Appendicite simples
Para attingir o appendice vermicular, preconi- sam alguns cirurgiões a incisão sobre a linha me- dia, outros a incisão ao longo do bordo externo do musculo recto do lado direito, e o maior nu- mero a incisão iliaca.
Rigorosamente o logar preciso da ferida opera- tória é de importância secundaria, e poderá variar
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conforme as circumstancias, e o sitio em que o tu- mor proemina.
Quando é empregada a incisão ilíaca, prati- ca-se a dois centímetros acima do meio da arcada de Fallopia, seguindo na direcção d'ella até á dis- tancia de 6 a 7 centímetros para traz da espinha Jliaca anléro-superior, completando assim um com- primento total de 12 a 13 centímetros.
Seccionadas as différentes camadas da região, sem descurar por um momento as regras da anti- sepsia, procura-se o appendice e. havendo adhe- rencias rompem-se, sendo possível. Depois reseca-se muito proximo do ponto em que elle tem a sua inserção no ceco.
Applica-se immediatamente sobre a superficie de secção dois pontos de costura, um para a mu- cosa, outro para o musculo-sorosa. Ha operadores que fazem previamente uma ligadura a fio de seda, collocada acima do ponto em que se ha-de proceder á excisão do appendice. Mas resultam d'esta prática accidentes graves, como se tem obser- vado, determinados pela queda da ligadura e im- mediata evacuação, pela ferida, das matérias fe- caes.
A operação complela-se fazendo uma lavagem, seguidamente a costura abdominal e por fim a ap- plicação d'um penso antiseplico.
Appendicite perfurante, com péritonite erikystada
Divergera muito, aqui, as opiniões sob o ponto de vista do logar que melhor convém para fazer
a incisão. Ao passo que Jacobus, Richelot, ele, aconselham encarniçadamente a laparotomia na linha media, Reclus, Terrier, Roux, Krafft, Weir, Bull, Treves, etc., insistem sobre as suas des- vantagens e perigos, quando o foco purulento tem a sua sede na região ileo-cecal (caso o mais fre- quente).
Assim é que muitas vezes ha grande difficul- dade e mesmo impossibilidade de explorar aquel- la região, visto que a mão exploradora é embarga- da no seu trajecto por adherencias, neo-membra- nas espessas, que é necessário romper para chegar
á collecção purulenta.
Ora, rompendo estas neo-membranas, não só é possível formar-se uma hernia, mas também se estabelece necessariamente a communicação entre o referido foco e a sorosa abdominal; desde este momento, avolumam-se as probabilidades de in- fecção, e o operador corre o risco de transformar uma péritonite circumscripta em urna péritonite aguda generalisada, tanto mais que não é fácil praticar uma drenagem rigorosa, visto os drenos não mergulharem até ao fundo do sacco. e assim o escoamento do pus, incompleto e defeituoso, pro- longa, forçosamente, a duração da doença.
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dizer dos mesmos auctores, preferindo a incisão obliqua ou iliaca, executada sobre o próprio lu- gar onde o pus está reunido em foco, a qual per- mute uma exploração mais fácil da região sem haver necessidade de romper as neo-membranas que constituem uma barreira util entre o abcesso e a cavidade peritoneal ; além d'isso, outra van- tagem derivada do seu emprego, consiste em se poder realisaruma drenagem perfeita que abrevia singularmente a cura.
Depois de cortados os tecidos, camada por ca- mada, até ao peritoneu, que será em seguida aberto cuidadosamente, não basta, encontrado o abcesso, evacuar o pus ahi existente e eliminar a causa dos accidentes, é indispensável ainda ex- plorar a região retro-cecal, porque, em muitos ca- sos, se lobriga atraz do ceco um segundo foco purulento.
Posto isto, não havendo difficuldade em isolar o appendice das adherencias que o envolvem, pro- cede-se á sua resecção, terminando o acto opera- tório pela lavagem, drenagem e applicação do penso antiseplico.
Mas, se elle adhere intimamente ás neo-mem- branas ou a um órgão importante, de modo que a sua separação demande longo tempo e a ruptura de adherencias proveitosas, deixar-se-ha in loco. Sonnemburg emprega outro processo operatório, quando o foco é pequeno e difficilmente accessivel: no segundo, terceiro ou quarto dia da doença pratica uma incisão, em forma d'arco, na parede abdominal approximando-a sensivelmente da crista
ilíaca, e, depois de seccionar as aponévroses e os músculos, põe a descoberto o peritoneu, por meio dos dedos ou de instrumentos rombos : reconhece pela palpação a sede do tumor e colloca na ferida, provisoriamente, um penso antiseptico. Levanta este no dia immediato, faz uma puncção explora- dora que, sendo necessário, repete nos dias ulte- riores até obter provas indiscutíveis da existência d'um abcesso, o qual abre. por fim, com o auxi- lio do lhermo-cauterio de Paquelin. Evacuado o pus, lava e drena, sem exercer a menor pressão. De resto, refere Sonnemburg, este processo põe ao abrigo de toda a lesão peritoneal e tem a vanta- gem de favorecer a formação de adherencias entre a parede abdominal e o peritoneu.
Todas estas considerações, que acabamos de apresentar, presidem também ao tratamento do caso o mais commum—o abcesso perityphlitico ileo-
inguinal de Gersíer.
Para as outras variedades de abcesso, que o mesmo auctor descreve, a conducta do cirurgião é différente.
No abcesso perityphlitico anterior as adheren- cias, que existem entre elle e a parede do abdomen, são geralmente muito fracas ; por consequência é mais seguro, na opinião de Gerster, «faire la lapa- rotomie médiane, de fixer l'abcès avec la main in- troduite par la plaie, là où il adhère, d'y planter un trocart et de n'inciser qu'après avoir fermé la plaie abdominale.»
O abcesso perityphlitico posterior será tratado por uma incisão posterior no ponto mais salien-
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te. Reclus dá preferencia a uma incisão que, co- meçando na espinha ilíaca antéro-superior, se di- rija para traz e para fora.
Relativamente ao abcesso periiyphlitico rectal só pela laparotomia media se conseguirá conhecer a sua situação e as particularidades que pode apre- sentar.
Emfim, no typo meso-celiaco convém ainda a laparotomia media ou a incisão ao longo do bo(rdo
externo do musculo recto do lado direito. Descor- tinado o abcesso, redobra-se de precauções, affas- lando pouco a pouco as ansas do intestino umas das outras, e embebendo no pus uma esponja fina, á medida que elle vae apparecendo, para impedir a inoculação peritoneal.
Appendicite perfurante, com péritonite generalisada
Em presença das appendicites que tenham de- terminado uma inflammação geral do peritoneu immediata ou secundaria, é de absoluta e urgente necessidade a incisão clássica ao nível do foco, combinada com a laparotomia na linha media, para lavar e drenar cuidadosamente a cavidade peritoneal, depois de feita a excisão do appendice, se for possível.
O liquido destinado a estas lavagens pôde ser différente.
Roux aconselha um soluto de acido carbolico a Viooj Bull e Gillete recorrem a uma solução fra- ca de sublimado ou de biiodeto e Mickulicz pre-
fere aos aniiseplicos uma solução a °'75/ioo de chlo-
reto de sódio.
Quanto aos drenos, collocar-se-ha um na pe- quena bacia e outro na fossa ilíaca direita.
Forma d'abcesso perityphlitico
Effectuada a incisão iliaca, divide-se completa- mente a parede do abdomen, em seguida cami- nha-se lentamente para o tecido retro-cecal, rompen- do com precaução as adherencias. se offerecem fraca solidez, ou cortando, camada por camada, o tecido mais denso que resulta de um processo mais an- tigo.
Descoberto o abcesso, abre-se largamente, des- lroem-se os septos, no caso de o pus occupar va- rias cavidades. Em summa conlinua-se e acaba-se a operação exactamente como na appendicite sub- aguda.
PROPOSIÇÕES
A n a t o m i a —0 appendice vermicular é ro-
deado na maioria dos casos pela sorosa abdomi- nal.
Physiolog-ia —O systema muscular pode
ser considerado como um vasto coração accessorio peripherico.
A n a t o m i a p a t h o l o g l c a — 0 exame histO-
logico permitte distinguir as metrites primitiva- mente purulentas das que o são consecutivas á salpingite.
M a t e r i a m e d i c a - A s applicações externas
de gaiacol são o melhor tratamento na febre tu- berculosa.
P a t h o l o g i a g e r a l — A immunidade sy-
philitica é contestável.
P a t h o l o g i a externa—Nas feridas do ou-
vido por armas de fogo, prefiro a intervenção immediata.
P a t h o l o g i a i n t e r n a —Não admitto a theo-
ria de Planchard sobre a natureza infecciosa da anemia perniciosa progressiva.
O p e r a ç õ e s — Na appendicite perfurante,
com péritonite enkystada na fossa iliaca direita, condemno a laparotomia mediana.
Partos—Rejeito a theoria microbiana da
eclampsia puerperal.
Hygiene—Os leprosos devem ser seques-
trados. Visto Ricardo Jorge I M P R I M A - S E T>r. Souto, Director interino.