Asma e DPOC: Para quê complicar quando podemos simplificar?

(1)

Asma e DPOC: “Para quê

complicar quando podemos

simplificar?”

Pedro Silva Santos

(2)

Conflito de Interesses do Palestrante

• Esta palestra foi financiada pela GlaxoSmithKline

(3)

Objetivos

• Abordagem do Tratamento da Asma

• Abordagem do Tratamento da DPOC

(4)

O que significa o controlo real da Asma?

(5)

• O que significa isto para uma pessoa com Asma?

• Taylor et al. ERJ 2008; 32: 545-554.

O objetivo do tratamento é o controlo eficaz da doença

Atividades físicas normais

Sem necessidade de absentismo parental ou faltas

escolares devido à Asma

Sem tempo perdido de trabalho

Sem agudizações

Tosse ou pieira pouco frequentes

Sem falta de ar ou dificuldade em respirar

(6)

88%

dos asmáticos não

controlados

percepciona que tem

a sua doença

controlada

Controlo da Asma em Portugal

Sá-Sousa A et al. Rev Port Pneumol 2015;21(4):209-13

43%

dos doentes

não têm a sua

Asma

controlada

23%

de asmáticos

recorreram ao

serviço de

urgência

(7)

Em Portugal os doentes com Asma menos controlada

caracterizam-se por:

Serem de classes sócio económicas mais desfavorecidas

Terem menor grau de escolaridade

Serem de idade pediátrica ou idosos

Serem fumadores

Terem um índice de massa corporal aumentado

Sá-Sousa A et al. Rev Port Pneumol 2015;21(4):209-13

(8)

A Asma não controlada tem um impacto na vida dos doentes mesmo em casos de doença ligeira

Dados retirados de um inquérito transversal prospetivo que incluiu 1115 doentes nos degraus 1 e 2 do GINA (> 12 anos de idade) tratados em cuidados primários em França, Alemanha, Itália, Espanha, Reino Unido, EUA, Japão e China

Doentes com Asma ligeira podem ter a doença mal controlada

No geral, 19%

dos doentes com

Asma ligeira

sofreram uma ou

mais

agudizações, com

12,5% dos

doentes com

pelo menos uma

agudização

moderada a

grave

14,2

13,3

33,6

10,5

40,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45 Impacto nas atividades

Impacto no trabalho

Uso de terapêutica de alívio (nas últimas

4 semanas)

Agravamento de sintomas

Sintomas noturnos

% doentes com indicadores de doença mal controlada

(9)

9 Global Initiative for Asthma (GINA)

Confirmação do diagnóstico se necessário

Avaliação do controlo e dos factores de

risco (incluindo Função Pulmonar)

Técnica inalatória e adesão

Preferências do doente

Avalição das co-morbilidades

Terapêutica farmacológica

Estratégias não farmacológicas

Modificar factores de risco

Sintomas

Agudizações

Efeitos secundários

Satisfação do doente

Função pulmonar

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Available from:

www.ginasthma.org

(10)

Asthma Control Test

Ferramenta validada que permite fazer uma avaliação do controlo da Asma através de 5 questões.

Avalia os seguintes tópicos

1 _:

0

10

15

20

25 ASMA NÃO CONTROLADA

ASMA PARCIALMENTE

_CONTROLADA

ASMA BEM

NOVO

A pontuação total indica o estado de controlo da Asma com 3 níveis:

Limitação da

atividade

Falta de ar

Terapêutica

de alívio

Despertares

noturnos devido a

sintomas de Asma

Avaliação global

do controlo da

Asma

Todos os parâmetros referem-se às últimas 4 semanas e são classificados de 1 a 5.

1 1. Nathan RA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:59–65 2. Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:719–23.e1.

(11)

1. Direção-Geral da Saúde. Programa Navional para as doenças Respiratórias 2018. Doenças Respiratórias, Desafios e Estratégias, Direcção-Geral da Saúde. 2018. 2. De Vries et al. ERJ 2010; doi:

10.1183/09031936.00124209.

A mortalidade por Asma continua a ser uma realidade

0 0,5

1 1,5

2 2,5

3 3,5

GINA Step

Mortes

/100

doentes

-ano

Mortalidade Relativa devido à Asma segundo os degraus definidos pelo GINA

2

1

2

3

4

5 Degraus definidos pelo GINA

(12)

• Resultados de uma análise aprofundada de 195 mortes por Asma no Reino Unido

1 A Asma ainda mata devido ao baixo uso de terapêutica preventiva e à

falta de revisão terapêutica

43% não tiveram uma

revisão anual

Falta de

revisão e

educação do

doente

Baixo uso de

medicação

preventiva

38% tiveram a prescrição

de < 4 inaladores

contendo ICS por ano

Muitos SABA e

LABA prescritos em

monoterapêutica

57% não tiveram revisão

nos cuidados secundários

e APENAS 1 em 5 tinham

um plano de ação escrito

•ICS, corticoides inalados; LABA, agonistas β2 de longa duração de ação; SABA, agonistas β2 de curta duração de ação

(13)

A baixa adesão à terapêutica de prevenção continua a ser um grande problema

•*Medidas de adesão como proporção de dias abrangidos.

•1. Boulet et al. Clin Chest Med 2012 33:405-417; 2. Flack et al. EHJ 1996:17 (Supplement A) 16-20.

Apenas

30-50%

**dos doentes com Asma aderem* à terapêutica**

8%

nem levanta a primeira prescrição

1

(14)

Compreender a raiz do problema é fundamental para combater a falta de adesão

Preocupação

sobre o

tratamento

Perceção de

falta de

eficácia

Crenças

sobre a

doença

Perceção

sobre

necessidade

Esquecimento

Dificuldades

económicas

Administração

incorreta

Intencional

Não intencional

Dosagem

complexa

A má adesão não

intencional

ocorre quando o

doente quer seguir o tratamento acordado mas é

impedido de o fazer por obstáculos que estão para

além do seu controlo.

A má adesão

intencional

ocorre quando o

doente decide não seguir as recomendações de

tratamento.

Existe a necessidade de compreender as crenças

e preferências da pessoa sobre o tratamento ou

a sua doença e a sua motivação para iniciar e

continuar a tomar a medicação.

(15)

Regimes de tratamento simplificados melhoram a adesão vs. regimes de duas vezes ao dia

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

ICS 1 vez/dia

ICS 2 ou mais vezes/dia

Adesão (proporção de dias abrangidos)

p=0,001

•ICS, corticoide inalado

•Wells KE et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111:3;216–220.

Uma toma

única

diária pode

melhorar a

adesão

n=221

n=1081

A

de

s

ã

o

a

o

ICS

>75

%

(16)

(17)

44%

17%

39%

A terapêutica variável oferece conveniência, mas apresenta taxas baixas de controlo da

Asma

Controlado

Não controlado

Parcialmente controlado

Apenas 17%

alcança um bom controlo após 1 ano de

terapêutica de dosagem variável

1

• Bateman E et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:600–608.

Análise post hoc comparando BUD/FORM MART (terapêutica de manutenção e alívio) com terapêutica de dose fixa; n>12,000. Controlo da Asma de 5 estudos definido pela classificação

GINA ou ACQ-5. Semana controlada: Todos os 5 subcritérios do cartão diário controlados e sem agudizações graves. Controlo parcial: Quaisquer 1 ou 2 subcritérios descontrolados e

nenhuma agudização foi registada. descontrolado: ≥3 subcriterios descontrolados ou uma agudização.

(18)

Na Asma ligeira, o uso regular de ICS mais SABA ou o uso de ICS/LABA conforme necessário, tem efeitos

semelhantes na redução das agudizações graves

SYGMA 11 _{SYGMA 2}2

0 0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

Taxa anual de

agudizações graves

RR = 0,83 (95% CI: 0,59–1,16) p = 0,28 RR = 0,36 (95% CI: 0,27–0,49)

Terbutalina PRN

(n = 1277)

Budesonida/

formoterol PRN

(n = 1277)

Budesonida regular +

SABA

(n = 1282)

0 0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

Taxa anual de

agudizações graves

RR = 0,97 (1-sided 95% CI: NA–1,16)

p = NS

Budesonida/

formoterol PRN

(n = 2089)

Budesonida regular +

SABA

(n = 2087)

Budesonida/formoterol PRN não está autorizado no tratamento da Asma ligeira. PNR, quando necessário; SABA, agonista β2 de curta duração de ação

.

(19)

31,1 34,4 44,4 0 10 20 30 40 50

SABA

quando necessário

(n=1277)

ICS/LABA

quando necessário

(n=1277)

ICS BD regular

(n=1282)

Percen

tag

em

méd

ia

d

e

se

man

as

p

o

r

d

o

ent

e

Semanas com Asma bem controlada

• BD, 2x/dia; CI, intervalo de confiança; ICS, corticosteroide inalado; LABA, agonista β

₂

de longa duração OR, odds ratio; SABA, agonista β

₂

de curta

duração;

PRN, quando necessário.

ICS/LABA quando necessário em monoterapêutica não está autorizado para o tratamento da Asma.

O’Byrne PM et al. N Engl J Med 2018; 378:1865–1876.

No entanto, a terapêutica com dose fixa e regular de ICS proporciona controlo superior dos

sintomas, em comparação com a dose variável

Controlo superior

da Asma com ICS

regular vs.

ICS/LABA PRN

(20)

A Asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas,

caracterizada por obstrução generalizada, mas variável, do fluxo

de ar, que é frequentemente reversível espontaneamente ou com

tratamento.

1 A inflamação na Asma contribui para:

3 • Hiper-reatividade brônquica

• Broncoconstrição

• Edema das vias aéreas

O baixo controlo dos sintomas está também fortemente

associado a um aumento do risco de agudizações de

Asma

1-3

A Asma é uma doença inflamatória

Asma alérgica

Asma não alérgica

Asma Eosinofílica

Inflamação eosinofílica na Asma alérgica e não alérgica

2

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. 2018. Available from: ginasthma.org/ (Accessed November 2018). 2. Brusselle G, Bracke K. Ann Am Thorac Soc 2014; 11;S322–S328. 3. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3. Available at: www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/asthgdln.pdf (Accessed November 2018).

(21)

Função pulmonar

Hiper-reatividade brônquica

Inflamação das vias aéreas

Remodelamento das vias aéreas

Invisível

É necessário controlar a inflamação subjacente

É importante tratar proativamente os outcomes invisíveis e não reagir apenas aos outcomes visíveis

Agudizações

Sintomas

(22)

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30 Biópsia brônquica

Eosinófilos na expectoração

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

120

p<0.001

Maior

inflamação

Menor

inflamação

_{Alta dose BUD/F + SABA PRN}

_{BUD/F MART}

A terapêutica regular com dose fixa elevada proporciona um controlo superior

da inflamação em comparação com uma dose variável

n=127

%

alt

eraçã

o

da

s cél

ulas

em

rel

aç

ão

à

ba

se

li

ne

%

alt

eraçã

o

da

s cél

ulas

em

rel

ação

à

ba

se

li

ne

BUD, Budesonida; F, Formoterol; SABA, agonista β2de curta duração; PRN, quando necessário; MART, Terapêutica de manutenção e alívio.

(23)

95

100

105

110 –2

–1

0

1 Baseline

₃

₆

₁₂

FEV

1

(%

ba

s

e

li

ne

)

◆

◆ Log

10

PD

20

M

e

tac

olina

(mg

)

HR

FEV

1

Duração do tratamento com Propionato de Fluticasona (meses)

◆ 1 mês pós-tratamento

A hiperreatividade das vias aéreas melhora com a terapêutica regular com ICS, mesmo depois da

função pulmonar estabilizar

n= 35 doentes com asma ligeira a moderada; HR: hiperreatividade das vias aéreas; PD20: dose de metacolina que

provoca uma redução do FEV

1

de 20

%; FEV

1

: volume expiratório forçado no primeiro segundo; ICS:

corticosteroide inalado

.

Gráfico adaptado de Ward C, et al. Thorax 2002:57(4):309–316.

A fisiologia das vias aéreas, a inflamação e o remodelling das vias aéreas estão inter-relacionados e melhoram com a terapêutica com ICS. O tratamento prolongado com ICS é necessário para o máximo

benefício no remodelling e na hiper-reactividade brônquica. Determinar a dose de ICS apenas com referência a sintomas e função pulmonar pode ser simplista.

(24)

0

10

20

30

40

50 Duração da Asma (anos)

F

E

V

1

(%

p

rev

ista

)

140

120

60

80

100

40

20

0 Estes doentes com

obstrução fixa do

fluxo aéreo

possivelmente não

receberam doses

suficientes de ICS

A obstrução fixa do fluxo aéreo é uma potencial consequência do tratamento

insuficiente da inflamação das vias aéreas com ICS

n=89

FEV

1

, volume expiratório forçado em 1 segundo; ICS, corticosteroide inalado

(25)

• Reduz as agudizações vs. SABA, e

tem efeito comparável a ICS

regular

10,11

• ICS/LABA PRN é inferior a ICS

regular no controlo dos

sintomas

10,12

• Supressão da inflamação

semelhante a ICS regular, na vida

real

13 O que é que os dados nos dizem sobre como tratar os asmáticos ligeiros?

1.O’Byrne PM et al. N Engl J Med 2018;378:1865–1876. 2. Bateman et al. AJRCCM 2004;170:836. 3. Pavord et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:1083-1089. 4. O'Byrne PM, et. al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1392-7. 5. Pauwels RA et al. Lancet 2003; 361:1071–1076. 6. Reddel HK, et. al. Lancet 2017;389:157-66. 7. Ward C et al. Thorax 2002; 57:309–316. 8. Haahtela T et al. ERJ Open Res 2015;1.pii:00022-2015. 9. Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 343:332–336. 10. Bateman ED, et al. N Engl J Med. 2018; 378:1877–1887. 11. O’Byrne PM, et al. N Engl J Med. 2018; 378:1865–1876. 12. Beasley R et al. N Engl J Med 2019;380:2020–30. 13. Hardy J et al. Lancet 2019; 394: 919–28.

ICS/LABA PRN

ICS Regular

• Melhora o controlo da Asma

1,2

• Reduz a inflamação

3 • Reduz as agudizações graves

4-6

• Reduz a hiperreatividade das vias

aéreas

7 • Melhora a função pulmonar

5,8

• Reduz a mortalidade

9

(26)

(27)

Os ensaios de eficácia indicam que parece existir pouca diferença

entre ICS/LABAs

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

BDP/F

Odds Ratio (95% CI)

FP/S FP/F BUD/F BDP/F FP/F BUD/F BDP/F FP/F FP/S BDP/F BUD/F FP/S vs. FP/S vs. BUD/F vs. FP/F vs.

Uma meta-análise em rede de 6 estudos de eficácia destaca que os ICS/LABAs conferem proteção idêntica no que diz

respeito a dias livres de sintomas

Odds Ratio (95% CI) 0,80 (0,37; 1,8) 0,65 (0,29; 1,5) 0,94 (0,35; 2,6) 1,3 (0,57; 2,7) 0,82 (0,62; 1,1) 1,2 (0,62; 2,3) 1,5 (0,66; 3,4) 1,2 (0,90; 1,6) 1,4 (0,80; 2,6) 1,1 (0,38; 2,8) 0,84 (0,43; 1,6) 0,69 (0,38; 1,2)

CI, intervalo de confiança; ICS, corticosteroide inalado; LABA, agonista β2 de longa duração; BDP/F, beclometasona/formoterol; FP/S, propionato de fluticasona/salmeterol; BUD/F,

budesonida/formoterol; FP/F, propionato de fluticasona/formoterol.

Tang et al., 2018, Journal of Asthma: DOI:10.1080/02770903.2018.1531991

(28)

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Patients selected

Doentes com

Asma

_{Função pulmonar}

Reversibilidade

Critérios de seleção de doentes

S/ comorbilidades

Nº anos <10

ICS regular

_Sintomas

Uma razão para isso é que os doentes da prática clínica raramente são

incluídos em ensaios de eficácia tradicionais

Núm

e

ro

de

doentes

inc

luídos

Herland K et al. Resp Med 2005; 99:11–19.

Dos 100% dos doentes asmáticos na prática

clínica

3,3% dos doentes são elegíveis para um

ensaio clínico de Asma

(29)

Como se compara Relvar com outros ICS/LABAs na vida real?

Ensaio Clínico Pragmático para avaliar Furoato de Fluticasona/Vilanterol vs. outros ICS/LABAs na prática clínica

Visita de

Aleatorização

Prescrição

pré-aleatorização:

ICS 36%

ICS/LABA 64%

Recolha contínua de dados em tempo quase real de todas as

intervenções/monitorizações de segurança durante um período de 12

meses

Endpoint primário:

% doentes com uma pontuação

total do ACT ≥20 ou com um

aumento

≥3 pontos na sua

pontuação total ao 6º mês vs. início

do estudo

3 chamadas telefónicas para avaliar ACT

semanas 12, 24 e 40

Visita final na semana 52 para avaliar ACT

Terapêutica habitual

(ICS ou ICS/LABA)

Relvar 92/22 mcg ou 184/22 mcg OD

4233

doentes

Perfil do doente

• Idade ≥18 anos

• Diagnóstico de Asma pelo

medico de MGF

• Doentes sintomáticos

Alterações

no

tratamento

foram

permitidas.

Os doentes

que foram

aleatoriamente alocados ao tratamento com FF/VI poderiam mudar para

qualquer outro medicamento para a Asma, em complemento ou em vez de

FF/VI, e os doentes que se continuaram com a terapêutica habitual poderiam

também fazê-lo, mas não estavam autorizados a iniciar FF/VI.

*

Outros endpoints incluem AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire), WPAI (Work Productivity Activity Impairment) e utilização de terapêutica de alívio.

ACT, Asthma Control Test

(30)

Os participantes deste estudo refletem a vasta população de

doentes asmáticos na vida real

ACT, Asthma Control Test; IMC, índice de massa corporal, SD, desvio-padrão

Woodcock A et al. Lancet 2017; 390:2247–2255.

Total (n=4233)

Idade (anos)

n

Média (SD)

≥50

4233

50 (17)

2082 (49%)

Género

n

Masculino

Feminino

4233

1735 (41%)

2498 (59%)

Fumadores

n

Fumador

Ex-fumador

Não-fumador

4203

849 (20%)

1366 (33%)

1988 (47%)

IMC na baseline

n

≤30

>30

4152

2379 (57%)

1773 (43%)

Pontuação total do ACT na baseline

n

≥20

16−19

≤15

4232

1206 (28%)

1308 (31%)

1718 (41%)

(31)

Mais 25% dos doentes atingiram o controlo da Asma com Relvar vs.

outras associações ICS/LABA

P

ropo

rção

de

resp

on

de

do

res

A

C

T

aos

6 meses

(%

)

70%

56%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Relvar

(n=637/908)

Outros ICS/LABA

(n=511/916)

OR 1,95 (95% CI:1,60−2,38)

Os dados apresentados são provenientes de um subconjunto de doentes prescritos com ICS/LABA na baseline e que iniciaram FF/VI ou continuaram com a terapêutica inicial

. Os dados

apresentam uma diferença relativa de 25% e uma diferença absoluta de 14%.

Mais 25%

dos doentes

atingiram o

controlo da

Asma

Na baseline, os ICS/LABAs mais

frequentemente prescritos foram:

Proprionato fluticasona/Salmeterol

Budesonida/Formoterol

Beclometasona/Formoterol

O endpoint primário foi a proporção de doentes que alcançaram uma melhoria na pontuação do ACT da linha de base de ≥3 ou uma pontuação total do ACT de ≥20, em doentes na

população da análise primária de efetividade (todos os doentes com uma pontuação no ACT <20 aquando da randomização) iniciados com Relvar vs. continuando no tratamento

habitual (ICS ou ICS/LABA ) às 24 semanas. O endpoint primário foi atingido (p<0.0001).

(32)

Relvar permite uma melhoria consistente no controlo da Asma na prática clínica vs. outros

ICS/LABAs

ICS/LABA (n=989)

Relvar (n=997)

12

24

40

52 %

doen

tes

com

uma

pon

tu

aç

ão

tot

al

do

A

C

T

≥20 o

u

c

om um

au

me

n

to

≥3

p

on

tos

em

rel

aç

ão

à

ba

se

line

80 70 60 40 30 20 0 10 50 90

OR 1,93

95% CI:1,59−2,33

OR 1,95

95% CI:1,60−2,38

OR 1,55

95% CI:1,27−1,88

OR 1,80

95% CI:1,49−2,18

Visita (semana)

ACT, Asthma Control Test; CI, intervalo de confiança; ICS, corticosteroide inalado; LABA, agonista β

₂

de longa duração; OR, odds ratio

.

(33)

Relvar proporciona melhorias nos 5 parâmetros do ACT em

comparação com outros ICS/LABAs

76

68

77

47

75

69

56

69

32

64

0 20 40 60 80 100

Impacto no trabalho, na

escola ou em casa

Falta de ar

Acordar à noite ou mais

cedo do que o habitual

Uso de inalador SOS ou

medicação por nebulização

Nível de controlo da asma

Relvar (n=1214)

ICS/LABA (n=1223)

Doe

n

tes

que

se

le

cio

na

ram

4 ou

5 no

A

C

T

aos

6 meses

(%

)

*A análise não foi realizada nas questões individuais do ACT. Os dados apresentados são provenientes de uma análise pré-planeada de um subconjunto de doentes da

população ITT prescritos com ICS/LABA na baseline e que iniciaram Relvar ou continuaram com a terapêutica inicial. A variação média da pontuação do ACT em relação à

baseline foi de 3,3 para Relvar e 1,8 para ICS/LABAs (p<0,001).

(34)

Não existiram diferenças nos Eventos Adversos Graves entre Relvar vs.

outras terapêuticas ICS/LABA

Número de eventos (taxa por 1000 doentes-ano)*

Terapêutica habitual

(n=2119)

FF/VI

(n=2114)

Doença cardiovascular

69 (29,6)

42 (23,3)

Asma e broncospasmo

40 (17,2)

24 (13,3)

Pneumonia

21 (8,4)

21 (10,7)

Alterações na glicémia

22 (9,4)

18 (10,0)

Hipersensibilidade

5 (2,1)

7 (3,9)

Alterações no potássio

1 (0,4)

4 (2,2)

Doença ocular associada a corticosteroides

7 (3,0)

9 (5,0)

Supressão adrenal

1 (0,4)

0 Efeitos locais dos corticosteroides

0 1 (0,6)

Tremores

0

0 *De acordo com o tratamento recebido no momento do evento; dados do Salford Lung Study sobre Asma, n=4233

.

(35)

As moléculas de nova geração são o motor fundamental para a

efetividade de Relvar na prática clínica

Furoato de fluticasona e Vilanterol foram especificamente

seleccionados pela sua longa duração de acção

1-3

Dispositivo Ellipta de fácil utilização

5 O ICS de Relvar oferece maior proteção das vias aéreas

com um baixo efeito sistémico

4

(36)

(37)

(38)

Caso Clínico

(39)

• Rinite Alérgica

(pólenes e ácaros) sob corticoide tópico

• Asma

(desde jovem) sob fluticasona 125 2id

• Pneumonia

(com internamento em 2016, com sucessivas crises de asma no inverno)

Sexo Feminino - 53 anos

Secretária administrativa

Casada, com 2 filhos

Nunca fumou, mas o marido fumou durante muitos anos.

Problemas

(40)

Consulta (Janeiro)

No último inverno teve “várias gripes, necessitando de usar salbutamol várias vezes ao dia”.

Desde então tem tido sempre tosse irritativa e ligeira pieira noturna.

Queixa-se ainda “que anda mais cansada, mas ainda consegue fazer ligeiras caminhadas”.

ACT = 12 (mau controlo)

(41)

https://www.asthmacontroltest.com/pt-pt/welcome/

(42)

O que pensam desta doente?

• Asma sem controlo devido a exposição tabágica ou alérgica?

• Ou devido ao mau controlo prolongado durante vários anos?

--• E a terapêutica, estará bem medicada?

• Terá de se aumentar o corticóide? Ou troca-se o inalador?

(43)

• Rinite Alérgica

(pólens e ácaros) sob corticoide tópico

• Asma

_{(desde jovem) sob}

_{fluticasona 125 2id}

• Pneumonia

(com internamento em 2016, com sucessivas crises de asma no inverno)

Sexo Feminino - 53 anos

Secretária administrativa

Casada, com 2 filhos

Nunca fumou, mas o marido fumou durante muitos anos.

Problemas

(44)

Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org. GINA 2020

CASO CLÍNICO

Será a Fluticasona 125 µg 2id a melhor opção?

Mudariam a terapêutica?

(45)

CASO CLÍNICO

(46)

• Rinite Alérgica

(pólens e ácaros) sob corticoide tópico

• Asma

_{(desde jovem) sob}

_{fluticasona 125 2id}

• Pneumonia

(com internamento em 2016, com sucessivas crises de asma no inverno)

Sexo Feminino - 53 anos

Secretária administrativa

Casada, com 2 filhos

Nunca fumou, mas o marido fumou durante muitos anos.

Problemas

CASO CLÍNICO

(47)

CASO CLÍNICO

Consulta (Maio)

Mantem tosse irritativa e ligeira pieira.

Má adaptação ao inalador.

Quando questionada, diz que só usa quando está “mais aflita”.

É necessário reavaliar a adesão e técnica

inalatória!!

(48)

CASO CLÍNICO

Será este esquema a melhor opção?

(49)

CASO CLÍNICO

• Rinite Alérgica

(pólens e ácaros) sob corticoide tópico

• Asma

_{(desde jovem) sob}

_{fluticasona 125 2id}

• Pneumonia

(com internamento em 2016, com sucessivas crises de asma no inverno)

Sexo Feminino - 53 anos

Secretária administrativa

Casada, com 2 filhos

Nunca fumou, mas o marido fumou durante muitos anos.

Problemas

(50)

CASO CLÍNICO

Menos doentes cometem erros críticos com Ellipta vs.

outros inaladores comummente utilizados

*P<0.001 for all comparisons

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Sub-study 1 Sub-study 2 Sub-study 3 Sub-study 4 Sub-study 5

Ellipta Diskus/Accuhaler MDI Turbuhaler HandiHaler Breezhaler

Doen

te

s

(%)

Pr

op

or

cç

ão

d

e

d

oe

n

tes

co

m

u

m

er

ro

crít

ic

o

(n=171) (n=80) (n=100) (n=118) (n=98)

MDI, inalador de dose calibrada.

Van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med 2016; 26:16079.

(51)

CASO CLÍNICO

Os doentes em terapêutica com FF/VI tiveram

consistentemente melhor adesão à terapêutica

vs BUD/F

Tempo até à descontinuação (dias)**

Rác io d e p e rs is tê n c ia

Os doentes em terapêutica com FF/VI tiveram 35%

menor risco de descontinuar a terapêutica vs BUD/F*

*Hazard ratio= 0,65; IC95%: 0,56-0,75; p<0,001; ** Foi considerado que ocorreu a descontinuação (incluindo troca) da terapêutica se nenhuma prescrição

consecutiva da terapêutica ocorreu ao dia 60 (inclusive) após a data da prescrição anterior. A data de descontinuação foi o final da última prescrição antes que

esse intervalo ocorresse.

20% mais

doentes

beneficiaram de maior adesão à terapêutica com Relvar vs BUD/F2

Parimi, M., Svedsater, H., Ann, Q. et al. . Adv Ther (2020).

58%

48%

PDC>80%

P

er

ce

n

tagem

(%

)

d

e

d

o

ent

es

qu

e

at

in

g

iram

P

DC≥

80 %

P=0,004 FF/VI (n=544/936) BUD/F (n=1.562/3.232)

(52)

P

ropo

rção

de

resp

on

de

do

res

A

C

T

aos

6 meses

(%

)

70%

56%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Relvar

(n=637/908)

Outros ICS/LABA

(n=511/916)

OR 1,95 (95% CI:1,60−2,38)

Os dados apresentados são provenientes de um subconjunto de doentes prescritos com ICS/LABA na baseline e que iniciaram FF/VI ou continuaram com a terapêutica inicial

. Os dados

apresentam uma diferença relativa de 25% e uma diferença absoluta de 14%.

Mais 25%

dos doentes

atingiram o

controlo da

Asma

Na baseline, os ICS/LABAs mais

frequentemente prescritos foram:

Proprionato fluticasona/Salmeterol

Budesonida/Formoterol

Beclometasona/Formoterol

O endpoint primário foi a proporção de doentes que alcançaram uma melhoria na pontuação do ACT da linha de base de ≥3 ou uma pontuação total do ACT de ≥20, em doentes na

população da análise primária de efetividade (todos os doentes com uma pontuação no ACT <20 aquando da randomização) iniciados com Relvar vs. continuando no tratamento

habitual (ICS ou ICS/LABA ) às 24 semanas. O endpoint primário foi atingido (p<0.0001).

• Woodcock A et al. Lancet 2017; 390:2247–2255.

CASO CLÍNICO

(53)

O Furoato de Fluticasona confere melhor proteção das vias aéreas, com menos efeitos

sistémicos vs. Budesonida e Propionato de Fluticasona

8 16 32 64 128 256 0 10 20 30 40 50 60 70

25

100

200

400

800

200

500 1000

2000

3200

1600

800

400

50

100 Efeito Sistémico

(Supressão de cortisol %)

Pr

ot

eção

das

V

ias

A

érea

s

(AM

P

PC

20

*

m

g/

mL

)

Furoato de Fluticasona

1x/dia dose,

mcg (Relvar)

Budesonida 2x/dia dose,

mcg (Symbicort)

Propionato de fluticasona

2x/dia dose,

mcg (Seretaide)

Os circulos preenchidos

correspondem às doses

autorizadas

20% da supressão de cortisol é o limite

mínimo detetável de exposição sistémica a

corticoides, servindo como ponto de cut-off,

acima do qual os efeitos adversos dos

corticoides são mais propensos de acontecer

AMP PC

20

, concentração de adenosina 5-monofosfato que induz um declinio de 20% no volume expiratório forçado num segundo. FF não está indicado para

tratamento da Asma em monoterapica.

Daley-Yates P et al. Br J Clin Pharmacol 2020; doi: 10.1111/bcp.14406

.

(54)

CASO CLÍNICO

Consulta (Setembro)

Sem sintomas.

Boa adaptação ao inalador.

ACT= 21 (asma controlada)

Rinite Alérgica

(pólens e ácaros) [corticóide tópico

Asma

Furoato de fluticasona + Vilanterol, 92 µg + 22 µg id

Pneumonia

(com internamento em 2016, com sucessivas crises de asma no inverno)

(55)

Objetivo tratamento da asma

• Prevenir as crises/exacerbações

• Reduzir necessidade de antibióticos

• Reduzir a procura desnecessária de cuidados de saúde

• Aumentar a eficiência dos cuidados de saúde

• Melhorar a literacia e qualidade de vida

(56)

Doentes com características de Asma e DPOC

(57)

(58)

GOLD 2021

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD 2016

1 Doença prevenível e tratável, caracterizada

por uma limitação

persistente

ao fluxo de ar,

usualmente

progressiva

e associada ao

aumento da resposta

inflamatória

crónica

nas vias áreas e no parênquima pulmonar

em resposta a partículas ou gases nocivos.

Definição

• 1. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD – 2016. Available at:https://goldcopd.org/global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd-2016/(Consultado em Maio 2019). 2. 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2020. Available at:http://goldcopd.org(Consultado em Novembro 2020).

GOLD 2021

2 Doença

comum

, prevenível e tratável, caracterizada

por

sintomas respiratórios persistentes

e limitação

ao fluxo de ar,

resultante de alterações alveolares

e/ou das vias aéreas

, geralmente causadas pela

exposição significativa a partículas/ gases nocivos e

influenciada

pelas

caracteristicas

do

doente,

incluindo o desenvolvimento pulmonar anormal.

Comorbilidades significativas podem ter impacto

na morbilidade e na mortalidade.

(59)

GOLD 2021

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

C

D

A

B

AVALIAÇÃO COMBINADA DA DPOC (ABCD)

Diagnóstico

Confirmado por

Espirometria

Avaliação da

limitação do fluxo

aéreo

Avaliação dos

sintomas/risco de

exacerbações

Pós-Broncodilatação

FEV

₁

/FVC < 0,7

Grau

FEV

₁

(%

previsto)

GOLD 1

≥ 80

GOLD 2

50-79

GOLD 3

30-49

GOLD 4

< 30

≥ 2 ou ≥ 1 com

hospitalização

0 ou 1 (sem

hospitalização)

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC ≥ 2

CAT ≥ 10

História de Exacerbações

Moderadas ou Graves

CAT, COPD assessment test; mMRC, modified Medical Research Council dyspnea scale.

(60)

(61)

GOLD 2021

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Grupo D

LAMA ou

**LAMA + LABA* ou**

ICS + LABA **

Grupo B

Um Broncodilatador de longa

duração de acção

(LAMA ou LABA)

Um Broncodilatador

Grupo A

Grupo C

LAMA

Exa

cerbações

*Considerar se altamente sintomáticos (ex: CAT > 20)

** Considerar se EOS ≥ 300

Sintomas

≥ 2 ou ≥ 1 com

hospitalização

0 ou 1 (sem

hospitalização)

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC ≥ 2

CAT ≥ 10

(62)

LAMA ou LABA

DOENTE GOLD B – Escolha para Tratamento Inicial

• 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2019. Available at: http://goldcopd.org (Consultado em Novembro 2020) •Martinez FJ et al. Chest. 2017 Dec;152(6):1169-1178. doi: 10.1016/j.chest.2017.07.007

• Mas para doentes com dispneia grave o início com LAMA/LABA pode ser

considerado (GOLD 2020).

(63)

DOENTE GOLD B – Escolha para Tratamento Inicial

• Maltais F. et al. Respir Res. 2019 Oct 30;20(1):238. doi: 10.1186/s12931-019-1193-9.

• Os doentes em LAMA/LABA (UMEC/VI) tiveram uma melhoria sustentada da função pulmonar e sintomas vs LAMA ou LABA,

independentemente do nível dos sintomas dos doentes.

• Os doentes têm uma maior probabilidade de ficarem estáveis (CID) com LAMA/LABA (UMEC/VI) vs monoterapia

CID (clinical important deterioration) is a composite measure defined as:

‒ ≥100 mL decrease from baseline in trough FEV1or

‒ A deterioration in health-related quality of life defined as a 4-unit increase from baseline in SGRQ total score or

‒ The occurrence of an on-treatment moderate-to-severe COPD exacerbation*

(64)

LAMA + LABA

DOENTE GOLD D – Escolha para Tratamento Inicial

• 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2021. •Wedzicha JA, et al. Lancet Respir Med. 2013;1:199─209 (including Supplementary Appendix);

• Calverley PMA, et al. Lancet Respir Med. 2018;6:337–344;

•Suissa S, et al. Lancet Respir Med. 2018 Nov;6(11):855-862. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30368-0.

ICS + LABA

• Doente mais sintomático (CAT>20)

_{• Doente mais eosinofílico (EOS≥300)}

• Doente com história de asma

(65)

(66)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE SEGUIMENTO (FOLLOW-UP)

DISPNEIA

EXACERBAÇÕES

LABA ou LAMA

LABA + LAMA

LABA + ICS

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA

LABA + ICS

Roflumilaste

FEV

1

<50% e bronquite

crónica

Azitromicina

• Considerar a

troca de inalador

ou moléculas

• Investigar (e

tratar) outras

causas de

dispneia

Considerar

se EOS ≥100

Considerar

se EOS <100

**

*

**

EOS = eosinófilos sanguíneos

* Considerar se EOS ≥ 300 ou EOS ≥ 100 E ≥ 2 exacerbações moderadas / 1 hospitalização

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de pneumonia, indicação inapropriada ou falta de resposta ao ICS

1. S

E A RESPOSTA AO

TRATAMENTO PRÉVIO É

APROPRIADA

,

DEVE

-

SE MANTER

.

2. S

E NÃO

:

- Considerar a característica

predominante (dispneia ou

exacerbação);

- Usar o algoritmo da

exacerbação se ambos devem

ser tidos em conta;

- Classificar os doentes quanto

ao tratamento atual e indicação

de follow-up;

- Avaliar a resposta, adaptar e

rever tratamento;

- Estas recomendações não

estão dependentes da

classificação ABCD e

diagnóstico.

•Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2020. Available at: http://goldcopd.org(Consultado em Novembro 2020).

**

(67)

DISPNEIA

LABA + ICS

LABA + LAMA + ICS

• Considerar a

troca de inalador

ou moléculas

• Investigar (e

tratar) outras

causas de

dispneia

**

LAMA/LABA vs LAMA ou LABA está associado a uma maior

melhoria em diversos outcomes, logo aos 6 meses (Meta-analysis)

Oba Y, et al. Thorax. 2016;71:15–25.

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de:

• pneumonia,

• indicação inapropriada ou

• falta de resposta ao ICS

LABA ou LAMA

(68)

• 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2021. •Lipson DA, et al. N Engl J Med. April, 2018: DOI: 10.1056/NEJMoa1713901

•Lipson DA. et al Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-446.doi:10.1164/rccm.201703-0449OC

A terapêutica tripla (FF/UMEC/VI) demonstrou uma melhoria

significativa na função pulmonar vs a terapêutica ICS/LABA

(IMPACT & FULFIL)

• Considerar a

troca de inalador

ou moléculas

• Investigar (e

tratar) outras

causas de

dispneia

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de:

• pneumonia,

• indicação inapropriada ou

• falta de resposta ao ICS

DISPNEIA

LABA ou LAMA

LABA + LAMA

_{LABA + ICS}

LABA + LAMA + ICS

**

(69)

DISPNEIA

LABA ou LAMA

LABA + LAMA

_{LABA + ICS}

LABA + LAMA + ICS

• Considerar a

troca de inalador

ou moléculas

• Investigar (e

tratar) outras

causas de

dispneia

**

_{• Pode fazer sentido escalar alguns doentes em}

LAMA/LABA para terapêutica tripla devido a

agravamento da dispneia?

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de:

• pneumonia,

• indicação inapropriada ou

• falta de resposta ao ICS

(70)

DISPNEIA

LABA ou LAMA

LABA + LAMA

LABA + ICS

LABA + LAMA + ICS

• Considerar a

troca de inalador

ou moléculas

• Investigar (e

tratar) outras

causas de

dispneia

**

A terapêutica tripla (FF/UMEC/VI) demonstrou uma melhoria

significativa na função pulmonar e qualidade de vida vs a

terapêutica LAMA/LABA (IMPACT)

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de:

• pneumonia,

• indicação inapropriada ou

• falta de resposta ao ICS

ss

(71)

LABA ou LAMA

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA

LABA + ICS

Roflumilaste

FEV

1

<50% e bronquite

crónica

Azitromicina

Em ex-fumadores

Considerar

se EOS ≥100

Considerar

se EOS <100

**

*

* Considerar se EOS ≥ 300 ou EOS ≥ 100 E ≥ 2 exacerbações

moderadas / 1 hospitalização

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de pneumonia,

indicação inapropriada ou falta de resposta ao ICS

Doentes com 1 única exacerbação moderada estão associados a um

risco aumentado de morte

EXACERBAÇÕES

Doentes com

1 única exacerbação moderada

estão associados a um

risco aumentado de morte

Uma exacerbação moderada

deve ser suficente para escalar

a terapêutica?

• 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2021. •Rothnie K. et al. Am J Respir Crit Care Med 2018. PMID: 29474094 PMCID: PMC6118021 DOI: 10.1164/rccm.201710-2029OC

(72)

• 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2021. •Wedzicha JA, et al. Lancet Respir Med. 2013;1:199─209 (including Supplementary Appendix);

•Calverley PMA, et al. Lancet Respir Med. 2018;6:337–344; 3. Ultibro Breezhaler. SmPC. Novartis. 11 April 2019.

EXACERBAÇÕES

LABA ou LAMA

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA

LABA + ICS

Roflumilaste

FEV

1

<50% e bronquite

crónica

Azitromicina

Em ex-fumadores

Considerar

se EOS ≥100

Considerar

se EOS <100

**

*

* Considerar se EOS ≥ 300 ou EOS ≥ 100 E ≥ 2 exacerbações

moderadas / 1 hospitalização

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de pneumonia,

indicação inapropriada ou falta de resposta ao ICS

A terapêutica LAMA/LABA demonstrou uma maior redução

nas exacerbações vs LAMA (SPARK e DYNAGITO)

(73)

• 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2021. •Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD006829.

EXACERBAÇÕES

LABA ou LAMA

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA

LABA + ICS

Roflumilaste

FEV

1

<50% e bronquite

crónica

Azitromicina

Em ex-fumadores

Considerar

se EOS ≥100

Considerar

se EOS <100

**

*

* Considerar se EOS ≥ 300 ou EOS ≥ 100 E ≥ 2 exacerbações

moderadas / 1 hospitalização

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de pneumonia,

indicação inapropriada ou falta de resposta ao ICS

A terapêutica ICS/LABA demonstrou uma maior redução nas

exacerbações vs LABA (Cochrane Meta)

(74)

• 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2021. •Wedzicha JA, et al. N Engl J Med. 2016;374:2222–2234

EXACERBAÇÕES

LABA ou LAMA

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA

LABA + ICS

Roflumilaste

FEV

1

<50% e bronquite

crónica

Azitromicina

Em ex-fumadores

Considerar

se EOS ≥100

Considerar

se EOS <100

**

*

* Considerar se EOS ≥ 300 ou EOS ≥ 100 E ≥ 2 exacerbações

moderadas / 1 hospitalização

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de pneumonia,

indicação inapropriada ou falta de resposta ao ICS

A terapêutica LAMA/LABA demonstrou uma maior redução

nas exacerbações vs ICS/LAMA (FLAME)

(75)

• 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2021. •Pascoe S. et al. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-756. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0. Epub 2019 Jul 4.

EXACERBAÇÕES

LABA ou LAMA

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA

LABA + ICS

Roflumilaste

FEV

1

<50% e bronquite

crónica

Azitromicina

Em ex-fumadores

Considerar

se EOS ≥100

Considerar

se EOS <100

**

*

* Considerar se EOS ≥ 300 ou EOS ≥ 100 E ≥ 2 exacerbações

moderadas / 1 hospitalização

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de pneumonia,

indicação inapropriada ou falta de resposta ao ICS

A terapêutica ICS/LABA (FF/VI) demonstrou uma maior

redução nas exacerbações vs LAMA/LABA (UMEC/VI) em

doentes com mais de 300 EOS (IMPACT Sub-analysis)

(76)

EXACERBAÇÕES

LABA ou LAMA

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA

LABA + ICS

Roflumilaste

FEV

1

<50% e bronquite

crónica

Azitromicina

Em ex-fumadores

Considerar

se EOS ≥100

Considerar

se EOS <100

**

*

* Considerar se EOS ≥ 300 ou EOS ≥ 100 E ≥ 2 exacerbações

moderadas / 1 hospitalização

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de pneumonia,

indicação inapropriada ou falta de resposta ao ICS

A Terapêutica Tripla (FF/UMEC/VI) demonstrou uma maior

redução nas exacerbações vs LAMA/LABA e ICS/LABA

(IMPACT)

Exacerbações Moderadas/Graves

(77)

• 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2021. •Pascoe S. et al. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-756. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0. Epub 2019 Jul 4.

EXACERBAÇÕES

LABA ou LAMA

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA

LABA + ICS

Roflumilaste

FEV

1

<50% e bronquite

crónica

Azitromicina

Em ex-fumadores

Considerar

se EOS ≥100

Considerar

se EOS <100

**

*

* Considerar se EOS ≥ 300 ou EOS ≥ 100 E ≥ 2 exacerbações

moderadas / 1 hospitalização

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de pneumonia,

indicação inapropriada ou falta de resposta ao ICS

A Terapêutica Tripla (FF/UMEC/VI) demonstrou uma maior

redução nas exacerbações vs LAMA/LABA (UMEC/VI) em

doentes com mais de 100 EOS (IMPACT Sub-analysis)

(78)

EXACERBAÇÕES

LABA ou LAMA

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA

LABA + ICS

Roflumilaste

FEV

1

<50% e bronquite

crónica

Azitromicina

Em ex-fumadores

Considerar

se EOS ≥100

Considerar

se EOS <100

**

*

* Considerar se EOS ≥ 300 ou EOS ≥ 100 E ≥ 2 exacerbações

moderadas / 1 hospitalização

** Considerar a retirada do ICS ou troca em caso de pneumonia,

indicação inapropriada ou falta de resposta ao ICS

A Terapêutica Tripla (FF/UMEC/VI) é a primeira terapêutica a

demonstrar uma redução significativa do risco de mortalidade

(on-treatment) vs a terapêutica LAMA/LABA

(79)

Conclusão

Um novo paradigma de tratamento dos doentes com DPOC

1 _?

DISPNEIA

EXACERBAÇÕES

LABA + ICS

LABA + LAMA + ICS

_{LABA + LAMA + ICS}

LABA + LAMA

LABA + ICS

Agravamento

da dispneia

≥1 exacerbação

_{moderada e EOS ≥100}

≥1 exacerbação

_moderada

(80)

(81)

Vacinação

New!

Razões para a recomendação de vacinação contra a tosse convulsa:

❖ A tosse convulsa é uma

doença respiratória altamente contagiosa

(R

₀

entre 15-17) e, apesar do sucesso dos PNVs, continua a ser uma doença prevenível por vacinação, não

controlada, com ressurgimentos ao longo do tempo.

❖ Devido à sua apresentação atípica em adultos, esta doença continua a ser não reconhecida, mal diagnosticada e

sub-notificada

.

❖ Os doentes com DPOC estão em maior risco de tosse convulsa .

❖ A

tosse convulsa aumenta a carga de utilização de cuidados de saúde

e por isso, a vacinação de reforço contra a tosse convulsa pode ajudar a reduzir o impacto desta doença

nas populações de risco, reduzindo a necessidade de acesso aos cuidados de saúde.

• GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf (goldcopd.org); ESPID REPORTS AND REVIEWS, Pertussis: What the Pediatric Infectious Disease Specialist Should Know, Ulrich Heininger, MD. The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 31, Number 1, January 2012; Kandeil, W., Atanasov, P., Avramioti, D., Fu, J., Demarteau, N. and Li, X., 2019. The burden of pertussis in older adults: what is the role of vaccination? A systematic literature review. Expert review of vaccines, 18(5), pp.439-455. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2015. In: The Pink Book: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, Hamborsky J et al (Eds). 13th edn. Washington, DC: Public Health Foundation, 2015. pp. 261–278; EUROHEALTH, 2016. Demographics and diversity in Europe: new solutions for health.

(82)

Casos Clínicos

(83)

• LR, sexo feminino, 63 anos, ex-fumador (CT 25 UMA), operária textil

• Com antecedentes de DPOC confirmada espirometricamente

• FEV1 pós-broncodilatação = 55% previsto

• Sem antecedentes de asma pessoal ou familiar

• Medicado com LAMA/LABA

• Eosinófilos 130 células/uL

• Recorre ao serviço de urgência (SU) com queixas de dispneia muito acentuada, tosse produtiva com expetoração purulenta