BRUNA GONÇALVES CASELI
AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO COGNITIVO EM PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL
Campinas 2019
AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO COGNITIVO EM PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestra em Ciências, na área de concentração em Neurologia.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Carolina Coan
ESTA VERSÃO CORRESPONDE A VERSÃO FINAL DE DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA BRUNA GONÇALVES CASELI E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ANA CAROLINA COAN
Campinas 2019
ORIENTADOR: PROF. DRA. ANA CAROLINA COAN
MEMBROS:
1. PROF. DRA. ANA CAROLINA COAN
2. PROF. DR. BENITO PEREIRA DAMASCENO
3. PROF. DR. FABRICIO FERREIRA DE OLIVEIRA
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
Dedico este trabalho à minha mãe, meu pai e minha irmã, partes de mim.
Quem é rico em sonhos não envelhece nunca. Pode até ser que morra de repente. Mas morrerá em pleno voo." (Rubem Alves)
Agradeço a Profa. Dra. Ana Carolina Coan por ter me aceitado como sua aluna. Agradeço a oportunidade, a confiança depositada em mim, toda a paciência, cuidado, dedicação e generosidade pelos ensinamentos de não apenas como professora / aluna - mas também pela imensa contribuição para meu desenvolvimento pessoal e profissional.
Meu querido amigo Luiz Fernando Longuim Pegoraro, pelas orientações riquíssimas e sempre pertinentes, apoio e suporte emocional, cuidado e disponibilidade em me ajudar na minha trajetória, crescimento pessoal e profissional. Meu companheiro, confidente, amigo e que sempre acreditou no meu potencial, por todo o apoio, Paulo Alexandre Amorim, sem você, provavelmente não teria começado essa caminhada.
Às pessoas que passaram por minha vida e me mostraram a arte, a curiosidade e o prazer em observar e estudar o comportamento humano, meu muito obrigada ao universo, pelo privilégio de ter pessoas tão admiráveis, notáveis e distintas neste curto espaço de tempo que chamamos de vida.
Às equipes de enfermagem dos ambulatórios de neurologia, psiquiatria e cardiologia.
Aos amigos que fiz durante o mestrado e dividiram comigo momentos de alegria, dificuldades e conquistas.
A todos os pacientes e familiares que participaram voluntariamente dessa pesquisa, sem vocês, esse trabalho não teria sido possível.
E por fim, à agência de fomento–CAPES. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior -Brasil (CAPES) -Código de Financiamento 001.
Objetivos: Investigar o desempenho cognitivo de pacientes com fibrilação atrial (FA) sem acidente vascular cerebral (AVC) e sem demência, utilizando uma ampla bateria neuropsicológica.
Introdução: A FA é a arritmia cardíaca mais comum e está associada a declínio cognitivo, mesmo na ausência de AVC. No entanto, a maioria dos estudos de declínio cognitivo nesses pacientes focou-se em baterias simples de triagem cognitiva. A avaliação neuropsicológica em indivíduos com FA sem o diagnóstico de demência poderia contribuir para a compreensão das fases iniciais de alterações cognitivas associadas à FA.
Métodos: Após uma seleção criteriosa dos pacientes, foram excluídos sujeitos com AVC e outras comorbidades clínicas e neuropsiquiátricas, avaliamos vinte pacientes com FA e vinte controles por idade, sexo e nível de escolaridade.. Pacientes e controles também foram pareados de acordo com fatores de risco cardiovasculares. A avaliação neuropsicológica incluiu a avaliação da atenção, funções executivas, memória, praxia, linguagem e habilidades visuoconstrutivas. Nós comparamos o desempenho dos grupos usando o teste U de Mann-Whitney.
Resultados: A idade dos pacientes variou de 37 a 79 anos (média de 63 anos). Individualmente, nenhum dos pacientes com FA apresentou pontuação abaixo de dois desvios padrão do grupo controle em nenhum teste neuropsicológico. No entanto, os pacientes com FA apresentaram escores significativamente menores nos testes relacionados às funções executivas (Figuras complexas Rey: cópia p = 0,006; evocação p = 0,044; teste de trilha decisiva parte B p = 0,037). Os pacientes com FA e hipertensão apresentaram piores escores de consolidação da memória (teste RAVLT A6, p = 0,045) e aqueles com dislipidemia apresentaram pior desempenho na memória auditiva verbal imediata (RAVLT A1; p = 0,022).
Conclusão: O presente estudo sugere que pacientes com FA sem AVC e demência apresentam piores escores neuropsicológicos, sobretudo em testes de função executiva, do que controles sem FA.
Palavras chave: fibrilação atrial; avaliação neuropsicológica; comprometimento cognitivo leve; demência
Objectives: The aim of this study was to investigate the cognitive performance of patients with atrial fibrillation (AF) without stroke or dementia using a broad neuropsychological battery.
Background: AF is the most common cardiac arrhythmia. AF is associated with cognitive and functional decline, even in the absence of stroke. However, most studies of cognitive decline in these patients AF focused on simple cognitive screening batteries. Neuropsychological evaluation in individuals with AF without dementia could contribute to the understanding of the initial cognitive abnormalities associated with AF.
Methods: After a strict criteria selection excluding stroke, dementia and other clinical and neuropsychiatric comorbidities, we evaluated twenty patients with AF and twenty age, sex and level of schooling-matched controls. Patients and controls were also paired according to cardiovascular risk factors other than AF. Neuropsychological assessment included the evaluation of attention, executive functions, memory, praxis, language and visuoconstructive abilities. We compared the performance of the groups using Mann-Whitney U test.
Results: Patients’ age varied from 37-79 years (mean 63 years). Individually, none of the patients with AF presented scores below two standard deviations from the control group on any neuropsychological test. However, patients with AF had significant lower scores in tests related to executive functions (Complex figures Rey: copy p=0.006; evocation p=0.044; Trail Making Test part B p=0.037). Patients with AF and hypertension had worse scores of memory consolidation (RAVLT A6 test, p = 0.045) and those with dyslipemia had worse performance in immediate verbal auditory memory (RAVLT A1; p= 0.022).
Conclusion: Our data suggest that patients with AF without stroke and dementia present subtle worse cognitive performance than matched controls, particularly in executive functions.
Keywords: atrial fibrillation; neuropsychological assessment; mild cognitive impairment; dementia
Tabela 1: Características demográficas e dados clínicos da amostra.
1. Introdução ... 13
1.1 Fibrilação Atrial ... 13
1.2 Dados Epidemiológicos ... 14
1.3 Mecanismos fisiopatológicos da FA15 1.4 Características e classificação clínica da FA ... 16
1.5 Aspectos Cognitivos da Fibrilação Atrial ... 16
1.6 Avaliação Neuropsicológica na Fibrilação Atrial... 18
1.7 Justificativa ... 20 2. Objetivos ... 21 2.1 Objetivo Geral ... 21 2.2 Objetivos específicos ... 21 2.3 Hipótese ... 21 3. Métodos ... 22 3.1 Desenho do estudo ... 22 3.2 Aspectos éticos ... 22
3.3 Identificação e seleção dos pacientes ... 22
3.4 Grupo controle ... 23
3.5 Avaliação Neuropsicológica ... 24
3.5.1 Entrevista dados sociodemográficos ... 25
3.5.2 Escala Pfeffer ... 25
3.5.3 Escala de Depressão Geriátrica Reduzida (GDS) ... 26
3.5.4 Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey ... 26
3.5.5 Dígitos ... 27
3.5.6 Stroop (Stroop Color Test) ... 27
3.5.7 Figura Complexa de Rey ... 28
3.5.8 Trilhas (Trail Making Test) ... 28
3.5.9 Códigos ... 28
3.5.10 Fluência Verbal (Fluency verbal test) ... 29
3.5.11 Nomeação de Boston ... 29
3.5.12 Teste do desenho do Relógio ... 30
6. Conclusão ... 37
7. Bibliografia ... 38
8. Anexos ... 43
Anexo 1: Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) ... 43
Anexo 2: Escala de Depressão Geriátrica (GDS)... 48
Anexo 3: Questionário de atividade funcional - Pfeffer ... 50
1. Introdução
Considerando que a Fibrilação Atrial (FA) é mundialmente o subtipo de arritmia mais comum responsável por grandes limitações na vida dos portadores, além de não sabermos o impacto no comprometimento da cognição, optamos por analisar o desempenho cognitivo destes pacientes em uma fase precoce e sem o diagnóstico de demência. Isso foi feito através de uma bateria neuropsicológica com testes padronizados e de maior sensibilidade, pois até o momento, os estudos concentrados nesta área se mostram bastante limitados, com uso de ferramentas de rastreio cognitivo geral, estudos com grupos não pareados para os fatores de risco cardiovasculares ou incluindo pacientes já com o diagnóstico de demência.
Um estudo com instrumentos de avaliação neuropsicológica que verifiquem funções cognitivas específicas em pacientes ainda sem deterioro cognitivo suficiente para o diagnóstico de demência, poderá auxiliar na definição futura de melhor manejo terapêutico e definição do prognóstico cognitivo dos pacientes com FA.
1.1 Fibrilação Atrial
A FA é o tipo de arritmia mais comum e um dos mais importantes e emergentes problemas em doenças cardiovasculares, pelo seu impacto tanto na morbidade quanto na mortalidade da população. Caracteriza-se pela frequência cardíaca irregular secundaria a irregularidade do ritmo de contração atrial (1). Pacientes com FA têm maior risco de desenvolverem acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência cardíaca e morte prematura em relação aos pacientes que não apresentam a arritmia (2,3).
Segundo Magalhães et al. (2016) (4), a prevalência da FA varia de 0,1%, naqueles com menos de 55 anos, até mais de 9%, naqueles acima de 85 anos. O risco de fenômenos embólicos em pacientes com FA aumenta de 1,5% na quinta década para 23,5% na oitava década de vida.
A FA é uma doença comum dos idosos, conferindo considerável morbidade e mortalidade relacionadas aos efeitos cardiovasculares e riscos tromboembólicos.
Em um estudo de 2016 (4), a probabilidade de incidência de FA dobra a cada década de vida depois dos 60 anos de idade. Foi demonstrado, também, que a presença de FA em idosos está associada ao risco aumentado de síncopes e AVC. Além disso, a FA está associada a um risco acrescido de infartos cerebrais silentes e microssangramentos cerebrais, os quais podem causar comprometimento neurológico subclínico (5), sendo estes relatados em cerca de um quarto dos pacientes com FA que se submetem a exames de imagem por ressonância magnética (RM) cerebral.
Evidências recentes sugerem que a FA é também um fator de risco para o declínio cognitivo através de uma multiplicidade de mecanismos, incluindo não apenas a ocorrência de AVC, mas ainda alterações da hemodinâmica cerebral e microembolismos (4,6).
1.2 Dados Epidemiológicos
Segundo Chen (2018) (7), a prevalência de FA é maior em homens, brancos. Sua incidência aumenta com a idade e a predominância de FA na população em geral, é aproximadamente 0,4% a 1% (8,9).
Dados sugerem que nos EUA, existam aproximadamente 2,2 milhões de pacientes com FA, e na Europa essa arritmia atinja cerca de 4,5 milhões de pessoas, tornando-se de grande relevância no custo de saúde pública. Estima-se que no Brasil existam em torno de 1,5 milhões de pacientes com FA e que essa população possa vir a aumentar conforme com a pirâmide de faixa etária (4).
Estudos indicam que a prevalência de FA em pacientes com idade inferior a 60 anos é menor de 0,1%. Em comparação, naqueles pacientes acima dos 80 anos sua prevalência é de 8% (10,11). A incidência anual de FA aumenta notadamente conforme o aumento da idade. Estima-se que, em pacientes com menos de 40 anos, esse crescimento seja inferior a 0,1%, enquanto que acima 80 anos, a incidência anual seja de 1,5% e 2% para homens e mulheres, respectivamente (12,13).
No Brasil, pudemos notar a mudança do perfil demográfico a partir da década de 70, em que a população era predominantemente rural, com famílias numerosas e alto índice de mortalidade precoce, para uma sociedade majoritariamente urbana, com diminuição das taxas fecundidade e maior expectativa de vida (14). Com essa
transição demográfica, o maior crescimento da população brasileira passou a ser a partir da faixa de 60 anos de idade. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, de 2010 para 2015, a população acima de 60 anos de idade passou de 10,41% para 14,3%. (15). Dados sugerem que em 2040, a prevalência de pessoas acima de 60 anos no Brasil seja de 23,47% (15). Sendo assim, com o aumento do número de pessoas idosas, tem aumentado também o número de doenças crônicas e incapacitantes, tendo em vista que as políticas públicas e privadas na área da saúde não acompanharam o crescimento exponencial do envelhecimento (16).
A mudança no perfil demográfico e o aumento de doenças não letais, como as demências, não ocorreram somente no Brasil (17). Uma revisão de estudos epidemiológicos, publicados entre os anos de 1994 e 2000, mostrou taxas de prevalência de demência aumentando de 1,17%, na faixa de 65-69 anos, para 54,83%, na faixa acima de 95 anos (18).
A média de idade dos pacientes com FA é de 75 anos sendo que 70% da população com FA está na faixa etária dos 65 aos 85 anos. A prevalência de FA ajustada para a idade é maior em homens do que em mulheres, no entanto, em idades superiores a 75 anos, 60% dos pacientes com FA são mulheres (4).
1.3 Mecanismos fisiopatológicos da FA
Segundo as Diretrizes Brasileira de Fibrilação Atrial (4), a FA pode ser definida quando ocorrem anormalidades eletrofisiol gicas que alteram o tecido atrial e promovem forma o propaga o anormal do impulso el trico inda, segundo Magalhaes et al. (4), outros fatores de risco estão associados ao aumento de FA, tais como diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença valvar e insuficiência cardíaca (IC), que podem contribuir para o aumento na prevalência da patologia observada nas últimas décadas.
Guyton (19) define a FA:
“Como o resultado de impulsos cardíacos que circulam por toda as direções pela massa muscular atrial, estimulando primeiro uma região, em seguida outra e, por fim, voltando sobre si mesma para reexcitar o músculo atrial por várias vezes, dependendo do tipo de FA, ele pode não cessar
espontaneamente, havendo a necessidade de conversão para o ritmo normal por meio de eletrochoque ”
1.4 Características e classificação clínica da FA
A FA pode ser classificada de acordo com o tempo de duração dos episódios e os episódios tendem a aumentar a frequência e duração ao longo do tempo. (20)
Os diferentes tipos de FA são classificados em: inicial, paroxística, persistente e permanente. O tipo inicial ou novo diagnóstico refere-se à primeira vez em que é feito o diagnóstico. Enquanto que o tipo paroxístico é aquele que cessa espontaneamente, ou seja, sem ação de fármacos ou necessidade de cardioversão elétrica. Geralmente, são episódios que duram menos de 7 dias, frequentemente menos que 24 horas, podendo ou não apresentar recorrências. Há também a do tipo persistente em que a FA não é interrompida, a menos que seja realizada cardioversão elétrica ou pela administração medicamentosa. Normalmente são episódios que duram mais de 7 dias, podendo ou não ocorrer recorrência. Nesta categoria está a FA com duração superior a um ano, chamada de FA persistente ou de longa duração. A FA permanente é aquela em que as tentativas de reversão falharam ou na qual se fez a opção por não tentar a reversão da arritmia (19). Entretanto, apesar das três formas de FA serem distintas entre si, é possível que um paciente migre de uma forma para outra (4) .
1.5 Aspectos Cognitivos da Fibrilação Atrial
Comparando pacientes sem a arritmia com indivíduos com FA, a probabilidade desenvolverem demência foi 23% maior no indivíduos com FA (7).
A correlação entre redução da capacidade cognitiva e o envelhecimento tem sido considerada evidente há tempos. Entretanto, muitas doenças antigamente desconhecidas, e que causam declínio cognitivo manifestam-se, sobretudo, durante o envelhecimento, de modo que se torna muito difícil discernir o que é fisiológico, decorrente do próprio envelhecimento, do que é patológico (21).
O termo comprometimento cognitivo leve (CCL) é usado para descrever uma condição sindrômica de transição entre cognição normal e de demência. É uma fase sintomática, porém pré-demencial, de várias condições neurológicas (21). Embora as primeiras definições tivessem como foco principal os déficits de memória, atualmente, o CCL é concebido como uma condição na qual o indivíduo pode apresentar comprometimento em um ou mais domínios cognitivos em relação ao esperado para a idade, contudo, sem atender critérios para demência (22). O diagnóstico da condição de comprometimento cognitivo envolve a existência de queixas subjetivas, sensação de piora, lentificação ou maior dificuldade no processamento cognitivo. Para dados mais fidedignos, esses sintomas devem ser confirmados por alguém que tenha contato com o paciente que apresente as queixas. Desse ponto em diante, caso o paciente apresente comprometimento em apenas um aspecto cognitivo e mantenha sua funcionalidade relativamente preservada, atribui-se a ele CCL de domínio único. Caso ocorram déficits em mais de um aspecto cognitivo, comprometimento cognitivo de múltiplos domínios. Esses dois quadros são divididos ainda em amnésticos ou não amnésticos, com base na existência de comprometimento de memória. Caso o paciente apresente prejuízo em pelo menos dois domínios, seguido de prejuízo funcional expressivo, é feito o diagnóstico de demência (23).
Cao et al. (2) afirmam que a ligação entre doenças vasculares e comprometimento cognitivo tem sido bem aceitas pela comunidade científica. Doenças coronárias têm sido associadas ao declínio cognitivo devido a elevada ocorrência de AVCs nesses pacientes.
A FA e demência são duas doenças comuns em idosos que contribuem consideravelmente para o aumento da morbidade e mortalidade desses indivíduos. O principal perigo relacionado à FA é o AVC, que representa a maioria das lesões vasculares do cérebro em idade avançada. Além disso, pessoas com FA são mais propensas a desenvolverem não somente AVC sintomático, como também infartos cerebrais silenciosos e lesões da substância branca, que têm sido associadas ao comprometimento cognitivo (24).
Em estudo conduzido Knecht et al.,(25), a FA foi associada a alterações da hemostase, lesão endotelial, disfunção plaquetária, baixo débito cardíaco, aumento das taxas de infarto lacunar silencioso e microembolização. Todos esses
mecanismos podem afetar o cérebro e prejudicar a cognição. Os dados sugerem que, na ausência de grandes infartos cerebrais, estes ou outros mecanismos podem levar a danos neurológicos que se manifestam como disfunção cognitiva.
Em estudo de 2015 (26) conduzido por Hui et al., a FA foi um forte fator de risco para comprometimento cognitivo na população de pacientes com insuficiência cardíaca. Em outro estudo (27) que teve duração de aproximadamente sete anos com um grupo de pessoas com FA e sem histórico de AVC, os pacientes tiveram um declínio acentuado nos escores do Mini Exame do Estado Mental (MMSE).
Alguns estudos relataram atrofia cerebral em pacientes com FA sem evidência de AVC (25,28,29) e esses dados parecem apoiar, pelo menos em parte, a associação entre FA e declínio cognitivo. No entanto, os dados que consideram a região cerebral principal de atrofia permanecem contraditórios entre os diferentes estudos neste campo.
1.6 Avaliação Neuropsicológica na Fibrilação Atrial
A neuropsicologia é a ciência que estuda a relação entre o cérebro e o comportamento (30). Também pode ser descrita como a análise sistemática dos distúrbios que afetam a atividade cerebral normal causadas por lesões, doenças ou má-formações, resultando em déficits em diversas áreas do comportamento e cognição.
A avaliação neuropsicológica consiste no exame das funções cognitivas do indivíduo, analisando o funcionamento da memória, atenção, linguagem, orientação visuo-espacial e raciocínio através de ferramentas e procedimentos padronizados. Pode ser utilizada para a identificação de declínio cognitivo, avaliação dos prejuízos de áreas cerebrais com alterações neurológicas, como por exemplo, traumatismo crânio-encefálico, epilepsia, AVC e diferenciação de síndromes psicológicas e neurológicas, como a depressão e a demência. Além disso, é empregada em indicações para casos de déficits cognitivos associados ao consumo de álcool e drogas, deficiência mental e déficit de atenção (22).
Devido à dificuldade encontrada para identificar precocemente quadros demenciais, ou seja, apenas através da avaliação clínica e exames médicos de rotina, a avaliação neuropsicológica pode atuar como importante ferramenta para auxilio no diagnóstico. Nesse contexto, os instrumentos de rastreio cognitivo utilizados no início do processo diagnóstico e os instrumentos neuropsicológicos utilizados nas investigações mais amplas tornam-se necessários (22).
A avaliação neuropsicológica pode, muitas vezes, apontar padrões de alterações cognitivas características de demência. Os testes são sensíveis a disfunções no funcionamento cerebral e determinam áreas de prejuízo que não são ainda evidentes em exames de imagem (21)
Segundo um estudo de 2016 conduzido por Fuentes e Colaborares (23), o exame neuropsicológico apresenta dois objetivos principais, sendo o primeiro visando o aspecto retrospectivo do exame, com foco na história clínica do paciente e em seu estado atual para fins diagnósticos; o segundo objetivo tem foco no aspecto prospectivo do manejo clínico do paciente visando estabelecer o prognóstico da doença e guiar os tratamentos e intervenções farmacológicas ou não farmacológicas.
Um teste comum utilizado para rastreio de rápida aplicação é o Miniexame do Estado Mental (MMSE). O MMSE inclui itens variados que, com rapidez, possibilitam examinar orientação temporal e espacial, memória, atenção e cálculo, linguagem, praxias e habilidades construtivas. É um instrumento limitado para o diagnóstico de comprometimento cognitivo leve (26). Além de ser uma ferramenta de rastreio limitada, pode ser pouco sensível para avaliação de pacientes com maior nível de escolaridade (3,26).
1.7 Justificativa
Estudos prospectivos confirmam a associação de FA com declínio cognitivo gradual e o desenvolvimento de demência (7,31). Entretanto, a maioria dos estudos disponíveis tem limitada avaliação neuropsicológica, concentrando-se apenas em avaliações de rastreio, tais como MMSE ou MoCA (3,27).
Apenas recentemente, alguns estudos incluíram uma avaliação neuropsicológica mais detalhada, mostrando que os pacientes com FA têm pior desempenho principalmente em testes de atenção e função executiva, embora alguns reportem pior desempenho exclusivamente no domínio da memória (32).
Além disso, muitos estudos com avaliação neuropsicológica mais extensa foram de base populacional, com controles inigualáveis, especialmente para fatores de risco cardiovasculares (7,31).
Como os mecanismos que levam à demência na FA não são completamente compreendidos, há necessidade de estudos com populações com e sem FA e fatores de risco cardiovascular semelhantes. Embora possíveis causas relacionadas principalmente à FA, como microembolia e anormalidades hemodinâmicas, tenham sido implicadas no declínio cognitivo, a participação de outros fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão arterial e insuficiência cardíaca, não podem ser descartadas.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar o desempenho cognitivo de pacientes com FA na ausência de AVCs clínicos ou silenciosos e de diagnóstico de demência em comparação com sujeitos sem FA.
2.2 Objetivos específicos
(i) Identificar quais funções cognitivas estão mais ou menos prejudicadas em pacientes com FA quando comparados a grupo controle de sujeitos que não apresentem FA;
(ii) Avaliar a associação de outras comorbidades cardiovasculares com o desempenho cognitivo de pacientes com FA;
2.3 Hipótese
Pacientes com FA devem apresentar desempenho nos testes neuropsicológicos significativamente inferior nos indivíduos com FA em comparação com o grupo controle sem FA.
3. Métodos
3.1 Desenho do estudo
Estudo observacional, analítico, de corte transversal, tipo caso-controle.
3.2 Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi submetido ao comitê de ética em Pesquisa da Unicamp em março de 2016. A pesquisa teve início em abril de 2016, após aprovação conforme o parecer, sob número CAAE: 804.395
3.3 Identificação e seleção dos pacientes
Devido à heterogeneidade entre os testes neuropsicológicos em pacientes com FA e da ausência de estudos caso-controle prévios com a mesma bateria proposta aqui, não foi possível a realização do cálculo amostral. Adotou-se, dessa forma, o modelo de amostragem por conveniência. Foram convidados a participarem da pesquisa, pacientes que eram atendidos ambulatório de Arritmias Cardíacas do Hospital de Clínica (HC) da Universidade Estadual de Campinas, no período de abril de 2016 a março de 2017. O convite foi realizado no ambulatório de Arritmias enquanto os pacientes aguardavam por consulta com médico cardiologista.
Critérios de inclusão: pacientes atendidos nos ambulatório de Arritmias Cardíacas portadores de FA com diagnóstico eletrocardiográficos, de ambos os sexos e maiores de idade.
Critérios de exclusão: Pacientes com diagnóstico clínico de demência ou que apresentassem condições clínicas ou intelectuais que pudessem interferir na pesquisa devido repertório muito limitado e dificuldades de compreensão das perguntas iniciais (se era portador de alguma doença, se tinha histórico de AVC, se fazia uso de materiais metálicos no corpo), foram excluídos na primeira triagem. Também não fizeram parte do estudo sujeitos que se recusaram, por qualquer motivo, a participar da pesquisa e/ou não preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), presença de comorbidades neurológicas ou psiquiátricas
que pudessem afetar os resultados, presença de déficits sensoriais que pudessem prejudicar a execução dos testes da avaliação neuropsicológica, antecedentes de lesão cerebral (AVC, traumatismo cranioencefálico, tumores ou outras doenças neurológicas), uso de medicações com efeitos no sistema nervoso central (SNC) que pudessem interferir no desempenho cognitivo, hipovitaminose B12, insuficiência renal, insuficiência hepática, hipotireoidismo sem tratamento farmacológico, portadores de marcapasso, portadores de válvula metálica cardíaca.
3.4 Grupo controle
O grupo controle foi composto por sujeitos que não tinham a condição de FA ou quaisquer outros tipos de doenças cardíacas e foram pareados por idade, sexo, escolaridade, fatores de risco cardiovasculares. Os controles foram selecionados nos ambulatório de clínica médica, ortopedia e dermatologia do HC-Unicamp, sem histórico de AVC, sem uso de medicação que pudesse afetar o SNC e alterar a cognição, sem sintomas depressivos ou prejuízos nas atividades da vida diária, e os critérios de exclusão foram os mesmos adotados para a inclusão do grupo de estudo.
1
• 120 pacientes ambulatoriais do HC – UNICAMP com FA convidados para entrevista inicial
2 • 80 pacientes tinham algum critério de exclusão evidente
3 • 40 pacientes preenchiam os critérios de inclusão
4
• 20 pacientes foram excluídos
• Razões diversas: lesões detectadas no exame de RM, falecimento, não realização da avaliação neuropsicológic completa
3.5 Avaliação Neuropsicológica
No presente estudo, foram avaliadas funções cognitivas como atenção e velocidade de processamento; funções executivas: flexibilidade mental, processos de memória, planejamento, organização, tomada de decisões, formação de conceitos; habilidades verbais; habilidades viso-espaciais e viso-construtivas.
O tempo de aplicação dos testes variou de 60 a 90 minutos, dependendo de variáveis como idade, nível de instrução e motivação do indivíduo.
Primeiramente, a pesquisadora e um médico neurologista se apresentavam e faziam uma pré-triagem com breves perguntas para os pacientes, sobre o uso de marcapassos, stent ou se já tiveram algum episódio de AVC. Nessa primeira triagem, era avaliado se o paciente possuía algum comprometimento cognitivo grave que pudessem ter dificuldades de entendimento caso se enquadrasse no perfil dos sujeitos da pesquisa e tivesse interesse em participar da pesquisa. Com as três primeiras perguntas respondidas negativamente, explicávamos sobre o estudo, da não obrigatoriedade em participar da pesquisa, falávamos dos procedimentos que seriam adotados para a coleta de dados. Caso os pacientes demonstrassem interesse, agendávamos outro horário para avaliação neurológica por médico neurologista. Após avaliação, os pacientes que apresentassem diagnóstico clínico de demência, quando há sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) que interfere na capacidade de trabalhar ou realizar atividades habituais, apresentam declínio em relação aos níveis pré-mórbidos de funcionamento e desempenho e não pode ser explicado por delirium (estado confuso agudo) ou doença psiquiátrica grave(33) ou obtivessem nota de corte abaixo do esperado para idade e escolaridade para a população brasileira através da ferramenta de rastreio Mini Exame do Estado Mental (MMSE) (34), limitações físicas e mentais que pudessem interferir no resultado da avaliação neuropsicológica, eram excluídos do estudo. Após serem examinados, era feito o encaminhamento para coleta de exames laboratoriais que incluíam hemograma, lipidograma (LDL e HDL, triglicérides, função renal, creatinina, ureia, enzimas hepáticas (TGO, TGP), B12 sérica, TSH e T4 livre, exame de ressonância magnética e por fim a avaliação neuropsicológica. A pesquisadora frequentou o ambulatório de Psiquiatria para treinamento das ferramentas que seriam utilizadas no estudo.
A avaliação neuropsicológica era agendada para o mesmo dia da coleta de exames laboratoriais e RM com o intuito de evitar desconfortos e despesas com o transporte e alimentação dos participantes de pesquisa, caso não fosse possível, era agendada uma data adicional no dia do retorno com o médico.
No ambulatório de Neurologia do HC da UNICAMP, escolhia-se uma sala silenciosa, iluminada, com uma mesa entre o avaliador e o paciente. Era fornecido um lápis e uma borracha para o participante antes do início da aplicação dos testes. Em alguns casos, era permitida a presença de um acompanhante durante a aplicação dos testes a pedido do participante. O acompanhante era orientado a não ajudar o participante na aplicação dos testes para não interferir na avaliação.
Num primeiro momento era realizada uma entrevista inicial com o participante para coleta de dados sobre o sujeito da pesquisa e ao mesmo tempo era feito um rapport, que é uma técnica utilizada na psicologia, com o objetivo de criar uma ligação de empatia com a pessoa a ser avaliada. Posteriormente, dava-se início a aplicação das ferramentas que foram utilizadas conforme a ordem apresentada.
3.5.1 Entrevista dados sociodemográficos
Entrevista inicial para coleta de dados sociodemográficos como sexo, idade, estado civil e escolaridade.
3.5.2 Escala Pfeffer
Escala de atividades funcionais de Pfeffer (35) é um questionário para pessoas idosas, composto por dez questões referentes a rotina funcional do indivíduo com pontuação de 0 a 30, em que quanto maior a pontuação, maior a dependência funcional da pessoa.
Cada questão é pontuada como 0 – normal, ou nunca o fez mas poderia fazê-lo agora; 1 – faz com dificuldade, ou agora teria dificuldades; 2 – necessita de ajuda; 3 – não é capaz.
O questionário é de fácil e rápida aplicação e pode ser respondido pelo próprio paciente e pode ser que seja necessária a confirmação das respostas com algum cuidador ou familiar.
O escore mínimo é 0 e o máximo é 30 e quanto maior a pontuação, maior a dependência do sujeito, sendo considerada um prejuízo de vida funcional a partir de um score de 3 (36).
3.5.3 Escala de Depressão Geriátrica Reduzida (GDS)
A escala de depressão geriátrica é uma ferramenta de rastreio para sintomas depressivos em pacientes idosos (37). Como afirmam Yesevage e Brink, a depressão pode ser um fator preditivo para declínio cognitivo. Optamos por utilizar a escala reduzida e devido sua relevância e representatividade internacional (38).
Trata-se de um questionário com perguntas objetivas que devem ser respondidas com “sim” ou “n o”, sobre como a pessoa tem se sentido na última semana. Ao somar-se os quinze pontos, e conforme o resultado, considerar o sujeito com quadro psicológico normal ou depressão leve ou grave (39).
Os autores demonstraram que a versão da GDS-15 oferecem medidas confiáveis de quadros depressivos e sua gravidade (39). A nota de corte utilizada para a versão reduzida é realizada a soma dos 15 itens e a partir da pontuação de 5 pode indicar indícios de sintomas depressivos.
3.5.4 Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey
Este teste consiste que o examinador leia 15 palavras, uma por segundo, enquanto o examinando somente as ouve atentamente, para que logo após a leitura possa repetir quais palavras se lembra em qualquer ordem no período de um minuto. Esta lista é repetida cinco vezes com suas respectivas evocações imediatas. Outra lista de interferência também com 15 palavras, diferentes da primeira lista, é lida para o examinando com as mesmas instruções que foram dadas para a primeira lista e sua respectiva evocação imediata no período de um minuto. Após a lista de interferência é indagado ao examinando quais palavras da primeira lista ele consegue se lembrar em um minuto, sem que o examinador a leia novamente. A evocação tardia da primeira lista é solicitada após 20 minutos (período que é utilizado para fazer outra atividade) e logo após é lido ao examinando uma lista
contendo 50 palavras para que ele reconheça quais palavras foram ditas na primeira lista.
A pontuação é obtida somando-se o número de acertos em cada uma das cinco evocações da primeira lista. Soma-se a quantidade máxima evocada da segunda lista, a quantidade máxima da primeira lista após interferência e da evocação tardia após os 20 minutos. Na lista de reconhecimento pontua-se as respostas corretas subtraindo-se os falsos positivos (22).
3.5.5 Dígitos
Este subteste é composto de duas tarefas que são aplicadas uma independente da outra. Dígitos em ordem direta (que medem a atenção) e dígitos em ordem inversa (que mede a flexibilidade mental).
Em ambas as tarefas, o examinador lê em voz alta, uma série de sequências de números para o examinando. Para cada item da Ordem Direta, o examinando deverá repetir a sequência numérica na mesma ordem apresentada. Para cada item da Ordem Inversa, o examinando deverá repetir a sequência na ordem contrária à apresentada pelo examinador.
Este teste avalia a atenção e capacidade de concentração do indivíduo, além da memória de curta duração ou memória de trabalho (40).
3.5.6 Stroop (Stroop Color Test)
O Stroop Color Word Test busca medir a atenção seletiva, a flexibilidade cognitiva e o controle inibitório (41).
Ele compreende três partes. Na primeira parte é apresentado um cartão com retângulos coloridos (azul, rosa, verde e marrom). O participante deve mencionar uma cor por vez. Na segunda parte o indivíduo recebe um cartão com palavras “Cada, Nunca, Hoje e Tudo”, seguindo as mesmas cores citadas acima
O objetivo é que o participante mencione as cores sem que a leitura das palavras o confunda. Na terceira parte são apresentadas cores escritas, porém com
a tinta em outra cor que não condiz com aquelas referências anteriores (azul, rosa, verde e marrom). A pontuação é medida pelo número de erros e pelo tempo (41).
3.5.7 Figura Complexa de Rey
Utilizado para a avaliação de habilidades construcionais visuo-espaciais e memória visual. O desempenho no teste envolve planejamento, uso de habilidades organizacionais e estratégias de solução de problemas, além de memórias perceptual, motora e episódica. Sua aplicação, inclui a cópia de uma figura geométrica e abstrata complexa e após um intervalo de tempo, a reprodução da figura via recordação (42).
3.5.8 Trilhas (Trail Making Test)
O teste Trail Making Test, conhecido no Brasil como Trilhas, é um instrumento neuropsicológico frequentemente utilizado em bateria de testes cognitivos e é considerado uma avaliação de habilidades atencionais, incluindo busca visual e velocidade de processamento. E na segunda parte do teste, aspectos de controle executivo, tal como flexibilidade cognitiva.
Na primeira parte, o teste A, é apresentada uma folha com 25 círculos numerados, distribuídos ao acaso, que devem ser unidos em ordem ascendente com uma linha contínua. Encerrado o teste A, realiza-se o teste B, no qual os círculos apresentam 13 números e 12 letras que devem ser unidos de forma intercalada, em ordem crescente e alfabética (1-A-2-B-3-C, etc.), por uma linha contínua. Cada teste é precedido por um breve treinamento.
O tempo de execução da tarefa é cronometrado. Quando um erro é cometido, é imediatamente apontado pelo examinador e o indivíduo é orientado a corrigi-lo, sem que se interrompa a cronometragem (42) .
3.5.9 Códigos
Este subteste da escala WAIS-III (40) avalia velocidade de processamento, capacidade de focalizar atenção e fazer uma rápida varredura da informação visual.
O examinando deve transcrever um código de números pareados a símbolos em um limite de tempo de 120 segundos.
3.5.10 Fluência Verbal (Fluency verbal test)
3.5.10.1 Fluência Verbal Semântica (categoria animal)
Neste teste de fluência verbal, verifica-se a existência de prejuízo de memória semântica e nas estratégias de busca relacionadas à função executiva.
É requerido que o paciente diga o maior número possível de exemplos de animais em um minuto. Um ponto é dado para cada item correto gerado(41).
3.5.10.2 Fluência Verbal Fonológica FAS
No teste de fluência fonológica, o examinando é solicitado a produzir o máximo de palavras iniciadas com uma determinada letra, no intervalo de 60 segundos. Serão adotadas as letras F, A e S em sequência, assim como realizado em outros estudos realizados na população brasileira. Não são admitidos nomes próprios, nome de cidades nem conjuntos de palavras derivadas (41).
3.5.11 Nomeação de Boston
Este teste é utilizado para avaliação da habilidade de nomeação a partir da confrontação visual e é composto de 60 figuras desenhadas em preto e branco. É perguntado ao examinando o nome das figuras apresentadas. As respostas podem ser dadas espontaneamente ou pode ser necessário que se dê pistas semânticas (exemplo: figura da escova - “usa na boca”) ou pistas fonêmicas (exemplo: figura da escova - “o nome dessa figura come a com “es”) pontua o obtida somando-se o número de acertos nas respostas espontâneas com o número de acertos em respostas com pista semântica (41)
3.5.12 Teste do desenho do Relógio
O Teste do Desenho do Relógio avalia de forma rápida funções visuo-espaciais e capacidade de planejamento durante a execução. É fornecida uma folha de papel em branco e solicitado que o paciente desenhe um relógio com todos os números, ponteiros e o limite da caixa, marcando um determinado horário. O critério de correção utilizado foi o sugerido por Sunderland e colaboradores (43).
Após a finalização da aplicação dos testes ter sido concluída satisfatoriamente, os testes eram corrigidos e elaborados relatórios de cada avaliação com os dados e escores obtidos de cada indivíduo.
3.7 Análise Estatística
As variáveis numéricas foram avaliadas por medidas de posição e dispersão com media de desvio padrão e dados categóricos com tabela de frequência. Teste de normalidade de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a distribuição dos dados.
Para comparação das variáveis numéricas entre os grupos, foi utilizado os teste T de student ou teste de MANN-WHITNEY, caso os dados não apresentem distribuição normal.
Para análise das variáveis categórica, foram utilizados o teste Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher, de acordo com a distribuição dos dados. Para todas as análises foi adotado um α de 5%
4. Resultados
A Tabela 1 descreve as características demográficas e dados clínicos da amostra.
Tabela 1.
Pacientes FA Controles Valor de p Idade, anos (média) 63,65 (37-78) 63,15 (36-80) 0,898*
Anos de escolaridade 5,15 5,45 0,826* Sexo (%) Masculino Feminino 14 (70) 6 (30) 14 (70) 6 (30) 1** Categoria FA (%) Paroxística Crônica 2 (10) 18 (90) 0 0 Hipertensão (%) 17 / 20 (85) 12 / 20 (60) 0,744** Diabetes Mellitus (%) 6 / 20 (30) 4 / 20 (20) 0,465*** Dislipidemia 6 / 20 (30) 4 / 20 (20) 0,465*** Hipotireoidismo 2 / 18 (10) 2 / 18 (10) 1*** *Teste U de Mann-Whitney ** Teste do Chi-Quadrado *** Teste exato de Fisher
O grupo FA consistiu de 16 pacientes masculinos e 4 femininos, com média de idade de 63 anos (DP 12,01) e escolaridade média de 5 anos (DP 4,47).
O grupo controle consistiu de 16 sujeitos do sexo masculino e 4 do sexo feminino, com média de idade de 63 anos (DP 12,39) e 5 anos (DP 4,07) de escolaridade.
Individualmente, nenhum dos pacientes com FA apresentou escores abaixo de dois desvios padrão em qualquer teste neuropsicológico. Observamos diferenças significativas nos escores médios dos pacientes com FA comparados ao grupo controle, principalmente nos testes relacionados às funções executivas (Figuras complexas Rey; (cópia p = 0,006; evocação p = 0,044); Teste do Trail Making parte B = 0,037) . Os resultados da avaliação neuropsicológica são descritos em detalhes na Tabela 2.
Tabela 2.
Fibrilação Atrial Controles
Mediana Intervalo Interquartil Mediana Intervalo Interquartil Valor de p * Idade 66 22 64 24 0,8983 Escolaridade 4,50 9 4 8 0,826 Ravalt A1A5 32,00 14 39 12 0,211 Ravalt B1 5,00 2 4 2 0,945 Ravalt A6 5,50 5 6 3 0,427 Ravalt A7 6,00 5 8,00 5 0,227 Ravalt A1A7 44,00 21 54,00 20 0,220
Dígitos – ordem direta 3,50 3 4,00 3 0,642
Diígitos – ordem inversa 3,50 3 4,00 2 0,610
Stroop tempo total 80,00 47 82,00 14 0,601
Figura complexa de Rey (cópia)
Teste das trilhas A tempo 87,50 60 79,00 33 0,379
Teste das trilhas A erros 0,00 0 0,00 1 0,249
Teste das trilhas B tempo 191,50 127 122,00 72 0,037
Teste das trilhas B erros 0,00 1 0,00 2 0,385
Códigos total 35,00 22 36,00 18 0,560
Teste de Boston 56,50 7 56,00 5 0,391
Fluência Verbal – Semântica – Animais
15,00 8 17,00 22 0,563
Fluência Verbal – Fonológica – FAZ
32,00 11 24 13 0,515
Teste do Relógio - Sunderland
9,00 8 10,00 5 0,334
Figura complexa de Rey – evocação
0,000 2 3,500 5,8 0,044
* Teste U de Mann-Whitney
Em uma análise secundária, foram analisadas alterações cognitivas específicas em pacientes com FA com fatores de risco cardiovascular específicos, comparados a pacientes com FA sem estes fatores de riscos. Encontramos, porém, limitações devido ao pequeno número da amostra. Assim, foram avaliadas possíveis diferenças nos escores neuropsicológicos entre pacientes com FA, de acordo com a presença de fatores de risco cardiovasculares específicos. Observando os pacientes com FA e HAS, observamos que estes apresentam maior dificuldade na consolidação da memória quando há estímulo verbal distrativo no teste RAVLT A6 em comparação com os pacientes com FA sem HAS (Teste U de Mann Whitney: p = 0,045). Pacientes com FA e dislipidemia apresentam maior dificuldade no teste de memória auditiva verbal imediata RAVLT A1 em relação aos pacientes com FA sem dislipidemia (Teste U de Mann Whitney p: 0,022). Pacientes com ou sem DM não apresentaram diferença significativa nos testes.
5. Discussão
No presente estudo, notamos que os indivíduos com FA e sem evidência de AVC têm um desempenho cognitivo inferior em comparação os sujeitos controles que foram pareados por escolaridade, sexo, idade e fatores de risco cardiovasculares. Através de extensa avaliação neuropsicológica, pudemos observar que esses pacientes, mesmo na ausência de sinais clínicos de demência, apresentam escores mais baixos nas funções executivas. A identificação dos fatores associados ao declínio cognitivo pode ser um importante preditor para a prevenção do comprometimento cognitivo entre pacientes com FA (26).
Com o crescimento das práticas de intervenção neuropsicológica em pacientes neurológicos e psiquiátricos, outra aplicação frequente dos exames está na estruturação de rotinas de intervenção neuropsicológica com base na identificação de forças e fraquezas cognitivas e comportamentais do paciente. O exame neuropsicológico que precede intervenções fornece informações ao profissional da reabilitação sobre funções que devem ser estimuladas, bem como sobre aquelas que estão preservadas e podem ser úteis em processos de compensação funcional. O exame neuropsicológico é um dos mais importantes exames complementares na prática clínica do profissional que atua com comportamento e cognição. Seus resultados devem ser considerados à luz de outras informações clínicas para potencializar não apenas questões de diagnóstico, mas para fundamentar rotinas de intervenção precoce e eficientes.(26)
A possível associação da FA com a demência tem sido um assunto recorrente de investigação, principalmente na última década. Inicialmente, alguns estudos encontraram uma associação entre FA e aumento do risco de perda cognitiva e observaram menor desempenho cognitivo em pacientes com FA em comparação com pacientes que não tinham a doença. (3,4,27,28). Estudos prospectivos têm observado consistentemente o aumento do número de indivíduos com demência naqueles com essa arritmia (7,31). Nenhum dos pacientes do presente estudo preenchia os critérios para demência. No entanto, mesmo na ausência de sinais
clínicos de demência, o perfil cognitivo do grupo AF foi inferior do que o grupo controle.
A maioria dos estudos que investigam o perfil cognitivo de indivíduos com FA inclui uma avaliação simples e superficial, frequentemente restrita ao MEEM. Tombaught et al. (46) afirmam que o MMSE é um breve instrumento de rastreamento que avalia quantitativamente a gravidade do comprometimento cognitivo e não deve ser usado como uma ferramenta para diagnosticar a demência. Lam et al. (47) argumentam que devemos ter cautela ao usar ferramentas como o MoCA ou MMSE e que essas ferramentas só devem ser usadas quando uma avaliação mais detalhada não for possível.
Este estudo demonstra um desempenho cognitivo inferior a controles em pacientes com FA em um domínio muito específico, o que está de acordo com dados anteriores da literatura (48).
O AVC é reconhecido como um fator de risco para demência e sua incidência é alta em indivíduos com FA, tornando os AVCs clínicos ou silenciosos um dos principais mecanismos associados ao comprometimento cognitivo nesses indivíduos (2). No entanto, estudos prospectivos demonstraram um risco aumentado de demência em pacientes com FA mesmo na ausência de acidentes vasculares cerebrais (3,25). No presente estudo, através de uma avaliação neurológica abrangente e de neuroimagem, pudemos excluir indivíduos com AVCs clínicos ou silenciosos. Mesmo com essa seleção refinada de pacientes, ainda observamos desempenho cognitivo inferior em indivíduos com FA. Portanto, nossos resultados corroboram a hipótese de que mecanismos distintos desempenham um papel no aumento da demência entre pacientes com FA sem AVC.
Mecanismos diferentes têm sido considerados para ajudar a explicar como a FA pode levar à disfunção cerebral na ausência de um AVC. Knecht, S et al. (25) argumentam que a FA deva estar associada a alterações na hemostasia, lesão endotelial, disfunção plaquetária, baixo débito cardíaco, aumento das taxas de infarto lacunar silencioso e microembolização. Todos esses mecanismos podem, pelo menos em parte, afetar a fisiologia cerebral e prejudicar o desempenho cognitivo. Entre as principais hipóteses para explicar a associação entre FA e demência sem AVC estão a hipoperfusão cerebral, micro-hemorragias e infartos silenciosos, bem como a neuroinflamação (7,25,26,32,45,49). Atualmente, não há
um consenso sobre o mecanismo da demência na FA e esse assunto parece ainda ser uma questão de especulação.
Uma vez que os mecanismos responsáveis por anormalidades cognitivas em indivíduos com FA não são totalmente compreendidos, é possível que outros distúrbios cardiovasculares possam contribuir para eles. Nem todos os estudos anteriores que investigaram a demência em pacientes com FA abordaram corretamente suas comorbidades (50). Portanto, um dos pontos fortes do presente estudo é a similaridade do perfil cardiovascular de pacientes e controles.
Nosso estudo tem algumas limitações, como o pequeno número de pacientes. O pequeno tamanho da amostra é principalmente devido à seleção muito cuidadosa e criteriosa dos pacientes. Além disso, os pacientes tiveram que comparecer ao hospital duas vezes para a avaliação completa e alguns pacientes desistiram pela segunda vez, participando apenas no primeiro estágio e foram eventualmente excluídos do estudo. Outra limitação é a ausência de informação sobre o tempo de FA de cada indivíduo. Em arritmias cardíacas, o momento do início da doença é difícil de ser definido. Muitas vezes, o diagnóstico demora par ser estabelecido ou apenas o é em exame de rotina em paciente assintomático. Dessa forma, devido a baixa consistência desses dados, optamos por não utilizá-los para análise.
6. Conclusão
- A FA, em indivíduos sem AVC e demência, está associada a desempenho cognitivo inferior em habilidades executivas em comparação a indivíduos sem FA.
52
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52
8
.
AnexosAnexo 1: Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
Título do projeto: Avaliação da substância branca e cinzenta cerebral nos
pacientes com fibrilação atrial.
Investigadores principais: Danilo dos Santos Silva, Dr. Wagner Mauad e Prof. Dra. Ana Carolina Coan
OBJETIVO DA PESQUISA:
Eu entendo que fui convidado
(a) a participar em um projeto de pesquisa envolvendo pacientes com fibrilação atrial (FA). O objetivo geral do estudo é de melhor caracterizar as alterações dos tecidos cerebrais nos doentes que tem fibrilação atrial. A identificação e quantificação dessas anormalidades no cérebro podem eventualmente melhorar o diagnóstico e levar a um melhor tratamento dessa doença. As informações médicas a meu respeito que forem obtidas para esse estudo, poderão ser compartilhadas com outros pesquisadores que trabalham com doenças neurovasculares. Podendo assim ser utilizadas eventualmente para outros fins de pesquisa sobre doenças neurovasculares. O sigilo será mantido em todos os estudos colaborativos através da utilização de um número de código para a identificação dos indivíduos participantes.
A ressonância magnética é uma técnica capaz de produzir imagens de alta qualidade e resolução (nitidez) anatômica, assim como informações sobre a bioquímica dos tecidos. A ressonância magnética produz imagens em cortes que são parecidos com as imagens produzidas pela tomografia computadorizada, porém com maior resolução (nitidez) e sem a exposição aos raios X.
Também fará parte dos objetivos desta pesquisa a avaliação por testes psicológicos de memória e de outras funções mentais que serão aplicados em mim durante a entrevista médica. Ocasionalmente eu poderei ser contatado a posteriori para, se eu desejar, realizar novos testes de memória como está detalhado a seguir nesse termo de consentimento.
PROCEDIMENTO:
Eu entendo que se concordar em participar desse estudo, os pesquisadores participantes farão perguntas a respeito dos meus antecedentes médicos e de minha família. Eu serei submetido a um exame físico neurológico para estabelecer meu estado clínico.
