharam mais do que três PRE e doentes com antecedentes de doença cardíaca. Os autores verificaram uma redução da duração da VMI no grupo de intervenção (14,4 dias versus 16,3 dias), embora sem significado estatístico. Esta redução do período de
ventilação não resultou numa diminuição do período de internamento. Não observaram diferenças na taxa de re-intubação.
Em suma, na maioria dos estudos, a implementação de protocolos de desmame ventilatório aufere resultados positivos nos outcomes dos doentes, destacando a diminuição do período de desmame ventilatório, de VMI e de internamento em UCI, bem como uma redução da incidência de VAP. Alguns estudos referem alguma variação nos resultados obtidos, as quais são associadas, essencialmente a diferenças contextuais (diferenças culturais entre países, diferentes praticas clínicas, relações interpessoais entre equipas profissionais, formação académica e profissional) (Rose et al., 2011; Lavelle e Dowling, 2011; Jordan et al, 2012; Rose et al., 2014).
Além do acima exposto, importa, ainda, salientar que em adição com os protocolos de desmame, a sedação e analgesia constituem um fator chave na eficiência do desmame, preconizando-se o uso de protocolos e a interrupção diurna da sedação (Girard et al. 2008).
Por último, salienta-se que, na maioria dos estudos consultados, os protocolos são desenvolvidos por equipas multidisciplinares e aplicados pela equipa de enfermagem em colaboração com a equipa clínica.
Posto isto, com base nestas considerações e motivada pela temática foi desenvolvido um estudo de investigação numa UCI portuguesa para adultos sobre o impacto de um protocolo de desmame ventilatório, elaborado à luz das atuais guidelines, sobre a qualidade do desmame.
