UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE EDUCAÇÃO FÍSICA
DANIELE REGINA COLOSSO
EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO MULTICOMPONENTE
EM ASPECTOS EMOCIONAIS E COGNITIVOS DE
USUÁRIOS DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
Campinas
2020
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE EDUCAÇÃO FÍSICA
DANIELE REGINA COLOSSO
EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO MULTICOMPONENTE
EM ASPECTOS EMOCIONAIS E COGNITIVOS DE
USUÁRIOS DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
Dissertação apresentada à Faculdade de Educação Física da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Educação Física, na Área de Biodinâmica do Movimento e Esporte.
Orientadora: Profa. Dra. Paula Teixeira Fernandes ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA DANIELE REGINA COLOSSO, E
ORIENTADA PELA PROFESSORA DRA.
PAULA TEIXEIRA FERNANDES.
Campinas
2020
COMISSÃO EXAMINADORA
___________________________________ Profa. Dra. Paula Teixeira Fernandes
____________________________________ Prof. Dr. Miguel de Arruda
____________________________________ Profa. Dra. Renata Cruz Soares de Azevedo
Ata da Defesa, assinada pelos membros da Comissão Examinadora, consta no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da Unidade.
DEDICATÓRIA
O que é a vida?! A vida é a sabedoria do inesperado e que o inesperado tem uma longa preparação... A vida é você! A vida sou eu!... Eu vejo a vida como uma grande oportunidade, uma possibilidade de existir. A vida é feita pequenas e aparentemente coisas banais; é feita de desafios e obstáculos; é feita de uma finita história! A minha história!
Nessa era de crescentes frustrações, é fundamental encontrar meios de manter o foco e lembrar que a vida é breve e frágil. Se eu tenho consciência que a vida é breve, eu preciso aproveitar cada segundo dela. Lembrar que a morte existe é a ferramenta mais importante que já encontrei para me ajudar a tomar grandes decisões.
É querer estar junto de pessoas que possam ser combustíveis na nossa vida e não freios. É seguir o provérbio inglês: “Os pássaros da mesma plumagem voam juntos”.
É por isso que dedico este trabalho para as pessoas mais importantes da minha vida, que estiveram ao meu lado nos momentos que mais precisei e que tenho certeza que nunca iremos nos separar. Pessoas estas que moram no meu coração...
Meus pais: Gilberto Ap. Colosso e Zilza Ap. Pelizer Colosso; Minha irmã: Bruna Colosso; Minha Avó: Thereza Lazari Pelizer (in memoriam).
E a todos os meus queridos amigos, mas em especial: Paulo Roberto Andrade, Paulo Roberto Andrade Filho, Simony dos Santos Andrade, Rachel Lovatto, Rafaela Lovatto e Ana Paula Balbino.
AGRADECIMENTOS
Com certeza este é um dos momentos mais especiais da minha vida. Não tenho palavras para expressar o quão feliz estou. E para chegar até aqui, no fim desde caminho, muitas pessoas tiveram um papel fundamental e que eu jamais poderia deixar de mencionar como forma de GRATIDÃO por toda a ajuda prestada durante minha formação...
Prof. Miguel de Arruda, minha dívida com você é eterna!! Desde minha graduação até agora Mestre, você foi meu referencial para tudo... Sua bondade e generosidade são incontestáveis, são “itens de série” que todo ser humano deveria ter. Obrigada por todo o incentivo e apoio durante todos esses anos.
Profa. Paula Teixeira Fernandes, me lembro como se fosse hoje minha chegada no GEPEN em 2016. Você me acolheu com tanto carinho que acabou se tornando minha orientadora. Confiou em mim e me deu uma oportunidade que jamais pensei que um dia teria. Agradeço por toda a paciência que teve comigo! Jamais esquecerei isso.
Prof. João Paulo Borin, como a estatística da PSE ficou fácil de entender! Agradeço muito pela sua ajuda e por tudo que me ensinou, que com certeza, vou levar para o resto da vida.
Dr. Acioly Lacerda, por toda a assessoria nos momentos de angústia na elaboração do projeto de pesquisa, e, posteriormente as dúvidas que surgiram durante o caminho.
Aos meus colegas de trabalho, Dr. Marcel Nunes e Lígia H. Passarela, sem vocês nada disso teria acontecido... A participação de vocês foi fundamental para que este projeto pudesse se tornar realidade. Valeu a correria dos finais de semana e feriados!!
Ao meu amigo Vinícius Nagy Soares!!! O que seria de mim sem você?! Obrigada por toda atenção, dedicação e ajuda na minha análise estatística e na composição do artigo! Você é o cara!!! Quando crescer quero ser igual a você!
RESUMO
Embora o exercício contribua para o tratamento da dependência química, os efeitos do treinamento físico multicomponente nos aspectos psicológicos ainda são desconhecidos. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de um programa de exercícios físicos multicomponentes sobre aspectos emocionais e cognitivos de usuários de cocaína e crack. Para isso, foram avaliados 37 adultos dependentes de cocaína e crack, do sexo masculino, com idade média de 32 anos (DP=9), em tratamento em hospital de referência em uma cidade do interior do estado de São Paulo. Eles foram divididos em dois grupos: Grupo de Intervenção (GI), com 21 participantes e Grupo de Controle (GC), com 16. O GI praticou um programa de exercícios físicos de 65 minutos, 6 vezes por semana, durante 10 semanas. O GC realizou atividades recreativas não sistemáticas no mesmo período. Os instrumentos utilizados foram: Escala de Autoestima de Rosenberg (aspecto emocional), Cocaine Craving
Questionnaire - Brief - CCQ-Brief (fissura pela droga), Mini Exame do Estado Mental -
MEEM; Teste de Trilha A e B - TMT-A e TMT-B e o Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) (aspectos cognitivos) pré, durante e pós intervenção. Como principais resultados, observou-se diferença estatisticamente significativa para a fissura (desejo), na qual apenas o GI reduziu o desejo de consumir drogas da primeira para a segunda avaliação (GIΔ = -8,52, IC 95%: 14,31 a 2,79) e de a primeira à terceira avaliação (GIΔ = 9,67, IC 95%: 16,51 a -2,83). Assim, conclui-se que o treinamento físico multicomponente é eficaz na redução do desejo de usar drogas, porém isoladamente, sua prática não interfere nos efeitos sobre a autoestima e as habilidades cognitivas.
Palavras-chaves: exercício físico, autoestima, fissura, cognição, cocaína, crack, Psicologia
ABSTRACT
Although exercise contributes to the treatment of chemical dependency, the effects of multicomponent physical training in psychological aspects are unknown. Thus, the aim of this study was to evaluate the effect of a multicomponent physical exercise program on emotional and cognitive aspects of users of psychoactive substances. For this, were evaluated 37 cocaine and crack dependent adults, male, with a mean age of 32 years (SD = 9), under treatment at a referral hospital in a city in the state of São Paulo. They were divided into two groups: Intervention Group (IG), with 21 participants and Control Group (CG), with 16. The IG practiced a program of physical exercises of 65 minutes, 6 times a week, for 10 weeks. The CG performed non-systematic recreational activities for the same period. The instruments used were: Rosenberg's Self-Esteem Scale (emotional aspect), Cocaine Craving Questionnaire - Brief - CCQ-Brief (drug craving), Mini Mental State Examination – MEEM, Trail Test A and B - TMT-A and TMT-B and Rey TMT-Auditory Verbal Learning Test (RTMT-AVLT) (cognitive aspects) pre, during and post intervention. As main results, it was observed a statistically significant difference for fissure (craving), in which only the GI reduced desire to consume drugs from the first to the second assessment (IGΔ=-8.52, CI95%: -14.31 to -2.79) and from the first to the third assessment (IGΔ=-9.67, CI95%:-16.51 to -2.83). So, it is concluded that multicomponent physical training is effective in reducing the desire to use drugs, however in isolation, its practice does not interfere with the effects on self-esteem and cognitive skills.
Keywords: physical exercise, self-esteem, craving, cognition, cocaine, crack, Sport’
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Cronograma de aplicação dos testes e escala...42
Figura 2: Fluxograma do resultado final do estudo...48
Figura 3: Média e as respostas individuais da autoestima e da fissura...53
Figura 4: Média e as respostas individuais dos testes cognitivos...54
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Princípios para o tratamento da dependência química...28
Tabela 2: Pontos de Corte do CCQ-Brief ... .35
Tabela 3: Classificação da escala de Autoestima ... ..38
Tabela 4: Testes cognitivos utilizados e suas funções ... ..38
Tabela 5: Valores de Referência - Trilhas A e Trilhas B ... ..39
Tabela 6: Classificação da avaliação do MEEM ... .40
Tabela 7: Classificação do Índice de Massa Corpórea (IMC) ... 40
Tabela 8: Escala de Percepção Subjetiva de Esforço (PSE) ... ..41
Tabela 9: Rotina das aulas de Educação Física durante o estudo...43
Tabela 10: Uso de drogas nos grupos intervenção e controle...49
Tabela 11: Comparação das variáveis quantitativas, de acordo com os diferentes grupos ... ..51
Tabela 12: Comparação das variáveis categóricas, de acordo com os diferentes grupos ...52
Tabela 13: Desempenho dos grupos no RAVLT...55
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIC CCQ-Brief CEBRID DP DQ DSM-IV EF ER FEF FIOCRUZ GC GI GLM IMC LENAD LSD MEEM NIDA NP² NSUM OMS PSE RAVLT SCID-CV SENAD/MJ TP TT TTA TTB UNODC VO2 máxAkaike Information Criterion
Cocaine Craving Questionnaire - Brief
Centro Brasileiro de Informação Sobre Drogas Psicotrópicas Desvio Padrão
Dependência Química
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais Exercício Físico
Erro Padrão
Faculdade de Educação Física Fundação Oswaldo Cruz Grupo Controle
Grupo Intervenção
General Linear Model
Índice de Massa Corpórea
Levantamento Nacional de Álcool e Drogas Dietilamida do Ácido Lisérgico
Mini Exame do Estado Mental
National Institute on Drug Abuse Partial eta-squared
Network Scale-up Method
Organização Mundial de Saúde Percepção Subjetiva de Esforço
Rey Auditory Verbal Learning Test
Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV - Versão Clínica
Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas do Ministério da Justiça
Transtorno de Personalidade Teste de Trilhas
Teste de Trilhas - Parte A Teste de Trilhas - Parte B
United Nations Office on Drugs and Crime
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO ... 15
1.1
Prevalência de uso de drogas no mundo ... 171.2
Prevalência de uso de drogas no Brasil...191.3
Repercussões do uso de drogas...221.3.1
Repercussões físicas ... .221.3.2
Repercussões psicológicas ... 231.3.3
Repercussões sociais ... 251.3.4
Repercussões psiquiátricas ... .251.4
Tratamento para o uso de drogas ... 271.5
Dependência de drogas e exercício físico ... 282. OBJETIVO...33 3. MÉTODOS ... 34
3.1
Participantes ... 343.2
Local da Pesquisa ... 353.3
Instrumentos ... 373.4
Procedimentos ... .413.5
Desenho Experimental ... 423.6
Análise Estatística...46 4.RESULTADOS... .48 4.1 Caracterização amostral...494.2 Comparações na linha de base...50
4.3 Efeito da intervenção nos aspectos emocionais e cognitivos...52
5.DISCUSSÃO ... ..57
REFERÊNCIAS ... 64 ANEXOS Anexo 1 ... 71 Anexo 2 ... 78 Anexo 3 ... 79 Anexo 4 ... 84 Anexo 5 ... 95 Anexo 6 ... 96
1.
INTRODUÇÃO
Falar sobre droga ou substância psicoativa (SPA) ainda provoca muitas incertezas, especialmente porque esses termos geram preconceitos por uma parte da sociedade. Então, porque não esclarecer o real significado da palavra droga ou SPA quando nos referimos da doença da dependência química?
Droga ou Substância Psicoativa, segundo a definição da Organização Mundial de Saúde (2019), é qualquer substância que não é produzida pelo organismo que tem a propriedade de atuar sobre um ou mais de seus sistemas, produzindo alterações em seu funcionamento. Afetam os processos mentais, por exemplo, a cognição (WHO, 2019). Esta definição esclarece que em um sentido amplo, droga é qualquer substância química, natural ou sintética, que pode de modificar o sistema biológico.
Do ponto de vista legal, as drogas são classificadas em: lícitas e ilícitas. As drogas lícitas são aquelas comercializadas de forma legal, podendo ou não estar submetidas a algum tipo de restrição, como por exemplo, o álcool (venda proibida a menores de 18 anos) e alguns medicamentos que só podem ser adquiridos por meio de prescrição médica especial. Já as ilícitas são aquelas proibidas por lei. As drogas ilícitas mais conhecidas são: maconha, cocaína, ecstasy, crack e heroína.
Crack é uma droga ilícita, ou seja, uma substância psicoativa de ação estimulante do
sistema nervoso central. O crack é um subproduto da pasta da cocaína, droga extraída por meio de processos químicos, das folhas da coca (Erythroxylum coca), uma planta originária da América do Sul. Ele surgiu como opção para popularizar a cocaína, por causa do seu baixo custo1. Para a produção do crack, é aquecida uma mistura de cocaína em pó dissolvida em água e acrescida de bicarbonato de sódio (ou amônia), que depois de seca, é cortada em forma de pedras. Por não passar pelo processo final de refinamento pelo qual passa a cocaína, o
crack possui grande quantidade de resíduos. Prontas para o consumo, as pedras podem ser
fumadas com a utilização de cachimbos, geralmente improvisados. Ao serem acesas, as pedras emitem um som, daí a origem do nome “crack”.
Seus efeitos são basicamente os mesmos da cocaína: sensação de poder, excitação, hiperatividade, insônia, intensa euforia e prazer1. Por ser inalado, chega rapidamente ao cérebro e, assim, seus efeitos são sentidos quase que imediatamente, em aproximadamente 10 a 15 segundos. Interessante ressaltar que estes efeitos duram em média 5 minutos, o que leva
1
a pessoa a usar o crack muitas vezes em curtos períodos de tempo, tornando-se dependente. Por isso, fala-se do significativo poder da dependência do crack. Após ficar com essa dependência, a pessoa sem a droga entra em depressão e sente cansaço, além de sentir a “fissura”. Este termo, também conhecido por craving e presente neste estudo, refere-se ao desejo intenso de consumir a substância psicoativa, associado à intenção de repetir a experiência dos seus efeitos, acompanhado de alterações de humor, comportamento e cognição (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012).
Vivemos em um mundo no qual os estímulos extrínsecos e intrínsecos afetam diretamente a saúde, acarretando doenças físicas e mentais que adoecem grande parte da população. Dentre os transtornos mentais, a dependência química (DQ) vem se tornando uma das maiores preocupações da saúde pública, devido seu impacto devastador na vida do ser humano.
Desta maneira, cresce o número de pessoas usuárias de diversos tipos de drogas - tais como: maconha, cocaína, crack, heroína, drogas sintéticas (ecstasy e LSD - dietilamida do ácido lisérgico) - que sofrem limitações físicas e psicológicas e que os impedem de realizar tarefas básicas do cotidiano, fazendo com que aspectos emocionais e cognitivos fiquem cada vez mais prejudicados.
Apesar de consideráveis esforços científicos, não existem medicamentos comprovados para a cura desta doença, uma vez que a dependência química é considerada doença crônica. Segundo Ribeiro e Laranjeira (2012), o tratamento da dependência química envolve técnicas e intervenções que visam favorecer a redução ou a abstinência do consumo de substâncias psicoativas, bem como a melhora da qualidade de vida e do funcionamento psicossocial dos usuários. Dentre essas técnicas, o exercício físico (EF) vem sendo uma intervenção não farmacológica de significativa importância no processo de tratamento, pois por meio desta atividade, os usuários conseguem se sentir mais feliz, sem o uso da droga (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012).
O EF constitui uma das exigências para o desenvolvimento adequado do corpo. O ser humano foi projetado e construído para o movimento. Fisiologicamente, o homem não se adapta ao estilo de vida inativo (WILMORE; COSTILL, 2001). A prática regular de exercícios físicos nos dias de hoje é instrumento adjuvante no combate de várias doenças advindas do estilo de vida do ser humano. A regularidade de exercícios realizados de forma adequada promove inúmeras adaptações fisiológicas, anatômicas, histológicas e cardiovasculares (DAHER et al., 2005). Já a inatividade pode contribuir para as chamadas doenças hipocinéticas, como cardiopatias, hipertensão arterial sistêmica, altos índices de
gordura corporal, problemas articulares e lombálgicos (ALLSEN; HARRISON; VANCE, 2001).
Diante disso, Antunes (2006) alerta que o exercício físico se torna necessidade absoluta, tendo em vista a alta prevalência de estresse, ansiedade e sedentarismo que passaram a acometer a saúde e o bem-estar de todos, incluindo as pessoas com transtornos mentais (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012).
Diante desta apresentação, este estudo visa a avaliação dos efeitos terapêuticos da prática do EF na “fissura” da cocaína e do crack e nos aspectos cognitivos e emocionais de indivíduos dependentes de cocaína e crack em regime de internação hospitalar voluntária, involuntária, ou compulsória.
Assim, esta introdução apresentará primeiro a revisão teórica do tema, começando pela prevalência de drogas no Brasil e no mundo. Posteriormente, apresentará os tratamentos indicados para o uso de drogas ilícitas e, sem seguida o impacto do exercício físico no tratamento da dependência química.
1.1 PREVALÊNCIA DE USO DE DROGAS NO MUNDO
O uso de drogas vem de longa data, com sérias consequências físicas e psicossociais para a pessoa usuária e todo o contexto no qual ela está inserida. Infelizmente, o consumo de drogas continua alto e causando danos consideráveis na população mundial.
Levantamentos realizados pelo Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC)2, entre os anos de 2006 a 2017, mostraram que a tendência mundial da prevalência do uso de drogas ilícitas tem aumentado. Em todo o mundo, estima-se que em 2006, 208 milhões de pessoas, entre 15 a 64 anos, usaram pelo menos uma vez alguma droga ilícita. Já em 2017, houve aumento no número de usuários, totalizando 271 milhões de pessoas na mesma faixa etária. Destas, cerca de 35 milhões de pessoas desenvolveram algum tipo de transtorno devido ao uso da substância.
O consumo de drogas é maior nos jovens, comparado aos adultos. A pesquisa aponta que o período de mais alto risco para o início do uso de substâncias psicoativas está entre o período da adolescência precoce (12-14 anos) até o final da adolescência (15-17 anos), podendo atingir seu ápice na juventude (18-25 anos). Porém, o consumo de drogas em adultos com mais de 40 anos aumentou mais rapidamente do que no quem é mais jovem. Adultos que na adolescência usaram as drogas como meio de aprovação na sociedade são mais propensos
2
possivelmente a continuar com seu consumo na fase adulta. Este grupo populacional geralmente apresenta múltiplos problemas de saúde física e mental, sendo o tratamento farmacológico um desafio.
Outro dado importante que este mesmo estudo revelou está relacionado com a mortalidade. Em 2000, foram 105.000 mortes de pessoas entre 15 a 64 foram contabilizadas. Em 2015, 167.750 mortes, um aumento de 60%, sendo o consumo de opióides responsável por 76% destas mortes. Já em 2017, foram registradas 585 mil mortes. Apesar do número de usuários ter se mostrado estável, a mortalidade aumentou, deixando claro o alto poder nocivo da droga na saúde do dependente.
De todas as drogas ilícitas, a maconha foi a mais consumida no ano de 2017. Cerca de 188 milhões de pessoas usaram pelo menos uma vez durante neste ano. A cocaína foi consumida por cerca de 18 milhões de pessoas; os opiácios 29 milhões de pessoas; o ecstasy 21 milhões; as anfetaminas e estimulantes e os opióides 53 milhões de pessoas.
Dentre as drogas ilícitas, o consumo de cocaína nos Estados Unidos de acordo com a
National Survey on Drug Use and Health (2015), permaneceu relativamente estável desde
2009. Em 2014, havia um número estimado de 1,5 milhão de usuários de cocaína com 12 anos de idade ou mais (0,6% da população). Adultos com idades entre 18 e 25 anos têm uma taxa mais alta de uso atual de cocaína do que qualquer outra faixa etária, com 1,4% dos jovens adultos relatando uso de cocaína. Em 2014, de acordo com o NSDUH, cerca de 913.000 americanos atenderam aos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais para dependência ou abuso de cocaína (de qualquer forma) nos últimos 12 meses.
Os dados desse Relatório Anual sobre Drogas da ONU (UNODC) revelaram que no mundo todo, no ano de 2012, 243 milhões de pessoas entre 15 a 64 anos, haveria usado alguma droga ilícita pelo menos uma vez, sendo que cerca de 27 milhões de pessoas desenvolveram algum tipo de transtorno relacionado ao uso.
Já no ano de 2013, houve um pequeno aumento no número de usuários. Aproximadamente 246 milhões de pessoas (cerca de 1 em cada 20 adultos) entre 15 e 64 anos, usaram droga pelo menos uma vez. Interessante notar que apesar desse aumento, o número de pessoas que desenvolveu algum tipo de transtorno relacionado ao uso de substância se manteve estável em 27 milhões.
Em 2014, um novo aumento na prevalência do uso de drogas foi constatado. Cerca de 250 milhões de pessoas (cerca de 1 em cada 20 adultos), entre 15 e 64 anos, usaram droga pelo menos uma vez. Com este aumento, aumenta também o número de pessoas que
desenvolveram algum tipo de transtorno relacionado ao uso da droga, chegando a 29 milhões de pessoas.
Mediante essas informações e fazendo uma breve análise do cenário mundial, percebe-se que com relação ao uso da substância e o aparecimento de outros tipos de transtornos relacionados ao uso, o aumento da prevalência é um fato consumado, porém, a velocidade com que a prevalência avança em ambos, é diferente.
A prevenção e o tratamento continuam insuficientes em muitas partes do mundo. Por ano, apenas uma em cada sete pessoas com transtornos decorrentes do uso indevido de drogas recebe tratamento (UNODC, 2019).
1.2 PREVALÊNCIA DO USO DE DROGAS NO BRASIL
Infelizmente, os dados epidemiológicos disponíveis no Brasil para comprovar o sério problema de saúde mental - consumo de drogas - está longe de ser prioridade em nosso país. Todavia, novos estudos têm sido desenvolvidos à medida que os governantes e os formuladores de políticas públicas passam a entender a importância de se ter em mãos tais informações.
Até o presente momento, o CEBRID3 (Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas) publicou duas edições do levantamento domiciliar sobre drogas ilícitas (2001 e 2005); O LENAD4 publicou um levantamento em 2012 e a FIOCRUZ5 em 2014, nos quais objetivaram estimar o consumo de drogas ilícitas pela população geral brasileira.
Em relação aos dados sobre a prevalência do uso na vida de qualquer droga psicotrópica houve bastante variação, tanto em relação ao sexo como à faixa etária estudada.
Verificou-se que em 2001, 19,4% dos entrevistados já haviam usado algum tipo de droga e, em 2005 este número foi para 22,8% (11.603.000 pessoas), excluindo-se da análise o Álcool e o Tabaco.
3
II Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do país: 2005 / E. A. Carlini (supervisão) [et. al.] - São Paulo: CEBRID - Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas: UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo, 2006.
4
II Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (LENAD) - 2012. Ronaldo Laranjeira (Supervisão) [et al.], São Paulo: Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Políticas Públicas de Álcool e Outras Drogas (INPAD), UNIFESP, 2014.
5
BASTOS, Francisco Inácio Pinkusfeld Monteiro; BERTONI, Neilane. Pesquisa Nacional sobre o uso de crack: quem são os usuários de crack e/ou similares do Brasil? quantos são nas capitais brasileiras? Rio de Janeiro: Editora ICICT/FIOCRUZ, 2014.
A comparação das porcentagens de uso na vida das drogas entre 2001 e 2005 mostrou que houve aumento no consumo de todas as drogas ilícitas: maconha (6,9% para 8,8%); benzodiazepínicos (3,3% para 5,6%); estimulantes (1,5% para 3,2%); solventes (5,8% para 6,1%) e cocaína (2,3% para 2,9%).
Não há registros precisos da chegada do crack no Brasil, ou de quando passa a haver a comercialização e o consumo da droga. Os primeiros artigos sobre o consumo do crack no Brasil foram publicados em 1996 (NAPPO; GALDURÓZ; NOTO, 1996) e relatam que a droga estaria disponível em São Paulo já a partir de 1991.
Nos últimos anos, a dependência de crack tem atingido níveis alarmantes. Dados do II Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (LENAD), realizado em 2012, revelaram que a prevalência do uso de crack nos últimos 12 meses na população adulta brasileira ultrapassa 800 mil brasileiros. Paralelo a este estudo, o III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira - realizado em 2014 - conduzido pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), em parceria com a Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas do Ministério da Justiça (SENAD/MJ), revelou que atualmente existem, somente nas capitais brasileiras, cerca de 370 mil usuários de crack. Mais impressionante e mais impactante são os números da prevalência mundial do uso de drogas. Dados do Relatório Anual sobre Drogas da ONU (UNODC) revelaram que 5% da população mundial (aproximadamente 275 milhões de pessoas) usaram drogas pelo menos uma vez em 2016. Destes, 0,56% (cerca de 31 milhões de pessoas) estariam envolvidas em uso problemático e sofreram de transtornos de uso de drogas, incluindo dependência.
Existem várias perguntas: Que sexo é o maior consumidor de crack no Brasil? Qual a idade média dos usuários? Qual raça predomina? Qual o padrão de consumo? Há quanto tempo é dependente químico? São usuários casados, solteiros? Estudaram? Onde moram? Os resultados da última pesquisa realizada pela Fundação Fiocruz em parceria com a Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas do Ministério da Justiça (SENAD/MJ) mostram as seguintes considerações sobre estas perguntas:
Faixa Etária: os usuários de crack e/ou similares são, majoritariamente, adultos jovens, com idade média de 30 anos. Quando comparadas as médias de idade dos usuários do grupo de municípios das capitais versus o grupo das não-capitais, temos uma média ligeiramente maior entre as capitais. Cerca de 1/3 dos usuários de crack e/ou similares do Brasil estão concentrados na faixa etária de 18 a 24 anos e a proporção de usuários de crack e/ou similares na faixa de 18 a 24 anos nas não capitais é significativamente maior do que nas capitais.
Sexo: os usuários de crack e/ou similares “na ativa” são predominantemente do sexo masculino (78,68%). O número de mulheres usuárias (21,32%) também chama a atenção, e a proporção de mulheres consumidoras nas capitais é maior do que nos demais municípios (23,55% x 16,59%).
Raça/cor (autodeclarada): há predomínio importante de usuários “não brancos” nas cenas de uso, sendo que os brancos representam 20% dos usuários.
Situação conjugal: a maioria (60%) dos dependentes de crack e/ou similares declarou ser solteira.
Escolaridade: 57,60% dos dependentes brasileiros têm o Ensino Fundamental, 16,49% têm o Ensino Médio e apenas 2,35% têm Ensino Superior. Aqui, vale ressaltar a importância de programas de prevenção em âmbito escolar a serem implementados desde os níveis iniciais de escolarização. Além disso, existe a necessidade de atuar na formação destes estudantes e melhorar a capacitação dos profissionais da área no lidar com esta situação.
Moradia: não é possível afirmar que os dependentes de crack e/ou similares são preferencialmente formados por moradores em situação de rua, mas é expressiva a proporção de dependentes que se encontram nesta situação: aproximadamente 40% dos dependentes no Brasil encontram-se nesta situação.
Tempo médio de uso de crack e/ou similares: o tempo médio do uso de crack e/ou similares entre os dependentes foi de 13 anos.
Padrões de uso de crack e/ou similares: os dependentes de crack e/ou similares referem consumir, num dia “normal” (padrão) de uso, 13,42 pedras/porções destas drogas.
Assim, ressaltamos que os dependentes de crack integram a população que faz uso de diferentes drogas ilícitas. Hoje em dia, encontrar um usuário de substância psicoativa “puro” (que consome apenas 1 tipo de droga) é algo raro. O consumo da droga, grande parte das vezes, está associado ao uso de outra droga, sendo este método de associação chamado de “gatilho”.
Esta população ganhou especial visibilidade e tornou-se objeto da atenção dos meios de comunicação, da sociedade e dos gestores públicos por consumir a droga em locais públicos/abertos e em grupos, principalmente nos grandes centros urbanos.
Os resultados da pesquisa - realizada em 2012 pela Fundação Fiocruz, em parceria com a Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas do Ministério da Justiça (SENAD/MJ) -
com relação a quantidade de dependentes nas capitais estão demonstrados a seguir. Importante ressaltar que este levantamento foi realizado com 24.977 entrevistados, residentes nas capitais do país. A metodologia utilizada foi a Network Scale-up Method (NSUM) para estimar o número de dependentes de crack e/ou similares.
Assim, o número de indivíduos, residentes nas capitais do país e no Distrito Federal, que consomem crack e/ou similares de forma regular, corresponde a aproximadamente 0,81% da população de referência (cerca de 370 mil dependentes). Nestes mesmos municípios, a estimativa para o número de dependentes de drogas ilícitas em geral (com exceção da maconha) é de 2,28%, ou seja, aproximadamente 1 milhão de dependentes.
Com relação à distribuição entre as regiões, as estimativas de proporção de dependentes de crack e/ou similares são mais elevadas no Sudeste, onde o consumo em locais públicos é bastante mais visível devido à magnitude das suas metrópoles e o tamanho expressivo das grandes cenas de uso conhecidas como “cracolândias”. Os dados revelam que a concentração de dependentes de crack e/ou similares nas capitais corresponde a: 0,98% (Centro-Oeste), 1,29% (Nordeste), 0,68% (Norte), 0,56% (Sudeste) e 1,05% (Sul).
1.3 REPERCUSSÕES DO USO DE COCAÍNA E CRACK
O uso da maior parte das drogas provoca, no primeiro momento, efeitos positivos como sensação de bem-estar, felicidade e coragem. No entanto, seus efeitos a longo prazo podem ser muito graves, especialmente quando utilizadas por muito tempo. O uso exagerado pode levar o usuário à óbito (overdose) a curto ou longo prazo (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012).
As consequências da dependência são muito graves, entre as quais destacamos as complicações físicas, emocionais, sociais, cognitivas e as comorbidades psiquiátricas, como descritas a seguir.
1.3.1 REPERCUSSÕES FÍSICAS
O uso de substâncias pode diminuir temporariamente o desejo e a necessidade de comer e dormir. Muitas vezes os dependentes saem em “jornadas”, consumindo a droga durante dias seguidos. Frequentemente, a alimentação e o sono ficam prejudicados, ocorrendo processo de emagrecimento e esgotamento físico (DUARTE; FORMIGONI, 2014), além da
diminuição da fadiga e psicomotricidade exacerbada (DIEHL; CORDEIRO; LARANJEIRA, 2019).
Complicações cardiovasculares são observadas em 0,7 a 6% dos dependentes de cocaína e crack, fazendo desta a principal causa de morte por overdose. (MARAJ; FIGUEREDO; LYNN MORRIS, 2010). Outras causas incluem alteração da função sistólica ventricular esquerda por hipertrofia ou dilatação miocárdica, aterosclerose, arritmias e lesão hepática. (GAZONI et al., 2010).
Além disso, o uso descontrolado da droga aumenta o trabalho cardíaco, podendo causar aumento da pressão arterial, facilitando a ocorrência de acidentes vasculares, principalmente no sistema nervoso central. As convulsões também podem trazer risco de morte aos dependentes (GAZONI et al., 2010). A insuficiência renal aguda também é uma das causas de morte em afecções renais nas pessoas usuárias de cocaína e crack (FINE et al., 2004). Afecções pulmonares caracterizam outras complicações comuns, podendo levar a isquemias e hipoxemias que, por sua vez, podem ocasionar insuficiência respiratória (RESTREPO et al., 2007).
1.3.2 REPERCUSSÕES PSICOLÓGICAS
Repercussões emocionais: autoestima e qualidade de vida
A autoestima é um conjunto de atitudes que o indivíduo tem sobre si mesmo, produto de contingências sociais, podendo ser avaliada como positiva ou negativa, com influências significativas de acontecimentos sociais, emocionais, psicossomáticas e contexto social (MOSQUEIRA; STOBAUS, 2006). Segundo o estudo de SILVEIRA et al. (2013), 96% das pessoas com DQ apresentam baixa autoestima. A melhora do aspecto emocional por meio da prática do EF pode ser conseguida por meio de orientações psicológicas de treinamento, estabilização e otimização do comportamento, ocasionando assim regeneração psicológica (autoestima, autoconhecimento e autoconfiança) (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012).
A DQ pode levar à baixa qualidade de vida, pois está diretamente ligada ao desequilíbrio entre a combinação do bem-estar psicológico e a saúde física (BÜCHELE; COELHO; LINDNER, 2006). Para a reconquista da qualidade de vida positiva, as pessoas com DQ devem buscar a prevenção e o tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substâncias psicotrópicas. Estas ações proporcionam ao indivíduo a criação do hábito de observar seu comportamento, identificando situações de risco, fazendo-o buscar novas estratégias, e facilitando o desenvolvimento da autoestima, da autoconfiança e da autoajuda.
Desta maneira, criam espaço para que o paciente busque sentido em suas próprias vivências, na tentativa de encontrar resposta diferente e positiva, que não a droga (FERREIRA; TUFIK; DE MELLO, 2008).
Desempenho cognitivo
As alterações cognitivas advindas do uso de SPA são comuns nas pessoas com DQ, acarretando sérios comprometimentos nas funções cognitivas. Déficits na atenção, na memória, nas funções executivas e nas soluções de problemas são destacados frequentemente em estudos, como o de Rodrigues, Caminha e Horta (2006), que constatou o comprometimento de memória não-verbal e das funções viso-construtivas em dependentes de
crack.
No estudo de Ferreira e Colognese (2014), foram observados prejuízos na atenção seletiva e prejuízos severos na evocação tardia. Já o estudo de De León (2009), além das capacidades cognitivas acima citadas, destaca também o comprometimento da aprendizagem verbal e da memória visual imediata, fluidez fonológica, abstração, resolução de problemas complexos e flexibilidade cognitiva. Além disso, observa-se que os prejuízos cognitivos decorrentes do uso podem influenciar a resposta ao tratamento, assim como seu prognóstico (DIEHL; CORDEIRO; LARANJEIRA, 2019).
O uso crônico de cocaína e crack acarreta a diminuição dos receptores dopaminérgicos tipo 2 e a diminuição do fluxo sanguíneo, ocasionando redução do consumo de glicose do córtex pré-frontal, afetando assim funções como o planejamento, tomada de decisão, memória e raciocínio (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012).
Os testes neuropsicológicos são ferramentas importantes que permitem analisar o desempenho cognitivo das pessoas com DQ. Apesar da inexistência de testes específicos para esta patologia, neste estudo foram utilizados alguns instrumentos com o objetivo de mensurar os aspectos cognitivos em três momentos diferentes do estudo, descritos posteriormente.
A avaliação neuropsicológica é um protocolo que auxilia o diagnóstico na clínica da dependência química de crack, possibilitando o desenvolvimento de estratégias de tratamento mais específicas e o aumento das chances de aproveitamento da reabilitação (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012). Com estes dados, é possível avaliar quantitativamente o funcionamento cognitivo da pessoa, sua integridade e suas relações com o comportamento (ANASTASI; URBINA, 2000).
A reabilitação cognitiva também é um protocolo amplamente utilizado na melhora dos aspectos cognitivos. Compreende um conjunto de intervenções que visam favorecer a melhora dos possíveis prejuízos cognitivos, emocionais, e sociais decorrentes da doença, auxiliando o indivíduo com DQ ter maior independência, autonomia e melhor qualidade de vida (DIEHL; CORDEIRO; LARANJEIRA, 2019).
1.3.3 REPERCUSSÕES SOCIAIS Complicações sociais
Segundo Figlie, Bordin e Laranjeira (2010), nas décadas de 60, 70, imaginava-se que as drogas, principalmente as estimulantes, promoviam o convívio e eram utilizadas como “drogas de festas”. Atualmente, sabe-se que o uso contínuo acarreta diferentes repercussões, como:
menor participação social;
menor capacidade de julgamento, resultando em dificuldades profissionais, familiares, sociais e comportamento de risco;
prejuízo das capacidades para o trabalho;
comportamento violento;
atividade criminosa;
prostituição;
rompimento de vínculos familiares;
disseminação de doenças e infecções.
1.3.4 REPERCUSSÕES PSIQUIÁTRICAS
Comorbidade Psiquiátrica
A comorbidade é a manifestação de uma patologia qualquer em um indivíduo já portador de outra doença (FIGLIE; BORDIN; LARANJEIRA, 2010). a comorbidade é uma via de mão dupla. Na DQ, as comorbidades estão cada vez mais presentes, sendo que os dependentes químicos têm maiores taxas de transtorno mental e pessoas com transtorno mental mais drogas, com diferentes formas de associação. Dentre as principais, pode-se citar:
Esquizofrenia: síndrome que envolve alterações no cérebro e as pessoas apresentam delírios e alucinações, sintomas que refletem na falta de disposição e prazer, no comprometimento cognitivo e em estados depressivos (DIEHL;
CORDEIRO; LARANJEIRA, 2019). É considerada uma patologia complexa e crônica. Entre as pessoas com esquizofrenia, 29% dessas tem algum problema relacionado ao uso de SPA, incluindo álcool e tabaco (FIGLIE; BORDIN; LARANJEIRA, 2010).
Transtornos de Humor: são também chamados transtornos afetivos, pois caracterizam-se principalmente por dificuldades na área do afeto, que é a capacidade de vivenciar internamente os sentimentos (OMS, 1993). Cerca de 60% dos indivíduos dependentes de drogas apresentam esse transtorno e os mais comuns são a depressão e o transtorno bipolar (DIEHL; CORDEIRO; LARANJEIRA, 2019).
Transtornos de Ansiedade: a ansiedade é um sentimento desagradável de medo, apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido ou estranho (CASTILLO et al., 2000). Os transtornos de ansiedade são quadros clínicos em que os sintomas são primários, ou seja, não são derivados de outras condições psiquiátricas, como depressões, psicoses ou transtornos do desenvolvimento (CASTILLO et al., 2000). O consumo de drogas aumenta de 2 a 3 vezes a probabilidade de desenvolvimento do transtorno de ansiedade e seus sintomas estão relacionados ao tipo de droga usada. Drogas estimulantes provocam ansiedade na duração do uso (DIEHL; CORDEIRO; LARANJEIRA, 2019). Segundo Figlie, Bordin e Laranjeira (2010), cerca de 80% das pessoas que utilizam drogas tem sintomas de ansiedade.
Transtornos de Personalidade (TP): são perturbações graves da constituição caracterológica e das tendências comportamentais do indivíduo, afetando o modo de pensar, sentir, perceber e, principalmente, de se relacionar com os outros (OMS, 1993). Dentre os tipos de transtorno de personalidade mais comuns relacionados ao uso da droga estão o borderline e o antissocial (OMS, 1993). A associação entre o uso de droga e os transtornos de personalidade vem sendo constatada há muito tempo. No estudo realizado por Zaleski et al. (2006) com pacientes internados, 95% das pessoas com Transtorno de Personalidade antissocial referiram uso de SPA e 76% dos pacientes com o Transtorno Boderline tem algum problema com o uso de SPA.
1.4 TRATAMENTOS PARA USO DE DROGAS
O tratamento para o uso de drogas está vinculado, principalmente, ao desejo do usuário. Aceitar que a DQ é uma doença crônica e, como tal, precisa de tratamento adequado, é fundamental para impedir o avanço da mesma. Muitas pessoas usuárias de drogas buscam o tratamento ambulatorial ou hospitalar para o início de sua possível mudança de estilo de vida.
Desde a década de 70, pesquisas como a de Washton e Zweben (2009) têm mostrado que o tratamento pode auxiliar pessoas a interromper o uso de drogas, a evitar a recaída e a viver em sobriedade na sociedade, praticando hábitos de vida mais saudáveis.
A partir do momento que a DQ passou a ser considerada doença, surgiu a necessidade das diferentes opções de tratamento. Foi a partir da segunda metade do século XX que surgiram os modelos de tratamentos contemporâneos. A DQ passa a ter a concepção de doença de natureza biológica, psicológica e social (WHO, 2008). Assim, a partir desta nova concepção, novos métodos de tratamento foram desenvolvidos, além da internação, de acordo com a gravidade dos sintomas e com o contexto social do usuário (FIGLIE; BORDIN; LARANJEIRA, 2010).
O National Institute on Drug Abuse (NIDA)6 estabelece 13 princípios ou critérios para o tratamento eficaz na dependência química, nos quais salienta que os melhores programas de tratamento são aqueles que oferecem a gama de estratégias terapêuticas combinadas com os recursos necessários para atender as demandas específicas de uma pessoa usuária de droga (Tabela 1).
A tendência atual é oferecer o chamado “cardápio de opções terapêuticas”, isto é, estratégias reconhecidas cientificamente, que combinam farmacoterapia, abordagens comportamentais, intervenções em grupo de 12 passos, espiritualidade e terapias complementares, dentre elas, o exercício físico (DIEHL; CORDEIRO; LARANJEIRA, 2019).
A prática de EF está sendo considerada de extrema importância no tratamento da dependência química, visto que acelera o processo de desintoxicação, recupera a qualidade de vida e possibilita o resgate o usuário como um ser humano saudável, como veremos a seguir. (DIEHL; CORDEIRO; LARANJEIRA, 2019).
6
NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE (NIDA). Thirteen principles of effective drug addiction treatment. NIDA Notes, 1999
Tabela 1: Princípios para o tratamento da Dependência Química.
Princípio 1 Um único tratamento não é apropriado para todos os indivíduos.
Princípio 2 O tratamento precisa estar prontamente disponível.
Princípio 3 Um tratamento eficaz é aquele que atende às diversas necessidades dos indivíduos e não apenas ao uso de drogas.
O tratamento de um indivíduo e o plano de serviços devem ser continuamente Princípio 4 avaliados e modificados quando necessário para garantir que o plano atenda às
necessidades mutantes da pessoa.
Princípio 5 A permanência no tratamento por um período adequado de tempo é essencial para sua eficácia.
Princípio 6 Aconselhamento (individual e / ou em grupo) e outras terapias comportamentais são componentes cruciais para um tratamento eficaz.
Medicações são elementos importantes no tratamento de vários pacientes, Princípio 7 especialmente quando combinadas com aconselhamento e outras terapias
comportamentais.
Princípio 8 Indivíduos com distúrbios mentais que sejam dependentes das drogas devem ser tratados de maneira integrada de ambos os problemas.
Princípio 9 Desintoxicação médica é apenas o primeiro estágio do tratamento e por si mesma contribui pouco para mudança a longo prazo de uso de droga.
Princípio
O tratamento não precisa ser voluntário para ser eficaz. 10
Princípio
O possível uso de droga durante o tratamento deve ser monitorado continuamente. 11
Princípio Programas de Tratamento devem proporcionar avaliação para AIDS/ HIV, Hepatite B e C, Tuberculose e outras doenças infecciosas e Aconselhamento para ajudar 12
pacientes a modificarem comportamentos de risco de infecção.
Princípio A recuperação da Dependência Química pode ser um processo a longo prazo e 13 frequentemente requer vários episódios de tratamento.
Fonte: National Institute on Drug Abuse, 1999
1.5 DEPENDÊNCIA DE DROGAS E EXERCÍCIO FÍSICO
A associação entre a prática esportiva e o aumento da sensação de prazer, euforia e bem-estar é, geralmente, relatada pelas pessoas usuárias de drogas, que afirmam que a droga “libera endorfinas” que promovem tais sensações (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012). A explicação básica é que a prática de EF está associada à liberação de várias substâncias, sendo uma delas, a endorfina, que age no cérebro proporcionando estado de prazer e relaxamento.
Com o treinamento físico, o indivíduo fica mais sensível aos efeitos dos opióides, sendo necessária menor quantidade de hormônio para induzir o mesmo efeito específico (MCARDLE; KATCH; KATCH 1998).
Estudos diversos (BARBANTI, 2006; SCHMIDT, 2007; BROWN et al., 2010; MIALICK, FRACASSO e SAHD, 2010; FERREIRA et al., 2017) - como ilustrado no Quadro 1 - têm demonstrado que o EF tem papel fundamental no tratamento da dependência química. O estudo de Mialick, Fracasso e Sahd (2010) observou que a prática esportiva diária auxilia na regulação das substâncias ao sistema nervoso, na melhora o fluxo sanguíneo para o cérebro, na manutenção da abstinência, na redução da ansiedade e na capacidade de lidar com problemas e com o estresse, ajudando no tratamento da depressão. Smith e Lynch (2012) relatam que prática esportiva aumenta os níveis de bem-estar, autoestima e autoeficácia, proporcionando estado positivo no usuário e podendo oferecer proteção contra o desenvolvimento de transtornos por uso de substância.
O exercício aeróbio de alta intensidade tende a ser eficaz e de grande utilidade no tratamento dos dependentes de drogas, especialmente de cocaína, pois liberam maior concentração de endorfinas, dopaminas e serotoninas, responsáveis pelas sensações de prazer e bem-estar, as mesmas sensações buscadas com a droga (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012). A forma física e os níveis de energia das pessoas em recuperação melhoram significativamente durante a prática esportiva, pois o processo de desintoxicação é acelerado quando a prática de exercícios físicos é introduzida no tratamento (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012). No exercício aeróbio, a potência é o principal fator que estimula as elevações dos níveis plasmáticos de beta-endorfina. A endorfina funciona como opióide liberado durante o exercício, e está relacionada à tolerância à dor, ao controle do apetite, à redução da ansiedade, da raiva e da tensão (MCARDLE; KATCH; KATCH 1998).
Indivíduos que praticam o exercício aeróbio têm menor probabilidade de usar e abusar das drogas ilícitas. Essa relação pode estar relacionada ao fato de que o EF pode estimular a redução pontual no uso da substância, seja como alternativa protetora, como reforço positivo não farmacológico ou produzindo neuroadaptações funcionais que influenciam a probabilidade do indivíduo desenvolver o transtorno por uso da substância (SMITH; LYNCH, 2012).
Já o estudo de Brown et al. (2010) avaliou a viabilidade do exercício aeróbio como complemento para o tratamento do abuso de substâncias. Os resultados examinaram a recaída do uso de substâncias (definido como qualquer uso de drogas ou álcool) e a abstinência contínua durante a intervenção do estudo. No final da intervenção, 66,7% da amostra que não
teve recaída continuava em abstinência. Outro dado interessante está relacionado à probabilidade de recaída: 80% dos participantes que não frequentaram o programa de EF recaíram (BROWN et al., 2010).
Autor Participantes Tipo de atividade Frequência semanal Tempo de duração Duração do estudo Mialick, Fracasso, Sahd (2010) 30 homens (18-35 anos)
Caminhadas, jogos recrea-tivos, técnicas de relaxamento
associados à yoga e alonga-mentos. 3 vezes por semana 40 minutos 36 semanas (9 meses) Brown et al. (2010) 16 participantes (18-65 anos) 11 homens 05 mulheres
Esteiras, bicicletas reclinadas e máquinas elípticas. Exercício aeróbio moderado
(55-69% intensidade mode-rada) da FC máx. 2-3 vezes por semana 20 – 40 minutos (aumento gradual) 3 meses (12 semanas) Ferreira et al. (2017) 16 homens (32,8 ± 8,2 anos) Alongamento, exercícios de força, equilíbrio e coordenação motora (ginástica
geral com movimentos corporais) e caminhada.
60 minutos
Barbanti (2006)
93 homens Atividades aeróbias: cami-nhada, condicionamento físico, natação e fitness. Atividades não aeróbias: yoga,
karatê, musculação e alongamento. 4 meses (16 semanas) Schmidt (2007) 14 homens (27-53 anos) Condicionamento físico (alongamento estático, exer-
cícios de força/resistência muscular (2-3 séries com
10-20 repetições). Atividade aeróbica: bicicleta ergométrica
ou caminhada (5-20’). Os exercícios de capacidade aeróbica são prescritos com
base na FC de reserva. 3 vezes por semana 60 minutos 2 semanas
Quadro 1. Estudos que mostram a relação do EF no tratamento da DQ.
Já o exercício anaeróbio, quando executado de maneira planejada, estruturada e repetitiva, apresenta outro aspecto importante a ser considerado na recuperação da DQ: melhora o condicionamento físico, por meio do aumento ou da manutenção da saúde e da aptidão física. Também desenvolve força, resistência muscular localizada, flexibilidade, elasticidade e alongamento (BARBANTI, 2012), por meio de exercícios específicos que buscam desenvolver o corpo como um todo. Não podemos deixar de destacar que a prática de ambos os exercícios, além dos benefícios acima citados, melhora o condicionamento físico geral do usuário, auxiliando na manutenção da sua saúde.
Além de todos os benefícios listados, o EF tem significativos impactos em outras dimensões relacionadas à aptidão física relacionada com a saúde, entre as quais destacamos: dimensão morfológica, que compreende a composição corporal e distribuição da gordura corporal; dimensão funcional motora, que engloba a função cardiorrespiratória (VO2 máx) e a função musculoesquelética (força/resistência muscular); dimensão fisiológica, que inclui pressão sanguínea, tolerância à glicose, sensibilidade insulínica e oxidação de substratos; e dimensão comportamental, que compreende principalmente a tolerância ao estresse. Este último é de significativa importância para indivíduos em recuperação de DQ (GUEDES; GUEDES, 1995), pois devido às alterações das funções executivas pelo uso da droga, há a necessidade de um treino para readaptá-las.
O estudo realizado por Ferreira et al. (2017) analisou diferentes variáveis físicas e cognitivas quanto ao impacto do EF em pessoas usuárias de SPA. Os resultados demonstraram que uma sessão aguda de EF (de 60 minutos) é capaz de promover modificações significativas e positivas na capacidade cognitiva de atenção, memória operacional, além de melhoras no humor e no desejo de usar drogas (fissura).
Lynch et al. (2013) e Smith e Lynch (2012) complementaram estes achados ressaltando que o EF influencia as moléculas de sinalização e as estruturas neuroanatômicas que negociam os efeitos de reforço positivo da droga. Segundo os mesmos autores, a prática de EF aumenta a liberação das dopaminas no sistema de recompensa, que vai de encontro aos efeitos do uso excessivo da droga.
No entanto, a base neurobiológica do reforço positivo causado pelo exercício ainda não está claramente estabelecida, apesar de estudos sugerirem a influência no sistema de recompensa cerebral (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012). Toda atividade prazerosa está diretamente relacionada ao chamado sistema de recompensa cerebral, localizado no sistema límbico, responsável pelas sensações de prazer e bem-estar. Todos os estímulos capazes de proporcionar prazer estimulam a liberação de dopamina pela área tegumentar ventral, que segue para o núcleo accumbens e para o córtex pré-frontal (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012). No caso do crack, o prazer relacionado ao uso acontece pela capacidade da droga de bloquear as bombas de receptação de dopamina no neurônio pré-sináptico, fazendo assim com que uma grande concentração de dopamina fique na fenda sináptica, promovendo maior sensação de prazer e bem-estar (FIGLIE; BORDIN; LARANJEIRA, 2010).
Assim, a prática esportiva afeta positivamente a atividade dopaminérgica. Tal atividade de neurotransmissão se mantém elevada de maneira estável com a prática esportiva em período ininterrupto (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012).
Para que essa prática obtenha resultados satisfatórios, a percepção subjetiva de esforço (PSE) torna-se uma ferramenta de suma importância, pois através dela, pode-se analisar se o volume de EF praticado está gerando reforço positivo para a pessoa praticante. Uma vez que grande parte dos indivíduos com DQ possuem estilo de vida sedentário, a PSE é considerada como indicador válido e confiável para monitorar a tolerância do usuário ao exercício, visto que as debilidades físicas devido ao uso da droga aumentam sua vulnerabilidade a complicações cardíacas e circulatórias (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012). Todavia, este também é um instrumento para avaliar se o tipo de exercício planejado gerou algum impacto sobre sua condição física atual.
Tradicionalmente, a PSE é entendida como a integração de sinais periféricos (músculos e articulações) e centrais (ventilação) que, interpretados pelo córtex sensorial, produzem a percepção geral ou local do empenho para a realização de uma determinada tarefa (BORG, 1982). Segundo este modelo, a PSE seria gerada a partir da interpretação de estímulos sensoriais, por meio do mecanismo de feedback.
Mediante ao que foi mencionado, fica claro o prejuízo que a droga causa na vida do usuário, podendo levá-lo ao “fundo do poço”. O uso descontrolado pode destruir sua capacidade cognitiva e física. Uma possível alternativa de resgate e recuperação desse usuário é a prática do EF, pois, além de promover a melhora da qualidade de vida e das relações sociais, pode reduzir o desejo por drogas e o risco de recaída.
No Brasil, há poucos estudos sobre o tema que englobam a rede de cuidados e de tratamento da DQ, e específico da cocaína e do crack. Este trabalho visa diminuir esta lacuna científica, mostrando a importância do EF, no caso na modalidade multicomponente, como reforço significativo neste cuidado.
2. OBJETIVOS
GERAL
Avaliar a relação do exercício físico multicomponente no tratamento de pessoas dependentes de cocaína e crack.
ESPECÍFICOS
Avaliar se os dependentes de cocaína e crack, recebendo intervenção através de exercícios físicos diários, apresentam atenuação significativa da 'fissura', quando comparados a controles.
Avaliar os aspectos cognitivos (atenção, rastreamento visual, flexibilidade mental e função motora, memória verbal, aprendizagem, susceptibilidade à interferência, memória de retenção e evocação, a memória de reconhecimento, função executiva) e emocionais (autoestima) dos dependentes de cocaína e crack tratados com exercícios físicos, em comparação ao grupo controle.
Avaliar a PSE com relação aos níveis de “fissura” e desempenho cognitivo nos dois grupos.
3. MÉTODOS
Uma vez que o crack tem na sua composição a base da cocaína inalada, optou-se em utilizar no estudo dependentes que tinham como droga de escolha a cocaína ou o crack.
3.1 PARTICIPANTES
A amostra foi composta por 80 homens adultos dependentes de cocaína e crack em tratamento em hospital de referência em uma cidade do interior do estado de São Paulo, divididos em dois grupos:
Grupo Intervenção (GI)
Grupo Controle (GC)
O GI recebeu a intervenção com os EF durante o estudo, enquanto o GC não recebeu quaisquer intervenções relacionadas à EF.
Para ambos os grupos, os participantes eram do sexo masculino, com idade entre 18 e 55 anos, alfabetizados, em boas condições físicas, de acordo com a avaliação médica clínica. Todos tinham o diagnóstico de dependência de cocaína e crack – F14.2 e/ou F19.2), confirmado pela aplicação da entrevista clínica estruturada para o DSM-IV (SCID-CV) (DEL-BEN et al., 2001) (Anexo 1) e estavam em abstinência de, no máximo, 72 horas, com índices de 'fissura' comprovados no Cocaine Craving Questionnaire - Brief (CCQ-Brief, versão brasileira adaptada para dependentes de crack hospitalizados (ARAUJO; PEDROSO; DE CASTRO, 2010) (Anexo 2).
Esta escala conta com 10 perguntas, que variam de 1 (“discordo totalmente”) a 7 pontos (“concordo totalmente”), sendo que duas dessas questões (1 e 4) são reversas. O escore final pode ser obtido pela soma de todas as questões (com os pontos das questões 1 e 4 invertidos), num total de 70 pontos, ou pela avaliação de seus dois fatores: o craving (soma de todas as questões exceto a 1 e a 4) e a falta de controle (soma das questões 1 e 4 invertidas). Os pontos de corte da escala na versão brasileira podem ser observados na Tabela 2.
Tabela 2: Pontos de Corte do CCQ-Brief
Escala/Grau (Craving) CCQ-B (Escore Total)
Mínimo 0 a 11 pontos
Leve 12 a 16 pontos
Moderado 17 a 22 pontos
Grave 23 ou mais
Fonte: CCQ-Brief = Cocaine Craving Questionnaire - Brief. Araújo et al., (2011).
Todos os participantes foram informados sobre o estudo pelo pesquisador responsável e, os que aceitaram, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (CAAE no. 60881516.7.0000.5404 e Parecer no. 1.917.099) (Anexo 3).
Critérios de Inclusão
Para ambos os grupos (intervenção e controle), os sujeitos foram: Do sexo masculino.
Com idade entre 18 e 55 anos.
Voluntários, involuntários e compulsórios, com diagnóstico de dependência de cocaína e crack confirmado pela aplicação da SCID-CV (DEL-BEN et al., 2001).
Em abstinência há, no máximo, 72 horas que apresentaram índices de 'fissura' comprovados no CCQ-Brief (ARAUJO; PEDROSO; DE CASTRO, 2010).
Critérios de Exclusão
Diagnóstico de psicose, como estabelecido pela SCID-I.
Doenças clínicas graves (observação baseada em um questionário médico semiestruturado e exame físico).
Dependentes de outros tipos de drogas que não contemplam os critérios de inclusão.
3.2 LOCAL DA PESQUISA
O estudo foi realizado no Instituto Bairral de Psiquiatria, na cidade de Itapira/SP. Os participantes eram internados via SUS (Sistema Único de Saúde). O setor de estudo foi o de
dependência química masculina, por critério de conveniência, por ser o local de atuação profissional da pesquisadora desta Dissertação de Mestrado.
O Bairral é o maior complexo de saúde mental da América Latina, em uma área de mais de 400 mil metros quadrados. É uma instituição filantrópica sem fins lucrativos com um propósito humanitário de ajudar pessoas a recuperar sua saúde mental. O hospital possui 816 leitos de internação psiquiátrica no total, sendo que destes são disponibilizados ao SUS 225 leitos para dependência química (álcool e drogas) e 273 leitos para outros diagnósticos. Os demais leitos 318 compõem as unidades de tratamento (convênio/particular)
Importante enfatizar que o ato da internação é um procedimento complexo que deve receber toda a atenção e os cuidados devidos dos profissionais envolvidos. É importante esclarecer ao paciente que ele não está sendo “trancado” em um hospital, e sim, que está tendo a oportunidade de iniciar um tratamento de grande valia para sua vida e de seus entes queridos, por isso, essa primeira etapa deve ser um momento de acolhimento, para que o paciente possa sentir-se seguro e protegido, motivando-o ainda mais na adesão do tratamento (BRASIL, 2001).
A Lei 10.216/2001, define três modelos de internação psiquiátrica:
I. Internação Voluntária: é aquela que se dá com o consentimento do usuário. No ato da admissão, o paciente deve assinar uma declaração de que optou por esse regime de tratamento. O término da internação acontece por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico responsável. Uma internação pode, contudo, transformar-se em involuntária, caso o médico avalie a gravidade da doença e solicite à família ou responsável legal do paciente a assinatura do termo de internação involuntária.
II. Internação Involuntária: ocorre sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiros. A internação involuntária é somente autorizada por um médico registrado no Conselho Regional de Medicina do Estado, onde se localize o estabelecimento, e deverá ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento, em um prazo de até 72 horas. O mesmo processo é adotado quando da respectiva alta. O término da internação involuntária acontece por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal do paciente, ou pelo especialista responsável pelo tratamento.
III. Internação Compulsória: é determinada de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta o laudo médico especializado, as condições
de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e dos funcionários.
Portanto, qualquer paciente que se encontre numa enfermaria psiquiátrica pode estar em uma dessas categorias: afora as judicialmente determinadas (compulsórias), casos nos quais a vontade do paciente não interfere, a internação só é voluntária se o paciente declara por escrito que a aceita; todos os outros casos são involuntários (BARROS;SERAFIM, 2009).
3.3 INSTRUMENTOS
Para esta pesquisa, foram utilizados os seguintes instrumentos, divididos por tipos de avaliação: informações gerais, aspecto emocional, aspectos cognitivos e avaliação física.
Informações gerais
Questionário de Identificação (Anexo 4): visa obter dados sociodemográficos e de uso de substâncias em geral, por meio de 9 módulos:
Identificação
Características da doença - uso de crack
Hábitos
Tratamento psiquiátrico
História familiar de tratamento psiquiátrico
Fatores relacionados ao sexo feminino
História de doenças clínicas (atual e passada)
Desenvolvimento
Avaliação Antropométrica
Aspecto emocional - autoestima
Escala de Autoestima de Rosenberg (Anexo 5): a versão validada português (AVANCI et al., 2007) possui 10 questões e as respostas são dadas no formato likert, com as seguintes opções de resposta: concordo totalmente, concordo, discordo e discordo totalmente, sendo que cada item de resposta varia de 1 a 4 pontos. As questões 2, 5, 6, 8, 9 tem o escore invertido na sua correção. O escore final pode ser obtido pela soma de todas as questões. Quanto maior o escore, maior o “nível” da autoestima. A tabela 3 apresenta a classificação da escala de autoestima.
Tabela 3: Classificação da Escala de Autoestima
Escala/Grau Escore Total
Autoestima baixa < 15 pontos Autoestima mediana 15 a 25 pontos
Autoestima alta > 25 pontos
Aspectos cognitivos
Foi feita investigação cognitiva com testes que avaliam funções cognitivas sabidamente prejudicadas em pacientes com dependência de cocaína e crack, em especial no período de abstinência. Os testes realizados foram: Teste de Trilhas - partes A e B, Rey
Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) e Mini Exame do Estado Mental (MEEM), como
mostra a Tabela 4.
Tabela 4: Testes cognitivos utilizados e suas funções
Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT): utilizado para avaliação dos processos de aprendizagem, evocação e reconhecimento da memória episódica (REY, 1958) e também para identificar o perfil de intrusões e perseverações ao longo de sua execução, o tipo de erro cometido (falso positivo x falso negativo), a susceptibilidade a distratores e a memória de curto prazo (COTA, 2012). O RAVLT consiste em uma lista de 15 substantivos (lista A), lida para o sujeito com um intervalo de 1 segundo entre as palavras, por cinco vezes consecutivas. Cada uma das tentativas é seguida por um teste de evocação espontânea. Depois uma nova lista de interferência com outros 15 substantivos, é lida (lista B), seguida da evocação da mesma. Em seguida, é pedido ao sujeito que recorde as palavras da lista A, sem que ela seja, nesse momento, reapresentada. Após um intervalo de 20 minutos, testa-se mais uma vez a evocação da lista A. O escore é obtido através da soma dos acertos apresentados
Testes Funções Avaliadas
Teste de Trilhas (TT)
Atenção, rastreamento visual, flexibilidade mental e função
partes A e B (TTA e TTB)
motora.
Rey Auditory Verbal Learning Memória verbal, aprendizagem, susceptibilidade à
interferência, memória de retenção e evocação e a memória
Test (RAVLT)
de reconhecimento. Mini Exame do Estado Mental
Rastreio de funções cognitivas (MEEM)
