CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTiSTICA RESTAURAÇÕES DE CERÂMICA LIVRES DE METAL EM DENTES ANTERIORES

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE

CIÊNCIAS

DA

SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE

ESPECIALIZAÇÃO

EM

DENTiSTICA

RESTAURAÇÕES

DE

CERÂMICA

LIVRES DE METAL EM DENTES

ANTERIORES

RENATA

SIMONI GARIBOTTI

Orientador: Prof. Dr. Guilherme Lopes. — —

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE

CIÊNCIAS

DA

SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE

ESPECIALIZAÇÃO

EM

DENTiSTICA

RESTAURAÇÕES

DE

CERÂMICA

LIVRES DE METAL EM DENTES

ANTERIORES

RENATA SIMONI GARIBOTTI

Monografia apresentada como requisito

parcial para a

obtenção

do titulo de

Especialista em

Dentistica

na Universidade

Federal de Santa Catarina

Orientador: professor Dr. Guilherme Lopes

RESTAURAÇÕES

DE

CERÂMICA

LIVRES DE METAL EM DENTES

ANTERIORES

RENATA SIMONI GARIBOTT1

Esta monografia foi julgada adequada para obtenção do titulo de Especialista em Dentistica e aprovada em sua forma final pelo curso de especialização.

RENATA

SIMONI GARIBOTTI. Restaurações

cerâmicas

livres

de metal em dentes anteriores. Facetas de Porcelana

X

Coroas Livres de Metal.

2005. 43 f. Monografia

-

(Especialização

em

Dentistica)

- Universidade Federal de Santa Catarina,

Florianópolis.

RESUMO

Restaurações

estéticas de dentes anteriores com

alteração

de cor podem envolver materiais totalmente cerâmicos e a

introdução

das técnicas de

cimentação

adesiva possibilitaram preparos inovadores e estética excepcional no campo da odontologia restauradora. As coroas totalmente cerâmicas possuem um constante

aperfeiçoamento

das propriedades

ópticas

e

mecânicas,

mas necessitam de um desgaste da estrutura dental remanescente. Os laminados de porcelana alteram o sorriso e

requerem

um desgaste mais

conservador

do remanescente

dentário.

Tendo em vista a variedade sempre crescente de sistemas totalmente cerâmicos para dentes anteriores, este trabalho tem por objetivo revisar a literatura com

relação

a coroas totalmente cerâmicas e facetas de porcelana, incluindo a

apresentação

de dois casos clínicos descrevendo cada técnica.

RENATA

SIMONI GARIBOTTI. Restaurações

cerâmicas

livres

de metal em dentes anteriores. 2005. 43 f. Monografia (Especialização em Dentistica)- Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

ABSTRACT

Treatment for a discolored anterior teeth may involve all-ceramic materials and adhesive cementation techniques have enabled innovative preparation designs and outstanding esthetics in the restorative field of dentistry. The all-ceramic veneers have a constant improvements of optical and mechanical properties but needed destroy the teeth structure remaining. The porcelain laminate veneers change the smiles and required little destroy the estructure remaining. Given the continuing improvements and increasing variety of all-ceramic systems, this task will literature revision the all-caramic veneers and porcelain laminete veneers. Two clinicals cases including porcelain ceramic veneers and all-ceramic veneers are reported.

AGRADECIMENTOS

Agradeço

a Deus que me deu

saúde e força

para chegar ao final deste curso.

Aos meus pais, Renato

e Adamaria,

que me deram

educação e

me proporcionaram

sempre poder

alcançar

meus

objetivos.

Ao meu orientador, Professor Doutor Guilherme Lopes, que me mostrou

o

caminho

de uma Odontologia de

qualidade e prazerosa, e

que me auxiliou durante

o

curso.

Ao meu companheiro presente em todos os momentos, Professor

Márcio

Antonio

Battistella que

muito me faz crescer

e

aprender a cada dia

que

passa, dando-me

força e felicidade.

Aos meus amigos

Antônio e Áurea Battistella

pela amizade

e

incentivo.

"A maturidade tern mais a ver corn os tipos de

experiências que se teve e o que você aprendeu

com elas do que com quantos aniversários você

celebrou. E notamos que nossas dúvidas são

traidoras e nos fazem perder o bem que

poderíamos conquistar, se não fosse o medo de

prender...".

INTRODUÇÃO

O avanço de um mundo globalizado, valorização da imagem e bem estar, exigindo

padrões de estética, função e previsibilidade, levam ao desenvolvimento e busca de técnicas

para o alcance destes objetivos. Na odontologia observamos que este fenômeno, chamado

de modismo por alguns, mas que com certeza qualificamos por evolução, veio junto com a

odontologia adesiva.

A reposição de estruturas perdidas ou reconstrução devolvendo a estética, função e

harmonia, pode ser oferecida pela confecção de laminados ou coroas de porcelana livres de

metal, que aderidos h. estrutura dental oferecem todos os requisitos de uma odontologia

atual.

Laminados ou facetas possuem indicação de modificação primaria da cor, forma e

textura dos elementos dentais, redução ou fechamento diastemas, alinhamento dental,

modificação do comprimento dos dentes, restauração de dentes fraturados e dentes com

deformações ou anomalias congênitas. Já as coroas de porcelana livres de metal possuem

indicações semelhantes, constituindo-se a melhor opção quando os problemas de cor são

mais acentuados e em casos em que o dente está mais fragilizado por restaurações. Essa

técnica tem ainda como vantagem a inexistência da linha cervical ou do componente opaco

que com o passar do tempo com a recessão gengival se tornariam problemas visíveis.

Esse trabalho tem como objetivo a revisão de literatura que aborda restaurações

I.

REVISÃO

DE LITERATURA

Os pacientes têm cobrado dos dentistas um padrão estético cada vez mais apurado.

Além disso, muitos têm cobrado uma odontologia mais conservadora. Tendo em mente

esses conceitos temos a ressaltar que o objetivo primordial do tratamento, além da estética,

é a promoção de saúde bucal devolvendo a estética, fonética e função com o mínimo de

mutilação dos elementos dentais para tal propósito.

As facetas de porcelanas, também conhecidas como laminados cerâmicos, tem-se

mostrado uma alternativa conservadora em comparação com o tratamento convencional

mais utilizado, que é a confecção de coroas totais de porcelana, e, além disso, são mais

estáveis que as facetas de resina composta.

1.1 Considerações sobre materiais cerâmicos

A porcelana odontológica é uma cerâmica vítrea composta por materiais corno

feldspato, quartzo, alumina (óxido de alumínio) e caolin, em matriz vítrea.

Podem apresentar:

1- Alto ponto de fusão > 1300°C

2- Médio ponto de fusão 1101 - 1300°C

3- Baixo ponto de fusão 850 - 1100°C

De acordo com

Magne

e

Belser (2003)

as cerâmicas também podem ser

classificadas

como:

Cerâmicas convencionais: consistem em um

pó,

formado basicamente por dois materiais: o feldspato e o quartzo.

0

feldspato

é

fundido a

óxidos metálicos

e forma a fase

vitrea.

O

quartzo compõe

sua fase cristalina. A este

pó

o técnico irá adicionar

água

ou outro veiculo para construir a massa e confeccionar a

restauração

em camadas. Exemplos:

Optec

HSP (Jeneric / Pentron), Duceram LFC (Degussa).

A

Optec HSP

é uma porcelana

feldspdtica reforçada

por

leucita, condensada

e sintetizada como uma porcelana

aluminizada

e

feldspdtica

tradicional. Apresenta um alto

conteúdo

de

leucita

tornando-a mais resistente do que as porcelanas

feldspdticas

convencionais. Suas vantagens

são:

ausência de subestrutura

metálica

ou opaca; boa

translucidez;

moderada resistência

à

flexão e a capacidade de ser utilizada sem

equipamentos

especiais. Apresenta como desvantagem a falta de precisão marginal devido

contração

durante a queima.

indicada para facetas laminadas, inlays,

onlays

e coroas submetidas à baixas

tensões.

Cerâmicas Fundidas: neste sistema

são

utilizadas pastilhas cerâmicas, as

quais

irão mediante o processo de cera perdida e centrifuga para

fundição,

construir

restaurações

indiretas. Ex:

Dicor (Dentsply).

Cerâmica Prensada:

são

pastilhas

pré-ceramizadas

com alto

conteúdo

de

leucita, que

são fundidas em alta temperatura e prensadas dentro de um molde obtido pelo processo da

adaptação marginal e translucidez. Exemplos: Optimal Pressable Ceramic (OPC); (Jeneric /

Pentron); Finesse All Ceramic (DentiplyCeramco); LPS Empress (Ivoclar / Vivadent);

Vitapress (Vita).

0 sistema Vitapress (Vita) utiliza o principio da cera perdida, sem necessidade do

uso de equipamentos especiais para obter as restaurações. Seu uso é restrito a restaurações

inlay, onlay e facetas laminadas.

Pascal e Belser (2003) ainda relatam que o IPS Empress 2 consiste de uma estrutura

cristalina, onde os cristais são embebidos por uma matriz vítrea. Possui 60% em volume de

cristais de disilicato de litio e uma segunda fase cristalina composta por ortofosfato de litio.

Essa estrutura proporciona ao material uma maior resistência flexural após o procedimento

de prensagem. Possibilita a realização de próteses parciais de três elementos, que em testes

experimentais suportam cargas de 800 a 1200N. Está indicado para coroas em geral e

próteses fixas de três elementos anteriores e posteriores, incluindo o primeiro molar como

pôntico. O pôntico não deve possuir uma largura superior a 7-8 mm e não está indicado

para extremos livres.

Cerâmica infiltrada (In Ceram - Vita): 0 In Ceram segundo Hollweg et al. (1998) é

apresentado em três formas: com Alumina, Spine11 (uma mistura de alumina e magnesia) ou

Zircônia, possibilitando a fabricação de estruturas de várias translucências pelo uso de

diferentes técnicas.

0 In Ceram Alumina é composto por dois componentes: um p6, com alto teor de

óxido de alumínio (alumina) ao qual se mistura um liquido especial para formar a base

(infra-estrutura), extremamente porosa, de aspecto branco-opaco e com baixa resistência e

um vidro fundido, que será infiltrado sobre essa base porosa, obtendo uma elevada

as massas de corpo de dentina e esmalte. Suas indicações são coroas unitárias anteriores e

posteriores e próteses fixas de três elementos.

0 In Ceram Spine11 utiliza uma mistura de alumina e magnésia, possuindo uma

translucidez duas vezes maior que o In Ceram Alumina. E indicado, portanto, onde se

deseja o máximo de translucidez da estrutura. Os valores da resistência flexural são 15 a

40% menores do que o In Ceram Alumina, podendo ser utilizado somente para coroas

unitárias anteriores, inlays e onlays.

0 In Ceram Zircônia consiste de uma mistura de óxido de zircônia e óxido de

alumínio para confecção da infra-estrutura, possibilitando o aumento da resistência flexural.

Está indicado para confecção de coroas unitárias posteriores, próteses fixas de três

elementos, incluindo áreas posteriores sobre dentes naturais ou implante.

Cerâmica Computadorizada: o sistema consiste de um computador dotado de

camera intra-oral, uma janela e uma máquina de usinagem com três eixos. Após o preparo,

obtém-se sua imagem através da camera e uma pastilha de cerâmica será inserida na janela

do computador para que a restauração seja processada pelo sistema CAD-CAM.

Hilgert (2005) relata que a vantagem desse sistema está na simplificação da técnica,

dispensando a necessidade de moldagem e confecção de restaurações provisórias, uma vez

que a inlay/onlay é fabricada na mesma sessão do atendimento, no próprio consultório. Ex:

Cerec (Siemens).

0 tipo de cerâmica mais recentemente introduzido no mercado é o Sistema Procera,

(Nobel Biocare) que adota o conceito de desenho e manufatura auxiliado por computador.

Nesse sistema, o técnico faz a leitura do modelo através de um scanner, que irá mapear a

imagem do modelo e apresentá-la de forma tridimensional na tela do computador. Essa

fabricará a infra-estrutura pelo sistema CAD-CAM. Essa infra-estrutura, fabricada com um

pó com alto teor de alumina, 6, então, devolvida ao laboratório inicial, o qual irá aplicar

sobre esta infra-estrutura a cerâmica de cobertura (AllCeram Procera, Ducera), para dar a

forma final da restauração. E utilizada apenas para a confecção de coroas unitárias.

1.2 Considerações gerais das

próteses cerâmicas

Devido à baixa tensão e a, resistência ao desgaste dos materiais cerâmicos

convencionais, a carga para a fratura das restaurações cerâmicas também depende do

material de cimentação e do método utilizado.

Restaurações totalmente cerâmicas falham devido à propagação de trincas, através

da matriz vitrea, levando à falha da restauração. 0 condicionamento com ácido fluoridrico

e cimentação adesiva podem limitar muito a propagação das microtrincas, provavelmente

através de um processo de unido das trincas pelo agente resinoso na interface de união da

porcelana.

Baseado no conhecimento a respeito da formação de microfraturas, as superfícies

internas de coroas totalmente cerâmicas deveriam ser condicionadas e recobertas por um

polímero, esta camada auxilia significantemente o aumento da resistência da restauração,

través do recobrimento das microfraturas e pequenos defeitos. A cimentação adesiva possui

efeito semelhante. As cerâmicas não reforçadas exibem uma baixa resistência à fratura,

sendo que o preparo da dentina e o uso de um sistema adesivo de cimentação,

resistência A. fratura e redução da tensão como no caso do IPS Empress, Optec HSP, OPC,

Finesse, AllCeramic e Vita Press.

O Procera, In Ceram e Empress 2 apresentam um aumento de resistência flexural,

permitindo o uso de cimentos convencionais.

Os cimentos convencionais para coroas e próteses parciais estão principalmente

indicados em restaurações com término cervical intra sulcular, dificuldade de controle da

umidade e em preparos levemente retentivos.

0 uso de cimentos resinosos está indicado para próteses retidas por inlays, preparos

sem retenção e em regiões onde o limite dente/restauração seja visível. Ambos os métodos

de cimentação possuem vantagens e desvantagens, dependendo do planejamento clinico

protético.

1.3

Facetas de

porcelana

Em 1886 um dentista chamado Land produziu uma coroa de jaqueta totalmente

cerâmica sobre uma lamina de platina. Posteriormente foi desenvolvida a primeira

restauração cerâmica sem metal para os dentes posteriores (inlay/onlay). De acordo com

Touati (2000), em 1877, Chapple introduziu uma técnica de clareamento para dentes

descoloridos. Nos anos trinta, Charles Pincus usou um procedimento sem similar na época

para melhorar o sorriso de atores de Hollywood, sem ser invasivo, porém foi Rochete em

1975, na França, que primeiramente propôs o uso de restaurações adesivas de cerâmica na

dentição anterior (Magne, 2003). Pincus, anos mais tarde, foi capaz de melhorar ou

facetas de resina temporária. Posteriormente ele usou facetas de porcelana queimadas e

aplicadas nos dentes sem preparos. Embora esteticamente agradável essa técnica cosmética

tem muitas limitações começando pela falta de retenção permanente. Gradualmente essas

facetas caíram em desuso, assim como outras técnicas similares usadas nessa época.

Foi por meio de uma combinação dos achados durante a evolução da odontologia

que o conceito dos achados cerâmicos modernos evoluiram. Dentre estes avanços

tecnológicos podemos citar que Buonocore, em 1975, introduziu o procedimento de

condicionamento ácido da superfície do esmalte. Bowen, nos anos 60, desenvolveu as

resinas à base de bis GMA. Em 1973, Rochete demonstrou o tratamento e adesão de

superfícies de porcelana, propondo o uso de restaurações adesivas de cerâmica na regido

anterior (Magne, 2003).

Após estes marcos, os laminados de porcelana começaram a ser aplicados. A correta

indicação e uma previsibilidade para aplicação clinica requerem um bom planejamento.

Como protocolo para planejamento podemos usar o enceramento diagnóstico e a confecção

de uma simulação em resina acrílica. Estes procedimentos fornecem uma prévia da estética

do trabalho e mais importante é o grande auxilio no plano de tratamento e execução do

preparo dos elementos dentais para receber o laminado. Isto pode garantir uma

previsibilidade ao procedimento e permite uma visualização antecipada do trabalho pela

equipe e pelo paciente.

Para execução do planejamento de um tratamento com laminados cerâmicos o

diagnóstico tem importante papel, e um conhecimento das características dos dentes

naturais e dos materiais que podem ser utilizados para confecção condicionam o êxito no

Dunne et al.

(1993),

descrevem a

previsibilidade

entendida como

prognóstico

para

laminados de porcelanas

e esta

intimamente relacionado com as

indicações

deste

procedimento.

Indicação

das facetas:

1-Modificar

a cor, forma, textura de

superfície,

comprimento

e

alinhamento de um

ou

vários

dentes tanto na arcada superior como inferior;

2-Modificação

na textura de dentes afetados por

fluorose, tetraciclina

ou defeitos

hipoplasicos;

3-Dentes que

não

respondem ao

clareamento externo

ou

interno;

4-Reduzir ou fechar

diastemas;

5-Restaurara dentes fraturados.

6-Restaurar dentes com má

formação

congênita;

7-Recuperação estética

de coroas

protéticas

pré-existentes cuja face vestibular esteja

gasta, macerada ou fraturada;

8-Em

casos especiais como faceta

laminada

lingual para

criação

ou

correção

da

guia

de

desoclusão;

9-Em

casos especiais para restaurar dentes tratados

endodonticamente;

10-Segundo

Kina

et al.

(2003),

para restaurar dentes com pouca estrutura de esmalte

devido

A confiabilidade

na adesão

dentaria;

Contra indicações das facetas:

1-Para a maioria dos autores para casos onde

o

preparo não possibilita a preservação

de pelo menos 50% do esmalte

e

quando as margens não ficarem totalmente localizadas

dentro do esmalte;

2-Para vários autores, dentes isolados, tratados endodonticamente

e

que apresentam

alterações de cor (alegam que além destes serem frágeis, podem mudar de cor com

o

passar

do tempo);

3-Pacientes com

oclusão

inadequada (sobremordida muito pronunciada, bruxismo,

dentes que

estão

em erupção ativa);

4-Coroa clinica excessivamente curta, muito delgada na incisal (incisivos inferiores

são os mais freqüentes), coroas triangulares;

5-Pacientes com alta atividade de

cárie e

higiene precárias;

6-Presença de hábitos parafuncionais;

7-Restaurações múltiplas ou amplas;

8-Pacientes com menos de 16 ou 18 anos devido a alterações que ocorrem na

dentição;

9-Facetas laminadas

unitárias

(contra indicação relativa);

Determinado

o

diagnóstico

e decisão

da escolha de tratamento pelos laminados de

porcelana, uma etapa criteriosa

é o

preparo do elemento dental que

receberá

a estrutura.

Em

relação

ao preparo do elemento dental para receber os laminados,

é verificado

na literatura que a margem do preparo deve ser

subgengival e

até mesmo

justagengival,

dependendo da

alteração

de cor do remanescente

(Touati, 1998).

Meyer et al.

(2005)

comentam que

o

chanfro

subgengival

pode ser realizado com instrumentos manuais

e

estendendo

0,2mm subgengivalmente, o

que vem de encontro com outros autores

(Baratieri

et al.,

2001).

Com

relação

ao preparo

interproximal,

este deve ser realizado de modo

que

alcance a area de contato para se certificar que a margem entre

o

laminado

e o

dente

não

seja

visível (Dumfhart, 1999).

Inicialmente a tendência comum era de

preservação

da crista

incisai

sob

circunstancias

apropriadas no interesse de

conservação tecidual.

A margem era localizada

na crista

incisal quando

suficientemente espessa. Este tipo de preparo era para dentes

superiores que começaram a apresentar um grande

número

de fraturas.

Fazer a cobertura completa da crista

incisal é

um procedimento predominante na

opção

da maioria dos

cirurgiões

dentistas, uma vez que apresenta algumas vantagens,

podendo assim ser enumeradas

(Touati, 1998):

1-Restringe

fraturas de

angulo;

2-Melhora as propriedades estéticas;

3-Oferece latitude para poder alterar a forma dental;

4-Possibilitar

o ajuste

da

oclusão;

5-Facilita

o

manuseio

e

posicionamento da faceta em provas

e

no momento da

cimentação;

6-Possibilita a

colocação

da margem do laminado fora da area de impacto

oclusal;

Para a

realização

da cobertura

incisal,

a

confecção

de um preparo que varia de

0,5

a

2mm,

deve ser realizado.

Dumfhart

et al.

(1999)

recomendam apenas a inclusão da

porção

incisal

no preparo

quando

ocorrer uma exigência estética. A

redução

proposta para a

porção

incisal

deve promover uma camada de pelo menos

1 mm

de espessura. A camada mais espessa que

1,5mm

a

2mm

deve ser usada em caninos e incisivos inferiores.

0

preparo

inadequado

ocorre, na maioria dos casos, devido às margens indefinidas e

à

falta de profundidade para obter uma faceta com espessura

adequada (Baratieri

et al.,

2001).

A perda da

noção

de profundidade e a

direção

do desgaste

dentário

podem levar ao corte

desnecessário

das estruturas dentais.

Inclinações inadequadas

podem levar à perda de

retenção,

estabilidade ou falhas de assentamento.

Para evitar falhas nos trabalhos uma

seqüência

deve ser

estabelecida.

Muitos são os protocolos encontrados na literatura.

0

importante é utilizar um protocolo

que

esteja ao alcance dos conhecimentos e habilidades do clinico

que

a executa.

Protocolo de confecção de facetas

Segundo

Baratieri

et al.

(2001):

1-Obtenção

de guias de silicone para facilitar a

monitorização

do preparo; 2-Fio

retrator

sem substancias químicas no sulco;

3- Pontas

diamantadas

esféricas

(1011

ou

1012), são

recomendadas na

confecção

de

canaletas

cervical e marginal;

5- Com a mesma ponta diamantada tronco-cônica deve se proceder ao desgaste da

metade distal da superficie vestibular e em seguida da metade mesial;

6- 0 preparo da superficie proximal deverá considerar as áreas de contato e

subcontato de modo a não permitir que a estrutura dental com coloração alterada fique

visível após a cimentação da faceta. 0 contato deverá ser removido se existir lesões

cariosas ou restaurações nas áreas interproximais;

7- 0 preparo deverá ser estendido subgengivalmente a 0,2mm (em forma de

chanfrado) caso o elemento dental possua alteração de cor, com a mesma ponta diamantada

que fora utilizada para a realização da canaleta central;

8- Confecção de sulcos de um a 1,5mm de profundidade na região incisal. Penetrar

com a broca esférica 1011 em todo o seu diâmetro;

9- Os sulcos deverão ser unidos por meio de um desgaste inclinado para palatal;

10- A redução incisal poderá ficar restrita a este primeiro desgaste ou envolver

ainda a execução de um degrau palatal da ordem de lmm no sentido do cíngulo. A ponta a

ser utilizada é a mesma usada na confecção da canaleta central. 0 degrau deverá ser

estendido para as proximais (mesial e distal) e nesta superficie se encontrar com o desgaste

proximal o que implica em um desgaste proximal de lmm.

Preparo para fechamento ou redução de diastemas ou

triângulos

interdentais escuros.

Segundo Magne e Belser (2003) é necessário um estudo meticuloso do eixo de

feitos nos modelos iniciais. No caso de um

periodonto

reduzido, uma via de

inserção

horizontal

é necessária

para preservar a estrutura dental

coronal,

apesar do

diâmetro

dental reduzido na

área cervical.A

margem deve ser colocada mais para a lingual

e

de acordo com

Baratieri

et al.

(2001)

as

restaurações proximais e lesões

de

cáries deverão

ser envolvidas no preparo.

0

fechamento de

triângulos interdentais

requer

o

mesmo principio abordado dos

diastemas.

Vantagens das facetas de porcelana sobre as coroas livres de metal

1-Velocidade e

simplicidade na técnica

(Baratieri

et al.,

2001);

2-Preparo da faceta de porcelana

é

minimamente

invasivo e

na coroa tende-se a remover grandes

quantidades

de estrutura dental sadia

(Magne e Belser, 2003);

3-Na

coroa pode-se ter efeitos adversos sobre a polpa, gengiva

e biomecânica

(Magne e Belser, 2003);

4-Limitação

de custos financeiros

(Baratieri

et al.,

2001; Magne e Belser, 2003);

5

-Não

necessitam

penetração

no sulco

gengival (Magne e Belser, 2003);

6-Facetas de porcelana evitam procedimentos de aumento de coroa clinica, pois até

mesmo coroas curtas podem ser recuperadas

(Magne e Belser, 2003);

Segundo Dunne

e

Millar (1993),

o

sucesso das facetas de porcelana não

dependerá

de fatores como sexo ou idade do paciente, não encontrando diferença em problemas com

restaurações nos incisivos superiores, caninos

e

pré-molares. Em contra partida, Shaini et

al. (1997) relatam que as falhas são maiores em pessoas idosas, atribuindo isto ao esmalte

mais mineralizado

e

à alta tensão gerada nos dentes anteriores quando os dentes posteriores

não

estão

presentes. Shaini et al. (1997) acrescentaram que as falhas das facetas de

porcelanas são maiores em dentes desvitalizados

e

descoloridos, atribuindo estes resultados

a uma perda de estruturas dos elementos dentais em virtude do tratamento endodõntico

e

a

necessidade de uma

extensão

do preparo em dentes escurecidos.

Um fato interessante foi relatado por Dunne

e

Millar (1993), em que as restaurações

de porcelana para alterar a matiz dos dentes obtiveram maior sucesso em dentes higidos

comparadas quando usadas para mascarar restaurações já existentes ou perda de estrutura

do elemento dental.

Em um recente estudo Adreassen et al. (2004) observaram que os incisivos de

ovelhas facetados obtiveram valores de resistência a tração acima da força exercida sob um

dente intacto sendo que a combinação de

compósitos e cerâmica

parece ser uma ferramenta

apropriada para reproduzir a rigidez natural de um elemento dental (Magne

e

Dougas,

1999).

Contextualizando as falhas das facetas a grande maioria dos autores corrobora que

o

maior problema se reflete durante

o

procedimento de colagem,

o

qual requer habilidade

e

controle da umidade. 0 procedimento de colagem não deve servir apenas para estabilizar

o

laminado de porcelana mas deve proporcionar que a faceta haja como parte integral do

dente,

e

qualquer fator que interfere neste procedimento pode ser um fator de risco que

Touati (1998),

descreve que os erros não

são atribuídos

apenas ao procedimento de

cimentação

mas podem ter diferentes causas,

mecânicas, biológicas e

estéticas, ocorrendo

em

qualquer estagio

do processo, dentre elas pode ser ressaltadas:

-Seleção

do caso: dentes muito escurecidos,

bruxismo;

-Preparo,

posição e

forma das margens, suporte inadequado

e

espessura insuficiente;

-Temporização: restaurações temporárias

mal ajustadas, cimento

temporário inadequado,

-Processo

laboratorial:

escolha

inadequada

da

cerâmica e

técnica de

aplicação;

-Prova

e

manuseio: fraturas acidentais;

-Escolha do cimento: opacidades, espessura

e saturação;

-Procedimento de colagem: manuseio inadequado, produtos

impróprios;

-Comunicação:

ma

compreensão

das necessidades do paciente, ma

comunicação

dos

dados para

o laboratório

de

prótese;

0

autor adverte

que

podem ocorrer três tipos de falhas:

Falha

mecânica

Falha biológica

Algumas vezes ocorre sensibilidade pós-operatória, o que se tornou raro com o uso

de modernos adesivos e geralmente é passageira. A porcentagem dos casos de micro

infiltração marginal mostra uma tendência a diminuir devido à precisão das facetas

cerâmicas bem como o uso de cimentos adesivos mais resistentes.

Falha estética

Margens visíveis em caso de descoloração dental: a proporção das margens visíveis

aumenta alguns anos após a colocação da faceta e depende do grau de recessão gengival e

papila interproximal.

Cores muito escuras com grandes variações entre os dentes-suporte também

complicam o resultado estético.

Coroas livres de metal

1-1á muito tempo, pesquisadores, cirurgiões dentistas e protéticos se esforçam para

obter restaurações sem metal com efeito de profundidade que permita a passagem da luz

sem sombras. As coroas de jaqueta sempre tiveram sua importância. Não se pode negar a

esta técnica grande importância. Seu inconveniente era inicialmente atribuído a problemas

de resistência das coroas totais, popularização da técnica para dentistas e protéticos e custos

Para oferecer restaurações de cerâmica sem metal, somente poderia tratar-se de um

sistema com o qual se pudesse eliminar amplamente todos os inconvenientes enumerados

das coroas metalo- cerâmicas.

Nos últimos dez anos foram desenvolvidos sistemas de porcelana maciça fundida ou

prensada, trazendo melhorias na dureza e na estética do material cerâmico através da

incorporação de óxido de alumínio para substituir a estrutura metálica (In ceram). Surgiram

também vários sistemas como o Dicor, Cera Pearl, Dicor Plus e Empress, que são materiais

totalmente cerâmicos A. base de silica que com recentes técnicas de cimentação adesiva

possibilitaram preparos inovadores e estética excepcional no campo da odontologia

restauradora (Edelhoff et al., 2003).

Conforme Edelhoff et al. (2005) os materiais de cerâmica pura apropriados exibem

propriedades mecânicas e valores de dureza que estão na medida do esmalte natural e isso

também se aplica a seu coeficiente de expansão térmica que é praticamente idêntico ao da

estrutura dental natural. Como conseqüência as cerâmicas puras são o material escolhido

para a reconstrução do esmalte dental. As restaurações de cerâmica pura possuem uma

ótima biocompatibilidade confirmada por citologistas e dermatologistas.

0 sistema In Ceram Alumina possibilita a substituição do metal nas coroas

metalocerdmicas por uma infra-estrutura em óxido de alumínio com a infiltração de um

vidro na estrutura sinterizada a seco que resulta numa estrutura extremamente dura.

Segundo Hollweg et al. (1998) juntamente com o sistema In Ceram Alumina tem

sido desenvolvido duas modificações das cerâmicas infi ltradas: o sistema In Ceram Spinell,

que apresenta maior translucidez que o sistema In Ceram Alumina, é indicado para a

confecção de coroas anteriores e inlays, porém com resistência flexural baixa em relação ao

mecânicas

superiores sendo indicados em casos selecionados para a

confecção

de pontes

fixas anteriores

e

posteriores até três elementos, porém com maior opacidade.

Protocolo de confecção de coroas

A técnica de preparo

é

de maior

importância

para

o

tratamento

clinico.A

capacidade

de impacto da

cerâmica é

determinada pelo desenho do preparo.

0

preparo se destina a

apoiar a margem da

restauração

com uma

distribuição

de impacto uniforme, sem

oclusão

maxima.

Características do preparo:

1-A

margem deve ser preparada na forma de ombro com um

ângulo

na linha

axiocervical

arredondado;

2-0

preparo de uma

câmara é possível

desde que se garanta um apoio

mecânico; 3-Redução

marginal definida:

0,6 mm

a

1,2 mm

dependendo da forma do dente,

características

individuais e, se

necessário,

das

modificações

do preparo;

4-Desgaste

oclusal

ou

incisal de1,5

a

2,0

mm;

5-Limite de preparo axial, sem

ondulação,

uniforme

e

sem sulcos;

6-Ablação de camadas levando em

consideração

os

contornos anatômicos.

claro que, além destas

instruções,

a estabilidade

e retenção

da coroa no

remanescente

dentário

preparado devem

ficar

garantidas por uma altura axial suficiente

e

A altura do limite do preparo, relativo a gengiva marginal, é definida como em

coroas convencionais.

0

ombro deverá ter um

ângulo

de linha

axiocervical

arredondado, sendo

que

o desgaste circular deverá ser uniforme.

0

tipo de instrumento a ser utilizado nesse caso é a ponta

diamantada,

cilíndrica com arestas arredondadas,

0,8 mm.

0

preparo tipo chanfro (com menor apoio mecânico da coroa) é indicado

quando

se busca o menor desgaste da estrutura

dentária.

Na

execução

do trabalho existem certas falhas

que são

comuns como um preparo insuficiente na

porção

terminal, causada principalmente por

não

observar os princípios

básicos

citados acima, como a

inclinação

do elemento dental. Sendo

que

em determinados casos para

não

ocorrer esse erro, devemos realizar uma

regularização

do término, pois se apresenta muitas vezes irregular. Outra causa comum para ocasionar o preparo

insuficiente

é devido a erros no limite do término ou em um excesso no preparo

subgengival.

Outro erro comum é preparos com pobre controle na

redução

como o excesso de

redução,

especialmente em dentes anteriores,

porção

vestibular, e pré-molares,

porção

proximal. Excesso de

redução incisal,

reduzindo a estabilidade e a

retenção.

Outra falha no preparo é a falta de

redução

na palatal, principalmente nos dentes anteriores, ocasionando uma má

função

no ponto de vista

oclusal.

Indicações das

coroas

livres de metal:

2-Dentes severamente afetados por erosão (Magne, 2003);

3-Correção

oclusa!

(Barros et al., 2005);

4-Quando há significativa perda de estrutura dental (Magne, 2003).

Contra

indicações

das coroas livres de metal:

Segundo Barros et al. (2005):

1-Pacientes com menos de 16 ou 18 anos;

2-Margem subgengival;

3-Interferência oclusal intensa;

4-Hábitos parafuncionais como bruxismo;

5-Tecido dental remanescente insuficiente para a

adesão;

6-Paciente com risco de

cárie

elevada e/ou dificuldade de controle de placa.

Vantagens das coroas livres de metal em

relação às

facetas de porcelanas

1-

Maior resistência;

2-

Maior retenção;

3-

Cimentação independe de procedimentos adesivos;

4-

Problemas de cor são mais fáceis de serem resolvidos;

Avaliações

clinicas das coroas

Edelhoff

et al.

(2005),

em uma

revisão

relatou

que

para as coroas de cerâmica de vidro reforçadas por

leucita (IPS

Empress,

Ivoclar Vivident,

Liechtenstein), com protocolos de

cimentação

diferentes, demonstraram sucesso clinico estimado de

98% após período

médio de

observação

de quatro anos. Outros estudos clínicos mostraram taxas de sucesso de

92,5% após 3,6

anos e de

95% após 11

anos.

Coroas anteriores fabricadas com

infraestrutura

de cerâmica Spine

11 infiltrada

(In Ceram Spine

11,

Vita

Zahefabrik,

Alemanha), mostraram taxas de sucesso

após

cinco anos de uso clinico. Coroas feitas de

óxido

de alumínio infiltrado (In Ceram Alumina Vita

Zahefabrik,

Alemanha)

não

apresentaram defeitos relevantes após período de

observação

de seis anos a respeito do fato de as coroas terem sido cimentados com técnica de

cimentação

convencional.

Similarmente coroas de cerâmicas puras feitas de óxido de alumínio de alta pureza

densamente

sinterizada (Procera

All Ceram, Nobel

Biocare,

Suécia), mostraram taxas de sucesso cumulativa de

96,4% após 5

anos,

93,5% após 10

anos.

Cimentação

das

restaurações cerâmicas

Como papel determinante no desempenho clinico das

restaurações

de porcelana, a

cimentação

adesiva nos dias atuais vem sendo amplamente utilizada. Além de a

cimentação

adesiva ser fundamental para o bom desempenho das

restaurações,

este passo exercerá também efeito decisivo sobre o formato do preparo, a aparência estética e a longevidade

cimentação

apenas ocupam

espaço,

além de apresentar menor resistência

à compressão

e

à

tração quando

comparados com cimentos à base de resina composta. Os preparos feitos para serem cimentados com a

cimentação

adesiva

são

menos

invasivos,

possuem maior retenção e integridade marginal e menor

infiltração

marginal (Meyer Filho e Souza,

2005).

A adesão ocorre entre o cimento resinoso e o substrato dental e entre o cimento

resinoso e a

peça

de porcelana. A adesão que irá ocorrer entre o cimento e a

peça

de porcelana vai depender da

constituição

da cerâmica.

A divisão das porcelanas de acordo com sua

composição,

segundo Meyer Filho e Souza

(2005),

se constitui em duas famílias: as cerâmicas ricas em silica e as cerâmicas ricas em alumina. As cerâmicas ricas em silicas

são

também denominadas de cerâmicas condicionáveis e as cerâmicas ricas em alumina

são

denominadas de

não

condicionáveis. importante salientar que a silica é a única

substância

condicionável nas cerâmicas. Dentre as

cerâmicas que

possuem silica em sua

composição

está as porcelanas

feldspáticas

em geral e as cerâmicas vítreas (IPS Empress,

IPS

Empress II,

Optec, Cerec Vitablocs,

entre outras).

Já

como representante das cerâmicas ricas em alumina que

não são

passíveis de serem condicionadas têm-se o In-Ceram Alumina, o In-Ceram

Zircônia,

o In-Ceram

Spinell, Procera,

entre

outros.

As cerâmicas ricas em silica serão condicionadas com

Acido hidrofluoridrico

a

9,5%,

cuidando para que o

Acido não

escorra para a

superfície glazeada. 0

tempo de condicionamento varia de acordo com o tipo da porcelana (IPS Empress

=1

min;

IPS

Empressll = 20seg

e

feldspdticas = 2

min). Em seguida deve ser enxaguado com água e secado.

0 silano deverá

ser utilizado na cerâmica condicionada e tem como

finalidade

grupos metacrilatos da resina. Certos cuidados deverão ser tomados na utilização dos

silanos (Magne e Belser, 2003):

Os silanos devem ser comprados em estado inativo; portanto os silanos com

componentes duplos (sistemas com dois frascos são os preferidos a produtos de um frasco);

As soluções de silano contém alto volume de solvente; os recipientes

inadequadamente fechados ou abertos permitem uma rápida evaporação e afetam a

eficiência do silano. Nos produtos de dois frascos, um frasco contém o ácido e o outro

silano não hidrolizado para ser ativado. Tal produto poderá ser utilizado por quatro semanas

após a ativação.

0 tratamento com o calor aumenta o efeito promotor do silano através da

condensação de moléculas de ligação sobre a superficie cerâmica. Esse passo pode ser

obtido em um minuto através da colocação da restauração em um forno a seco a cem graus

ou em dois minutos com o uso do secador de cabelo. Acredita-se que elimine a água e

outros agentes de contaminação.

0 passo final para o tratamento da superficie da cerâmica condicionável é a

aplicação de uma camada de adesivo sobre a superficie interna, seguido do adelgaçamento

dessa camada com um suave jato de ar. Após todo procedimento de preparo da superfície é

aplicado o agente cimentante na superficie interna da peça.

Os sistemas cerâmicos ricos em óxido de alumínio e zircônia em que a sua

composição não é rica em silica, não são passíveis de condicionamento ácido. A

cimentação irá seguir um caminho diferente da cimentação dos sistemas cerâmicos ricos em

silica.

Meyer Filho e Nunes (2005) preconizam o uso de silanos multicomponentes que

Silane Kit (Kuraray Co.), que é composto por um ácido fosfórico 40%, um silano não

hidrolizado e um primer acidico que contém o monômero 10-MDP para catalizar a

hidrólise do silano. Neste caso, o agente silano não proverá ligações químicas e atua com

função de aumentar o molhamento das superficies cerâmicas. Como o condicionamento

ácido não será efetivo, tratamentos na superfície interna da peça terão de ser realizados. 0

jateamento com óxido de alumínio é considerado eficaz no tratamento da peça de porcelana

não condicionável. Segundo Sensi et al. (2005), a utilização de cimentos resinosos

modificados que contém monômeros adesivos fosfatados (Ex: Kuraray) é ideal para se

obter uma unido estável uma vez que a utilização dos cimentos resinosos convencionais

resulta em valores de adesão muito baixos a longo prazo. Os cimentos resinosos

modificados também possuem o monômerolOMDP que tem capacidade de se unir ao oxido

de alumínio e zirc6nia.

Outra alternativa que poderá ser utilizada é a silicatização da peça de porcelana rica

em óxido de alumínio e zircônia. Nesta técnica, partículas de óxido de alumínio

modificadas por silica são jateadas sobre a peça. Essas partículas incorporam-se na peça

criando microretenções na cerâmica, e a partir dessa etapa segue-se a cimentação com um

cimento resinoso. Segundo Meyer Filho e Nunes (2005), a aplicação de adesivo após a

silanização é um passo clinico que pode ser dispensado nessas cerâmicas. Esses mesmos

autores referem que as cerâmicas ricas em alumina devido 5. alta resistência à fratura

podem, às vezes, não necessitar da cimentação adesiva como é o caso, por exemplo, das

restaurações de cobertura total. Cimentos como fosfato de zinco ou ionômero de vidro

podem ser vantajosos devido ao custo reduzido, rapidez e facilidade do procedimento,

especialmente quando o controle da umidade não é o ideal. Edelhoff et al. (2005), sugerem

o paciente é alérgico a qualquer um dos componentes contidos nos agentes de cimentação

adesiva, se condições periodontais aquém das ideais estiverem presentes ou se a

visibilidade do campo de trabalho for insatisfatória. Porém a utilização da cimentação

adesiva é ideal para selar a dentina e prevenir microinfiltração. Além de ser efetiva quando

a retenção está comprometida pela expulsividade das paredes ou altura reduzida da coroa

2.

RELATO DE CASO

Casos

clínicos

realizados durante

o

curso de Especialização em Dentistica

Restauradora da Universidade Federal de Santa Catarina ( turma 2005/2006).

Caso I

-

Faceta de

Porcelana

Paciente do sexo feminino R.

B.

jovem com 34 anos de idade apresentou-se com

queixa de escurecimento dos elementos dentais anteriores superiores. Ao exame clinico foi

observado que os elementos dentais 11, 12

e

21 apresentavam-se escurecidos,

o

elemento

dental 22

possuía

uma

prótese

metalo-cerfimica cimentada sobre implante osseointegrado.

(figura 1).

Nos elementos dentais 12, 11, 21, foram constatados tratamentos endod6ntico

Inicialmente foi realizado uma moldagem de alginato dos arcos superiores e

inferiores para estudo e posterior confecção de placa de clareamento dental. Na sessão

subseqüente foi realizada profilaxia dos elementos dentais e iniciada a desobturação dos

elementos dentais tratados endodiinticamente para posterior colocação de pinos

pré-fabricados de fibra de vidro. Com os elementos desobturados os pinos foram cimentados

com cimento resinoso Relyx (3M ESPE) e restaurados na porção palatina com resina

composta. Com a pasta pesada de silicone de adição (Adsyl) um guia no sentido horizontal

e outro no vertical foi confeccionado para facilitar a reprodução da forma e contorno das

restaurações de porcelana.

0 plano de tratamento foi delineado com a utilização de material cerâmico sobre os

elementos dentais e confecção de laminado cerâmico sobre a prótese implantar. Um

registro de cor foi obtido pra confecção dos provisórios de resina acrílica sobre modelo de

gesso.

Com os provisórios confeccionados os elementos dentais foram preparados (Figura

2) e moldados com silicone de adição leve e pesada e envio ao laboratório para realização

dos laminados cerâmicos. Com auxilio de uma escala e os dentes limpos foi obtido o valor

da cor para as peças protéticas. 0 matiz foi determinado no 1/3 cervical e as nuances de

cromaticidade foram verificadas ao longo de toda a extensão da coroa. Os dentes adjacentes

foram analisados para a reprodução do grau de translucidez e opalescência do 1/3 incisal,

bem como para a reprodução dos detalhes anatômicos. Foi realizado um desenho dos dentes

e enviado ao protético para melhor entendimento.

Na sessão posterior foi cimentada a prótese sobre implante com cimento provisório

e após procedeu-se a cimentação das quatro facetas de porcelana com cimento resinoso

Figura 2-Eelementos dentais preparados e coroa sobre implante

Figura3- Caso final facetas cimentadas.

número

12

e discos de lixa. Um polimento e

orientações

de higiene foram realizados. A

oclusão foi checada e ajustada em MTH,

protrusdo

e lateralidade direita e esquerda (Figura

Figura 4- Elementos dentais preparados

e

coroa sobre implante

CasoII-Coroa

livre de metal

Paciente de trinta anos de idade, sexo masculino, apresentava

queixa

de aparência

estética

do seu sorriso. No exame

clinico

foi visto que

o

paciente

possuía

os dentes

11 e 21

restaurados com resina composta.

0

paciente relatou que os elementos dentais foram

fraturados durante uma queda com

14

anos de idade, tratados

endodônticamente e

restaurados com resina composta que foram muitas vezes trocados por queda ou

deficiência

Figura 6- Preparo dos dentes para coroa livre de metal.

Uma moldagem de estudo foi realizada para planejamento do caso

e

confecção

de

moldeira

de

clareamento.

Com

o

modelo de estudo foi solicitada ao

protético

a

confecção

de dois

provisórios

de resina

acnlica.

Na

sessão

seguinte foi realizado a

desobturação

dos

condutos

radiculares.

Foi observada a

permanência satisfatória

de remanescente dental para

a

colocação

de pinos pré-fabricado de fibra de vidro. Com a

cimentação

dos pinos com

cimento resinoso os elementos dentais receberam preparos para coroas livres de metal,

levando

o

preparo de forma sub

gengival

com

o

fio

retrator 00

posicionado

e

adaptação

dos

provisórios. 0

preparo foi

refinado

com discos de lixa

e

borrachas

abrasivas

(Figura

6).

Uma moldagem dos preparos foi realizada com silicone de

adição,

as

características

anatômicas

dos elementos dentais foram registradas

com

o

auxilio

do

técnico

em

prótese

dentaria um desenho

esquemático

montado. Com as coras In Ceram confeccionadas

(Figura7),

foi realizado os procedimentos de

cimentação

com

utilização

de cimento

resinoso.

Após

a

polimerização

do cimento os excessos foram

removidos

com

lâmina

de

Figura 7- Coroas In Ceram confeccionada.

foram usadas para acabamento do

procedimento. A oclusão foi verificada em MIH,

4-CONSIDERAÇÕES FINAIS

A busca pela satisfação envolvendo os fatores estéticos fonéticos e mecânicos para

reabilitação bucal é constante. A correta indicação do uso de restaurações estéticas em

dentes anteriores está intimamente relacionada a um diagnóstico correto e um plano de

tratamento orientado pelas limitações de cada técnica. A observação da indicação,

vantagem e estudo dos insucessos podem nortear qual a melhor ferramenta a ser usada para

atingir a satisfação.

Mais estudos clínicos longitudinais devem ser realizados para avaliação das

restaurações estéticas em dentes anteriores.

Por fim vale observar que a simplificação da técnica e a disseminação do

conhecimento são pontos importantes para o progresso da odontologia e sua universalidade,

garantindo que pacientes e profissionais se beneficiem destas novas modalidades de

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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