Análise económica da inovação farmacológica dirigida ao  Mieloma Múltiplo sintomático recém-diagnosticado:  5 anos em duas instituições.

A N Á L I S E E C O N Ó M I C A D O I M P A C T O D A

I N O V A Ç Ã O F A R M A C O L Ó G I C A D I R I G I D A A O

M I E L O M A M Ú L T I P L O S I N T O M Á T I C O

R E C É M - D I A G N O S T I C A D O :

5 A N O S E M D U A S I N S T I T U I Ç Õ E S

M a r i a E d u a r d a C o u t o

D i s s e r t a ç ã o d e M e s t r a d o e m

G e s t ã o e E c o n o m i a d e S e r v i ç o s d e S a ú d e

F a c u l d a d e d e E c o n o m i a d a U n i v e r s i d a d e d o P o r t o

O r i e n t a d a p o r :

Á l v a r o S a n t o s A l m e i d a

2 0 1 7

i N o t a B i o g r á f i c a d a C a n d i d a t a M a r i a E d u a r d a d o s S a n t o s C o u t o N a s c i d a a 1 d e J u l h o d e 1 9 9 0 , n a c i d a d e d e V i l a N o v a d e G a i a . N a t u r a l d e C a r r e g o s a , O l i v e i r a d e A z e m é i s . C o m p l e t o u o s E n s i n o s P r i m á r i o , B á s i c o e S e c u n d á r i o n a c i d a d e d e V a l e d e C a m b r a , d i s t r i t o d e A v e i r o . L i c e n c i a t u r a e m M e d i c i n a p e l a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d o P o r t o ( 2 0 0 8 - 2 0 1 4 ) , c o m u m a m é d i a d e 1 6 v a l o r e s . M e s t r e e m M e d i c i n a p e l a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d o P o r t o , n o t e m a H e m a t o l o g i a ( L e u c e m i a M i e l o i d e C r ó n i c a ) , e m 2 0 1 4 . C u m p r i u o s e u I n t e r n a t o d e A n o C o m u m n o C e n t r o H o s p i t a l a r S ã o J o ã o , E . P . E . ( H o s p i t a l S ã o J o ã o , P o r t o ) , e m 2 0 1 5 . I n t e g r o u o I n t e r n a t o M é d i c o e m H e m a t o l o g i a C l í n i c a n o a n o 2 0 1 6 , n o I n s t i t u t o P o r t u g u ê s d e O n c o l o g i a d o P o r t o , F r a n c i s c o G e n t i l , E . P . E . , o n d e m a n t é m a a t i v i d a d e p r o f i s s i o n a l a t u a l m e n t e . A l u n a d e M e s t r a d o d a F a c u l d a d e d e E c o n o m i a d a U n i v e r s i d a d e d o P o r t o d e s d e 2 0 1 5 , f a t o q u e m o t i v o u a r e a l i z a ç ã o d o t r a b a l h o a t u a l .

ii A g r a d e c i m e n t o s À m i n h a f a m í l i a . M a i s u m a v e z , p o r t o d o s o s m o m e n t o s e p o r m a i s a l g u m q u e a m i n h a m e m ó r i a j á n ã o r e c o r d e . A o P r o f e s s o r Á l v a r o A l m e i d a p e l o e m p e n h o e d e d i c a ç ã o d e m o n s t r a d o s , c r í t i c o O r i e n t a d o r a o l o n g o d o d e s e n v o l v i m e n t o d e s t e t r a b a l h o . A o I . P . O . P o r t o F . G . E . P . E . , p e l a c e d ê n c i a d e a u t o r i z a ç ã o p a r a r e a l i z a ç ã o d o p r e s e n t e t r a b a l h o ( p r i n c i p a l m e n t e a o m e u D i r e t o r d e S e r v i ç o , D r . M á r i o M a r i z ) . E m e s p e c i a l à D r a . M a r i n a B o r g e s ( S e r v i ç o d e G e s t ã o ) p e l o a p o i o e f a c i l i d a d e n a c e d ê n c i a d e d a d o s , b e m c o m o a u x í l i o n a i n t e r p r e t a ç ã o d o s r e s u l t a d o s f i n a n c e i r o s r e s p e i t a n t e s a o s d o e n t e s e m a n á l i s e . A o C . H . S . J . p e l a c e d ê n c i a d e a u t o r i z a ç ã o p a r a r e a l i z a ç ã o d o p r e s e n t e t r a b a l h o . F i c o g r a t a p o r t o d o o a p o i o , a p r e n d i z a g e m e c a r i n h o c o m q u e m e r e c e b e r a m , e p o r c o l a b o r a r e m n a c e d ê n c i a d o s d a d o s c l í n i c o s p a r a r e a l i z a r e s t e t r a b a l h o ( e m e s p e c i a l a o P r o f e s s o r D o u t o r J o s é E d u a r d o G u i m a r ã e s , a t u a l D i r e t o r d e S e r v i ç o ; à D r a . F e r n a n d a T r i g o e a o D r . R u i B e r g a n t i m ) . E s p e c i a i s a g r a d e c i m e n t o s à D r a . L í d i a C a s t r o e à D r a . C a r o l i n a D u a r t e ( S e r v i ç o d e C o n t r o l o d e G e s t ã o ) p e l o a p o i o e c e d ê n c i a d e d a d o s , b e m c o m o a u x í l i o n a i n t e r p r e t a ç ã o d o s r e s u l t a d o s f i n a n c e i r o s r e s p e i t a n t e s a o s d o e n t e s e m a n á l i s e .

iii R e s u m o O M i e l o m a M ú l t i p l o é u m a p a t o l o g i a i n t e r e s s a n t e n o s e u c o m p l e x o m e c a n i s m o f i s i o p a t o l ó g i c o d e d o e n ç a , c o m n e g a t i v o i m p a c t o n a q u a l i d a d e d e v i d a d o s i n d i v í d u o s q u e d e l a p a d e c e m . E s t i m a - s e u m d i a g n ó s t i c o a n u a l e m P o r t u g a l d e 2 . 3 c a s o s p o r c a d a 1 0 0 . 0 0 0 h a b i t a n t e s , s e n d o a m o r t a l i d a d e a s s o c i a d a d e c e r c a d e 1 . 4 p o r c a d a 1 0 0 . 0 0 0 h a b i t a n t e s / a n o . F a c e a e s t e s r e s u l t a d o s , h á u m i n t e r e s s e e m e n c o n t r a r n o v a s e s t r a t é g i a s t e r a p ê u t i c a s e f i c a z e s n o a u m e n t o d a q u a l i d a d e d e v i d a , n o t e m p o d e s o b r e v i d a l i v r e d e d o e n ç a e n a s o b r e v i d a g l o b a l a l c a n ç a d a p o r e s t e s p a c i e n t e s . A c o n s t a n t e i n o v a ç ã o t e r a p ê u t i c a n e s t e t e m a e e m m u i t o s o u t r o s d a H e m a t o l o g i a t o r n a m e s t a e s p e c i a l i d a d e d i n â m i c a e c e n t r o d e g r a n d e e s p e r a n ç a . C o n t u d o , n ã o é d e i g n o r a r o a c r é s c i m o d e c u s t o s e c o n ó m i c o s d i r e t o s p o r d o e n t e t r a t a d o a s s o c i a d o s a o s v á r i o s t r a t a m e n t o s d i s p o n i b i l i z a d o s p a r a t e r a p ê u t i c a ( q u e r n o d e c o r r e r d o p r o c e s s o d e i n v e s t i g a ç ã o e d e s e n v o l v i m e n t o , q u e r e m e n s a i o s c l í n i c o s o u n a u t i l i z a ç ã o c l í n i c a d i á r i a d e s s e s m e s m o s m e d i c a m e n t o s c o m e r c i a l i z a d o s ) . S e n d o e s t e u m t e m a d e i n t e r e s s a n t e a v a l i a ç ã o e c o n ó m i c a , d e c i d i u - s e a n a l i s a r e m c u s t o - u t i l i d a d e a s t e r a p ê u t i c a s i n t r o d u z i d a s p a r a o M i e l o m a M ú l t i p l o e n t r e o s a n o s 2 0 1 0 e 2 0 1 5 c o m a a t u a l D i s s e r t a ç ã o d e M e s t r a d o . P a r a t a l , d e l i n e o u - s e u m a e s t r a t é g i a q u e c o n s i d e r a d a d o s p r o v e n i e n t e s d e d o i s c e n t r o s d e e x c e l ê n c i a n o t r a t a m e n t o d a p a t o l o g i a n a r e g i ã o n o r t e d e P o r t u g a l ( I n s t i t u t o P o r t u g u ê s d e O n c o l o g i a d o P o r t o F r a n c i s c o G e n t i l E . P . E . e C e n t r o H o s p i t a l a r S ã o J o ã o E . P . E . ) , c o m p a r a n d o - o s e n t r e s i e c o m a l i t e r a t u r a e x i s t e n t e n e s t e t e m a .

iv A b s t r a c t M u l t i p l e M y e l o m a i s a n i n t e r e s t i n g p a t h o l o g y f o r i t s c o m p l e x m e c h a n i s m o f d i s e a s e , w i t h n e g a t i v e i m p a c t i n p a t i e n t ’ s l i f e . T h e e s t i m a t e d a m e a n i n c i d e n c e o f t h e d i s e a s e i s 2 . 3 p e r 1 0 0 . 0 0 0 h a b i t a n t s i n P o r t u g a l , b e i n g t h e e s t i m a t e d m o r t a l i t y 1 . 4 p e r 1 0 0 . 0 0 0 h a b i t a n t s / y e a r . B a s e d o n t h e s e r e s u l t s t h e r e i s a n i n c r e a s i n g i n t e r e s t i n f i n d i n g n e w t h e r a p e u t i c s t r a t e g i e s , h i g h l y e f f i c i e n t i n i n c r e a s i n g p a t i e n t ’ s q u a l i t y o f l i f e , d i s e a s e f r e e s u r v i v a l a n d gl o b a l s u r v i v a l . A s y s t e m a t i c t h e r a p e u t i c i n n o v a t i o n o n t h i s s u b j e c t a n d i n m a n y o t h e r s o f H e m a t o l o g y m a k e t h i s s p e c i a l t y d y n a m i c a n d c e n t e r o f h o p e . H o w e v e r , w e c a n n o t i g n o r e t h e i n c r e a s e i n d i r e c t e c o n o m i c c o s t s p e r p a t i e n t t r e a t e d a s a r e s u l t o f t h e a m o u n t o f t r e a t m e n t s p r e s c r i b e d f o r t r e a t m e n t ( a l o n g t h e i n v e s t i g a t i o n p r o c e s s a n d d e v e l o p m e n t b y t h e p h a r m a c e u t i c a l i n d u s t r y i n c l i n i c a l t r i a l s , a s w e l l a s i n t h e c l i n i c a l p r e s c r i p t i o n o f t h e s e d r u g s a f t e r c o m m e r c i a l i z a t i o n ) . B e i n g t h i s s u b j e c t a n i n t e r e s t i n g i s s u e o n e c o n o m i c a l e v a l u a t i o n , i t w a s d e c i d e d t o a n a l y z e , i n a c o s t - u t i l i t y p e r s p e c t i v e , t h e n e w t h e r a p e u t i c s a n n o u n c e d f o r M u l t i p l e M y e l o m a b e t w e e n 2 0 1 0 a n d 2 0 1 5 y e a r s w i t h t h i s r e p o r t . I n o r d e r t o a c h i e v e t h a t g o a l , a c o m p a r i s o n u s i n g d a t a f r o m t w o m e d i c a l c e n t e r s o f e x c e l l e n c e i n t h e t r e a t m e n t o f t h e d i s e a s e i n t h e N o r t h o f P o r t u g a l ( I n s t i t u t o P o r t u g u ê s d e O n c o l o g i a d o P o r t o F r a n c i s c o G e n t i l E . P . E . a n d C e n t r o H o s p i t a l a r S ã o J o ã o E . P . E . ) w a s d e s i g n e d , c o m p a r i n g e a c h o t h e r a n d w i t h t h e s c i e n t i f i c l i t e r a t u r e a l r e a d y p u b l i s h e d o n t h i s s u b j e c t .

v Í n d i c e P á g i n a N o t a B i o g r á f i c a i A g r a d e c i m e n t o s i i R e s u m o i i i A b s t r a c t i v Í n d i c e d e F i g u r a s v i i Í n d i c e d e G r á f i c o s v i i i Í n d i c e d e T a b e l a s x i Í n d i c e d e I n q u é r i t o s x i i i Í n d i c e d e P r o t o c o l o s x i v Í n d i c e d e E x p r e s s õ e s x v Í n d i c e d a s A u t o r i z a ç õ e s e D e c l a r a ç õ e s x v i Í n d i c e d o A n e x o x v i i 1 | I n t r o d u ç ã o 1 1 . 1 | A d o e n ç a O n c o l ó g i c a e a E c o n o m i a d a S a ú d e 1 1 . 2 | O M i e l o m a M ú l t i p l o 9 1 . 2 . 1 | D i a g n ó s t i c o e e s t a d i a m e n t o d a d o e n ç a 9 1 . 2 . 2 | T r a t a m e n t o d a d o e n ç a 1 4 1 . 2 . 3 | A v a l i a ç ã o d a r e s p o s t a a o t r a t a m e n t o 1 6 1 . 2 . 4 | O s p r o t o c o l o s t e r a p ê u t i c o s d o I P O P 1 7 1 . 2 . 5 | O s p r o t o c o l o s t e r a p ê u t i c o s d o C H S J 1 9 1 . 3 | A A v a l i a ç ã o E c o n ó m i c a 2 1 1 . 3 . 1 | E s t r u t u r a d o e s t u d o d e A v a l i a ç ã o E c o n ó m i c a e m S a ú d e 2 3 1 . 3 . 2 | C o n c e i t o d e C u s t o e s u a v a l o r i z a ç ã o 2 6 1 . 3 . 3 | T i p o l o g i a s d e A v a l i a ç ã o E c o n ó m i c a 2 8 2 | M e t o d o l o g i a a d o t a d a n a D i s s e r t a ç ã o d e M e s t r a d o 3 5 2 . 1 | O b j e t i v o s d a a n á l i s e 3 6 2 . 2 | P e s q u i s a i n i c i a l 3 7 2 . 3 | D a d o s : f o n t e e a u t o r i z a ç ã o d e u t i l i z a ç ã o 3 9

vi 2 . 3 . 1 | D a d o s C l í n i c o s 4 1 2 . 3 . 2 | A v a l i a ç ã o d a q u a l i d a d e d e v i d a 4 3 2 . 3 . 3 | D a d o s E c o n ó m i c o s 4 9 2 . 3 . 4 | C o n t e ú d o d a b a s e d e d a d o s f i n a l 5 0 2 . 4 | A n á l i s e d o s d a d o s 5 1 3 | R e s u l t a d o s 5 2 3 . 1 | O b s e r v a ç õ e s g e r a i s 5 2 3 . 2 | C a r a c t e r i z a ç ã o d a s p o p u l a ç õ e s d o I P O P e C H S J 5 3 3 . 3 | R e s u l t a d o s d a a v a l i a ç ã o d a q u a l i d a d e d e v i d a 6 7 3 . 4 | R e s u l t a d o s d a a v a l i a ç ã o f i n a n c e i r a 7 1 3 . 4 . 1 | A v a l i a ç ã o d e C u s t o U t i l i d a d e 8 5 4 | D i s c u s s ã o d o s r e s u l t a d o s 8 7 4 . 1 | O b s e r v a ç õ e s g e r a i s 8 7 4 . 2 | L i m i t a ç õ e s d o t r a b a l h o 9 1 5 | C o n c l u s ã o 9 4 6 | B i b l i o g r a f i a 7 | A n e x o s 9 6 1 0 3

vii Í n d i c e d a s F i g u r a s P á g i n a F i g u r a 1 F i g u r a 2 F i g u r a 3 F i g u r a 4 F i g u r a 5 F i g u r a 6 F i g u r a 7 F i g u r a 8 1 0 1 0 1 1 1 2 2 4 2 7 3 2 4 6

viii Í n d i c e d o s G r á f i c o s P á g i n a A n e x o 1 ( 1 . 2 . 1 ) : G r á f i c o 1 A n e x o 1 ( 1 . 2 . 1 ) : G r á f i c o 2 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 3 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 4 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 5 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 6 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 7 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 8 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 9 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 1 0 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 1 1 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 1 2 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 1 3 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 1 4 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 1 5 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 1 6 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 1 7 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 1 8 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 1 9 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 2 0 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 2 1 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 2 2 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 2 3 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 2 4 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 2 5 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 2 6 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : G r á f i c o 2 7 G r á f i c o 2 8 1 0 3 1 0 4 1 0 9 1 0 9 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 5 1 1 5 1 1 5 1 1 5 1 1 5 1 1 6 1 1 6 1 1 6 1 1 6 4 7

ix A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 2 9 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 3 0 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 3 1 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 3 2 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 3 3 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 3 4 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 3 5 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 3 6 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 3 7 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 3 8 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 3 9 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 4 0 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 4 1 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 4 2 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 4 3 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 4 4 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 4 5 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 4 6 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 4 7 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 4 8 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 4 9 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 5 0 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 5 1 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : G r á f i c o 5 2 G r á f i c o 5 3 G r á f i c o 5 4 A n e x o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i c o 5 5 A n e x o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i c o 5 6 A n e x o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i c o 5 7 A n e x o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i c o 5 8 G r á f i c o 5 9 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 3 1 2 3 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 5 1 2 5 1 2 5 1 2 6 1 2 6 1 2 6 1 2 7 1 2 7 1 2 7 1 2 8 1 2 8 1 2 8 1 2 9 1 2 9 1 2 9 6 8 6 8 1 3 2 1 3 2 1 3 4 1 3 4 7 8

x G r á f i c o 6 0 G r á f i c o 6 1 G r á f i c o 6 2 G r á f i c o 6 3 G r á f i c o 6 4 7 8 7 9 8 0 8 1 8 2

xi Í n d i c e d a s T a b e l a s P á g i n a T a b e l a 1 A n e x o 1 ( 1 . 2 . 1 ) : T a b e l a 2 A n e x o 2 ( 1 . 2 . 2 ) : T a b e l a 3 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : T a b e l a 4 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : T a b e l a 5 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : T a b e l a 6 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : T a b e l a 7 T a b e l a 8 A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : T a b e l a 9 T a b e l a 1 0 A n e x o 6 ( 3 . 3 ) : T a b e l a 1 1 T a b e l a 1 2 T a b e l a 1 3 T a b e l a 1 4 T a b e l a 1 5 T a b e l a 1 6 T a b e l a 1 7 T a b e l a 1 8 T a b e l a 1 9 T a b e l a 2 0 T a b e l a 2 1 A n e x o 6 ( 3 . 3 ) : T a b e l a 2 2 A n e x o 6 ( 3 . 3 ) : T a b e l a 2 3 A n e x o 6 ( 3 . 3 ) : T a b e l a 2 4 A n e x o 6 ( 3 . 3 ) : T a b e l a 2 5 A n e x o 6 ( 3 . 4 ) : T a b e l a 2 6 A n e x o 6 ( 3 . 4 ) : T a b e l a 2 7 A n e x o 7 ( 3 . 4 ) : T a b e l a 2 8 1 3 1 0 4 1 0 5 1 0 8 1 0 8 1 1 4 1 1 4 2 8 1 2 0 4 7 1 2 1 5 5 5 6 5 7 5 7 5 9 6 0 6 1 6 2 6 4 6 5 1 3 0 1 3 0 1 3 1 1 3 1 1 3 3 1 3 5 1 3 6

xii A n e x o 7 ( 3 . 4 ) : T a b e l a 2 9 A n e x o 7 ( 3 . 4 ) : T a b e l a 3 0 A n e x o 7 ( 3 . 4 ) : T a b e l a 3 1 T a b e l a 3 2 T a b e l a 3 3 T a b e l a 3 4 T a b e l a 3 5 T a b e l a 3 6 1 3 7 1 3 8 1 3 9 8 2 8 2 8 3 8 3 8 5

xiii Í n d i c e d o s I n q u é r i t o s P á g i n a A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : I n q u é r i t o 1 ( Q L Q - C 3 0 ) A n e x o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : I n q u é r i t o 2 ( M Y 2 0 ) 1 1 7 1 1 9

xiv Í n d i c e d o s P r o t o c o l o s P á g i n a A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : P r o t o c o l o 1 A n e x o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : P r o t o c o l o 2 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : P r o t o c o l o 3 A n e x o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : P r o t o c o l o 4 1 0 6 1 0 7 1 1 2 1 1 3

xv Í n d i c e d a s E x p r e s s õ e s P á g i n a E x p r e s s ã o ( 1 . 3 . 3 , 1 ) E x p r e s s ã o ( 1 . 3 . 3 , 2 ) E x p r e s s ã o ( 1 . 3 . 3 , 3 ) E x p r e s s ã o ( 2 . 3 . 2 , 4 ) 3 0 3 2 3 4 4 6

xvi Í n d i c e d a s A u t o r i z a ç õ e s e D e c l a r a ç õ e s P á g i n a A n e x o 8 – A u t o r i z a ç ã o d a C o m i s s ã o d e É t i c a d o I P O P A n e x o 8 – A u t o r i z a ç ã o d a C o m i s s ã o d e É t i c a d o C H S J A n e x o 8 – A u t o r i z a ç ã o d a C o m i s s ã o N a c i o n a l d e P r o t e ç ã o d e D a d o s 1 4 0 1 4 1 1 4 2

xvii Í n d i c e d o A n e x o P á g i n a A n e x o 1 – S e c ç ã o 1 . 2 . 1 | D i a g n ó s t i c o e e s t a d i a m e n t o d a d o e n ç a G r á f i c o 1 G r á f i c o 2 T a b e l a 2 1 0 3 1 0 3 1 0 4 1 0 4 A n e x o 2 – S e c ç ã o 1 . 2 . 2 | T r a t a m e n t o d a d o e n ç a 1 0 5 T a b e l a 3 1 0 5 A n e x o 3 – S e c ç ã o 1 . 2 . 4 | O s p r o t o c o l o s t e r a p ê u t i c o s d o I P O P 1 0 6 P r o t o c o l o 1 P r o t o c o l o 2 T a b e l a s 4 e 5 G r á f i c o s 3 e 4 G r á f i c o s 5 a 1 8 1 0 6 1 0 7 1 0 8 1 0 9 1 1 0 A n e x o 4 – S e c ç ã o 1 . 2 . 5 | O s p r o t o c o l o s t e r a p ê u t i c o s d o C H S J 1 1 2 P r o t o c o l o 3 P r o t o c o l o 4 T a b e l a s 6 e 7 G r á f i c o s 1 9 a 2 3 G r á f i c o s 2 4 a 2 7 1 1 2 1 1 3 1 1 4 1 1 5 1 1 6 A n e x o 5 – S e c ç ã o 2 . 3 . 2 | A v a l i a ç ã o d a q u a l i d a d e d e v i d a 1 1 7 I n q u é r i t o 1 I n q u é r i t o 2 T a b e l a 9 1 1 7 1 1 9 1 2 0 A n e x o 6 – S e c ç ã o 3 . 3 | R e s u l t a d o s d a a v a l i a ç ã o d e q u a l i d a d e d e v i d a T a b e l a 1 1 1 2 1 1 2 1

xviii G r á f i c o s 2 9 a 5 2 1 2 1 - 9 T a b e l a s 2 2 e 2 3 T a b e l a s 2 4 e 2 5 G r á f i c o s 5 5 e 5 6 T a b e l a 2 6 G r á f i c o s 5 7 e 5 8 T a b e l a 2 7 A n e x o 7 – S e c ç ã o 3 . 4 | R e s u l t a d o s d a a v a l i a ç ã o f i n a n c e i r a 1 3 0 1 3 1 1 3 2 1 3 3 1 3 4 1 3 5 1 3 6 T a b e l a 2 8 T a b e l a 2 9 T a b e l a 3 0 T a b e l a 3 1 1 3 6 1 3 7 1 3 8 1 3 9 A n e x o 8 1 4 0 A u t o r i z a ç ã o d a C o m i s s ã o d e É t i c a d o I P O 1 4 0 A u t o r i z a ç ã o d a C o m i s s ã o d e É t i c a d o C H S J 1 4 1 A u t o r i z a ç ã o d a C o m i s s ã o N a c i o n a l d e P r o t e ç ã o d e D a d o s 1 4 2

1 1 | I n t r o d u ç ã o 1 . 1 | A d o e n ç a O n c o l ó g i c a e a E c o n o m i a d a S a ú d e A d o e n ç a o n c o l ó g i c a é u m a d a s p r i n c i p a i s c a u s a s d e m o r t a l i d a d e n o n o s s o p a í s e n o m u n d o . D e a c o r d o c o m a D i r e ç ã o G e r a l d e S a ú d e , e m P o r t u g a l t e m – s e r e g i s t a d o u m a u m e n t o d e i n c i d ê n c i a n o s ú l t i m o s 1 0 a n o s , s e n d o e s t i m a d a a o c o r r ê n c i a d e 5 2 . 0 0 0 n o v o s c a s o s e m P o r t u g a l n o a n o 2 0 1 5 ( p r e v ê e m - s e c e r c a d e 6 5 . 0 0 0 n o v o s c a s o s e m 2 0 3 5 ) . ( D i r e ç ã o - G e r a l d e S a ú d e , 2 0 1 6 ) A t a x a d e m o r t a l i d a d e p o r c a n c r o e m P o r t u g a l a s s e m e l h a - s e à v e r i f i c a d a n a O C D E , i n d e p e n d e n t e m e n t e d o g é n e r o d o d o e n t e ( g e n e r i c a m e n t e o s h o m e n s t ê m u m a q u a n t i f i c a ç ã o a b s o l u t a d e ó b i t o s s u p e r i o r a o g é n e r o f e m i n i n o ) . É d e s a l i e n t a r a r e d u ç ã o q u a n t i t a t i v a d e s s a m e s m a t a x a n o s ú l t i m o s 5 a n o s , c o n t r i b u i n d o p a r a t a l v á r i o s f a t o r e s : a s i n o v a ç õ e s t e r a p ê u t i c a s i n t r o d u z i d a s n o m e r c a d o e e m p r o t o c o l o s d e a t u a ç ã o c l í n i c a m a i s e f i c a z e s , o a u m e n t o d o n ú m e r o d e d o e n t e s d i a g n o s t i c a d o s p r e c o c e m e n t e , e n t r e o u t r o s . ( D i r e ç ã o - G e r a l d e S a ú d e , 2 0 1 6 ) P e r c o r r e n d o u m r a c i o n a l s e m e l h a n t e , v e r i f i c a - s e q u e h á u m n ú m e r o c r e s c e n t e d e a l t a s m é d i c a s h o s p i t a l a r e s ( d e d o e n t e s v i v o s ) c o m d i a g n ó s t i c o h e m a t o l ó g i c o m a l i g n o : d e 2 . 1 5 1 c a s o s d e L i n f o m a r e g i s t a d o s e m 2 0 1 0 a u m e n t o u p a r a 2 . 7 3 2 c a s o s e m 2 0 1 4 ; d e 1 . 5 4 1 c a s o s d e L e u c e m i a d e s c r i t o s e m 2 0 1 0 a u m e n t o u p a r a 1 . 8 3 7 c a s o s e m 2 0 1 4 . ( D i r e ç ã o - G e r a l d e S a ú d e , 2 0 1 6 ) Q u e r o s d a d o s a c e r c a d a p r e v a l ê n c i a d e n e o p l a s i a m a l i g n a , m o r t a l i d a d e p o r e s t a m e s m a c a u s a o u o n ú m e r o d e a l t a s h o s p i t a l a r e s d e d o e n t e s v i v o s , f a v o r e c e m a e x i s t ê n c i a d e u m a e v o l u ç ã o f a v o r á v e l n a c a p a c i d a d e d e t r a t a r m a i s e f i c a z m e n t e e s t e g r u p o d e d o e n t e s . M u i t a s n e o p l a s i a s m a l i g n a s s ã o a t u a l m e n t e s u j e i t a s a r e g i m e s

2 q u i m i o t e r á p i c o s i n t e n s i v o s , c o m p l e x o s , p r o l o n g a d o s , c o m t r a n s p l a n t a ç ã o d e m e d u l a ó s s e a s u b s e q u e n t e o u i n t e g r a n t e d o p r o t o c o l o t e r a p ê u t i c o e m c u r s o , r a d i o t e r a p i a e m é t o d o s d e i m a g e m , t é c n i c a s d e b i o l o g i a m o l e c u l a r e d e s e g u i m e n t o e x t e n s a s , c o m v i s t a a m a i o r a c u i d a d e n o d i a g n ó s t i c o p r e c o c e , e f i c á c i a n o t r a t a m e n t o e s e g u i m e n t o d a d o e n ç a . E s t e f e n ó m e n o e s t á i n d u b i t a v e l m e n t e a s s o c i a d o a m a i o r e s t e m p o s d e t r a t a m e n t o ( e m t o t a l d e d i a s , p o r d o e n ç a ) e s e g u i m e n t o ( c o n s u l t a e x t e r n a ) , f a t o s q u e s e r e f l e t e m p o s i t i v a m e n t e n o s c u s t o s t o t a i s d e s p e n d i d o s p o r d o e n t e . D e a c o r d o c o m u m e s t u d o p u b l i c a d o r e c e n t e m e n t e p e l a r e v i s t a L a n c e t , a s d o e n ç a s h e m a t o l ó g i c a s c u s t a m a t u a l m e n t e a c i m a d e 2 3 b i l i õ e s d e d ó l a r e s a n u a i s n o s E s t a d o s U n i d o s d a A m é r i c a ( n u m t o t a l d e $ 2 . 3 5 5 . 7 0 8 m i l h õ e s d e d ó l a r e s g a s t o s e m s a ú d e ) , d o s q u a i s 7 0 % e s t ã o d e s t i n a d o s a c u i d a d o s d e s a ú d e e m g e r a l , 4 8 % a i n t e r n a m e n t o e o r e s t a n t e a m e d i c a m e n t o s ; c e r c a d e m e t a d e d e s s e s c u s t o s t o t a i s s ã o g a s t o s e m d o e n ç a s m a l i g n a s ( q u e é m e n o s f r e q u e n t e q u e a d o e n ç a b e n i g n a , o q u e t r a d u z u m a m a i o r e x i g ê n c i a d e c u i d a d o s ) . N a U n i ã o E u r o p e i a d e 2 8 p a í s e s o s g a s t o s t o t a i s e m d o e n ç a m a l i g n a e s t ã o e s t i m a d o s e m € 1 1 b i l i õ e s a n u a i s ( e u r o s , n u m d i s p ê n d i o t o t a l d e € 5 . 8 2 5 . 7 8 3 , 4 m i l h õ e s e m s a ú d e , n o s p a í s e s d a O C D E ) , p e r f a z e n d o a H e m a t o l o g i a 8 % d e t o d o o c u s t o o n c o l ó g i c o ( é o q u a r t o g r u p o o n c o l ó g i c o m a i s d i s p e n d i o s o ) . ( G r e e n e t a l . , 2 0 1 6 ; O E C D , 2 0 1 7 ) O e n c a r e c i m e n t o d e q u i m i o t e r á p i c o s é u m d o s p o n t o s m a i s d e s t a c a d o s n e s t e â m b i t o , s e n d o c o n s i d e r a d o m u i t a s v e z e s i n s u s t e n t á v e l e u m a a m e a ç a à c a p a c i d a d e d o s s i s t e m a s d e s a ú d e s u p o r t a r e m a r e a l i z a ç ã o d e u m t r a t a m e n t o d e l o n g o p r a z o . N o q u e s e r e f e r e à i n o v a ç ã o f a r m a c o l ó g i c a , s a b e - s e q u e e n t r e o s a n o s 2 0 0 0 e 2 0 1 2 n o s E s t a d o s U n i d o s d a A m é r i c a o c o r r e u u m a u m e n t o d o p r e ç o a n u a l d o s m e d i c a m e n t o s o n c o l ó g i c o s d e c e r c a d e $ 5 . 0 0 0 - $ 1 0 . 0 0 0

3 d ó l a r e s p a r a $ 1 0 0 . 0 0 0 d ó l a r e s . E m c o n t r a p a r t i d a , o r e n d i m e n t o f a m i l i a r s o f r e u u m d e c r é s c i m o e s t i m a d o e m 8 % n a ú l t i m a d é c a d a , p e l o q u e o s d o e n t e s f o r a m p r e s s i o n a d o s a s u p o r t a r u m a m a i o r p r o p o r ç ã o d o s c u s t o s d o s e u t r a t a m e n t o ( s e n d o e s t e c a d a v e z m a i s d i s p e n d i o s o ) . É d e n o t a r q u e a i n v e s t i g a ç ã o o n c o l ó g i c a é a p e n a s c a p a z d e s u p o r t a r u m a p a r t e d e s s e m e s m o v a l o r , c o m e n s a i o s c l í n i c o s . ( K a n t a r j i a n e t a l . , 2 0 1 5 ) A p ó s 2 0 1 2 v á r i o s f á r m a c o s i m u n o m o d u l a d o r e s r e c e b e r a m a p r o v a ç ã o d a F D A ( F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n ) e E M A ( E u r o p e a n M e d i c i n e s A g e n c y ) , m u i t o s d e l e s c o m c a p a c i d a d e d e l i g a ç ã o e m v i a s -c h a v e d o m e t a b o l i s m o d e -c é l u l a s -c a n -c e r í g e n a s ( o q u e s e t r a d u z n u m a t e r a p ê u t i c a m a i s e f i c a z n a d e s t r u i ç ã o d e d o e n ç a p e l a s u a e s p e c i f i c i d a d e , c o m r e d u ç ã o d o s e f e i t o s a d v e r s o s r e p o r t a d o s ) . C o n s e q u e n t e m e n t e o c o r r e u u m a v a l o r i z a ç ã o e c o n ó m i c a d o p r e ç o d e s t e s m e d i c a m e n t o s , p r i n c i p a l m e n t e n o s p a í s e s d i s p o s t o s a p a g a r u m m a i o r v a l o r p o r e s t e s t r a t a m e n t o s . N a H o l a n d a r e g i s t o u - s e u m a e l e v a ç ã o n o p r e ç o d e c e r c a d e € 3 7 6 m i l h õ e s . E m 2 0 1 4 , e s t e c e n á r i o a g r a v o u - s e e m 8 0 % ( € 6 7 5 m i l h õ e s ) , e e r a e s p e r a d o u m a u m e n t o d e o u t r o s € 3 0 0 m i l h õ e s a t é a o a n o 2 0 1 5 . É d e s a l i e n t a r q u e i n f e l i z m e n t e o c u s t o d e s t e s t r a t a m e n t o s p a r a s e g u r a d o r a s e p a c i e n t e s n e m s e m p r e r e f l e t e o v a l o r d e s s e s t r a t a m e n t o s . ( D u s e t z i n a , e t a l . 2 0 1 4 ) E x i s t e m a r t i g o s r e a l i z a d o s e p u b l i c a d o s n o s E s t a d o s U n i d o s d a A m é r i c a q u e a v a l i a m o c u s t o e c o n ó m i c o d i r e t o d o s m e d i c a m e n t o s u t i l i z a d o s n o s p r i n c i p a i s t i p o s d e d o e n ç a o n c o l ó g i c a , p e l o s d i v e r s o s s e t o r e s d e a t i v i d a d e d e u m h o s p i t a l . O s r e s u l t a d o s o b t i d o s p a r a a H e m a t o l o g i a s ã o m u i t o i n t e r e s s a n t e s : a p a t o l o g i a c o m m a i o r d i s p ê n d i o n a F a r m á c i a d e A m b u l a t ó r i o é o M i e l o m a M ú l t i p l o o u M M ( t e r a p ê u t i c a s o r a i s ) , n o H o s p i t a l d e D i a s ã o o s L i n f o m a s e n o i n t e r n a m e n t o é a L e u c e m i a L i n f o c í t i c a C r ó n i c a . ( K o l o d z i e j e t a l . , 2 0 1 2 ) N o t e - s e q u e d e s d e o a n o 2 0 0 0 q u e o s n o v o s f á r m a c o s a p r o v a d o s

4 p e l a F D A c o n s i s t e m m a i o r i t a r i a m e n t e e m t e r a p ê u t i c a s o r a i s ( a p r o x i m a d a m e n t e 4 0 % ) , s e n d o p r e f e r i d o s p e l o s d o e n t e s p e l a m a i o r t o l e r â n c i a n a v i a d e a d m i n i s t r a ç ã o e p e l o c o n f o r t o d a a d m i n i s t r a ç ã o e m a m b i e n t e e x t r a h o s p i t a l a r . A s s i m s e n d o , e s t a n o v a e r a d e f a r m a c o t e r a p ê u t i c a p e r m i t i u u m d e s v i o d o s c u s t o s h o s p i t a l a r e s d a r u b r i c a I n t e r n a m e n t o p a r a o H o s p i t a l d e D i a , c o m m a i o r c o n f o r t o p a r a o d o e n t e e p r o f i s s i o n a i s . ( D u s e t z i n a e t a l . , 2 0 1 4 ) O M i e l o m a M ú l t i p l o é u m e x e m p l o m u i t o c l a r o d e s t e f e n ó m e n o , n o u n i v e r s o d a d o e n ç a h e m a t o l ó g i c a m a l i g n a ( o d o e n t e p o d e r á f a z e r a m a i o r p a r t e d o t r a t a m e n t o n o d o m i c í l i o e o r e s t a n t e e m r e g i m e d e H o s p i t a l d e D i a ) . O i n t e r n a m e n t o f i c a r e s e r v a d o p a r a s i t u a ç õ e s d e t r a t a m e n t o s i n t o m á t i c o ( i n c l u s i v e c o m n e c e s s i d a d e c i r ú r g i c a ) , c a s o s d e p r o g r e s s ã o d a d o e n ç a ( c o m o q u e i x a s á l g i c a s ó s s e a s i n c o n t r o l á v e i s n o d o m i c í l i o ) o u g e s t ã o d e r e a ç õ e s a d v e r s a s a o t r a t a m e n t o e m c u r s o . P a r t i c u l a r i z a n d o p a r a a n o s s a r e a l i d a d e , s a b e - s e q u e e m P o r t u g a l f o r a m i n t r o d u z i d a s i m p o r t a n t e s i n o v a ç õ e s n o g r u p o 1 6 f á r m a c o - t e r a p ê u t i c o d o I N F A R M E D : q u i m i o t e r á p i c o s q u e p e r m i t e m r e s p o s t a s m a i s p r o f u n d a s e m a i s r á p i d a s n a e l i m i n a ç ã o d e d o e n ç a . D e a c o r d o c o m o s d a d o s m a i s r e c e n t e s d a D G S , o c o r r e u u m a u m e n t o s i g n i f i c a t i v o d a v e n d a e d i s p e n s a d e s t e s m e d i c a m e n t o s d e 2 0 1 0 a 2 0 1 4 : d e € 3 6 9 . 8 8 4 . 1 0 4 p a r a € 3 7 4 . 5 5 5 . 2 4 4 ( a d i ç ã o d e € 4 . 6 7 1 . 1 4 0 ) . ( D i r e ç ã o - G e r a l d e S a ú d e , 2 0 1 6 ) A s c o m p a n h i a s f a r m a c ê u t i c a s f r e q u e n t e m e n t e j u s t i f i c a m o s s e u s e l e v a d o s p r e ç o s c o m c u s t o s d e i n v e s t i g a ç ã o e d e s e n v o l v i m e n t o d o m e d i c a m e n t o ( c o m o o b j e t i v o d e a u x i l i a r p a c i e n t e s e “ c u r a r ” d o e n ç a s ) , o s b e n e f í c i o s c o m p a r a t i v o s p a r a o s s e u s p a c i e n t e s f a c e a m e d i c a m e n t o s a n t e r i o r m e n t e u t i l i z a d o s , o s m e r c a t u s v u l t ( f o r ç a s d o m e r c a d o q u e c o r r i g e m o p r e ç o p a r a v a l o r e s r a z o á v e i s ) , a i n i b i ç ã o d a i n o v a ç ã o p e l o c o n t r o l o d o s p r e ç o s . ( K a n t a r j i a n e t a l . , 2 0 1 5 ) N a p r á t i c a c l í n i c a d i á r i a s ã o a p r e s e n t a d o s o u t r o s a r g u m e n t o s .

5 A p a r e n t e m e n t e o s m e c a n i s m o s q u e p e r p e t u a m e s t e s e l e v a d o s p r e ç o s d i z e m r e s p e i t o a e s t r a t é g i a s q u e a t r a s a m o u i n i b e m a c o m p e t i ç ã o c o m e m p r e s a s g e n é r i c a s ( p o r v a l i d a d e d a s p a t e n t e s ) ; a i n i b i ç ã o d a e x i s t ê n c i a d e i n s t i t u t o s d e i n v e s t i g a ç ã o d e d i c a d o s a r e s u l t a d o s c e n t r a d o s n o p a c i e n t e , c o m a n á l i s e s c u s t o - e f e t i v i d a d e m a i s r e g u l a r e s ; a p r o i b i ç ã o d a i m p o r t a ç ã o d e m e d i c a m e n t o s p a r a u s o i n d i v i d u a l ; a e x i s t ê n c i a d e e s p e c i a l i s t a s e s o c i e d a d e s s a l i e n t a n d o p e q u e n a s m e l h o r i a s n o p e r f i l d e n o v o s m e d i c a m e n t o s f a c e à s a n t e r i o r e s ( l e v a n d o q u e r d o e n t e s q u e r p r o f i s s i o n a i s a s e r e m p r e s s i o n a d o s p a r a a u t i l i z a ç ã o d e s t e s m e d i c a m e n t o s m e s m o q u e o b e n e f í c i o r e a l s e j a m í n i m o ) ; a r e l u t â n c i a d a s o r g a n i z a ç õ e s e o n c o l o g i s t a s e m d e f e n d e r m e n o r e s p r e ç o s o u d e s e n v o l v e r n o v a s n o r m a s e p r o t o c o l o s q u e i n c o r p o r e m c u s t o - b e n e f í c i o d o t r a t a m e n t o ; a i n f l a ç ã o d o p r e ç o p o r i n t e r m e d i á r i o s ( d i s t r i b u i d o r e s , f a r m a c ê u t i c o s , h o s p i t a i s ) . ( K a n t a r j i a n e t a l . , 2 0 1 5 ; D u s e t z i n a e t a l . , 2 0 1 4 ) H á a i n d a u m o u t r o p o n t o a c o n s i d e r a r q u e c o n s i s t e e m n o v a s q u i m i o t e r a p i a s c o n s t i t u í d a s p o r f á r m a c o s b i o l ó g i c o s . A o c o n t r á r i o d o s f á r m a c o s c o n v e n c i o n a i s , o s b i o l ó g i c o s n ã o e n f r e n t a m c o m p e t i ç ã o m e s m o q u e a s p a t e n t e s e x p i r e m , p o r q u e a i n d a n ã o f o r a m c r i a d o s g e n é r i c o s d o s f á r m a c o s b i o l ó g i c o s . A s s i m s e n d o , r e d u z - s e a i n d a m a i s o i n c e n t i v o à r e d u ç ã o d e p r e ç o d e s t e s m e d i c a m e n t o s . ( D u s e t z i n a e t a l . , 2 0 1 4 ) P a r t i n d o d e o u t r o p o n t o d e v i s t a , e x i s t e o r e c e i o p o r p a r t e d o s p r o f i s s i o n a i s d e s a ú d e d e q u e o ú n i c o o b j e t i v o d a s c o m p a n h i a s f a r m a c ê u t i c a s s e j a a m a x i m i z a ç ã o d e l u c r o . A s s i m s e n d o , h á u m a o b r i g a ç ã o m o r a l d o s O n c o l o g i s t a s e m c u m p r i r o J u r a m e n t o d e H i p ó c r a t e s ( n ã o m a l e f i c ê n c i a e c o m b a t e à i n j u s t i ç a a n í v e l p e s s o a l e s o c i a l ) , i n c e n t i v a n d o a i n d ú s t r i a f a r m a c ê u t i c a a r e d u z i r o s p r e ç o s d o s s e u s p r o d u t o s p a r a u m v a l o r j u s t o ( j u s t u m p r e t i u m ) .

6 A s s i m s e n d o , c o m v i s t a a c o n t r o l a r m a i s e f i c a z m e n t e o p r e ç o d o s m e d i c a m e n t o s o n c o l ó g i c o s e x i s t e m v á r i a s p r o p o s t a s : f o m e n t a r n e g o c i a ç õ e s e n t r e o s i s t e m a d e s a ú d e e a s f a r m a c ê u t i c a s ; d e s e n v o l v e r g u i d e l i n e s q u e i n c o r p o r e m A C B d e s s e s m e d i c a m e n t o s ; p e r m i t i r q u e a F D A o u E M A o u g r u p o s d e m é d i c o s H e m a t o l o g i s t a s r e c o m e n d e m p r e ç o s - a l v o b a s e a d o s n a m a g n i t u d e d o b e n e f í c i o e s p e r a d o ; e l i m i n a r e s t r a t é g i a s d e p a g a m e n t o p o r a t r a s o ; p e r m i t i r i m p o r t a ç ã o d e m e d i c a m e n t o s p a r a u s o i n d i v i d u a l ; p e r m i t i r q u e i n s t i t u t o s d e i n v e s t i g a ç ã o b a s e a d o s e m o u t c o m e s n o p a c i e n t e a n a l i s e m c u s t o s n a s s u a s r e c o m e n d a ç õ e s ; i n c e n t i v a r a s s o c i a ç õ e s e g r u p o s d e d o e n t e s a z e l a r e m p e l o t r a t a m e n t o d o s e u c a n c r o a u m p r e ç o i n f e r i o r . ( K a n t a r j i a n e t a l . , 2 0 1 5 ) A p a r t i l h a d e r e s u l t a d o s e n t r e o s d i f e r e n t e s c e n t r o s m é d i c o s t a m b é m é u m a i m p o r t a n t e s u g e s t ã o , d e f á c i l e x e c u ç ã o . E m v á r i o s p a í s e s d o m u n d o ( 9 3 d e n í v e l e c o n ó m i c o m é d i o - b a i x o e 1 0 o u t r o s d e m é d i o - a l t o c o m g r a n d e s d i s p a r i d a d e s e c o n ó m i c a s i n t r a - t e r r i t o r i a i s ) f o i c r i a d o u m a c e s s o a Í n d i c e s M é d i c o s , o u s e j a , u m r a n k i n g d e a v a l i a ç ã o d o s l a b o r a t ó r i o s d a s c o m p a n h i a s f a r m a c ê u t i c a s , e m d i s p o n i b i l i d a d e , c o m p o r t a b i l i d a d e e a c e s s i b i l i d a d e . E s t a é u m a e s c a l a m o r a l q u e s e a p l i c a a m e d i c a m e n t o s o n c o l ó g i c o s , q u e d e v e r á s e r d i v u l g a d a e u t i l i z a d a n o u t r o s l o c a i s d o g l o b o . ( M a i l a n k o d y e t a l , 2 0 1 6 ; H o g e r z e i l , 2 0 1 3 ) E m P o r t u g a l s u r g i u u m a p r o p o s t a p a r a u m a m a i s e f i c i e n t e r e d u ç ã o d o s c u s t o s e m s a ú d e , g a r a n t i n d o a e q u i d a d e , s e g u r a n ç a , a c e s s i b i l i d a d e e q u a l i d a d e d o s m e d i c a m e n t o s , c o m u n i c a ç ã o e m r e d e e n t r e a c e n t r a l d e c o m p r a s e a s d i v e r s a s i n s t i t u i ç õ e s d e s a ú d e , f o m e n t a n d o u m a p o l í t i c a d e p r o x i m i d a d e : a s c o m p r a s c e n t r a l i z a d a s . E s t a p r o p o s t a f o i a p l i c a d a e p u b l i c a d a e m C i r c u l a r N o r m a t i v a C o n j u n t a p e l o I N F A R M E D a 2 9 / 0 1 / 2 0 1 6 p e l a p r i m e i r a v e z . ( A C S S , 2 0 1 6 a ) T e m c o m o v a n t a g e n s u m a o t i m i z a ç ã o d o p r o c e s s o d e

7 c o m p r a s p o r r e d u ç ã o d a s a t i v i d a d e s s o b r e p o s t a s , c r i a e c o n o m i a s d e e s c a l a , p e r m i t e a q u i s i ç õ e s m a i s e f i c i e n t e m e n t e , c r i a s i n e r g i a c o m o a u m e n t o d a p r o d u t i v i d a d e , p r o d u z i n f o r m a ç ã o d e m a i o r q u a l i d a d e e c o m c e l e r i d a d e , c o m m e l h o r q u a l i d a d e d o s e r v i ç o p r e s t a d o . E s t a e s c o l h a d e o r g a n i z a ç ã o f i n a n c e i r a e x i g e c o n s t a n t e m o n i t o r i z a ç ã o a t r a v é s d e u m a a v a l i a ç ã o a n u a l s o b r e a r a c i o n a l i d a d e e c o n ó m i c o -f i n a n c e i r a e v a n t a g e n s n a a t i v i d a d e d e s e n v o l v i d a n a p e r s p e t i v a d o s g a n h o s d e q u a l i d a d e e e f i c i ê n c i a , d e v i d a m e n t e q u a n t i f i c a d o s q u e d e m o n s t r e m i m p a c t o f i n a n c e i r o , a l c a n ç a d o n o â m b i t o d a r e d u ç ã o d a d e s p e s a d o S N S . ( A p e r t a e t a l . , 2 0 1 5 ) F o r a m p u b l i c a d a s r e c e n t e m e n t e C i r c u l a r e s N o r m a t i v a s C o n j u n t a s q u e e n g l o b a m f á r m a c o s u t i l i z a d o s n o t r a t a m e n t o d o M i e l o m a M ú l t i p l o : L e n a l i d o m i d a , T a l i d o m i d a e B o r t e z o m i b . ( A C S S , 2 0 1 6 a ; A C S S , 2 0 1 6 b ) D e s t e m o d o , p r e v ê - s e q u e a p a r t i r d o a n o 2 0 1 7 h a j a u n i f o r m i z a ç ã o d o s p r e ç o s p r a t i c a d o s n a s v á r i a s i n s t i t u i ç õ e s , d e m o d o a q u e o s d e s e q u i l í b r i o s e x i s t e n t e s e m a n i f e s t o s n a s o c i e d a d e s e j a m m i n i m i z a d o s . E m S e t e m b r o d e 2 0 1 3 f o i p u b l i c a d o u m r e l a t ó r i o i n t i t u l a d o D e l i v e r i n g H i g h Q u a l i t y C a n c e r C a r e , o n d e f o i r e f o r ç a d a a i m p o r t â n c i a d e p r e s t a r c u i d a d o s o n c o l ó g i c o s d e q u a l i d a d e , a c e s s í v e i s e s u p o r t á v e i s f i n a n c e i r a m e n t e p a r a o s p a c i e n t e s e p a r a o s S e r v i ç o s d e S a ú d e . U m d o s p o n t o s m a i s d e s t a c a d o s é a n e c e s s i d a d e d e d e s e n h o d e n o v o s m é t o d o s d e p a g a m e n t o e p r o t o c o l o s c o m s e g u r a d o r a s , c o m v i s t a a d a r m a i o r p o d e r d e d e c i s ã o a o d o e n t e n a e s c o l h a d e c u i d a d o s , c o o r d e n a d a c o m a s s u a s n e c e s s i d a d e s , v a l o r e s e p r e f e r ê n c i a s . ( I n s t i t u t e o f M e d i c i n e e t a l . , 2 0 1 3 ) M u i t o s f á r m a c o s u s a d o s n a O n c o l o g i a o f e r e c e m b e n e f í c i o s l i m i t a d o s a u m g r u p o d e p a c i e n t e s , m a s l a r g o s b e n e f í c i o s p a r a o u t r o g r u p o d e p a c i e n t e s . A s s o c i a r o s p r e ç o s a o u t c o m e i n c e n t i v a a s c o m p a n h i a s f a r m a c ê u t i c a s a e n c o n t r a r f á r m a c o s q u e f u n c i o n e m e m

8 m a i s p a c i e n t e s o u a e n c o r a j a r o u s o d e f á r m a c o s e m s u b g r u p o s c o n h e c i d o s p o r a l c a n ç a r g r a n d e b e n e f í c i o . P o r e x e m p l o , e m 2 0 0 6 a p ó s a N I C E t e r c o n c l u í d o q u e o B o r t e z o m i b n ã o a l c a n ç a v a o l i m i a r c u s t o -e f -e t i v i d a d -e d -e f i n i d o p o r a q u -e l -e o r g a n i s m o p a r a o t r a t a m -e n t o d o M M , o R e i n o U n i d o e n t r o u e m a c o r d o c o m a J o h n s o n & J o h n s o n e m q u e o g o v e r n o a p e n a s p a g a r i a p o r p a c i e n t e s q u e a t i n g i s s e m u m a r e s p o s t a d e f i n i d a c o m o d e c l í n i o d a p r o t e í n a m o n o c l o n a l ( M ) e m p e l o m e n o s 2 5 % . A t u a l m e n t e é e s t e o f á r m a c o r e c o m e n d a d o n e s t e c o n t e x t o . ( N a t i o n a l I n s t i t u t e f o r H e a l t h a n d C a r e E x c e l l e n c e , 2 0 1 6 ) D e s a f i o s c o m e s t e m o d e l o i n c l u e m o a u m e n t o d a c a r g a a d m i n i s t r a t i v a e m p r o c u r a r r e s u l t a d o s , n a i n c e r t e z a q u e e s t e d e c r é s c i m o d e p r o t e í n a M ( i n f e r i o r a o e x i g i d o p a r a d e f i n i r r e s p o s t a c o m p l e t a ) p r e d i g a b e n e f í c i o s c e n t r a d o s n o p a c i e n t e e n a c a p a c i d a d e d e a t i n g i r o e n d p o i n t . S a b e n d o q u e a t a x a d e r e s p o s t a é u m p o n t o a v a l i a d o m u i t o f r e q u e n t e m e n t e n a O n c o l o g i a , p a g a m e n t o p o r r e s p o s t a a l c a n ç a d a p o d e r á e f e t i v a m e n t e f o r n e c e r C e n t r o s c o m o M e d i c a r e & M e d i c a i d S e r v i c e s ( C M S , e x i s t e n t e s n o s E s t a d o s U n i d o s d a A m é r i c a ) c o m u m d e s c o n t o f i x o ( i s t o é , u m a p e r c e n t a g e m p r e v i s í v e l d e n ã o r e s p o n d e d o r e s ) , e m b o r a t a l m e d i d a e x i j a u m t r a b a l h o a d m i n i s t r a t i v o á r d u o ( s e g u i n d o o s d o e n t e s q u e r e s p o n d e r a m ) . ( M a i l a n k o d y e t a l , 2 0 1 6 ) D a d o o i n t e r e s s e a t u a l d e s t e a s s u n t o n a O n c o l o g i a , e m p a r t i c u l a r n o M M ( e x e m p l o c l a r o d e s t e f e n ó m e n o , c o m o s e r á d e t a l h a d o d e s e g u i d a ) , d e c i d i u - s e r e a l i z a r o p r e s e n t e t r a b a l h o . P r e t e n d e - s e a v a l i a r o s c u s t o s t o t a i s d o t r a t a m e n t o d a d o e n ç a n a a t u a l i d a d e e c o m d i f e r e n t e s p r o t o c o l o s t e r a p ê u t i c o s e m d i s t i n t a s i n s t i t u i ç õ e s , b e m c o m o i n f e r i r o i m p a c t o d o s f á r m a c o s r e c é m -i n t r o d u z -i d o s p a r a a d o e n ç a n o s u c e s s o t e r a p ê u t -i c o e f -i n a n c e -i r o d o S e r v i ç o N a c i o n a l d e S a ú d e P o r t u g u ê s .

9 1 . 2 | O M i e l o m a M ú l t i p l o 1 . 2 . 1 | D i a g n ó s t i c o e e s t a d i a m e n t o d a d o e n ç a O M M é u m a d o e n ç a h e m a t o l ó g i c a c a r a c t e r i z a d a p e l a p r o l i f e r a ç ã o d e s r e g u l a d a d e u m t i p o d e c é l u l a s l e u c o c i t á r i a s n a M é d u l a Ó s s e a , d e n o m i n a d a s p l a s m ó c i t o s . E s t a s c é l u l a s d i s f u n c i o n a i s ( n a q u a n t i d a d e e q u a l i d a d e d e a n t i c o r p o s q u e p r o d u z e m p a r a o t e r r i t ó r i o e x t r a - m e d u l a r ) s ã o d i s t r i b u í d a s p a r a o s a n g u e p e r i f é r i c o . O s a n t i c o r p o s ( p r o t e í n a s ) p r o d u z i d o s s ã o s e m e l h a n t e s e n t r e s i ( o u s e j a , m a i o r i t a r i a m e n t e m o n o c l o n a i s ) e i n e f i c a z e s p a r a a s o b r i g a ç õ e s i n i c i a l m e n t e p r e v i s t a s d e p a r t i c i p a ç ã o n o s i s t e m a i m u n i t á r i o d o i n d i v í d u o ( s ã o m a l i g n o s ) . H a v e n d o u m g r a n d e n ú m e r o d e a n t i c o r p o s d i s f u n c i o n a i s e m c i r c u l a ç ã o , v e r i f i c a - s e u m a i n c a p a c i d a d e d o s i s t e m a i m u n i t á r i o d e s e m p e n h a r u m a d a s s u a s p r i n c i p a i s t a r e f a s ( l i g a ç ã o a n t i g é n i o - a n t i c o r p o ) , p r o p i c i a n d o s u s c e t i b i l i d a d e a i n f e ç õ e s v á r i a s ; p a r a a l é m d i s s o , p e l o f a t o d a m a i o r p a r t e d e s s e s a n t i c o r p o s s e a g l u t i n a r e m c a d e i a , p r o p í c i a a o d e s e n v o l v i m e n t o d e l e s ã o r e n a l p o r p e r t u r b a ç ã o d a n o r m a l f i l t r a ç ã o o c o r r i d a n e s t e ó r g ã o , c o m e x c r e ç ã o o c a s i o n a l d e p a r t e d e s s e s a n t i c o r p o s n a u r i n a ; a a n e m i a r e s u l t a e m p a r t e d a d e f i c i e n t e e s t i m u l a ç ã o d a M é d u l a Ó s s e a p a r a a p r o d u ç ã o d o s p r o g e n i t o r e s d o s e r i t r ó c i t o s ( p o r d i m i n u i ç ã o d a h o r m o n a E r i t r o p o i e t i n a h a b i t u a l m e n t e p r o d u z i d a n o r i m ) e t a m b é m p e l a o c u p a ç ã o d a M é d u l a Ó s s e a p o r c é l u l a s m a l i g n a s ; a f r a g i l i d a d e ó s s e a t r a d u z a p r o d u ç ã o d e u m f a t o r a t i v a d o r d o s o s t e o c l a s t o s ( g e r a n d o d e s t r u i ç ã o ó s s e a ) e c i t o c i n a s i n i b i d o r a s d a f o r m a ç ã o ó s s e a ( r e s u l t a d o e m h i p e r c a l c e m i a n o s a n g u e p e r i f é r i c o ) . E s t ã o p u b l i c a d o s d a d o s e s t a t í s t i c o s d a O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l d e S a ú d e ( O M S ) r e f e r e n t e s a o M M n o m u n d o , n o a n o d e 2 0 1 2

10 ( i n f o r m a ç ã o m a i s a t u a l i z a d a d i s p o n í v e l a q u a n d o d a r e a l i z a ç ã o d o p r e s e n t e t r a b a l h o ) . ( I n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o r R e s e a r c h o n C a n c e r , 2 0 1 2 ) E m P o r t u g a l e p a r a a m b o s o s g é n e r o s , a i n c i d ê n c i a d e M M e s t á e s t i m a d a e m 2 , 3 p o r c a d a 1 0 0 . 0 0 0 h a b i t a n t e s ( F i g u r a 1 ) , a p r e v a l ê n c i a e m 3 , 8 p o r c a d a 1 0 0 . 0 0 0 h a b i t a n t e s e a m o r t a l i d a d e e m 1 , 4 p o r c a d a 1 0 0 . 0 0 0 h a b i t a n t e s . F i g u r a 1 – I n c i d ê n c i a d e M M . ( I n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o r R e s e a r c h o n C a n c e r , 2 0 1 2 ) F i g u r a 2 – P r e v a l ê n c i a d e M M . ( I n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o r R e s e a r c h o n C a n c e r , 2 0 1 2 )

11 F i g u r a 3 – M o r t a l i d a d e a s s o c i a d a a o M M . ( I n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o r R e s e a r c h o n C a n c e r , 2 0 1 2 ) A s e s t a t í s t i c a s a p r e s e n t a d a s d e t a x a p r e v a l ê n c i a , i n c i d ê n c i a e m o r t a l i d a d e p o r M M e s t i m a d a s p a r a P o r t u g a l e p a r a a m b o s o s g é n e r o s é e x t r a p o l a d a p a r a a s d i f e r e n t e s r e g i õ e s d e P o r t u g a l ( n o m e a d a m e n t e p a r a a r e g i ã o N o r t e ) n o p r e s e n t e t r a b a l h o p a r a e f e i t o s c o m p a r a t i v o s . A p a t o l o g i a p o d e s e r s e g m e n t a d a e m d i f e r e n t e s c a t e g o r i a s d e e v o l u ç ã o n a t u r a l d a d o e n ç a , r e s p e i t a n d o d e t e r m i n a d o s c r i t é r i o s d e f i n i d o s p e l a N a t i o n a l C o m p r e h e n s i v e C a n c e r N e t w o r k ( N C C N ) : M G U S ( a u m e n t o i s o l a d o d a p r o d u ç ã o m o n o c l o n a l d e a n t i c o r p o s ) , P l a s m o c i t o m a s o l i t á r i o ( ó s s e o o u e x t r a - ó s s e o ) , M M i n d o l e n t e e M M s i n t o m á t i c o ( M M s ) . A a t u a l D i s s e r t a ç ã o d e M e s t r a d o i n c i d e e m d o e n t e s c o m o d i a g n ó s t i c o d e M M s . O M M s a s s o c i a - s e a l e s õ e s d e ó r g ã o s - a l v o c o n h e c i d a s p e l a s i gl a “ C R A B ” : h i p e r c a l c e m i a ( C a l c i u m h i g h ) , d i s f u n ç ã o r e n a l ( R e n a l d i s f u n c t i o n ) , a n e m i a ( A n e m i a ) e d e s t r u i ç ã o

12 ó s s e a ( B o n e l e s i o n s ) ; p a r a a l é m d i s s o r e q u e r a u m e n t o d a c o n t a g e m d e p l a s m ó c i t o s a o M i e l o g r a m a ( e x a m e m é d i c o d e v i s u a l i z a ç ã o d e a s p i r a d o d e M e d u l a Ó s s e a a o m i c r o s c ó p i o , c o m c o n t a g e m c e l u l a r ) o u e x i s t ê n c i a d e p l a s m o c i t o m a e e x c e s s o d e a n t i c o r p o s m o n o c l o n a i s n o s a n g u e p e r i f é r i c o ( c r i t é r i o e s s e n c i a l ) . O I n t e r n a t i o n a l M y e l o m a W o r k i n g G r o u p ( I M W G ) p u b l i c a r e g u l a r m e n t e l i n h a s d e o r i e n t a ç ã o p a r a o d i a g n ó s t i c o , t r a t a m e n t o e v i g i l â n c i a d a d o e n ç a , b a s e a d a s n o c o n h e c i m e n t o c i e n t í f i c o m a i s a t u a l i z a d o n a á r e a . O s c r i t é r i o s d e d i a g n ó s t i c o d e M M s f o r a m r e c e n t e m e n t e r e v i s t o s ( a n o 2 0 1 6 ) . ( S o n n e v e l d e t a l . , 2 0 1 6 ) F i g u r a 4 – C r i t é r i o s d e d i a g n ó s t i c o d e M M s d e a c o r d o c o m o I M W G ( p u b l i c a d o s p e l a N a t i o n a l C o m p r e h e n s i v e C a n c e r N e t w o r k o u N C C N ) , d e 2 0 1 6 . ( S o n n e v e l d e t a l . , 2 0 1 6 ) O I M W G t a m b é m r e v i u o s i s t e m a d e e s t a d i a m e n t o d a d o e n ç a j á a p l i c a d o n a p r á t i c a c l í n i c a d i á r i a ( I S S ) , r e l e v a n t e p a r a e s t r a t i f i c a ç ã o d o p r o g n ó s t i c o d a d o e n ç a . O s n o v o s c r i t é r i o s d e f i n i d o s p e l a I M W G e s t ã o a b a i x o r e p r e s e n t a d o s n a e s c a l a R e v i s e d - I S S , p a r a l e l a m e n t e à

13 c l a s s i f i c a ç ã o a n t e r i o r m e n t e e m v i g o r ( T a b e l a 1 ) : ( P a l u m b o e t a l . , 2 0 1 5 ) T a b e l a 1 – S i s t e m a d e e s t a d i a m e n t o d o M i e l o m a M ú l t i p l o ( I S S ) r e v i s t o ( R - I S S ) , e m t r ê s d i f e r e n t e s g r a u s d e d o e n ç a ( I , I I e I I I ) , p u b l i c a d o e m 2 0 1 6 p e l a N C C N . ( M u l t i p l e M y e l o m a P a n e l M e m b e r s , 2 0 1 6 ) Q u a n t o m a i s g r a v e f o r o e s t a d i o , p i o r s e r á a e v o l u ç ã o d a d o e n ç a e m s o b r e v i d a g l o b a l e s o b r e v i d a l i v r e d e p r o g r e s s ã o , c o m o e v i d e n c i a d o n o s G r á f i c o s 1 e 2 d o A n e x o d e s t e t r a b a l h o .

14 1 . 2 . 2 | T r a t a m e n t o d a d o e n ç a A s r e c o m e n d a ç õ e s c l í n i c a s a t u a i s p a r a p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s c o m M G U S o u M M i n d o l e n t e c o n s i s t e m n a o b s e r v a ç ã o ; a t e r a p ê u t i c a d i r i g i d a é a p e n a s i n i c i a d a q u a n d o a d o e n ç a p r o g r i d e p a r a M M s i n t o m á t i c o , a t i v o . A a v a l i a ç ã o i n i c i a l d e p a c i e n t e s c o m M M s i n c l u i u m a a n á l i s e d a e l e g i b i l i d a d e p a r a t e r a p ê u t i c a i n t e n s i v a e a u t o -t r a n s p l a n -t e d e M e d u l a Ó s s e a ( A T M O ) , b a s e a d a n a i d a d e d o d o e n -t e , P e r f o r m a n c e S t a t u s ( “ f i t n e s s ” d o d o e n t e ) e c o m o r b i l i d a d e s . ( M o r e a u , e t a l . , 2 0 1 5 ) U m d o s m a i o r e s a v a n ç o s c l í n i c o s d a ú l t i m a d é c a d a n o t r a t a m e n t o d o M M s c o n s i s t i u n a i n t r o d u ç ã o d e n o v o s a g e n t e s c o m m e c a n i s m o s d e a t u a ç ã o a l t e r n a t i v o s c o n t r a a d o e n ç a , c o m o a T a l i d o m i d a , a L e n a l i d o m i d a e o B o r t e z o m i b , s e n d o p a r t e i n t e g r a n t e d a p r i m e i r a l i n h a d e t r a t a m e n t o ( e m c a n d i d a t o s e n ã o c a n d i d a t o s a A T M O ) . E s t e s m e d i c a m e n t o s a u m e n t a r a m s u b s t a n c i a l m e n t e a t a x a d e r e s p o s t a c o m p l e t a , s e m a u m e n t o s i g n i f i c a t i v o d a t o x i c i d a d e , e , d e m o d o r e l e v a n t e , a s o b r e v i d a l i v r e d e p r o g r e s s ã o d a d o e n ç a e s o b r e v i d a g l o b a l . ( M o r e a u e t a l . , 2 0 1 5 ) A p e s a r d o p r o g r e s s o a l c a n ç a d o n a s o b r e v i d a g l o b a l , é i m p o r t a n t e r e l e m b r a r q u e o M M a i n d a é u m a d o e n ç a i n c u r á v e l e q u e e x i g e t r a t a m e n t o . ( S o n n e v e l d e t a l . , 2 0 1 6 ) P r e v ê - s e q u e n u m f u t u r o p r ó x i m o s e j a p o s s í v e l e l i m i n a r a d o e n ç a ( a l c a n ç a r a a l m e j a d a “ c u r a f u n c i o n a l ” ) , a t r a v é s d e t e r a p i a s a l t a m e n t e e s p e c i a l i z a d a s , a d m i n i s t r a d a s c o n t i n u a m e n t e ( e p r e f e r e n c i a l m e n t e p e r s o n a l i z a d a s ) . ( K u m a r e t a l . , 2 0 1 4 ) E m b o r a a s r e c o m e n d a ç õ e s p u b l i c a d a s p e l a N C C N s e j a m u m a r e f e r ê n c i a a c o n s i d e r a r n a e s c o l h a d o t r a t a m e n t o , o s p r o t o c o l o s s e g u i d o s n o t r a t a m e n t o d o M M s s ã o d e f i n i d o s i n s t i t u c i o n a l m e n t e n o l o c a l o n d e o s d o e n t e s s ã o t r a t a d o s , p o d e n d o d i f e r i r e n t r e i n s t i t u i ç õ e s

15 d e u m m e s m o p a í s , e a t é c i d a d e ( c o m c r i t é r i o s b a s e a d o s n o c o n h e c i m e n t o m é d i c o m a i s a t u a l i z a d o e r e s t r i n g i d o s p e l o s m e i o s e c o n ó m i c o s a o d i s p o r n o m o m e n t o d e d e c i s ã o ) . U m e x e m p l o c l a r o d e s t a s i t u a ç ã o c o n s i s t e n a o b s e r v a ç ã o d o s P r o t o c o l o s C l í n i c o s a p l i c a d o s p e l o I P O P e p e l o C H S J ( I n s t i t u t o P o r t u g u ê s d e O n c o l o g i a d o P o r t o F r a n c i s c o G e n t i l , E . P . E . e C e n t r o H o s p i t a l a r S ã o J o ã o E . P . E . , r e s p e t i v a m e n t e ) , a m b o s l o c a l i z a d o s n a c i d a d e d o P o r t o a u m a d i s t â n c i a i n f e r i o r a 1 k m e n t r e s i , c o m r e c o m e n d a ç õ e s t e r a p ê u t i c a s d i s t i n t a s n o s c i n c o a n o s e m a n á l i s e d e s t a D i s s e r t a ç ã o d e M e s t r a d o ( P r o t o c o l o s 1 , 2 , 3 e 4 d o s A n e x o s 3 e 4 ) . A s o p ç õ e s t e r a p ê u t i c a s a t u a i s d e a m b a s a s i n s t i t u i ç õ e s s ã o , i n c l u s i v é , d i s t i n t a s d a s r e c o m e n d a d a s p e l a N C C N n o a n o 2 0 1 6 ( T a b e l a 2 d o A n e x o ) . D e v e r á s e r r e l e m b r a d o q u e e s t e t r a b a l h o i n c i d i r á a p e n a s s o b r e d o e n t e s t r a t a d o s c o m p r o t o c o l o t e r a p ê u t i c o d e p r i m e i r a l i n h a e c a n d i d a t o s a A T M O ( i n d i v í d u o s c o m i d a d e i n f e r i o r a 6 5 a n o s ) .

16 1 . 2 . 3 | A v a l i a ç ã o d a r e s p o s t a a o t r a t a m e n t o O g r u p o I M W G p u b l i c o u a s d e f i n i ç õ e s d o t i p o d e r e s p o s t a a o t r a t a m e n t o d o M M s ( T a b e l a 3 d o A n e x o ) : C R ( r e s p o s t a c o m p l e t a ) , V G P R ( m u i t o b o a r e s p o s t a p a r c i a l ) , P R ( r e s p o s t a p a r c i a l ) , p r o g r e s s i v e d i s e a s e ( P D o u d o e n ç a e m p r o g r e s s ã o ) . ( M u l t i p l e M y e l o m a P a n e l M e m b e r s , 2 0 1 6 ; S o n n e v e l d e t a l . , 2 0 1 6 ) E s t e s c r i t é r i o s s ã o u t i l i z a d o s d i a r i a m e n t e n a p r á t i c a c l í n i c a p a r a a v a l i a ç ã o d a d o e n ç a d u r a n t e e n o t é r m i n o d o t r a t a m e n t o . P e r m i t e m i n f e r i r a e f i c á c i a d o t r a t a m e n t o a d o t a d o e a n e c e s s i d a d e d e p r o l o n g a r o u e s c o l h e r u m n o v o p r o t o c o l o t e r a p ê u t i c o ( d e s e g u n d a l i n h a ) . N e s t e t r a b a l h o a p e n a s r e v i m o s o s c a s o s c l í n i c o s a t é a o m o m e n t o d e t é r m i n o d o t r a t a m e n t o d e p r i m e i r a l i n h a , a t é a o m o m e n t o d e e v i d ê n c i a d e p r o g r e s s ã o d a d o e n ç a ( m o m e n t o d e i n t e r r u p ç ã o d o t r a t a m e n t o e m c u r s o ) , t é r m i n o d o t e m p o d e a n á l i s e d o e s t u d o ( s e t e m b r o d e 2 0 1 6 ) o u d a t a d e f a l e c i m e n t o d o d o e n t e .

17 1 . 2 . 4 | O s p r o t o c o l o s t e r a p ê u t i c o s d o I P O P N o p e r í o d o d e t e m p o d e c o r r i d o e n t r e o s a n o s 2 0 1 0 - 2 0 1 5 f o r a m u t i l i z a d o s d o i s p r o t o c o l o s t e r a p ê u t i c o s d i s t i n t o s e m p r i m e i r a l i n h a d e t r a t a m e n t o p a r a o M M s . ( M a r i z e t a l . , 2 0 0 9 a , M a r i z , 2 0 0 9 b ) . O p r i m e i r o f o i i n t r o d u z i d o e m 2 5 / 0 7 / 2 0 0 8 e o s e g u n d o e m 2 8 / 0 5 / 2 0 1 2 ( s e n d o r e v i s t o a 1 5 / 0 9 / 2 0 1 5 ) . A m b o s r e d i g i d o s p a r a d o e n t e s e l e g í v e i s p a r a A T M O ( i d a d e  6 5 a no s, o c a s i on a lm en te  7 0 , s em c o m o r b i l i d a d e s q u e c o n t r a - i n d i c a s s e m o p r o c e d i m e n t o ) : - A t é 2 0 1 2 : T D ( T a l i d o m i d a , D e x a m e t a s o n a ) s e g u i d o d e A T M O ( s e d e a l t o r i s c o , s e m d a d o r c o m p a t í v e l ) . - T a l i d o m i d a 5 0 m g , v o , d i a s 1 a 1 5 , e 1 0 0 m g d i a s 1 6 a 2 8 d o 1 º c i c l o ; - T a l i d o m i d a 2 0 0 m g , v o , d i a s 1 a 2 8 , n o s c i c l o s s u b s e q u e n t e s ; - D e x a m e t a s o n a 4 0 m g , v o , d i a , d i a s 1 a 4 , 9 a 1 2 e 1 7 a 2 0 ; - C i c l o s d e 2 1 / 2 1 d i a s , 4 c i c l o s a n t e s d o t r a n s p l a n t e o u a t é R C o u m á x i m o d e 8 c i c l o s . - O s d o e n t e s q u e o b t i v e r e m r e s p o s t a s ã o p r o p o s t o s p a r a A T M O ; o a l o t r a n s p l a n t e é a i n d a i n v e s t i g a c i o n a l , n o e n t a n t o , p o d e r á s e r c o n s i d e r a d o n o s d o e n t e s d e a l t o r i s c o c o m d a d o r H L A c o m p a t í v e l . - A p ó s 2 0 1 2 : V T D 8 ( V d e B o r t e z o m i b , T a l i d o m i d a , D e x a m e t a s o n a ) s e g u i d o d e A T M O . - B o r t e z o m i b 1 m g / m2, s c , d i a s 1 , 4 , 8 , 1 1 ; - T a l i d o m i d a 5 0 m g , v o , 1 x / d i a , d i a s 1 a 1 5 e d e p o i s 1 0 0 m g / d i a ; - D e x a m e t a s o n a 4 0 m g , v o , d i a s 1 - 2 , 4 - 5 , 8 - 9 , 1 1 - 1 2 ; - C i c l o s d e 2 1 / 2 1 d i a s , 4 c i c l o s a n t e s d o t r a n s p l a n t e o u a t é R C o u m á x i m o d e 8 c i c l o s .

18 - O s d o e n t e s q u e o b t i v e r e m r e s p o s t a s ã o p r o p o s t o s p a r a A T M O d e m e d u l a ó s s e a ; o a l o t r a n s p l a n t e é a i n d a i n v e s t i g a c i o n a l , n o e n t a n t o , p o d e r á s e r c o n s i d e r a d o n o s d o e n t e s d e a l t o r i s c o c o m d a d o r H L A c o m p a t í v e l . E s t e s P r o t o c o l o s T e r a p ê u t i c o s e s t ã o d i s p o n í v e i s ( n a v e r s ã o o r i g i n a l , c o m p l e t o s ) n o A n e x o 3 d o a t u a l t r a b a l h o ( P r o t o c o l o s 1 e 2 ) . C o m o s e p o d e o b s e r v a r f a c i l m e n t e , a p r i n c i p a l m u d a n ç a e n t r e o s d o i s p r o t o c o l o s c o n s i s t e n a i n t r o d u ç ã o d o B o r t e z o m i b ( i n i b i d o r d o P r o t e o s s o m a ) e m 2 0 1 2 , c o m p l e m e n t a r à t e r a p ê u t i c a a n t e r i o r m e n t e r e c o m e n d a d a . E x i s t e m p u b l i c a ç õ e s c i e n t í f i c a s q u e d e m o n s t r a m q u e a i n t r o d u ç ã o d e s t e n o v o m e d i c a m e n t o b e n e f i c i a o s u c e s s o d o t r a t a m e n t o p r e v i a m e n t e a s s u m i d o ( e m r e s p o s t a a l c a n ç a d a , s o b r e v i d a l i v r e d e p r o g r e s s ã o e s o b r e v i d a g l o b a l ) , s e m i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o d o s e f e i t o s a d v e r s o s . E s t e s r e s u l t a d o s s ã o e v i d e n c i a d o s n a s T a b e l a s 4 e 5 e G r á f i c o s 3 e 4 , d i s p o n í v e i s n o A n e x o . ( R o s i n o l e t a l . , 2 0 1 2 ) C o m v i s t a à a v a l i a ç ã o d o i m p a c t o d o s t r a t a m e n t o s c o m e s e m B o r t e z o m i b n a q u a l i d a d e d e v i d a d o s d o e n t e s t r a t a d o s , f o r a m p u b l i c a d o s e s t u d o s c u j o i n s t r u m e n t o d e m e d i ç ã o c o n s i s t i u n a a p l i c a ç ã o d o i n q u é r i t o E O R T Q L Q - C 3 0 ( a p l i c a d o a n t e s d e i n i c i a r t r a t a m e n t o e n o d i a 1 d e c a d a c i c l o d e q u i m i o t e r a p i a ) . E s t e e n s a i o a d q u i r i u o n o m e d e V i s t a t r i a l e e s t á d i s p o n i b i l i z a d o n o A n e x o 3 d e s t e t r a b a l h o ( G r á f i c o s 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 1 0 , 1 1 , 1 2 , 1 3 , 1 4 , 1 5 , 1 6 , 1 7 , 1 8 ) . ( D e l f o r g e e t a l . , 2 0 1 2 )