R
eabilitação estética de dentes anteriores
com restaurações cerâmicas adesivas
Esthetic rehabilitation of anterior teeth
with bonded ceramic restorations
Resumo
O correto diagnóstico, plano de tratamento e procedimentos clínico-laboratoriais são essen-ciais para o sucesso de uma reabilitação estética. Este caso clínico descreve um protocolo conser-vador baseado no diagnóstico para o preparo de dentes anteriores para restaurações cerâmicas adesivas. O enceramento diagnóstico, mock-up com resina acrílica, aumento de coroa clínica, preparos conservadores para laminado e coroa total cerâmica associados à cimentação resinosa foram utilizados para a reabilitação estética de uma paciente que apresentava escurecimento dental e restaurações diretas insatisfatórias nos incisivos centrais superiores. Um diagnóstico bem definido e uma abordagem multidisciplinar são necessários para obter resultados estéticos previsí-veis em áreas comprometidas esteticamente, como na região anterior da maxila.
DEscritOrEs: cerâmicas; coroas; facetas dentárias; preparo do dente. abstRact
the correct diagnosis, treatment planning and clinical and laboratory procedures are es-sential for a successful esthetic dental treatment. this clinical report describes a diagnostically based protocol for conservative preparations on anterior teeth for adhesively retained porcelain restorations. the diagnostic additive wax-up, periodontal esthetic crown-lengthening, direct acrylic mock-up, conservative preparations for a ceramic laminate veneer and full-coverage crown, and luting procedures were used for the esthetic rehabilitation of a patient presenting discolored central incisors with unsatisfactory direct restorations. An accurate diagnostic and interdisciplinary approach is necessary for obtaining improved, conservative and predictable esthetic results in esthetically compromised areas, such as the anterior maxillary dentition.
DEscriptOrs: ceramics; crowns; dental veneers; tooth preparation. Relevância clínica
O objetivo deste relato de caso clínico é descrever um protocolo de diagnóstico e conduta clínica para a realização de preparos conservadores na maxila anterior.
Carlos Eduardo Pena
Mestre em odontologia com área de concentração em Dentística pela Universidade Guarulhos, UnG – SP – Brasil
Ronaldo Guedes Viotti
Mestre em odontologia com área de concentração em Dentística pela Universidade Guarulhos, UnG; professor da Fundação Universitária Regional de Blumenau, FURB – Brasil
Luiz Alves Ferreira
Técnico em Prótese Dental, Laboratório Specialized – SP – Brasil
José Augusto Rodrigues
Mestre e Doutor em Clínica Odontológica – Área de concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp. Professor Adjunto do curso de Graduação e de Pós-Graduação da Universidade Guarulhos, UnG – SP – Brasil
André Figueiredo Reis
Mestre e Doutor em Clínica Odontológica – Área de concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp. Professor Adjunto do curso de Graduação e de Pós-Graduação da Universidade Guarulhos, UnG – SP – Brasil
Autor para correspondência André Figueiredo Reis Universidade Guarulhos
Rua Dr. Nilo Peçanha, 81 – Prédio U – 6º andar Centro
07011-040 – Guarulhos – SP Brasil
intRoDuÇÃo
O aumento da procura por tratamentos estéticos pelos pacien-tes associado ao desenvolvimento tecnológico dos sistemas adesi-vos, compósitos resinosos e cerâmicas odontológicas possibilitam aos cirurgiões-dentistas a reabilitação de dentes em desarmonia no sorriso por meio de tratamentos extremamente conservadores e duradouros1,2.
Dentes anteriores com alterações de forma e cor podem ser facilmente transformados por meio de resinas compostas diretas, tendo como vantagem o menor número de sessões clínicas e baixo custo3. Entretanto, para dentes escurecidos ou que necessitam de
restaurações extensas, os laminados e coroas cerâmicas são mais indicados, visto que apresentam maior resistência ao desgaste e às forças mastigatórias quando cimentados, além de estabilidade de cor4,5. como as restaurações são produzidas fora da cavidade,
apresentam ainda como vantagem a possibilidade de se obter maior estética pela melhor facilidade de escultura pelo técnico em prótese, que pode trabalhar ainda com a opacidade e translucidez da cerâmica odontológica.
Além disso, trabalhos retrospectivos com acompanhamento de até dez anos apresentam resultados efetivos com os laminados cerâmicos4-6. por outro lado, o tipo da oclusão, desenho do
pre-paro, presença de restaurações, tipo do substrato remanescente para adesão e sistema adesivo selecionado são variáveis que con-tribuem para um maior sucesso clínico a longo prazo, ou seja, o correto diagnóstico bem como seleção de materiais restauradores adequados são fundamentais para o sucesso.
Este trabalho apresenta um protocolo clínico para a reabili-tação de forma e cor de dentes anteriores visando obter o máximo resultado estético.
Relato De caso
paciente L. B. compareceu à clínica de Estudos Avançados da pós-Graduação em Odontologia da Universidade Guarulhos para uma avaliação de seus dentes anteriores (Figura 1). A queixa prin-cipal era relacionada ao escurecimento do dente 21 que prejudi-cava a estética de seu sorriso. Devido a uma queda na infância, o dente 21 recebeu tratamento endodôntico e uma faceta direta em resina composta, e o dente 11 teve uma fratura em ângulo (classe iV de Black) e também foi restaurado com resina compos-ta direcompos-ta (Figura 2). No exame clínico, foi observado ainda que os dentes apresentavam-se curtos e, após sondagem periodontal, verificou-se a possibilidade de realização de uma plastia gengival para aumentar o tamanho das coroas clínicas na região de canino a canino superior, sem a necessidade de osteotomia, para posicio-nar melhor os zenites, deslocando-os mais para a distal.
Após a paciente apresentar as suas expectativas em relação ao tratamento, foi realizada a documentação complementar com radiografias, fotografias e modelos de estudo.
O plano de tratamento envolveu a realização de uma plastia gen-gival de canino a canino, colocação de pino de fibra de vidro no dente 21, ensaio restaurador (mock-up)7 para confirmar forma e proporção
das restaurações indiretas, e coroa total em ips E-max press/ceram no 21 e laminado Empress Esthetic no 11 (ivoclar Vivadent).
A plastia gengival foi realizada pela técnica do bisel interno
com lâmina de bisturi 15c (swam Morton) (Figura 3). Após 30 dias de cicatrização, foi confeccionado um novo modelo de estudo para a realização do enceramento diagnóstico (Figura 4). com o auxílio de uma guia de silicone (Figura 5) confeccionada a partir do modelo encerado foi realizado um mock-up que consiste em um ensaio restaurador7 com resina acrílica à base de bis-acrilatos
(integrity, Dentsply caulk), com o qual a paciente aprovou a forma e tamanho desenhados no modelo (Figura 6).
Os preparos foram realizados tendo como base guias de silico-ne obtidas a partir do enceramento diagnostico (Figuras 7 e 8)8.
para o laminado (dente 11), no qual não havia escurecimento do substrato, o preparo envolveu uma redução incisal de 1,5 mm e desgaste de 0,7 a 1,0 mm nos terços incisal e médio da face vestibular, e de 0,5 mm no terço cervical (Figuras 9). para levar o término cervical para a região subgengival, foi inserido um fio
Figura 1
Sorriso da paciente, observe a linha de sorriso e a arquitetura gengival
Figura 2
Foto inicial, observe o escurecimento do dente 21
Figura 3
aspecto após a gengivoplastia realizada de canino a canino, e com a guia de desgaste em posicionamento
afastador (Ultrapack #000, Ultradent; Figura 11) e com uma ponta diamantada esférica foi realizado o término em chanfrado. Esta técnica permitiu que praticamente todo o preparo fosse executa-do em esmalte.
Já no dente 21 que se apresentava escurecido, após o estu-do pelo ceramista das fotos iniciais, foi realizaestu-do o preparo para coroa total com desgastes de no mínimo 1,5 mm nos terços cer-vical e médio, e de 2,0 mm no terço incisal. Devido à necessidade de maior espessura, foi tomado o cuidado para que pelo menos
o término cervical permanecesse em esmalte (Figuras 9 e 10). Após a confecção dos preparos, foi realizada a cimentação de um pino de fibra de vidro (White post Dc-E, FGM) no dente 21 com um cimento resinoso (panavia F, Kuraray) (Figura 11). Em segui-da, os preparos receberam o acabamento e polimento final com
Figura 4
Enceramento diagnóstico. Por meio deste enceramento foram realizados os guias de silicone para auxiliar os desgastes dos preparos e para a realização do mock-up
Figura 6
Mock-up, ensaio restaurador confeccionado diretamente sobre
os dentes da paciente previamente à realização dos desgastes para prever forma e dimensões finais das restaurações indiretas
Figura 7
Vista frontal da guia de silicone posicionada após a redução do preparo, verifique a redução incisal
Figura 8
Vista incisal do guia de silicona posicionado e do desgaste das faces vestibulares
Figura 9
inserção do primeiro fio afastador já no momento do preparo dos términos cervicais Figura 5
guia confeccionado com silicone de condensação para realização do mock-up e provisórios
pontas diamantadas fina e extra fina (F e FF) e discos abrasivos (Figuras 12 e 13).
para a moldagem foi selecionado um silicone de adição (Aqua-sil Ultra Heavy e XLV Digit, Dentsply caulk), pois possuem maior estabilidade dimensional em relação às siliconas de condensação e à possibilidade da moldagem com as fases pesada e leve em um mesmo momento que permitiram o uso da técnica de moldagem do fio duplo. Outra vantagem da utilização deste material de mol-dagem é a possibilidade de vazar mais de um modelo. Assim, um modelo pode ser utilizado para troquelização, e um modelo rígido pode ser utilizado para checar os contatos proximais, o que mini-miza ou elimina a necessidade de ajustes intraorais.
A moldagem pela técnica do fio duplo possui inúmeras van-tagens em relação às técnicas convencionais (casquete, anel de cobre, etc.). Dentre elas rapidez e excelente qualidade de molda-gem pois o primeiro fio, mais fino, faz um pequeno afastamento em direção apical. Nesta hora podem ser feitos o acabamento e polimento dos términos dos preparos e em seguida, um segun-do fio, mais espesso é inserisegun-do entre a gengiva e o dente para o afastamento e criação do espaço para que o material de mol-dagem penetre e copie fielmente o término do preparo após a sua remoção (Figura 14). Dessa forma, foi obtido um afastamento
Figura 10
O término cervical foi preparado em forma de chanfrado com uma ponta diamantada esférica e mantido em esmalte
Figura 11
Cimentação de pino de fibra de vidro Polimento dos preparos com discos abrasivosFigura 13
Figura 14
remoção do segundo fio afastador para moldagem dos preparos Figura 12
acabamento dos preparos com pontas diamantadas FF
do tecido gengival e mantido o mesmo fio afastador usado para acabamento das margens durante a moldagem, evitando conta-minação por possíveis sangramentos e fluido crevicular gengival (Figura 15). simultaneamente o material leve e o pesado foram preparados, acomodados na moldeira por um auxiliar, nesse mes-mo mes-momento o operador aplicou o material leve sobre os preparos
(Figura 16) e foi realizada a moldagem (Figura 17). Em seguida, foi confeccionado um provisório utilizando a guia de silicone e a mesma resina acrílica utilizada para o mock-up. O provisório
Figura 15
afastamento gengival obtido após a remoção do segundo fio afastador e ma-nutenção do fio inserido no momento do preparo dos términos cervicais
Figura 16
inserção do silicone de adição, fase leve Cimentação dos provisórios confeccionados em laboratórioFigura 18
Figura 17
Molde obtido, observe em detalhes a moldagem do preparo
e a continuidade do material reproduzindo o sulco gengival Laminado e coroa total cerâmicaFigura 19
para o dente 21 foi cimentado com um cimento provisório (rely X temp NE, 3M EspE) e o provisório do dente 11 foi cimentado com um compósito de baixa viscosidade (Esthet-X Flow, Dentsply caulk) após o condicionamento de uma pequena área do dente (aproximadamente 1 mm2).
previamente à confecção das restaurações definitivas em ce-râmica, foram confeccionados provisórios laboratoriais para apro-vação pela paciente e pelo profissional (Figura 18).
Na sessão seguinte, antes da cimentação das peças (Figura 19), foram realizadas as provas com pasta try in (calibra, Dentsply caulk) para verificar a cor mais adequada do cimento resinoso an-tes da cimentação (Figura 20). Após a seleção da cor do cimento, os incisivos laterais superiores foram isolados com fita de teflon (tigre), que além de proteger os dentes adjacentes do condiciona-mento ácido, também facilitam os procedicondiciona-mentos de remoção de excessos de cimento resinoso. Os preparos foram condicionados com ácido fosfórico a 37% durante 15 segundos, lavados abun-dantemente, secados levemente mantendo a dentina úmida, e em seguida foi aplicado um adesivo de frasco único (Xp Bond, Dents-ply caulk). Após a evaporação do solvente com um leve jato de ar, o adesivo foi foto-ativado por dez segundos.
Figura 20
Prova das restaurações indiretas com a pasta Try in do cimento resinoso para verificação da cor mais adequada para cimentação
Figura 21
Cimentação das restaurações com leve pressão digital, bserve o isolamento dos dentes adjacentes com fita de teflon
Figura 22
remoção de excessos da região cervical com pincel antes da foto-ativação
Figura 23
remoção de excessos das regiões interproximais com fio dental antes da foto-ativação
O laminado confeccionado com uma cerâmica reforçada por Leucita (Empress Esthetic, ivoclar Vivadent) foi tratado com ácido hidrofluorídrico a 9% por 60 segundos e a coroa total confeccio-nada com uma cerâmica reforçada por Disilicato de Lítio como copping (ips E-max press/ceram, ivoclar Vivadent) foi condiciona-da por 20 segundos. Após lavagem e secagem foi aplicado nas pe-ças ácido fosfórico 37% e esfregado por dez segundos com pincel (microbrush) para remover impurezas. Nova lavagem e secagem foram realizadas seguidas da aplicação do silano (Dentsply Latin America). Após dois minutos, foi realizada aplicação de jato de ar para a evaporação da água formada na reação.
para a cimentação do laminado no elemento 11 foi utilizado um cimento resinoso foto-ativado (pasta base do cimento resino-so calibra, Dentsply caulk) devido à pequena espessura do lami-nado cerâmico, que permite a passagem da luz. para a cimenta-ção da coroa total, foi utilizado o cimento resinoso dual (calibra, Dentsply caulk). As peças foram acomodadas aos preparos e feita leve pressão até a adaptação total (Figura 21), os excessos de ci-mento foram removidos com pincel (Figura 22) e fio dental nas proximais (Figura 23). Após remoção dos excesso, foi realizada a foto-ativação por 60 segundos nas faces vestibular e palatina de cada dente, sempre com a peça sobre pressão digital. Após a foto-ativação uma lamina de bisturi 15c (swam Morton) foi utilizada para a remoção dos excessos de cimento na interface de união (Figura 24), que deve ser preferida ao invés de brocas ou pontas diamantadas. O resultado inicial logo após a cimentação pode ser observado nas Figuras 25. Após 30 dias da cimentação, observa-se a saúde gengival e completa adaptação da papila com fechamen-to do black space presente logo após a cimentação (Figuras 26 e 27). A Figura 28 apresenta o acompanhamento clínico de um ano após a conclusão do caso.
DiscussÃo
Na busca da excelência em odontologia restauradora, mais que o avanço dos materiais odontológicos e técnicas, o principal fator para o sucesso é filosofia conjunta de trabalho entre o cirurgião-dentista e o técnico em prótese dental9. Esta filosofia se torna ainda
mais imprescindível em casos que envolvam a estética e somente
poucos dentes serão reabilitados. No presente caso, a paciente apresentava linha do sorriso alta e um dos incisivos centrais apre-sentava-se desvitalizado e com o substrato escurecido, fatores que dificultam a obtenção de um resultado estético adequado.
Figura 24
acabamento com lâmina de bisturi logo após a foto-tivação
Figura 25
resultado obtido logo após cimentação das peças protéticas acompanhamento clínico, observe a manutenção Figura 28 da saúde gengival e das características estéticas
obtidas com as cerâmicas após um ano
Figura 26
resultado obtido 30 dias após cimentação, observe o fechamento do Black space pela papila interdental
Figura 27
Vista frontal de canino a canino, observe as características naturais de translucidez das cerâmicas
Assim, é necessário seguir um protocolo composto por foto-grafias, radiofoto-grafias, modelos de estudo e enceramento diagnós-tico acompanhado de ensaio restaurador para obter um planeja-mento integrado1.
Além da comunicação com o técnico em prótese dentária, uma conduta multidisciplinar envolvendo as áreas de Dentística e periodontia foi empregada no planejamento para obter um sorriso final agradável e alguns fatores como linha de sorriso, arquitetura gengival, tamanho da coroa clínica, forma dos dentes, posição dos dentes e cor foram considerados. Estes fatores reunidos tem um papel importante para se alcançar um tratamento com aspecto natural10,11. como os dentes anteriores superiores apresentavam
coroa clínica curta, para redefinir o tamanho das coroas clínicas e promover um contorno harmônico dos zênites dos dentes foi realizada uma plastia gengival.
Neste caso, foram restaurados dois dentes homólogos que apre-sentavam grande diferença de cor. para tanto, foi utilizada uma abor-dagem conservativa na qual foram utilizadas restaurações indiretas envolvendo desgastes de diferentes profundidades para o mascara-mento do dente escurecido. Através das guias de silicone obtidas do enceramento diagnóstico, os preparos foram minimamente invasi-vos expondo a dentina somente nas áreas de maior escurecimento e mantendo os términos em esmalte12. Esta é uma grande vantagem,
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união ao esmalte dental13. portanto, preservando a estrutura dental
e garantindo maior previsibilidade e longevidade.
O cimento resinoso utilizado foi selecionado por ser de ativação dual e garantir a polimerização em regiões onde não se tenha certe-za da passagem da luz e pela rápida polimericerte-zação após a exposição à luz azul, o que permite maior controle do tempo de trabalho14.
Assim, para a restauração de dentes envolvendo estética por meio de laminados e coroas totais cerâmicas, duas ferramentas essenciais são necessárias: o correto diagnóstico e adequado pla-nejamento. Ambas envolvendo os princípios de estética associadas
ao conhecimento dos materiais restauradores e técnicas de prepa-ro e adesão ao substrato dentário.
conclusÃo
O presente artigo descreve uma abordagem multidisciplinar para obter um excelente resultado estético e funcional. O corre-to diagnóstico clínico associado à análise do modelo de estudo e confecção de um enceramento diagnóstico são extremamente necessários para o planejamento de uma reabilitação estética e assegura previsibilidade e satisfação do paciente.
