I
FATORES DE RISCO DE CANDIDIASE INVASIVA NEONATAL: COMPARAÇÃO ENTRE CASOS DE CANDIDA ALBICANS E CANDIDA “NÃO- ALBICANS”
BRUNA AMÂNCIO GONDIM 1,DENISE VON DOLINGER DE BRITO2, VANIA OLIVETTI STEFFEN ABDALLAH3,PAULO PINTO GONTIJO FILHO4
Resumo
O Objetivo do estudo foi avaliar as taxas de sepse e de colonização por Candida albicans e Candida “não albicans” e os fatores de risco relacionados em neonatos críticos internados na UTIN do HC-UFU. O modelo de estudo foi caso x controle, utilizando-se dois tipos de vigilância epidemiológica: NNISS e laboratorial. Os neonatos foram avaliados quanto à colonização nas mucosas oral e intestinal, após 24 horas da internação na unidade e em intervalos semanais até a alta. No total, a taxa de sepse foi 13,6% sendo que as candidemias responderam por 6%, associadas com uma letalidade de 33,3%. A taxa de infecção por Candida / 1.000 pacientes dia foi de 0,96, correspondendo a 19 neonatos, sendo 9 com bacteremia por Candida albicans, 5 por Candida krusei, 2 por Candida parapsilosis, 1 por Candida tropicalis e 2 por Candida glabrata. Foram detectados 19 (54,28%) neonatos colonizados originando 35 amostras, sendo 15 mucosa da boca incluindo 8 (53,3%) por Candida albicans, 3 (20,0%) por Candida kruzei e 4 (26,7%) por Candida parapsilosis; e 20 (57,14%) colonizados na mucosa intestinal com 10 (50,0%) por Candida albicans, 5 (25,0%) por Candida krusei, 4 (20,0%) por Candida parapsilosis e 1 (5,0%) por Candida glabrata. Os fatores de risco associados com a candidemia invasiva (p≤0,05) foram: uso de CVC e de antibióticos, e para colonização: nutrição parenteral, entubação e uso prévio de antibiótico com um predomínio de cefalosporina de terceira geração (83,3%). Foi observado que em apenas uma criança houve colonização prévia e candidemia invasiva
Palavras chave: Candidemia, Neonatos, Colonização de mucosas
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1 Acadêmica da Faculdade de Medicina do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade de Uberlândia
Endereço: Rua: Visconde de Ouro Preto, 687 – Bairro Custódio Pereira Uberlândia – MG
Cep: 38405-202 brunagondim04@yahoo.com.br
2 Profa. Dr. Em Patologia Molecular - denisebrito@terra.com.br
3 Dr. Chefe da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do HC-UFU – vosabdallah@hotmail.com
II
RISK FACTORS OF NEO-NATAL INVASIVE CANDIDIASE: COMPARISON BETWEEN CASES OF CANDIDA ALBICANS AND CANDIDA “NON-ALBICANS”
BRUNA AMÂNCIO GONDIM1, DENISE VON DOLINGER DE BRITO2, VANIA OLIVETTI STEFFEN ABDALLAH3 , PAULO PINTO GONTIJO FILHO4
Abstract
This study was aimed at evaluating the rates os sepsis and colonization by Candida albicans and Candida “non-albicans” and the risk factors related in critical interned neo-born at the Intensive Treatment Unity, UTIN of the HC-UFU. The model of study was case vs control, using two types of epidemiological vigilance: NNISS and laboratory. The neo-born were evaluated about the colonization in oral and intestinal mucous membrane after 24 hours of internment in the unity and in weekly intervals until discharge. In total, the rate of sepsis was of 13,6%, being 6% conferred to candidiase response, associated to a death rate of 33,3%. The rate of infection by Candida / 1.000 patients day was 0,96, corresponding to 19 neo-born, being 9 with bacteremy by Candida albicans, 5 by Candida krusei, 2 by Candida parapsilosis, 1 by Candida tropicalis and 2 by Candida glabrata. Were detected 19 (54,28%) neo-born colonized giving 35 samples, being 15 mouth mucous membrane including 8 (53,3%) by Candida albicans, 3 (20,0%) by Candida kruzei, 4 (26,7%) by Candida parapsilosis; and 20 (57,14%) colonized in intestinal mucous membrane with 10 (50,0%) by Candida albicans, 5 (25,0%) by Candida krusei, 4 (20,0%) by Candida parapsilosis and 1 (5,0%) by Candida glabrata. The risk factors associated to invasive cadidemy (p≤0,05) were: the use of CVC and antibiotics, and for colonization: parenteral nutrition, throat pipe and previous use of antibiotic with predomination of 3rd generation cefalosporine (83,3%). It was observed that in a single child there was previous colonization and invasive candidemy. Key words: Candidemy, Neo-born, Colonization of mucous membrane
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1 Acadêmica da Faculdade de Medicina do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade de Endereço: Rua:
Visconde de Ouro Preto, 687 – Bairro Custódio Pereira Uberlândia – MG
Cep: 38405-202 brunagondim04@yahoo.com.br
2 Profa. Dr. Em Patologia Molecular - denisebrito@terra.com.br
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Dr. Chefe da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do HC-UFU – vosabdallah@hotmail.com
III
1 Introdução
As infecções hospitalares (IHs) estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade dentro dos hospitais, aumentando consideravelmente os custos da hospitalização (SINGH-NAZ, 1996). As IHs constituem um sério problema de saúde pública, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil onde os recursos humanos e financeiros são muito limitados (MARIA, 1998) e uma minoria dos hospitais possui comissões de controle de infecção ativas (PRADE, 1995). A vigilância epidemiológica destas infecções é necessária para um melhor controle e exige profissionais treinados e uma sistemática de trabalho acessível e aplicável (PONCE DE LEON, 1991). Os pacientes neonatos, particularmente os prematuros, são mais susceptíveis às IHs em decorrência da imaturidade do sistema imune, anomalias congênitas, hospitalização prolongada e utilização de dispositivos invasivos (ZAIDI, et al., 1989; HARRIS, 1997).
Tradicionalmente, infecção neonatal é classificada em: precoce – que se apresenta dentro das primeiras 72h de vida, relacionada à fatores de risco maternos e adquirida na passagem pelo canal vaginal, e tardia – que se apresenta após 72h de vida, adquirida no ambiente hospitalar ( HARRIS,1997.; GOLDMANN, 1981). Há
estimativas que infecções neonatais causem 1,6 milhões de mortes anuais ou 40% de todas as mortes neonatais em países em desenvolvimento (ZAIDI et al., 2005). A Organização Mundial de Saúde estima que a taxa de IH em Unidadede Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) varia de 5,9 a 32% (BANG et al., 2005). No Brasil há carência de dados, com relato de até 51% de IHs em um estudo realizado por Nagata, Brito, Matsuo, (2002).A sepse hospitalar, em neonatos de UTIs em paises subdesenvolvidos, compreende de 3,6 a 21% de todas as demais (KARTHIKEYAN, REMKUMAR, 2001). A candidemia no período neonatal é uma condição muito grave, relacionada à elevada morbi-mortalidade, especialmente nos recém-nascidos com muito baixo peso. Os avanços na terapia intensiva neonatal levaram a uma maior sobrevida dos recém-nascidos com peso de nascimento <1500g ou gravemente doentes, os quais são submetidos a procedimentos invasivos e conseqüente elevação do risco de infecção nosocomial, incluindo as fungemias. A prevenção das infecções hospitalares nesta situação é um desafio, visto que a imunidade desta população é imatura e a barreira cutânea, ineficaz e despreparada ( RICHTMANN, et al., 2005).
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A Candidiase invasiva é definida como uma cultura positiva de Candida obtida a partir de um fluido corpóreo normalmente estéril, mas a fonte mais comum é o sangue, perfazendo aproximadamente 70% dos casos. Outras fontes incluem a urina e
fluido cérebro-espinhal, com aproximadamente 10%(SMITH, 2005). A sepse fúngica está tornando-se cada vez mais freqüente no período neonatal, especialmente entre neonatos de muito baixo peso. A incidência é inversamente relacionada à idade gestacional e ao baixo peso, variando de 10% a 28% nas crianças que pesam menos do que 1.000g (MOREIRA, 2005).
As espécies de Candida são uma causa principal de mortalidade de natureza infecciosa em UTIN. A mortalidade total para candidemia varia entre 15 e 59%, e a Candida spp é considerada a terceira causa mais comum de sepse tardia em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (RODRIGUEZ, et al., 2006).
As taxas de incidência de candidemia variam de 0,004% a 1,5% em UTIN e de 2,6% a 3,1% em neonatos com baixo peso (<1.500g) e entre 5,5% e 10% naqueles com extremo baixo peso (< 1.000g) (FEJA et al., 2005).
Muitas infecções fúngicas no período neonatal são causadas por Candida albicans e Candida parapsilosis. Nos últimos anos, o número de infecções por
outras espécies, incluindo Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida kruzei, Candida lusitaniae, and Candida guilliermondi aumentaram. No Brasil, infecções causadas por Candida parapsilosis eram relatadas em neonatos de muito baixo peso e em adultos. Em São Paulo, autores relatam que Candida parapsilosis é a espécie mais frequentemente isolada de sangue e de cateteres intravasculares de crianças (MOREIRA, 2005).
Entretanto, Candida albicans ainda é a principal agente de candidemias e entre as espécies “não-albicans”, Candida parapsilosis e Candida tropicalis são consideradas os patôgenos mais importantes. A emergência de espécies “não-albicans” como agentes importantes de candidemia foi relacionada ao uso profilático ou empírico de drogas antifúngicas (MEDRANO, 2006).
Acredita-se que a maioria dos episódios de candidemia sejam adquiridos de origem endógena, pela translocação do patógeno através da mucosa do trato gastrointestinal, local onde a colonização por este fungo ocorre em até 70% da população normal. Qualquer variável que provoque desequilíbrio da microbiota ou lesão da mucosa gastrointestinal pode ser um agente facilitador de translocação de candida spp do lúmen intestinal para os capilares mesentéricos (COLOMBO, 2003). Os
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fatores que aumentam a presença intestinal de Candida como, o uso de antibióticos e a oclusão intestinal, ou determinem a atrofia ou lesão de mucosa intestinal como, o jejum prolongado, hipotensão, quimioterapia e sobretudo a hiperalimentação potencializam a translocação do tubo gastrointestinal para a
corrente sanguínea (ALEXANDER, 1990). Saiman e colaboradores (2005) relatam
ainda outros fatores de risco principais associados com a candidiase sistêmica, incluindo: idade gestacional < 32 semanas, presença de cateter venoso central, apgar < 5 ate os 5 minutos, prótese ventilatória > 7 dias. Habitualmente, o relato de doenças fungicas invasivas é mais comum em recém-nascido hospitalizados por mais de quatro semanas (RICHTMANN, 2005). Em torno de, 40 a 60% dos pacientes que desenvolvem candidemia morrem durante a internação, sendo esta alta mortalidade decorrente particularmente do diagnóstico tardio e das comorbidades (COLOMBO et al., 2003).
A prevenção da candidíase neonatal é muito difícil, já tendo sido tentada a profilaxia com anti-fúngicos orais, nistatina, sem sucesso. Recentemente, há relatos do emprego com sucesso de fluconazol, tanto para eliminar a colonização quanto na prevenção de candidemia nos recém-nasidos de muito baixo peso (RITCHMANN, 2005).
A administração profilática de fluconazol durante as primeiras seis semanas de vida é eficiente na prevenção da colonização e infecção fúngica invasiva em neonatos de extremo baixo peso <1.000g. Esta medida reduz significantemente a incidência de colonização e infecção sistêmica por espécies de Candida em ambos neonatos de extremo e de muito baixo peso ( MANZONI et al., 2006). Geralmente, os primeiros isolados de Candida spp são suceptíveis a este triazol particularmente quando recuperados de neonatos não tratados com um azol, à excecpção de Candida kruzei, que apresenta resistência intrínseca a este anti-fúngico (CHARLIER, 2006).
A vigilância epidemiológica das infecções hospitalares pode ser definida como uma série de atividades planejadas e executadas com a finalidade primordial de obter informações para a busca de casos de infecção hospitalar, determinando a topografia da infecção e quais fatores de risco contribuíram para esta intercorrência, apresentando como objetivo principal a orientação para a realização de medidas de controle adequadas aos problemas identificados (SELLICK, 1993).
A vigilância pelo sistema “National Nosocomial Infections Surveillance” (NNIS) é utilizada nos EUA, adotada em um programa que reúne mais de 170 hospitais, permitindo selecionar e seguir o
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protocolo para um ou mais componentes propostos (por unidade ou topografia). No caso das UTIs, todos os pacientes são monitorizados, além de serem avaliados diariamente, quanto a presença de intervenções que poderão aumentar o risco de adquirir infecção tais como: instrumentação do trato respiratório, cateterizações do trato urinário e de vasos centrais (GAYNES, HORAN, 1996). O componente correspondente ao berçário de alto risco apresenta algumas particularidades em relação aos de terapia intensiva pediátrica e de adulto, tal como ao invés de classificar o paciente pela gravidade, os recém-nascidos são estratificados de acordo com o seu peso ao
nascer, a saber: menor ou igual a 1000g, 1001 a 1500g, 1501 a 2500g e acima de 2500g (GAYNES, et al., 1991).
Aspecto relevante a ser considerado, em relação aos episódios de candidemia, é o custo decorrente do atendimento ao paciente. Estudo realizado nos Estados Unidos da América definiu como sendo de US$ 44.536 o custo relacionado ao atendimento privado de cada espisódio de candidemia, sendo que a maior parte dos gastos está relacionado ao tempo de internação necessário para atendimento destes pacientes (COLOMBO, 2003).
2 Material e Métodos
2.1 Instituição
O Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU) é um hospital de assistência terciária, de ensino, com 500 leitos. A UTIN compreende dez leitos e faz parte do Berçário de Alto Risco da instituição.
2.2 Desenho do estudo
Nesta investigação foram realizados dois estudos: a) retrospectivo, no período 2001 a 2005, foram realizadas dois tipos de vigilâncias: laboratorial, através de visitas semanais ao laboratório
do hospital para obtenção das culturas de Candida isoladas a partir de espécimes clínicas e, vigilância pelo sistema NISS quando foram utilizadas as definições propostas nessa metodologia. Foi preenchida uma ficha individual para cada neonato internado, o qual foi monitorizado duas vezes por semana em busca de IH por Candida e presença de fatores de risco incluindo: nutrição parenteral, uso prévio de antibiótico, presença de CVC ( PICC “Cateter Central de Inserção Periférica” , umbilical, flebotomia e intracath) e b) prospectivo, no período correspondente a 2006, quando foi avaliada a relação entre colonização prévia e infecção por
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representantes do gênero Candida. Com esta finalidade foram realizadas coletas da mucosa anal e bucal, com auxílio de swab estéril, em intervalos semanais até a alta/óbito dos neonatos internados na unidade.
2.3 Técnicas Microbiológicas
2.3.1-Cultivo primário/ Pesquisa de Colonização
Os espécimes das cavidades bucal e anal e as amostras provenientes de episódios de candidemia foram cultivadas em placas de Cromo-agar (Difco - SP), incubadas à temperatura de 35ºC por 24 a 72hs, para isolamento e para caracterização presuntivamente das colônias de Candida albicans e Candida “não-albicans”.
2.3.2-Estocagem das amostras
As amostras de Candida obtidas no laboratório do hospital foram estocadas em tubos contendo “Trypticase Soy Broth” (TSB) (Biolife), acrescidos de glicerol 20%, mantidos em freezer a -20ºC.
2.3.3-Identificação das espécies de Candida
Foram caracterizadas através da fermentação dos seguintes carboidratos:
glicose, galactose, trealose, maltose, celobiose, rafinose e lactose, utilizando o meio de “Candifast” (International Micróbio- SP), com as leituras realizadas após incubação à 35°C por 48hs.
2.3.4-Teste de susceptibilidade aos antimicrobianos
O inóculo foi obtido a partir do subcultivo em TSB a temperatura de 37°C, e incubação por 24hs. A suspensão resultante foi semeada em Cromo-agar e após incubação à 37°C uma colônia foi subcultivada sucessivamente em R1 e R2 ( “Candifast”), e inoculos de 100microlitros foram semados em poços (Placas de “Candifast”) contendo anfotericina B, fluconazol, nistatina, flucitosina, econazol, Ketoconazol e miconazol.
2.4 – Análise e Estatística
Foi realizado análise univariada utilizando-se os seguites testes: χ2 e exato de Fisher para analisar proporções e t de Student para analisar a média de variáveis quantitativas entre as duas populações, sendo considerado um α = 0,05. O teste do χ2 é realizado para comparação entre variáveis qualitativas com o n maior que 5, o teste exato de Fisher para analisar as variáveis qualitativas com o n menor ou igual a 5 e o t de Student para analisar
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variáveis quantitativas (DEAN et al.,
1995).
3 Resultados
No total do período estudado, a taxa de sepse na UTIN foi de 13,6%, sendo que as candidemias responderam por 6%, todas tardias e de natureza hospitalar, associadas com uma letalidade de 33,3%. Os fatores predisponentes associados à candidiase invasiva e colonização nos
neonatos estão relacionados nas tabelas 1e2, respectivamente, observando-se que a utilização de antibióticos esteve presente nas duas situações, com significância estatística (p<0,05). A variável uso de CVC foi fator de risco para infecção, o mesmo ocorrendo com o uso de nutrição parenteral e intubação quanto a colonização.
Tabela 1. Fatores de risco de Candidemia em neonatos críticos internados na UTI neonatal do HC da UFU, no período de 2001/2005.
* IG = Idade Gestacional
** p<0,05 = estatisticamente significante *** CVC = Cateter Venoso Central
Fatores de Risco Casos N=19 Controles N=38 OR p N % N % Peso <1500g 8 42,1 9 23,7 2,34 (0,62-8,99) 0,26 IG*<32 sem 9 47,3 13 34,2 1,73 (0,49-6,18) 0,5 Apgar < 5 4 21,0 4 10,5 2,27 (0,40-12,93) 0,41 Nutrição parenteral 9 47,4 19 50,0 0,90 (0,26-3,11) 0,92 Intubação 9 47,4 20 52,6 0,81 (0,23-2,80) 0,90 Uso de CVC *** 12 63,1 9 23,7 5,52 (1,45-22,07) 0,008** Uso prévio de antibiótico 19 100,0 17 44,7 23,47 (2,77-518,0) 0,0005**
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Tabela 2. Fatores de risco de colonização por Candida em neonatos críticos internados na UTIN do HC-UFU em 2006. Fator de Risco Casos N = 19 (%) Controle N= 38 (%) OR P Peso < 1500g 7 (36,9%) 12 (31,6%) 1,26 (0,34 – 4,66) 0,92 IG* 32 sem 8 (42,1%) 8 (21,1%) 2,73 (0,71-10,76) 0,17 Apgar <5 2 (10,5%) 1 (2,6%) 4,35 (0,28-130,9) 0,25 Nutrição Parenteral 12 (63,1%) 12 (31,5%) 3,71 (1,02-14,01) 0,04** Intubação 13 (68,4%) 15 (39,5%) 3,32 (0,90-12,65) 0,03** CVC*** 16 (84,2%) 25 (65,9%) 2,77 (0,59-14,59) 0,14 Uso Prévio de Antibióticos 17 (89,4%) 16 (42,1%) 11,69 (2,10-85,46) 0,001** *IG = Idade Gestacional
** p<0,05 = estatisticamente significante *** CVC = Cateter Venoso Central
Foram detectados 19 casos de candidemia, com 9 (47,4%) por Candida albicans, 5 (26,3%) por Candida krusei, 2 (10,53%) por Candida parapsilosis, 1 (5,3%) por Candida tropicallis e 2 (10,5%) por Candida glabrata durante a investigação. Quanto aos neonatos colonizados, foram coletados materiais de 254 pacientes, com 19 evidenciando colonização e originando 35 amostras, incluindo 15 da mucosa bucal e 20 da região perianal. Entre os isolados da boca
foram identificados 8 (53,3%) Candida albicans, 3 (20,0%) Candida krusei e 4 (26,7%) Candida parapsilosis; e 10 (50,0%) Candida albicans, 5 (25,0%) Candida krusei, 4 (20,0%) Candida parapsilosis e 1 (5,0%) Candida glabrata entre os provenientes do intestino. Na avaliação da relação entre colonização e infecção apenas um neonato apresentou sepse por Candida albicans colonizado previamente. (Tabela 3)
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Tabela 3. Distribuição das espécies de Candida associadas à infecção e colonização em neonatos críticos internados na UTI do HC-UFU no período de 2001 a 2006.
Espécie Colonização N = 35 (%) Infecção N = 19 ( %) Boca Perianal N- 15 (%) N – 20 (%) Candida albicans 8 (53,3%) 10 (50,0%) 9 (47,4%) Candida kruzei 3 (20,0%) 5 (25,0%) 5 (26,3%) Candida parapsilosis 4 (26,7%) 4 (20,0%) 2 (10,5%) Candida tropicallis 0 0 1 (5,3%) Candida glabrata 0 1 (5,0%) 2 (10,5%)
As amostras de Candida albicans e Candida “não albicans” apresentou 48,2% sensíveis aos antifúngicos testados, as resistêncais das amostras testadas foram: 11,1%para fluconazol e miconazol, 3,7% para econazol, Ketaconazol e nistatina, 11,1% para anfotericina B respectivamente
em amostras de Candida albicans e 33,3% para fluconazol, ketaconazol e anfotericina B em amostras de “Candida não albicans, dados mostrados na Tabela 4.
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Tabela 4. Espectro de resistência aos antifúngicos de isolados de Candida albicans e “Candida não - albicans” obtidas de neonatos críticos internados na UTIN do HC da UFU, no período de 2001 a 2006.
4 Discussão
No período investigado detectamos a presença de Candida em 19 (6,0%) de episódios de candidemia em neonatos críticos.
A candidemia é causa significante de morbidade e mortalidade em pacientes críticos e imunocomprometidos, e contribui para o aumento no tempo de hospitalização e nos custos médicos (CHEN et al., 2005). Esta infecção ocorre em aproximadamente 5% de neonatos de
baixo peso. Essa freqüência é mais alta, em torno de 20%, quando se trata de neonatos de extremo baixo peso (< 1000 g). A taxa de mortalidade total por infecções fúngicas é alta, podendo atingir 50% em recém-nascidos (RAO et al., 2005). Kossoff et al. (1998), em estudo retrospectivo realizado em Norfolk, EUA, analisaram 15 anos de candidemia nessa UTI neonatal e detectaram taxas associadas à mortalidade de 26 % para Candida albicans e de 4% para Candida parapsilosis ( p=0,002; RR = 7; 9% de intervalo de confiança, 95% < 1,7 - 30) ( RICHYMANN, 2005). Em nossa Antifúngicos Espécies C. albicans N=27 C. kruzei N=13 C. parapsilosis N=10 C.glabrata N=3 C. tropicalis N= 1 Fluconazol 11,1% 100,0% 100,0% 33,3% 100,0% Anfotericina B 11,1% 100,0% 100,0% 33,3% 100,0% Nistatina 3,7% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Econazol 3,7% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Ketoconazol 3,7% 100,0% 100,0% 33,3% 100,0% Miconazol 11,1% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Flucitosina 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
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pesquisa a taxa de mortalidade foi de 33,3%.
Vários fatores de risco associados com a candidemia, incluindo prematuridade, uso prévio de antibióticos, duração prolongada de intubação endotraqueal, uso de nutrição parenteral, presença de cateter venoso central, procedimentos cirúrgicos, administração de corticosteróides, hospitalização prolongada, dermatite perineal e colonização por outros microrganismos (ROBERTSON, 1992; MAKHOUL et al., 2001). Isto foi observado em nosso estudo, apenas com relação ao uso de CVC e de antibiótico. A maioria das infecções fúngicas neonatais são causadas por Candida, particularmente Candida albicans. Entretanto, as espécies Candida parapsilosis e Candida tropicalis estão se tornando freqüentes nos últimos anos, inclusive em surtos de UTIN (LOPEZ et al., 2003).
Segundo relatos de Colombo, et al. 2003, englobando estudo multicêntrico em seis hospitais terciários no Rio de Janeiro e São Paulo, com 145 episódios de candidemia, as espécies mais frequentemente isoladas foram Candida albicans (37%), Candida parapsilosis (25%), Candida tropicallis (24%), Candida rugosa (5%) e Candida glabrata (4%). Os nossos resultados amostraram que Candida albicans foi o agente de candidemia mais freqüente (47,4%), segundo de Candida kruzei
(26,3%), Candida parapsilosis (10,5%), Candida glabrata (10,5%) e Candida tropicallis (5,3%).
As fontes de candidíase invasiva é usualmente endógena a partir da colonização das mucosas, principalmente intestinal, do neonato. O recém-nascido crítico é colonizado muito cedo, cerca de 10% destes se tornam colonizados na primeira semana de vida, e mais de 64% estão colonizados após quatro semanas de hospitalização (HUANG et al, 1992). Embora haja evidências de correlação entre colonização fúngica e doença invasiva em neonatos de extremo baixo peso (BALEY et al., 1986; LIBOVITZ, 2002), apenas um paciente colonizado para Candida albicans evoluiu para sepse na nossa série.
A colonização por Candida tem sido mostrada em alguns estudos por ser um fator de risco independente para Candidemia. Os Sítios onda a colonização é mais frequente incluem as mucosas da boca e intestino (MAGILL et al., 2006). Com a da mucosa oral, variando de 20% a 55% (MAKHOUL et al., 2002) e mucosa do intestino (74%) (GAGNEUR et al., 2001). As crianças incluídas nesta investigação, a colonização na região perianal foi alta (57,1%), preferencialmente por Candida albicans (50,0%) relacionada significantemente com nutrição parenteral, intubação e uso prévio de antibióticos.
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Há evidencias que as amostras Candida spp isoladas de pacientes de UTIN mostraram suceptibilidade diminuída aos agentes antifúngicos, devido ao aumento expressivo no seu uso (ROILIDES et al., 2004).
Episódios de Candidiase invasiva em neonatos tratados com fluconazol a cura clinica e microbiólogica foi observada em 96% dos casos, mas há necessidade de mais estudos no seu emprego em recém-nascidos de muito baixo peso (RAO, 2005). Em relação ao grupo dos azóis, as Candida albicans apresentam resistência ao fluconazol < 5%, enquanto as de Candida krusei tem resistência intrínseca a este fármaco. (CHARLIER, 2006).
Os nossos resultados foram semelhantes aos referidos na literatura, com 11,1% para
fluconazol e miconazol, 3,7% para econazol e ketaconazol respectivamente em amostras de Candida albicans e 33,3% para fluconazol e ketaconazol em amostras de “Candida não-albicans”, surpreendentemente, C. kruzei não apresentou resistência aos azois.
No tocante a anfotericina B, droga mas tóxica e prescrita usualmente para adultos, a freqüência de resistência foi de 11,1% para Candida albicans e 33,3% para “Candida não albicans” .
6 Conclusão
Concluímos que a taxa de candidemia neonatal foi de 6% seguida de 7,5% de colonização por este patógeno. Com taxa de mortalidade de 33,3%. O uso de CVC, uso prévio de antibiótico, uso de nutrição parenteral e entubação foram fatores altamente associados com infecção e colonização por Candida como reportado na literatura.
Agradecimentos
Agradeço em primeiro lugar, a Deus, por se fazer presente em todos os momentos de minha vida, e por me dar forças para conquistar meus objetivos.
Aos meus pais (Evandro e Magnólia), que sempre confiaram em meus sonhos, e me ensinaram a acreditar que é possível realizá-los, além de me mostrarem que trabalho duro, perseverança e
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honestidade são as ferramentas ideais para atingirmos nossas metas.
Ao meu orientador, o Professor Dr. Paulo Pinto Gontijo Filho, agradeço pela compreensão, dedicação, confiança, apoio e atenção para realizar este trabalho.
Agradeço a minha amiga Cristiane Brito pela ajuda na realização deste trabalho, pelo apoio, pelas palavras amigas que me estimularam a continuar, mesmo nos momentos difíceis.
Agradeço também a minha co- orientadora e amiga Dr. Denise, por me dar forças no momento em que acreditava não conseguir mais e por toda a atenção e dedicação dispensados para que realizasse este trabalho.
Referências Bibliográficas
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