cesso mórbido fica estacionário ou prosegue na sua marcha invasora, ou se se trata d'uma appen-
dicite simples com recahidas, notáveis pela frequên-
cia, o cirurgião não hesitará em recorrer ao em- prego do bisturi para impedir a perfuração, que difíicultaria as condições operatórias.
E' certo que o appendice pôde estar rodeado de falsas membranas ou haver adherencias entre uma das extremidades do mesmo órgão e o intes- tino, uretère, etc., adherencias de tal modo resis- tentes que a sua ruptura seja demorada, e peri- gosa para o doente; entretanto, n'estas circumstan- cias, se o cirurgião reconhece que não deve conti- nuar a operação, fecha a ferida operatória, tendo previamente tomado as devidas precauções anti- septicas, e tudo se limita a uma simples laparo- tomia exploradora.
Alguns auctores operam no período de calma, quando teem cessado as dores e as perturbações digestivas ; outros preferem actuar durante a crise, e outros, emfim, attendem ás condições em que se encontra o doente : se este accusa dores vivas e a exploração faz conhecer que o appendice é volu- moso e distendido, intervém immediatamente para obstar a que sobrevenha a perfuração.
Ao contrario, sendo as dores pouco intensas e não revelando o appendice as particularidades men- cionadas, esperam pela terminação da crise.
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Appendicite perfurante, com péritonite enkystada
Apesar de Peter, na França, Guttraan, Turbin- ger, Leyden, Macdougall, Ewald e Frœnkel, na Al- lemanha, asseverarem que n'esta forma de appen- dicite o tratamento deve ser essencialmente me- dico, attendendo á pequena frequência da suppu- ração, e que apenas convém intervir nos raros ca- sos em que os phenomenos geraes e uma fluctua- ção franca provem a existência do liquido puru- lento reunido em foco sob a parede abdominal — Krafft, Bull, Paulier, Roux, Sonnenburg, Reclus e tantos outros assignalam, em face de estatísticas pessoaes, além da formação de pus, notada em quasi todas as observações, o perigo que advém da temporisação, de permitlir que o foco puru- lento abra caminho por si mesmo para ir derra- mar-se n'um órgão mais ou menos affastado, como na pleura, depois de ter perfurado o dia- phragma, nos bronchios, no fígado, determinando uma hepatite, no intestino ou qualquer dos órgãos da bacia, emflm na pelle, estabelecendo, d'esté modo, uma fistula pyo-estercoral com todos os seus effeitos subsequentes, não contando com a cir- cuinstancia de que o doente, portador d'um foco d'esta natureza, está constantemente ameaçado d'uma péritonite aguda generalisada por infecção da sorosa abdominal.
Em virtude de todas estas consequências de- sastrosas e de a observação mostrar que, muitas
vezes, as curas de péritonite circumscripta, trata- das medicamente, são apparentes, a grande maio- ria dos clínicos pronuncia-se pela intervenção.
Pelo que respeita ao momento mais favorável para intervir, tem sido da parte dos operadores o objecto das suas mais vivas preoccupações. Se- gundo Tuffier, Hallion e Jalaguier, é impossível designar un/a epocha determinada; esta depende da intensidade e marcha dos symptomas.
Não obstante, Buli, Dalton, Reclus, Krafft, Roux, Weir, Deahna, etc., indicam o terceiro dia da doen- ça, baseando-se em que, a este tempo, é melhoro estado geral do enfermo, o empastamento reconhe- ce-se, por via de regra, com facilidade, e a infiltra- ção do ceco, que só excepcionalmente falta, attesta a presença d'um foco purulento. Além d'isso, as neo-membranas. que rodeiam o abcesso, são suffi- cientemenle espessas para permittirem a inter- venção sem receio de abrir o peritoneu.
Bem différente é a norma seguida por Sonnen- burg, que corta a parede abdominal em toda a sua espessura até á sorosa, exclusivamente, ao segundo, terceiro ou quarto dia da doença, e o pe- ritoneu ao quinto, sexto ou sétimo.
Finalmente, cirurgiões ha que, para actuar, es- peram pela fluctuação ; d'esta forma, objecta o maior numero, perde-se muito tempo em menos- cabo da saúde do doente e para este «é infinita- mente menos prejudicial uma intervenção precoce do que uma hesitação prolongada» (Tuffier).
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Appendicite perfurante, com péritonite generalisada
Depois dos notáveis aperfeiçoamentos que sof- íreu o melhodo antiseptico, os operadores, que até ahi não ousavam intervir n'este caso, revesti- ram-se de coragem e deixaram de negar ao doente a sua ultima esperança de salvação, exce- pto se elle apresentar já a fácies grippée, o corpo inundado de suores viscosos, o pulso filiforme, o soluço, ele.
E, se infelizmente o suecesso d'esta interven- ção é raro, não se ignora que estas péritonites, abandonadas a si mesmo, lêem um resultado fu- nesto, ainda que Vollert mencione uma observação de péritonite diífusa com pyemia, curada no fim de 5 mezes com o tratamento medico.
Uma vez, portanto, estabelecido o diagnostico com exactidão, é preciso operar immediatamente.
Distingue Mickulicz duas formas de péritonite, segundo a marcha clinica que ella affecta. A pri- meira forma, péritonite séptica diffma, contra a qual a cirurgia é, em regra, impolente, tem uma evolução supra-aguda : o processo inflammatorio invade primitivamente a sorosa abdominal, e o doente cae n'um abatimento profundo e depois no collapso.
Na segunda forma, péritonite fibrino-purulenta, á qual os cirurgiões devem alguns suecessos, a in- flammação ataca primeiro uma parte da sorosa e propaga-se gradualmente a toda a sua extensão.
Forma d'abcesso perityphlitico , As considerações expostas precedentemente so- bre a necessidade de operar na appendicite sub- aguda, teem aqui a mesma applicação.
Sands, partindo do principio que estes abcessos são os mais communs, intervém do sétimo ao duo-
decimo dia da doença. No seu parecer o liquido
purulento, quasi sempre reunido em foco, no te- cido cellular retro-cecal, entre o peritoneu, para o lado de deante, e a aponévrose iliaca, para o lado de traz, desce á medida que se torna mais abun- dante, até que a união intima que existe entre a faseia iliaca e a transversal is lhe embarga a pas- sagem. Descolla então o peritoneu, levanta-o, e abre uma cavidade entre a sorosa. repellida para cima, e arcada crural, para baixo. E' este o mo- mento mais favorável para intervir sem receio, conclue Sands.