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Índice
Sumário executivo ... 1
1. Introdução ... 6
2. Enquadramento ... 10
2.1. Contexto e descrição do PNPSO ... 10
2.2. Evolução normativa ... 11
2.3. Coordenação, monitorização e avaliação do PNPSO ... 14
2.4. Objetivos terapêuticos ... 18 3. Comparação internacional ... 21 4. Acesso ao PNPSO ... 27 4.1. Oferta pública ... 28 4.2. Oferta privada... 33 4.3. Análise da capacidade ... 34
4.4. Emissão e utilização de cheques-dentista ... 37
5. Concorrência ... 47
5.1. Estrutura dos mercados de saúde oral ... 48
5.2. Concentração dos cheques-dentista por médicos ... 59
6. Qualidade no PNPSO ... 65
6.1. Requisitos de contratualização ... 65
6.2. Avaliação dos prestadores no SINAS ... 69
7. O PNPSO na ótica dos ACES e dos médicos ... 77
7.1. Avaliação do PNPSO por parte dos ACES ... 77
7.2. Análise do PNPSO por parte dos médicos dentistas e estomatologistas ... 93
8. Conclusões ... 116
ANEXO I – Legislação e outros documentos ... 123
ANEXO II – Regiões de Referência para Avaliação em Saúde ... 132
ANEXO III – Cheques-dentista por médico aderente ... 135
ANEXO IV – Questionário do inquérito aos ACES ... 137
ANEXO V – Questionário do inquérito aos médicos dentistas ... 139
Índice de Abreviaturas
ACES – Agrupamento de Centros de Saúde
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde ARS – Administração Regional de Saúde
CRP – Constituição da República Portuguesa DGS – Direção-Geral da Saúde
ERS – Entidade Reguladora da Saúde HO – Higienista Oral
IHH – Índice de Herfindahl-Hirschmann INE – Instituto Nacional de Estatística LBS – Lei de Bases da Saúde
NUTS – Nomenclaturas de Unidades Territoriais para Fins Estatísticos OCDE – Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico PNPSO – Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral
RRAS – Regiões de Referência para Avaliação em Saúde SINAS – Sistema Nacional de Avaliação em Saúde SNS – Serviço Nacional de Saúde
SRER – Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados UE – União Europeia
Sumário executivo
A realização do presente estudo pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS), no qual se analisa o acesso, a concorrência e a qualidade no âmbito do Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral (PNPSO), afigurou-se oportuna ao abrigo das suas atribuições estabelecidas no n.º 3 do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, dado não serem conhecidos estudos relativos às vertentes analisadas, e o hiato temporal decorrido desde a realização da auditoria do Tribunal de Contas ao PNPSO em 2009.
O estudo inicia-se com uma breve resenha do contexto e a descrição cronológica do PNPSO, incidindo sobre a principal legislação relevante, a coordenação, monitorização e avaliação do programa, a definição dos objetivos terapêuticos e o financiamento do programa. Nesse âmbito, realça-se que os grupos de beneficiários atualmente abrangidos pelo PNPSO são as crianças e os jovens, as mulheres grávidas, os idosos beneficiários do complemento solidário e os utentes infetados com o vírus do VIH/SIDA, incluindo-se ainda a intervenção precoce no cancro oral. A coordenação a nível nacional, bem como a avaliação técnico-científica do PNPSO, cabe à Direção-Geral da Saúde, e a nível regional a cada uma das Administrações Regionais de Saúde (ARS).
No capítulo 3 analisa-se a situação internacional ao nível das políticas de prestação de cuidados de saúde dentários, da dotação de recursos humanos e da prevalência das doenças orais. A crescente preocupação com a saúde oral da população em Portugal, e as correspondentes políticas de prevenção e tratamento, têm acompanhado a tendência verificada ao nível dos países da União Europeia e da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico, com grande foco no grupo de crianças e jovens, e recentemente nos rastreios de prevenção do cancro oral.
No capítulo 4 é estudado o acesso ao PNPSO, tendo em consideração a oferta pública e privada de serviços no âmbito do programa, e a efetiva emissão e utilização de cheques-dentista.
Considerados os direitos de universalidade e equidade no acesso, os pressupostos de escolha dos grupos de utentes beneficiários do PNPSO, embora justificados pela vulnerabilidade destes grupos em termos de saúde oral, podem, desde logo, ser questionados por dois motivos: por um lado, não são abrangidos determinados indivíduos que pertenceriam aos grupos de beneficiários se estes fossem definidos em sentido lato (crianças e jovens, grávidas, idosos, utentes com VIH/SIDA), concretamente as crianças e jovens de determinadas coortes e a frequentarem
escolas privadas, os idosos não beneficiários de complemento solidário e as grávidas não seguidas no Serviço Nacional de Saúde (SNS); por outro lado, a discriminação positiva subjacente ao benefício atribuído aos idosos com complemento solidário não segue a mesma lógica nem para o grupo das grávidas, nem para o grupo de crianças e jovens que frequentam escolas públicas ou instituições particulares de solidariedade social, que não necessitam de preencher qualquer tipo de requisito em termos de condição económica para beneficiar de cheque-dentista.
No que se refere à oferta pública de serviços no âmbito do programa, constatou-se que o número de Higienistas Orais (HO) a exercer funções nas unidades de cuidados primários, em 2013, era residual, ainda que se verifique, a nível nacional, um crescimento do número de crianças e jovens atendidos, bem como do número de tratamentos realizados entre 2009 e 2013 por estes HO.
A oferta privada, traduzida pelo número de médicos aderentes ao cheque-dentista por concelho, é mais reduzida nas ARS Alentejo e ARS Algarve, embora a ARS Lisboa e Vale do Tejo apresente maior desajustamento da oferta em relação à procura potencial, sendo certo que apenas cinco concelhos, pertencentes às ARS Norte, Centro e Alentejo, não têm qualquer médico aderente ao PNPSO.
Para análise da adequação da capacidade da rede do PNPSO às necessidades da população recorreu-se ao rácio de médicos aderentes ao cheque-dentista por população em cada grupo de beneficiários, tendo-se verificado que as NUTS III da ARS Alentejo e da ARS Algarve, e as NUTS III da ARS Lisboa e Vale do Tejo, com exceção do Médio Tejo, exibem os rácios por 1.000 habitantes mais baixos, e inferiores ao verificado a nível nacional, quer no grupo de grávidas, quer no grupo de crianças e jovens. O rácio de médicos por idosos é reduzido para todas as NUTS III, o que poderá justificar-se pelo envelhecimento populacional, com o aumento relativo do número de idosos.
Em termos de emissão e utilização de cheques-dentista, no período entre 2008 e 2013, a ARS Norte foi a ARS que emitiu e na qual são utilizados mais cheques-dentista, enquanto nas ARS Alentejo e Algarve são emitidos e utilizados menos cheques-dentista, apresentando todas as ARS taxas de crescimento anual positivas e superiores a 50%. A taxa média anual de utilização dos primeiros cheques-dentista é inferior à do total de cheques-dentista, pelo que não se conclui que a continuidade de tratamentos esteja comprometida. O grupo de crianças e jovens é aquele ao qual são
emitidos mais cheques-dentista, e o dos utentes com VIH/SIDA ao qual são emitidos menos, ainda que este último apresente elevada taxa de utilização dos cheques. O capítulo 5 é dedicado à avaliação da concorrência no mercado de saúde oral, por meio do estudo da concentração estrutural dos mercados – através de índices de Herfindahl-Hirschman (IHH) – bem como da análise da concentração dos cheques-dentista por médico aderente ao PNPSO. Na análise dos IHH considerou-se mercados relevantes delimitados pelas Regiões de Referência para Avaliação em Saúde, constatando-se que em cinco destas regiões os mercados de serviços de saúde oral são moderadamente concentrados e nas restantes 32 o grau de concentração é baixo. No que se refere à concentração da prestação de serviços no âmbito do PNPSO, analisou-se a distribuição do rácio de cheques-dentista apresentados para pagamento por médico, através de curvas de concentração e índices de concentração por ARS e a nível nacional. Deste capítulo retira-se que não só o número de médicos aumentou em todas as ARS entre 2008 e 2010, como também aumentou o número médio de cheques-dentista por médico. Em 2011 todas as ARS, com exceção do Algarve, viram o rácio reduzir-se, e nos anos seguintes estabilizar. Da análise das curvas de concentração concluiu-se que 20% dos médicos é responsável pela utilização de 50% dos cheques-dentista, a nível nacional, e com base na análise comparada do índice de concentração, por ARS, o PNPSO revela-se como menos concentrado do que o setor global da saúde oral.
No capítulo 6 analisa-se a qualidade dos cuidados de saúde prestados no PNPSO, sob duas óticas distintas. Em primeiro lugar, analisado o enquadramento legal relevante, verifica-se que o acesso ao mercado da prestação de cuidados de saúde oral está condicionado ao cumprimento, pelos prestadores, das obrigações de registo na ERS e de licenciamento, requisitos que têm como objetivo garantir a prestação de cuidados com respeito por parâmetros mínimos de qualidade. No entanto, as atuais regras de adesão e contratualização no âmbito do PNPSO não preveem explicitamente a necessidade de se cumprir tais requisitos, ao contrário de que já acontece no caso do novo regime geral de convenções do SNS, aprovado no final de 2013.
Numa outra ótica, com recurso a dados do Sistema Nacional de Avaliação em Saúde (SINAS) da ERS, efetuou-se uma comparação entre os resultados de estabelecimentos com e sem médicos aderentes ao nível de três dimensões da qualidade avaliadas nos estabelecimentos de saúde oral – “Organização e Procedimentos”, “Segurança do Doente” e “Adequação e Conforto das Instalações”.
Os resultados já publicados revelam elevados níveis de cumprimento dos critérios de qualidade tanto por parte de estabelecimentos com médicos aderentes como por estabelecimentos sem médicos aderentes. No entanto, foram identificadas diferenças no sentido de existir um maior grau de cumprimento dos critérios de qualidade pelos estabelecimentos com médicos aderentes, uma percentagem ligeiramente superior de estabelecimentos com médicos aderentes que obtiveram estrela de qualidade no primeiro nível de avaliação e uma maior percentagem de participantes com médicos aderentes com classificação de qualidade III no segundo nível de avaliação, em todas as dimensões consideradas.
No capítulo 7 descreve-se o ponto de vista dos Agrupamentos de Centro de Saúde (ACES) e dos médicos aderentes ao cheque-dentista sobre o PNPSO, enquanto agentes relevantes na concretização do PNPSO do lado da oferta, com base em dois inquéritos.
Da avaliação do PNPSO por parte dos ACES resultou que os rácios de equipamentos existentes nas unidades de cuidados de saúde primários para a prestação de cuidados de saúde por HO, por 100.000 habitantes e por ARS, são inferiores ao exibido a nível nacional na ARS Norte e na ARS Algarve, enquanto a ARS Alentejo apresentou rácio superior a todas as ARS. Tanto a nível nacional como regional, a maioria destacou que o equipamento dos estabelecimentos integrados não existia em número adequado às necessidades da população, nem, com exceção dos ACES pertencentes à ARS Norte, em condições adequadas.
A maioria dos ACES entende que a informação disponibilizada sobre o PNPSO é adequada, enquanto no que se refere à abrangência do programa, a maioria concordou que os grupos de beneficiários contemplados são os mais necessitados de cuidados de saúde oral, e entendem que, em geral, o PNPSO tem um bom funcionamento.
Relativamente ao inquérito dirigido aos médicos dentistas e estomatologistas integrados no PNPSO, verificou-se que os médicos que deixaram de ser aderentes justificam a saída principalmente pelo valor reduzido do cheque-dentista, pela demora no reembolso do valor dos cheques-dentista apresentados para pagamento e por constrangimentos informáticos na apresentação dos cheques-dentista para pagamento.
No entendimento da maioria dos atuais médicos aderentes, o grupo de crianças e jovens é o que recorre mais à utilização de cheques-dentista, bem como o que mais
utiliza a totalidade dos cheques-dentista, sendo no entanto o grupo em que a doença oral se posiciona no nível menos grave. Não obstante, a maioria dos inquiridos entende que o número máximo de cheques atribuídos e o valor do cheque-dentista não são compatíveis com as necessidades dos beneficiários, sendo mais desajustados para o grupo de crianças e jovens. Encontraram-se diferenças significativas na opinião dos médicos de diferentes ARS, nomeadamente no que se refere à demora no pagamento dos cheques-dentista e quanto à realização de fiscalizações e auditoras, o que poderá revelar diferenças em termos do funcionamento dos procedimentos administrativos de apoio ao PNPSO em cada uma das ARS. A nível nacional, a maioria dos médicos refere não terem sido realizadas fiscalizações e auditorias e ainda que a demora média de pagamento dos cheques-dentista apresentados se situa entre os 31 e os 60 dias. Ainda segundo a opinião dos médicos aderentes, os grupos populacionais abrangidos pelo programa são os que efetivamente mais necessitam de cuidados de saúde oral. Por último, é entendimento da maioria dos médicos aderentes que o PNPSO contribuiu para a melhoria da saúde oral da população, avaliando o PNPSO como bom ou razoável.
O capítulo 8 é dedicado às principais conclusões do estudo sobre o acesso, a concorrência e a qualidade no PNPSO. Das análises empreendidas, concluiu-se que a criação do PNPSO significou um incremento da cobertura dos cuidados de saúde publicamente financiados, contribuindo para o atributo da generalidade do SNS e sendo considerado um importante fator de melhoria do estado de saúde oral da população. E embora se identifiquem algumas falhas no programa, nomeadamente o seu carácter não universal, a sua abrangência tem sido alargada ao longo dos anos, tendo em consideração os grupos populacionais mais fragilizados e a necessidade de prevenção das doenças orais de maior gravidade.
1. Introdução
No início da década passada, reconhecendo-se a necessidade de melhoria da saúde oral da população portuguesa, começou a ser pensado um modelo que garantisse o acesso aos cuidados de saúde oral pelos grupos da população que deles mais necessitavam. Assim, em 2005, aproveitando o aumento do número de profissionais de medicina dentária, foi implementado o Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral (PNPSO), enquanto modelo de contratualização de cuidados de medicina dentária direcionado às crianças e jovens, incluído no Plano Nacional de Saúde 2004-2010.
Considerada a natureza do Serviço Nacional de Saúde (SNS), de sistema universal, geral e tendencialmente gratuito, a implementação do PNPSO consubstancia um alargamento das prestações até então abrangidas pelo SNS, na senda da prossecução dos objetivos tal como enunciados, mediante recurso a contratualização com o setor privado.
Não obstante ter sido inicialmente direcionado para o grupo de crianças e jovens, o PNPSO foi-se desenvolvendo de forma gradual no sentido de garantir as atividades de promoção, prevenção e tratamento das doenças orais nas crianças e jovens, nas grávidas seguidas no SNS, no tratamento de idosos beneficiários do complemento solidário, nos utentes portadores do vírus do VIH/SIDA e na intervenção precoce no cancro oral. As atividades do programa são realizadas, na sua maioria, através da contratualização dos serviços privados de medicina dentária, sendo certo que o modelo tem como instrumento principal a atribuição de cheques-dentista, com regras adaptadas às necessidades de cada grupo de utentes beneficiários, garantindo a liberdade de escolha do prestador por parte do utente do SNS.
A Direção-Geral da Saúde (DGS) surge como entidade competente pela coordenação a nível nacional, bem como pela avaliação técnico-científica do PNPSO, através da definição e publicitação dos indicadores base de monitorização e avaliação, enquanto a coordenação a nível regional é da responsabilidade das Administrações Regionais de Saúde (ARS).
Considerando não serem conhecidos estudos relativos ao acesso, concorrência e qualidade no âmbito do PNPSO, e o lapso temporal decorrido desde a auditoria do Tribunal de Contas ao PNPSO, em 2009, que desde logo ainda não considera o alargamento a crianças e jovens em idades intermédias (concretamente de 8, 11 e 14 anos), e a utentes infetados com o vírus do VIH/SIDA, que passaram a estar abrangidos pelo programa só em 2010, e a intervenção precoce no cancro oral,
abrangida a partir de 2014, afigurou-se oportuno a realização pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS) do presente estudo, no qual se pretende analisar o acesso, a concorrência e a qualidade no PNPSO.
Refira-se que são objetivos de regulação da ERS, nos termos do artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, “velar pelo cumprimento dos requisitos do exercício da atividade dos estabelecimentos”, “assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, nos termos da Constituição e da lei”, “garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes”, “velar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema” e ainda “defender a concorrência nos segmentos abertos ao mercado”.
Por outro lado, importa à ERS, conforme resulta do artigo 34.º do mesmo diploma, fazer recomendações e pronunciar-se sobre os requisitos necessários para o funcionamento dos estabelecimentos prestadores dos cuidados de saúde, bem como velar pelo seu cumprimento.
Incumbe ainda à ERS, no âmbito dos direitos de acesso dos utentes, e nos termos das alíneas a) e d) do artigo 35.º dos seus estatutos, “assegurar o direito de acesso universal e equitativo aos serviços públicos de saúde ou publicamente financiados” e “zelar pelo respeito da liberdade de escolha nos estabelecimentos de saúde privados”. Nesse sentido, o presente estudo pretende ser um instrumento de análise do direito de acesso dos utentes ao PNPSO, e mais concretamente ao mecanismo do cheque-dentista, considerada a oferta pública, através da distribuição de higienistas orais, o número de crianças e jovens tratados e o número de tratamentos realizados, a oferta privada, representada pelos médicos aderentes ao programa e sua distribuição, a capacidade existente na rede, medida pelo número de médicos aderentes ponderado pela população abrangida pelo PNPSO, e a efetiva emissão e utilização de cheques-dentista.
Por outro lado, compete ainda à ERS, conforme as alíneas a) e b) do artigo 38.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, “identificar os mercados relevantes que apresentam características específicas setoriais, designadamente definir os mercados geográficos, em conformidade com os princípios do direito da concorrência”, devendo ainda velar pelo respeito “da concorrência nas atividades abertas ao mercado sujeitas à jurisdição”, pelo que se considera, para análise da concorrência, quer a estrutura do mercado da saúde oral, quer, no âmbito concreto do PNPSO, a concentração de cheques-dentista por médico-aderente.
Por último, a concretização dos poderes regulatórios da ERS no âmbito da qualidade dos tratamentos prestados passa também pela verificação, com base na informação do Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) e do Sistema Nacional de Avaliação em Saúde (SINAS), do cumprimento dos requisitos legais relativos ao funcionamento e atividade dos estabelecimentos. Na prossecução desta competência pretende-se aferir da garantia de adequados padrões de qualidade dos serviços de saúde, o que pressupõe, i) a verificação do cumprimento, por parte dos prestadores, das normas de qualidade aplicáveis, ii) a adoção e verificação de boas práticas no que respeita aos atos dos profissionais de saúde e iii) a avaliação dos padrões e indicadores de qualidade subjacentes aos cuidados de saúde prestados.
O presente estudo está estruturado em oito capítulos. No capítulo 2, é efetuado o enquadramento legislativo, de forma cronológica, com início na criação do PNPSO, no sentido de descrever todos os procedimentos subjacentes ao programa, e em concreto, ao cheque-dentista.
No capítulo 3 analisa-se a situação internacional da prestação de cuidados de saúde oral, cobrindo-se alguns países pertencentes à Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), designadamente ao nível das políticas de prestação de cuidados de saúde dentários e da dotação de recursos humanos.
No capítulo 4 é estudado o acesso dos utentes ao PNPSO, e mais concretamente ao cheque-dentista. Inicialmente, foi identificada a oferta pública, disponibilizada em unidades de cuidados de saúde primários do SNS, e de seguida a oferta privada de serviços no âmbito do PNPSO, numa ótica de localização no território de Portugal Continental, e realizada uma análise da capacidade da rede e da emissão e utilização de cheques-dentista, entre as diferentes ARS, considerando os grupos de utentes por médicos aderentes ao PNPSO.
O capítulo 5 é dedicado à avaliação da concorrência numa dupla vertente, a primeira considerando a estrutura do mercado da saúde oral como um todo, e a segunda incidindo diretamente sobre a concentração de cheques-dentista nos prestadores aderentes ao PNPSO.
No capítulo 6 analisa-se a qualidade dos cuidados de saúde prestados no PNPSO, sob duas óticas distintas mas complementares: em primeiro lugar analisa-se a definição e os mecanismos de controlo do cumprimento de requisitos de qualidade e segurança na rede de prestadores do PNPSO; em segundo lugar são analisados os resultados dos prestadores aderentes ao PNPSO no SINAS da ERS.
O capítulo 7 descreve o ponto de vista dos Agrupamentos de Centro de Saúde (ACES) e dos médicos aderentes ao cheque-dentista sobre o PNPSO, com base em estudos por inquérito.
Finalmente, o capítulo 8 é dedicado às considerações e conclusões finais sobre as temáticas analisadas no decurso do presente estudo.
2. Enquadramento
Antes de se empreender as análises de acesso, concorrência e qualidade no âmbito do PNPSO, interessa inicialmente proceder à contextualização e descrição do funcionamento do programa, sua evolução normativa e em termos de procedimentos, desde o seu início em 2005.
Assim, o estudo inicia-se com uma breve resenha do contexto e a descrição cronológica do PNPSO, incidindo sobre a principal legislação relevante, a coordenação, monitorização e avaliação, a definição dos objetivos terapêuticos e o financiamento do programa.
2.1. Contexto e descrição do PNPSO
A saúde oral tem sido, ao longo dos 35 anos de existência do SNS, uma das áreas onde a cobertura pública das necessidades em saúde menos se tem feito sentir. A este propósito, Simões, Barros e Pereira (2007)1 realçavam as “excepções à cobertura formalmente compreensiva [do SNS], sendo a mais evidente a da medicina dentária, maioritariamente privada”, suportando esta afirmação em dados do 4.º Inquérito Nacional de Saúde que revelavam que em 2005 perto de 91% de todas as consultas de medicina dentária a utentes do SNS ocorreram em prestadores de natureza privada (e esta percentagem era de 92% quando se consideravam também os utentes não beneficiários do SNS).
No início da década passada, e no âmbito da política de saúde em Portugal, reconheceu-se a necessidade do SNS intervir na promoção da saúde, na prevenção e no tratamento das doenças orais, como complemento de algumas atividades de prevenção primária que até então se desenvolviam nos centros de saúde. Assim, e havendo disponibilidade do lado da oferta, associada ao acréscimo de profissionais de medicina dentária, estavam reunidas as condições para a implementação de um programa assente na contratualização de cuidados de medicina dentária.
Neste contexto, em 2005, foi implementado o PNPSO previsto no Plano Nacional de Saúde 2004-2010, tendo como objetivos a redução da incidência e da prevalência das doenças orais nas crianças e jovens, a melhoria dos conhecimentos e comportamentos sobre saúde oral e a promoção da equidade na prestação de cuidados de saúde oral às crianças e jovens com necessidades de saúde especiais,
1
Cfr. o relatório da Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde, publicado em 2007 (coord. Jorge Simões, Pedro Pita Barros e João Pereira).
estabelecendo que os cuidados dentários para crianças e jovens, não satisfeitos no SNS, seriam prestados através de contratualização2.
Em 2008, considerada a necessidade de assegurar a prestação equitativa de cuidados de saúde oral ao longo da vida, foi determinado o alargamento do PNPSO às grávidas e idosos beneficiários do complemento solidário para idosos, identificados como grupos de maior vulnerabilidade em termos de saúde oral, e nesse âmbito foi introduzida a figura do cheque-dentista para acesso às consultas de medicina dentária. Em 2010, passaram a estar abrangidos os utentes infetados com o vírus do VIH/SIDA e em 2014, o PNPSO passa a admitir a emissão de cheques-dentista para a intervenção precoce no cancro oral.
O enquadramento atual do PNPSO encontra-se plasmado na Portaria n.º 301/2009, de 24 de março, cabendo à DGS a coordenação a nível nacional, devendo definir, através de circular normativa, as regras de aplicação dos respetivos procedimentos, assegurando a sua divulgação, nomeadamente junto dos profissionais de saúde, bem como a avaliação técnico-científica do PNPSO, através da definição e publicitação dos indicadores base de monitorização e avaliação. A coordenação da execução do PNPSO a nível regional, incluindo os procedimentos administrativos e financeiros, é, por seu turno, da responsabilidade da respetiva ARS.
O valor e o número máximo de cheques-dentista a atribuir a cada grupo de utentes beneficiários são definidos por despacho do Ministro da Saúde, e a possibilidade de abrangência de outros grupos populacionais é igualmente estabelecida por despacho do Ministro da Saúde.
Na seção seguinte será apresentada a legislação relevante, de forma cronológica, com início na criação do PNPSO, no sentido de concretizar todos os procedimentos subjacentes ao programa, e em concreto, ao cheque-dentista.
2.2. Evolução normativa
O PNPSO foi criado em 2005 com o despacho n.º 153/2005, de 28 de outubro,3 no qual se definiu a natureza e os objetivos do programa. No momento de criação, o PNPSO foi concebido para abranger, como beneficiários, as crianças e jovens.
2
Como estabelecido no despacho n.º 153/2005, de 28 de outubro de 2004.
3
Toda a legislação referida nesta secção é detalhadamente descrita no anexo I, para o qual se remete relativamente às matérias aqui expostas apenas sinteticamente.
No final desse mesmo ano foi aprovada a contratualização para o ano de 2006, num despacho onde não só se fixou o montante do benefício monetário atribuído a cada criança e jovem tratado (75 euros por criança), mas também se procedeu à delimitação exata do escalão etário dos beneficiários (concretamente, crianças dos 3 aos 16 anos, com lesões de cárie dentária em dentes temporários e permanente e proteção dos dentes, em função do risco individual). Por outro lado, este despacho veio também definir as regras a ser cumpridas pelos prestadores para efeitos de candidatura aos concursos no âmbito do PNPSO.
Em 2008, com o despacho n.º 4324/2008, de 22 de janeiro, foi determinado o primeiro alargamento do âmbito PNPSO, designadamente a dois outros grupos populacionais considerados de particular vulnerabilidade: as grávidas e os idosos carenciados. Com este despacho é também introduzido o cheque-dentista como mecanismo para efetivar o acesso destes grupos populacionais a consultas de medicina dentária previstas no PNPSO. Este mecanismo de acesso mediante utilização de cheques-dentista passou a aplicar-se igualmente às crianças e jovens apenas um ano mais tarde.
Ainda em 2008, a adesão dos prestadores ao cheque-dentista passou a estar mais facilitada, substituindo-se a candidatura a concursos lançados pelas ARS por contratos de adesão suportados num processo disponibilizado eletronicamente.
O original diploma criador do PNPSO (o despacho n.º 153/2005, de 28 de outubro) foi substituído em 2009 pela Portaria n.º 301/2009, de 24 de março, passando esta portaria a regular o funcionamento do PNPSO nas suas diversas vertentes. Não introduzindo propriamente novidades, a portaria veio clarificar o desenho do programa ao fim de quatro anos de evolução, cobrindo de forma unificada os aspetos relativos aos grupos populacionais beneficiários, ao processo de adesão dos prestadores e à coordenação a nível nacional e regional do programa, a qual cabia à DGS e às ARS, respetivamente.
Poucos meses depois, algumas disposições daquela portaria foram concretizadas por meio de despacho, designadamente a determinação do valor do cheque-dentista e o número de cheques-dentista a atribuir a cada grupo de utentes beneficiários, definindo-se como limites máximos anuais 80 euros para crianças com 7 e 10 anos (até dois dentista), 120 euros para crianças de 13 anos (até três cheques-dentista), 120 euros para grávidas (até três cheques-dentista) e 80 euros (até dois cheques-dentista) para beneficiários do complemento solidário para idosos), bem
como as condições para haver lugar à emissão do segundo e terceiro cheques-dentista.
Em 2010 ocorreu o segundo alargamento do âmbito PNPSO, com o despacho n.º 16159/2010, de 18 de outubro, passando o programa a abranger também os doentes infetados com o vírus VIH/SIDA.
No ano seguinte avançou-se na concretização dos mecanismos de controlo definidos no programa, através da fixação, com a Portaria n.º 206/2011, de 23 de maio, dos procedimentos e formalidades a observar tendo em vista a seleção de médicos dentistas e estomatologistas auditores do PNPSO.
Em 2013, o despacho n.º 7402/2013, de 28 de maio, relativo ao valor e o número de cheques-dentista a atribuir a cada grupo de beneficiários, veio introduzir alterações de relevo, não só nos benefícios propriamente ditos, mas também na definição dos grupos de crianças beneficiárias, constituindo, na verdade, um novo alargamento dos benefícios do PNPSO.
Com efeito, o despacho em causa, determinou, no caso das crianças e jovens em meio escolar da rede pública e instituições particulares de solidariedade social, que: “[...]
a) Das coortes de 7 e 10 anos, podem ser atribuídos até dois cheques-dentista por ano letivo;
b) Da coorte dos 13 anos, podem ser atribuídos até três cheques-dentista por ano letivo;
c) Aos jovens em meio escolar da rede pública e instituições particulares de solidariedade social da coorte dos 15 anos completos, que tenham sido utentes beneficiários do PNPSO e seguido o respetivo plano de tratamentos aos 13 anos de idade, pode ser atribuído um cheque dentista por ano letivo.”
A este título definiu-se ainda que, por referenciação do médico de família: “[...]
a) Às grávidas seguidas no Serviço Nacional de Saúde podem ser atribuídos até três cheques-dentista por gravidez;
b) Aos beneficiários do complemento solidário para idosos podem ser atribuídos até dois cheques-dentista num período de 12 meses;
c) Aos utentes infetados com o vírus do VIH/SIDA, podem ser atribuídos até seis cheques dentista;
d) Às crianças e jovens em meio escolar da rede pública e instituições particulares de solidariedade social da coorte dos 8, 9, 11, 12, 14 e 15 anos, com situações de cárie em dentes permanentes, que tenham disso utentes beneficiários do PNPSO e seguido o respetivo plano de tratamentos, pode ser atribuído um cheque dentista por ano letivo e por coorte;
e) Às crianças com idade igual ou inferior a 6 anos com situações de considerável gravidade ponderadas por critérios de dor e de grau de infeção em dentes temporários, pode ser atribuído um cheque-dentista por ano.”.
Por outro lado, a limitação dos benefícios monetários deixou de se fazer na base de um valor anual por beneficiário para passar a fazer-se por valor por cheque-dentista. Com este despacho o valor de cada cheque fixa-se nos 35 euros, o que se pode comparar, ainda que de forma não perfeita, com os 40 euros que se encontravam como múltiplo subjacente ao benefício limitado por total anual.
Finalmente, o mais recente alargamento do âmbito do PNPSO ocorreu já em 2014, com o despacho n.º 686/2014, de 6 de janeiro, que determina que o programa passa a abranger a intervenção precoce no cancro oral, estabelecendo disposições referentes à atribuição de cheques. A intervenção precoce no cancro oral é desencadeada pelo médico de família, e o valor do cheque-diagnóstico e cheque-biópsia é de 15 euros e 50 euros, havendo para cada um destes tipos de cheque um limite máximo de dois cheques por utente.
Paralelamente a esta evolução normativa, a que corresponde uma efetiva evolução do PNPSO ao longo dos anos, a DGS, enquanto entidade responsável pela coordenação nacional do programa, foi emitindo Circulares Normativas, Informativas e Normas, no sentido de sintetizar e esclarecer questões no âmbito do PNPSO. Os principais documentos encontram-se resumidos em tabela que se apresenta no anexo I.
2.3. Coordenação, monitorização e avaliação do PNPSO
No âmbito da sua competência de coordenação nacional do PNPSO, entre 2008 e 2013 a DGS realizou ações de divulgação para as grávidas seguidas no SNS, idosos beneficiários de complemento solidário e crianças e jovens, tal como pode ser analisado na tabela infra.
Constata-se, para o período entre 2008 e 2011, que o grupo de crianças e jovens de 7, 10 e 13 anos das escolas públicas e IPSS foi aquele ao qual se dirigiram mais ações de divulgação, seguido pelo grupo de idosos beneficiários do complemento solidário, e por último, as mulheres grávidas em vigilância no SNS.
Já no que se refere à repartição do valor despendido em ações de divulgação, no período em análise, destaca-se novamente o grupo de beneficiários crianças e jovens de 7, 10 e 13 anos das escolas públicas e IPSS, ao qual foi alocado 91% da verba.
Tabela 1 – Ações de divulgação realizadas pela DGS
Data Destinatários Âmbito Ações de divulgação
Valor
despendido %
2008 Mulheres grávidas em vigilância no SNS
Projeto de Saúde Oral nas Grávidas
(SOG) Folhetos SOG 4.250 € 1% 2008 Idosos beneficiários do Complemento Solidário Projeto de Saúde Oral nas Pessoas Idosas (SOPI)
Folhetos SOPI
2009 Crianças e Jovens de 7, 10 e 13 anos das Escolas públicas e IPSS
Projeto de Saúde Oral nas Crianças e
Jovens (SOCJ) Filme publicitário e campanha nos canais de TV generalistas (RTP1, SIC e TVI)
e por cabo (SIC Notícias)
266.430 € 75%
2009 Crianças e Jovens de 7, 10 e 13 anos das Escolas públicas e IPSS
Projeto de Saúde Oral nas Crianças e
Jovens (SOCJ) Folhetos informativos 28.992 € 8% 2009 Idosos beneficiários do Complemento Solidário Projeto de Saúde Oral nas Pessoas Idosas (SOPI) Folhetos sobre Benefícios Adicionais de Saúde 0 € 0% 2009 Crianças e Jovens de 7, 10 e 13 anos das Escolas públicas e IPSS
Projeto de Saúde Oral nas Crianças e
Jovens (SOCJ) Reimpressão dos folhetos informativos 23.579 € 7% 2011 Crianças e Jovens de 7, 10 e 13 anos das Escolas públicas e IPSS
Projeto de Saúde Oral nas Crianças e
Jovens (SOCJ) Rodapé na revista País Positivo 2.000 € 1% 2011 Idosos beneficiários do Complemento Solidário Projeto de Saúde Oral nas Pessoas Idosas (SOPI) Passagem de filme no Porto Canal 29.230 € 8% Total 354.481 € 100%
Para além da competência de coordenação, compete à DGS a avaliação da aplicação do PNPSO, com periodicidade anual, sem prejuízo de se poder realizar semestralmente ou trimestralmente se oportuno, sendo o impacto do PNPSO na saúde pública determinado por estudos a realizar de cinco em cinco anos
coordenados pela mesma instituição – cfr. n.º 1 do artigo 13.º da Portaria n.º 301/2009, de 24 de março.
Não obstante, não se encontram publicamente divulgados indicadores base ou estudos de monitorização e avaliação do PNPSO, por parte da DGS, no sítio eletrónico do programa4.
Na ótica da monitorização e avaliação podem, ainda, ser efetuadas auditorias com base em mecanismos de controlo a definir pela DGS – cfr. n.º 3 do artigo 13.º da Portaria n.º 301/2009, de 24 de março. Nesse sentido, e de acordo com a informação recolhida junto da DGS, constatou-se que “[…] em 2012 foi efetuado um ciclo de auditoria. Foram auditados 232 médicos aderentes, de 39 Agrupamentos de Centros de Saúde/Unidades Locais de Saúde de 5 Regiões. Na região Norte, Centro e Lisboa e Vale do Tejo a auditoria decorreu em maio/junho e outubro/novembro, no Alentejo e Algarve decorreu em maio/junho” – cfr. resposta da DGS ao pedido de informação realizado pela ERS.
As observações dos utentes no âmbito da auditoria interna foram efetuadas por 20 médicos dentistas e estomatologistas contratados de acordo com a Portaria n.º 206/2011, de 23 de maio. A DGS mais acrescentou que se aguarda “[…] a conclusão de um novo projeto – suporte a queixas, que completará o projeto de auditoria sendo orientado para a verificação de situações de fraude” – cfr. resposta da DGS ao pedido de informação realizado pela ERS.
Por seu turno, o Tribunal de Contas procedeu a uma auditoria ao PNPSO5, relativa ao triénio 2006/2008 e 1.º semestre de 2009, com o objetivo de “avaliar a execução física e financeira, analisar os controlos instituídos e os resultados obtidos em ganhos em saúde [...]”, tendo desde logo destacado que “no plano institucional, e ao nível nacional, não se obteve evidência sobre os resultados do acompanhamento atribuído à Comissão Técnico-Científica”.
Destacam-se, ainda, como principais conclusões da auditoria do Tribunal de Contas, quanto à utilização de cheques-dentista, que 91% das crianças e jovens terminaram os tratamentos iniciados com recurso a cheque-dentista, no triénio considerado, enquanto a utilização dos grupos de grávidas e idosos em 2008 ronda os 71 %, sendo o grupo de idosos aquele em que a execução é mais fraca, devido à dificuldade de
4
A este propósito, confrontar https://www.saudeoral.min-saude.pt/pnpso/public/index.jsp, onde se pode encontrar uma listagem de estudos nacionais de prevalência das doenças orais que estarão em curso, mas cujos respetivos documentos não se encontram disponíveis.
5 “Auditoria ao Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral”, Relatório n.º 44/09 – 2.ª S,
identificar com oportunidade os beneficiários do complemento solidários. Considerando os recursos operacionais, o relatório da auditoria relevou a existência de assimetrias na operacionalização do programa a nível nacional. Segundo o Tribunal de Contas, foram observados, no período considerado, ganhos em saúde da população abrangida pelo PNPSO, com a ressalva de terem sido violados os princípios da universalidade e da equidade no acesso, dado não serem incluídas as crianças e jovens a frequentar escolas privadas.
Considerado, por sua vez, o papel de cada ARS na coordenação da execução do PNPSO a nível regional, o Tribunal de Contas, refere que “[a] avaliação externa realizada por Médicos Avaliadores à qualidade dos serviços de medicina oral efetuados pelos médicos prestadores foi realizada com manifestas insuficiências dado que apenas as ARS do Alentejo e do Algarve apresentaram, até à data, o processo completo nos três anos em análise.”
Concretamente quanto ao financiamento utilizado, que se sintetiza na tabela que se segue, a ARS Norte apresentou o maior valor para todos os anos, seguida da ARS Lisboa e Vale do Tejo e ARS Centro. As ARS Alentejo e Algarve apresentaram alternadamente os valores mais baixos, no período considerado.
No ano de 2010 observou-se o aumento mais substancial em termos de utilização de financiamento, para as cinco ARS, tendo decrescido em 2011, com exceção para a ARS Algarve.
Tabela 2 – Financiamento utilizado em cada ARS
ARS 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Norte 237.400 € 1.373.280 € 11.632.360 € 7.734.480 € 7.600.240 € 7.753.025 € Centro ND 703.480 € 3.529.760 € 2.692.720 € 2.540.320 € 2.660.840 € LVT 293.475 € 1.415.760 € 3.577.120 € 3.567.400 € 4.101.680 € 3.559.720 € Alentejo 150.000 € 400.705 € 750.000 € 600.000 € 650.000 € 655.000 € Algarve 24.080 € 456.760 € 718.920 € 816.320 € 829.000 € 783.840 €
Considerando a despesa total nacional em cuidados de saúde oral (pública e privada) em 2010 e 2012, e sua projeção para 2020 (Patel, 2012), e o financiamento total do PNPSO, constatou-se que este último representou em 2010 apenas 3% do total da despesa, proporção que em 2012 diminuiu um ponto percentual.
Tabela 3 – Peso do financiamento do PNPSO na despesa total em cuidados de saúde oral
2010 2011 2012 2013 2020*
Despesa total em cuidados de saúde oral
(mil milhões de euros)
0,72 ND 0,75 ND 0,88*
% de Financiamento na despesa total em cuidados de saúde oral
3% ND 2% ND 2%*
Na estimativa da evolução das despesas em cuidados de saúde oral em 2020, foi considerado, no estudo de Patel (2012), uma taxa de crescimento de 2% ao ano, aqui também considerada para a previsão do financiamento do PNPSO. Assim, e de acordo com os pressupostos assumidos, a despesa total em saúde irá ascender, em 2020, a 0,88 mil milhões de euros.
Importa referir, também, que na União Europeia a 27 foram gastos em cuidados de saúde oral aproximadamente 79 mil milhões de euros em 2009 e que, se o cenário atual se mantiver (isto é, assumindo que as despesas irão crescer 2% ao ano), se poderá atingir os 93 mil milhões de euros em 2020 (Patel, 2012).
Por último, de acordo com a OCDE (2013)6, os cuidados de saúde oral são prestados maioritariamente por prestadores privados. Os tratamentos custam em média 5% do total das despesas em saúde dos países da OCDE, com a maioria dos gastos a serem pagos a título privado (out-of-pocket). No ano de 2011, nos países da OCDE o pagamento privado para atendimento odontológico representou, em média, 55% do total das despesas de atendimento odontológico. Para Portugal, o total das despesas em saúde oral e as despesas privadas em saúde oral não se encontravam disponíveis, pelo que seria pertinente que as mesmas fossem disponibilizadas para se aferir de possíveis barreiras do acesso a este tipo de cuidados de saúde e permitir uma melhor definição de políticas de saúde pública.
2.4. Objetivos terapêuticos
Os objetivos terapêuticos definidos no Sistema de Informação para a Saúde Oral (SISO), por cheque-dentista e por grupo beneficiário, para cumprimento por cada médico aderente, encontram-se sintetizados na tabela que de seguida se apresenta.
6
OECD (2013), Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing.
Nota: ND – Não disponível. Fonte: Elaboração própria com base nas respostas das ARS e dos dados publicados no estudo Patel (2012). * Previsão.
Para além dos objetivos terapêuticos, a instrução e motivação para a higiene oral é obrigatória no primeiro cheque-dentista e deve ser transversal aos restantes, tendo em vista assegurar a formação dos utentes para a aquisição de hábitos de higiene oral adequados às suas necessidades.
Tabela 4 – Objetivos terapêuticos por cheque-dentista
Grupo de beneficiários Número de cheques Objetivos terapêuticos
Crianças de 7 anos
1º cheque
Selamento de fissuras ou ao tratamento de 2 dentes primeiros
molares
2º cheque
Selamento de fissuras ou ao tratamento de 2 primeiros molares
e ao tratamento de todas as situações de doença em dentes
permanentes
Crianças de 10 anos
1º cheque Selamento de fissuras ou ao tratamento de 2 dentes pré-molares
2º cheque
Selamento de fissuras ou ao tratamento de 2 dentes pré-molares
e ao tratamento de todas as situações de doença que afetem
dentes permanentes
Crianças de 13 anos
1º cheque
Selamento de fissuras ou ao tratamento de 2 dentes segundos
molares
2º cheque
Selamento de fissuras ou o tratamento de 2 segundos molares
e ao tratamento de todas as situações de doença em incisivos e
caninos 3º cheque
Tratamento de todas as situações de doença em dentes permanentes.
Molares ou pré-molares
Grávidas em vigilância pré-natal no SNS
1º cheque Pelo menos 1 tratamento curativo*. 2ºs e 3ºs cheques Pelo menos, 2 tratamentos
curativos* por cada cheque.
Idosos beneficiários do Complemento Solidário
1º cheque Pelo menos 1 tratamento curativo*. 2ºs e 3ºs cheques Pelo menos, 2 tratamentos
curativos* por cada cheque.
Portadores de VIH/SIDA
1º cheque Pelo menos o tratamento de 1 dente*.
Nos 2ºs, 3ºs, 4ºs, 5ºs e 6ºs cheques
Pelo menos, 2 dentes tratados por cada cheque*.
Fonte: Área privada de médico aderente no SISO do PNPSO.
Nota: os tratamentos curativos previstos são os seguintes: restauração direta definitiva, preparação químico-mecânica, obturação canalar, exodontia de dentes permanentes.
As crianças em idade escolar, pertencentes às coortes dos 7, 10 ou 13 anos, deverão ter todos os seus dentes permanentes tratados e/ou protegidos, após cada ciclo de intervenções. Para as crianças com idade igual ou inferior a 6 anos às quais tenha sido atribuído cheque-dentista por referenciação do médico de família, nos termos da alínea d), do n.º 3, do despacho n.º 7402/2013, de 28 de maio, deverá ser-lhe solucionada a situação aguda que motivou a referenciação.
No âmbito do inquérito realizado junto dos médicos dentistas e estomatologistas aderentes ao cheque-dentista, melhor descrito na seção 7.2, foi questionada a adequação dos objetivos terapêuticos, tal como definidos e sintetizados na tabela anterior. Da análise das respostas verificou-se que 56% dos inquiridos, a nível nacional, entendeu que estes objetivos estão adequados a cada grupo de beneficiários a que se dirigem, sendo certo que entre médicos aderentes de diferentes ARS não existem diferenças de opinião relevantes.
3. Comparação internacional
A Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), na sua publicação Health at a Glance 2013,7 evidenciou que há uma percentagem significativa da população em diferentes países que revela necessidades não satisfeitas de cuidados dentários.
Com efeito, tendo por base dados do inquérito EU-SILC 2011 (European Union Statistics on Income and Living Conditions survey), a OCDE realça que a Islândia, Itália e Portugal exibiram as taxas mais elevadas entre os países da UE, em 2011, de necessidades de exame dentário não satisfeitas (respetivamente, 13,7%, 11,5% e 11,4%). Nestes três países, verificaram-se elevadas desigualdades relativamente às necessidades de cuidados de saúde oral não atendidas entre os grupos de rendimento alto e baixo. Em média, nos países europeus cobertos pelo inquérito, aproximadamente 10% dos inquiridos de rendimento baixo revelaram ter necessidades de cuidados de saúde oral não satisfeitas, particularmente ao nível do exame dentário, em comparação com 3,4% dos inquiridos de rendimento elevado. A razão mais destacada por pessoas de rendimento mais baixo para as necessidades não satisfeitas de exame dentário foi o custo (por 68% dos inquiridos), seguida por medo de dentistas (9%). Uma proporção muito menor de pessoas com rendimento mais alto reportaram que as necessidades não atendidas relativamente aos cuidados de saúde oral se deviam ao custo (30%), enquanto a maior parcela respondeu que se deviam à falta de tempo (17%), medo (15%) ou tempo de espera elevado para conseguir uma consulta (13%).
A OCDE (2013) evidenciou ainda que para se melhorar o acesso aos cuidados saúde oral da população mais desfavorecida será necessário reduzir tanto barreiras financeiras como não financeiras, bem como promover uma oferta adequada de dentistas e outros profissionais de cuidados de saúde oral para responder à procura. Na presente secção analisa-se, através de uma vertente macro, a situação da prestação de cuidados de saúde oral em alguns países pertencentes à OCDE, designadamente ao nível das políticas de prestação de cuidados de saúde dentários e da dotação de recursos humanos, considerando como principal fonte de consulta o European Observatory on Health Systems and Policies8.
7
Disponível em http://www.oecd.org/els/health-systems/health-at-a-glance.htm.
8
O European Observatory on Health Systems and Policies (Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde) fornece uma descrição detalhada dos sistemas de saúde europeus e informações atualizadas sobre as principais reformas e mudanças políticas no
Nesse sentido, procedeu-se à análise dos recursos humanos por referência ao número de médicos dentistas licenciados para a prática de Medicina Dentária por 1.000 habitantes. Da análise do gráfico 1, verifica-se que Portugal é o quarto país, do grupo dos países escolhidos, que apresenta um menor rácio de médicos dentistas por 1.000 habitantes e a Dinamarca a que exibe um rácio superior.
Gráfico 1 – Número de médicos dentistas por 1.000 habitantes
De seguida apresenta-se um levantamento de algumas políticas de saúde praticadas no âmbito de cuidados de saúde dentários, evidenciando-se as principais fontes de financiamento das despesas, a provisão de cuidados mais comum, bem como as eventuais regras de isenção e/ou regras específicas para determinados grupos de beneficiários.
Do levantamento efetuado foi possível concluir que existe uma significativa heterogeneidade das políticas adotadas pelos países em estudo e da abrangência tanto dos cuidados de saúde dentários prestados como dos grupos de beneficiários. Também não se verificou um padrão quanto à principal fonte de financiamento das despesas em saúde, e especificamente em cuidados dentários, nem dos grupos beneficiários abrangidos. No entanto, pode ser evidenciado que os grupos de beneficiários que têm mais destaque nas políticas de saúde são as crianças e os setor. O sítio eletrónico do Observatório pode ser consultado em http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory. 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,41 1,26 1,16 1,08 1 0,89 0,77 0,77 0,65 0,61
Fonte: Elaboração própria com base nos dados da OECD Health Data 2013. Nota: * dados relativos ao ano de 2011. ** dados relativos ao ano de 2010. *** dados relativos ao ano de 2009.
adolescentes até os 18 anos de idade (Bélgica, Dinamarca, Estónia, França, Holanda, Inglaterra, Polónia e Suécia) e os idosos (Bélgica, Estónia, e Suécia). Nos países analisados nenhum exibiu uma prática similar ao mecanismo do cheque-dentista, como observado em Portugal.
A maioria dos países está abrangida por programas de prevenção de saúde oral, quer numa base voluntária para os prestadores interessados em participar, quer por meio de programas nacionais publicamente financiados. Estes programas geralmente incluem diversas atividades relacionadas com a educação de higiene oral nas escolas, consultas odontológicas individuais, a terapia com flúor, entre outros. O principal grupo-alvo para este tipo de programas é o das crianças até os 18 anos.
Na tabela que de seguida se apresenta, encontram-se resumidas as principais medidas no âmbito da saúde oral numa amostra de 10 países da OCDE.
Tabela 5 – Políticas públicas para os cuidados de saúde oral
País
Principais fontes de financiamento da despesa
em saúde
Cuidados dentários
publicamente financiados Grupos
Bélgica Segurança Social
Consultas, tratamentos preventivos, periodônticos,
cuidados de conservação (extrações, próteses dentárias
removíveis), excetuando tratamentos ortodônticos. Reembolso de 75% da taxa em
radiografias.
<18 anos.
Todos os serviços dentários. Pessoas com reembolso preferencial Reembolso a cada trimestre, para
profilaxia e limpezas, em vez de uma vez por ano.
Pessoas com incapacidade mental e física Reembolso de próteses dentárias
removíveis. >= 50 anos
O reembolso tem de ser aprovado pelo Technical Dental Council do
National Institute for Health and Disability Insurance (NIHDI).
Entre 18 e 50 anos
Dinamarca Impostos
Gratuito, quer por via de serviços municipais, quer em consultórios privados, mediante reembolso dos
municípios, incluindo prevenção e educação para a saúde oral,
tratamento (principalmente relacionados com cáries) e tratamentos ortodônticos, se
necessários.
Essencialmente pago pelos cidadãos. Alguns pagamentos, principalmente de prevenção, são
assumidos pelas regiões.
>18 anos
Estados Unidos da
América
Segurança Social
Apenas 6% dos cuidados de saúde dentários são publicamente financiados. A maior parte deste
financiamento é do programa Medicaid para famílias de baixo rendimento. A Medicaid paga uma
pequena fração dos cuidados de saúde dentários, pois cobre apenas quando está incluído no tratamento
que resultou de um problema médico. Os restantes 94% do financiamento é privado, dos quais 53% é de seguro dentário e o resto do pagamento é de out-of-pocket.
Pessoas abrangidas pelo Medicaid.
Estónia Impostos
Cuidados dentários gratuitos (incluindo ortodônticos, em alguns
diagnósticos).
< 19 anos
Sistema de reembolso de 19,20€/ano e de 255,65€/ano para
dentaduras.
> 63 anos ou pessoas que recebam pensões de velhice
Sistema de reembolso de 28,77€/ano.
Mulheres grávidas, mães de crianças com idades < 1 ano,
pessoas com doenças que afetam a necessidade de cuidados dentários e pessoas
com incapacidade
França Segurança Social Exame oral anual oferecido e todos
os tratamentos subsequentes. 6, 9, 12, 15 e 18 anos
Hungria Segurança Social
Cuidados dentários maioritariamente gratuitos, com
algumas exceções (próteses dentárias removíveis para pessoas
com idade 18-60; custos de técnicas de cuidados dentários para as pessoas menores de 18
anos, os estudantes a tempo integral e para pessoas com mais de 60 anos; próteses para pessoas
com idade inferior a 18, são exigidos copagamentos).
No âmbito do Single-payer
health insurance system
Holanda Segurança Social
Cuidados dentários cobertos pelo
seguro de saúde básico. <21 anos Pagamento privado ou opção por
um seguro de saúde voluntário para cuidados dentários.
Inglaterra Impostos
Cuidados dentários de segundo e terceiro nível nos hospitais, cuidados junto da comunidade (domicílios, lares, etc) e cuidados
dentários gerais, em regime de ambulatório nas comunidades
locais, no âmbito do SNS.
Grande parte da população acede gratuitamente aos tratamentos por critérios de idade ou de inclusão
em grupos com benefícios especiais.
Crianças e grupos isentos
A restante população tem os cuidados subsidiados, com pagamentos fixos em três tipos de
planos de tratamento (£16,5, £45,60 ou £198).
Não isentos
Polónia Segurança Social
Gratuito para cuidados gerais. Crianças e adultos Gratuito para cuidados gerais,
cirurgia oral, doença periodontal e tratamento ortodôntico.
< 18 anos
Gratuito para próteses, atendimento de medicina dentária
de emergência e cuidados preventivos.
< 19 anos
Alguns serviços, como check-ups, radiografia dentária, remoção da placa dentária e próteses dentárias
estão sujeitos a um número limite. O reembolso por tratamento endodôntico depende do tipo de
dente e o número de canais. Alguns materiais dentários são cobertos pelo fundo nacional de
saúde.
Suécia
Impostos
Cuidados dentários gratuitos (sem
pagamento de taxa). <20
Subsídio anual no valor de SEK 300 (€ 33) para prevenção e
examinação geral.
20-29 anos
Subsídio anual no valor de SEK 150 (€ 16) para prevenção e
examinação geral.
30-74 anos
Subsídio anual no valor de SEK 300 (€ 33) para prevenção e
examinação geral.
>75 anos
Para os restantes cuidados dentários, os utentes pagam os custos totais até SEK 3000 (€ 333)
e a partir desse valor recebem um subsídio no valor de 50% dos custos para cuidados de preço entre SEK 3000 e 15000 (€ 1667) e
85% em cuidados acima desse valor.
>20 anos
Para além das medidas apresentadas, existe um conjunto de programas para prevenção da doença oral que têm vindo a ser implementados em diversos países, nomeadamente fluoretação da água (Reino Unido, República da Irlanda, Espanha e Polónia), sal fluoretado (Suíça, Eslováquia, França, Alemanha, República Checa), programas de leite fluoretado dirigidos às crianças, mediante a sua distribuição em ambiente escolar (Bulgária, Reino Unido), check-up dentário para população idosa (Reino Unido), rastreio de cancro oral (Hungria), promoção de produtos sem açúcar (Suíça, Alemanha, Turquia) e melhoramento dos rótulos de alguns produtos na indústria alimentar (Reino Unido) (Patel, 2012).9
A melhoria da saúde oral revelou-se, em vários países, uma das conquistas mais importantes da sociedade. No que em concreto à Europa diz respeito, a prevalência e severidade de cáries e doenças periodontais destrutivas encontra-se em declínio (Patel, 2012). Não obstante os esforços que foram sendo implementados, vários estudos evidenciam que mais de 50% da população europeia sofre de alguma doença de periodontite e mais de 10% têm doença grave, cuja prevalência aumenta para 70-85% na população entre 60-65 anos de idade (Patel, 2012). No entanto, há uma falha de dados epidemiológicos relativos a doenças periodontais em vários países da União Europeia, e os que existem têm pouca qualidade (Patel, 2012). Tal informação poderia contribuir para melhorar as políticas de saúde nesses países.
9
Patel, Reena (2012). “The State of Oral Health in Europe”. Report Commissioned by the Platformfor Better Oral Health in Europe.
4. Acesso ao PNPSO
Considerando que incumbe à ERS, no âmbito dos direitos de acesso dos utentes, “assegurar o direito de acesso universal e equitativo aos serviços públicos de saúde ou publicamente financiados” cumpre inicialmente salientar a conclusão do Tribunal de Contas, da sua auditoria ao PNPSO de 2009, que destaca não serem abrangidas as crianças e jovens a frequentar escolas privadas.
Deve ainda acrescentar-se que a universalidade e a equidade no PNPSO podem, de facto, ser questionadas, desde logo por não serem abrangidos determinados indivíduos que pertenceriam aos grupos de beneficiários se estes fossem definidos em sentido lato (crianças e jovens, grávidas, idosos, utentes com VIH/SIDA), concretamente as crianças e jovens de determinadas coortes e a frequentarem escolas privadas, os idosos não beneficiários de complemento solidário e as grávidas não seguidas no SNS.
Por outro lado, a discriminação positiva subjacente ao benefício atribuído aos idosos com complemento solidário não segue a mesma lógica nem para o grupo das grávidas, nem para o grupo de crianças e jovens que frequentam escolas públicas ou instituições particulares de solidariedade social, que não necessitam de preencher qualquer tipo de requisito em termos condição económica para beneficiar de cheque-dentista.
Refira-se, ainda assim, que a justificação para a definição dos grupos de utentes beneficiários assenta na maior vulnerabilidade destes grupos em matéria de saúde oral, o que, como se verá adiante, é corroborado pela opinião expressa pelos ACES e pelos médicos aderentes ao PNPSO.
Para além de grupos beneficiários específicos, os limites da abrangência do programa residem também na definição de um número máximo de cheques-dentista a atribuir a cada grupo e de um conjunto de tratamentos que podem ser prestados.
Importa também realçar que a emissão do segundo cheque-dentista e seguintes dependem do diagnóstico e do plano de tratamento definido pelo médico aderente na primeira consulta. Numa situação em que o médico aderente não verifique a necessidade de continuação do tratamento, os utentes dos grupos beneficiários do PNPSO não terão acesso aos cheques subsequentes mesmo que se verifique uma necessidade clínica posterior. Só poderão ter acesso à nova avaliação e plano de
tratamento no ano seguinte, e apenas se ainda pertencer a um grupo beneficiário do programa. Esta situação consubstancia um limite no acesso a cuidados de saúde oral decorrente das regras do PNPSO.
Sem prejuízo das considerações acabadas de fazer, no presente capítulo analisa-se o acesso ao PNPSO numa ótica sobretudo focada na localização regional da oferta pública e privada de serviços e na capacidade instalada nessa rede de oferta.
Desde a inicial conformação do SNS que claramente foi assumido que a sua organização deveria, sem prejuízo da superintendência ou tutela do Ministro da Saúde, assentar na estruturação que melhor serviria a identificação dos cuidados de saúde necessários à recuperação do bem-estar físico e mental e à garantia do acesso dos utentes onde quer que estes vivam.
Com efeito, o SNS deve prestar “integradamente cuidados globais ou garant[ir] a sua prestação” e possibilitar ao utente o acesso, com caráter “de equidade e de forma integrada, [a] todos os cuidados globais, com o objetivo de minimizar os efeitos das desigualdades económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados” – cfr. alíneas b) e d) da Base XXIV da LBS.
Nesse âmbito, cada uma das ARS desempenha um papel fundamental na estruturação e organização da resposta do SNS nas suas áreas de influência, em concreto no âmbito do PNPSO, atuando como coordenadora regional do programa e responsável pelos procedimentos administrativos e financeiros.
Torna-se, por isso, fundamental avaliar o acesso dos utentes quer à oferta pública, traduzida pelos cuidados prestados pelos Higienistas Orais (HO), quer à oferta privada, identificada pelos médicos aderentes ao cheque-dentista no PNPSO, numa ótica nacional e regional, com o intuito de identificar possíveis áreas onde o acesso por parte dos utentes aos cuidados de saúde abrangidos pelo programa poderá estar limitado e/ou ser insuficiente.
4.1. Oferta pública
Na presente secção procedeu-se à caracterização da oferta pública de serviços no âmbito do PNPSO, traduzida pelos cuidados prestados pelos HO, disponibilizada em unidades de cuidados de saúde primários do SNS, apresentando-se dois indicadores, para o período compreendido entre 2009 e 2013, por ARS: o número de crianças e
jovens tratados e o número de tratamentos realizados. Assim, as análises que se seguem deverão ser consideradas à luz do número de HO em funções nas unidades de cuidados de saúde primários, bem como o universo de crianças e jovens em cada ARS.
De acordo com a tabela infra, a ARS Alentejo é aquela que detém maior número de HO por 100.000 habitantes em exercício de funções, seguida da ARS Algarve, ARS Lisboa e Vale do Tejo, ARS Centro e ARS Norte. Note-se também que com a exceção da ARS Norte e ARS Centro, os rácios exibidos a nível regional são superiores ao nacional.
Tabela 6 – Distribuição de HO por 100.000 habitantes e por ARS
ARS HO por 100.000 habitantes10 Norte 0,1364 Centro 0,9925 LVT 1,7528 Alentejo 2,7903 Algarve 2,2503 Portugal Continental 1,1026
Fonte: Elaboração própria com base nas respostas das ARS.
Por ofício remetido às ARS foi solicitada informação quanto ao número de utentes atendidos, por grupo de utentes beneficiários do SNS, por ano e unidade. Nas suas respostas as ARS apenas remeteram dados sobre o número de crianças e jovens atendidos, ressalvando que algumas das consultas foram realizadas pelo HO em meio escolar, pelo que a informação de algumas das ARS refere-se ao ano letivo e não ao ano civil11.
A ARS Lisboa e Vale do Tejo destaca-se neste indicador por ter apresentado um número de crianças e jovens tratados substancialmente superior às restantes ARS, a partir de 2010, atingindo o máximo em 2013 (aproximadamente 19.000 crianças e jovens tratados). No primeiro ano considerado, 2009, o número de crianças e jovens tratados atingiu o valor mínimo para as ARS Centro, Lisboa e Vale do Tejo e Alentejo,
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A ARS Alentejo identificou Centro de Saúde e não ACES, e na resposta da ARS Centro foram identificadas as unidades de cuidados primários das ULS Guarda e ULS Castelo Branco e da ARS Norte a Unidade de Saúde Pública do Alto Minho (ULS Alto Minho).
11
Concretamente, as ARS Norte e Alentejo enviaram informação relativa a anos letivos, e não anos civis.
