PROPOSTA PARA PREVENÇÃO DO DESCOLAMENTO
PREMATURO DE PLACENTA APÓS ESTUDO DE CINCO SÉRIES
DE CASOS
VASCONCELLOS, Marcus Jose do Amaral. Docente do Curso de Graduação em Medicina. GAMA, André Cunha. Discente do Curso de Graduação em Medicina.
Palavras-chave: Descolamento prematuro de placenta; Sangramento uterino;
Hipertonia uterina.
INTRODUÇÃO
A separação súbita da placenta do útero após a 20ª semana de gestação e antes da saída do feto, é chamada de descolamento prematuro de placenta (DPP). Pode ser causado por complicações médicas ou por traumas. Trata-se de situação que deve ser resolvida rapidamente, pois o binômio materno-fetal está em risco grave e agudo.1, 2
Uma estimativa recente fala de incidência de 6,5/1000 nascimentos, mas com mortalidade materna de 119/1000 casos de DPP. A magnitude do problema fica clara se compararmos com a mortalidade materna geral nos Estados Unidos, que está em 8,2/100 000 nascidos vivos.1
A formação do coágulo retroplacentário é responsável pela continuidade do quadro, e do sangramento oculto inicial, evolui para a metrorragia identificada exteriormente. Além disso, pode acontecer uma infiltração para a câmara âmnica (hemoâmnio) e para o miométrio (formação tardia do útero de Couvelaire). 3, 4
Quando falamos de fatores de risco, revisão de NEILSON (2012) na Cochrane, reafirma a importância da hipertensão arterial como o principal fator predisponente do DPP, e não concorda que o acidente seja episódio de uma só gestação, sugerindo cifras de 5 % para repetição.3
Não podemos nos esquecer do trauma direto como fator de risco do DPP. Acidentes automobilísticos, assaltos, quedas e a violência familiar, estão entre as causalidades. MURPHY & QUINLAN7 publicaram uma série de 12 casos, e
chamam a atenção que até em considerados “pequenos traumas” aparece o risco do DPP. Relatam que a ultrassonografia, nestes casos, tem baixa sensibilidade, mas alta especificidade.
Um outro fator de risco que deve ser lembrado é a repetição do DPP. Na Holanda RUITER et al.8 descrevem uma série de 3.496 mulheres (0,22% do total
no período) que experimentaram o diagnóstico em uma gestação. Os autores, após comparação de risco com significância estatística, mostraram que a chance de uma mulher ter um DPP após outro foi de 5,8%, enquanto a chance de apresentar um DPP em uma segunda gestação somente foi de 0,06%. Também
confirmaram que a hipertensão arterial foi a principal causa da complicação em todos os casos. Ao final os autores chegam a propor que para uma mulher com DPP anterior, melhor seria agendar uma cesariana com 37 semanas de gestação.
Como principais complicações, excluídas as perdas maternas e perinatais, o DPP pode ocasionar a uma esterilização definitiva para a mulher: a histerectomia. Para ilustrar este fato, trazemos o trabalho realizado na Ásia, quando CHEN et al.5 investigaram as histerectomias/cesáreas ou puerperais em
dois períodos de tempo: grupo A – janeiro de 2004 a dezembro de 2008 e grupo B - janeiro de 2009 a dezembro de 2013.
Nos dois grupos a incidência foi de 0,17%, com 83% decorrentes de cesarianas. A principal indicação foi a rotura uterina em cicatriz prévia (51%), sendo semelhante a incidência nos dois grupos. Em seguida, a inércia uterina (45%) com a responsabilidade do DPP em 32% destes casos. Também os dois grupos foram semelhantes.
OBJETIVOS
Geral - Construir um conjunto de recomendações para evitar e/ou prevenir
o agravamento do descolamento prematuro de placenta, a partir de cinco séries de casos acontecidos na maternidade do Hospital das Clínicas de Teresópolis (HCT). Os autores pretendem que este documento seja distribuído pelos diversos postos de pré-natal da cidade.
Específico - Analisar se o acidente está sendo atendido adequadamente
na cidade. Observar se existe um decréscimo ou acréscimo na incidência desta patologia.
Acadêmico - Apresentar requisito para obtenção do grau de médico na
faculdade de Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos.
METODOLOGIA
O estudo com caráter descritivo e prospectivo foi realizado no Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano, através da pesquisa aos prontuários da maternidade da instituição. Esta busca foi feita nesta última série de casos, por um aluno do curso de graduação em medicina, com a finalidade de elaboração de seu trabalho de conclusão do curso. Entre 15 de julho e 22 de novembro de 2015, foram analisados os prontuários de todas as pacientes internadas para desfecho do parto.
Nestes documentos estavam o número de partos ocorridos durante este período e o número de quadros diagnosticados como descolamento prematuro de placenta.
Em seguida, os resultados desta série foram comparados com outras quatro séries de casos, que desde 2012 vem sendo apresentadas como trabalhos de conclusão de Curso por outros alunos já titulados. A finalidade foi procurar algum tipo de modificação no perfil de risco e/ou nas taxas de incidência.
RESULTADOS
No período estudado aconteceram 376 partos, independente da via de parto escolhida, na maternidade do HCT. Entre estes desfechos, 8 receberam o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta de acordo com os critérios adotados pelo Serviço de Obstetrícia. Como está colocado na metodologia deste trabalho, foi necessária a confirmação macroscópica pelo obstetra de plantão.
A Tabela informa a incidência do DPP nas cinco séries estudadas, mostrando que a complicação obstétrica aumentou de 2009 para cá. Estes resultados foram obtidos concomitantemente a esta pesquisa, pois faziam parte do mesmo banco de dados obtido a partir do trabalho de cinco alunos do Curso de Medicina.
A tabela também mostra que nenhuma morte materna aconteceu, e que a mortalidade perinatal, que subiu bastante entre a primeira e segunda séries, em 2015 começou a apresentar uma queda, e na última série não aconteceu nenhuma perda até 48 horas de vida.
TABELA – Análise de cinco séries de casos de descolamento prematuro de placenta na Maternidade do HCT, sob o ponto de vista da incidência, e das taxas de mortalidade materna e perinatal.
Incidência de DPP Mortalidade materna Mortalidade perinatal precoce 01/04/2009 a 01/04/2012 3,8 / 1000 Nenhum caso 4,8 / 10 000 16/09/2012 a 03/04/2014 4,2 / 1000 Nenhum caso 21,14 / 10 000 04/04/2014 a 21/02/2015 6,2 / 1000 Nenhum caso 11,32 / 10 000 01/08/2014 a 01/07/2015 7,6 / 1000 Nenhum caso --- 15/07/2015 a 22/11/2015
CONCLUSÕES
A incidência de descolamento prematuro de placenta aumentou nos últimos seis anos na cidade de Teresópolis. Ao mesmo tempo o atendimento destas pacientes, quando o quadro está instalado, vem melhorando pois nas últimas duas séries não aconteceu nenhuma morte perinatal precoce. A mortalidade materna nunca aconteceu em nenhuma série.
Definitivamente o tempo que a paciente leva para chegar a Unidade de Saúde tem uma importância enorme sobre o desfecho do quadro. A última série mostra que 100% das pacientes chegou rápido ao hospital e logo foi atendida.
As pacientes devem receber orientações diretas sob a forma de documento que a adverte dos primeiros sinais e sintomas do descolamento de placenta.
Este trabalho, finalmente, sugere que seus resultados sejam disseminados na rede de atendimento pré-natal da cidade de Teresópolis, sob a forma deste cartaz que pode ser distribuído individualmente, ou espalhado pelas paredes das unidades de pré-natal da cidade.
Orientações para evitar hemorragia na gravidez que a placenta descola antes do parto
O que pode acontecer ?
Perder seu bebê Perder seu útero
PODEMOS EVITAR
NO PRÉNATAL
Começando o pré-natal bem cedo Não faltando a nenhuma consulta Fazendo os exames que foram pedidos Parando de fumar e beber ( mesmo que seja pouco )
Não saindo da consulta sem que: 1. A pressão tenha sido tirada
2. O peso tenha sido visto 3. O toque vaginal tenha sido feito 4. Infecção na urina e corrimento tratados
Em casa, procurar hospital IMEDIATAMENTE quando:
Perda sangue pela vagina
Dor na barriga que não pare e que tenha a barriga dura Seu filho fique muito tempo sem mexer
Se conseguir tirar a pressão e ela estiver maior que 140/90
Fique mais preocupada ainda se: Sofrer qualquer violência ou acidente Já tenha tido uma placenta descolada antes
EXIJA que seu atendimento seja o mais rápido possível quando chegar ao hospital
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 – Mesquita MRS, Sass N, Stavalle JN, Camano L. O leito placentário do descolamento prematuro de placenta. Rev Brás Ginecol Obstet;25(8):40-48,2003.
2 – Namura RMY, Cabar FR, Machado TRS, Martins AN, Ruocco RMSA, Zugaib M. Maternal factors and perinatal results in placental abruption: a comparative study of two periods. Rev Bras Ginecol Obstet;28(6):324-330,2006.
3 – Cecatti JG, Souza JP, Parpinelli MA, Sousa MH, Amarale E. Pesquisa sobre morbidade materna severa e near-misses no Brasil: o que aprendemos. Reproductive Health Matters;15(30):125-133,2007.
4 – Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database of Systematic Reviews. IN: The Cochrane Library, Issue 5, Art. Nº CD003247, 2012.
5 – Chen J, Cui H, Na Q et al. Analysis of emergency obstetric hysterectomy: the change of indications and the application of intraoperative interventions. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhin.2015;50(3):177-82.
