Alterações no perfil facial em pacientes submetidos à cirurgia ortognática

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA. FRANCISCO DE ASSIS DE SOUZA JUNIOR. Alterações no perfil facial em pacientes submetidos à cirurgia ortognática. Orientador: Profº. Drº. José Sandro Pereira da Silva. Natal/RN 2016.

(2) 2. ALTERAÇÕES NO PERFIL FACIAL EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ORTOGNÁTICA. Dissertação apresentada como parte dos requisitos obrigatórios para a obtenção do título de Mestre, na área de Odontologia, pelo Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.. Orientador: Profº. Drº. José Sandro Pereira da Silva. Natal 2016.

(3) 3. Dedico este trabalho: À minha família e namorada por estarem ao meu lado durante toda essa jornada. Aos meus pais Francisco de Assis de Souza (in memoriam) e Maria das Graças Saraiva da Silva, por ao longo dos anos terem me ensinado os valores da vida, terem me dado à estrutura para que pudesse trilhar o meu caminho e, acima de tudo, por sempre terem me proporcionado amor e carinho. Ao meu amado irmão, João Paulo Saraiva de Souza, por ser uma pessoa batalhadora e além de um excelente irmão é um verdadeiro amigo e dedicado à família. À minha namorada, Ana Luiza Cabral, que trouxe outro significado ao amor na minha vida e por sempre me apoiar ao longo do caminho que juntos estamos construindo..

(4) 4. AGRADECIMENTOS Aos Professores do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, professores José Sandro Pereira da Silva, Adriano Rocha Germano e Petrus Pereira Gomes que me proporcionaram momentos de grandes aprendizados, tanto no âmbito profissional quanto pessoal. Aos residentes do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por me acolherem de forma zelosa, amigável, formando verdadeiros laços de amizades e parcerias diárias. Em especial aos queridos Haroldo Abuana, Bruno Mororó, Daniele, Victor, Rodrigo Rodrigues. Aos professores da Universidade Potiguar, em especial aos professores Alberto Gurgel, Hanieri Gustavo, Gentil Homem, Tiago Lucena, Sergio Trindade, os quais desde a graduação me apoiam. A Universidade Potiguar que tornou-se extensão da minha casa durante a gratificante trajetória da graduação e hoje proporciona um ambiente salutar para desenvolver meu trabalho. Ao meu amigo Adson Bruno, pelo forte laço de amizade e que sempre torceu por mim. A minha cunhada Raquel Sales e minha sogra dona Andréa que sempre me acolhem de forma muito agradável no aconchego do seu lar e são muito especiais. Ao corpo administrativo (coordenador e supervisores) dos Cursos Técnicos da Universidade Potiguar o quais me ajudaram direta e indiretamente para que esse trabalho fosse possível. A Universidade Federal do Rio Grande do Norte por poder proporcionar um ambiente agradável e prazeroso no desenvolvimento deste trabalho. Enfim, a todos àqueles que torceram por mim, me apoiaram e me incentivaram de alguma forma, tornando hoje, esse sonho possível. Todos, à sua maneira, foram essenciais durante a minha trajetória e me auxiliaram fazendo com que eu me tornasse o que sou. Muito Obrigado!.

(5) 5. EPÍGRAFE. “Para ter algo que você nunca teve é preciso fazer algo que você nunca fez” Chico Xavier.

(6) 6. RESUMO Mudanças nos segmentos maxilo mandibulares são executadas apenas depois da predicção. dos. movimentos. cirúrgicos. através. da. análise. cefalométrica. e. determinação esperada do posicionamento ideal dos tecidos faciais duros e moles. O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre o movimento do tecido duro no tecido mole no sentido antero – posterior utilizando LVV como uma referência, em pacientes submetidos à cirurgia ortognática. A amostra consistiu em analisar 54 radiografias de 27 pacientes (09 do sexo masculino e 18 do sexo feminino) com idade média de 29 anos. Os estudos de imagem foram realizados antes e 6 meses após a cirurgia ortognática. Nove pontos (PALS, PALI, Pg’, EST, PA, PB, Pg, PAICS e PAICI) foram marcados e medidos em relação a LVV usando um software, Meazure 2.0. O sexo masculino, apesar de representar 33.3 % da nossa amostra, tiveram movimentos mais significantes comparando pré e pós (PALI – LVV, PAICI – LVV, PALI – EST; p<,005) em relação ao sexo feminino. Mudanças no PAICI não alteram significativamente as projeções do PALS (ƥ = ,232; p = ,244), mas altera de forma significativa a posição do PAICS (ƥ = , 546; p = ,003) e do PALI (ƥ =, 502; p = ,008). Alterações no PAICS provocaram alterações significantes no terço inferior em pontos como PB (ƥ = ,462; p = ,015), PALI (ƥ = ,383; p = ,049), Pg’ (ƥ = ,498; p = ,008) , Pg (ƥ = ,426; p = ,027) e PAICI (ƥ = ,667; p < ,001). Já maior média de movimento do tecido mole foi a espessura do lábio inferior (PALI – EST) com 1,14mm de movimento (p < 0,05). A maior alteração de movimento registrada para a espessura labial inferior foi em um avanço mandibular de 5,9mm juntamente com recuo maxilar de 4,5mm. A proporção do movimento mandibular e maxilar para este ponto é de 1: 0.65 e 1:0.3, respectivamente. Para o tecido duro o PAICI obteve a maior média de movimento em relação à LVV, sendo: 1,37mm (p = ,163). Sendo assim, conclui-se que a espessura labial inferior não acompanham em correlação significativas alterações na projeção dos lábios inferiores e superiores. Movimentos no PAICI não alteram de forma significativa as projeções do PALS, mas altera a posição do PAICS. Movimentos nos PAICS provocam alterações mais significativas no terço inferior e para se fazer avaliações de predicções dos pontos de tecido mole são necessários avaliarem no mínimo três pontos correlatos no mesmo segmento. Palavra Chaves – Cirurgia ortognática; Cefalometria; Perfil Facial..

(7) 7. ABSTRACT Changes in maxillary mandibular segments are performed only after prediction of surgical movements through cephalometric analysis and expected determination of optimal positioning of hard and soft facial tissues. The objective of this study was to evaluate the correlation between the movement of soft tissue in the anteroposterior direction using TVL as reference in patients submitted to orthognathic surgery. The sample consisted of analyzing 54 radiographs of 27 patients (09 males and 18 females) with a mean age of 29 years. Imaging studies were performed before and 6 months after orthognathic surgery. Nine points (PALS, PALI, Pg ', EST, PA, PB, Pg, PAICS and PAICI) were labeled and measured against TVL using a Meazure 2.0 software. Males, although representing 33.3% of our sample, had more significant movements comparing pre and post (PALI - LVV, PAICI - LVV, PALI - EST, p <.005) in relation to the female sex. Changes in the PAICI do not significantly change the PALS projections (ƥ =, 232; p =, 244), but significantly change the position of the PAICS (ƥ =, 546; p =, 003) and PALI (ƥ =, 502 ; P = 0.008). Changes in PAICS caused significant changes in the lower third in points such as PB (ƥ =, 462, p =, 015), PALI (ƥ =, 383; p =, 049), Pg '(ƥ =, 498; ), Pg (ƥ =, 426, p =, 027) and PAICI (ƥ =, 667, p <.001). Already higher mean soft tissue movement was the thickness of the lower lip (PALI - EST) with 1.14 mm of movement (p <0.05). The greatest change in movement recorded for the lower lip thickness was in a mandibular advancement of 5.9 mm along with a maxillary recoil of 4.5 mm. The ratio of mandibular and maxillary movement to this point is 1: 0.65 and 1: 0.3, respectively. For the hard tissue PAICI obtained the highest mean of movement in relation to LVV, being: 1.37mm (p =, 163). Therefore, it is concluded that the lower lip thickness does not accompany significant changes in the projection of the lower and upper lips. Movements in the PAICI do not significantly alter the PALS projections, but change the position of the PAICS. Movements in PAICS cause more significant alterations in the lower third and to make evaluations of predictions of soft tissue points it is necessary to evaluate at least three correlated points in the same segment. Word – Keys: Orthognathic surgery; Cephalometric; Facial profile..

(8) 8. LISTA DE FIGURAS. Figura 1 - Representação de como foram realizadas as medidas lineares em relação à LVV.

(9) 9. LISTA DE TABELAS TABELA 1 - DIVISÃO DA AMOSTRA POR TIPO DE DDF, DISTRIBUÍDA POR GÊNEROS. TABELA 2 - TIPOS DE CIRURGIA DISTRIBUÍDOS PELO TIPO DE DDF QUADRO 1 – ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS PONTOS DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO; QUADRO 2 – ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS PONTOS DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO RELACIONADOS AO SEXO MASCULINO QUADRO 3 – ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS PONTOS DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO RELACIONADOS AO SEXO FEMININO. QUADRO 4 - CORRELAÇÃO DE SPEARMAN EM RELAÇÃO MOVIMENTOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS.

(10) 10. LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS DDF – Deformidade Dento Facial 2D – Duas dimensões 3D – três dimensões Ponto A (PA) – ponto situado na região mais côncava da maxila Ponto B (PB) – ponto situado na região mais côncava na mandíbula Pogônio (Pg) – ponto situado mais anterior do contorno anterior da sínfise. PALS - Ponto anterior do lábio superior – ponto situado na região mais anterior do lábio superior PALI - Ponto anterior do lábio inferior – ponto situado na região mais anterior do lábio inferior EST – estômio – linha de união entre o lábio superior e inferior; PAICS – Ponto anterior do incisivo central superior - ponto situado na região mais anterior do incisivo central superior; PAICI - Ponto anterior do incisivo central inferior - ponto situado na região mais anterior do incisivo central inferior; Pg’ - Pogônio tecido mole – ponto situado na região mais anterior do mento. LVV - Linha Vertical Verdadeira -Linha que passa tangente ao ponto subnasal, sendo perpendicular a um plano horizontal, estando o paciente na posição natural da cabeça PNC – Posição Natural da Cabeça..

(11) 11. SUMÁRIO RESUMO............................................................................................................ 6 ABSTRACT ........................................................................................................ 7 LISTA DE FIGURAS .......................................................................................... 8 LISTA DE TABELAS .......................................................................................... 9 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ....................................... 10 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 11 2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................ 15 3 OBJETIVOS .................................................................................................. 20 3.1 Objetivo Geral ............................................................................................ 20 3.2 Objetivos específicos ................................................................................. 20 4 METODOLOGIA ........................................................................................... 21 4.1 Desenho do estudo .................................................................................... 21 4.2 Critérios de inclusão e exclusão ................................................................. 21 4.3 Coleta de dados ......................................................................................... 21 4.4 Análise cefalométrica de tecido duro e mole. ............................................. 22 4.5 Variáveis analisadas .................................................................................. 24 4.6 Análises estatísticas ................................................................................... 25 5 RESULTADOS .............................................................................................. 26 6 DISCUSSÃO ................................................................................................. 30 7 CONCLUSÃO ............................................................................................... 36 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 37 APÊNDICE ....................................................................................................... 42.

(12) 12. 1. INTRODUÇÃO. A oclusopatia é um desvio de crescimento e desenvolvimento buco-facial estando atrelado a desvios de posições dentais provocando deformidades dentofaciais – DDF (MOYERS, 1991). É considerada um dos distúrbios bucais mais frequentes, chegando a ocupar o terceiro lugar no Brasil. Essas oclusopatias podem causar problemas funcionais de oclusão, mastigação, fonação afetando o sistema estomatognático como um todo (CASTRO, 2010; BOEK, et al. 2011; AMBRIZZI et. al., 2007; AZENHA, et al 2010). Os tratamentos para essas patologias, na sua grande maioria, são mais por fatores estéticos em detrimento dos fatores somáticos. Numa abordagem de tratamento contemporânea, as metas para ditar as condutas terapêuticas, seja ela ortodôntica ou cirúrgica, são determinadas por meio de exame clínico sistemático para realizar quantificação das características dentofaciais dos pacientes (MILORO, et.al.2011). No que diz respeito à previsão das alterações dos tecidos duros, o progressivo aumento da qualidade técnica e o desenvolvimento das fixações ósseas permitem ao cirurgião obter resultados muito próximos com as metas pré – estabelecidas no planejamento, porém o mesmo não é conseguido com o tecido mole facial (PROFFIT, WHITE e SARVER, 2005). Essa crescente valorização da estética e o avanço da cirurgia ortognática criaram novos pontos de vistas nos procedimentos orto-cirúrgicos. Com isso, a necessidade de valorizar a face de cada paciente, individualizando o tratamento é muito importante, pois, desta forma, os movimentos realizados nos segmentos ósseos da face propõem uma predicção das mudanças. (FEREZ, VASCONCELOS; 2009; BECKER, et al 2012). As condutas terapêuticas para conseguirem melhorarem as oclusopatias são feitas basicamente com a ortodontia, cirurgia ortognática ou a combinação de ambos. Quando os casos de oclusopatias recebem indicações para cirurgias ortognáticas, estas requerem um planejamento preciso. Os planejamentos ortocirúrgicos tradicionais, contemplam uma ortodontia prévia, telerradiografias as quais servem para auxiliar no diagnóstico e traçado predictivo. Pode-se contar também, com aquisições de imagens fotográficas e cirurgias em modelos de gesso montados.

(13) 13. em articuladores, tudo isso faz parte de um arsenal que auxiliam no planejamento de condutas para as cirurgias ortognáticas, pois permitem a análise facial e simulam as futuras correções nos segmentos ósseos, respectivamente. (XIA et al 2007; TUCKER et.al, 2010). Um dos fatores importantes nos resultados obtidos com as cirurgias ortognáticas é a utilização de análises cefalométricas direcionadas na quantificação das deformidades, permitindo avaliar o tecido mole relacionando-os com mensurações objetivas de importantes estruturas ósseas, servindo para o diagnóstico e planejamento no tratamento dos pacientes. (PROFFIT, WHITE e SARVER, 2005). Isso é conseguido usando pontos de referência fixos em relação à distância das bases ósseas que serão movimentadas nas cirurgias ortognáticas. (BECKER, et al 2012). A precisão na identificação de pontos cefalométricos está associada a fatores inerentes à qualidade da imagem telerradiográfica. Em relação às análises bidimensionais cefalométricas realizadas em computador, a espessura e nitidez da imagem, a complexidade anatômica, a sobreposição dos tecidos moles e duros, e a experiência dos observadores, são fatores importantes, os quais podem influenciar na identificação de pontos específicos para a análise do perfil facial dos pacientes. (TRPKOVA et.al., 1997). A utilização do computador substituindo a análise cefalométrica no papel de acetato proporcionou a diminuição de erros de reprodutibilidade de mensurações nas análises cefalométricas. Porém, não há reprodução satisfatória das medidas em relação às imagens evolvendo incisivos, então a experiência do cirurgião dentista não é somente um fator que possa reduzir significativamente a margem de erro sistemático na análise cefalométrica pelo computador (TRPKOVA et.al., 1997). Para realizar nas cefalometrias traçados predictivos e analisar mudanças ocorridas após cirurgia ortognática, faz-se necessário ter uma referência que não sofra modificações, mediante aos movimentos cirúrgicos. Arnett e Gunson (2004), propuseram uma linha a qual passa tangente ao ponto subnasal, sendo perpendicular a um plano horizontal, estando o paciente na posição natural da cabeça (PNC). Essa referência é denominada de Linha Vertical Verdadeira (LVV) e para esses autores é a melhor forma de avaliar mudanças no perfil facial dos pacientes, pois possui praticidade clínica e acurácia em relação às referencias faciais..

(14) 14. Já está sedimentado na literatura que alterações nos segmentos ósseos maxilomandibulares. provocam. modificações. no. perfil. facial. dos. pacientes. submetidos à cirurgia ortognática. Porém, não há uma quantificação precisa dos movimentos realizados nos segmentos ósseos da face e sua repercussão no tecido mole facial, bem como, não está precisa a correlação existente entre esses movimentos (JOSS, et.al. 2010). Mediante a isso o presente trabalho propõe-se a quantificar, através de análise cefalométrica, as movimentações ósseas realizadas na mandíbula, maxila e mento, através de pontos marcados nos respectivos segmentos, e o quanto esses movimentos repercutiram nas alterações do perfil facial dos pacientes, bem como, correlacionar esses movimentos..

(15) 15. 2. REVISÃO DE LITERATURA. Angle. (1889). baseado. nas. relações. anteroposteriores. propôs. uma. classificação de má oclusões em relação às chaves de molares, denominando-as em classe I, cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mésio vestibular do primeiro molar inferior. Classe II, a cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior oclui anteriormente ao sulco mésio vestibular do primeiro molar inferior. Esta classe ainda possui duas subcategorias, subdivisão I e II. Classe III, cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior oclui na distal do sulco mésio vestibular do primeiro molar inferior. Angle (1907) publicou um novo estudo, onde concluiu que pacientes portadores de Classe I, II ou III, apresentavam características faciais próprias de seu padrão anteroposterior, classificando-os em padrão facial I,II e III. O padrão facial I é identificado como normalidade facial, ou seja, a maxila e mandíbula estão em harmonia com as bases ósseas. Quando há má oclusão neste padrão ele é apenas dentário não estando associado a discrepâncias sagitais ou verticais. No padrão facial II, apresenta-se convexidade aumentada em decorrência de uma retrusão de mandíbula ou protrusão de maxila. Para o padrão facial III, pode-se haver um perfil reto ou côncavo, mediante uma protrusão de mandíbula ou retrusão de maxila. As análises faciais tegumentares têm sido objeto de estudos, no diagnóstico e planejamento do tratamento para pacientes portadores de deformidades dentofaciais. A telerradiografia está consagrada como um exame complementar de fundamental importância para avaliação das condições dentárias e esqueléticas. Entretanto, o estudo das relações tegumentares da face com os perfis ósseos e dentários tem despertado interesse crescente, no sentido de aliar o tratamento ortodôntico cirúrgico às mudanças que envolvem a estética da face. (CAPELOZZA FILHO, 2004). O tratamento das deformidades dento faciais (DDF) é realizado basicamente com a ortodontia, cirurgia ortognática ou a combinação de ambos. Estas condutas requerem um planejamento preciso, onde os dados clínicos, exames radiográficos, traçados cefalométricos e análises de modelos de gesso são utilizados em conjunto para um planejamento cirúrgico individual e eficaz. A meta do tratamento ortodôntico.

(16) 16. cirúrgico é a otimização de atributos negativos, enquanto ao mesmo tempo preserva aqueles atributos que são julgados favoráveis (MILORO, et al 2011). O modelo terapêutico mais utilizado de planejamento para a cirurgia ortognática possui um excelente instrumento que é o traçado predictivo, tendo a análise cefalométrica uma importante ferramenta que auxilia na avaliação dos perfis faciais e simulam, junto com as cirurgias em modelos de gesso, as futuras correções das bases ósseas abordando as classes das deformidades dento faciais, seja por um problema na maxila, mandíbula ou ambos (XIA et. al., 2007; HAMMOUDEH et. al., 2015). As mudanças no perfil facial dos pacientes após cirurgia ortognática relacionando os movimentos ocorridos no tecido duro e sua repercussão nos tecidos moles foi primeiramente documentada por McNeil e colaboradores em 1972. Em um estudo clássico de Bell e Dann (1973) examinaram as mudanças que ocorreram nos tecidos moles de 25 pacientes que sofreram avanços e segmentações. maxilares.. Tais. pacientes. apresentavam. mordidas. abertas,. protrusões bimaxilares ou Classe II esqueletais. Radiografias pós-cirúrgicas foram tomadas com 6 meses após a cirurgia. Os autores descreveram que o coeficiente de correlação entre as mudanças horizontais na posição do lábio superior e a ponta do incisivo central superior foi em média igual a 0,73mm. Os autores sugeriram que há uma proporção de movimento de 0,7 ± 0,1 mm para predicção da posição do lábio superior após procedimentos cirúrgicos maxilares anteriores. Além disso, os autores mencionaram que as mudanças nos tecidos moles acompanham as mudanças dos tecidos duros e existe boa previsibilidade das alterações dos tecidos moles relativa às alterações dos tecidos duros, seguindo a proporção supra citada. Lines e Steinhauser (1974) realizaram um estudo das mudanças de tecidos moles, após procedimentos cirúrgicos ortognáticos, com o objetivo de estudar as mudanças no perfil facial e como utiliza-las para fins estéticos. Para isso, obtiveram radiografias pré e pós operatórias de 3 semanas de 35 pacientes de ambos os sexos sendo o padrão facial III a deformidade operada. Concluíram que para recuo mandibular a proporção de movimento foi de 1:1. O lábio inferior acompanhou o movimento dos incisivos inferiores em 75%, o lábio superior acompanhou o movimento mandibular em 20%. Nesse procedimento cirúrgico, o mento de tecido mole acompanhou os movimentos do tecido duro mandibular na proporção também de 1:1..

(17) 17. Quast, Biggerstaff e Halley (1983), destacaram a importância dos estudos das alterações dos tecidos moles e duros com um período maior de tempo, sendo avaliados até 1 ano após a cirurgia ortognática. Analisaram 18 pacientes com alterações esqueléticas classe II de Angle. Nos estudos, três análises foram feitas comparando os dados coletados no pré-cirúrgico e após 8 semanas, 1 ano e comparando entre 8 semanas e 1 ano. Os pontos de referencias para as análises foram uma linha horizontal paralela ao plano de Frankfurt e outra perpendicular a esta linha horizontal, então após as análises cefalométricas encontraram que o pogônio de tecido mole (Pog’) acompanhou 90% do movimento do pogônio de tecido duro (Pog); Sulco labial inferior acompanhou 90% do ponto B (Pt B) e o lábio superior acompanhou apenas em 20% do movimento do Pog. Sendo assim, baseado ainda nas análises estatísticas, concluíram que os movimentos horizontais nestes pontos podem ser previsíveis em até 2mm. Porém nas análises nos períodos entre 8 semanas e 1 ano, afirmam que os tecidos moles sofrem mudanças espaciais que possam ser devidos as alterações mediante as remodelações ósseas nos segmentos. A resposta dos tecidos moles faciais após a cirurgia ortognática pode ser influenciada por diversos fatores, tais quais, grau de deformidade, espessura do tecido mole e tonicidade da musculatura (SINCLAIR, et al., 1995; GAGGL, et. al., 1999; MANKAD, et. al., 1999; CSASZAR, et al., 1999). Quanto maior a espessura dos tecidos moles, maior a tendência à absorção do movimento criado pelo tecido duro, ou seja, o tecido tende a refletir menos o movimento ocorrido no tecido duro (TRAJANO, et. al.,2000). Em 1993, um referencial importante para as análises cefalométricas foi sugerido por Arnett, a linha vertical verdadeira (LVV), a qual passa pelo ponto subnasal e é perpendicular ao plano horizontal na posição natural da cabeça (PNC). Essa linha é utilizada para avaliar o perfil facial dos pacientes, pois segundo estudo realizado por Espinar-Escalona et. al (2013), no intuito de validar essa referência, avaliaram as mudanças ocorridas no perfil facial de 16 pacientes, todos classe II, após cirurgia ortognática. comparando-os com 20 pacientes, considerados. subjetivamente com harmonia facial. A amostra total do estudo foi de 36 pacientes os quais foram divididos em três grupos, sendo: grupo I (20 pacientes), com características de padrões normais de oclusão e harmonia facial, sendo considerado grupo controla. O grupo 2 (16 pacientes) com severa má oclusão classe II e o grupo.

(18) 18. 3, foi formado com os mesmos 16 pacientes do grupo 2, porém foram avaliados após 6 meses de cirurgia ortognática. Nesse estudo os avaliadores eram ortodontistas, cirurgiões buco-maxilo-faciais e publico leigo no assunto, perfazendo um total 72 avaliadores os quais não viram a face dos pacientes, mas sim uma imagem preta do contorno facial dos pacientes analisando-os pré e após 6 meses de cirurgia ortognática comparando com o grupo I. Os pontos de referência para as análises do perfil facial foram pontos fixos da face como glabela, násio, ponto cervical e a LVV. As análises estatísticas entre os avaliadores obtiveram resultados distintos quando os pontos glabela, násio e ponto cervical foram analisados, porém quando a LVV foi tida como ponto de referência os dados coletados tiveram maior concordância entre os avaliadores. Sendo assim, ficou caracterizado que a LVV foi decisivo na análise do perfil facial dos pacientes e que as movimentações em tecido duro repercutem impreterivelmente em alterações no perfil mole e ocorrem até que se estabeleça o equilíbrio entre as bases ósseas e, simultaneamente, a harmonia facial. Del Santo et. al. (2004), fizeram um estudo retrospectivo com uma amostra de 19 pacientes (10 homens e 9 mulheres) com faixa etária entre 19 e 42 anos, estudando a relação dos efeitos das cirurgias ortognática na maxila utilizando a osteotomia tipo Le Fort I e analisando a repercussão deste movimento nos lábios superiores e inferiores. As análises deram-se comparando as cefalometrias pré cirúrgicas e após um ano de cirurgia ortognática. Concluíram após os testes de correlação de Pearson, que as alterações nos tecidos moles foram significativas quando as movimentações horizontais ou verticais da base óssea maxilar foram consideráveis, com uma relação de aproximadamente 0,6:1 entre as alterações ântero posteriores do lábio superior e a movimentação da base óssea. Alterações verticais na maxila, sem significativas alterações horizontais, não foram suficientes para aumentar verticalmente o lábio superior. Ocorreram alterações ânteroposteriores do lábio inferior em consequência do deslocamento anterior e inferior da maxila, o que permitiu um melhor selamento labial. Mattos et al.(2011), em sua meta-análise com avaliação total de 49 artigos comentam que as alterações produzidas pela cirurgia de avanço mandibular pode resultar no aumento do espaço das vias aéreas, assim como também ocorre em cirurgias de avanço bimaxilar. Gerando também alterações de perfil facial. Entretanto, foi evidenciado que alguns artigos envolvidos nesse estudo de meta.

(19) 19. análise, os autores não encontraram alterações nas vias aéreas após cirurgia ortognática para corrigir discrepâncias esqueléticas ântero posteriores. Foi constatado também que as proporções de movimentos dos tecidos duros em relação aos tecidos moles, no perfil facial dos pacientes não estão totalmente definidas em relação á quantidade. Becker et. al. (2012), com o objetivo de avaliar as diferenças e verificar a correlação existente entre os movimentos dos pontos de tecido mole e pontos de tecido duro do perfil facial e entre medidas em vias aéreas faríngeas e os movimentos dos segmentos ósseos da face, 58 pacientes foram avaliados nos períodos pré e pós operatórios, variando de três meses a um ano, em pacientes com padrão facial Classe III, submetidos à cirurgia ortognática bimaxilar. Para avaliar 11 pontos traçados na cefalometria, utilizou-se como referência a LVV e após as análises estatísticas de correlação de Pearson, concluíram que mudanças significativas possuem maior correlação verificada entre os movimentos dos pontos da mandíbula do que na maxila e de forma semelhante às correlações entre tecido duros e moles, as correlações entre apenas tecidos duros e apenas tecidos moles apresentaram forte correlação entre os pontos mandibulares no período pós operatório, tendo a média de movimentos dos segmentos ósseos analisados de 1,5mm para maxila e de recuo mandibular de 7.5mm. Em relação às vias aéreas faríngeas, identificaram mudanças significativas em todas as medidas da naso, oro e hipofaringe avaliadas entre o período pré e pós-operatórios. Miguel; Palomares e Feu; (2014) afirmam que a necessidade de iniciar um tratamento ortodôntico-cirúrgico depende do impacto negativo estético, funcional ou social gerado pela deformidade dento facial na qualidade de vida de cada paciente. Deste modo, os fatores somáticos não estão diretamente relacionados com a busca de tratamento. Para muitos autores o contorno facial nem sempre obedece à mesma proporção de deslocamento do tecido ósseo. Isso ocorre devido às variações em espessura e tônus muscular de uma região da face para outra e de indivíduo para outro. Os tecidos moles podem estar firmemente aderidos em uma região e livres em outras. Aqueles que estão firmemente aderidos exibem alterações mais consistentes enquanto os menos aderidos apresentam menor modificação devido à sua elasticidade. (GUYMON,et.al.,1988; COELHO, 1995; MOGAVERO, et al., 1997; WOLFORD, et. al., 1997; GIMENES, 2002)..

(20) 20. 3. OBJETIVO GERAL Avaliar, através de análise cefalométrica, as alterações no perfil facial em pacientes submetidos à cirurgia ortognática.. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.  Quantificar os movimentos realizados ântero – posterior no Ponto A e sua repercussão no Ponto anterior do lábio superior (PALS), em relação à LVV.  Quantificar os movimentos realizados ântero – posterior no Ponto B e sua repercussão no Ponto anterior do lábio inferior (PALI), em relação à LVV.  Quantificar os movimentos realizados ântero – posterior no Pogônio de tecido duro (Pg) e sua repercussão no Pogônio de tecido mole (Pg’), em relação à LVV.  Quantificar os movimentos realizados ântero – posterior do Ponto Anterior do Incisivo Central Superior (PAICS), em relação a LVV;  Quantificar os movimentos realizados ântero – posterior do Ponto Anterior do Incisivo Central Inferior (PAICI), em relação a LVV;  Quantificar as alterações verticais repercutidas na distância do PALS ao Estômio (PALS – EST);  Quantificar as alterações verticais repercutidas na distância do PALI ao Estômio (PALS – EST);  Correlacionar os movimentos antêro – posterior Ponto A – PALS.  Correlacionar os movimentos antêro – posterior Ponto B – PALI.  Correlacionar os movimentos antêro – posterior Pg – Pg’.  Correlacionar os movimentos antêtro – posterior PAICS – PALS;  Correlacionar os movimentos antêtro – posterior PAICS – PALI;  Correlacionar os movimentos antêtro – posterior PAICI – PALS;  Correlacionar os movimentos antêtro – posterior PAICI – PALI;  Correlacionar os movimentos antêro – posteriores do Ponto A com as alterações verticais do PALS – EST.

(21) 21.  Correlacionar os movimentos antêro – posteriores do Ponto A com as alterações verticais do PALI – EST;  Correlacionar os movimentos antêro – posteriores do Ponto B com as alterações verticais do PALS – EST;  Correlacionar os movimentos antêro – posteriores do Ponto B com as alterações verticais do PALI – EST.

(22) 22. 4. METODOLOGIA. 4.1. DESENHO DO ESTUDO. Trata-se de um estudo retrospectivo, individuado, longitudinal e de intervenção. 4.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO. Critérios de Inclusão Pacientes com deformidades dento faciais que foram submetidos à cirurgia ortognática Pacientes que tiverem prontuários e ficha de cirurgia ortognática do serviço de CTBMF-UFRN, devidamente preenchida. Pacientes com telerradiografias pré e. Justificativa O trabalho visa pesquisar na vertente dos movimentos realizados nesse tipo de cirurgia Para a coleta de informações referente aos aspectos descritivos da deformidade e movimentos planejados. pós operatória. Para obtenção de referências comparáveis que permitam a análise quantitativa do movimento tecidual pós operatória.. Critérios de Exclusão. Justificativa. Pacientes que foram submetidos à reoperação;. Para não utilizar medidas sujeitas a alterações inerentes a reoperação.. 4.3. COLETA DE DADOS.. Foram analisadas 54 telerradiografias obtidas pré e após 6 meses de cirurgia ortognática de 27 pacientes, sendo 09 masculinos e 18 feminino. A média de idade da amostra foi de 29 anos, sendo mínima de 19 e máxima de 40 anos. Todos foram operados pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais da UFRN (CTBMF-UFRN). Em relação aos exames de imagem, foram realizados em um mesmo centro, o qual foi utilizado o mesmo equipamento OP200D KAVO (tamanho do ponto focal 0,5 mm, corrente do tubo 16 mA e tensão do tubo 85 kV). Para realização das.

(23) 23. telerradiografias o protocolo de posicionamento do paciente em posição estável simulando a posição natural da cabeça (PNC), sendo as olivas do cefalostato inseridas no conduto auditivo externo do paciente, com orientação do feixe de laser posicionado na linha tragos – asa do nariz e o apoio de glabela com escala milimétrica para calibrar a magnitude.. 4.4. ANALISE CEFALOMÉTRICA DE TECIDO DURO E MOLE. As telerradiografias dos pacientes, foram importadas para um computador MSI GT70, com processador Intel Core i7, tela de 17 polegadas, sistema operacional Windows 10 64 bits, e resolução de 1920 x1080 dpi e placa gráfica dedicada Nvidea GTX870M de 2Gb. As mensurações cefalométricas foram realizadas com o software Meazure 2.0. à partir da demarcação de seis pontos, sendo três referentes ao tecido duro e três referentes ao tecido mole, conforme descrição abaixo: . PONTOS DO TECIDO DURO. Ponto A (PA) – ponto situado na região mais côncava da maxila; Ponto B (PB) – ponto situado na região mais côncava na mandíbula; Pogônio (Pg) – ponto situado mais anterior do contorno anterior da sínfise. Ponto Anterior do Incisivo Central Superior (PAICS) – ponto situado na região mais anterior do incisivo central superior; Ponto Anterior do Incisivo Central Inferior (PAICI) – ponto situado na região mais anterior do incisivo central inferior; . PONTOS DO TECIDO MOLE. Ponto anterior do lábio superior (PALS) – ponto situado na região mais anterior do lábio superior; Ponto anterior do lábio inferior (PALI) – ponto situado na região mais anterior do lábio inferior; Pogônio tecido mole (Pg’) – ponto situado na região mais anterior do mento; Estômio (EST) - ponto de encontro do lábio superior e inferior. . REFERÊNCIA EXTERNA. Foi traçado uma linha vertical verdadeira (LVV), proposta por Arnett (1993), onde a mesma passa pelo ponto subnasal e é perpendicular ao plano virtual horizontal estando o paciente com posição natural da cabeça na hora do exame de imagem, conforme figura 01. Pontos que ficaram situados à esquerda LVV.

(24) 24. receberam sinal negativo (-) e os pontos que ficaram a direita da LVV receberam sinal positivo (+).. Figura 1: Representação de como foram realizadas as medidas lineares em relação à LVV. Todas as mensurações realizadas foram transcritas para uma planilha desenvolvida no programa Excel versão 2010. Os valores obtidos estão no apêndice A..

(25) 25. 4.4. Nome PA – LVV PALS – LVV. PB LVV. PALI LVV. Pg LVV Pg' LVV PAICS – LVV PAICI – LVV PALS – EST PALI – EST. VARIÁVEIS ANALISADAS. Descrição Distância em mm entre o ponto mais côncavo da maxila e a linha vertical verdadeira Distância em mm entre o ponto mais anterior do lábio superior e a linha vertical verdadeira Distância em mm entre o ponto mais côncavo da mandíbula e a linha vertical verdadeira Distância em mm entre o ponto mais anterior do lábio inferior e a linha vertical verdadeira Distância em mm entre o pogônio do tecido duro e a linha vertical verdadeira Distância em mm entre o pogônio de tecido mole e a linha vertical verdadeira. Distância em mm entre o ponto anterior do incisivo central superior e a linha vertical verdadeira Distância em mm entre o ponto anterior do incisivo central Inferior e a linha vertical verdadeira Distância em mm entre o ponto anterior do lábio superior e o estômio Distância em mm entre o ponto anterior do lábio inferior e o estômio. Categoria/Medidas Medições lineares em milímetros (mm);. Classificação Quantitativa Contínua. Medições lineares em (mm);. Quantitativa Contínua. Medições lineares em (mm);. Quantitativa Contínua. Medições lineares em (mm);. Quantitativa Contínua. Medições lineares em (mm);. Quantitativa contínua. Medições lineares em (mm);. Quantitativa Contínua. Medições lineares em (mm);. Quantitativa Contínua. Medições lineares em (mm);. Quantitativa Contínua. Medições lineares em (mm);. Quantitativa Contínua. Medições lineares em (mm);. Quantitativa Contínua.

(26) 26. 4.6. ANÁLISES ESTATÍSTICAS. Para a significância de deslocamentos foram construídos intervalos de 95% para as médias e medianas esperadas de deslocamentos com a intervenção cirúrgica. Este procedimento é equivalente a aplicar o teste t de Student para avaliar a significância do deslocamento em relação ao zero. Entretanto, o intervalo fornece a informação adicional sobre o valor esperado para a média de deslocamento. Para determinar o grau de relacionamento das alterações do tecido mole com as alterações do tecido duro, o coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado, pois se trata de uma análise não paramétrica..

(27) 27. 5. RESULTADOS. A tabela 1 mostra os dados em relação ao tipo de deformidade dento facial dos pacientes, divididas por gênero. TABELA 1 - DIVISÃO DA AMOSTRA POR TIPO DE DDF, DISTRIBUÍDA POR GÊNEROS. Deformidade Dento Facial (DDF) Classe II. Gênero Masculino 2. Gênero Feminino 9. Porcentagem (%) 40.74. Classe III. 4. 8. 44.44. Assimetria Facial. 3. 1. 14.82. 9. 18. 100. Total. Em relação ao envolvimento de mentoplastia na cirurgia ortognática, dos 27 pacientes operados 9 envolveram mentoplastia, sendo destes 5 em pacientes masculinos e 4 em pacientes femininos. A tabela 2 associa os tipos de deformidades e as cirurgias ortognática para as correções das mesmas. TABELA 2 – TIPOS DE CIRURGIA DISTRIBUÍDOS PELO TIPO DE DDF Cirurgia Realizada Deformidade Dento Facial. Ost. Max, Ost. Max e Ost. Mand Ost. Max Ost. Mand Mand e Me Mand e Me e Me. (DDF) Classe II. 4. 6. 1. 0. 0. Classe III. 2. 8. 1. 0. 1. Ass. Facial. 1. 2. 0. 1. 0. 7. 16. 2. 1. 1. Total. Ost. Max, Mand e Me = osteotomia de maxila, mandíbula e mento; Ost. Max e Mand = osteotomia de maxila e mandíbula; Ost. Mand e Me = osteotomia de mandíbula e mento; Ost. Max e Me = osteotomia de maxila e mento; Ost. Mand = osteotomia de mandíbula..

(28) 28. As técnicas cirúrgicas envolvendo esses sítios, não foram padrões para cada tipo de deformidade tratada, uma vez que os pacientes foram submetidos a um exame clínico e planejamento rigorosos, tendo a individualização de cada caso. O quadro 1 apresenta as análises descritivas de deslocamentos horizontais dos pontos utilizados para análises pré e pós cirurgias ortognáticas em pontos do tecido mole e também de tecido duro. QUADRO 1 – ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS PONTOS DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO. PA - LVV-Pré PA - LVV-Pós PALS - LVV-pré PALS - LVV-pós PB - LVV-pré PB - LVV-pós PALI - LVV-pré PALI - LVV-pós Pg - LVV-pré Pg - LVV-pós Pg' - LVV-pré Pg' - LVV-pós PAICS - LVVpré PAICS - LVVpós PAICI - LVVpré PAICI - LVVpós PALS - EST-pré PALS - EST-pós PALI - EST-pré PALI - EST-pós. Média (DP). Mín. Máx.. Mediana. Q25 – Q75. Pontos médios. P. 15,76(3,59) 15,47 (3,56). 8,2 - 23,3 22,1 - 8,7. 15,90 16,40. 13,60 - 18,50 12,60 - 18,20. 12,10 13,60. ,264. -1,94 (2,44) -1,91 (2,44). -5,9 - 7,2 -5,1 - 7,2. -2,10 -2,60. -3,40 - 0,80 -3,60 - -1,10. 14,35 12,10. ,609. 16,98(6,55) 18,14 (4,89). 6,9 - 36,2 8,5 - 33,8. 17,70 18,50. 11,80 - 21,50 15,10 - 20,80. 13,71 13,11. ,144. -,959 (5,48) ,719 ( (3,27). -9,2 - 13,6 -4,6 - 11,8. -1,10 1,30. -4,10 - 2,10 -1,80 - 2,60. 14,37 13,13. ,044. 15,95 (6,94) 16,27 (5,46). 4,4 - 34,6 4,6 - 31,3. 16,40 15,60. 11,80 - 19,00 15,10 - 20,80. 13,57 14,54. ,727. 5,73 (6,38) 6,07 (4,45). -5,9 - 22,1 -5,9 - 15,6. 5,90 5,90. 1,10 - 9,00 3,30 - 8,50. 12,82 14,29. ,919. 9,13 (3,33). 4,6 - 19,7. 9,00. 7,20 - 10,50. 15,92. ,665. 9,38 (3,04). 3,6 - 20,8. 9,20. 7,70 - 10,80. 12,21. 10,71 (5,98). ,6 - 26,9. 10,00. 6,40 - 16,20. 15,44. 12,08 (3,18). 6,7 - 23,6. 12,30. 10,30 - 13,30. 11,91. 8,85(2,36) 8,94 (1,92). 4,0 - 14,5 5,9 - 13,4. 8,70 9,20. 7,40 - 10,00 7,40 - 10,20. 11,93 13,44. ,407. 10,81 (2,14) 9,67 (2,23). 6,3 - 14,9 5,7 - 13,9. 10,90 9,70. 9,20 - 12,30 7,90 - 11,20. 8,25 14,50. ,002. ,163.

(29) 29. O quadro 2 apresenta as análises descritivas de deslocamentos horizontais dos pontos utilizados para análises pré e pós cirurgias ortognáticas em pontos do tecido mole e também de tecido duro relacionados com o sexo masculino QUADRO 2 - ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS PONTOS DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO RELACIONADOS AO SEXO MASCULINO P (p < ,005) PONTOS ANALISADOS PA - LVV- Pós - PA - LVV-Pré PALS - LVV Pós - PALS - LVV Pré PB - LVV- Pós - PB - LVV- Pré PALI - LVV- Pós - PALI - LVV- Pré Pg - LVV- Pós - Pg - LVV- Pré Pg' - LVV- Pós - Pg' - LVV- Pré PAICS - LVV- Pós - PAICS - LVV- Pré PAICI - LVV- Pós - PAICI - LVV- Pré PALS - EST.- Pós - PALS - EST- Pré PALI - EST Pós - PALI - EST- Pré. ,093 ,575 ,086 ,028 ,477 ,953 ,766 ,051 ,085 ,024. Observa-se que todos os valores-p, na maioria nas análises são maiores do que 0,05 e, portanto, ao nível de 5% de significância, não há qualquer evidência de que as cirurgias produzam deslocamentos médios diferentes. Porém nos pontos PALI – EST pré e pós (p<0,05) e nos pontos PALI – LVV pré e pós (P<0,05) tendo um nível de significância de 95%, desta forma, os movimentos foram significativos.. O quadro 3 apresenta as análises descritivas de deslocamentos horizontais dos pontos utilizados para análises pré e pós cirurgias ortognáticas em pontos do tecido mole e também de tecido duro relacionados com o sexo feminino. QUADRO 3 - ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS PONTOS DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO RELACIONADOS AO SEXO FEMININO. PONTOS ANALISADOS PA - LVV-Pós - PA - LVV-Pré PALS - LVV- Pós - PALS - LVV- Pré PB - LVV- Pós - PB - LVV- Pré PALI - LVV- Pós - PALI - LVV- Pré Pg - LVV- Pós - Pg - LVV Pré Pg' - LVV- Pós - Pg' - LVV- Pré PAICS - LVV- Pós - PAICS - LVV- Pré PAICI - LVV- Pós - PAICI - LVV- Pré PALS - EST.- Pós - PALS - EST- Pré PALI - EST.- Pós - PALI - EST- Pré. P (p< ,005) ,794 ,687 ,463 ,286 ,965 ,906 ,862 ,486 ,955 ,034.

(30) 30. Observa-se que todos os valores-p, na maioria nas análises são maiores do que 0,05 e, portanto, ao nível de 5% de significância, não há qualquer evidência de que as cirurgias produzam deslocamentos médios diferentes. Porém somente o ponto PALI - EST. pré e pós apresentam nível de significância de 95%, desta forma, os movimentos foram significativos.. No quadro 4 mostra os coeficientes de correlação de Spearman entre os pontos de tecido duro e os pontos de tecido mole.. QUADRO 4 - CORRELAÇÃO DE SPEARMAN EM RELAÇÃO MOVIMENTOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS (p<0,05).. PA - LVV-Pré PALS - LVV-Pré PB - LVV- Pré PALI - LVV- Pré Pg - LVV- Pré Pg' - LVV- Pré PAICS - LVV- Pré PAICI - LVV- Pré PALS - EST- Pré PALI - EST- Pré. PA LVVPós (p). PALS LVVPós (p). PB LVVPós (p). PALI LVVPós (p). Pg LVVPós (p). Pg' LVVPós (p). PAICS LVVPós (p). PAICI LVVPós (p). PALS - ESTPós (p). PALI - ESTPós (p). ,662** (,000) -,126 (,532) ,314 (,110) ,106 (,597) ,374 (,055) ,279 (,159) ,083 (,682) ,275 (,166) ,117 (,561) ,488** (,010). 059 (,772) ,577** (,002) ,269 (,174) ,382* (,049) ,217 (,277) ,138 (,494) ,229 (,250) ,371 (,057) -,291 (,142) -,449* (,019). ,510** (,007) ,367 (,060) ,550** (,003) ,235 (,238) ,592** (,001) ,548** (,003) ,462* (,015) ,232 (,244) ,203 (,310) ,188 (,347). ,026 (,898) ,509** (,007) ,584** (,001) ,644** (,000) 581** (,001) ,571** (,002) ,383* (,049) ,502** (,008) -,033 (,869) -,135 (,501). ,357 (,067) ,314 (,111) ,272 (,170) ,272 (,170) ,543** (,003) ,426* (,027) ,426* (,027) ,196 (,326) ,267 (,178) ,206 (,302). ,043 (,830) ,411* (,033) ,355 (,069) ,355 (,069) ,530** (,004) ,498** (,008) ,498** (,008) ,223 (,264) ,233 (,243) ,089 (,658). ,275 (,166) ,439* (,022) ,400* (,039) ,400* (,039) ,441* (,021) ,660** (,000) ,660** (,000) ,546** (,003) -,101 (,617) -,055 (,786). ,343 (,080) ,516** (,516) ,503** (,008) ,503** (,008) ,554** (,003) ,667** (,000) ,667** (,000) ,608** (,001) -,136 (,499) -,018 (,928). ,214 (,283) -,151 (,453) -,167 (,405) -,167 (,405) ,177 (,378) ,114 (,570) ,114 (,570) -,188 (,349) ,728** (,000) ,682** (,000). ,246 (,216) -,104 (,605) -,162 (,420) -,162 (,420) ,162 (,420) ,181 (,367) ,181 (,367) -,140 (,486) ,690** (,000) ,763** (,000). Correlação de Spearman (ƥ); ** alto grau de correlação e p<0,05; * correlação média e p<0,05..

(31) 31. 6.. DISCUSSÃO. Correções faciais ortocirurgicas causam variações na proporção de movimentos entre tecidos moles e duros repercutindo no perfil facial dos pacientes. Essa variação é compreensível quando se leva em considerações fatores préoperatórios como a dificuldade de predicção no planejamento, os graus de recontorno ósseo e suturas no transoperatório, como também, alterações teciduais no pós-operatório em decorrência da remodelação óssea, edema de tecido mole e contração cicatricial. O objetivo desse estudo foi mensurar os movimentos realizados em cirurgia ortognática nos tecidos duros e sua repercussão nos tecidos moles relacionados à mudança no perfil facial dos pacientes, como também, foi avaliada a correlação entre os movimentos de ambos os tecidos. Essa quantificação de movimentos é importante, pois permite avaliar se os movimentos repercutiram de forma satisfatória para harmonia facial dos pacientes. Atrelado a isso, os estudos de correlação permitem realizar associações entre os movimentos realizados verificando as semelhanças guardadas nas distribuições de suas variações. Joss et al (2010), em seu estudo de revisão sistemática, concluíram que a avaliação estética dos pacientes submetidos a cirurgia ortognática deve ser feita com pelo menos 6 meses após o procedimento cirúrgico, pois eles acreditam que nesse período obtém-se proporções de tecido mole e tecido duro confiáveis, devido a diminuição do edema. A metodologia do presente trabalho teve as telerradiografias e cefalometrias realizadas no mesmo período. O presente estudo não delimitou o tipo de DDF a ser avaliada. As osteotomias foram planejadas, mediante o que se pretendia para cada paciente, e executadas para tratar as diversas deformidades dento faciais da amostra, conforme descrito na tabela 2, envolvendo os movimentos de avanços, recuos e impacções. No entanto as mensurações foram realizadas levando em conta o movimento ântero - posterior das osteotomias, tendo em vista o efeito da cirurgia no perfil facial dos pacientes. Os casos de pequenas discrepâncias foram considerados como assimetrias faciais, apesar dessa consideração não ser adequada, pois modificações ântero posteriores não permitem avaliar com precisão e real assimetria facial. Vale ressaltar que os principais objetivos do tratamento das deformidades dentofaciais é a obtenção da proporcionalidade dos tecidos moles da face e isto.

(32) 32. pode ser obtido com o planejamento e uma boa execução da técnica cirúrgica (HEMELEN, G. V; et al., 2015; KIM, S. J. et. al., 2015). O gênero feminino foi o mais operado neste trabalho, correspondendo a 66% do total da amostra, isso também repercute em muitos trabalhos como, por exemplo, os de Rivera et.al. (2000); Nicodemo et. al. (2007); os quais tiveram em sua amostra um maior publico feminino, sendo 71% e 65%, respectivamente. Rivera et. al.(2000) afirmam em seu estudo, que em sua grande maioria a busca por cirurgia ortognática se resume as questões estéticas, enquanto a busca por melhoras funcionais e problemas articulares são menos frequentes. Nicodemo et. al. (2007) analisando os prontuários dos pacientes que buscaram atendimento para as correções dento faciais no serviço de cirurgia do Hospital de São Paulo, constatou que 65,4% dos pacientes que buscaram atendimento para as correções dento faciais eram por queixas estéticas. Talvez essa busca por melhorias estéticas, em detrimento as outras razões como funcional e articulares, explique o maior número de pacientes do gênero feminino, uma vez que a mulher é mais preocupada com sua aparência quando comparada ao homem. Alguns. trabalhos. envolvendo. análises. cefalométricas. realizam. as. mensurações de tecido ósseo e tecido mole comparando com pontos fixos na base do crânio como, por exemplo, o sela, pelo fato desse ponto não sofrer alterações no decorrer da cirurgia ortognática. Porém, na metodologia deste estudo, uma referencia externa como a linha vertical verdadeira (LVV) foi utilizada como padrão para as avaliações. Uma vez que os pontos fixos intracranianos, mesmo sendo em telerradiografia, não configuram que os pacientes estejam em posição neutra da cabeça (PNC) e está é considerada uma posição padrão para se realizar análises faciais tendo a LVV perpendicular a um plano horizontal imaginário da PNC. O trabalho desenvolvido por Espinar-Escalona et al. (2013), onde analisaram telerradiografias e fotografias de 52 pacientes, ambos os sexos, dividindo-os em três grupos, sendo o primeiro grupo pacientes classe I, considerado grupo controle, o segundo com má oclusão severa classe II e o terceiro grupo de pacientes já submetidos a cirurgia ortognática. Teve o objetivo de validar a LVV para o planejamento de correções de deformidade esquelética classe II e alterações programadas para a cirurgia ortognática visando à melhora do perfil facial. Utilizando somente a LVV os 72 examinadores, encontraram diferença significativa (p<0,01) em relação aos grupos 1 e 2 e concluíram que a LVV e as mensurações sagitais são.

(33) 33. pontos decisivos para a estética facial. Isso fortalece a opção deste trabalho em analisar as cefalometrias somente pela LVV. Misir et. al.(2011), em um estudo restrospectivo, envolvendo 27 pacientes (16 feminino e 11 masculinos), avaliaram as cefalometrias pré e pós operatórias dos pacientes que foram submetidos a cirurgia de avanço maxilar e recuo mandibular para verificar as alterações dos tecidos moles nasais e labiais mediante a movimentações no segmento ósseo da maxila e mandíbula. As análises de correlação de Pearson e testes de regressão linear stepwise foram utilizados para comparar as medições cefalométricas no início e no final do tratamento. Foram também realizados testes de amostras pareadas t para analisar alterações no ângulo nasolabial (NLA) e ângulo de columella-lobular (CLA). Constatou-se que quando significativos avanços horizontais ocorreram nos segmentos ósseos, houve uma boa previsibilidade da cirurgia ortognática no seu aspecto ósseo e em relação à estabilidade cirúrgica, porém não houve relação significativa nas medições angulares de NLA e CLA antes e após a cirurgia realizada. Dos pontos de tecido mole avaliados no presente trabalho, o PALS-LVV ficou a frente da LVV e obtendo a menor média de movimento sendo - 0.03mm (p = ,609), seguido pela espessura labial superior (PALS – EST) por 0,09mm (p = ,407). Já maior média de movimento do tecido mole foi a espessura do lábio inferior (PALI – EST) com 1,14mm de movimento (p < 0,05), o segundo ponto de maior alteração foi o Pg’ – LVV 0,34mm (p= ,919). Esses valores talvez possam ser explicados, uma vez que, o ponto PALS sofre maior influencia do movimento ósseo da maxila, pois nas osteotomias que envolveram somente mandíbula (3,70%, recuo mandibular de 3mm) este ponto teve movimento em torno de 0,5mm somente, tendo a proporção de 1:0,16. Já a espessura labial inferior sofre influencia dos movimentos ósseos maxilar e mandibular, pois nas osteotomias que envolveram esses segmentos (59,25%), este ponto sofreu alterações nas suas medidas, sendo que as osteotomias de maxila foram bem menos influentes. O ponto Pg’ apesar de passar por grande influência dos movimentos mandibulares não obteve grandes alterações, mas todas as osteotomias realizadas na mandíbula (37%) na amostra desse estudo repercutiram neste ponto, porém a espessura labial sofreu influência de todos os movimentos realizados, seja através do mento, mandíbula ou associação de ambos. Tendo, desta forma, a maior média de movimento. A maior alteração de movimento registrada para a espessura labial.

(34) 34. inferior foi em um avanço mandibular de 5,9mm juntamente com recuo maxilar de 4,5mm. A proporção do movimento mandibular, medidas no PB –LVV, em relação a espessura labial é de 1: 0.65 e o movimento maxilar, medidas no PA – LVV, é de 1:0.3. Pode-se observar que de todas as alterações de tecido mole, dois pontos analisados tiveram movimentos significativos (PALI – EST e PALI – LVV), ou seja, com valores-p menores que 0,05 portanto ao nível de 95% de significância, não há qualquer evidência de que as cirurgias produzam deslocamentos médios diferentes. A resposta dos tecidos moles faciais após a cirurgia ortognática pode ser influenciada por diversos fatores, tais quais, grau de deformidade, espessura do tecido mole e tonicidade da musculatura. Quanto maior a espessura dos tecidos moles, maior a tendência à absorção do movimento criado pelo tecido duro, ou seja, o tecido mole tende a refletir menos o movimento ocorrido no tecido duro. (SINCLAIR, P.M. et al., 1995; GAGGL A, 1999 et. al.; MANKAD B, et. al, 1999; CSASZAR G.R., et al. 1999). Podem ser consideradas também as variações das inclinações das osteotomias e manipulação dos tecidos moles seguida de fibrose cicatricial (BELL, W. H., 1973; TAVARES, H.S, 2015.) Na análise de movimentos de tecidos duros, o ponto anterior do incisivo central inferior (PAICI – LVV) obteve a maior média de movimento em relação à LVV, sendo: 1,37mm (p = ,163), seguido do ponto PB com 1,16mm (p = ,144) e a menor média de movimento foi do ponto anterior do incisivo central superior (PAICS – LVV) 0,25mm (p = ,665). A maior alteração registrada no ponto PAICI em relação à LVV foi um avanço mandibular de 3,3mm no qual o PB – LVV alterou 2,4mm em relação à medida pré cirúrgica. Esses resultados também podem ser justificados uma vez que o terço inferior esteve envolvido em todos os movimentos cirúrgicos. Em relação ao tecido duro analisado todos os valores não foram significativos p>0,05. Para avaliar a correlação dos movimentos realizados nos tecidos duros e sua repercussão nos tecidos moles no perfil facial, neste estudo foi utilizado o teste de correlação de Spearman. Pode-se constatar que os pontos PALI e o PAICI, possuem o maior número de correlações com os outros pontos aferidos, sendo sete ao todo (4 pontos do tecido duro e 3 do tecido mole). Isso provavelmente vem reforçar a explicação do por que destes dois pontos sofrerem maiores alterações com os movimentos. No PALI – LVV seu menor grau de correlação foi com o PAICS, (ƥ = ,383*), ou seja, quando foram realizadas modificações que envolveram o.

(35) 35. incisivo central superior, seja avanço ou recuo, estas alterações repercutiram numa correlação leve, porém de forma significativa no ponto relacionado ao lábio inferior (p<0,05). Apesar dessa correlação ser positiva esse valore sugere que outras variáveis estão interagindo com elas. Porém não houve a mesma expectativa quando comparado o movimento do PALI em relação à espessura do lábio inferior (ƥ = -,135; p= ,501). Desta forma, pode-se pressupor que apesar de haver alterações na projeção labial inferior, essas modificações não repercutem da mesma proporção para a espessura labial. Resultado semelhante foi encontrado no estudo de Jokic´, et al. (2013), onde avaliaram entre três meses a um ano 78 pacientes classe III, tratados orto – cirurgicamente e constataram que a espessura de tecido labial não segue a mesma correlação de modificações realizadas nos tecidos duros. Movimentos realizados somente na mandíbula possuíram correlação moderada ƥ = 0.511, porém os resultados não foram significativos p= ,614. Já para cirurgias envolvendo o dois segmentos a correlação dos movimentos dos tecidos duros em relação à espessura labial foi leve ƥ = ,303, porém significativa p<,005. Dos pontos aferidos, a espessura labial teve alterações significativas quando os mesmos pontos (PALI – EST) foram comparados pré e pós cirurgia independente do gênero (P< ,005). Porém o gênero masculino teve movimentos mais significativos em outros pontos como, por exemplo, PALI e o PAICI. Isso pode ser explicado, uma vez que o gênero feminino apesar de ser 66,7% do total da amostra, seus movimentos horizontais foram mais sutis fazendo com que os outros pontos não tivessem movimentos significativos. Uma correlação forte e interessante encontrada nesse estudo foram as dos pontos PAICS e PAICI em relação ao ponto referente ao pogônio de tecido mole (Pg´ - LVV), tendo suas correlação ƥ = , 660 (p<,001) e ƥ = , 667 (p<,001), talvez isso possa ser explicado mediante aos movimentos angulares e rotacionais realizados. nos. segmentos. de. maxila. e. mandíbula. visando. uma. maior. intercuspidação, principalmente nas classes III onde somam 44,44% do total da amostra, onde foram registradas as maiores DDFs e também onde as cirurgias para as correções envolveram no mínimo os dois segmentos. As mensurações das movimentações das cirurgias ortognáticas nesse estudo são decorrentes de um bom diagnóstico, planejamento e uma boa execução da técnica cirúrgica focando na necessidade de cada caso. Os achados desse estudo.

(36) 36. não destoam dos encontrados em outros trabalhos, apesar de alguns valores relatados não serem significativos, mas pode-se creditar isso a limitação do tamanho da amostra. Esses. resultados. são. de. grande. valia. para. os. trabalhos. clínicos. desenvolvidos, pois contribuirão para o planejamento ortocirúrgico, uma vez que auxiliam na predicção de movimentos ósseos e previsibilidade de deslocamento dos tecidos moles..

(37) 37. 7.. CONCLUSÃO. A espessura labial inferior e superior não acompanham em correlações significativas alterações na projeção dos lábios inferiores e superiores; Movimentos nos PAICI não alteram de forma significativa as projeções do PALS, mas altera de forma significativa a posição do PAICS e do PALI. Movimentos nos PAICS repercutem de forma significativa nos pontos ao terço inferior como, por exemplo, PB, PALI Pg´, Pg e PAICI, tendo sua repercussão mais forte no pogônio de tecido mole e também no PAICI. Alterações menores que 1mm no terço médio, não repercutiram em alterações nos pontos correlatos; Alterações menores que 1mm no terço inferior, repercutiram em alterações nos pontos de tecidos moles correlatos, porém em correlações diferentes diferentes. Para se fazer avaliações de predicções dos pontos de tecido mole são necessários avaliarem no mínimo três pontos correlatos no mesmo segmento..

(38) 38. REFERÊNCIAS. ARNETT, G.W.; BERGMAN, R.T.; Facial Keys to orthodontic diagnosis and treatment planning – part.II. American Journal of Orthodontics and Entofacial Orthopedics. v. 5, n.5, p. 17, May 1993. ARNETT, G.W.; GUNSON, J.G.; Facial planning for orthodontists and oral surgeons. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. v. 126,.p. 290295, 2004.. AMBRIZZI, D.R.; FRANZI, S.A.; FILHO, V.A.P.; GABRIELLI, M. A. C.; GIMENEZ, C. M. M.; BERTOZ, F.A.; Avaliação das queixas estético-funcionais em pacientes portadores de deformidades dentofaciais, R Dental Press Ortodon Ortop Facial; Maringá, v. 12, n. 5, p. 63-70, set./out. 2007. ANGLE, E.H. Classification of malocclusion. Dent Cosmos. v. 41, p. 248 – 357, 1889. ANGLE, E. H. Malocclusions of the teeth. 7th ed. Philadelphia: S. S. White, 1907. AZENHA, V.; GIBILINI, C.; WADA, R.S.; SOUSA, M.L.R.; Oclusopatias nas dentições decídua, mista e permanente no período de 2000 a 2004 do município de Limeira - SP, Brasil. Rev Odontol UNESP, Araraquara. v.39, n6, p. 336-343. nov./dez., 2010. BELL, W. H.; DANN, J. J. Correction of dentofacial deformities by surgery in the anterior part of the jaws. A study of stability and soft tissue changes. Am J Orthod, St. Louis, v. 64, p. 162 –187, 1973. BECKER, O. E. Avaliação das alterações em tecidos moles e duros de pacientes submetidos à cirurgia ortognática combinada utilizando cefalometria computadorizada. 2012. 96f. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2012. BOEK, E.M.; LUNARDI, N. ; PINTO, A.S. ; PIZZOL, K.E.D.C.; BOECK NETO, R. J; Occurrence of Skeletal Malocclusions in Brazilian Patients with Dentofacial Deformities Braz Dent J, v. 22, n4, 2011..

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