Antritrombóticos na doença cardíaca

(1)

(2)

Hermenegildo A.S., 67

anos

Antec.Pessoais: - HTA

- Hiperuricemia Terapêutica farmac.: - alopurinol

(3)

Recorre ao hospital por:

 Dor epigástrica espontânea, com irradiação para a região retroesternal e ombro esquerdo.

 Náuseas e hipersudorese.

 Chamada INEM com 1 hora de evolução, sem melhoria.

Hermenegildo A.S., 67

anos

(4)

 FC – 90 bpm, RRA

 PA – 179/93 mmHg

 AC e AP sem alt relevantes

 Pulsos arteriais +

 Sem sinais de hipoperfusão periférica

Hermenegildo A.S., 67

anos

(5)

ECG

Hermenegildo A.S., 67

anos

(6)

Cateterismo – ICP primária

Hermenegildo A.S., 67

anos

(7)

Cateterismo – ICP primária

Hermenegildo A.S., 67

anos

 Trombectomia aspirativa, seguida de ICP com stenting da CD proximal ocluida

TEMPOS

 Sintomas – activação sistema emergência pré-hosp.: 60 min.

 Sintomas – 1º contacto médico: 75 min.

 Sintomas – Lab hemodinâmica: 94 min.

 Sintomas – trombectomia: 100 min.

(8)

Que opção não está recomendada neste contexto ?

1. Aspirina + ticagrelor + heparina não fraccionada

1. Aspirina + clopidogrel + heparina não fraccionada

2. Aspirina + clopidogrel + bivalirudina

3. Aspirina + clopidogrel + fondaparinux

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

Fibrinólise*3

A

LGORITMO DE ABORDAGEM DO

EAM

C

SST

Clínica sugestiva + ECG

Candidato a reperfusão ICP EAMcSST AAS BB iECA / ARA II Estatina Isquemia persistente Reperfusão*4 Não *1 _Oxigénio Morfina/ Metoclopramida Nitratos BCC ↑ST ≥ 2mm em 2 derivações précordiais ↑ST ≥ 1mm em 2 derivações dos membros BRE de novo.

ICP < 120 min após PCM

preferencialmente < 90 min e em doentes com < 2 h de sintomas, EAM extenso e baixo risco

hemorrágico < 60 min

Killip III ou IV

Arritmias ventriculares com compromisso hemodinâmico

EAM extenso*5 _{EAM não extenso} Hg+Bq+ECG Biomarcadores cardíacos Perfil lipídico Radiografia tórax Ecocardiograma Ticagrelor (180 mg)

Referenciar para realização de cateterismo até 24 horas após PCM

Sim

Não

PCM - decisão < 20 minutos

*1 _{Não aconselhados em todos os doentes, avaliar caso a caso}

< 75 anos - clopidogrel (300 mg) ≥ 75 anos - clopidogrel (75 mg) imediato até 24 horas Sintomas > 12 h Killip III ou IV

Contra-indicações para fibrinólise*2

Ticagrelor (180 mg)

Sim

Ticagrelor (180 mg)

Sim Sintomas < 12 h

(17)

Joaquim A.L., 74

anos

- Dislipidemia - Excesso ponderal - Ex-fumador (10 anos) Terapêutica farmac.: - olmesartan 20mg/dia

- sinvastatina 20mg/dia

(18)

Joaquim A.L., 74

anos

Recorre ao hospital por:



Dor opressiva retroesternal, moderadamente intensa, sem factor precipitante, com cerca de 6 horas de duração.

 Sem outros sintomas, para além de ansiedade.

 1 episódio semelhante, menos intensidade e alívio espontâneo ao fim de aproximadamente 1 hora, no dia anterior.

 3-4 episódios nos últimos 3 meses, de caracteristicas, duração (todavia sempre < 30 min.) e factor precipitante inconstante.

(19)

Joaquim A.L., 74

anos



Dor mantida (intensidade aprox. 7/10). CCO.  FC – 98 bpm, RRA

 PA – 188/109 mmHg  SatO2 – 96%

 AC e AP sem alt relevantes

 Sem sinais de hipoperfusão periférica

(20)

Joaquim A.L., 74

anos

ECG – 1

07/09/2012 21:06h

(21)

Joaquim A.L., 74

anos

ECG – 2

07/09/2012 21:27h

Após terapêutica:

- NTG sub-lingual - morfina EV

(22)

Joaquim A.L., 74

anos

Analises

07/09/2012 - ADMISSÃO  Hgb 15.1  Leuc. – 10.06 X 103 _{(N-57.8%, L-54.2%)}  Plaq. – 276 X 103  Creat. – 0.91  Mioglobina – 53 ng/mL (28-72)  Trop.T – 0.024 ng/mL (0.003 – 0.014)

(23)

Joaquim A.L., 74

anos

Score GRACE

07/09/2012 - ADMISSÃO

(24)

Joaquim A.L., 74

anos

Cateterismo

08/09/2012

(25)

Joaquim A.L., 74

anos

Cateterismo

08/09/2012

 TC sem lesões.

 DAm

–

80% (envolvendo origem 2ªDg)

 OM1 – 95%

 CDd – 90%

(26)

Joaquim A.L., 74

anos

Cateterismo – ICP

(c/ stenting)

08/09/2012

 DAm

–

Cypher 2.5X18

 OM1 – Cypher 2.5X23

 CDd – Cypher 2.5X18

(27)

Joaquim A.L., 74

anos

Evolução Trop.T

(0.003 – 0.014)  T0 - 0.024 ng/mL  T6 - 0.095  T12 - 0.112  T18 - 0.097 (cateterismo)  0.101  0.032

(28)

Joaquim A.L., 74

anos

Ecocardiograma

10/09/2012

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

FRCV: HTA, DM, Dislipidemia, Tabagismo, Hx familiar DC AIT, AVC, DAP, IRC

Doença coronária conhecida AAS prévia

*1 _{Não aconselhados em todos os doentes, avaliar caso a caso. *}2 _{Enoxaparina se Cl Creatinina < 30 mL/min}

A

LGORITMO DE ABORDAGEM DO

SCA

S

SST

Dor torácica História clínica ECG SCAsSST Ticagrelor (180 mg) HNF Clopidogrel (300 mg) Fondaparinux *2 AAS BB iECA / ARA II Estatina *1 _Oxigénio Morfina/ metoclopramida Nitratos BCC Hg+Bq+ECG Biomarcadores cardíacos Perfil lipídico Radiografia tórax Ecocardiograma

Sem indicação inicial para realizar cateterismo

Não invasiva ESTRATÉGIA

Risco Cardiovascular vs Risco Hemorrágico

Invasiva

Instabilidade hemodinâmica

Instabilidade eléctrica

Angina refractária à terapêutica

ou angina recorrente apesar da terapêutica adequada possível associada a alterações dinâmicas

relevantes de ST / T

Precoce (< 24 horas)

Ticagrelor (180 mg)

Fondaparinux *2

GRACE risk score > 140

TnI > 0,3 ng/mL

Alterações dinâmicas de ST

Invasiva (< 72 horas)

Ticagrelor (180 mg)

Fondaparinux *2

GRACE risk score 109 a 140

DM

EAM prévio. Angor pós enfarte ICP < 6 meses. RM prévia

Disfunção renal ( < 60 mL/min ) FE < 40%

(34)

(35)

(36)

Motivo de consulta:

avaliado por fatigabilidade fácil

Enquadramento:

homem de 71 anos, ativo, com fatores de risco cardiovascular

avaliado no Atendimento Urgente por fatigabilidade fácil.

História da doença atual:

na semana que precedeu a admissão fatigabilidade.

Sem dispneia de esforço, ortopneia ou DPN. Sem palpitações ou síncope. Episódios ocasionais de dor torácica atípica, não sugestivos de angor. Sem claudicação intermitente. Sem tosse ou expectoração. Sem febre.

Antecedentes

Ex-fumador. Hipertensão arterial.

Episódios ocasionais de palpitações sem eventos arrítmicos documentados

Medicado com perindopril (2.5 mg id) e indapamida (1.5 mg id)

(37)

Triagem no AU:

assintomático em repouso. Falava normalmente. FR de 14 cpm e SpO2 98%. TA 122/86 mmHg e FC 108 bpm. Temperatura corporal 36.8 ºC.

Avaliação médica

Calmo. Não suado. Mucosas coradas.

Eupneico. AP: sons pulmonares audíveis bilateralmente sem ruídos adventicios. AC sem sons adicionais ou sopros. Pulso arrítmico, amplo. Sem TVJ. TPC de 2 segundos. Perfusão periférica adequada. Pulsos periféricos simétricos. Sem edemas periféricos.

Abdómen inocente.

Exame neurológico sumário normal.

(38)

Exames auxiliares de diagnóstico

ECG: fibrilhação auricular sem alterações sugestivas de isquemia

Hemograma normal, PCR negativa, ionograma normal, índices de função renal normais, biomarcadores cardíacos negativos e índices de função tiroideia normais

Ecocardiograma transtorácico: dilatação moderada da AE, hipertrofia ligeira das paredes do VE, sem alterações segmentares da contractilidade e com FSVE preservada

Radiografia de tórax sem alterações relevantes

(39)

Qual é a melhor opção terapêutica neste doente?

1. Antiagregante plaquetário

1. Hipocoagulação oral

2. Terapêutica antitrombótica tripla

3. Não iniciar terapêutica antitrombótica

(40)

Abordagem inicial do doente com Fibrilhação auricular

Avaliar o doente (ABCDE)

Garantir oxigenação e obter acesso iv Monitorizar ritmo cardíaco, PA e SpO2

Registar ECG de 12 derivações com tira de ritmo de pelo menos 30 segundos

?

Existem sinais de gravidade

Isquemia do miocárdio

Instabilidade hemodinamica (choque, IC, sincope)

(41)

Abordagem inicial do doente com Fibrilhação auricular

História clínica

Exame objetivo

ECG

Ecocardiograma

Exames laboratoriais (hemograma, glicose, índices de função renal e hepática,

ionograma, índices de função tiroideia, sedimento urinário)

Outros

Sintomas

(classe EHRA)

Risco tromboembólico

(CHADS

₂

score / CHA

₂

DS

₂

– VASc score)

Risco hemorrágico

(HAS-BLED score)

Etiologia / fatores precipitantes / causas reversíveis / comorbilidades

(42)

(43)

*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque.

(44)

(45)

Tratamento do doente com Fibrilhação auricular



Alívio dos sintomas



Controlo da frequência



Correção da disritmia



Prevenção do tromboembolismo (terapêutica antitrombótica)



Tratamento

optimizado

de

comorbilidades,

nomeadamente

doença

cardiovascular

(46)

Terapêutica antitrombótica em doentes com FA CHADS₂score ≥ 2 ACO CHADS₂score < 2 CHA₂DS₂-VASc2 CHA₂DS₂-VASc1 CHA₂DS₂-VASc0 ACO ACO AAS AAS nenhuma

ACO – anticoagulante oral AAS – ácido acetilsalicilico

(47)

FA de início recente – controlo de ritmo

> 48 h de evolução ou indeterminado (ou doentes de elevado risco)

ACO durante 3 semanas antes da cardioversão Controlo de frequência Cardioversão orientada por ETE

(ACO com sobreposição inicial com heparina)

Terapêutica antitrombótica

- ACO durante 4 semanas consecutivas

- Se FA recorrente ou persistente administrar terapêutica antitrombótica de acordo com risco (CHADS2 score)

indefinidamente.

< 48 h de evolução

(excepto doentes de elevado risco*)

Hemodinamicamente estável Cardioversão elétrica ou farmacológica Hemodinamicamente instável Cardioversão elétrica urgente CV sem sucesso CV com sucesso Terapêutica antitrombótica

-Ponderar terapêutica antitrombótica de acordo com o risco (CHADS₂score).

*CHADS₂≥ 3, evento cerebrovascular prévio/recente, cardiopatia valvular, prótese valvular mecanica sob hipocoagulação oral com INR < 2,5

(48)

Evolução

Medicado com bisoprolol e varfarina, mantendo perindopril.

Cintigrafia de perfusão do miocárdio com ... defeito de perfusão parcialmente reversível na parede inferior sugestivo de isquemia ...

Cateterismo cardíaco mostra ... CD dominante com estenose de 80% no terço proximal ... efetuada angioplastia da lesão da CD com colocação de stent metálico (Presillion) com sucesso e sem lesão residual.

(49)

Após a ICP qual é a melhor opção terapêutica?

1. Ácido acetilsalicilico

1. Clopidogrel

2. Ácido acetilsalicilico + clopidogrel

3. Ácido acetilsalicilico + clopidogrel + varfarina

(50)

(51)

Homem de 63 anos, ativo. Ex-fumador. Dislipidemia.

EAM em 2002. ICP de lesão da DA, sem doença coronária adicional relevante.

IC em 2009, sem angor. CPM positiva para isquemia. Coronariografia mostrou re-estenose intra-stent. CABG em Julho de 2009 (MI-DA).

Angor classe 1 ACC. IC classe III da NYHA. Ecocardiograma: acinesia do SIV e 2/3 distais da parede anterior e compromisso severo da FSVE (Fej < 20%).

Internamento em 2011 por EAP. Ecocardiograma: compromisso severo de FSVE (Fej < 30%). Coronariografia documenta patência de bypass MI-DA, sem lesões adicionais. Avaliação de elegibilidade para ressincronia não favorável.