UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
VERSÃO BREVE DA SOCIAL RHYTHM METRIC: UM
INSTRUMENTO PARA AVALIAR RITMO SOCIAL DE PACIENTES
COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
RICARDO DIEGO RIMENEZ GURGEL DA FONSÊCA
Natal – RN 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
VERSÃO BREVE DA SOCIAL RHYTHM METRIC: UM
INSTRUMENTO PARA AVALIAR RITMO SOCIAL DE PACIENTES
COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
RICARDO DIEGO RIMENEZ GURGEL DA FONSÊCA
Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da UFRN, para obtenção do título de mestre em Fisioterapia.
Orientador(a): Profª Dra. Tania Fernandes Campos
Natal – RN 2012
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do Centro de Biociências
Fonseca, Ricardo Diego Rimenez Gurgel da.
Versão breve da social rhythm Metric: um instrumento para avaliar ritmo social de pacientes com acidente vascular cerebral / Ricardo Diego Rimenez Gurgel da Fonsêca – Natal, RN, 2012.
33 f.: il.
Orientadora: Profa. Dra. Tânia Fernandes Campos
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia.
1. Acidente vascular cerebral – Dissertação. 2. Ritmo Social – Dissertação. 3. Ritmos biológicos – Dissertação. I. Campos, Tânia Fernandes. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. IV. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia: Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE[CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
VERSÃO BREVE DA SOCIAL RHYTHM METRIC: UM
INSTRUMENTO PARA AVALIAR RITMO SOCIAL DE PACIENTES
COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. John Fontenele de Araújo – Presidente - UFRN Profa. Dra. Jaqueline Fernandes Pontes - UFRN
Profa. Dra. Veralice Meireles Sales de Bruin- UFC
Aprovado em ___/___/_____
Agradecimentos
Agradeço primeiramente a Deus por ter me dado a vida e me colocado numa família tão especial.
Agradeço à minha família, especialmente a meus pais, por todos os esforços sem medidas para minha formação como cidadão e como profissional, sempre presentes e atuantes, me orientando, me ensinando, me mostrando caminhos e me nutrindo com uma forma de amor imensurável, que dá um verdadeiro sentido à vida.
À minha esposa, Aline, que é meu porto seguro. Uma bênção enviada por Deus e que me completa em todos os aspectos. Esposa, amiga, confidente e amante. Companheira para todos os momentos, sempre tendo um abraço que me cabe perfeitamente. Alma aventureira, que busca novos horizontes a cada desafio vencido. Eterna batalhadora e defensora de seus ideais. Um exemplo a ser seguido. Verdadeira e sincera. Por fora, a delicadeza em pessoa. Por dentro, uma força interna que me encoraja e me faz maior que qualquer desafio. O amor da minha vida.
À minha orientadora, Profª Tânia, exemplo vivo de força e de fé. Não só professora, mas uma mestra, acima de tudo. Um encanto de pessoa, que passou por muitas experiências e soube apurar os aspectos positivos de todas elas, atribuindo uma leveza no seu modo de agir e que nos toca profundamente a cada vez que nos fala.
Ao prof. John Fontenelle, que em nossas poucas experiências na relação professor-aluno mostrou ser um profissional elevado, cujo nome é referência para nossa universidade. Ao Prof. Agostinho Cavalcanti (in memorian), meu sogro, um homem apaixonado pela academia e que em nossas conversas sempre ressaltou o ponto da importância de se ir além, de aprofundar os conhecimentos, me incentivando a ingressar no mestrado na área de Fisioterapia. Não esquecerei das suas palavras de incentivo.
Aos meus amigos do mestrado, pessoas maravilhosas, que dividimos juntos diversas experiências no decorrer do curso. Em especial a Débora Carvalho, companheira de orientação e das horas de desespero, pelo compartilhamento de informações, angústias e alegrias, estando sempre solícita a ajudar.
Aos professores do curso de Fisioterapia, que foram essenciais à minha formação profissional, seja na graduação ou no mestrado.
A todos que fazem parte da Pró-Reitoria de extensão, pelo apoio incondicional dado para a realização desse curso, sempre compreensíveis quanto à importância que essa formação representa para mim.
À Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por ter sido essencial à minha formação. Por ter me oportunizado todas as experiências necessárias à formação profissional, por ser o local onde conheci o amor de minha vida, onde fiz verdadeiros amigos e, hoje, o meu local de trabalho. Agradeço imensamente por poder ter participado de todas essas experiências.
Sumário Agradecimentos Resumo Abstract 1. INTRODUÇÃO 2. OBJETIVOS 3. METODOLOGIA 4. RESULTADOS v vii viii 1 6 8 11 5. DISCUSSÃO 6. CONCLUSÃO 17 22 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24 8. ANEXO Apêndices 28 vi
Resumo
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma doença neurológica causada por restrição da irrigação sanguínea cerebral, o que gera de forma direta um déficit de funcionalidade que afeta a qualidade de vida dos pacientes. O objetivo desse estudo foi de estabelecer uma versão breve da Social Rhythm Scale (SRM), a fim de avaliar o ritmo social dos pacientes com AVC. A amostra foi constituída por 84 pacientes, de ambos os sexos, com tempo de lesão superior a 6 meses. Durante sete dias os pacientes registraram a hora em que realizaram 17 atividades da SRM. A análise dos dados foi realizada através de uma análise fatorial de componentes principais com rotação varimax da versão completa da SRM, a fim de determinar quais atividades poderiam compor versões breves da SRM. Em seguida foi realizada a comparação dos hits, da ALI (Activity Level Index) e da SRM, entre as versões, através do teste de Kruskal-Walls e do teste de Mann-Whitney. O teste de correlação de Spearman foi aplicado para avaliar a correlação entre o escore da SRM da versão completa com as versões breves. Verificou-se que as atividades da SRM foram distribuídas em três versões: a primeira e a segunda com 6 atividades e a terceira com 3 atividades. Em relação aos hits, verificou-se que eles variaram de 4,9 a 5,8 na versão 1; de 2,3 a 3,8 na versão 2 e de 2,8 a 6,2 na versão 3, sendo a primeira versão a única que não apresentou valores baixos. Quanto à análise do ALI, na versão 1, a mediana foi de 29; na versão 2 de 14 e de 18 na versão 3. Foi encontrada diferença significativa nos valores do ALI entre as versões 1 e 2, entre 2 e 3 e entre as versões 1 e 3. A maior mediana foi encontrada na primeira versão, formada pelas atividades de: levantar, primeiro contato, beber, tomar café, assistir TV à noite e deitar. A versão de menor mediana foi a segunda e esta não era a que tinha menos atividades, e sim a que apresentava as atividades sociais. A mediana da SRM na versão 1 foi de 6; na versão 2 de 4 e de 6 na versão 3. Foi encontrada diferença significativa nos valores da SRM entre as versões 1 e 2 e entre 2 e 3, mas não houve diferença significativa entre as versões 1 e 3. Através da análise realizada, verificou-se uma correlação significativa somente entre a versão completa e a versão 1 (R2= 0,61) (p< 0,05), não sendo encontrada correlação com a versão 2 (R2= 0,007), nem com a versão 3 (R2= 0,002), esse foi enfim um fator determinante para considerar a versão 1 como a versão breve adequada para o Brasil da escala de ritmo social para pacientes com AVC.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral, ritmo social, ritmos biológicos, sincronização social.
Abstract
Stroke is a neurological disorder caused by restriction of blood flow to the brain, which generates directly a deficit of functionality that affects the quality of life of patients. The aim of this study was to establish a short version of the Social Rhythm Scale (SRM), to assess the social rhythm of stroke patients. The sample consisted of 84 patients, of both sexes, with injury time exceeding 6 months. For seven days, patients recorded the time held 17 activities of SRM. Data analysis was performed using a principal components factor analysis with varimax rotation of the full version of SRM in order to determine which activities could compose brief versions of SRM. We then carried out a comparison of hits, the ALI (Level Activity Index) and SRM, between versions, by Kruskal-Walls and the Mann-Whitney test. The Spearman correlation test was used to evaluate the correlation between the score of the full version of SRM with short versions. It was found that the activities of SRM were distributed in three versions: the first and second with 6 activities and third with 3 activities. Regarding hits, it was found that they ranged from 4.9 to 5.8 on the first version; 2.3 to 3.8 in version 2 and 2.8 to 6.2 in version 3, the first the only version that did not show low values. The analysis of ALI, in version 1, the median was 29, in version 2 was 14 and in version 3 was 18. Significant difference in the values of ALI between versions 1 and 2, between 2 and 3 and between versions 1 and 3. The highest median was found in the first version, formed by activities: out of bed, first contact, drink coffee, watch TV in the evening and go to bed. The lowest median was observed in the second version and this was not what had fewer activities, but which had social activities. The medians of the SRM version 1 was 6, version 2 was 4 and version 3 was 6. Significant difference in the values of SRM between versions 1 and 2 and between 2 and 3, but no significant difference between versions 1 and 3. Through analysis, we found a significant correlation only between the full version and the version 1 (R2 = 0.61) (p <0.05), no correlation was found with version 2 (R2 = 0.007) nor with version 3 (R2 = 0.002), this was finally a factor to consider version 1 as the short brazilian version of the Social Rhythm Metric for stroke patients.
Keywords: Stroke, social rhythm, biological rhythms, social synchronization.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a principal causa de incapacidades crônicas em indivíduos adultos na sociedade moderna e representa a terceira causa de morte em países ocidentais, estando atrás apenas das cardiopatias e das neoplasias. A doença atinge 16 milhões de pessoas no mundo a cada ano, dos quais 6 milhões vão a óbito (WHO, 2006).
O AVC é caracterizado pela restrição aguda da irrigação sanguínea ao cérebro, causando lesão celular e danos às funções neurológicas. A síndrome resulta no desenvolvimento de sinais clínicos globais ou focais, da função cerebral, cuja duração é superior a 24 horas. As sequelas frequentemente deixadas atingem as funções sensitivas, motoras, cognitivas e da linguagem, gerando déficits na funcionalidade, na independência e na qualidade de vida dos indivíduos acometidos (Zweifler, 2003; Fatahzadeh & Glick, 2006).
Em análise subjetiva dos prejuízos apresentados pelos pacientes de AVC, realizada por Pound et al. (1998), os principais relatos referiram-se à dificuldade de sair de casa, de realizar atividades domésticas e de lazer, problemas de comunicação, dificuldade de banhar-se e vestir-se, e déficit de memória.
Dos indivíduos que sobrevivem a um AVC, 1/3 ficará com incapacidades importantes, implicando em algum grau de dependência, principalmente no primeiro ano. Cerca de 35% dos sobreviventes não retornam ao trabalho e precisam de auxílio para o desempenho das atividades cotidianas, gerando impacto nas suas atividades de vida diária (AVDs) e relações interpessoais e 10% terá dificuldades para viver em comunidade, devido a uma combinação de falta de apoio social e incapacidades graves. As alterações decorrentes da instalação do quadro clínico do AVC e o aumento da permanência do tempo em casa causam transtornos comportamentais que levam a ocorrência de depressão, ansiedade e mudanças do humor, durante a evolução da doença o que possivelmente pode afetar o ritmo social dos pacientes conforme abordado na Cronobiologia (Falcão et al., 2004; Geyth et al., 2004; Pereira et al., 2004; Campos et al., 2008).
A Cronobiologia é uma área do conhecimento científico que estuda as características temporais do ser vivo, avaliando a expressão dos ritmos biológicos, bem como a sincronização entre as flutuações do meio ambiente e os organismos. Através da Cronobiologia observa-se que o comportamento humano apresenta um padrão de variação de 24 h determinado por pistas fóticas (ciclo claro/escuro) e não fóticas, denominadas zeitgebers. A existência de ritmos endógenos não garante a um organismo sua adaptação ao meio ambiente, por isso é de fundamental importância que estes ritmos estejam sincronizados com os ciclos geofísicos. A combinação de ambos os zeitgebers fóticos e não fóticos tem o papel de manter o sistema de temporização circadiano (STC) arrastado, contribuindo para a
sincronização interna dos ritmos e garantindo que a expressão de cada atividade ou função aconteça quando as condições ambientais são mais favoráveis para a espécie (Monk et al., 1990; Marques et al., 1997; Rotemberg et al., 1997; Mistlberger & Skene, 2005).
Em humanos, o ritmo social se baseia na realização das atividades de vida diária, que são aquelas identificadas como essenciais para a manutenção do bem-estar físico e psicológico do indivíduo, relacionadas com o alimentar-se, o vestir-se, o fazer a higiene e a mobilidade física. Dessa forma, a sincronização social em humanos começa logo depois do nascimento, assim que a criança inicia as atividades de comer e dormir, tornando seus horários sincronizados com a rotina doméstica de pais e irmãos. Mais tarde, ocorrerá em função da inclusão de horários de programação de televisão, atividades recreacionais, amigos e sistema escolar e, na idade adulta é acrescentada a atividade laborativa (Minors & Waterhouse, 1979; Almeida, 1999).
Os eventos da vida considerados estressantes podem romper a sincronização do indivíduo com o meio ambiente, sendo assim, é possível que as lesões cerebrais provocadas pelo AVC, bem como os comprometimentos físico, psicológico e social possam levar a alterações no STC. Sabendo disso, um estímulo social proporcionado pelo ambiente familiar e ocupacional pode ter a função de manter a regularidade da atividade diária, com uma variação temporal de 24 h (Monk et al., 1997; Diógenes et al., 2005).
O ritmo social pode ser mensurado através de um instrumento elaborado por Monk et al. (1990), denominado Social Rhythm Metric (SRM), que inicialmente se propunha a estudar a associação entre rupturas do ritmo social e início de episódios de transtornos do humor. Trata-se de um formulário auto-aplicável, que visa mensurar especificamente o ritmo social, através de uma listagem de 17 atividades (15 especificadas e 2 opcionais). O indivíduo pode realizar os registros no final do dia, colocando dos horários de execução de cada atividade listada, repetindo todo o processo por no mínimo 7 dias.
De acordo com as informações registradas, a escala apura três índices importantes: o hit, o ALI (Activity Level Index) e a SRM. Caso uma determinada atividade ocorra três ou mais vezes por semana, seguindo uma regularidade do horário numa faixa de 45 minutos, a mesma é considerada um hit. O hit de cada atividade varia de 0 (zero), no mínimo, e pode atingir, no máximo, o número de dias em que foram repetidas as aplicações do questionário. Assim, para a aplicação mínima de sete dias, o escore máximo a ser obtido será de 7. O índice ALI representa a diversidade de atividades desenvolvidas no momento de aplicação do instrumento, obtido através da contagem simples do número de atividades desenvolvidas com regularidade a cada dia. Dessa forma, o índice ALI pode atingir um máximo que poderá variar
de acordo com a quantidade de dias em que o instrumento for aplicado. Por exemplo, o valor máximo a ser obtido do índice ALI será de 119 (17 x 7), caso o indivíduo desenvolva com regularidade todas as 17 durante os 7 dias de aplicação do instrumento. A SRM é então calculada dividindo-se a soma dos hits das atividades pelo valor do ALI. O escore da SRM varia de 0 a 7, ou seja, de menor a maior regularidade (Monk et al., 1990).
No que se refere ao ambiente de pesquisa, a utilização de versões mais curtas do instrumento tem sido uma prática adotada. Isso ocorre porque nem todas as informações presentes no instrumento padrão (completo) apresentam a mesma relevância. Ademais, um grande número de informações a serem registradas em instrumentos longos torna o trabalho mais complexo, o que pode significar uma sobrecarga para pessoas que não estejam em boas condições de saúde, que apresentem dificuldades em atividades que envolvam leitura, escrita, memória e auto-avaliação ou que não tenham interesse em participar da pesquisa (Schimitt et al., 2012).
Atendendo a essa demanda do ambiente de pesquisa, Monk et al. (2002), desenvolveram uma versão breve da SRM, a SRM-5, apresentando-o com uma abordagem mais simples, com apenas 5 atividades, listadas em uma única página, mas que seu preenchimento, apesar de simples, abrangia os principais elementos presentes na SRM completa, apresentando uma correlação satisfatória no que se refere a regularidade do estilo de vida versus idade e regularidade do estilo de vida versus matutinidade. A versão breve da SRM elaborada pelos autores apresentou, em comparação à versão completa do instrumento, uma sensibilidade de 74% e uma especificidade de 95%.
No Brasil, Schimitt e Hidalgo (2009) realizaram a tradução e validação da SRM completa para o português. No ano seguinte, o mesmo grupo, em observância às necessidades locais no âmbito da pesquisa, elaborou uma versão breve da SRM, em português, que foi validada e adaptada à realidade do Brasil. Nesse caso, o instrumento ficou com uma atividade a mais do que a versão abreviada em inglês, pelo fato de essa versão não contemplar uma atividade importante e enraizada na cultura brasileira, que é o almoço. O instrumento elaborado mostrou-se adequado para discriminar diferenças entre grupos saudáveis e portadores de condições clínicas que tenham impacto sobre o ritmo social.
Muitos estudos foram realizados com a aplicação da SRM, seja na versão completa ou curta, para a aferição do ritmo social em diversos indivíduos. Schimitt e Hidalgo (2010) realizaram um estudo com aplicação da SRM em trabalhadores de turno regular, com o objetivo de analisar as propriedades psicométricas da escala. Zisberg et al. (2010) desenvolveram um estudo com a aplicação da SRM para a verificação da relação entre a
regularidade da rotina diária e a qualidade do sono em idosos. Magalhães et al. (2005) avaliaram pacientes com Doença de Parkinson. Frank et al. (1997) realizam um estudo com a aplicação da SRM completa em pacientes com doença bipolar, como forma de comparar a efetividade da contribuição de dois tipos de terapia para a recuperação do ritmo social nesses pacientes. E ainda o estudo de Campos et al. (2008), cuja metodologia aplicava a versão completa da SRM e tinha como objetivos a tradução para o português e validação do conteúdo do instrumento, atestando sua confiabilidade para realizar estudos cronobiológicos em pacientes com AVC.
Entretanto, ainda não foram realizados estudos que objetivassem a proposição de uma versão breve da SRM aplicada à pacientes com AVC. Por ser uma doença que apresenta incidência tão importante no Brasil e no mundo, é necessário que mais pesquisas sejam propostas sobre o tema. O levantamento de quantas e quais são as principais atividades, dentre as elencadas pela SRM, que poderiam constituir uma versão abreviada e identificar melhor a regularidade da rotina diária de pacientes com AVC, seria de grande contribuição para o âmbito da pesquisa, por simplificar a coleta de dados e tornar a aplicação do instrumento mais efetiva e para a utilização na prática clínica.
Esse instrumento pode ser de muita utilidade na Fisioterapia, podendo fazer parte dos protocolos de avaliação dos pacientes com AVC. Os programas de reabilitação que atendem a esse tipo de patologia vêm passando por uma mudança de paradigma e definindo saúde em termos mais amplos, indicando que fatores sociais, psicológicos e ambientais contribuem para a saúde e a qualidade de vida(Sampaio et al., 2005). O diagnóstico dos pacientes tem sido então baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) desenvolvida pela OMS, que tem como objetivo registrar e organizar uma ampla quantidade de informações sobre a saúde. Essa classificação fornece uma linguagem padronizada, o que permite a comparação de dados referentes às condições avaliadas entre países, setores de atenção à saúde, bem como o acompanhamento da sua evolução no tempo(Farias & Buchalla, 2005). Nesse sentido, a utilização de instrumentos da área da Cronobiologia permitiria uma ampla avaliação dos pacientes. Em estudo anterior com a SRM foi encontrada uma correlação entre a SRM e os escores da National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), confirmada pela associação entre pacientes com menos regularidade e mais lesão neurológica, podendo então a SRM ser utilizada como um preditor da evolução clínica dos pacientes com AVC.
2.1 Geral
Estabelecer uma versão abreviada da Social Rhythm Scale (SRM), a fim de avaliar o ritmo social dos pacientes com AVC.
2.2 Específicos
Estabelecer a hora habitual de realização das atividades da vida diária e os hits encontrados, para avaliar a frequência de realização das atividades.
Verificar o número de atividades realizadas com regularidade que constituirão o ritmo social (ALI).
Comparar o escore da SRM nas versões propostas, a fim de analisar a regularidade das atividades diárias dos pacientes.
3.1. Delineamento da pesquisa
Foi realizado um estudo do tipo transversal com pacientes no estágio crônico do AVC.
3.2. Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada no Setor de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
3.3. Amostra
A amostra foi constituída por 84 pacientes, de ambos os sexos, com tempo de lesão superior a 6 meses.
3.4. Critérios de elegibilidade
Critérios de inclusão: pacientes acometidos de AVC e com lesão cerebral unilateral. Critérios de exclusão: pacientes com sequelas de AVC anterior, pacientes inconscientes ou que apresentassem afasia grave, distúrbios graves de cognição e que não preenchessem o instrumento adequadamente.
3.5. Aspectos Éticos
A autonomia e a garantia do anonimato dos participantes foram respeitadas, assegurando a privacidade quanto à confidencialidade dos dados, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
3.6. Procedimentos
Inicialmente foi explicado todo o procedimento da pesquisa, sendo o estudo iniciado após cada participante compreender e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A).
Logo em seguida os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica para registro de dados de identificação e informações à respeito da patologia, através de uma ficha de avaliação clínica (Apêndice B).
Durante sete dias os pacientes registraram a hora em que realizaram 17 atividades da SRM (Anexo I) que estavam apresentadas numa ficha de registro, tais como, levantar da cama, primeiro contato com uma pessoa, tomar bebida da manhã, tomar café da manhã, sair de casa, começar a trabalhar, almoçar, cochilar, jantar, fazer exercícios físicos, fazer um
lanche, assistir programas de notícias à noite, assistir outros programas de televisão, voltar para casa e ir para a cama e mais duas atividades a serem escolhidas pelos pacientes.
3.7. Análise dos dados
A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Science) atribuindo-se o nível de significância de 5% para todos os testes estatísticos. Inicialmente foi realizada uma análise fatorial de componentes principais com rotação varimax da versão completa da SRM (retirando-se apenas as duas atividades opcionais), a fim de determinar quais atividades poderiam compor versões breves da SRM. Em seguida foi realizada a análise descritiva das versões encontradas e realizada a comparação da ALI e da SRM, entre as versões, através do teste de Kruskal-Walls e do teste de Mann-Whitney. O teste de correlação de Spearman foi aplicado para avaliar a correlação entre o escore da SRM da versão completa com as versões breves encontradas.
Dos 84 pacientes avaliados, 48 eram homens e 36 eram mulheres, com idade média de 60 anos (±10) e tempo médio de sequela de 19 meses (±22).
Após a análise fatorial realizada, obtivemos os dados elencados na Tabela 1, onde os valores apresentados representam o poder de associação de cada atividade com os 3 componentes. Assim, verificou-se que as 15 atividades da SRM foram distribuídas em três componentes: o primeiro e o segundo com 6 atividades e o terceiro com 3 atividades, conforme demonstrado na Tabela 1. O componente 1 reúne situações do dia-a-dia do entrevistado e tem a hora de acordar e deitar como dois fatores importantes relacionados ao sono (acordar, primeiro contato, beber, tomar café, assistir TV e deitar). Já o componente 2 abrange situações mais relacionadas ao aspecto social (sair de casa, trabalhar, cochilar, fazer exercícios, assistir outro programa de TV e voltar para casa), e o componente 3 está relacionado diretamente com as atividades de alimentação do paciente (almoçar, jantar e lanchar).
Tabela 1- Análise fatorial das atividades da Social Rhythm Metric em pacientes com Acidente Vascular Cerebral.
ATIVIDADE Componente 1 Componente 2 Componente 3
Levantar da cama 941 Primeiro contato 655 Beber 960 Tomar café 831 Sair de casa 790 Trabalhar 889 Almoçar 518 Cochilar 604 Jantar 635 Fazer exercícios 726 Lanchar 656 Assistir programas de notícias à noite 653 Assistir outro programa de TV 678
Deitar 737
Para as análises posteriores consideramos então cada componente como uma versão breve da SRM. As versões foram analisadas separadamente quanto à estatística descritiva e foi possível observar que nem todos os pacientes conseguiram realizar as atividades da SRM, variando o N de 64 a 77 da amostra total (N=84) na versão 1 (Tabela 2), de 35 a 75 na versão 2 (Tabela 3) e de 68 a 77 na versão 3 (Tabela 4).
A hora habitual de cada atividade também encontra-se nas Tabelas 2, 3 e 4, assim como os hits verificados. Quanto à hora habitual foi possível observar uma grande variabilidade (diferença entre a hora mínima e máxima) em todas as atividades avaliadas. Em relação aos hits, verificou-se que eles variaram de 4,9 a 5,8 na versão 1, de 2,3 a 3,8 na versão 2 e de 2,8 a 6,2 na versão 3, sendo a primeira versão a única que não apresentou valores baixos e a atividade de tomar café foi a que contribuiu mais para o ritmo social.
Tabela 2- Análise descritiva das atividades registradas na versão 1 da Social Rhythm Metric.
Versão 1 N Média Mediana Mínimo Máximo Levantar Hora habitual (hh:mm) 84 06:51 06:45 04:15 11:54 Hits 84 5,7 6 1 7 Primeiro contato Hora habitual (hh:mm) 77 07:06 06:54 05:02 11:01 Hits 77 5,1 6 1 7 Beber Hora habitual (hh:mm) 68 07:12 07:12 05:34 09:20 Hits 68 5,1 6 1 7 Tomar café Hora habitual (hh:mm) 84 07:50 07:46 06:26 10:36 Hits 84 5,8 6 1 7 Assistir TV à noite Hora habitual (hh:mm) 64 19:36 19:53 18:00 22:18 Hits 64 4,9 6 0 7 Deitar Hora habitual (hh:mm) 77 21:35 21:34 17:08 01:12 Hits 77 5,8 6 1 7
Tabela 3- Análise descritiva das atividades registradas na versão 2 da Social Rhythm Metric.
Versão 2 N Média Mediana Mínimo Máximo Sair Hora habitual (hh:mm) 70 09:35 08:35 05:00 17:30 Hits 70 2,7 2 0 7 Trabalhar Hora habitual (hh:mm) 35 09:02 08:43 06:00 15:30 Hits 35 3,8 4 0 7 Cochilar Hora habitual (hh:mm) 75 13:40 13:36 11:40 16:22 Hits 75 3,8 4 0 7 Fazer exercício Hora habitual (hh:mm) 59 12:08 12:18 04:00 20:22 Hits 59 2,8 2 0 7 Outro programa de TV Hora habitual (hh:mm) 64 16:04 17:00 06:22 22:15 Hits 64 2,3 2 0 7
Voltar para casa
Hora habitual (hh:mm) 61 14:40 15:00 06:20 22:20
Hits 61 2,3 2 0 7
Tabela 4- Análise descritiva das atividades registradas na versão 3 da Social Rhythm Metric.
Versão 3 N Média Mediana Mínimo Máximo Almoçar Hora habitual (hh:mm) 84 12:09 12:00 11:00 14:25 Hits 84 6,2 6 3 7 Jantar Hora habitual (hh:mm) 77 18:49 18:41 17:30 22:44 Hits 77 6,0 6 1 7 Lanchar Hora habitual (hh:mm) 68 21:43 21:17 15:20 24:00 Hits 68 2,8 3 0 7
Quanto à análise do ALI, na versão 1, o valor máximo possível seria 42 (6 atividades x 7 dias da semana), nesse grupo a mediana foi de 29. Na versão 2 o valor máximo também era 42 e a mediana encontrada foi de 14. Na versão 3 como somente era constituído por 3 atividades o valor máximo era 21 e a mediana observada foi de 18. Foi encontrada diferença significativa nos valores do ALI entre as versões 1 e 2, entre a 2 e 3 e entre as versões 1 e 3 (Figura 1). A versão de maior mediana foi a primeira, formada pelas atividades de: levantar, primeiro contato, beber, tomar café, assistir TV à noite e deitar. A versão de menor mediana foi a segunda e esta não era a que tinha menos atividades, e sim a que apresentava as atividades de: sair de casa, trabalhar, cochilar, fazer exercício, assistir outro programa de TV e voltar para casa.
Os escores da SRM na versão 1 variaram de 1 a 7 com uma mediana de 6; na versão 2, variaram de 0 a 7 e teve mediana de 4 na versão 3 variaram de 3 a 7 com mediana de 6. Foi encontrada diferença significativa nos valores da SRM entre as versões 1 e 2 e entre a 2 e 3, mas não houve diferença significativa entre as versões 1 e 3 (Figura 2).
Min-Max 25%-75% Median value Componentes A L I (e s c o re s ) -5 5 15 25 35 45 1 2 3
Figura 1- Box-plots dos valores da ALI de acordo com os componentes registrados na análise fatorial. * Diferença significativa nos valores do ALI entre as versões 1 e 2 (p< 0,0001),** entre a 2 e 3 (p< 0,0001) e ***entre as versões 1 e 3 (p< 0,0001).
*
** ***
Min-Max 25%-75% Median value Componentes S R M (e s c o re s ) -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3
Figura 2- Box-plots dos escores da SRM de acordo com os componentes registrados na análise fatorial. *Diferença significativa nos valores da SRM entre as versões 1 e 2 (p< 0,0001) e **entre a 2 e 3 (p< 0,0001).
Através da análise realizada, verificou-se uma correlação significativa somente entre a versão completa e a versão 1 (p< 0,05) (Figura 3), não sendo encontrada correlação com a versão 2 (R2= 0,00699) e nem com a versão 3 (R2= 0,00243).
Figura 3- Correlação entre a versão completa da SRM (SRM-17) e a versão breve da SRM com pacientes de AVC.
O presente estudo é precursor em estabelecer uma versão breve brasileira da SRM para pacientes com AVC, pois não foi encontrado na literatura outro estudo que tivesse o mesmo objetivo. Em decorrência da análise fatorial realizada na versão completa da SRM, no estudo, foram constituídas três versões breves diferentes, duas com seis atividades e uma com três. Estudos anteriores também encontraram inicialmente três versões breves. O estudo original em inglês da versão breve da SRM, realizado por Monk et al. (2002), primeiramente estabeleceu duas versões: uma com maior dominância de atividades do turno matutino e a outra com dominância de atividades do turno vespertino. Os autores julgaram ser então necessário criar uma terceira versão composta de atividades das duas versões definidas, de forma que abordasse os dois turnos. Dessa maneira, uma terceira versão híbrida tornou-se aquela indicada para a análise do ritmo social, composta pelas atividades: levantar da cama, primeiro contato com alguma pessoa, trabalhar, jantar e deitar. Três dessas atividades estão na versão 1 do nosso estudo.
No estudo de Schimitt e Hidalgo (2012) foram desenvolvidas também três versões: a primeira foi uma tradução da versão em inglês (Monk et al., 2002) e a segunda levou em conta a quantidade de hits encontrados em um estudo anterior de adequação à cultura brasileira. Ambas foram compostas por 5 itens, discordantes em apenas um e por isso foi criada uma terceira versão, que combinou as duas primeiras e somou 6 itens com as atividades: levantar da cama, falar pela primeira vez com outra pessoa, trabalhar, almoçar, jantar e deitar. Esta versão foi analisada como a mais adequada para o contexto brasileiro na avaliação de indivíduos saudáveis, de portadores de epilepsia mioclônica juvenil e de portadores de transtorno depressivo. Num estudo anterior Schimitt et al. (2010), através da análise fatorial, dividiu a SRM completa em três componentes, o primeiro estava associado às atividades relacionadas com a sobrevivência; o segundo, relacionado com o lazer e trabalho e o terceiro relacionava as atividades que não eram essenciais à sobrevivência.
No presente estudo, as três versões encontradas contemplam atividades dos dois turnos, como no estudo de Monk et al. (2002). A versão 1 apresenta atividades que estão ligadas aos horários de acordar e deitar, mas também apresenta atividades relacionadas aos horários de alimentação e de lazer. Há, portanto, uma diversidade maior de atividades nessa versão, não se tratando de um conjunto de atividades que estão abordando um aspecto único. A versão 2 encontrada também possui uma abordagem diversificada, porém está baseada principalmente em atividades realizadas fora de casa e abrange situações mais relacionadas ao aspecto social, tais como, locomoção diária (sair e voltar para casa) e lazer (fazer exercícios, assistir outro programa da TV). A versão 3 possui uma abordagem de único aspecto, que é o
relacionado ao horário de algumas refeições (almoçar, jantar e lanchar). Assim, trata-se de uma versão que não pode ser usada para analisar a regularidade das atividades realizadas pelo paciente de forma multidimensional, e sim focalizada.
Em relação à hora habitual, foi possível observar que em média os pacientes realizaram as atividades em horários considerados adequados para a cultura brasileira, por exemplo, tomar café no início da manhã, almoçar em torno das 12h e jantar após às 18 h, entretanto, verificou-se uma variabilidade nos horários entre os pacientes, o que pode ser analisado pela diferença entre a hora mínima e máxima de todas as atividades avaliadas, sugerindo que pacientes com AVC podem apresentar mudanças de hábitos de vida, que interferem na ocorrência do ritmo social. Nesse sentido, seria importante que durante o processo de tratamento fisioterapêutico fossem dadas orientações aos pacientes quanto à importância de reorganizar a rotina das atividades diárias através do estabelecimento de horários regulares para a realização das atividades do dia-a-dia.
Ao analisar os hits encontrados, verificamos que as versões 1 e 3 apresentaram atividades com um maior número de hits, ou seja, as atividades dessas versões podem ser consideradas mais regulares entre os pacientes avaliados, sendo a versão 1 a única que não apresentou valores baixos nos hits. A versão 2 foi a que obteve o menor número de hits, e não era a que tinha o menor número de atividades, sendo a atividade de ´trabalhar´, dentre todas as outras, a que teve a menor regularidade dentre os pacientes entrevistados.
A literatura mostra que as sequelas físicas e cognitivas dos pacientes de AVC limitam as atividades sociais e a qualidade de vida, ficando esses pacientes mais tempo em casa, local onde se concentram a maior parte de suas atividades (Sveen et al., 2004; Nichols-Larsen et al., 2005; Moon et al., 2004; Cerniauskaite et al., 2012). A reinserção social deve ser um dos objetivos do planejamento da fisioterapia desses pacientes. Através da participação em atividades diárias as pessoas adquirem habilidades e competências e encontram propósito e significado para a vida. Os costumes e os hábitos de sua cultura podem influenciar o que aprender e fazer todos os dias. Cada pessoa tem um interesse único e quando participa de diversas atividades se sente satisfeita, o que deve sempre ser estimulado durante a reabilitação dos pacientes com AVC (Law, 2002).
De acordo com os resultados encontrados em relação ao ALI, verificou-se que a versão 1 foi a que obteve o maior valor, mesmo assim, os pacientes realizaram somente em torno de 50% do total de atividades, ou seja, apresentavam uma diminuição significativa do nível de atividade. Esse achado tem uma implicação importante. No estudo de Cavalcanti et al. (2012) foi verificado que o baixo nível de atividade estava correlacionado com a baixa
amplitude do ciclo sono-vigília em pacientes com AVC. Dessa forma, o tratamento fisioterapêutico pode ser de fundamental importância para aumentar o nível de atividade desses pacientes e estimular o funcionamento do sistema de temporização circadiana. A influência do exercício físico no sistema circadiano foi demonstrado em pesquisa envolvendo o exercício entre o meio e o fim da fase noturna, revelando uma atraso de fase dos indivíduos (Miyasaki et al., 2001). Por outro lado, um avanço de fase foi observado quando o exercício foi realizado seis horas depois do acordar (Buxton et al., 2003).
Analisando os escores do SRM podemos verificar valores altos das médias da versão 1 e 3 que confirmam a regularidade das atividades em alguns pacientes, e maior sincronização aos horários de levantar e deitar e de refeição, principalmente, o que pode ter ocorrido porque esses pacientes estavam no estágio crônico (acima de 6 meses) do AVC, podendo ser que já apresentassem uma rotina diária mais estabelecida com horários mais regulares das atividades. Além disso, como os pacientes foram submetidos a tratamento fisioterapêutico é possível também que aspectos relacionados com a plasticidade neural tenham favorecido a organização temporal dos pacientes (Van Someren et al., 1997). Os cuidadores também podem assumir o papel de sincronizadores ao procurar manter uma assistência adequada à normalidade dos hábitos de vida desses pacientes (Grant et al., 2002). Entretanto, também foram encontrados escores baixos da SRM, principalmente em função das atividades sociais que foram pouco realizadas, principalmente no que diz respeito ao trabalho, sugerindo que alguns pacientes não retornaram ao mercado de trabalho ou se aposentaram por invalidez. De acordo com Eslinger et al. (2002), os prejuízos sociais podem estar associados aos efeitos do AVC nas habilidades físicas, emocionais e cognitivas, combinadas com os aspectos familiares, comunitários e o retorno ao trabalho, conforme discutido anteriormente. A diminuição da realização de atividades sociais, de certa forma, sugere questionamentos a respeito do papel desse indivíduo na sociedade (Boden-Albala et al. 2005).
O estudo do ritmo social pode trazer reflexões importantes sobre o estado de saúde de uma determinada população, revelando os efeitos prejudiciais de uma doença na sincronização dos ritmos biológicos do indivíduo. Por isso, a necessidade da utilização de instrumentos adequados para avaliar o ritmo social dos pacientes. Ao elaborarem a versão curta da escala de ritmo social adaptada à realidade brasileira, Schimitt e Hidalgo (2012) ressaltaram a importância de se contemplar na SRM atividades que pudessem representar aquelas que são realizadas pelos indivíduos durante todo o seu dia, como forma de assegurar uma análise mais fiel do ritmo social do indivíduo. No presente estudo era necessário chegar a uma decisão sobre uma versão breve para pacientes com AVC e após ter sido encontrada uma
correlação significativa entre a versão completa somente com a versão 1, esse foi enfim um fator determinante para considerar a versão 1 como a versão breve brasileira da escala de ritmo social para pacientes com AVC.
É importante referir que o estudo apresentou algumas limitações. Como foi utilizada a versão completa da SRM, alguns pacientes tiveram dificuldades de preencher as 17 atividades, sendo necessário repetir a aplicação do instrumento. Os cuidadores se queixavam de um grande número de tarefas, tais como higiene, alimentação e locomoção dos pacientes, as quais muitas vezes os impediam de preencher corretamente. Outra limitação foi a falta de entendimento de alguns pacientes quanto ao preenchimento diário do instrumento, sendo necessárias várias explicações e treinamentos para que a utilização correta do instrumento pudesse acontecer.
Apesar das limitações encontradas foi possível ter uma amostra grande de pacientes que fizeram o registro satisfatoriamente. Os resultados da análise estatística direcionaram a escolha de uma das três versões estabelecidas para que possa ser aplicada em estudos posteriores e utilizada na prática clínica da Fisioterapia.
6. CONCLUSÃO
Dentre as 3 versões encontradas no estudo, foi verificado que a versão 1 representa com mais plenitude os aspectos relacionados ao dia-a-dia do paciente de AVC, por abordar mais elementos capazes de mensurar a regularidade das atividades desenvolvidas por essa população. Os fatores que levaram a essa escolha foram: maior número de pacientes que registraram as atividades, um maior número de hits, ou seja, de atividades realizadas com regularidade, e maior correlação com a versão longa e completa da SRM.
Estudos posteriores serão necessários, a fim de avaliar se a aplicação desse instrumento por um determinado tempo da evolução clínica do AVC poderá contribuir para a definição da melhora ou da piora do paciente quanto aos aspectos temporal, social e de saúde, tornando-se útil para avaliação de determinada intervenção e até mesmo para diminuir o impacto econômico da doença na sociedade.
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ANEXO I – Social Rhythm Metric
Nome: _____________________________________________________________________ Data: ___________________________ Dia da semana: ______________________________
Escreva a hora em que você realiza essas atividades pela primeira vez.
ATIVIDADE HORA
1. Levanta da cama
2. Primeiro contato (pessoalmente ou por telefone) com uma outra pessoa
3. Toma bebida da manhã 4. Toma café da manhã
5. Sai de casa pela primeira vez
6. Começa o trabalho, escola, trabalho de casa, cuidados com a família ou crianças, atividades voluntárias
7. Almoça
8. Tira um cochilo à tarde 9. Janta
10. Exercícios físicos
11. Toma um lanche / bebida à noite 12. Assiste programas de notícias à noite 13. Assiste outro programa de TV 14. Volta para casa (pela última vez) 15. Vai para a cama
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
APRESENTAÇÃO: Este termo de consentimento pode apresentar palavras ou frases não conhecidas para o Senhor(a). Caso isso aconteça, por favor nos diga para que possamos esclarecer melhor. Nós estamos solicitando o seu consentimento ou de algum membro de sua família para desenvolvermos uma pesquisa. Sua participação deverá ser totalmente voluntária, podendo desistir em qualquer momento sem nenhuma penalidade. Não haverá pagamento pela sua participação.
TÍTULO DA PESQUISA: Versão breve da Social Rhythm Metric (SRM): Um Instrumento para avaliar ritmo social de pacientes com Acidente Vascular Cerebral.
OBJETIVO: A pesquisa que tem o objetivo de comparar o ritmo social dos pacientes com AVC através de diferentes versões da SRM.
PROCEDIMENTOS: A coleta dos dados será feita através da aplicação de vários instrumentos. Inicialmente será realizada uma avaliação dos comprometimentos apresentados por causa da doença através de fichas e questionários. Em seguida, cada participante receberá uma ficha para registrar em casa, durante 1 semana, os horários em que realizar atividades como levantar da cama, tomar café, almoçar, jantar e deitar.
RISCOS E BENEFÍCIOS: A pesquisa terá um grande benefício para os pacientes pós-AVC e profissionais da área de saúde, visto que o conhecimento sobre a qualidade de vida e sobre a sincronização social dos pacientes com AVC pode ser usado na elaboração do prognóstico e plano de tratamento, buscando uma recuperação mais rápida e melhor. Os riscos serão mínimos, visto que a coleta será feita por meio de aplicação de questionários, podendo provocar apenas irritação por ter que responder a muitas perguntas, ou mesmo frustração de não conseguir responder alguns questionamentos. Os participantes da pesquisa que vierem a sofrer qualquer tipo de dano não previsto aqui e resultante de sua participação, terão direito à assistência integral e à indenização.
RESSARCIMENTO: Não será feito nenhum pagamento para participar da pesquisa. A sua
participação será de livre e espontânea vontade, no entanto, caso haja algum custo financeiro adicional para o senhor (a) participar, será feito o ressarcimento.
CONFIDENCIALIDADE DA PESQUISA: Os resultados da pesquisa serão divulgados sem a sua identificação e os protocolos serão arquivados por 5 anos no Departamento de Fisioterapia da UFRN, de acordo com as exigências da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata sobre a bioética.
Em caso de dúvidas favor entrar em contato Tania Fernandes Campos: Tel. 3342-2001; e-mail: taniacampos@ufrnet.br
Eu __________________________________________________ declaro estar ciente e informado(a) sobre os procedimentos de realização da pesquisa, conforme explicitados acima, e aceito participar voluntariamente da mesma.
Assinatura: ___________________________________________________ Data: ________________ UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA 1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: _____________________________________________________________________ Idade: _________ Data de Nascimento:___________ Sexo : F ( ) M ( )
Endereço: __________________________________________________________________
Tel.:______________ Grau de Instrução: _________________________________________ Data de Avaliação: ___________________________________________________________ 2. DADOS CLÍNICOS Exames:____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Localização da lesão: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Tempo de sequela: ___________________________________________________________ Antecedentes Pessoais: ________________________________________________________ Antecedentes Familiares: ______________________________________________________ Avaliador: __________________________________________________________________
