3
NUTRIÇÃO
PARENTERAL
CENTRAL OU
PERIFÉRICA
Dra. Merche Cervera Peris
Serviço de Farmácia, Hospital
Universitário Son Espases, Palma de Mallorca.
Dr. Joan Ramon Urgelés Planella
Serviço de Endocrinologia e Nutrição, Hospital Universitário Son Espases, Palma de Mallorca.
1 INTRODUÇÃO ... 3
2 DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS DA NP SEGUNDO VIA DE
ADMINISTRAÇÃO: CENTRAL E PERIFÉRICA ... 3
3 SELEÇÃO DO ACESSO VENOSO ... 6
4 VANTAGENS E DESVANTAGENS DE CADA TIPO DE SUPORTE
NUTRICIONAL PARENTERAL ... 7
5 INDICAÇÕES GERAIS E RECOMENDAÇÕES: GUIAS ESPEN
SEGUNDO PATOLOGIAS, NP COMPLEMENTAR, NP HIPOCALÓRICA ... 9
6 CONCLUSÕES ... 12
7 BIBLIOGRAFIA ... 13
Fresenius Kabi Brasil Ltda.
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Foi definida a nutrição parenteral (NP)1 como o
conjunto de técnicas de administração por via intraveno-sa para pacientes que tem a função do trato trato gastrointestinal preju-dicada ou ausente. Os nutrientes
administra-dos são hidratos de carbono, lipídios, aminoáci-dos, eletrólitos oligoelementos, vitaminas e água.
A partir da década de 60 do século passado quando Dudrick e Cols realizaram as primeiras infusões de nutrientes hipertônicos nos EEUU, o conhecimento sobre este assunto tem tido um grande desenvolvimento tanto nos diferentes
tipos de soluções para administrar como nas técnicas e dispositivos de administração. Tam-bém se tem melhor conhecimento das possíveis complicações associadas a este tratamento e de sua prevenção.
Nesta revisão vamos tentar atualizar as princi-pais características da NP, tanto para a via cen-tral como para a periférica, dando ênfase em como selecionar o melhor tipo de suporte por tipo de acesso, a condição clínica a tratar e des-crevermos as principais vantagens e desvanta-gens de uma técnica de gestão sobre a outra.
INTRODUÇÃO
1
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL OU
PERIFÉRICA
Dra. Merche Cervera Peris
Serviço de Farmácia, Hospital Universitário Son Espases, Palma de Mallorca.
Dr. Joan Ramon Urgelés Planella
Serviço de Endocrinologia e Nutrição, Hospital Universitário Son Espases, Palma de Mallorca.
DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS DA NP
SEGUNDO A VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
CENTRAL E PERIFÉRICA
2
A nutrição parenteral central (NPC)1 se define
como o conjunto de técnicas de administração de nutrientes que vão ser infundidos em uma via venosa central, devido principalmente a elevada osmolaridade da solução que vai exceder 900 mOsm/L.
A composição da NPC inclui sempre uma solução de glicose, lipídios e aminoácidos.
Atualmente, salvo por situações metabólicas
particulares — hipertrigliceridemia — não se utili-zam fórmulas sem lipídios2. Sem a limitação de
osmolaridade, a composição da NPC pode ser muito variável e, portanto, se adapta a distintas situações e pacientes.
Os aminoácidos da NP fornecem entre 10 e 18 g de nitrogênio, com relações de Kcal não proteicas/g de nitrogênio que podem variar entre 160:1 e 100:1.
A esta solução de aminoácidos pode-se agregar além de um suplemento de glutamina (em forma
de dipéptideos de alanina). Foi demostrado a uti-lidade clínica desta suplementação em pacientes críticos, pós-cirurgia abdominal, pancreatite aguda, queima-dos e em transplante de medula óssea3 na dose mínima de 0.3 g/Kg e máxima
de 0.5 g/Kg do dipép-tideos (máximo 30% de fornecimento proteico) durante um mínimo de 5 dias e até um máximo de 3 semanas4. Utilizam-se três tipos de emulsões lipídicas na
nutrição parenteral5. As baseadas em óleo de
soja (LCT: triglicérides de cadeia larga), as que incorporam triglicérides de cadeia media (MCT) ou fórmulas de LCT-MCT, as emulsões de azeite de oliva e soja (80:20) e as que incorporam áci-dos graxos w-3 agregando óleos de peixe (emul-sões MSF: MCT/Soja/Peixe, 50:40:10 e SMOF: Soja/MCT/Oliva/peixe, 30:30:25:15). As emul-sões LCT favorecem a resposta inflamatória e se considera pouco adequadas em pacientes críti-cos6, com enfermidade hepática6 e com nutrição
parenteral domiciliar7.
A relação calórica recomendada entre hidratos de carbono e lipídios normalmente fixa-se em torno de 60/406.
A NPC permite infundir grandes quantidades de nutrientes sem complicações imediatas aparen-tes. De fato, historicamente a nutrição parenteral denominou-se também hiperalimentação. Contu-do, hoje em dia sabe-se que o excesso de nutrien-tes por via parenteral é causa de aumento de infecções, de morbilidade e morta-lidade8. Contraria-mente também se descreve aumento de mortali-dade e morbilidade em pacientes que não recebem suficiente suporte nutricional9.
Tabela 1. Recomendações de calorias segundo ESPEN 2009.
Patología Kcal/Kg/d Grau de evidência
Doente crítico 25 C
Doente crítico + IRA 30-40 C
Cirurgia 25-30 B
Pancreatite aguda 25-30 B
Pancreatite aguda com SIRS ou MODS 15-20 B
Oncologia acamado 20-25 C
Doença de Crohn aguda 25-30 C
Cirrose, hepatite alcoólica HB * 1.3 C
HB: Harris Benedict / IRA: Insuficiência Renal Aguda / SIRS: Síndrome da Respos-ta Inflamatória Sistêmica / MODS: Disfunção Múltipla de Órgãos.
Foi demonstrada utilidade
clínica da suplementação na
NP com Glutamina, em
pacientes críticos,
pós-cirur-gia abdominal, pancreatite
aguda, queimados e
transplante de medula óssea
na dose mínima (0.3g/kg) e
máxima (0.5g/kg)
Na tabela 1 se destacam as recomendações sobre o fornecimento calórico e proteico dos guias de nutrição parenteral da ESPEN de 2009 6.
A nutrição parenteral periférica (NPP)1 se
define como o conjunto de técnicas de adminis-tração de nutrientes por via venosa periférica a pacientes que tem a função do trato gastrointes-tinal prejudicada ou ausente. Esta localização tem como condicionamen-to a osmolaridade da preparação parenteral.
Em geral, se aceita que a osmolaridade não deve superar os 800-900 mOsm/L e também o pH deve estar entre 6-7,4. Segundo as recomen-dações de diferentes instituições ou sociedades científicas o limite de osmolaridade se situa neste intervalo ESPEN6: não superar 850
mOsm/L, ASPEN [10]: menor a 900 mOsm/L ou bem abaixo dele (Infu-sion Nurses Society (INS de EEUU)11: menor de 600 mOsm/L).
A osmolaridade vem determinada pela quanti-dade de micronutrientes (em especial aminoáci-dos) e pelo volume a administrar, de modo que os pacien-tes com altos requerimentos proteicos e com res-trições de volume em geral são excluí-dos deste tipo de suporte nutricional.
A composição típica de uma NPP fornece geralmente entre 6-10 g de nitrogênio e entre 900-1500 cal, sendo seu volume entre 1500-2500 ml; sua relação Kcal não proteicas/ g nitrogê-nio costuma estar entre 130-150/1 (ainda que já existam algumas no mercado com relações menores de 120/1 como o SmofKabiven Periférico) e sua relação entre hidratos de carbo-no e lipídios se situa carbo-normalmente em 60/40. Sua composição deve conter lipídios pelo efeito benéfico dos mesmos (tabela 2), assim como as RDA de vitaminas e minerais e no caso de agre-gar eletrólitos, estes não devem superar certos limites (sódio e potássio 150 mmol/L, magnésio 5,6 mmol/L e cálcio 5 mmol/L).
Tabela 2. Benefícios da administração de lipídios na NP
É mais fisiológico.
Não afeta a função hepática. Evita e reverte a esteatose hepática. É menos hiperglicêmica.
Evita a saturação das vias oxidativas dos HdC.
Evita e corrige as deficiências de ácidos graxos essenciais. Melhora o sistema imunológico.
Promove a massa corporal magra. Reduze o estresse metabólica. Evita a sobrecarga hídrica. Reduz a tensão respiratória. Reduz o risco de hipofosfatemia
Permite a NPP com um fornecimento calórico adequado com menor osmolaridade e pH fisiológico.
A composição de uma NPP
deve conter lipídios, uma
relação de hidratos de
carbono e lipídios de
aproximadamente 60/40 e
as RDA de vitaminas e
minerais
Tabela 3. Acessos vasculares.
Acesso Tipo Lugar de inserção Indicación
Periférico Periférico Basílica / Cefálica NP < 7-14 dias
Drum® Central de inserção periférica Basílica NP de curto prazo hospitalizado
Percutâneo Central Subclávia/Jugular/Femoral NP de curto prazo hospitalizado
Tunelizado Central Subclávia/Jugular NP de longa duração em domicilio
Reservatório Central Subclávia/Jugular NP de longa duração em domicilio
SELEÇÃO DO TIPO DE ACESSO VENOSO
3
Em termos gerais, para conseguir o êxito de qual-quer tratamento intravenoso há que ter em consideração os seguintes fatores12:
• A terapia a administrar (seu pH,
osmolarida-de, velocidade de administração, a natureza de sua composição, duração e propósito…).
• Avaliar o local de inserção (limitações,
dificul-dade da técnica de inserção, estado da pele, tamanho da veia…).
• Selecionar o profissional e sua habilidade na colocação do acesso venoso.
• Técnica de inserção (controle da infecção, veia
e pele, ângulo de inserção…).
• Considerações sobre o paciente (idade,
mobi-lida-de, diagnóstico, alergias, necessidade de educação).
• Seleção do acesso venoso (segundo terapia a
infundir, material, relação segurança/risco,
custo/benefício esperado, preferência do paciente).
• Preparação do ponto de inserção (presença de cabelo, necessidade de anestesia local, profi-laxia antitrombótica. Protocolos).
• Manutenção do acesso venoso (técnica
assép-tica, estabilização, tipo de curativo utilizado, vedação, julgamento clínico. Protocolos).
Considera-se que a eleição do tipo de acesso venoso a utilizar para administrar o suporte nutri-cional paren-teral depende principalmente das características do paciente (patologia/ situação clínica) e da previsão de tempo do suporte, e em menor medida, da experiên-cia do hospital com cada tipo de acesso venoso.
Os tipos de acessos venosos e suas indicações princi-pais estão expostos na tabela 313.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DE CADA TIPO
DE SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL
[14-17]4
A NPP apresenta certas vantagens quando com-parada a NPC:
• As NPP permitem uma rápida disponibilidade de acesso quando há que iniciar de maneira
imedia-ta o suporte nutricional e não se dispõe de via central ou acesso entérico.
• A colocação dos cateteres periféricos é de simples manuseio e pode ser realizado pelo
pessoal de enfermagem no próprio quarto do paciente, não requer comprovação radiológica de sua colocação.
• Em geral, as NPP têm menos complicações que as NPC, principalmente o tipo mecânico e
infeccioso associadas ao cateter venoso central. • As NPP acostumam ter um custo menor que as
NPC
As principais desvantagens da NPP são:
• Pode não cobrir os requerimentos dos pacien-tes em 100%, sobretudo se apresentar alguma das seguintes situações:
- necessidades elevadas de nutrientes e/ou eletró-litos,
- restrição de volume a administrar, - estresse metabólico importante, - desnutrição significativa
• Costuma apresentar como complicação fre-quente a tromboflebite, que limita seu uso. A tromboflebite costuma manifestar-se pelo apare-cimento de inchaço, vermelhidão, calor e dor na zona de inserção da via periférica. Sua
incidência é muito variável (2,3-70% segundo Payne-James JJ et al 1993, 3-31% segundo Pertkiewicz M et al 2009)14,18. Certamente, esta
variabilidade é devida às diferentes maneiras de quantificar as trombofle-bites pelo que se recomenda seguir, para sua detecção, o uso de escalas de pontuação para determiná-la (tabela 4).
A etiologia das tromboflebites geralmente se
inicia com a inserção do cateter que provoca danos no endotélio gerando vasoconstrição e a ativação de mediadores da inflamação. A repeti-da substituição de cateteres pode formar um ciclo que finaliza com a oclusão da via de aces-so14.
As tromboflebites podem se favorecidas por vários fatores como19:
• Tamanho do cateter. Melhor utilizar cateteres
de22-24 Ga e longitude media (15-20 cm). • Material do cateter. Preferíveis os cateteres de
poliuretano que, com a mesma espessura, tem maior diâmetro interno.
• Tamanho da veia. É melhor utilizar as veias
gran-des do antebraço como a basílica ou cefá-lica.
• Local de colocação do cateter. Devem-se
evi-tar pontos de flexão e na medida do possível é preferí-vel utilizar o braço não dominante do paciente.
• Traumatismos durante a inserção do cateter.
Usar uma adequada técnica de inserção retar-da a apa-rição de tromboflebite.
• Colonização bacteriana dos cateteres. O uso
de técnica asséptica na inserção do cateter retarda também a aparição de tromboflebite. • Fármacos. É muito recomendável utilizar de
manei-ra exclusiva uma via para a NPP.
• Duração da infusão. O dano parece menor
quan-do se infundem as NPP de maneira cíclica.
• Tipo de NPP administrada. As fórmulas com
lipídios permitem um maior fornecimento
A incidência de flebite varia
entre 2-70%, isto é devido
às diferentes maneiras de
quantificar as
tromboflebites.
Recomenda-se Recomenda-seguir o uso das escalas
de pontuação para sua
detecção
calórico sem aumentar a osmolaridade da nutrição.
• Partículas presentes na solução. A utilização
de filtros de maneira rotineira não tem demos-trado diminuir a incidência de tromboflebite.
Tem sido testados diversos tratamentos para pre-venir as tromboflebites com resultados díferen-tes. Só se tem demostrado alguma efetividade o emprego de nitritos locais (na forma de adesivos tipo patches 5mg), a presença de lipídios na solução parenteral e anti-inflamatórios locais. Em respeito à norma de trocar o cateter de maneira rotineira cada 48-72 h a revisão sistemática de 2006 de Idvall E et al, conclui que não há sufi-ciente evidência científica que sugira que substi-tuir de maneira rotineira todos os cateteres peri-féricos reduz a incidência ou severidade da trom-boflebite20-23.
A aparição de tromboflebites
pode ser favorecida por vários
fatores, tem sido testados
diversos tratamentos para
prevenir as Tromboflebites, só
tem demostrado alguma
efetividade o emprego de
nitritos locais, a presença de
lipídios na solução parenteral
e o uso de anti-inflamatórios
locais
Tabela 4. Escalas de avaliação de Tromboflebite.
ESCALA MADDOX ESCALA DE FLEBITES DO INS
Nível Estado Nível Estado
0 Sem dor, eritema, inchaço e sem cordão venoso pal-pável.
0 Sem sinais clínicos. 1 Com dor, mais sem eritema, nem inchaço e sem
cor-dão venoso palpável.
1 Eritema com ou sem dor. Existência ou não de edema. Não formação de linhas nem cordão pal-pável
2 Com dor e eritema ou certo grau de edema ou ambos, mas sem endurecimento nem cordão venoso palpá-vel.
2 Eritema com ou sem dor. Existência ou não de edema. Formação de líneas, mas sem cordão pal-pável.
3 Com dor, eritema e inchaço, e com endureci- mento ou cordão palpável menor de 6 cm por cima do lugar de inserção.
3 Eritema com ou sem dor. Existência ou não de edema. Formação de líneas e cordão palpável. 4 Com dor, eritema e inchaço, e com endureci-
mento ou cordão palpável maior de 6 cm por cima do lugar de inserção.
5 Trombose venosa declarada com todos os sinto-mas anteriores.
Se aceita que a nutrição artificial (enteral ou
parente-ral), deve ser instituída em todo pacien-te que não pode, não quer ou não deve comer por via oral, sobretudo porque sabemos que a desnutrição pode ter efeitos prejudiciais sobre os pacientes.
Especificando, as indicações gerais do suporte nutri-cional artificial, seja parenteral ou enteral,
vai depen-der se o paciente se encontra em algu-ma destas situações:
• Pacientes sem desnutrição, mas nos quais já se antecipa que não irão receber nenhuma classe de suporte nutricional durante ao menos 7 ou 10 dias.
• Pacientes com desnutrição que, segundo ESPEN, são aqueles que presentam ao menos um dos seguintes critérios:
- Albumina < 3g/dl (sem insuficiência renal ou hepática).
- Perda de peso > 10-15% do peso habitual em 6 meses.
- IMC < 18 kg/m2.
- Avaliação Global Subjetiva de grau C.
• Pacientes com risco de mal nutrição. São pacientes com patologias ou situações clínicas nas quais se encontra alterada a absorção de nutrien-tes, existe necessidade de repouso intestinal ou serão aumentadas as necessida-des de nutrientes (tabela 5)13.
INDICAÇÕES GERAIS E RECOMENDAÇÕES:
GUIAS ESPEN SEGUNDO PATOLOGIAS, NP
COMPLEMENTARIA, NP HIPOCALÓRICA
5
Tabela 5: indicações da NP no adulto.
Indicação Alteração em absor-ção de nutrientes Necessidade de re-pouso intestinal Aumento das neces-sidades nutritivas
Cirurgia maior de tubo digestivo X X
Ressecção intestinal massiva X pós-cirurgia
Enfermidade inflamatória intestinal
aguda descompensada X X
Enterite por radiação X
Diarreia grave X
Vómitos intratáveis X
Íleo paralítico X X
Pancreatite aguda grave X X
Fístulas digestivas altas X
Obstrução intestinal completa X X
Hemorragia digestiva alta X
Pacientes críticos X
Figura 1 - Seleção do tipo de suporte nutricional artificial. Sim Sim Não Não Não Contra-Indicação NE NPC NPP NP NP COMPLEMENTAR NE COBRE > 60% REQUERIMENTOS
- Tempo estimado >7 dias - Alto estresse metabólico - Intolerância a sobrecarga hídrica - Desnutrição grave
- Existe acesso central por outros motivos
Também se diz que a única indicação da NP é a impossibilidade de utilização do tubo digestivo, isto é, que são indicações do suporte nutricional por via parenteral, bem seja central ou periférico, todas aquelas situações nas quais se considera contraindicado o suporte nutricional por via enteral. Um algoritmo para a seleção do suporte nutricional poderia ser o exposto no gráfico 1.
Existem situações consideradas como indi-cações absolutas de NP24:
• vômitos persistentes e incontroláveis; • hemorragias digestivas;
• íleo paralítico; • obstrução intestinal; • perfuração intestinal; • isquemia intestinal.
E outras situações que se consideram indi-cações rela-tivas de NP24:
• fístulas jejunais altas;
• enfermidade inflamatória em fase aguda; • síndrome de intestino curto grave (no pós-
operató-rio imediato e cronicamente se apre-senta insuficiên-cia intestinal completa); • má digestão ou má absorção intestinal grave; • pancreatite aguda grave.
A respeito às indicações do tipo de acesso, cen-tral ou periférico, em geral um paciente é candi-dato a NPP quando apresenta alguma destas
situações16:
• íleo não cirúrgico;
• pré-cirurgia da cirurgia maior, se há má nutrição e neoplasia;
• pós-cirurgia se existe uma previsão de jejum entre 7-14 dias e um grau de estresse leve ou moderado;
• previsão de jejum maior de 7 dias ou em caso de duração incerta pendente de um diagnóstico defi-nitivo;
• problemas em relação com o acesso central (mecâ-nicos e/ou infecciosos, transtornos da coagulação, dificuldades técnicas no acesso); • pancreatite aguda (os primeiros 5-10 dias); • outras situações: nutrição complementar (se
não se alcançam pelo menos o 60% das neces-sidades nutritivas via oral ou enteral), nutrição hipocalórica, impossibilidade de colocação de acesso enteral.
Assim mesmo deveria evitar-se a utilização de NPP quando existam necessidades energético/ protei-cas elevadas, necessidade de restrição de volume, um mau acesso venoso periférico ou se já existe colocada uma linha venosa cen-tral que tenha pos-sibilidade de dedicar uma via exclusiva à NP.
As guias ESPEN [6] de 2009 segundo a patolo-gia do paciente recomenda-se com grau A, a NP:
Cirurgia:
• A NP pré-operatória está indicada em pacientes com desnutrição grave que não podem ser ade-quadamente alimentados por via oral ou ente-ral.
• A NP pós-operatória é benéfica em pacientes com desnutrição que não toleram ou não pos-sam rece-ber nutrição enteral (NE).
• A NP pós-operatória é benéfica em pacientes com complicações pós-operatórias que alteram a função digestiva e que não podem receber ou absorver quantidades adequadas de alimen-tação oral ou enteral durante ao menos 7 dias. • Nos pacientes que requerem nutrição pôs ope-rató-ria é de primeira eleição a NE ou a combi-nação de NE e NP complementar.
Gastroenterologia: Enfermidade inflamatória
intestinal:
• A NP não deve ser empregada como tratamen-to primário da enfermidade de Crohn. O
repouso intestinal não tem demostrado ser mais eficaz que a nutrição via gastrointestinal.
Hepatologia:
• Começar a NP de forma imediata em pacientes com hepatite alcoólica moderada ou severa-mente malnutridos que não possam ser alimen-tados sufi-cientemente por via oral ou enteral. • Começar a NP de forma imediata em pacientes
com cirrose hepática moderada ou severamen-te malnutridos que não possam ser alimenta-dos sufi-cientemente por via oral ou enteral. • Em pacientes cirróticos, empregar
precoce-mente NP pós-operatória se o paciente não pode ser nutrido suficientemente por via oral ou enteral.
Pâncreas:
• Na pancreatite aguda leve, a recuperação espontâ-nea da alimentação oral costuma oco-rrer em 3-7 dias, e por tanto, não é necessário suporte nutricio-nal (nem NE nem NP) a não ser que exista má-nutrição prévia, ou quando se requer um período de jejum terapêutico maior de 5-7 dias. Nestes casos deveriam ini-ciar NE o mais cedo possível.
Oncologia:
• A NP não é efetiva e provavelmente é prejudi-cial naqueles pacientes em que não há razões para a insuficiência intestinal.
A NP complementar está
indicada quando com o
suporte enteral não
alcançamos ao menos 60%
das necessidades do paciente.
A NP Complementar é aquela que se utiliza
conjun-tamente com a NE para corrigir o déficit de nutrientes. Está indicada quando com o suporte enteral não alcançamos ao menos 60% dos requerimentos do paciente e com ela deve-mos tentar cobrir pelo menos até o 80% dos mesmos, sendo ideal cobrir o 100%. Não há
muitos ensaios clínicos que tenham estudado seu uso, mas o que se tem feito em pacientes
CONCLUSÕES
6
• As fórmulas de NP aptas para via periférica ou para via central diferem essencialmente em sua osmolaridade. O limite de tolerância está em 900 mOsm/l.
• A indicação da NP, tanto central como periférica depende de que não se possa usar a nutrição enteral ou de que esta não consiga cobrir adequadamente as necessidades nutricionais dos pacientes.
• As limitações para o uso de NPP dependem da frequência de tromboflebite das vias
periféricas que impede que possa administrar-se durante períodos prolongados e da situação clínica do paciente. Quando as necessidades proteicas são elevadas ou está limi-tado o fornecimento de líquidos intravenosos.
• A NPP pode utilizar-se como complementar da nutrição enteral ou oral, no
peri-ope-ratório de cirurgia não complicada com desnutrição e em situações sem diagnóstico preciso.
• A NPC é preferível, quando há de usar-se, em pacientes com pancreatite grave, em pacientes críticos e em pacientes com nutrição artificial domiciliar.
críticos utilizando a NP Complementar como preventiva ou corretiva dão resultados não con-clusivos quanto a sua eficácia (Kutsogiannis et al 2011, Singer P et al 2011)25-27.
A NP Hipocalórica é uma estratégia de
alimen-tação abaixo das necessidades (geralmente 20 kcal/Kg/dia) com que se pretende alcançar benefícios mediante a modulação da resposta metabólica e a correção da hiperglicemia.
Recentemente foi publicada uma meta-análise (Jiang H et al 2011) sobre este tipo de suporte nutricional em pacientes cirúrgicos na qual se conclui que podem ser reduzidas as compli-cações infecciosas e a estadia hospita-lar no pós-operatório destes pacientes28.
A NP hipocalórica tem como
objetivo alcançar benefícios
mediante a modulação da
resposta metabólica e
correção da hiperglicemia. Há
estudos que demonstram que
podem ser reduzidas as
complicações infecciosas e a
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7
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2131 ED
.: 05/12
Fresenius Kabi Brasil Ltda.
