UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
JUSSARA MORAES HATAE CAMPOVILLE
ESTUDO SOBRE ABSENTEÍSMO EM AMBULATORIOS MÉDICOS
ESPECIALIZADOS NO INTERIOR DE SÃO PAULO
PIRACICABA 2019
ESTUDO SOBRE ABSENTEÍSMO EM AMBULATORIOS MÉDICOS
ESPECIALIZADOS NO INTERIOR DE SÃO PAULO
Dissertação de Mestrado Profissional apresentada a Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Odontologia em Saúde Coletiva.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Jaqueline Vilela Bulgareli.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À
VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO
DEFENDIDA POR JUSSARA MORAES HATAE CAMPOVILLE E ORIENTADA PELA PROF.ª DR.ª JAQUELINE VILELA BULGARELLI.
PIRACICABA 2019
Dedico este trabalho a todos os gestores municipais e suas equipes técnicas, bem como aos demais parceiros do Sistema Único de Saúde (SUS), acredito que ele possa fortalecer as teorias e as discussões necessárias para um processo de pactuação mais equânime entre as regiões de saúde.
Desejo que ele possa instrumentalizar gestores no processo de tomada de decisão, proporcionando uma melhor gestão do cuidado aos usuários do SUS.
Á Deus, por minha vida e tudo que me proporciona.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do seu Diretor, Francisco Haiter Neto e à Coordenadora do Mestrado Profissional em Gestão e Saúde Coletiva Profa. Dra. Luciane Miranda Guerra, pela oportunidade de participar do curso.
A Profa. Dra. Jaqueline Vilela Bulgareli em especial pelo carinho e paciência com que prestou preciosas informações para a realização deste trabalho.
Ao Prof.º Drº Antônio Carlos Pereira e Doutoranda Brunna Verna Castro Gondinho, pelas ideias e apoio proporcionada na conclusão deste trabalho.
Aos colegas da Turma e Corpo Docente do mestrado que proporcionaram aprendizado riquíssimo com as trocas de experiências durante os encontros, aos colegas Nelo, Lúcia, Denise, Nielse, Maurício e Luizete pela parceria estabelecida durante o curso.
À Lilian Helena Billi Falcão, diretora técnica da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo e aos Ambulatórios Médicos Especializados (AME) pelo fornecimento do banco de dados.
Ao Gestor de Saúde anterior Valdir Dezan, atual Gestora Amanda Berti e toda a equipe da Secretaria Municipal de Saúde de Bastos, pela compreensão nas minhas ausências durante o estudo.
Ao COSEMS/SP, seus diretores, assessores e aos amigos apoiadores, em especial a amiga Margarida Midori Uchida, Daniele Marie Guerra e Marco Antonio Manfredini pela inspiração e por tudo que me proporcionam na experiência do trabalho de apoio.
Agradeço a minha família pelo apoio incondicional, ao meu marido em especial, Fabiano, pela paciência e pela revisão constante do trabalho, aos meus filhos Amany e Mateus bem como meus pais, Elena e Lindolfo. Ainda, a minha sogra, Maria, pelas palavras de incentivo.
A regionalização da saúde insere-se no contexto das políticas de redemocratização que o país vivencia desde a Constituição Federal de 1988. Apesar da ampliação do acesso dos usuários às ações e serviços de saúde devido à expansão da cobertura assistencial de atenção básica, existe um contrassenso que se apresenta por um lado pelas dificuldades de acesso em algumas ações de maior complexidade, e por outro, serviços ociosos pelo número elevado de falta de usuários. O objetivo deste estudo foi analisar as perdas primárias e o absenteísmo de exames e consultas nos Ambulatórios Médicos Especializados (AMEs) e investigar os motivos do absenteísmo a partir da percepção dos gestores de saúde. Foi considerado como perdas primárias o quantitativo de ofertas disponibilizadas e o percentual não agendado e absenteísmo o percentual de atendimentos agendados e não realizados devido ausência. A primeira fase compreendeu um estudo observacional descritivo com dados secundários analisados no período de 2014 a 2017, fornecidos pelo sistema de informação da CROSS (Sistema da Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde). O parâmetro de absenteísmo aceitável pela Secretaria Estadual de Saúde (SES) de São Paulo é de até 15%. Na segunda fase foi realizado um estudo quanti-qualitativo que utilizou um roteiro semiestruturado com entrevistas com 24 gestores de saúde no ano de 2016. Foi realizada a análise pela teoria do Discurso do Sujeito Coletivo. Os resultados na média geral dos anos mostraram o percentual de perdas primárias nos exames de 10,99 %, o exame de mamografia de rastreamento atingiu 91,78% em 2015. Nas consultas, a média de perdas primárias foi de 0,66%, tendo 33,33% de perdas na especialidade de nefrologia em 2016. Em relação ao absenteísmo a média dos anos se mostrou semelhantes, com 17,67% nos exames e 16,83% nas consultas. Foram encontrados 3 principais motivos do absenteísmo a partir da percepção dos gestores à saber: responsabilização do paciente, melhora do quadro de saúde e tempo na fila de espera. Concluiu se que o percentual de perdas primárias em exames é alto e o absenteísmo apesar de estar acima do aceitável pela SES/SP quando comparados a outros estudos na literatura são semelhantes e ou até mesmo inferior a outros serviços públicos de saúde. Assim, o estudo permitiu a identificação da necessidade de aprimoramento da gestão quanto à programação do serviço considerando as necessidades das regiões de saúde, a fim de reduzir a ociosidade das ofertas, implementação dos fluxos de referência e contra referência, compreensão do acesso que interferem na organização do serviço e discussão dos motivos do absenteísmo, a fim de instigar a elaboração de estratégias para sua redução e otimização dos recursos disponíveis e acesso oportuno ao indivíduo.
The regionalization of health is inserted in the context of the redemocratization policies that the country has been experiencing since the Federal Constitution of 1988. Despite the increased access of users to health actions and services due to the expansion of primary care assistance coverage, there is a counter- which is presented on the one hand by the difficulties of access in some more complex actions, and on the other by idle services due to the high number of lack of users. The aim of this study was to analyze primary losses and absenteeism from examinations and consultations at Specialized Medical Outpatient Clinics (AMEs) and to investigate the reasons for absenteeism from the perception of health managers. It was considered as primary losses the quantity of offers made available and the unscheduled percentage and absenteeism the percentage of scheduled and unfulfilled attendances due to absence. The first phase comprised a descriptive observational study with secondary data analyzed from 2014 to 2017, provided by the CROSS (Health Service Offering Regulation System) information system. The parameter of absenteeism acceptable by the State Department of Health (SES) of São Paulo is up to 15%. In the second phase, a quantitative and qualitative study was carried out using a semi-structured script with interviews with 24 health managers in 2016. The analysis of the Collective Subject Discourse theory was performed. The results in the general average of the years showed the percentage of primary losses in the exams of 10.99%, the screening mammography exam reached 91.78% in 2015. In the consultations, the average of primary losses was 0.66%, with 33.33% of losses in the nephrology specialty in 2016. Regarding absenteeism the average of the years were similar, with 17.67% in exams and 16.83% in consultations. Three main reasons for absenteeism were found based on the perception of managers, namely: patient accountability, improved health status and waiting time. It was concluded that the percentage of primary exam losses is high and absenteeism despite being above acceptable by SES / SP when compared to other studies in the literature are similar and even lower than other public health services. Thus, the study allowed the identification of the need to improve management regarding service programming considering the needs of health regions, in order to reduce the idleness of offers, implementation of reference and counter-referral flows, understanding of access that interfere with organization of the service and discussion of the reasons for absenteeism, in order to instigate the development of strategies for its reduction and optimization of available resources and timely access to the individual.
1 INTRODUÇÃO...10
2 ARTIGO: Estudo quanti- qualitativo das perdas primárias e absenteísmo de exames e consultas nos Ambulatórios Médicos Especializados... 15
3 CONCLUSÃO...32
REFERÊNCIAS...34
APÊNDICES...37
Apêndice 1 - Roteiro para entrevista dos gestores municipais...37
Apêndice 2- Termos de Consentimento Livre e Esclarecido...38
ANEXOS...41
Anexo 1- Verificação de Originalidade e Prevenção de Plágio...41
Anexo 2- Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa...44
1 INTRODUÇÃO
O absenteísmo dos usuários as consultas e exames agendados nos serviços de saúde nos gestores de saúde a reflexão sobre os motivos desencadeantes desse evento, uma vez que é citado como principal problema do sistema de saúde pública, a dificuldade de acesso para o atendimento, além dos efeitos negativos de ordem financeira, e no cuidado do usuário. No estudo o termo absenteísmo foi considerado como ausência do usuário ao atendimento agendado.
A tomada de decisão é uma responsabilidade do gestor que, além das informações disponíveis utiliza a percepção que tem do problema para direcioná-la a decisão (Tanaka e Tamaki, 2012).
A regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde (SUS) conjecturada desde a implantação do SUS, inicialmente com objetivo realçado na descentralização e na municipalização dos serviços e da gestão. Apesar da Constituição Federal (Brasil, 1988) e a Lei Nº. 8080/1990 (Brasil, 1990) terem definido como norteadora na estruturação do sistema de saúde, na prática sua efetivação tem sido gradativa.
Através da edição das Normas Operacionais a estruturação dos serviços de saúde torna se expressiva e a regionalização é questionada. Dessa forma, a Norma Operacional Básica- NOB de 1993 (Brasil, 1993) menciona no seu início, contudo priorizando a articulação intermunicipal e o sistema municipal, sem privilegiar a organização de Regiões de Saúde.
A regionalização ganha importância na normatização do SUS por meio das Normas Operacionais de Assistência à Saúde - NOAS (Brasil, 2001, 2002), sendo inserida como principal finalidade da normativa organização do SUS, dentre outros dispositivos de planejamento. Entretanto, as NOAS SUS 01/2001 e NOAS SUS 01/2002 fortalecem unicamente a regionalização da assistência à saúde e o Plano Diretor Regional (PDR) como ferramenta da composição e articulação das ações e serviços assistenciais.
No Pacto pela Saúde a regionalização permanece como eixo central e confirma os instrumentos de planejamento definidos pelas NOAS SUS 01/2001 e NOAS 01/2002, destaca o pacto acordado entre os gestores para a consolidação da gestão compartilhada e solidária do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo os princípios constitucionais e destaque nas necessidades de saúde da população, ainda definir a cobertura dos serviços e ações de saúde e a competência dos gestores do SUS (Brasil, 2006).
O Pacto de Gestão (Brasil, 2006) fortalece o olhar da regionalização fora da assistência, afirmando a configuração de sistemas regionais eficientes para ordenar a saúde integral nos diversos componentes. Preconiza-se que no município desenvolva ações e serviços de atenção básica e de vigilância em saúde e que, nas Regiões de Saúde, tenham condições de oferecer parte da média complexidade, podendo ser desenhados outros arranjos como Macrorregião de saúde, onde se encontram os serviços com grande concentração de equipamentos.
Importante observar que no Estado de São Paulo, o Pacto resgatou o debate sobre o papel regional da Secretaria Estadual da Saúde (SES), tal como de participação dos municípios para a invenção de novas regiões de saúde (Viana et al., 2008).
A regionalização estabelecida por meio Pacto, segundo a realidade, possibilita a atuação cooperativa entre os gestores do SUS e o desenvolvimento do controle social. Coordenar a rede de ações e serviços de saúde é essencial, com a finalidade de garantir o cumprimento dos princípios de universalidade do acesso, equidade e integralidade do cuidado, sendo uma das responsabilidades da gestão a coordenação e o delineamento de uma rede intermunicipal de atenção à saúde, estabelecendo o espaço regional como prioritário nas negociações e combinações interfederativas segundo as competências para efetivação das políticas e programas nacionais estruturantes do SUS (Brasil, 2009).
O exercício da cogestão e da relação político administrativa entre municípios, ainda é um desafio, principalmente no desenho regional interestadual, tornando o processo pouco dinâmico de ações pactuadas e o fluxo de referência e contra referência entre os foros regionais (Beltrammi, 2008).
O estudo descrito por Delziovo (2012), destaca a implementação do Projeto Apoiador pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde de Minas Gerais (COSEMS/MG) como estratégia no fortalecimento da gestão a efetivação de ações pactuadas no âmbito estadual que trazem reflexos à gestão municipal de saúde e no estado de São Paulo, o Projeto Apoiador idealizado pelo COSEMS/SP em 2007 visa qualificar gestores, aproximar e dar maior capilaridade dessa instituição no processo de cogestão regional (Cosems, 2018).
O planejamento regional integrado coordena o processo de regionalização e a pactuação entre os entes federados, apoiado pelos instrumentos de gestão do SUS, que deveriam incorporar as necessidades dos territórios e da configuração do sistema de saúde, potencializando a utilização de recursos físicos e financeiros e o acesso da população (Brasil, 2006). Para Heimann et al.(2007) é preciso resgatar o papel do gestor estadual, como o responsável em promover ações integrais de saúde e articular as respostas nos níveis
municipal e regional através da gestão solidária e cooperativa, consolidando um Sistema Único de Saúde capaz de reduzir as desigualdades regionais.
Mas para assegurar o direito à saúde, pela estrutura federativa do sistema, é essencial que se definam combinações entre entes federados, revelada pela condição de ampliar o acesso da população às ações e serviços assistenciais, incluindo as de prevenção e promoção da saúde (Dourado e Elias, 2011).
A produção de região de saúde se constrói com o empoderamento dos trabalhadores, gestores e usuários, no entanto é necessário estabelecer legítimos processos de comunicação e informação, construir coletivos e territórios vivos. A Comissão Intergestora Regional (CIR) tem que fazer o planejamento regional, ser potente e ganhar a dimensão que ela de fato deve ter na Região de Saúde, pois cabe a ela fazer a gestão política da região, reconhecido e definido o papel das instâncias de deliberação interfederativa do SUS, que se fortaleceu, com competências pautadas com o Decreto 7.508 e a Lei 12.466, de 2011 (Cosems, 2015).
Houve avanço no desenvolvimento da regionalização no Estado de São Paulo, que inclui a ampliação de acesso da população aos serviços de saúde, tanto na atenção básica como na atenção de média e alta complexidade. Porém se reconhece que persistem demandas de saúde a ser atendida no SUS/SP de maneira a garantir o acesso integral, com equidade e resolutividade a população aos serviços e ações de saúde (São Paulo, 2007).
Considerando a insuficiência dos serviços que atendem a média complexidade em diversas regiões do Estado, os Ambulatórios Médicos de Especialidade (AME) foram instituídos pela Secretaria de Saúde do Estado, através da Resolução SS-39 de 03/04/2008 para fortalecer a rede de saúde no Estado de São Paulo, conforme definido no Plano Diretor de Regionalização 2008/SES-SP.
Desta forma, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo no planejamento de suas ações definiu a ampliação da rede de ambulatórios de referência especializada como um dos eixos prioritários acompanhada da incorporação de novos modelos de atendimento e gestão integrados aos sistemas regionais e municipais de saúde, buscando assim a redução das desigualdades e o acesso à população das regiões do Estado aos serviços de maior complexidade ambulatorial (São Paulo, 2007).
A implantação dos AME é deliberada após análise técnica da demanda especializada ambulatorial gerada na rede pública de saúde de cada região. O atendimento no AME é referenciado e programado, com a finalidade de realizar o diagnóstico precoce, orientar a terapêutica e ampliar a oferta de serviços ambulatoriais especializados, que não
podem ser plenamente diagnosticados na rede básica, pela sua complexidade (São Paulo, 2019).
A integralidade do cuidado tem sido um dos maiores desafios do SUS, onde garantir a acessibilidade aos diferentes níveis de assistência é apontado e, paradoxalmente, as taxas elevadas de absenteísmo dos pacientes aos atendimentos programados nos serviços de saúde são observações frequentes dos profissionais de saúde (Silveira, 2013).
A ausência do usuário ao serviço provoca consequências danosas nos serviços de saúde organizados para atendimentos programados. A demanda de pacientes nos diversos níveis da assistência do SUS pode-se dizer que é gerado também pelo absenteísmo dos usuários, entendido como a ausência às consultas e procedimentos marcados previamente (Melo et al., 2011; Moreno et al., 2014).
O absenteísmo é o ato praticado de não comparecer às consultas e aos procedimentos agendados no sistema único de saúde, sem qualquer comunicação prévia à unidade de saúde de referência (Bittar et al., 2016).
Esta prática de faltar aos atendimentos agendados delimita a garantia da atenção nos diversos níveis, o absenteísmo que gera desperdícios dos recursos públicos, aumento da demanda e retorno do usuário faltoso ao fluxo de marcações de consultas e exames (Moreno et al.,2014).
O Ministério da Saúde não tem definido um parâmetro do que seria uma taxa de absenteísmo aceitável, para tanto é necessário essa definição na Política Nacional de Saúde, pois auxilia o monitoramento destas taxas por parte dos serviços e gestores (Cavalcanti et al., 2013).
O absenteísmo nos serviços de saúde pública é pauta recorrente e questionada na gestão do SUS. Segundo Oleskovicz et al.(2014), a falta dos usuários da rede pública brasileira de saúde tem se revelado um problema crônico. As ausências de pacientes em atendimentos agendados atingem índices significativamente altos e que podem ser verificados em todas as regiões do Brasil, em diferentes tipos de atendimento e especialidades médicas. A literatura internacional mostra que esta situação não é particularidade dos ambulatórios brasileiros (Bittar et al., 2016).
A definição de necessidades de saúde nas regiões de saúde é dinâmica e sofrem constantemente transformações. Os serviços de média complexidade precisam de avaliações constantes junto à atenção básica de saúde para redefinição de ofertas sempre que se fizer necessário, a fim de atender a demanda real e proporcionar resolutividade e cuidado de forma integral. Desta forma evita-se ofertar procedimentos não priorizados e gerar ociosidade dos
serviços, dentre eles recursos humanos, equipamentos, logística e consequentemente prejuízos financeiros, além de não atender demandas crescentes em determinadas especialidades necessárias a resolutividade do diagnóstico ou tratamento.
Monitorar o percentual de absenteísmo é fundamental, pois além do desperdício financeiro, impede muitas vezes a otimização da vaga, causando transtornos para a gestão e na organização das filas de espera. O conhecimento das causas de absenteísmo auxilia gestores de saúde a discutir a necessidade de encaminhamento para a atenção especializada, resolutividade na atenção básica, organização da agenda, qualificação da fila de espera e construção de estratégias envolvendo as equipes de saúde e usuários.
Sendo assim teve se como hipótese importante prevalência de perdas primárias e absenteísmos, tendo como principal causa para o absenteísmo a não valorização do paciente pelo serviço público.
O objetivo deste estudo foi analisar as perdas primárias e o absenteísmo de exames e consultas nos Ambulatórios Médicos Especializados e investigar seus motivos a partir da percepção dos gestores de saúde.
Esta dissertação está baseada na Resolução CCPG/002/06/UNICAMP, que regulamenta o formato alternativo de impressão das Dissertações de Mestrado, permitindo a inserção de artigos científicos de autoria do candidato.
O artigo foi submetido na Revista Brasileira de Epidemiologia Qualis B2.
2 ARTIGO: Estudo quanti - qualitativo das perdas primárias e absenteísmo de exames e consultas nos Ambulatórios Médicos Especializados
Quantitative and qualitative study of primary losses and absenteeism from examinations and consultations in Specialized Medical Ambulatory
RESUMO
Introdução: O objetivo deste estudo foi analisar as perdas primárias e o absenteísmo de exames e consultas nos Ambulatórios Médicos Especializados (AMEs) e investigar seus motivos a partir da percepção dos gestores de saúde. Metodologia: Trata-se de um estudo quanti - qualitativo. A primeira fase compreendeu um estudo observacional descritivo a partir dos dados fornecidos do Sistema da Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde (CROSS) analisados no período de 2014 a 2017. Foi realizada uma análise descritiva dos dados e apresentados por meio de tabelas e gráficos. Na segunda fase foram realizadas entrevistas com 24 gestores municipais de saúde dos AMEs para investigar os motivos do absenteísmo com a utilização de um roteiro semiestruturado. Utilizou-se análise pela teoria do Discurso do Sujeito Coletivo. Resultados: Os resultados na média geral dos anos mostraram o percentual de 10,99 % de perdas primárias nos exames, o exame de mamografia de rastreamento atingiu 91,78% em 2015. Nas consultas, a média de perdas primárias foi de 0,66%, tendo 33,33% de perdas na especialidade de nefrologia em 2016. Em relação ao absenteísmo a média dos anos se mostrou semelhantes, com 17,67% nos exames e 16,83% nas consultas. Os motivos encontrados para as faltas foram à responsabilização do paciente, tempo de espera e melhora do quadro de saúde.Conclusão: O percentual de perdas primárias em exames é alto e o absenteísmo apesar de estar acima do aceitável pela SES/SP quando comparados a outros estudos na literatura são semelhantes e ou até mesmo inferior a outros serviços públicos de saúde. Assim, o estudo permitiu a identificação da necessidade de aprimoramento da gestão quanto à programação do serviço considerando as necessidades das regiões de saúde e a discussão dos motivos do absenteísmo.
ABSTRACT
Introduction: The aim of this study was to analyze primary losses and absenteeism from examinations and consultations in Specialized Medical Outpatient Clinics (AMEs) and to investigate their motives from the perception of health managers. Methodology: This is a quantitative and qualitative study. The first phase comprised a descriptive observational study based on data provided from the Central Health Service Offering Regulation System (CROSS) analyzed from 2014 to 2017. A descriptive analysis of the data was performed and presented through tables and tables. graphics. In the second phase, interviews were conducted with 24 municipal health managers from the AMEs to investigate the reasons for absenteeism using a semi-structured script. Analysis by the Collective Subject Discourse theory was used. Results: The results in the general average of the years showed the percentage of 10.99% of primary losses in the exams, the screening mammography exam reached 91.78% in 2015. In the consultations, the average of primary losses was 0.66 %, with 33.33% of losses in the nephrology specialty in 2016. Regarding absenteeism the average of the years were similar, with 17.67% in exams and 16.83% in consultations. The reasons found for the absences were patient accountability, waiting time and improved health. Conclusion: The percentage of primary exam losses is high and absenteeism despite being above acceptable by SES / SP when compared to other studies in the literature are similar and even lower than other public health services. Thus, the study allowed the identification of the need for management improvement regarding service programming considering the needs of health regions and the discussion of the reasons for absenteeism.
Keywords: Absenteeism, Access, Basic Health care, Ambulatory Care.
INTRODUÇÃO
O absenteísmo do usuário é o ato de não comparecer às consultas e aos procedimentos agendados no Sistema único de Saúde (SUS). É considerado um problema de grande extensão na área da saúde que não afeta apenas consultas para especialidades médicas, mas também atinge áreas como a odontologia e cirurgia. Esse ato impede o acolhimento a outro indivíduo que carece de atenção a sua saúde e desorganiza a oferta disponibilizada,
limita a garantia de acesso na assistência, indicadores de produtividade são afetados, assim como os custos que se elevam devido à ociosidade dos recursos disponíveis1,2.
As vagas para agendamento de exames e consultas são ofertadas para os municípios de referência, por meio do contrato de gestão do AME, caso não sejam agendadas na sua totalidade, estas vagas são remanejadas pelo núcleo de regulação do Departamento Regional de Saúde (DRS) aos municípios com maiores necessidades. A distribuição das cotas é realizada por critério populacional e a readequação através do Cadastro de Demanda por Recurso (CDR) disponibilizado no Portal CROSS3.
As perdas primárias são caracterizadas pelo desperdício de exames e primeiras consultas médicas disponibilizadas para a rede referenciada. O percentual de absenteísmo avalia o aproveitamento das consultas médicas agendadas para atendimento no Ambulatório4. O monitoramento da perda primária e do absenteísmo pode orientar a necessidade ou não de revisão da redistribuição de cotas, e também a revisão dos percentuais de distribuição das vagas entre primeira vez, retorno e reserva técnica5.
Com o Pacto pela Saúde, o gestor municipal passou a ser o principal protagonista da saúde de sua população, assumindo a gestão das ações e serviços de saúde do seu território. Na impossibilidade de ofertar todos os tipos de serviços de saúde, o gestor municipal busca complementá-los nas demais cidades de sua região através da Regionalização. Essa negociação também é feita com o gestor estadual, o qual é igualmente responsável pela implementação de políticas nacionais e pela estruturação do atendimento à saúde em seu território6.
A gestão de serviços de saúde compõem em uma prática gerencial que visa otimizar o funcionamento das instituições de forma a obter o máximo de eficiência7..
Desta forma, diante da alta demanda e custos envolvidos em procedimentos especializados, há necessidade de mensuração e interpretação dos principais motivos que levam ao absenteísmo, visto o quadro de limitações orçamentárias na saúde e busca por eficiência do sistema prestador de serviços.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi analisar as perdas primárias e o absenteísmo de exames e consultas em Ambulatórios Médicos Especializados e investigar seus motivos a partir da percepção dos gestores de saúde.
METODOLOGIA
Aspectos éticos e legais
Este estudo seguiu as normas regulamentadoras para pesquisa envolvendo seres humanos de acordo com a Resolução Nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa FOP/Unicamp (Parecer da Plataforma Brasil Nº 489.450, de dezembro de 2013).
Caracterização do estudo e local de desenvolvimento da pesquisa
Trata-se de estudo observacional descritivo, de abordagem quanti-qualitativa. A Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo é dividida administrativamente em 17 regiões de saúde, denominada de Departamentos Regionais de Saúde (DRS) pelo Decreto DOU Nº 51.433/2006.
As Unidades de AMEs iniciaram sua implantação em 2007 no Estado de São Paulo, e atualmente conta com 55 unidades em diversas regiões do Estado8. Dentre estes, 3 AMEs localizados no centro-oeste do estado de São Paulo, pertencentes a área de abrangência dos DRS de Marília e Bauru constituem o cenário deste estudo.
Os AMEs são geridos por Organizações Sociais em Saúde (OSS) atendendo regiões de saúde e seus respectivos municípios conforme programação. O primeiro AME atende uma população estimada de 259.647 habitantes9, o segundo 618.499 habitantes9 e o terceiro 185.858 habitantes9, pertencendo aos DRS de Marília e Bauru respectivamente.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos no estudo AMEs com mais de 02 anos de implantação, a contar do início do estudo, e excluídos os demais AMEs pertencentes aos DRS de Bauru e Marília por não preencherem o critério inicial.
Coleta de dados e análise
O estudo quanti qualitativo foi desenvolvido em 2 fases. A primeira fase quantitativa (observacional descritivo) foi mensurada o percentual de perda primária e
absenteísmo de exames e consultas, segundo tipo de exame e especialidade de consultas no período de 2014 a 2017 nos 3 AMES.
Foram obtidos os dados secundários do Sistema de Informação da Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde (CROSS) e da verificação do número de ofertas de exames e consultas especializadas disponibilizadas, agendadas e realizadas, bem como o percentual de perdas primárias e absenteísmo relativo a cada AME. As informações coletadas foram armazenadas em banco de dados Excel – Microsoft Windows 2010.
A perda primária foi considerada no estudo como desperdício de ofertas disponibilizadas aos municípios para agendamento, calculada pela diferença percentual entre o total de primeiras vagas disponibilizadas para a rede e o total agendadas por AME. O absenteísmo como aproveitamento das vagas agendadas, calculado pela diferença percentual entre o total de primeiras vagas agendadas e o total realizado4.
A segunda fase foi realizada um estudo quanti qualitativo com dados coletados em 2016, com gestores das regiões de atendimentos dos AMEs. Foram convidados a participar da pesquisa todos os gestores municipais de saúde que possuíam referência nos respectivos AMEs. As entrevistas foram realizadas após as reuniões da Comissão Intergestora Regional (CIR). De 48 gestores, 24 (50%) estavam presentes na CIR e aceitaram participar da entrevista (23 gestores/representantes municipais e 01 gestor estadual).
Utilizou–se um roteiro de entrevista semi estruturado com questões relacionadas à programação das ofertas, dificuldades do AME e motivos do absenteísmo. Para tanto, foi selecionada a questão “Em sua opinião qual o motivo da falta do paciente para consulta /exame agendado no serviço AME?”.
As informações originadas das entrevistas foram gravadas, ouvidas, transcritas e submetida à análise pela teoria do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), na qual apresenta uma proposta quali - quantitativa para pesquisa de opinião ou representação social, que sintetiza depoimentos e expressa o pensamento coletivo por meio do discurso dos sujeitos participantes da pesquisa, visto que, em sociedade, as pessoas compartilham ideias, opiniões, crenças e/ou representações10.
RESULTADOS
Os dados apresentados no Gráfico 1 referem-se aos números totais de exames ofertados, agendados, realizados, assim como as perdas primárias e o absenteísmo dos AMEs
nos anos de 2014 a 2017. Nota-se que o número de perdas primárias de exames é menor que o de absenteísmo nos anos analisados.
A prevalência de perda primária em exames na média geral dos anos foi de 10,99%. No entanto, houve variação entre os anos, apresentando 10,88% em 2014, atingindo 13,96% em 2016 e reduzindo consideravelmente em 2017 para 5,35%.
Constatou se uma redução de ofertas entre os anos, de 68.313 disponibilizados em 2014 para 55.975 em 2017, demonstrando uma diferença de 12.338 exames não ofertados nos respectivos anos citados.
Em relação ao absenteísmo de exames, obteve na média dos anos a prevalência de 17,67%. Observa se uma redução de 18,57% em 2014, para 16,61% em 2016 e em 2017 foi de 17,83%.
Ao analisar o número absoluto total de perdas primárias e de absenteísmo de exames no período, obteve-se 67.614 exames que não foram realizados por motivos de não agendamentos e faltas dos usuários aos serviços nos respectivos AMEs.
Gráfico 1 - Número de Exames Ofertados, Agendados, Realizados, Perda Primária e Absenteísmo nos AMEs, no período de 2014 a 2017.
Conforme demonstrado no Gráfico 2, o número de perdas primárias é inferior ao de absenteísmo em consultas nos anos avaliados. Embora tenha demonstrado aumento de
perdas primárias entre os anos partindo de 0,35% em 2014 para 1,39% em 2017, na média geral dos anos obteve-se 0,66% de perdas.
Houve redução de ofertas de consultas entre os anos, onde foram disponibilizados 111.858 em 2014, 98.705 em 2016, aumentando para 101.119 em 2017, deixando de ser ofertadas 10.739 consultas neste último ano se comparado a 2014.
Apesar da diminuição do absenteísmo de consultas entre os anos, de 17,63% em 2014, 16,27% em 2017, na média geral do período a prevalência foi de 16,83%.
O número total de consultas ociosas por não agendamento e as não realizadas devido às faltas foi de 72.427 consultas durante o período, representando 17,49% de perdas em relação ao ofertado.
Gráfico 2 - Número de Consultas especializadas Ofertadas, Agendadas, Realizadas, Perda Primária e Absenteísmo nos AMEs, no período de 2014 a 2017.
Na Tabela 1 foram selecionados entre os AMEs três exames/especialidades com maiores prevalências de perdas primárias nos anos e na Tabela 2, o absenteísmo de exames e consultas por especialidade nos anos. Percebe-se se que alguns exames apresentaram alto valor de perda primária no período do estudo, como a Mamografia de Rastreamento (91,78%) e a Urodinâmica (82,21%).
Destaca-se ainda algumas especialidades de consultas com valor alto de perdas, como é o caso da Nefrologia com 33,33%, Gastroclínica (30,17%) e Infectologia (29,82%).
Tabela 1 - Número de exames e consultas ofertadas, agendadas e frequência de perda primária por tipo de exames/especialidades, no período de 2014 a 2017.
ANOS Tipos - Exames Número de
exames ofertados Número de exames agendados % Perda Primária Urodinâmica 455 101 77,80 2014 Densitometria Ossea 589 218 62,99 Eletroencefalograma Infantil 243 109 55,14 Mamografia - Rastreamento 450 37 91,78 2015 Urodinâmica 517 92 82,21 Eletroneuromiografia 8 2 75,00 Urodinâmica 517 132 74,47 2016 PAAF 42 27 74,47 Densitometria Ossea 953 285 70,09 MAPA 177 40 77,40 2017 Urodinâmica 234 75 67,95
BERA - Potencial Evocado 120 39 67,50
ANOS Consultas - Especialidades
Número de consultas ofertadas Número de consultas agendadas % Perda Primária Cirurgia Plástica 244 193 20,90% 2014 Endocrinologia 2.471 1.985 19,67% Ginecologia 1.402 1.185 15,48% Pneumologia 1.110 812 26,85% 2015 Endocrinologia 1.536 1.402 8,72 Pneumologia Infantil 372 349 6,18 Nefrologia 3 2 33,33 2016 Gastroclínica 1306 912 30,17 Endocrinologia 70 53 24,29 Infectologia 57 40 29,82 2017 Endocrinologia 1.554 1.329 14,48 Reumatologia 970 846 12,78
Os dados da Tabela 2 demonstram que os valores de absenteísmo por tipos de exames e especialidades de consultas são relativamente menores que o de perdas primárias (Tabela 1). Apesar dos valores na média geral no absenteísmo nos anos terem apresentado 17,67% nos exames e 16,83% em consultas, alguns exames e consultas destacam pela alta prevalência, tal como o BERA - Potencial Evocado (34,21%), Prova Função Pulmonar Infantil (32,35%) e nas consultas as especialidades de Pneumologia Infantil (27,06%) e Dermatologia (25,93%).
Observou - se que o exame de audiometria repetiu se em 2 anos e a especialidade de dermatologia nos 4 anos selecionados com maior prevalência de absenteísmo.
Tabela 2 -Número de exames e consultas agendadas, realizadas e frequência de absenteísmo por tipo de exames/especialidades, no período de 2014 a 2017.
ANOS Tipos - Exames Número de exames agendados Número de exames realizados % Absenteísmo Eletroencefalograma Adulto 659 485 26,40 2014 Audiometria 1.353 1.003 25,87 RX 9.169 6.825 25,56
Prova Função Pulmonar 319 226 29,15
2015 Eletrocardiograma 2.391 1.759 26,43
Colonoscopia 1.113 883 20,66
BERA - Potencial Evocado 38 25 34,21
2016 Audiometria 1.501 1.120 25,38
Colonoscopia 1.195 917 23,26
Prova Função Pulmonar Infantil 34 23 32,35
2017 Ecocardiograma infantil 28 20 28,57
Ultrassonografia 4.702 3.686 21,61
ANOS Consultas - Especialidades
Número de consultas agendadas Número de consultas realizadas % Absenteísmo Pneumologia Infantil 255 186 27,06 2014 Dermatologia 3.252 2.476 23,86 Ortopedia 4.298 3.302 23,17 Dermatologia 2.398 1.782 25,69 2015 Ortopedia 3.454 2.634 23,74 Pneumologia Infantil 349 271 22,35 Dermatologia 1.876 1.411 25,12 2016 Ortopedia 5.055 3.882 23,2 Endocrinologia 1.196 927 22,86 Dermatologia 3.116 2.308 25,93 2017 Proctologia 316 236 25,32 Oftalmologia 2.334 1.846 20,91
A percepção dos gestores sobre os motivos do absenteísmo
Em relação ao perfil dos gestores entrevistados na 2 fase do estudo, verificou-se predominância do sexo o feminino e o tempo de maior atuação na gestão do SUS está entre 1 a 10 anos.
A Tabela 3 apresenta a síntese das ideias centrais e suas respectivas frequências de manifestações nas respostas. Percebe-se que a “responsabilização do paciente” foi o motivo mais revelado pelos participantes. Em seguida, foram organizados os resultados expressos nos discursos dos gerentes.
Tabela 3 - Síntese das ideias centrais e respectiva frequência de manifestações para a questão “Em sua opinião qual o motivo da falta do paciente para consulta /exame agendado no serviço AME?”.
Ideias Centrais N %
A – Responsabilização do paciente 20 83,33%
B – Tempo de espera na fila 8 33,33%
C – Melhora do quadro de saúde 6 25%
Obs. a soma da frequência de ideias centrais pode extrapolar o número de 24 respostas e a porcentagem de 100% pois um mesmo indivíduo poderia apresentar mais de uma ideia central.
DSC 1 – Responsabilização do paciente
A Responsabilização do paciente é atribuída pelos gestores como o principal motivo das ausências às consultas e exames agendados, revelando a princípio uma percepção superficial dos gestores sobre a análise da acessibilidade dos usuários do seu território.
“[...] Acredito que o motivo da falta está mais relacionado com a questão pessoal do paciente, o desinteresse (...) falta de comprometimento (...) uma vez que é avisado com antecedência e fornecido transporte. O paciente esquece dia da consulta, falta por motivos particulares (...) há um descomprometimento por parte do paciente. O usuário não valoriza o que acha que é de graça, na maioria dos casos não comparece por descaso, falta de consciência da importância do serviço, do esforço e recurso empregados. Na minha opinião (...) há falta co-responsabilidade e de conscientização da população em relação a importância e valorização dos serviços do SUS”.
DSC 2 – Tempo de espera na fila
O Tempo de espera na fila foi à segunda causa explicada pelos gestores que pode favorecer o aumento do absenteísmo de exames e consultas especializadas.
“[...] Vejo que a demora para o agendamento reflete nas ausências (...) o tempo de espera para alguns pacientes é de meses (...) anos. Há uma demora no agendamento devido a urgência de alguns casos, (...) falta de controle de agenda, isso reflete na demora para agendar a consulta. Os pacientes alegam que „já demorou tanto para agendar que agora não preciso, se precisar eu volto‟ ou „demorou tanto que fui no médico particular‟(...)”
DSC 3 – Melhora do quadro de saúde
Do mesmo modo a Melhora do quadro de saúde, foi relatada pelos gestores da pesquisa como justificativa aos usuários que não compareceram as consultas e exames agendamentos na data programada por já terem resolvido a situação de saúde e não precisar mais do atendimento.
“[...] Muitas vezes quando o paciente é chamado, já não está mais com problemas (...), pois acabam resolvendo de outra forma sem avisar o serviço. Aí a consulta se torna desnecessária naquele momento para o usuário, já que ele melhorou do problema e não precisa mais da vaga.”
DISCUSSÃO
O processo de ordenação da oferta e do acesso aos serviços de saúde é mediado pelas necessidades de saúde, bem como pela demanda e influenciada pela oferta disponível destinada à atenção à saúde, considerando as necessidades populacionais, como também por sua localização geográfica, cultura dos profissionais e pela ideologia dos prestadores11, 12,13.
Assim, cabe a discussão sobre as perdas primárias de exames e consultas que foram crescentes entre os anos, com redução apenas no último ano para os exames, que pode estar relacionado à diminuição da oferta. Há de se levantar a hipótese de que as ofertas disponibilizadas são maiores do que as necessidades de saúde das regiões atendidas pelos AMEs, associada a uma demanda talvez irreal, equipamentos em manutenção, ausência de reprogramação das demandas em relação a oferta.
Uma das estratégias mencionada para esta problemática é a utilização do overbooking, que é um método que possibilita estimar as perdas e ofertar número maior de consultas e procedimentos a fim de aperfeiçoar os recursos disponibilizados14. No município de São Paulo esta estratégia reduziu em 2% a taxa de perda primária para procedimentos especializados15.
A oferta na atenção especializada é sinalizada por diversos estrangulamentos, especialmente relacionada ao acesso16, ou seja, existem especialidades com baixa oferta, reduzindo o acesso ao usuário e produzindo grandes filas. Todavia verificou-se uma alta taxa de ociosidade de exames e consultas através das perdas primárias nos AMEs do estudo, no qual deveria ser aprofundada a compreensão do não agendamento desta oferta.
A baixa utilização das consultas especializadas pode estar relacionada à distribuição das consultas na rede, à falta de adequação no horário de atendimento, à disponibilidade do usuário, a quantidade de vagas ofertadas, número de médicos especialistas insuficientes, dificuldade de fixação dos médicos no interior, alta dependência do setor privado, diminuição da participação da União e do Estado na oferta de média e alta complexidade e no financiamento de serviços de saúde16.
Nem toda demanda é uma necessidade11. As demandas dos usuários podem ser geradas muitas vezes em função da oferta de um serviço e prestadores, e não pela necessidade de saúde em si12. Enquanto há uma preocupação com a ampliação de serviços para garantir o acesso, a sua subutilização revela um contrassenso, que apesar da oferta limitada, segundo a literatura, 34,4% dos usuários deixam de ser assistidos por não comparecerem às consultas agendadas17, 18.
Embora o SUS tenha avançado desde a sua implantação, o sistema público é visto como ínfero aos planos de saúde privados19. Questão esta, de fundamental atenção para as demandas construídas com a finalidade de estimular o mercado e que, no contexto da saúde, engendram, no suposto coletivo, por meio do poder médico, da indústria farmacêutica, das mídias, a ideia de essencialidade de assegurar a assistência suplementar em alegação do provável colapso do público. O discernimento de saúde como bem de consumo, nos convoca a proteger o SUS diante de atitudes que se apresentam a aprovação a lógica mercantilista, dos desejos de consumo e individualista, contrária aos princípios do SUS, que pauta nas necessidades de saúde do coletivo20.
A prevalência de absenteísmo encontrada nos AMEs, embora superior ao preconizado, demonstrou estar na média ou abaixo de outros serviços especializados e de outros níveis de atenção na rede pública de saúde descrita na literatura, já que a média global de absenteísmo dos AMES investigados neste estudo, foi de 15,97% a 19,43% em exames e 15,45% a 19,52% em consultas, enquanto que, o estudo da taxa global de absenteísmo na rede pública de saúde de Ribeirão Preto, apontou 32,2%, correspondendo 32,4% no atendimento básico, 33,8% no ambulatório especializado e 19,0% no ambulatório hospitalar21. Outros estudos mostram variação entre 10 a 30% em AMES no interior de São Paulo, enquanto na capital de São Paulo, a média é de 34,84%22, 3,23.
Outro ponto importante é a definição de parâmetro de absenteísmo, essencial para o monitoramento por parte dos serviços e gestores11, tanto na perspectiva do gerenciamento23, quanto na organização e regulação do sistema24. Assim, para a Secretaria Estadual de São Paulo, a taxa ideal seria a mais baixa possível, tolerando até 15% o indicador de absenteísmo
aos serviços sob sua gestão3.
Na discussão dos dados qualitativos, foi apresentada a percepção dos gestores sobre os motivos de absenteísmo nos AMEs. Para os entrevistados, os principais motivos do absenteísmo foram atribuídos à responsabilização do paciente, tempo de espera e melhora das condições clínicas, não sendo mais necessária a consulta/exame na data agendada. Estudos indicam que responsabilizar o paciente, é uma postura frequente das equipes de saúde. Desta forma, atribui-se um compromisso individual no qual o paciente se torna centro e sujeito de ação, desconsiderando as circunstâncias relevantes como geográficas, sociais, culturais e econômicas que influenciam no seu sofrimento25.
O tempo de espera prolongado pelo usuário na obtenção da consulta especializada é apresentado como um importante fator motivador à falta, levando a procurar um serviço particular, esta questão correspondeu a 59% dos usuários23, 1,26. O tempo aguardado para maioria dos faltosos entre o agendamento e a realização da consulta era de 16 a 90 dias21.
A Atenção Básica possui papel essencial na coordenação da Rede de Atenção à Saúde (RAS) e a dinâmica de organização pressupõe a organização ordenada dos fluxos, com estratégias que sugerem aperfeiçoar o acesso aos serviços de saúde, implantação do acolhimento com avaliação de risco nas urgências e o fortalecimento da regulação da assistência, norteada por protocolos clínicos e regulatórios27. O acompanhamento de oferta e demanda deve ser repetidamente realizada pelo profissional regulador, a fim de modificar em tempo oportuno, as cotas de atendimentos, condizente a necessidade real, potencializando o uso das vagas disponíveis28.
Uma estratégia ao indivíduo é a alfabetização sanitária, ou seja, a compreensão do usuário de fazer escolhas e utilizar os serviços em prol de sua saúde, pois o usuário precisa ter conhecimento da dificuldade de agendar algumas especialidades e de quantas pessoas aguardam por uma vaga29, 23.
Outras estratégias de prevenção voltadas ao usuário se voltam para a estrutura física adequada, uniformização dos processos de cadastros, ressaltando a comunicação (telefones, mensagens eletrônicas e de alerta SMS e redes sociais), no uso de telessaúde, para qualificar o atendimento e ainda sistemas integrados da Atenção Básica e regulação, evitando agendamentos coincidentes em horários e datas e monitoramento dos encaminhamentos2.
Ainda que seja relevante mencionar as limitações do estudo, o fato de ter sido realizado com os alguns AMEs não limita sua inferência, visto que a análise do absenteísmo não se pauta em comparações locais, mas sim no processo de trabalho, o qual possivelmente possa ser inferido e reproduzido em qualquer outro município, estado ou país.
Um aspecto relevante foi à necessidade de reprogramação permanente das ofertas com base nas necessidades de saúde das regiões, a fim de evitar perdas primárias pelo não agendamento de exames e consultas. Outro vislumbre foi em relação ao absenteísmo que deve ser pauta de discussão entre os gestores de saúde as razões pelo não comparecimento, a partir das informações do banco de dados disponíveis pela CROSS, privilegiando a construção de um processo avaliativo onde os envolvidos, tornem-se interessados pelos resultados da avaliação, de forma participativa e não obrigatória7.
Assim, algumas mudanças na organização dos serviços podem ser benéficas para reduzir tanto as perdas primárias como absenteísmo, como monitoramento dos indicadores e programação de ofertas; estratégias conjuntas que visam ampliar o acesso; empoderamento do usuário; sistemas de lembretes das datas agendadas aos serviços; redução no tempo de espera; maior atenção na escuta do usuário; reorganização dos serviços, definição de fluxos e protocolos; qualificação da fila de espera segundo critérios de riscos e acompanhamento do usuário pelas equipes de atenção básica.
Os serviços de saúde precisam repensar o que se conceitua como necessidade dos usuários. Os instrumentos utilizados e o objetivo do trabalho em saúde precisa garantir a integralidade do cuidado, caso contrário nenhuma mudança efetiva se dará. Provocar essa mudança é um grande desafio, pois está implicada na formação e nos modos de se produzir saúde.
CONCLUSÃO
Foi possível concluir que a prevalência de perdas primárias e absenteísmo dos AMEs divergem entre si, ainda que a prevalência de absenteísmo tenha se apresentado acima do preconizado pela Secretaria Estadual de São Paulo e haver diminuído mais de 50% a perda primária em exames no último ano do estudo.
Ao buscar a percepção dos gestores, foi possível verificar alguns aspectos que se destacaram, de modo que a percepção dos gestores mostrou-se importante para compreensão dos motivos do absenteísmo dos usuários.
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CONCLUSÃO
A regionalização da saúde presente na Constituição Federal de 1988 como princípio organizativo, pressupõe a mobilização e participação ativa de todos os gestores envolvidos. Com o Pacto pela Saúde 2006, aprimorado pela regulamentação da Lei 8080 de 1990 por meio do Decreto Presidencial 7508 de 2011, bem como pela Lei Federal 12.466 de 24 de agosto de 2011 e Lei Complementar 141 de 16 de janeiro de 2012, a organização do processo de descentralização através da regionalização ganha novo contornos ao estabelecer o pressuposto de gestão compartilhada da rede de atenção para sua efetivação (Conasems, 2013).
A magnitude do desafio da regionalização no primeiro momento intimida aqueles que se apropriam de suas variáveis. O SUS nasce de uma base de prestação de serviços na lógica previdenciária estrita, com predominância de prestadores hospitalares privados contratados, sem o menor traço de integração, pactuação e cooperação, muito menos planejamento de redes de assistência a partir de lógica territorial e social (Beltrammi, 2008).
A programação das ações e serviços de saúde deve ser realizada considerando as necessidades das regiões de saúde. As perdas primárias e o absenteísmo dos usuários as consultas e exames e agendados nos serviços públicos deve despertar no gestor reflexão sobre os motivos destas perdas para organização e planejamento dos serviços.
As ações interligadas na lógica das redes demandam de sistemas de informações integrados, com informações epidemiológicas, assistenciais e operacionais que permitam identificar as necessidades da população, os recursos disponíveis e as condições de acesso às unidades referenciadas, através de protocolos clínicos e a prática médica embasada em evidências.
Sendo assim é imprescindível o fortalecimento da CIR como instância de pactuação entre os entes, de forma tal que Gestores e Estado sejam protagonistas para a gestão do cuidado integral dos usuários da região de saúde, definindo prioridades e pactuando a organização e o funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção à saúde.
Espera-se criar estratégias para redução das faltas dos usuários repensando conceito de acesso dos usuários aos serviços de saúde, ampliando a comunicação com usuários e trabalhadores da atenção básica e dos serviços especializados para a qualificação e gestão da fila a partir do território. Desta forma conhecem-se as necessidades dos indivíduos e das famílias para pactuação do plano de cuidado.
Por fim, a manutenção e melhoria contínua do SUS dependem de políticas que valorizem os atributos de eficiência, eficácia e efetividade, portanto, que contemplem as necessidades da população e que resultem na melhor relação custo benefício, considerando os fluxos de referência e contra referência.
REFERÊNCIAS*
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* De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização do International Committee of Medical Journal Editors - Vancouver Group. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o PubMed.
APÊNDICES
APÊNDICE 1 - Roteiro para entrevista dos gestores municipais
NOME: IDADE: Tempo na Gestão:
( ) SECRETARIO MUNICIPAL DE SAÚDE ( ) SUPLENTE GESTOR CGR/CIR:
MUNICÍPIO: AME DE REFERENCIA:
1. Como é realizada a programação das ofertas das especialidades /e exames do AME?
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2. A implantação do serviço reduziu a sua demanda nas especialidades programadas? Como estão às filas de espera por consultas e exames especializados no município, após a implantação do AME?
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3. Aponte suas principais dificuldades em relação ao AME.
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4. Em sua opinião qual o motivo da falta do paciente para consulta /exame agendado no serviço AME? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
