Breve estudo sobre a appendicite

^ E R N A R D O ^JOSÉ ^ O R G E S

BREVE ESTUDO

A APPENDICITE

K ESCOLA MEDICO­GIRURGICA DO PORTO.

PORTO 55, Rua de Passos Manoel. 57

•1893

CONSELHEIRO­DlRECTOR VISCONDE DE OLIVEIRA SECRETARIO RICARDO D ' A L M E I D A J O R G E

CORPO CATHEBRATICO

geral João Pereira Dias Lebre. 2.* Cadeira—Physiologia . . . . Vicente Urbino de Freitas. 3." Cadeira—Historia naturaldosme­

dicamentos. Materia medica . Dr. José Carlos Lopes 4.a Cadeira—Pathologia externa e

therapeutica externa Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5* Cadeira—Medicina operatória. . Pedro Augusto Dias.

ti,a Cadeira—Partos,doençasdas mu­

lheres de parto e dos recem­nasci­

dos'. Dr. Agostinho Antonio do Souto. 7.a Cadeira—Pathologia interna e

Therapeutica interna Antonio d'Oliveira Monteiro. 8. « Cadeira—Clinica medica . . . Antonio d'Azevedo Maia. 9,* Cadeira—Clinica cirúrgica. . . Eduardo Pereira Pimenta. 10.a Cadeira—Anatomia pathologica . Augusto Henriqued'AJmeidaBrandào.

11.a Cadeira—eMdicina legal, hygie­

ne privada c publica e toxicolo­

gia Manoel Rodrigues da Silva Pinto. 13." Cadeira—Pathologia geral, se­

meiologia e historia medica. . lllidio Ayres Pereira do Valle. Pharmacia Vaga.

L E N T E S J U B I L A D O S

Secç3o medica José d'Andrade Gramaxo. Secção cirúrgica Visconde de Oliveira.

L E N T E S SUBSTITUTOS

r, , j . \ Amónio Placido da Costa. Secção medica . . . j M a x i m i a n o A.d'OliveiraLemosJunior. c « t Ricardo d'Almeida Jorge.

Secção cirúrgica . ( Cândido Augusto Correia de Pinho.

L E N T E DEMONSTRADOR

A Escola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertarão e enunciadas nas proposições.

MINHA MAE

E M i l WMM

î&Vffît-W

o p ^C Jite'^pJtenn* ed ç^JdaUoo ^?aiaáoa

sÂas meus preaadôs artiigôa

aax-'rfttatia o/aainaicteo <Zt/e4e4Ïaf

CCÍ?-Q- e^M-t _{c w t o - a}

oAntcnio oAmorim de Carvalho

oArnaldo cAmorim de Carvalho

tf)r. oArnaldo oAugusto SomesJPerreira

ÇÒr.JPernando a/osé d'oAlmeida

tf)r. z/osé oAlvesJ^erreira da Silva

aJoâo eAntonio Salvador

2)*.. €L£&eUo fiom« D'<9(imeiDa S)t. £BematDino fïïLoteita Da cJllua SDfc. ÍFutncisco iH-ouae*

SDt. ÍFtan.oi60o De> ír.ina v a »

2Dt. J&oEino ÈX-utefio ÍFetteita GttneA 2Dt. ^to»é ^ i c e n t e j D'ÊX-tcxuio

(SLfieí âStanDão -£eite £ e t e l t a GatDoio De 9TLene*e6 cX.rn.aDeu cXmetieo

%oòé £Luauòto STLoutlnno

(SLuauòto îïïl.aximo

ÇTTLanueí o)iíoe*tfcej Do v i í e e n a

Á MEMORIA

DE

10 ILLUSTRE CORPO DOCENTE

ESCOLA MEDICO-CIRURG1CA DO PORTO

€Lo M.™ t, 8x.'"° olnt.

f@/

í

-8>-"

Les difficultés que présente le diagnostic des différentes formes sous lesquelles elle peut se mon-trer au clinicien, la gravité du pro-gnostic qu'elle comporte, et les di-vers problèmes que soulève la ques-tion du meilleur traitement à leur opposer, font de cette maladie une des plus importantes.

MABLINER.

Ão.vae longe a epocha era que se professavam noções comple-tamente erróneas sobre a ana-tomia e pathologia do ceco e do appendice vermicular.

Segundo a opinião clássi-ca, o peritoneu ligaria este ul-timo órgão por meio d'uma prega á face interna do céco, que a seu turno seria forrado pela mesma so-rosa nas faces lateraes e anterior, ficando o lado posterior em relação directa com o tecido supra-aponevrotico da fossa ilía-ca; portanto, toda a perfuração da face posterior do céco determinaria um pro-cesso inflammatorio do tecido cellujar retro-cecal— uma perilyphlite.

24

Foi em vão que BardeJeben, em 1849, depois d'um esludo minucioso, assignalou que na genera-lidade dos casos, o ceco e o appendice são en-volvidos completamente pela sorosa peritoneal. As antigas ideias continuaram a predominar, porque tinham em seu favor a grande authoridade da tra-dição.

Porém, mais tarde Krause, Henle, Luscka, Frederic Treves e recentemente Merigot de Treígny, Broca, Tuilier e Maurin confirmaram com traba-lhos notáveis as conclusões de Bardeleben. Assim é que, nos 120 cadáveres autopsiados por Tuilier, apenas 8 vezes foi observada a ausência do peri-toneu no terço superior da face posterior do appen-dice ileo-cecal, e nos 112 indivíduos d'idades différentes, a quem Maurin fez o exame cadavérico, sempre se encontrou o mesmo órgão rodeado de todos os lados pela sorosa e inteiramente livre na sua cavidade.

A acquisiçáo dos dados anatómicos referentes ao peritonei nas suas relações com a face poste-rior do appendice vermiforme, marca uma phase importante na historia das inflammações d'esté pequeno órgão. Na maioria dos casos as lesões consecutivas á appendicite são intra-peritoneaes e traduzem-se por uma péritonite enkystada ou generalizada. Só com raras excepções se encontra um abcesso exlra-peritoneal.

Taes são os resultados obtidos por Weir, que em 100 autopsias deparou com 8'ò péritonites, 4 abcessos extra-periloneaes e nos 10 casos restan-tes não vem a designação. ,

Mais concludentes se apresentam os dados es-tatísticos de Maurin, comprehendendo 84 casos d'appendicite, desdobrados em 80 casos de péri-tonite, 5 abcessos extra-peritoneaes e 9 de lesões mixtas, complexas, a um tempo cavitares e ex-tra-cavitares.

Este predomínio numérico das lesões intra so-bre as lesões extra-peritoneaes é também consi-gnado em trabalhos de Whilh, Bartholow, Fitz, etc., e só tem em seu desfavor a opinião de Sands.

Por outra parte as estatísticas d'estes últimos annos demonstram evidentemente que não são as alterações pathologicas do ceco, mas sim as do appendice que desempenham o papel primordial nos accidentes frequentemente observados do lado da fossa ilíaca direita.

Com eífeito, Tenwich nota 113 vezes em 129 autopsias a perfuração do appendice vermicular. Este mesmo órgão foi encontrado perfurado 132 vezes em 146 autopsias de abcessos da fossa iliaca direita, feitas por Matterstock. Em 50 casos de abcesso ilíaco direito, tendo terminado pela mor-te, Gauttier assignala 48 vezes a perfuração appendicular. Treves opina que, em 100 casos de perityphlite, 70 pelo menos teem por origem uma doença do appendice e as observações de Weir ampliam mesmo aquella percentagem, porque abrangem 100 casos, nos quaes a perfuração foi observada 84 vezes.

Proseguindo n'um caminho de generalisação, surge-nos o parecer de Buli. indicando que as collecções purulentas da fossa iliaca direita são

26

devidas, na maioria dos casos, a uma ruptura appendicular.

Mais longe vae Biermer, quando aventa que a perityphlite é sempre a consequência da perfura-ção do diverticulo, causada por um calculo eslerco-ral. E em reforço d'esta afïirmaliva apparece o ex-cellente trabalho de With, cuja primeira conclusão é a seguinte: «as ulcerações do appendice consti-tuem, por via de regra, a causa das inflammações da fossa ilíaca direita, que se chamam typhlite e

perityphlite».

Com este auctor concorda Sands dizendo que «infelizmente, as doenças inflammalorias do ceco ou do appendice são communs e perigosas.

De-/ mais, está provado que as perfurações do ceco são extremamente raras ern relação ás do appen-dice».

Kiimmel, declarando 1er encontrado o processo vermicular perfurado em todos os casos de inter-venção, e Talamon e Fitz, negando a existência da typhlite sem prévia ulceração do appendice, dão um solido apoio ás opiniões expendidas pelos seus collegas.

Depois d'islo, não é para admirar que Poncet e Jaboulay avancem que os partidários da ty-phlite e perityty-phlite vão rareando, porque, á me-dida que as autopsias augmentam em numero e que as operações se multiplicam, tal caso que se julgava respeitar ao ceco, diz respeito ao appendice.

* #

Limitar-nos-hemos a estudar o assumpto que nos occupa no individuo indemne de qualquer outra doença. Deixaremos os casos que podem mostrar-se no decurso da febre typhoide, da dy-senteria, do cancro," da tuberculose, pois que a appendicite não constituiria então uma doença individual, mas sim uma complicação, um epiphe-nomeno da affecção geral que lhe deu origem.

Dividiremos o nosso despretencioso e pobre trabalho em quatro partes. A primeira, dedicada á etiologia e pathogenia; a segunda, á symptomato-logia das diferentes formas da doença; a terceira, ao seu diagnostico, e a quarta ao tratamento.

ETIOLOGIA E PATHOGEMA

^f-n,

CCUPAR-NOS-HEMOS successi

vã-mente das causas predispo-nentes e das causas determi-nantes.

CAUSAS PREDISPONENTES Dizem respeito á idade, sexo, constituição, certas alterações no funccionamento das vias digesti-vas, sobretudo a constipação e diarrhea, ao regimen alimentar, aos exercícios corporaes, ás doen-ças anteriores e ás dimensões do appendice.

IDADE.—Esta doença, que é muito rara depois dos 45 annos e antes dos 10, apparece mais fre-quentemente desde esta idade até aos 25 annos.

SEXO.—E' um facto averiguado por todos os auctores que a appendicite predomina no sexo masculino, sem ser possível explicar esta diffe-rença de predisposição, que, segundo as estatís-ticas de Bamberger, Maurin, Paulier, etc., eleva a 4 para 1 a proporção nos dois sexos.

CONSTITUIÇÃO.—Apresenla-se como corollario dos dois elementos etiológicos precedentes. São os in-divíduos fortes e vigorosos (assim o referem quasi todas as observações) os que maior tributo pagam á appendicite.

CONSTIPAÇÃO.—Muitos pathologistas vêem n'ella uma das principaes causas que presidem á

for-mação dos cálculos estercoraes. E ultimamente Barker, alludindo á paresia do ceco na génese da appendicite, diz que este se deixa distender pelos gazes e d'aqui provém que as pregas des-apparecem, o orifício cecal arredonda-se e as concreções entram na cavidade do appendice.

Cooio pretendem alguns auctores, uma DIAR-RHEA pode, se bem que raras vezes, favorecer o advento d'uma appendicite com todas as suas con-sequências. O seu mechanismo será estudado quando tratarmos do modo de formação dos cál-culos estercoraes.

ALIMENTAÇÃO E EXERCÍCIOS CORPORAES. — Tem-se invocado como causa predisponente as refeições copiosas, especialmente aquellas de que fazem parle substancias indigestas. E' para notar, real-mente, que n'um grande numero de casos, os ac-cidentes começam durante as primeiras boras da

3 J

digestão, quer tranquilla, quer perturbada por uma marcha ou um exercício intempestivo.

DOENÇAS ANTERIORES.—As perfurações appendi-culares teem sido observadas consecutivamente a varias doenças. Laudet menciona a variola, o sarampo, a enterite e a dysenteria; Gouronnec, na sua these de '1881, assignala a febre typhoide.

DIMENSÃO DO APPENDICE.-—Uma ultima causa

predisponente pôde residir nas maiores ou me-nores dimensões do appendice, mormente na di-latação do seu orifício cecal. Não se deve ignorar que aquelle órgão offerece, no estado normal, in-finitas variações de comprimento, forma, situa-ção, direcsitua-ção, etc.

E' certo que se apresenta habitualmente curto, estreito, vermicular, tendo a sua abertura cecal defendida por uma prega valvular, válvula de

Gerlack, destinada a oppôr-se á entrada de corpos

irritantes, sólidos ou líquidos, contidos na porção inicial do grosso intestino; mas é também ver-dade que, por uma anomalia muito frequente, elle pode adquirir proporções relativamente con-sideráveis, altingindo um comprimento de 25 a 30 centímetros e chegando a ter o volume do in-dex ou do pollegar. Ora, se a barreira, situada na origem d'elle, não o acompanhou no seu des-envolvimento, é claro que os contentos cecaes fa-cilmente penetram na sua cavidade.

CAUSAS DETERMINANTES

Teem maior importância do que as causas precedentes, posto que estas sejam mais varia-das.

CORPOS ESTRANHOS.-—Reconhece a unanimidade

dos auctores que a existência dos corpos estra-nhos é muito frequente na appendicite. Apesar d'isso não se pôde dizer com Fabre que a perfu-ração do appendice deriva exclusivamente d'elles, porque em muitos casos é impossível encontral-os. Em duas cathegorias se dividem estes corpos: uns provem do exterior, os outros formarn-se na economia.

Extrínsecos são todos os corpos orgânicos ou

inorgânicos que, introduzidos no intestino, ac-cidental ou voluntariamente, resistiram á acção dissolvente do sueco gástrico. Taes são: grãos de uvas, caroços de fruetos, feijões, pevides, espi-nhas, fragmentos d'ossos, alfinetes, grãos de chum-bo, cabellos. pellos da escova dos dentes, etc., formando directamente o calculo ou constituindo o seu núcleo.

Os intrínsecos resultam ordinariamente da condensação de produetos excrernenticios ou da precipitação salina dos suecos intestinaes: cálcu-los estercoraes e cálcucálcu-los biliares.

O volume d'estes cálculos varia desde o d'uma lentilha até ao do caroço d'uma tâmara; de forma alongada e côr cinzenta, são de consistência, umas vezes molle, outras vezes dura. Quando

secciona-33

dos, distinguem-se duas camadas concêntricas e raiadas, no centro das quaes pôde achar-se uma porção de muco deseccado ou um pequeno corpo estranho vindo de fora.

Submettendo os cálculos estercoraes á analyse chimica. vè-se que são compostos de matérias azo-tadas, matérias gordas, phosphato e carbonato de cal, magnesia, em quantidade variável, mas sem-pre menor do que a do phosphato ammoniaco-magnesiano e chloreto de sódio. Os cálculos bilia-res, esses são quasi exclusivamente formados de cholesterina.

Accusam, também, os vermes intestinaes, as-caridas lombricoides, tricocephalos, de poder pro-duzir ulcerações appendiculares com reacção in-fiammatoria. De facto, alguns auctores, nomeada-mente Maignien e Ricard, observaram a sua pre-sença em casos d'esta ordem. E Davaine nas suas estatísticas sobre os tricocephalos indica que estes são mais communs na Suissa e nos paizes anglo-saxões e particularmente nos indivíduos de 10 a 20 annos de idade, paizes aquelles e idade esta em que a appendicite mais vezes apparece.

Concorda a maioria dos pathologistas em que, d'aquellas duas ordens de corpos estranhos, os cál-culos estercoraes são os que maior importância adquirem como elemento etiológico.

Porém, emquanto á origem d'estes últimos, as opiniões divergem notavelmente. Fabre pretende que se formam só no appendice; Talamon assi-gnala-lhes urna origem exclusivamente cecal e outros auctores attribuem-lhes um duplo modo

de formação : uns nasceriam directamente na propria cavidade do appendice, resultando da solidificação dos productos glandulares da mu-cosa, ou das matérias fecaes liquidas, cuja en-trada na cavidade do appendice teria sido favore-cida, em parte, pela diarrhea; os outros, muito mais numerosos, originar-se-hiam na ultima por-ção do intestino delgado ou do ceco, principal-mente sob a influencia da constipação. Depois «vem circumstancias que, diminuindo a capaci-dade d'aquelle ultimo órgão, comprimem forte-mente o seu conteúdo em todos os sentidos, taes como: contracções peristalticas e anti-peristalti-cas mais enérgianti-peristalti-cas e repetidas, esforços violentos e duradouros ou outras circumstancias análogas, e a válvula de Gerlack poderá ser forçada e o cor-po estranho entrar no appendice» (Maurin).

N'esta hypothèse, se aquelle reunir condições de volume e dureza, irrita a mucosa appendicu-lar, provoca immediatamente. bruscamente, phe-nomenos reflexos intensos e ao mesmo tempo um estado catarrhal.

Se, ao contrario, o intruso é muito pequeno, pôde ficar sempre no mesmo estado, e o appen-dice toleral-o indefinidamente sem reagir, ou au-gmentar de volume progressivamente pela adjunc-ção de camadas successivas e n'uni dado mo-mento produzir os mesmos effeitos que no pri-meiro caso.

Dado que o hospede do appendice não volte para o ceco, comprime as paredes d'aquelle ór-gão, dilficulta a circulação das mesmas paredes e

35 d'esta fórmâ, diminuída a sua vitalidade, sobre-virá a gangrena mais ou menos extensa com per-furação. .

Estas lesões podem ser Jimitadas aos pontos sobre os quaes o corpo estranho exerce pressão, in-teressando assim uma parte restricta da parede; mas, se o mesmo corpo obliterar completamente o lumen do appendice e retiver os excreta, o pro-cesso destruidor estender-se-ha a todo o contorno d'aquelle órgão, originando uma verdadeira am-putação circular.

N'outros casos as lesões ou, melhor, as ulcera-ções existem a uma distancia maior ou menor do corpo de delicto e em numero variável ; são cir-culares, pouco extensas em superficie, tendo dois a três millimetros de diâmetro; algumas affectam simplesmente a mucosa, outras avançam até á sorosa e quasi sempre só uma d'ellas interessa todas as tunicas.

Apesar de Talamon explicar o seu mechanismo como se vae vêr, deve-se confessar que é desco-nhecida a sua natureza. «Les scybales, diz elle, engagées dans l'appendice par quelque contrac-tion intempestive du cœcum y pénètrent à frotte-ment et s'enclavent à la partie supérieure de l'é-troit canal. De là, deux conséquences : d'une part, oblitération de l'orifice de dégagement de l'ap-pendice dans le cœcum. De l'autre, compression des parois de l'appendice, gêne de la circulation des vaisseaux contenus dans ces parois. De l'oblitéra-tion de l'orifice résultent l'accumulal'oblitéra-tion des pro-duits de la sécrétion muqueuse et la distension de

l'appendice; de la compression des vaisseaux la diminution de vitalité des parois de l'organe. Les microbes qui existent en permanence à la surface de la muqueuse pullulent et se multiplient dans le liquide stagnant de l'appendice oblitéré comme dans un vase clos.

Ces microbes, inoffensifs á l'état normal et impuissants contre des éléments sains, triom-phent sans' peine de ces éléments privés du li-quide sanguin nourricier; ils pullulent de pro-che en propro-che détruisant et ulcérant à mesure les parois de l'appendice et, par un ou plusieurs points, finissent par les perforer e par faire irru-ption dans le péritoine».

Fuma ultima serie de casos as paredes mos-tram-se espessas, turgescentes e sem terem soffrido a minima perda de substancia ; a ausência dos corpos estranhos na cavidade appendicular é quasi constante, e todavia declara-se uma péritonite localisada ou generalisada. E', pois, indiscutível que estas podem surgir consecutivamente á ap-pendicite sem ser necessária a perfuração do appen-dice, como ainda ha poucos annos se affirmava.

A causa ordinária d'esta invasão inflamma-toria é uma infecção e reside nos micro-organis-mos intestinaes, e especialmente no colibacilli), os quaes, tornados virulentos sob influencias des-conhecidas, emigraram atravez das paredes in-flammadas, não deixando atraz de si nenhuma solução de continuidade material (Ciado, Reclus, Poncet), mas apenas uma espécie de perfuração

I I

SYMPTOMATOLOGY

A impossibilidade de podermos apresentar uma descripção ge-ral que se adapte a todos os casos, trataremos das prinoi-paes formas clinicas d'esta en-tidade mórbida que, não obs-tante constituírem, muitas ve-zes, pbases différentes da mes-ma doença, énecessário serem separadas sob o ponto de vista do prognostico e do tratamento.

Distinguiremos, portanto, a cólica

appendicular, a appendicite simples, a ap-pendicite perfurante com péritonite enkys'

tada ou appendicite sub-aguda, a appendi-%* cite perfurante com péritonite generalisada ou appendicite aguda perfurante e uma forma

Cólica appendicular

Frincipia subitamente por uma dôr violenta localisada na fossa iliaca direita, seguida de nau-seas, vómitos, constipação e outros phenomenos dolorosos, irradiados e paroxysticosque, affectando a forma de cólicas intestinaes, teem todavia o seu predomínio no foco primitivo.

Todos estes accidentes, que são urna conse-quência da presença d'uni corpo estranho intrín-seco ou extrínintrín-seco no appendice podem cessar de-corridas vinte e quatro ou quarenta e oito horas com a mesma rapidez com que principiaram, se esse corpo fôr expulso para o ceco.

Outras vezes, porém, a cólica appendicular constitue o primeiro grau d'uma lesão do appen-dice, cujo desenvolvimento se vae effectuar, pro-seguindo até a appendicite simples ou até a, ap-pendicite sub-aguda ou ainda á aguda perfu-rante.

Quando a primeira crise da appendicite ter-mina pela expulsão do corpo estranho, o orifício do appendice, alargado por este acto, fica mais apto a entrada de novos corpos, causa de outras tantas crises que, pela sua successão, caracterisam a appendicite de recahida.

Appendicite simples

Apparece algumas vezes consecutivamente a cólica appendicular; mas, em geral, o seu come-ço é brusco, surprehende o individuo no goso de

39 plena saúde ou depois de ter perturbações diges-tivas durante alguns dias.

N'estes dois últimos casos o doente sente, em primeiro logar, após um esforço, um resfriamen-to ou mesmo sem causa apreciável, uma dôr viva na fossa iliaca direita, acompanhada de nauseas, vómitos, primeiro alimentares, mais tarde bilio-sos, esverdeados, e de constipação ou diarrhea com estado saburral da lingua.

Vinte e quatro ou quarenta e oito horas depois que a dôr appareceu, pôde já encontrar-se ao ní-vel do ponto mais doloroso uma pequena tume-facção. De resto, o estado geral do doente vae-se aggravando de dia para dia: a temperatura attin-ge 39°, excedendo por vezes esta cifra, a

respi-ração torna-se curta, a sede ardente, etc.

D'entre todos estes symptomas teem grande im-portância a dôr e a lumefacção.

A dôr é constante, quasi sempre viva, lanci-nante e com paroxysmos agudos; n'outros casos

mais raros é no principio surda e profunda, adquirindo gradualmente a sua intensidade habi-tual.

Partindo da fossa iliaca direita, irradia para a virilha, pubis, partes genitaes, flanco direito, região umbilical e epigastro, apresentando o seu máximo d'intensidade ordinariamente ao meio d'uma linha que une a espinha iliaca antéro-su-perior ao angulo do pubis, segundo alguns aucto-res, ou immediatamente abaixo do meio d'uma linha que reúne a mesma espinha ao umbigo, como pretendem outros.

l\o entanto, esta zona de soffrimento pôde encontrar-se n'um outro logar, conforme a situa-ção do appendice, e em especial na fossa lombar e na região inguinal.

A tumefacção é dura, sensível á pressão, pou-co movei, umas vezes circumscripta e nitidamen-te limitada, do volume do index ou do pollegar, outras vezes diffusa e de contornos muito vagos. Quanto aos resultados fornecidos pela percus-são n'este ponto, percus-são absolutamente différentes segundo os casos e o momento. Como diz Maurin, pôde haver um ruido hydro-aereo ou um som basso mais ou menos completo.

A forma que acabamos de descrever termina, jâ pela resolução, já pela perfuração das paredes do appendice.

A resolução eífectua-se depois que o corpo es-tranho sahiu do ceco; desapparecem então len-tamente lodos os phenomenos reaccionaes inflam-matories, sem deixarem vestígios, pelo menos ap-parentes, porque não é raroestabelecerem-seadhe-rencias, falsas membranas, entre o appendice e o peritoneu que o cerca.

A perfuração realisa-se pela ulceração ou gan-grena e, segundo o processo infla m ma tório evolu-ciona lenta ou rapidamente, assim se produzirá uma péritonite enkystada ou generalisada. A evo-lução lenta do processo dá logar á formação e or-ganisação de adherencias em volta do appendice, as quaes, perfurado o órgão, isolam as lesões, enkjstam as substancias sépticas derramadas, li-mitam a suppuração, em summa protegem a

i l

grande cavidade peritoneal. Phenomenos d'ordera inversa se declaram quaado estas adherencias não poderam estabelecer-se, em consequência da marcha rápida do processo ulceroso ou gangrenoso.

Appendicite perfurante, com péritonite enkystada

Na maioria dos casos mostra-se precisamente como na forma anterior, n'um individuo gosando boa saude ou depois de ter sentido dores vagas, sobretudo na região hypogastrica.

Accusa-se esta forma por um arrepio e uma dôr intensa que o doente localisa excepcionalmente na fossa ilíaca direita, indicando de preferencia a região umbilical, ou o epigaslro e ainda a fossa iliaca esquerda. Ao mesmo tempo apparecem os vómitos, cuja frequência e caracteres estão sujeitos a numerosas variações, e quasi sempre sobrevem a constipação, que pôde ser completa; o pulso é frequente, cheio e regular, a temperatura eleva-se a 39° e mesmo a 40°.

No segundo ou terceiro dia, a dôr está locali-sada na fossa iliaca direita, os vómitos são mais espaçados, as defecações conservam-se irregulares, e a fácies apresenta-se febril.

Fazendo o exame da região ileo-cecal, senle-se á palpação, n'um pequeno numero de casos, um plastron que segue, em baixo, a arcada crural: em cima attinge o rebordo das falsas costellas; para dentro não passa do musculo recto anterior.

empasta-mento profundo, accentuaclo, principalmente aci-ma da arcada de Fallopia, devido á foraci-mação de adherencias e exsudatos peritoneaes entre o ap-pendice, ceco, ansas do intestino e epiploon.

Ora, nem sempre o seu apparecimento é tão precoce, visto que o abcesso pôde desenvolver-se, segundo a sede do appendice, em pontos différentes. Assim, Gersler descreve o abcesso perityphlitico

ileo-ingninal, em que a collecção purulenta adhere á

parede do abdomen correspondente á fossa ilíaca direita; o abcesso perityphlitico anterior, que proe-mina para cima e para dentro, approximando-se do umbigo; o abcesso perityphlitico posterior, que faz saliência acima da crista iliaca, na região lom-bar; o abcesso perityphlitico rectal, situado na pe-quena bacia, perto do recto e o typo meso-celiaco, constituído por uma collecção limitada de todos os lados pelas ansas intestinaes.

Musser admilte a sua formação na fossa iliaca, acima do ligamento de Poupart, na bacia, e na fossa iliaca, atraz do ceco.

Como quer que seja, este empastamento tem, na opinião de ltoux, em determinadas circum-stancias. uma importância capital, como se de-duz do que elle escreve : «Outre la masse in-filtrée autour de l'abcès lui-môme, j'ai trouvé dans mes opérations, comme dans plusieurs au-topsies, la paroi du cœcum épaissie, infiltrée plus ou moins haut vers le côlon ascendant alors que l'intestin était vide, et que le pus provenait de l'appendice. La percussion et la palpation exa-cte de la region cœcale et lombaire permettent de constater cette infiltration du cœcum, qui est

43

sans valeur, si l'intestin est rempli de matières, mais qui me paraît suffisante pour prouver le voisinage d'un foyer purulent, lorsqu'elle se dé-veloppe, le cœcutn étant vide où qu'elle persiste après évacuation de celui-ci.

«Il est du reste inutile d'attendre que cette infiltration remonte bien haut sur le côlon ; dès qu'elle apparaît sur le cœcum vide cela suffit. Elle est facile à constater: qu'on se représente le cœcum fait d'un carton très mou, et trempé dans l'eau chaude: c'est le sentiment de résistence qu'offrent ses parois.

«Il ne faut pas confondre cependant le bord présumé du cœcum infiltré avec la terminaison des fibres musculaires de l'oblique externe sur son fascia.

Il suffit d'être prévenu pous ne pas commet-tre à la palpation cette erreur, que la percussion ferait du reste découvrir.»

Keen insiste, egualmente, sobre esta circum-stancia : percutindo com um só dedo, nos casos em que ha suppuração, forma-se, muitas vezes, uma pequena depressão de edema. Este facto tem sido, em verdade, confirmado por vários auctores. No terceiro ou quarto dia a temperatura os-cilla entre 39° e 40"; o pulso bate 90 a 100 ve-zes por minuto; os movimentos respiratórios são mais frequentes e, se ha infiltração das pare-des do abdomen, póde-se observar, como diz Ja-laguier, venosidades mais ou menos volumosas, que, nascendo ao nivel da arcada crural, dirigem-se para cima, onde dirigem-se perdem.

De resto, quando esta doença termina pela resolução, o empastamento diminue lentamente, a temperatura volta em pouco tempo á normal, emfim todos os symplomas soffrem uma modifi-cação favorável.

Pelo contrario, se se forma um abcesso, a col-lecção augmenta, constituindo mais tarde uma saliência ovalar de grande eixo transversal, aci-ma da arcada de Fallopia, a pelle torna-se verme-lho, a flucluação começa a sentir-se, e o abcesso, sendo abandonado a si mesmo, abre-se para fora, deixando sahir um pus fétido, misturado algu-mas vezes de gazes.

N'oulros casos a evacuação produz-se no ceco, bexiga, vasos ilíacos, e ainda na cavidade peri-toneal após o rompimento das adherencias, dando assim logar a uma péritonite generalisada diffusa.

Appendicite perfurante, com péritonite generalisada

Tem um principio brusco sem manifestações prodromicas. A dor. primitivamente localisada na fossa ilia ca direita, generalisa-se com rapidez por todo o abdomen ; apparecem os arrepios, os vó-mitos e a constipação; o ventre mostra-se abau-lado,' lympanico, salvo quando existe um der-rame enorme de liquido purulento.

Em summa, declaram-se todos os symplomas d'uma péritonite aguda.

Porém, n'esta forma d'appendicite é muito commum sentir-se o pulso molle, filiforme,

accu-sando 120 a 140 pulsações por minuto, não se relacionando, por conseguinte, com a tempera-tura, que oscilla entre 37° e 38°,5, attingindo raras vezes 39°.

Pelo que diz respeito ao empastamento, só por excepção se reconhece, em virtude do meteoris-mo, tensão dos músculos e grande sensibilidade do abdomen; entretanto a percussão dá com fre-quência, a este nivel, um som sub-basso ou um ruido hydro-aereo que testemunha a presença de gazes no foco purulento.

. A evolução d'estas péritonites é progressiva, sem remissão e o individuo succumbe no fim de 5 a 8 dias.

Forma d'abcesso perityphlitico

Desenvolve-se no tecido cellular situado entre a aponévrose ilíaca e a sorosa. A sua marcha, symptomatologia e terminações confundem-se com as da /perilyphlite, de modo que é impossivel

Le seul point délicat dans cette question revient à la clinique. Quoiqu'on disent la plupart des opérateurs, le diagnostic est tou-jours difficile et c'est de ce côté

que doivent être dirigées les re-cherches ultérieures.

TUFFIER.

'RATAREMOS sobretudo n'este

ca-pitulo do diagnostico differen-cial entre as formas d'appendi-cite mencionadas e as princi-paes doenças, com que cada uma d'aquellas se pode con-fundir.

A resolução d'esté problema apre-senta, muitas vezes, grandes difi-culdades: comtudo, um exame mi-nucioso do doente, auxiliado pelos conhecimentos que ficaram consi-gnados no capitulo anterior, per-mittirá obter, na maior parle dos casos, um conjuncto de probabili-dades, cuja somma pôde chegar a ter o valor de certeza.

48

Cólica appendicular

Em virtude dos phenomenos dolorosos que a acompanham pôde simular a cólica hepática, a

en-íero-colite e a cólica nephretica.

CÓLICA HEPÁTICA.—Começa bruscamente por uma dor viva, ao nivel do estômago, sob a forma de caimbras ou de constricção epigastrica, com vó-mitos, angustia da face, pulso pequeno, etc.

Esta dôr faz sentir depois a sua irradiação na região cystica, scapular, indicando á pressão que o seu máximo de intensidade está ao nivel da ve-sícula biliar, particularidade esta que associada a outros dados diminue as difíiculdades do dia-gnostico. Esses dados são: o momento em que es-tala a crise (2 ou 3 horas depois da refeição), o ruido especial devido á collisão dos cálculos que se produz algumas vezes ao nivel da vesícula bi-liar, o apparecimento da icterícia, o augmento de volume do figado, emfim a presença de pigmento biliar na urina.

ENTERO-COLITE.— Certas formas d'esta doença an-nunciam-se por crises dolorosas com diarrhea ou constipação. Mas, procedendo-se a urna explora-ção abdominal methodica, reconhece-se que as dores são diffusas, propagadas a todo o grosso intestino e, quando se localisam, é de preferen-cia do lado esquerdo, ao nível do colon descen-dente e do S ilíaco.

CÓLICA NEPHRETJCA.—Traduzindo-se por vómitos, dôr intensa e brusca, irradiando para o lado do

testículo, vontade frequente de urinar, etc., é susceptível de se impor por uma cólica appendi-cular.

A confusão, no emtanto, cessará, se se exami-nar attentamente o doente. Segundo Dentu, em casos d'esta natureza a dôr occupa sobretudo uma larga zona, estendendo-se verticalmente da segunda costella á espinha ilíaca postero-supe-rior, e transversalmente da massa sacro-lombar ao flanco; demais as irradiações ao longo do nervo sciatico, do mesmo modo que ao longo do uretère até ao testículo, com relraccão d'esté ór-gão no homem, e na mulher até ao grande lábio; o tenesmo anal e vesical que sempre se obser-vam ; o aspecto das urinas vermelhas, espessas, por vezes sanguinolentas; tudo isto affasta a ideia d'uma appendicite provável.

Appendicite simples

Quando entre o appendice vermicular e os ór-gãos visinhos se estabelecem adherencias, sem provocar da parte do doente a menor suspeita, é impossível fazer o diagnostico d'appendicite sim-ples e ao clinico só se tornam conhecidos estes casos no momento em que se declara a perfura-ção.

Todavia, em regra, é possível diagnostical-a por um grupo de symplomas que ella occasiona. Inde-pendente dos anamneslicos do doente que podem fornecer elementos valiosos, tem grande impor-tância a existência d'uma dôr viva,

acompa-50

nhada de alterações digestivas e localisada na fossa iliaca direita, ao meio d'uma linha que reú-ne a espinha iliaca antéro-superior ao angulo do pubis; nab é de menos valor uma tumefacção alon-gada, tendo o volume do index ou do pollegar, renitente, constatada pela palpação da região ileo-cecal e pelo toque rectal no homem, e vaginal e rectal na mulher.

Sempre que, em casos de appendicite, se te-nha de fazer a palpação, o clinico deve precaver-se contra duas causas d'erro : a precaver-sensação que dá o bordo interno do musculo recto quando foge de-baixo dos dedos, e a presença de matérias fecaes duras no ceco.

Entre as doenças que podem fazer crêr n'uma appendicite simples, citaremos as seguintes:

SALPINGO-OVARITE KYSTICA.—Além das dores que

n'este estado pathologico se manifestam do lado direito do baixo ventre e cuja intensidade augmen-ta com a marcha, com o coito e alterações gastro-intestinaes, ha a considerar a presença d'um tu-mor accusado pelo toque vaginal ou rectal e ás vezes mesmo pela palpação do abdomen; este tu-mor é sensível á pressão, renitente, alongado, po-dendo ter approximadamente o mesmo volume que o do appendice vermicular distendido. Com-tudo a sua situação, geralmente ao lado direito do utero, do qual é separado por um sulco mais ou menos profundo, a sede da dôr muito perto da virilha e portanto n'um ponto inferior áquella em que ella apparece na appendicite e a existência d'uma blenorrhagia, d'um aborto ou d'um parto

que a doente revele nos seus antecedentes, são os signaes a que se terá de recorrer para fundamen-tar o diagnostico differencial.

Além de que, Richelot, n'estes últimos annos, tem chamado a attenção para as difficuldades do diagnostico entre as doenças dos annexos e a ap-pendicite. Confessa que em numerosos casos jul-gou achar-se em presença d'uma salpingite ou d'um hematocele quando se tratava d'aquella doen-ça. E', pois, necessário, diz o mesmo auctor, não a perder de vista, ainda mesmo que no lado esquerdo existam algumas lesões de salpingo-ova-rite, ainda que a dôr seja precisamente ao nivel dos annexos ou que o toque vaginal e rectal pro-ve um endurecimento sobre o bordo direito do utero.

OBSTKUCÇÃO ESTERCORAL.—Acompanha-se de

do-res vagas, ou d'uma sensação de peso na região ileo-cecal. com perturbações do tubo digestivo, e d'uma tumefacção alongada na direcção do ceco e colon, larga, com bossas, molle, pastosa, ce-dendo á pressão digital e desapparecendo frequen-temente pela administração d'um purgante.

Appendicite perfurante, com péritonite enkystada

É extremamente difficil poder-se distinguir, no principio dos accidentes, esta forma d'appendi-cite perfurante com péritonite generalisada.

Depois d'esté período, cuja duração é, em me-dia, de vinte e quatro a quarenta e oito horas, o

:y-2

cortejo symptomatica que se desenrola mostrará qual é a evolução ulterior da doença.

Faliam em favor da appendicite perfurante com péritonite enkyslada, a localisação da dôr na fossa ilíaca direita, a sensação de empastamento pro-fundo, immovel, que dá a palpação da região ileo-cecal, e a pouca frequência dos vómitos. Mas, o que auctorisa a affirmar a presença d'um foco purulento, é o edema da pelle (Keen) e em parti-cular o symptoma de Roux, que infelizmente não é constante.

Os outros meios preconisados para descobrir a presença de pus lêem manifestas desvantagens, sobretudo a puncção exploradora que, apesar de ser calorosamente defendida por Holmes, Fùrbrin-ger, Ewald, Renvers, Mickûlicz, Gaston, etc., não é menos vivamente atacada por Reclus, Berger, Treves, Kraíft, Weir, Tuffier. R, Hall, etc., que a consideram inútil e perigosa. Inútil, porque des-de que se sente o signal des-de Roux, é quasi certo encontrar pus; e, se o abcesso tem um pequeno vo-lume, passa desapercebido, em muitos casos, por este modo d'exploraçào. Perigosa, porque a agulha pôde lesar as partes sãs, por exemplo, o intestino, a sorosa abdominal, ou semental-as de liquido pu-rulento, como no caso seguido de morte observado por Gerslner.

A fluctuação só apparece raras vezes e, ainda assim, muito tarde. Barling, em 68 casos, encon-trou-a apenas 4 vezes. E' também infiel, accrescen-ta Jalaguier, pois que o ceco e o colon distendidos podem dar nitidamente a sensação de fluctuação.

Posto isto, vamos indicar as doenças que são susceptiveis de se confundir com a appendicite sub-aguda.

INVAGINAÇÃO ILEO-CECAL.—Distingue-se d'esta ul-tima pela ausência frequente da febre, appareci-mento quasi constante das defecações muco-san-guinolentas, menor intensidade da dor, incoerci-bilidade dos vómitos e finalmente pelos caracte-res da tumefacção, que é mais larga, mais longa e de consistência molle.

ABCESSO PERINEPHKETICO (forma aguda). — N'este

caso a dôr tem a sua sede na região lombar, ir-radiando muitas vezes para o duodecimo nervo dorsal e para os dois ramos abdomino-genitaes. A tumefacção que apparece quasi sempre na mesma região, immediatamente por fora da massa sa-cro-Iombar, só começa a sentir-se a partir do oi-tavo dia, emquanto que na appendicite mòstra-se no segundo ou terceiro dia. A febre é continua, com exacerbações vesperaes, acompanhada de ar-repios e a urina em alguns casos apresenta pus, sangue ou albumina.

Convém saber que o doente pôde ter rece-bido um traumatismo na região lombar, ou ser portador d'uma lithiase renal, o que é mais um elemento para o diagnostico.

TYPHLITE AGUDA. — São muitos os pontos de

contacto que esta doença offereee com a appendi-cite sub-aguda, havendo por vezes duvida no diagnostico.

Mas, interrogado minuciosamente o doente (o que será aqui de grande utilidade),

analysar-se-51

ha coin attenção cada um dos symptomas apre-sentados e especialmente a tumefacção que, na typhlile, é cylindrica, bem limitada sobre as par-tes laleraes, soffrendo modificações de volume sob a acção dos purgantes, ao passo que na appendi-cite os phenomenos sãò inteiramente o contrario, e depois de ter evacuado o intestino, póde-se en-contrar o signal de Roux.

Demais, na typhlile a intensidade dos symplo-mas reaccionaes nunca adquire um grau tão ele-vado como na appendicite.

Relativamente á perityphliíe, haverá sempre grande difiiculdade e mesmo impossibilidade, sem anamnésia, em separal-a do abcesso resultante d'uma perfuração do appendice, o que tem pe-quena importância em consequência de ser neces-sária a intervenção cirúrgica nos dois casos (Krafft, Berger, etc.)

PSOÏTE. — E' caracterisada por uma dôr viva

que se manifesta ào longo do musculo psoas, au-gmentando sensivelmente pela pressão na região lombar, e irradiando em muitos casos para a viri-lha e coxa direita. Raríssimas vezes sobrevem per-turbações do lado do tubo digestivo; e, pela pal-pação da parede abdominal, sente-se uma corda dura, vertical, muito dolorosa, correspondente ao psoas (Krafft).

Tem ainda um valor capital a attitude do membro inferior direito com flexão constante e rotação para fora.

Quando o pus está reunido em foco, apparece um tumor na região lombar ou inguinal, e n'este

ultimo caso o liquido purulento dirige­se para as partes declives, atravessa o abdomen seguindo o tendão do musculo psoas iliaco, attingindo por fim o pequeno trocanter.

ABCESSO PÉLVICO.—Annunciando­se por uma dôr abdominal lancinante, vómitos, constipação, fe­ bre, que, em geral, é rémittente, com exacerba­ ções vesperaes, etc., poderia despertar a ideia d'uma appendicite perfurante, se os commemora­ tivos e principalmente o toque vaginal não accu­ sassent uma collecção purulenta, occupando com frequência o fundo de sacco de Douglas e repel­ lindo para cima e para diante o collo uterino.

FLEIMÃO DO LIGAMENTO LARGO do lado direito

(forma aguda). Traduz­se por uma febre intensa, perturbações digestivas e urinarias e uma dôr sú­ bita, violenta, na fossa iliaca direita.

Estes symptomas produzem­se, ordinariamen­ te, nos sete primeiros dias após o parto; a dôr irradia para a região lombar, membro inferior direito e não para o abdomen; os vómitos ces­ sam no primeiro dia ; e o toque vaginal revela que o utero está immobilisado por um empasta­ mento geral cios fundos de sncco.

E', porém, no quarto ou quinto dia que o dia­ gnostico se impõe, visto que o exame, feito do mesmo modo. indica a presença d'um tumor que faz desapparecer o fundo de sacco direito, adhe­ rindo pela parte de dentro ao utero, em latero­ versão esquerda, e pela parle de fora á parede pélvica.

•';<;

poucas vezes observada, reconhece-se cora facili-dade.

O cancro do ceco forma um tumor com bos-sas, irregular; evoluciona lentamente; dá logar a uma cachexia precoce e complica-se de sjmpto-mas d'aperto do intestino. Por outro lado, o exa-me do doente pôde talvez denunciar a existência de núcleos carcinomatoses n'uni outro órgão.

CHOLECYSTITE CALCULOSA. — O processo ulceroso

que em circumstancias particulares se desenvolve nas paredes da vesícula biiiar, seguido, por via de regra, d'uma péritonite parcial, determina uma dôr intensa que, partindo d'esté órgão, pode irradiar ao longo do colon ascendente até ao ceco, onde acaba por se localisar. Ora, esta dôr combinada com os symptomas da péritonite, pôde fazer pen-sar n'uma appendicite sub-aguda.

Entretanto, a cholecystite calculosa observa-se de preferencia nos indivíduos de edade avançada e os phenomenos dolorosos que a acompanham teem quasi sempre o seu máximo de intensidade no rebordo costal. Além d'iss,o, não é raro o doente apresentar uma côr ictérica ou revelar, nos ana-mnesticos, frequentes crises de cólica hepática.

ENGORGITAMENTO DOS GANGLIOS MESENTERICOS E RE-"

ïuo-PEHiTONEAEs. — Krafft aíliiTiia que são susceptí-veis de se engorgitar os ganglios situados proximo do appendice, logo que a pequena distancia d'esté órgão se produz uma lesão tuberculosa ou carci-nomatosa.

Apesar d'isso a sua multiplicidade constante, a sua evolução lenta e a circumstancia de serem

cobertos pelas ansas intestinaes, são elementos sufficients para estabelecer o diagnostico differen-cial.

ADENITE DOS GANGLIOS ILÍACOS.—Carecterisa-se por

uma tumefacção dura. de superfíciedesegual, ten-do a sua sede mais para dentro e para baixo ten-do que a tumefacção resultante d'uma lesão do ap-pendice.

PERFURAÇÃO INTESTINAL DE NATUREZA TUBERCULOSA.

—A fraca intensidade do seu quadro symptomatico, a existência simultânea de lesões tuberculosas no pulmão, na laryngé ou outro órgão da- economia e emflm a evolução chronica da tuberculose intes-tinal, fazem desapparecer todas as hesitações.

Appendicite perfurante, com péritonite generalisada

Comquanto a dor n'esta forma d'appendicite se apresente generalisada por todo o abdomen, póde-se todavia determinar sempre pela pressão um máximo de soffrimento na região do appen-dice.

Em casos, felizmente excepcionaes, esta dôr pre-domina do lado esquerdo. A este respeito Routier cita a seguinte observação pessoal: «um individuo em plena saúde foi surprehendido por dores vivas no bypocbondrio esquerdo, logo seguidas d'ou-tros symptomas de péritonite aguda generalisada. Mais tarde a autopsia mostrou-lhe o appendice vermicular perfurado».

58

que dirigiu á Sociedade de cirurgia, diz ter obser-vado um doente que se lhe apresentou cora todos os signaes de péritonite aguda generalisada e uma dór viva na fossa iliaca esquerda. 0 interro-gatório fez-lhe, porém, saber que esta dôr appa-receu primeiramente na fossa iliaca direita; pro-cedendo á exploração d'esta região, encontrou um sacco cheio de pus fétido.

Dos outros signaes que levam a considerar o appendice como causa dos accidentes n'esta doen-ça, merecera especial menção o empastamento que se sente, ainda que raras vezes, na fossa ilia-ca direita e que falta completamente do lado es-querdo, e o som sub-basso ou um ruido hydro-ae-reo accusado pela percussão da mesma fossa.

Por conseguinte, nunca deve haver esqueci-mento em fazer o exame comparativo das, duas fossas ilíacas e em inquirir o doente sobre os seus antecedentes.

Passaremos agora em revista as doenças que podem fazer crer n'uma appendicite aguda per-furante.

ESTRANGULAMENTO INTERNO.—São muitas as

dif-ficuldades que se levantam para estabelecer o dia-gnostico differencial entre estas duas doenças.

O erro é algumas vezes inevitável, principal-mente quando os symplomas peritoneaes são bas-tante sensíveis e a constipação é absoluta. E' por isso que Duplay escreve: «c'est plutôt par des nuances souvent difficiles á saisir que l'on par-viendra dans un certain nombre de cas, à poser le diagnostic.»

No estrangulamento interno a dôr, muito viva, persiste localisada durante algum tempo n'um ponto que pôde ser mais ou menos afastado da região ileo-cecal; os vómitos fecaloides surgem passado pouco tempo depois que principiaram os accidentes; o meleorismo é egual em todas as re-giões ou pôde ser parcial, se a sede do aperto es-tá a pequena distancia da origem do intestino delgado; as ansas intestinaes desenham-se alra-vez da pelle, notando-se ao nivel d'ellas os movi-mentos peristalticos; a constipação é absoluta e a percussão dá por todo o abdomen um som claro.

Ao contrario, na forma generalisada da appen-dicite a dôr no principio é tão intensa como no estrangulamento, mas irradia rapidamente por todo o abdomen; os vómitos são esverdeados, ra-ríssimas vezes fecaloides e, na opinião de Gosselin, pode-seobservar vómitos intermediários constituí-dos por um liquido turvo, de cor escura, que deixa depositar matérias viscosas e pardas; o meleorismo é menos considerável; a constipação não é, de or-dinário, absoluta e a percussão do hypogastro e das fossas ilíacas dá, por vezes, um som basso, demonstrando assim a existência d'um derrame intra-peritoneal.

Finalmente a hypothermia manifestada no co-meço da doença ou o apparecimento tardio da fe-bre, a ausência de arrepios, os caracteres do pulso, etc.. são outros tantos symptomas que é essencial ponderar devidamente, para se evitar tanto quanto possível um diagnostico errado.

F L E I M Ã O S U B - P E R I T O N E A L D A P A R E D E D O A B D O M E N . —

60

conjuncto de signaes análogos aos que se produ-zem na péritonite aguda perfurante, não deixaria de se reconhecer após. um exame escrupulosa-mente feito ao doente.

Interrogado este sobre os seus antecedentes e em particular sobre o funccionamento das. vias digestivas, fixa-se o ponto em que a dor começou; pela analyse ulterior dos outros symptomas vê-se que a sua intensidade é menor do que na appen-dicite: os vómitos são menos frequentes, a con-stipação menos teimosa e o ventre apresenta-se retraindo e molle.

Decorridos alguns dias depois que se declarou este estado mórbido, a dor localisa-se no ponto de partida e a palpação do ventre denuncia a exis-tência d'uma tumefacção a principio diffusa, pro-funda e mais tarde circumscripta, superficial, mostrando-se a pelle que a cobre edematosa, aver-melhada e sem mobilidade.

INFLAMMAÇÃO DO TESTÍCULO DIREITO ECT0P1C0 NA VA-RIEDADE INGUINAL.—Não é raro n'este caso obser-var-se, além d'uma dor brusca, lancinante, par-tindo da fossa ilíaca direita, todos os accidentes de péritonite, em virtude das relações que a glân-dula spermatica affecta com a sorosa abdominal.

Mas, a ausência do testículo no escroto e na região inguinal, a existência d'uma blennorrhagia actual, ou a circumstancia de ter havido um traumatismo no testículo doente servirão de base para o diagnostico.

PYLEPHLEBITE SUPPURADA. — S Ó um exame

symptomas abdominaes que acompanham esta doença apresentarem alguma semelhança com os da appendicite aguda perfurante. Na pyiephlebite ha diarrhea biliosa ou sanguinolenta e geralmente icterícia; a febre é intermittente, com grandes os-cillações na curva da temperatura, como na infec-ção purulenta; o baço e o fígado augmenta m con-sideravelmente de volume, sendo dolorosa a pal-pação d'esté ultimo órgão, etc.

Estes signaes não deixarão certamente duvi-das sobre o diagnostico.

PERFURAÇÃO DO ESTÔMAGO SOBREVINDO NO DECURSO D'UMA ULCERA SIMPLES EVOLUCIONANDO NO ESTADO

LA-TENTE.—Não, é possível, em certos casos, evitar a confusão. Werther refere duas observações de péri-tonite generalisada que se iniciaram por uma dôr viva ao nivel da região ileo-cecal. Valendo-se d'esté facto, fez o diagnostico de péritonite aguda por perfuração do appendice. Ulteriormente, a au-topsia revelou-lhe que n'um e n'outro caso havia uma ulcera do estômago.

* # *

Resta-nos frisar bem o seguinte: que muitas péritonites suppuradas generalisadas, que se qua-lificavam ha poucos annos ainda de péritonites espontâneas, referem-se a uma perfuração ou in-fecção do appendice vermiforme. Conclue, pois, Forget : «Étant donnée une péritonite primitive, sans cause déterminante apréciable, on devra considérer comme possible, sinon comme très probable, la perforation de l'appendice cœcal.»

62

Forma d'abcesso iliaco extra-peritoncal

Esforçam-se Monnerel e Fleury por distinguir o abcesso exlra-peritoneal do intra-peritoneal : aquelle é, na opinião dos mesmos auctores, me-nos superficial e meme-nos movei, a febre e a dor que o acompanham teem menos intensidade, o arrepio é menos frequente, e menos molle e flu-ctuante o tumor desde o principio. «Tudo isto, é completamente theorico, porque até a epocha presente muito pouco se tem cuidado das péri-tonites enkysladas. São precisos factos novos, observações minuciosas, para fazer um juizo de-finitivo» (Broca).

Maurin declara, egualmente, que a separação entre uma péritonite localisada e um abcesso si-tuado fora do peritonei! e resultante d'uma lesão do céco ou do appendice, offerece muitas vezes difficuldades insuperáveis. No entanto, se o doente já tem soffrido anteriormente de alguma typhlite, ha o direito de suspeitar que se trata d'um abcesso sub-peritoneal.

TRATAMENTO

une maladie commune, à laquelle des recherches recentes ont donné un regain d'actualité; com-me bien d'autres, cette maladie est en train de passer du domaine de la médecine dans celui de le chi-rurgie, pour le plus grand bien des malades.

ROUTIER.

ENHIDAS discussões se teem

levan-tado sobre o tratamento das dif-férentes formas d'appendicite.

Luctam d'um lado os absten-cionistas, incriminando a inter-venção de poder acarretar gra-ves perigos, taescomoa inoculação peri-toneal, verdadeiras hernias pela ferida operatória, persistência de fistulas, etc., e justificando a expectação pelas curas obtidas com os vesicatórios, sanguesu-gas, laxantes, purgantes, revulsivos,

al-gumas vezes por meio da compressão, in-dependente dos casos em que o pus é absorvido ou evacuado espontaneamente.

D'outro lado, os intervencionistas, fun-damentando-se na questão de vida, quando

alta-64

mente compromettida pelo grande desenvolvi-mento da doença, no perigo d'urna péritonite ge-neralisada e era razões deduzidas dos princípios cirúrgicos seguidos para todas as suppurações (menor duração da doença, eliminação do pus, dèsappareci mento das dores e da febre), susten-tam a necessidade da intervenção em certas for-mas d'appendicite.

Confessara que o acto operatório não é isento de inconvenientes; porém, a experiência tem-lhes mostrado que são pouco communs e não in-validam a generalidade do preceito de intervir.

Quanto aos dados estatísticos, de que se van-gloriam os abstencionistas, quasi sempre são colhidos nos doentes que soffrem da primeira ou segunda crise d'appendicite e portanto nas me-lhores condições para a resolução; n'estes casos mesmo, quantas Vezes é perdido de vista o doente e mais tarde, em virtude de um novo ataque, elle reclama os soccorros do cirurgião, indo talvez empanar o brilho da sua estatística operatória? Se se considerar ainda os casos em que o tra-tamento medico e o tratra-tamento cirúrgico são ap-plicados, nenhuma comparação pôde ser admit-lida entre as duas estatísticas, porque d'uma parte todos elles são favoráveis e da outra quasi todos offerecem gravidade. Eis, pois, as razões allegadas pelos intervencionistas.

Jaboulay e Poncet, n'um artigo que publica-ram recentemente a propósito d'esta questão, ex-primem-se nos seguintes lermos: «Os doentes que os abstencionistas enviam aos operadores, são

precisamente aquelles que se encontram fora dos recursos da arte e que apresentam péritonites ge-neralisadas, sépticas, já seguidas á inflammação ou perfuração appendicular, já consecutivas á ru-ptura d'um foco circumscripta». «E é curioso no-tar que, não vendo elles nas formas d'appendicite, ás quaes alludimos, outra contra-indicação opera-tória a não ser a morte, oppôem-se á intervenção, quando esta tem algum poder. A cirurgia, no seu espirito, é reservada para os casos desesperados ; não pôde ter a pretensão de alliviar, melhorar e curar: é forçada a tentar o impossível, o mori-bundo é entregue (segundo a sua expressão), ás mãos do operador».

# * #

Com o auxilio das opiniões mais authorisadas, vamos expor as indicações medicas e cirúrgicas de cada forma de appendicite, apontando o modo de as preencher.

Cólica appendicular e appendicite simples

Não é em presença de uma cólica appendicu-lar ou d'um primeiro ataque d'appendicite sim-ples que o cirurgião deve intervir, porque a ex-periência tem demonstrado que em taes casos a therapeutica mais racional consiste em submetter

66

o doente a uma immobilisação absoluta e a uma

dieta láctea rigorosa, prescrevendo-lhe ao mesmo

tempo o ópio nas suas variadas formas

(lauda-no, extracto thebaico, injecções sub-cutaneas de

morphina, etc.), isolado ou associado á belladona,

como recommenda Fenwick, ou combinado com

as applicações refrigerantes, como aconselha

Gols-dmitd.

E, se a medicação evacuadora e as emissões

sanguíneas ainda são de pratica corrente, está

manifestamente provado que ellas exercem uma

acção nociva sobre os resultados d'esta doença, e

portanto a sua contra-indicação é legitimamente

justificada.

Com effeito, os purgantes, os laxantes e os

clys-teres repetidos, activando os movimentos

peristal-licos do intestino, favorecem a perfuração ou

po-dem transformar uma péritonite circumscripta

em péritonite generalisada. E as sanguesugas e

sangrias, além de não suspenderem o processo

ul-ceroso, debilitam o individuo, collocando-o em.

condições muito desfavoráveis para resistirá

doen-ça, posto que o seu emprego não seja tão

abusi-vo e immoderado como ha 50 ou 60 annos, em

que, sob o impulso das ideias de Broussais, não

duvidaram Milíer e Louyer-Willermay applicar

30 sanguesugas no primeiro dia, 40 no segundo,

50 no terceiro, sem excluir, durante este período,

duas a três sangrias de 400 a 500 grammas cada

uma.

pro-cesso mórbido fica estacionário ou prosegue na sua marcha invasora, ou se se trata d'uma

appen-dicite simples com recahidas, notáveis pela

frequên-cia, o cirurgião não hesitará em recorrer ao em-prego do bisturi para impedir a perfuração, que difíicultaria as condições operatórias.

E' certo que o appendice pôde estar rodeado de falsas membranas ou haver adherencias entre uma das extremidades do mesmo órgão e o intes-tino, uretère, etc., adherencias de tal modo resis-tentes que a sua ruptura seja demorada, e peri-gosa para o doente; entretanto, n'estas circumstan-cias, se o cirurgião reconhece que não deve conti-nuar a operação, fecha a ferida operatória, tendo previamente tomado as devidas precauções anti-septicas, e tudo se limita a uma simples laparo-tomia exploradora.

Alguns auctores operam no período de calma, quando teem cessado as dores e as perturbações digestivas ; outros preferem actuar durante a crise, e outros, emfim, attendem ás condições em que se encontra o doente : se este accusa dores vivas e a exploração faz conhecer que o appendice é volu-moso e distendido, intervém immediatamente para obstar a que sobrevenha a perfuração.

Ao contrario, sendo as dores pouco intensas e não revelando o appendice as particularidades men-cionadas, esperam pela terminação da crise.

68

Appendicite perfurante, com péritonite enkystada

Apesar de Peter, na França, Guttraan, Turbin-ger, Leyden, Macdougall, Ewald e Frœnkel, na Al-lemanha, asseverarem que n'esta forma de appen-dicite o tratamento deve ser essencialmente me-dico, attendendo á pequena frequência da suppu-ração, e que apenas convém intervir nos raros ca-sos em que os phenomenos geraes e uma fluctua-ção franca provem a existência do liquido puru-lento reunido em foco sob a parede abdominal — Krafft, Bull, Paulier, Roux, Sonnenburg, Reclus e tantos outros assignalam, em face de estatísticas pessoaes, além da formação de pus, notada em quasi todas as observações, o perigo que advém da temporisação, de permitlir que o foco puru-lento abra caminho por si mesmo para ir derra-mar-se n'um órgão mais ou menos affastado, como na pleura, depois de ter perfurado o dia-phragma, nos bronchios, no fígado, determinando uma hepatite, no intestino ou qualquer dos órgãos da bacia, emflm na pelle, estabelecendo, d'esté modo, uma fistula pyo-estercoral com todos os seus effeitos subsequentes, não contando com a cir-cuinstancia de que o doente, portador d'um foco d'esta natureza, está constantemente ameaçado d'uma péritonite aguda generalisada por infecção da sorosa abdominal.

Em virtude de todas estas consequências de-sastrosas e de a observação mostrar que, muitas

vezes, as curas de péritonite circumscripta, trata-das medicamente, são apparentes, a grande maio-ria dos clínicos pronuncia-se pela intervenção.

Pelo que respeita ao momento mais favorável para intervir, tem sido da parte dos operadores o objecto das suas mais vivas preoccupações. Se-gundo Tuffier, Hallion e Jalaguier, é impossível designar un/a epocha determinada; esta depende da intensidade e marcha dos symptomas.

Não obstante, Buli, Dalton, Reclus, Krafft, Roux, Weir, Deahna, etc., indicam o terceiro dia da doen-ça, baseando-se em que, a este tempo, é melhoro estado geral do enfermo, o empastamento reconhe-ce-se, por via de regra, com facilidade, e a infiltra-ção do ceco, que só excepcionalmente falta, attesta a presença d'um foco purulento. Além d'isso, as neo-membranas. que rodeiam o abcesso, são suffi-cientemenle espessas para permittirem a inter-venção sem receio de abrir o peritoneu.

Bem différente é a norma seguida por Sonnen-burg, que corta a parede abdominal em toda a sua espessura até á sorosa, exclusivamente, ao segundo, terceiro ou quarto dia da doença, e o pe-ritoneu ao quinto, sexto ou sétimo.

Finalmente, cirurgiões ha que, para actuar, es-peram pela fluctuação ; d'esta forma, objecta o maior numero, perde-se muito tempo em menos-cabo da saúde do doente e para este «é infinita-mente menos prejudicial uma intervenção precoce do que uma hesitação prolongada» (Tuffier).

70

Appendicite perfurante, com péritonite generalisada

Depois dos notáveis aperfeiçoamentos que sof-íreu o melhodo antiseptico, os operadores, que até ahi não ousavam intervir n'este caso, revesti-ram-se de coragem e deixaram de negar ao doente a sua ultima esperança de salvação, exce-pto se elle apresentar já a fácies grippée, o corpo inundado de suores viscosos, o pulso filiforme, o soluço, ele.

E, se infelizmente o suecesso d'esta interven-ção é raro, não se ignora que estas péritonites, abandonadas a si mesmo, lêem um resultado fu-nesto, ainda que Vollert mencione uma observação de péritonite diífusa com pyemia, curada no fim de 5 mezes com o tratamento medico.

Uma vez, portanto, estabelecido o diagnostico com exactidão, é preciso operar immediatamente.

Distingue Mickulicz duas formas de péritonite, segundo a marcha clinica que ella affecta. A pri-meira forma, péritonite séptica diffma, contra a qual a cirurgia é, em regra, impolente, tem uma evolução supra-aguda : o processo inflammatorio invade primitivamente a sorosa abdominal, e o doente cae n'um abatimento profundo e depois no collapso.

Na segunda forma, péritonite fibrino-purulenta, á qual os cirurgiões devem alguns suecessos, a in-flammação ataca primeiro uma parte da sorosa e propaga-se gradualmente a toda a sua extensão.

Forma d'abcesso perityphlitico , As considerações expostas precedentemente so-bre a necessidade de operar na appendicite sub-aguda, teem aqui a mesma applicação.

Sands, partindo do principio que estes abcessos são os mais communs, intervém do sétimo ao

duo-decimo dia da doença. No seu parecer o liquido

purulento, quasi sempre reunido em foco, no te-cido cellular retro-cecal, entre o peritoneu, para o lado de deante, e a aponévrose iliaca, para o lado de traz, desce á medida que se torna mais abun-dante, até que a união intima que existe entre a faseia iliaca e a transversal is lhe embarga a pas-sagem. Descolla então o peritoneu, levanta-o, e abre uma cavidade entre a sorosa. repellida para cima, e arcada crural, para baixo. E' este o mo-mento mais favorável para intervir sem receio, conclue Sands.

Parte operatória

Appendicite simples

Para attingir o appendice vermicular, preconi-sam alguns cirurgiões a incisão sobre a linha me-dia, outros a incisão ao longo do bordo externo do musculo recto do lado direito, e o maior nu-mero a incisão iliaca.

Rigorosamente o logar preciso da ferida opera-tória é de importância secundaria, e poderá variar

72

conforme as circumstancias, e o sitio em que o tu-mor proemina.

Quando é empregada a incisão ilíaca, prati-ca-se a dois centímetros acima do meio da arcada de Fallopia, seguindo na direcção d'ella até á dis-tancia de 6 a 7 centímetros para traz da espinha Jliaca anléro-superior, completando assim um com-primento total de 12 a 13 centímetros.

Seccionadas as différentes camadas da região, sem descurar por um momento as regras da anti-sepsia, procura-se o appendice e. havendo adhe-rencias rompem-se, sendo possível. Depois reseca-se muito proximo do ponto em que elle tem a sua inserção no ceco.

Applica-se immediatamente sobre a superficie de secção dois pontos de costura, um para a mu-cosa, outro para o musculo-sorosa. Ha operadores que fazem previamente uma ligadura a fio de seda, collocada acima do ponto em que se ha-de proceder á excisão do appendice. Mas resultam d'esta prática accidentes graves, como se tem obser-vado, determinados pela queda da ligadura e im-mediata evacuação, pela ferida, das matérias fe-caes.

A operação complela-se fazendo uma lavagem, seguidamente a costura abdominal e por fim a ap-plicação d'um penso antiseplico.

Appendicite perfurante, com péritonite erikystada

Divergera muito, aqui, as opiniões sob o ponto de vista do logar que melhor convém para fazer

a incisão. Ao passo que Jacobus, Richelot, ele, aconselham encarniçadamente a laparotomia na linha media, Reclus, Terrier, Roux, Krafft, Weir, Bull, Treves, etc., insistem sobre as suas des-vantagens e perigos, quando o foco purulento tem a sua sede na região ileo-cecal (caso o mais fre-quente).

Assim é que muitas vezes ha grande difficul-dade e mesmo impossibilidifficul-dade de explorar aquel-la região, visto que a mão exploradora é embarga-da no seu trajecto por adherencias, neo-membra-nas espessas, que é necessário romper para chegar

á collecção purulenta.

Ora, rompendo estas neo-membranas, não só é possível formar-se uma hernia, mas também se estabelece necessariamente a communicação entre o referido foco e a sorosa abdominal; desde este momento, avolumam-se as probabilidades de in-fecção, e o operador corre o risco de transformar uma péritonite circumscripta em urna péritonite aguda generalisada, tanto mais que não é fácil praticar uma drenagem rigorosa, visto os drenos não mergulharem até ao fundo do sacco. e assim o escoamento do pus, incompleto e defeituoso, pro-longa, forçosamente, a duração da doença.

74

dizer dos mesmos auctores, preferindo a incisão obliqua ou iliaca, executada sobre o próprio lu-gar onde o pus está reunido em foco, a qual per-mute uma exploração mais fácil da região sem haver necessidade de romper as neo-membranas que constituem uma barreira util entre o abcesso e a cavidade peritoneal ; além d'isso, outra van-tagem derivada do seu emprego, consiste em se poder realisaruma drenagem perfeita que abrevia singularmente a cura.

Depois de cortados os tecidos, camada por ca-mada, até ao peritoneu, que será em seguida aberto cuidadosamente, não basta, encontrado o abcesso, evacuar o pus ahi existente e eliminar a causa dos accidentes, é indispensável ainda ex-plorar a região retro-cecal, porque, em muitos ca-sos, se lobriga atraz do ceco um segundo foco purulento.

Posto isto, não havendo difficuldade em isolar o appendice das adherencias que o envolvem, pro-cede-se á sua resecção, terminando o acto opera-tório pela lavagem, drenagem e applicação do penso antiseplico.

Mas, se elle adhere intimamente ás neo-mem-branas ou a um órgão importante, de modo que a sua separação demande longo tempo e a ruptura de adherencias proveitosas, deixar-se-ha in loco. Sonnemburg emprega outro processo operatório, quando o foco é pequeno e difficilmente accessivel: no segundo, terceiro ou quarto dia da doença pratica uma incisão, em forma d'arco, na parede abdominal approximando-a sensivelmente da crista