UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
LEONARDO CALDEIRA
A meditação controla a dor crônica relacionada à disfunção
temporomandibular: Um ensaio clínico randomizado
Meditation controls chronic TMD pain: a randomized clinical trial
PIRACICABA
LEONARDO CALDEIRA
A meditação controla a dor crônica relacionada à disfunção
temporomandibular: Um ensaio clínico randomizado
Meditation controls chronic TMD pain: a randomized clinical trial
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica, na área de Prótese Dental. Dissertation presented to the Piracicaba Dental School of the University of Campinas in partial fulfillment of the requirements for the degree of Master in Dental Clinic, in Dental Prosthesis area.
Orientadora: Profa. Dra. Celia Marisa Rizzatti Barbosa
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pelo aluno Leonardo Caldeira e orientado pela Profa. Dra. Celia Marisa Rizzatti Barbosa, utilizando formato alternativo.
PIRACICABA 2017
À DEUS, por ter me sustentado até o presente momento.
Aos meus pais, Rosane Rocha caldeira e Adilson Caldeira, pela educação e princípios passados. Pelo apoio incondicional e paciência.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Estadual de Campinas, na pessoa do Magnífico Reitor Prof. Dr. José
Tadeu Jorge.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-UNICAMP, na pessoa do seu Diretor Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques.
Às Profa. Dra. Karina Gonzalez Silvério Ruiz, Coordenadora do Curso de Clínica
Odontológica e à Profa. Dra. Cíntia Pereira Machado Tabchoury, Coordenadora dos
Cursos de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-UNICAMP. À minha orientadora Profa. Dra. Célia Marisa Rizzatti Barbosa, por ter me apoiado
e ter compartilhado todos os conhecimentos ao lo ngo destes três anos de trabalho. Muito obrigado pela amizade e por toda a confiança em mim depositada. Seu entusiasmo, altruísmo e amor por tudo o que realiza são inspiradores. A você toda minha admiração e gratidão!
À Profa. Dra. Beatriz Gavião, Profa Dra. Michelle Franz Montan Braga Leite e Prof. Dr. Fausto Berzin por disponibilizarem os laboratórios de suas áreas.
À Profa. Dra. Vânia Célia Vieira de Siqueira por compartilhar seus conhecimentos
em meditação. Sua participação foi essencial para a realização desse trabalho.
Aos professores da prótese, Profa. Dra. Altair Antoninha Del Bel Cury, Profa. Dra. Renata Cunha Matheus Rodrigues Garcia, Prof. Dr Wander José da Silva, Prof. Dr. Marcelo Ferraz Mesquita, Prof. Dr. Rafael Leonardo Xediek Consani, Prof. Dr. Valentim Adelino Ricardo Barão, Prof. Dr. Mauro Antonio de Arruda Nóbilo, Prof. Dr. Frederico Andrade e Silva e Prof. Dr. Wilkens Aurélio Buarque e Silva, por
compartilharem o conhecimento com seus alunos.
À Profa Dra. Cassia Maria Grillo, Profa. Dra. Maísa Soares Gui, Profa. Dra.
Nádia Cristina Fávaro Moreira e Profa. Dra. Marina Xavier Pisani de Souza que
aceitaram participar da minha banca de qualificação.
À Profa Dra. Célia Marisa Rizzatti Barbosa, Profa. Dra. Vânia Cristina Vieira de Siqueira, Prof. Dr. Jarbas Francisco Fernandes dos Santos, Prof. Dr. Paulo Henrique
Ferreira Caria e Profa. Dra. Kelly Andrade que aceitaram participar da minha banca de
À técnica do laboratório de Prótese Parcial Removível, Gislaine Alves Piton, pela dedicação com a qual realiza seu trabalho, carinho e amizade.
À secretária Eliete Aparecida Ferreira Lima Marim pela ajuda e disposição dispensada.
Às minhas amigas Bruna Ximenes, Thais Emídio, Yeidi Natalia Alvarez Pinzón e
As estratégias para o controle da dor vinculada à disfunção temporomandibular (DTM) variam desde simples intervenções, como o aconselhamento, uso de aparelhos de desoclusão, aplicações de contrastes térmicos, até intervenções invasivas, como os procedimentos cirúrgicos das articulações temporomandibulares (ATMs). No entanto, existem casos clínicos que não são sanados através das estratégias terapêuticas estabelecidas e, nesses casos, o manejo da dor tem demonstrado controvérsias. Sabe-se que o estresse é capaz de afetar profundamente os processos comportamentais e biológicos de transmissão e percepção da dor. Pacientes com dor miofascial exibem maiores níveis de estresse crônico. Um aspecto relevante na área da neuropsicologia e da medicina tem sido a utilização da meditação no manejo de diferentes condições crônicas, incluindo o controle da dor. Este estudo pretendeu verificar a validade da meditação como método auxiliar para o controle da dor crônica relacionada à DTM. A amostra foi composta por 26 voluntárias do gênero feminino, com dor crônica relacionada à DTM, dividida em dois grupos: controle e experimental. As 18 voluntárias do grupo controle fizeram uso de um aparelho de desoclusão plano e as 08 voluntárias do grupo experimental participaram de sessões diárias de meditação. Os dados referentes à dor, assim como o estresse decorrente da DTM de cada voluntária, foram coletados semanalmente, sempre no mesmo dia e horário, através da escala visual analógica, algometria, fluxo salivar não estimulado e cortisol salivar. Os resultados apontaram diminuição da dor subjetiva das pacientes em 08 semanas de tratamento para o grupo experimental. O limiar de dor à pressão dos músculos temporal e masseter, aumentou a partir da segunda metade de tratamento no grupo experimental. O fluxo salivar não estimulado apresentou discreta variação para o grupo tratado enquanto que, no grupo controle, observou- se aumento da secreção salivar. A dosagem do cortisol salivar não demonstrou diferença os grupos. Os resultados permitem sugerir que a meditação é capaz de controlar a dor crônica em pacientes com DTM.
Palavras Chave
Disfunção Temporomandibular, Dor, Cortisol Salivar, Meditação, Fluxo Salivar, Estresse, Escala Visual Analógica, Algometria.
ABSTRACT
Strategies to control TMD pain range from simple interventions, such as counseling, thermal contrasts, to invasive interventions, such as TMJ surgical procedures. However, some clinical cases do not improve by habitual therapeutic strategies and, in those cases, pain management has shown controversy. It is known that stress affects the behavioral and biological processes of transmission and perception of pain. Patients with myofascial pain exhibit higher levels of chronic stress. A relevant aspect in the area of neuropsychology and medicine has been the use of meditation in the management of different chronic conditions, including pain control. This study aimed to verify the validity of meditation as an auxiliary method for the control of chronic TMD pain. Twenty six female volunteers, presenting chronic TMD pain, were divided into two groups: control and experimental. The 18 volunteers of the control group used oclusal splint and the 08 volunteers from the experimental group participated in daily meditation sessions. The pain data, as well as the TMD stress of each volunteer, were collected weekly, always on the same day and hour, through the visual analog scale, algometry, non-stimulated salivary flow and salivary cortisol.
The results indicated a decrease of subjective pain in the experimental group after 8 weeks of treatment. Temporal and masseter pain threshold increased after second half of treatment in the experimental group, that presents slight variation on non-stimulated salivary flow. Salivary cortisol did not presented any difference between groups. The results suggest that meditation is able to control chronic pain in patients with TMD.
Keywords
Temporomandibular Dysfunction, Pain, Salivary Cortisol, Meditation, Salivary Flow, Stress, Visual Analogue Scale, Algometry.
DTM – Disfunção Temporomandibular ATM – Articulação Temporomandibular
RDC/TMD – Research Diagnostic Criteria/ Temporomandibular ADP – Aparelho de desoclusão Plano
EVA – Escala Visual Analógica LDP – Limiar de Dor à Pressão
FSNE – Fluxo Salivar Não Estimulado CCS – Concentração de Cortisol Salivar
FOP – Faculdade de Odontologia de Piracicaba CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
SUMÁRIO
Introdução: ... 10
Artigo : A meditação controla a dor crônica relacionada à disfunção temporomandibular: Um ensaio clínico randomizado... 13
Conclusão: ... 30
Referências: ... 31
Anexo 1: Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa... 41
INTRODUÇÃO
Aproximadamente 1/3 da população adulta apresenta algum tipo de dor crônica1 e esta provoca inúmeras consequências danosas para a qualidade de vida, como perda do apetite2, comprometimento da qualidade do sono3, ansiedade e depressão4.
Sabe-se que o estresse é capaz de afetar profundamente os processos comportamentais e biológicos de transmissão e percepção da dor5. A dor muscular é transmitida por fibras nervosas aferentes para o sistema nervoso central onde são processadas quanto à quantidade, intensidade, duração e localização do estímulo nocivo6,7,8. A disfunção muscular promove uma resposta eferente que libera excessiva quantidade de acetilcolina, o que pode perpetuar a sintomatologia no interior da banda muscular tensa5. A percepção da dor é codificada nos seres humanos através de uma composição genética individual influenciada pelos fatores ambientais, pela qualidade do convívio social, níveis do aprendizado anterior, estado psicológico e estado de humor9,10.
A disfunção temporomandibular (DTM) constitui-se em um conjunto de alterações no sistema estomatognático que pode envolver articulações temporomandibulares (ATMs), músculos da mastigação e estruturas a estes associadas11. O quadro doloroso presente na DTM pode ser agudo ou crônico, sendo geralmente a motivação para a procura de tratamento em virtude da incapacitação que promove12.
As estratégias para o controle da dor aguda vinculada à DTM parecem bem estabelecidas. Normalmente variam desde simples intervenções, como o aconselhamento, uso de aparelhos de desoclusão, aplicações de contrastes térmicos, até intervenções invasivas como os procedimentos cirúrgicos das ATMs13,14,15.
No entanto, diversos casos clínicos, principalmente aqueles quadros crônicos com agravantes psicogênicos, não são sanados através das estratégias terapêuticas comumente estabelecidas e, nesses casos, o manejo da dor tem demonstrado controvérsias.
O estresse emocional parece exercer importante influência na etiologia e manutenção da DTM16. Acreditava-se que o envolvimento do estresse no desenvolvimento da DTM estivesse relacionado apenas à hiperatividade muscular recorrente que progressivamente danificava os tecidos articulares17. Mas hoje também se consideram que condições relacionadas ao estresse, fatores emocionais e qualidade de vida por si exercem influência na etiologia e manutenção da DTM, e refletem no impacto da doença5. Isto porque pacientes com
11 dor miofascial parecem apresentar maiores níveis de estresse crônico18. A qualidade de vida de pacientes que apresentam dor crônica relacionada à DTM mostra-se extremamente prejudicada. Existem casos particulares de dor crônica vinculados à DTM que requerem intervenções alternativas em função da complexidade agregada ao fator estresse.
Recentes pesquisas sobre a neuroplasticidade cerebral indicam que o cérebro é capaz de se “transformar” quando a atividade mental cria novas experiências; assim os neurônios realizam novas sinapses que se fortalecem com a repetição das experiências criadas. Se o paciente “cria” experiências de felicidade repetidamente, a região frontal esqu erda do cérebro se torna mais ativa; a mente “molda” o cérebro58.
O córtex órbito-frontal direito e lóbulo temporal inferior esquerdo cerebrais são áreas conhecidas por se interrelacionarem no controle das emoções, e se “desenvolvem” mais nas pessoas que praticam meditação regularmente, pois essas pessoas desenvolvem a habilidade singular para cultivar emoções positivas, retêm uma estabilidade emocional e um comportamento mental comedido59.
Experiências negativas repetidas e/ou uma vida demasiadamente agitada provocam a estimulação crônica do sistema nervoso simpático e do eixo hipotálamo-pituitário-adrenal do sistema endócrino, que então liberará os denominados “hormônios do estresse”,como a adrenalina e o cortisol, aumentando o risco de problemas gastrointestinais, imunológicos, cardiovasculares, endócrinos, dentre outros27,45,46.
A ativação constante do sistema nervoso simpático esgota o hipocampo, responsável pela memórias explícitas de clareza dos fatos vivenciados, e o cortisol e glicocorticóides enfraquecem as conexões sinápticas existentes no hipocampo, inibindo a formação de novas memórias. O sistema nervoso parasimpático é o responsável por manter as atividades contínuas corporais e produz uma sensação de tranquilidade e satisfação, em oposição ao sistema nervoso simpático, responsável pelas reações de fuga e/ou luta58.
Inúmeras pesquisas demonstram que a prática regular da meditação ativa o sistema nervoso parasimpático, e promove a neuroplasticidade cerebral58,59.
Assim, a área da neuropsicologia e da medicina alternativa têm utilizado a meditação como intervenção para as condições de dores crônicas e ansiedade. Pesquisas mostraram redução significativa de uma série de condições de dores crônicas27. A meditação da atenção plena, por exemplo, foca o momento presente, e é uma forma de treinamento mental praticado
por várias culturas nos últimos dois milênios promovendo sensação de bem estar e um grande controle emocional do praticante28.
Vários trabalhos clínicos na área médica mostraram boas evidências da eficácia da meditação em pessoas com desordens emocionais, como portadoras de depressão, ansiedade e estresse, também atuando positivamente na qualidade de vida de pacientes com diversos tipos de dor crônica27,30,31. Em pacientes com dores de ordem funcional32, foi observada uma expressiva redução da tendência da catastrofização e de repetição de condições negativas33.
Nenhum trabalho foi desenvolvido até o momento para verificar se a meditação controla a dor crônica relacionada à DTM. Dessa forma, o objetivo desse trabalho foi investigar os efeitos da meditação no controle da dor crônica de origem temporomandibular.
13
Artigo
A meditação controla a dor crônica relacionada à disfunção
temporomandibular: ensaio clínico randomizado
Meditation controls chronic TMD pain: a randomized clinical trial
Leonardo Caldeira, Rebeca Montanini, Celia Marisa Rizzatti Barbosaa.
a
Department of Prosthodontics and Periodontology, Piracicaba Dental School, University of
Campinas (UNICAMP),
*Corresponding author:
Celia Marisa Rizzatti Barbosa
Av. Limeira, 901, Piracicaba-SP, Brasil;
P.O. Box: 13414-018;
Tel.: + 55-19-21065373
E-mail address: rizzatti@unicamp.br
Este artigo foi submetido à Revista Brasileira de Psicologia em dezembro de 2016.
RESUMO
Objetivo: Investigar a influência da meditação no controle da dor crônica de origem
temporomandibular.
Materiais e Método: 40 voluntárias do gênero feminino apresentando sinais e
sintomas de dor crônica relacionada à DTM miogênica foram distribuídas aleatoriamente em 2 grupos: controle e experimental. Durante o experimento houve desistência de algumas voluntárias. O grupo controle (n=18) recebeu tratamento com o aparelho de desoclusão plano; o grupo experimental (n=8) participou de sessões de meditação. Ambos os tratamentos foram realizados por 16 semanas subsequentes. Semanalmente, durante cada consulta, foi aferida a intensidade de dor subjetiva, por meio da Escala Visual Analógica (EVA) e o limiar de dor à pressão, através de Algometria. Também foi coletada saliva para aferição do fluxo salivar não estimulado e dosagem do cortisol salivar.
Resultados: Os valores observados na EVA indicaram diminuição significativa da dor
subjetiva não provocada no grupo tratado a partir da 4° semana de tratamento. Os testes de algometria demonstraram sensível aumento no limiar de dor no grupo tratado a partir da 4° semana de tratamento. A secreção salivar diminuiu a partir da 14° semana do experimento, ao passo que os níveis de cortisol permaneceram constantes ao longo do experimento, para o grupo tratado.
Conclusão: Os resultados obtidos nesse experimento permitem sugerir que a prática
15
Introdução
A disfunção temporomandibular (DTM) constitui-se um conjunto de alterações do sistema estomatognático que pode envolver articulações temporomandibulares (ATMs), músculos da mastigação e estruturas a estes associadas11. O quadro doloroso presente na DTM pode ser agudo ou crônico, sendo geralmente a motivação para a procura de tratamento em virtude da incapacitação que promove12.
As estratégias para o controle da dor aguda vinculada à DTM parecem bem estabelecidas. Normalmente variam desde simples intervenções, como o aconselhamento, uso de aparelhos de desoclusão, aplicações de contrastes térmicos, até intervenções invasivas como os procedimentos cirúrgicos das ATMs13,14,15.
No entanto, diversos casos clínicos, principalmente aqueles com quadros de dor crônica e com agravantes psicogênicos, não são sanados através das estratégias terapêuticas comumente indicadas e, nesses casos, o manejo da dor tem demonstrado controvérsias.
O estresse emocional parece exercer importante influência na etiologia e manutenção da DTM16. Acreditava-se que o envolvimento do estresse no desenvolvimento da DTM estivesse relacionado apenas à hiperatividade muscular recorrente, que progressivamente danificava os tecidos articulares17. Entretanto, hoje também se consideram que condições relacionadas ao estresse, fatores emocionais e qualidade de vida por si exercem influência na etiologia e manutenção da DTM e refletem no impacto da doença5. Isto porque pacientes com dor miofascial parecem apresentar maiores níveis de estresse crônico18. A qualidade de vida de pacientes que apresentam dor crônica relacionada à DTM mo stra-se extremamente prejudicada. Existem casos particulares de dor crônica vinculados à DTM que requerem intervenções alternativas em função da complexidade agregada ao fator estresse.
Algumas intervenções propostas nas áreas de neuropsicologia e da medicina alternativa incluem as técnicas de meditação como medida auxiliar para controle da dor27. A meditação é uma forma de treinamento mental praticado por diversas culturas principalmente orientais, que promove uma sensação de bem estar e um grande controle emocional ao praticante28.
Vários trabalhos clínicos na área médica mostraram boas evidências da eficácia da meditação em pessoas com desordens emocionais, como portadoras de depressão, ansiedade e estresse, também atuando positivamente na qualidade de vida de pacientes com diversos tipos
de dor crônica27,30,31. Em pacientes com dores de ordem funcional32, foi observada uma expressiva redução da tendência da catastrofização33. No entanto, nenhum trabalho foi desenvolvido até o momento para verificar se a meditação controla a dor crônica relacionada à DTM. Dessa forma, o objetivo desse trabalho foi investigar os efeitos da meditação da atenção plena no controle da dor crônica de origem temporomandibular.
Materiais e Método
De um total de 251 voluntários triados, foram selecionadas 40 pacientes do gênero feminino apresentando dor crônica relacionada à DTM. Estas foram divididas de forma randomizadas em dois grupos: um grupo controle (n=20) e outro grupo experimental (n=20). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para pesquisa em humanos na FOP-UNICAMP (protocolo: 031/2015). Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Características gerais da população estudada
Todas as voluntárias foram triadas na Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP- Unicamp no período de março de 2013 à janeiro de 2014. Foram incluídas na amostra, mulheres, com idade entre 18 a 45 anos, apresentando dor crônica relacionada à DTM miogênica. O recrutamento das voluntárias foi feito por meio de cartas-convite afixadas nos murais e no site da Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-Unicamp nos quais estavam descritos alguns dos sinais e/ou sintomas da DTM (por exemplo: dor na região da face por mais de 3 meses, travamento ou ruídos articulares na abertura e/ou fechamento da boca, dor de cabeça, etc).
Critérios de inclusão
Ser do gênero feminino, com DTM miogênica classificada pelo RDC/TMD (Eixo I e II), apresentando dor e sinais clínicos de DTM há mais de três meses, com todos os dentes e oclusão estável e que concordassem em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A amostragem deste experimento restringiu-se somente ao gênero feminino, com a intenção de manter a homogeneidade amostral e porque, na literatura, existe uma maior prevalência de DTM em mulheres35.
Critérios de exclusão
Ter histórico de traumas na face e na ATM, apertamento excêntrico, usar próteses dentárias, estar sob tratamento ortodôntico, que estivesse fazendo uso de medicação
anti-17 inflamatória, analgésica e/ou miorrelaxante, com uso contínuo de álcool, fumantes, que apresentassem discrasia sanguínea, sintomas que pudessem ser confundidos com neuralgia , presença de quadro de artrite, artrose, diabetes, patologias neurológicas, e que não concordassem em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Caracterização dos Grupos
O grupo controle positivo fez uso de aparelho de desoclusão plano (ADP) feito em resina acrílica termopolimerizável, que foi instalado na arcada superior. Todos os aparelhos foram confeccionados pelo mesmo profissional. Duas pacientes deste grupo desistiram, sendo que uma começou a trabalhar e não podia comparecer, pois estava em período de experiência. E a outra parou de vir às consultas e não retornou nosso contato.
O grupo experimental participou de sessões de meditação da atenção plena, aplicada semanalmente por um único profissional devidamente treinado e capacitado em técnicas de meditação. As voluntárias desse grupo também receberam instruções e treinamento para a prática diária da meditação. No decorrer do experimento, houve desistência de 12 pacientes do grupo tratado, sendo que seis pacientes não quiseram terminar a pesquisa porque tiveram dificuldades em se ausentar no trabalho. Duas pacientes não moravam em Piracicaba, e, embora tivessem interesse em participar da pesquisa, tiveram dificuldade em frequentar as sessões semanais de reforço devido à distância. Outras quatro pacientes alegaram que não conseguiam se concentrar na proposta de meditação e abandonaram o tratamento. Portanto, a pesquisa foi realizada 18 voluntárias no grupo controle positivo, e 8 voluntárias no grupo experimental.
20 voluntárias que receberam aparelho de desoclusão plano 18 voluntárias que receberam aparelho de desoclusão plano Fluxograma do Experimento critérios de inclusão critérios de exclusão 251 Voluntárias apresentando disfunção temporomandibular 211
Excluídas por não se encontrarem dentro dos critérios de inclusão
40 voluntárias portadoras de dor crônica relacionada à DTM miogênica 20 voluntárias que praticaram sessões diárias de meditação 1 não pode se ausentar do serviço 1 parou de frequentar consultas e não retornou nosso contato
6 não puderam se ausentar do serviço 2 tiveram dificuldades de locomoção 4 não conseguiram de concentrar 08 voluntárias que praticaram sessões diárias de meditação
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Variáveis de Desfecho
As voluntárias de ambos os grupos foram avaliadas quanto à dor através da intensidade de dor subjetiva aferida na Escala Visual Analógica (EVA) e através do limiar de dor a pressão aferido por Algometria (LDP). Ainda, durante o período experimental, foi coletada saliva das voluntárias, através da qual foram aferidos o fluxo salivar não estimulado (FSNE) e a concentração de cortisol (CCS) para investigar as alterações no estresse.
Períodos de Avaliação
O período experimental foi de 16 semanas. Durante o período experimental, as voluntárias foram avaliadas semanalmente após o ajuste do aparelho (grupo controle) e após cada sessão de meditação (grupo experimental). As avaliações foram feitas sem que o examinador das variáveis de desfecho soubesse qual era o tratamento recebido pela voluntária (experimento cego). Estes procedimentos foram feitos sempre no mesmo dia e horário de cada semana, logo após a aplicação da meditação ou os ajustes do aparelho, até que se completasse o período de dezesseis semanas.
Técnicas e instrumentos de avaliação
Escala Visual Analógica (EVA) - A intensidade da dor subjetiva não provocada, expressa
em centímetros, foi avaliada através da EVA da seguinte forma: cada voluntária recebeu orientação para graduar sua dor numa escala representada por uma linha de 10 cm, na qual, a extremidade da esquerda significa ausência de dor e a outra extremidade a pior dor imaginada pela voluntária38. O preenchimento da escala ocorreu sempre no período vespertino.
Algometria (LDP) - O limiar de dor à pressão (LDP) é definido como a pressão mínima
capaz de induzir dor, com valores expressos em kg/cm2. A algometria quantificou o limiar de sensibilidade à dor local nos períodos pré, trans e pós-tratamento39. Os músculos selecionados para aplicação do algômetro foram os masseteres e os temporais em suas porções anteriores, nos lados direito e esquerdo. Para a localização dos músculos selecionados e marcação do local de colocação do algômetro, procedeu-se como o seguinte: para os masseteres, solicitou-se à voluntária que apertasse os dentes para localizar todo o corpo dos músculos; e para os temporais considerou-se a posição de 30 mm posterior ao ponto mais lateral sobre o limite da órbita, e 15 mm acima da extremidade superior do arco zigomático. Para maior precisão nas avaliações, foi confeccionada, para cada voluntária, uma matriz em
acetato na forma lateral da face, que permitiu a marcação dos pontos a serem pressionados, traçando-se duas linhas: do tragus da orelha até o canto externo do olho; do tragus da orelha até a comissura labial. A seguir foi feita a identificação dos pontos na face da voluntária e marcados com canetas de retroprojetor, transferindo-se as marcações para a matriz colocada sobre a face, onde foram feitos orifícios40. Dessa forma, os pontos sempre foram igualmente identificados, para todas as avaliações. A avaliação do limiar de dor à pressão e foi realizada com um algômetro digital (Kratos®, São Paulo, SP, Brasil), com ponta de 1cm² e aplicação aproximada de 1kg/cm², perpendicular a superfície da pele, utilizando-se a sequência proposta por Isselée et al41.
1ª. Etapa: músculo temporal direito, masseter direito, masseter esquerdo e temporal esquerdo; 2ª. Etapa (5 minutos após): músculo temporal esquerdo, masseter esquerdo, masseter direito e temporal direito.
Foi feita uma média dos dois valores aferidos. Para a realização do exame, as voluntárias permaneceram sentadas na cadeira odontológica com ângulo assento/encosto de aproximadamente 90°. As voluntárias foram orientadas a manter os dentes superiores e inferiores levemente afastados, para que o contato não influenciasse a rigidez muscular e alterassem as medidas42. Todas foram orientadas a informar o momento em que o estímulo crescente exercido pelo algômetro no ponto de análise deixasse de ser pressão e provocasse sensação dolorosa, momento em que a pressão deixou de ser aplicada, anotando -se o registro aferido pelo aparelho. Para a análise estatística foram considerados os valores das médias obtidas para cada músculo.
Fluxo salivar não estimulado.
A coleta da saliva não estimulada foi feita com a voluntária sentada na cadeira odontológica por, pelo menos, 15 minutos. Por um período de 5 minutos a saliva acumulada na boca foi dispensada, a cada 30 segundos, em tubos tipo Falcon55. Finalizado o período de coleta, a quantidade de saliva (mL) no tubo foi dividida pelo tempo (minutos), obtendo -se o valor referente ao fluxo salivar não estimulado.
Cortisol salivar
Após cada coleta, a saliva foi congelada a uma temperatura de -70°C até o período da análise propriamente dita. As amostras coletadas foram descongeladas e transferidas para frascos do tipo eppendorf (Eppendorf do Brasil, São Paulo, Brasil) e, posteriormente, centrifugadas a 1500 rpm/min durante 05 minutos utilizando uma centrífuga (Eppendorf
21 Centrifuge 5415R) a fim de dissociar o precipitado das proteínas salivares do líquido sobrenadante. O cortisol salivar foi analisado por espectrofotometria em duplicata utilizando
kit específico para cortisol salivar (DBC, Diagnostics Biochem, Canada) seguindo as
especificações do fabricante. As quantidades obtidas foram expressas em ng/dL.
Tratamentos
Aparelho de desoclusão plano
Os aparelhos de desoclusão plano foram confeccionados mediante a obtenção de modelos de gesso pedra tipo III construídos a partir de moldagens da arcada superior e inferior de cada voluntária com hidrocolóide irreverssível, e montagem dos modelos em articulador semi ajustável. Os aparelhos foram feitos na arcada superior, com resina acrílica termopolimerizável incolor. Foram instalados e ajustados semanalmente no consultório da área de Prótese Parcial Removível, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp (FOP) por um único profissional.
Meditação
As sessões de Meditação foram aplicadas pelo mesmo profissional experiente em meditação Vipassana e Atenção Plena, e realizaram-se uma vez por semana, sempre na mesma sala da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, sempre no período vespertino, sempre no mesmo dia da semana, com o mesmo período de duração (aproximadamente 60 minutos), até que se completassem as 16 sessões de meditação. As pacientes receberam instruções desse mesmo operador, para realizar meditações em ambiente domiciliar diariamente, também com duração de 60 minutos.
As pacientes, para a prática da meditação, realizaram as seguintes sequências de atividades para a pratica de cada sessão na FOP ou em domicilio 27,33:
1- Sentar-se confortavelmente em uma cadeira, com os pés bem apoiados no chão, mãos sobre as coxas, olhos fechados e a cabeça em “posição natural”, não muito abaixada e não muito levantada;
2- Conduzir a atenção no relaxamento corporal intenso, sem julgamento, em cada parte, iniciando em cada dedo do pé direito, alternando para o esquerdo, cada parte dos pés, pernas, tórax, braços, sempre levando a atenção em cada lado do corpo, finalizando o relaxamento no pescoço e cabeça, conservando lenta a frequência de respiração;
3- Após a obtenção de um relaxamento intenso, as pacientes necessitavam concentrar a atenção em suas sensações corporais e lentamente manterem o foco de suas atenções no momento presente, mantendo suas emoções equilibradas, com sentimentos de paz até a finalização da sessão de meditação.
Análise Estatística
Para as variáveis obtidas na Algometria, EVA e Fluxo Salivar, após a transformação dos dados, para que estes atendessem as pressuposições de uma análise paramétrica, foi aplicada metodologia de modelos mistos para medidas repetidas no tempo , e teste de Tukey- Kramer pelo procedimento PROC MIXED do programa SAS. Em todas as análises foi considerado o nível de significância de 5%.
Como os dados da variável cortisol salivar não atendiam as pressuposições de uma análise paramétrica, utilizou-se um modelo linear generalizado com distribuição gama para o delineamento em medidas repetidas. Foi considerado o nível de significância de 5%.
Resultados
A figura 1 demonstra a evolução dos valores da EVA relativos à dor relatadas pelas pacientes no decorrer do experimento. As participantes do grupo controle iniciaram as sessões de tratamento com um escore aproximado de 3 cm. Nas semanas subsequentes observou-se discreta e gradativa diminuição até a 9° semana de tratamento, a partir da qual os valores se mantiveram constantes num nível de dor de escore 2 até o término do experimento. Em contrapartida, o grupo experimental, iniciou as sessões com escores elevados de dor
(aproximadamente 5 cm) e apresentaram uma queda no nível de dor ao redor de 2 cm a partir da 3° semana. Nota-se ainda na 5°semana, que os níveis de dor relatada pelas participantes do grupo experimental, demonstraram médias menores dos que as do grupo controle, que
diminuiu gradativamente. A diminuição chegou a 0 a partir da 8° semana, assim se mantendo até o final do experimento.
23
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Figura 1: Médias dos valores obtidos pela escala visual analógica (em cm) em função do tempo (semanas) para os dois grupos de estudo.
10 9 8 7 6 5 Controle 4 a Tratado 3 a a 2 b b d 2 4 6 8 10 12 14 16 semanas
Li m ia r d e d o r (Kg F/ cm 2 )
A figura 2 demonstra os dados obtidos para a dor provocada, ou seja, dor a pressão obtida pelo teste da algometria. Nesta, observou-se, no grupo tratado, um aumento gradativo do limiar de dor a partir da 4° semana, que culminou com um sensível aumento na 16° semana. O limiar de dor do grupo controle manteve-se constante durante todo o período experimental.
Média do limiar de dor à pressão (KgF/cm2) para os músculos masseter e temporal anterior, direito e esquerdo, em função do grupo e do tempo (semanas)
4500 A 4000 3500 3000 2500 a 2000 a a C C 1500 D B B a B a a a a B Média Controle Média Tratado 1000 500 0 2 4 6 8 semanas 10 12 14 16
Letras distintas determinam diferença significativa da variável analisada no grupo, em função do tempo. Letras minúsculas referem-se ao grupo controle. Letras maiúsculas referem-se ao grupo experimental.
25 fl u xo sa liv ar e m m L
A figura 3 mostra a variação da média de produção de saliva não estimulada dos pacientes de ambos os grupos. Nota-se que, referente ao grupo controle, representado pela cor azul na figura, houve um aumento gradativo do fluxo salivar, a partir da 6° semana do tratamento. Em contrapartida, no grupo experimental, representado pela cor laranja na figura, não houve mudança significativa (aumento ou diminuição do fluxo salivar não estimulado) durante o tratamento, exceto entre a 14° e a 16° sessão, quando houve decréscimo nos valores observados.
Fluxo Salivar (em mL) não estimulado em função do tempo (semanas)
2 1,8 1,6 1,4 1,2 0,8 0,6 c c b b b b b c c c b Controle Tratado 0,4 b 0,2 0 b b b a 2 4 6 8 10 12 14 16 semanas
N íve l d e c o rt is o l (ng /d l)
A figura 4 compara a média do cortisol salivar em ng/dL de cada grupo durante o período experimental. Percebe-se, no início do tratamento, que a quantidade de cortisol produzido pelas voluntárias do grupo controle, elevou-se até 4° sessão, voltando a diminuir em seguida, mantendo-se com valores não distintos até o final do experimento. As voluntárias do grupo experimental mantiveram-se com os níveis de cortisol sem variação em todo o período experimental. Os baixos níveis de cortisol observados na primeira sessão para o grupo controle não voltaram a ser registrados em nenhuma das sessões subsequentes.
Nível de cortisol salivar (ng/dL) em função do tempo (semanas) e dos grupos.
b 12 b b 11,5 11 b b 10,5 b 10 b b b 9,5 b 9 b b 8,5 b 8 a 7,5 7 Controle Tratado 2 4 6 8 10 12 14 16 Tempo (semanas)
27
Discussão
Nenhum trabalho se propôs a investigar a validade da meditação no controle da dor crônica de origem temporomandibular. Até onde se tem conhecimento, somente este trabalho avaliou esta modalidade terapêutica no controle desse tipo de dor. A análise dos resultados obtidos pela escala visual analógica (EVA) demonstrou queda da dor subjetiva das voluntárias do grupo experimental, que alcançou escore zero a partir da 8° sessão do experimento e se manteve pelo decorrer das sessões. Da mesma forma, no grupo controle, observou-se diminuição da dor subjetiva, porém com menor eficácia e sem apresentar resolubilidade adequada, ou seja, ausência completa da dor subjetiva. Isto, de certa maneira, corrobora com os dados obtidos para a dor provocada, ou seja, pelo teste da algometria. Neste, observou-se um aumento gradativo do limiar de dor a partir da 4° semana, que culminou com um sensível aumento na 16° semana. Os dados demonstram relevante eficácia da meditação em relação ao uso de placa em todos os tempos avaliados. Isso possivelmente aconteceu em função da já comprovada eficiência dos programas baseados em meditação no controle do est resse, e consequentemente, no controle da dor crônica45,46,47,48.
Inúmeras pesquisas comprovaram a eficácia da aplicação de práticas de meditação no auxílio de dores crônicas, mas muitos praticantes de meditação desistem de continuar ao se depararem que necessitam de concentração, persistência e disciplina diárias para se obterem os resultados desejados. A diminuição da amostra em nossa pesquisa, possivelmente, ocorreu devido ao fato de que, quando algumas pacientes perceberam que existiria a necessidade de desenvolverem as características apontadas, estas não continuaram suas praticas de meditação. Percebe-se que muitos pacientes desejam que suas dores sejam “curadas” rapidamente sem esforço próprio, seja com medicamentos e/ou medidas interventivas, como a instalação de aparelhos odontológicos. “A meditação é considerada a única forma de desenvolvimento definido por um esforço individual constante que, no início, não é simples. O praticante encontra dificuldades inesperadas; às vezes há perda de entusiasmo ou ainda o entusiasmo inicial pode ser excessivo que diminui progressivamente com o passar das semanas ou meses. A meditação exige elaborar uma abordagem persistente, constante, baseada em um compromisso de longo prazo.” (Sua Santidade Dalai Lama)
A meditação Vipassana permite ao praticante uma crescente conscientização de seus sentimentos e emoções gerados por cada situação de sua vida. Emoções negativas, sem controle e persistindo por períodos longos provocam distúrbios orgânicos intensos incluindo dores crônicas em diversas regiões corporais inclusive faciais e na ATM27,33. Assim, as pacientes que realizaram com concentração, persistência e disciplina todo o período de meditação, tanto na FOP como em seus ambientes domiciliares, obtiveram clareza da causa de seus sentimentos de estresse, que possivelmente, ocasionavam suas dores crônicas na região facial e nas ATMs.
A meditação da Atenção Plena permite ao praticante focar sua atenção no agora, nas atividades que realiza no “aqui e agora”, não permitindo divagações de pensamentos nos momentos e/ou atividades que o praticante realizou no passado ou que necessita realizar no futuro, o que geralmente provoca o estresse.
A associação das duas técnicas de meditação Vipassana e Atenção Plena, muito possivelmente, permitiram as pacientes perceberem com clareza as causas de suas emoções negativas e de stress, permitindo-lhe a possibilidade de controlá-los e, até mesmo, de eliminá- los, o que, possivelmente, conduziu à cessação das dores crônicas.
A meditação é uma forma de treinamento mental praticado principalmente nas culturas orientais. As terapias alternativas começaram a ser bem aceitas pelas culturas ocidentais apenas nas últimas décadas, onde foram constatados os benefícios que podem trazer ao praticante. As técnicas de meditação enquadram-se nesse panorama. Promove sensação de bem estar e aprimora o controle emocional. No entanto, requer treinamento e prática diária. Por essa razão, os melhores efeitos da meditação para a dor subjetiva foram observadas à partir da 8° semana do experimento, onde os valores da EVA foram a zero. Neste caso, possivelmente, as voluntárias continuaram os exercícios assimilados para a meditação, sugerindo que as mesmas incorporaram essa prática em suas vidas cotidianas, e pode indicar que passaram a usufruir dos benefícios promovidos pela meditação. É preciso considerar que a dor crônica estabelece limitação à vida do indivíduo. É comum que também esteja associada à depressão, perda de apetite, alterações no sono e diminuição da qualidade de vida.
A influência do estresse sobre a dor crônica relacionada a DTM16 está bem comprovada. Os resultados obtidos pela análise do fluxo salivar não estimulado mostraram, desde o início do tratamento, uma manutenção da secreção salivar em praticamente todas as semanas do experimento para as voluntárias do grupo experimental. A dor, como fator desencadeante do estresse modifica a dinâmica das secreções das glândulas seja pelo sistema de feed back ou pelo sistema nervoso central49. Possivelmente, quando o fator estressor (dor) foi controlado no decorrer das sessões, a secreção salivar nas voluntárias do grupo experimental mostrou-se mais constante quando comparados ao grupo controle. Entretanto, a partir de um determinado período, que no gráfico permeia a 6° semana, possivelmente o efeito do aparelho de desoclusão começou a diminuir fazendo com que o estresse aumentasse. A inserção da prática da meditação diária na vida das voluntárias, provavelmente, fez com que o estresse causado pela dor que sentiam antes do tratamento, fosse controlado, a ponto dos níveis de secreção salivar se manterem praticamente inalterados durante todo o tempo experimental.
A dosagem do cortisol salivar não mostrou diferença significativa. A análise da figura 4 demonstra manutenção da concentração de cortisol durante praticamente todo o experimento para o grupo experimental. O cortisol é um glicocorticóide secretado pelo córtex da adrenal e está diretamente relacionado com resposta a um estresse. Há décadas a participação dos glicocorticóides na reação de estresse foi evidenciada43,44 e desde então, reconhece-se como fundamental a atuação destes hormônios na reação de estresse50. Estímulos dolorosos causados por qualquer tipo de alteração física ou lesão tecidual estimula
29 o córtex adrenal a secretar cortisol, que pode chegar a aumentar até 20 vezes51. O cortisol salivar se correlaciona positivamente com a concentração sérica deste hormônio 52 podendo, portanto, substituir o segundo, inclusive por ser uma técnica simples, efetiva, não invasiva e de grande potencial de aplicação53,56. Neste experimento, observou-se certa constância nos valores de cortisol, possivelmente porque em ambos os tratamentos houve controle da dor e consequente, controle do estresse.
Consideramos que este experimento apresentou diversos pontos positivos em sua condução. Primeiramente, o delineamento experimental propôs a comparação do grupo experimental com um grupo controle, através de aparelhos de desoclusão, que são considerados tratamento ouro para as DTM. Isto por si só, é um aspecto relevante a ser considerado, uma vez que para a maioria dos trabalhos descritos na literatura, não consideram o grupo controle para a comparação dos resultados.
Também não foi encontrado na literatura, trabalhos avaliando as respostas dos programas de meditação por mais de 8 semanas. Isso provavelmente, em função da dificuldade em acompanhar o paciente durante um longo período. Este experimento foi conduzido por 16 semanas. Esta também é uma característica relevante e inédita.
Outra característica positiva deste ensaio clínico foi o monitoramento das variáveis de desfecho. Todas foram conduzidas por um único examinador devidamente habilitado para tal. Este desconhecia qual tratamento a que as voluntárias foram submetidas. Este examinador não foi o mesmo que aplicou os tratamentos, e, consequentemente, não conhecia a que grupo pertencia a voluntária. Isto diminui a probabilidade de viés experimental, e reforça os resultados obtidos.
Este estudo tomou por base, outros estudos que demonstraram que programas baseados em meditação foram capazes de reduzir a dor crônica relacionada ao estresse
45,46,47,48
. Este trabalho pode servir para outros com as mesmas características, podendo ser considerado como pioneiro para variáveis estudadas.
Possivelmente, se a amostragem for maior, será possível fortalecer a influência causal de um estudo com estas características. O tamanho da amostra certamente interfere no poder estatístico dos resultados. Algumas voluntárias do grupo experimental ofereceram certa resistência ao tratamento proposto. A meditação nem sempre é aceita como tratamento por um indivíduo que experimenta a sensação de dor. Na grande maioria dos casos, o paciente com dor crônica espera uma intervenção imediata para o seu problema. E isto não acontece com a prática da meditação. Esta requer treinamento e prática para que os resultados sejam observados.
As dezesseis semanas de aplicação dos tratamentos possibilitaram coletar resultados que permitiram sugerir que a meditação pode ser indicada como uma prática que traz sólidos benefícios ao praticante no que diz respeito ao controle da dor crônica relacionada à DTM. Trata-se de uma alternativa não farmacológica e não invasiva muito promissora para o controle desse tipo de dor. Este fato, por si só, é altamente favorável à sua prática e indicação. Não possui qualquer contra indicação, e, além de atuar no controle da dor, promove a qualidade de vida e bem estar do praticante.
Conclusão
Os resultados obtidos neste experimento permitem sugerir que meditação pode reduzir a dor crônica relacionada à disfunção temporomandibular.
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CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos neste experimento a meditação pode reduzir a dor crônica relacionada à disfunção temporomandibular.
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