Ablação das arritmias ventriculares idiopáticas de Via de Saída de VD e VE. Palestrante : Ricardo Ryoshim Kuniyoshi Vitória - ES

Palestrante : Ricardo Ryoshim Kuniyoshi

Ablação das arritmias ventriculares idiopáticas de

Via de Saída de VD e VE

Arritmias Ventriculares do Trato de Saída de VD e VE

Locais mais frequentes no sucesso da Ablação

área pequena

estruturas anatômicas distintas

próximas as estruturas nobres

Complexidade Anatômica do Trato de Saída de VD e VE

Influência sobre a Ablação por Cateter

ECG de

superfície

Precocidade

(far-field vs

near-field)

Seleção do

alvo

Complicações

- coronárias

- feixe de His

“Pace-mapping”

Estruturas Anatômicas Distintas

 Trato de saída de ventrículo direito

 Cúspides coronarianas

 Continuidade Aórtico-mitral

 Seio coronariano

Técnicas de Ablação distintas

 Tipo de cateter (4 mm, irrigado)

 Potência da RF

 Tempo de aplicação

Arritmia do Trato de Saída de VD/VE

Ablação Complexa!

 Conhecimento da anatomia

 Interpretação eletrocardiográfica

 Prevenção de complicações

 Escolha da técnica de ablação

 Técnicas de mapeamento

Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-6292), 10 (8): 339-356 (2010)

D3

AVF

D1

D2

Onda R em D3 > D2

Onda Q em aVR < aVL

Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-6292), 10 (8): 339-356 (2010)

D3

AVF

D1

D2

Onda R em D3 < D2

Onda Q em aVR > aVL

Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-6292), 10 (8): 339-356 (2010)

D3

AVF

D1

D2

Onda R em D3 = D2

Onda Q em aVR = aVL

Dixit et al. JCE 2003

Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009

Ouyang et al. JACC 2002

PV 2 2 1 1 3 3

Análise da derivação D1 – Arritmias do trato de

saída ventricular

Posterior

Morfologia de V1

Transição da positividade QRS

Análise do ECG de 12 derivações

Transição R/S

Tardia

( ≥ V4)

Precoce

(V1-V2)

Intermediária

(V3)

V₂ V₂ V₂

V

₂

V

₃

V

₄

V

₅

V

₆

Compreendendo a anatomia do trato de saída

58% _42%

Abla

ção

c/ sucesso

Ventrículo

Esquerdo

J Am Coll Cardiol 2005;45:418 –23

IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE ECG 12 DERIVAÇÕES NO

PLANEJAMENTO DA ABLAÇÃO

Transição precordial tardia ( V4-V6)

FOCO ARRITMOGÊNICO NA VSVD

Transição precordial precoce ( V1-V2)

FOCO ARRITMOGÊNICO NA VSVE

Transição precordial em V3

If necessary, the mapping catheter was advanced via an SR0 long sheath introduced through the right femoral vein to the right ventricle.

Ethan J. Halpern and David C. Levin http://radiologykey.com/normal-coronary-anatomy/#c003_f002

Compreendendo a anatomia do

J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, pp. 632-637, June 2006

IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE ECG 12 DERIVAÇÕES NO

PLANEJAMENTO DA ABLAÇÃO

Transição precordial tardia ( V4-V6)

 FOCO ARRITMOGÊNICO NA VSVD

Transição precordial tardia ( V1-V2)

FOCO ARRITMOGÊNICO NA VSVE

Transição precordial em V3

Vá para o Seio Coronário!

Mapeamento / Ablacao VSVD insucesso

Atienza et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:e80-e84

Catheter ablation is unlikely to be successful in the upper part of the LV summit, the topographical region defined by the intersection of the great cardiac vein with the left circumflex artery and left

anterior descending artery, namely the

Brocq and Mouchet arteriovenous

triangle, because of the presence of thick fat and the close proximity to the left main arteries

Compreendendo a anatomia do

trato de saída

Heart Rhythm.2012 Jun;9(6):865-73. Epub 2012 Feb 2.

Ablation of ventricular arrhythmias arising near the anterior epicardial veins from the left sinus of Valsalva region: ECG features, anatomic distance, and outcome.

Jauregui Abularach ME, MARCHLINSKI FE.

VT/VPDs originating near the GCV/AIV can be ablated from the LSV/adjacent LV

endocardium. A Q-wave ratio of <1.45 in aVL/aVR and a close anatomical distance of <13.5 mm help identify appropriate candidates.

RVOT RVOT GCV-AIV

GCV-AIV

MDI > 0,55

100 ms 160 ms

Seio Coronário

Mapeamento / Ablacao VSVD

insucesso

s/ critérios

 Cúspides coronarianas - frequência

1. Cúspide esquerda

2. Cúspide direita

3. Comissura entre cúspide D e E

4. Cúspide não coronariana – muito rara!

• 17 – 21%

ABLAÇÃO NA COMISSURA DAS CÚSPIDES DIREITA E ESQUERDA

E

cateter

Seio Coronário

Mapeamento / Ablacao VSVD

insucesso s/ critérios

Trato de Saída de VE

s/ critérios

Sosa, Scanavaca et al. JACC 2000

Ablação por Cateter do Trato de Saída Ventricular

Via Epicárdica

Tardia ( ≥ V4)

“Precoce”

(V1)

Intermediária

V2-V3)

V₂ V₂ V₂

Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:660-666

The latter is located at the superior basal portion of the left ventricle and mainly consists of fibrous tissue. It is embedded between the aortic and mitral valve

annuli, bordered by the ventricular septum, and the anterior left ventricle (Figure 1).

Identification of distinct electrocardiographic patterns

from the basal left ventricle: distinguishing medial and lateral sites of

origin in patients with idiopathic ventricular tachycardia.

Dixit S, Marchlinski FE. Heart Rhythm 2005;2:485– 491.

VSVD

 cateter ponta seca 4 mm - temperatura 60°C - potência ≤ 50 W

VSVE endocárdio

cateter irrigado - potência 20 – 40 W - temperatura 43°C - fluxo 20 - 30 ml/min

Seio Coronário / Cúspide Coronariana

 cateter irrigado - potência 15 – 40 W - temperatura 43°C - fluxo 20 - 30 ml/min

Espaço pericárdico

cateter irrigado - potência 20 – 40 W - temperatura 43°C - fluxo 10 - 30 ml/min Heeger et al.Circ J. 2016;80(5):1073-86

Sacher et al. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2366 – 2372

Cateter e ajustes na aplicação de RF

Ablação das Arritmias Ventriculares

Idiopáticas do Trato de Saída de VD e VE

 ECG 12 derivações é útil na localização do sítio de origem

dessas arritmias.

 O fato dessas arritmias serem originadas de uma área

anatômica pequena do coração, a manifestação

eletrocardiográfica apresentam morfologias distintas mas

com diferenças muitas vezes sutis.

 Atenção ao posicionamento correto dos eletrodos no

laboratório de eletrofisiologia é importante para melhor

acurácia na análise eletrocardiográfica durante o

 Mapeamento de ativação

 Pace mapping

Localização do sítio da ablação:

Sequência do mapeamento:

 Trato de saída de VD (inclusive a artéria pulmonar)

 Seio coronário

 Trato de saída de VE /cúspides coronarianas

 Epicárdio

 Concentrar na região mais provável de acordo com análise

do ECG de 12 derivações

Ablação das Arritmias Ventriculares

Idiopáticas do Trato de Saída de VD e VE

Obrigado!