ABSTRACT
The treatment planning of the edentulous lower jaw using software specially designed for use in Implantology has created the possibility of using the minimally invasive surgery procedures such as the fl apless technique used in selected cases. This approach, named Guided Surgery has been described in several papers published in journals and presented in different meetings around the world, showing its main advantage, which is the possibility of treating the clinical cases in a simple and safe manner with high predictability and success rates. This paper has the aim to present the computed guided surgery, its clinical indications and limits, as well as the treatment planning, surgery and prosthetic details illustrated by a clinical case treated with the Easy Guide - S.I.N., surgical guide kit.
Key words: Jaw, edentulous. Surgery, computed-assisted.
Surgical procedures, operative. RESUMO
O planejamento reabilitador tridimensional da mandíbula edêntula utilizando softwares especialmente desenvolvidos para a Implantodontia, tem viabilizado a realização de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas através da utilização de guias cirúrgicas estereolitografadas com apoio mucoso e que dispensam a necessidade de retalho cirúrgico, em casos selecionados. Esta técnica, denominada Cirurgia Guiada, tem sido descrita em inúmeras publicações em revistas especializadas e apresentada em diferentes congressos ao redor do mundo, tendo como principal característica a possibilidade de realização de procedimentos de maneira segura, rápida e com alto grau de previsibilidade. Este artigo tem por fi nalidade discutir as principais indicações clínicas, vantagens, e limitações da utilização de elementos diagnóstico e planejamento tridimensonal em Implantodontia, além de descrever a seqüência do planejamento, cirurgia e prótese para tratamento do edentulismo mandibular com o sistema guiado Easy Guide - SIN.
Palavras-chave: arcada edentada. Cirurgia assistida por
computador. Procedimentos cirúrgicos operatórios.
Fábio BEZERRA1; Carolina Baptista MIRANDA2; Eduardo OLIVA3, João Carlos Costa da SILVA4
The edentulous lower jaw treatment using the fl apless guided surgery
1. Pós-graduado em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Professor de Implantodontia da Associação Brasileira de Odontologia - Bahia. 2. Mestre e Doutora em Dentística Restauradora pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista. Professora de Dentística da União Metropolitana de Educação e Cultura.
3. Mestre e Doutor em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista. Professor de Prótese e Implantodontia da Associação Brasileira de Odontologia - Bahia.
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ARTIGOS CIENTÍFICOS
INTRODUÇÃO
A reabilitação oral, com o emprego de próteses sobre implantes tem se incorporado à prática odontológica como alternativa ao tratamento convencional em pacientes edêntulos totais1. Desde
a introdução do conceito de osseointegração4, a variedade de
técnicas e opções cirúrgicas tem crescido signifi cativamente com índices notórios de sucesso em longo prazo, demonstrados em estudos científi cos longitudinais que avaliaram a efetividade dessa modalidade terapêutica em reabilitação oral1, 5.
Os implantes foram originalmente utilizados para tratamento do edentulismo total por meio de próteses fi xas em indivíduos com remanescente ósseo satisfatório3, existindo limites terapêuticos
relativos à anatomia inadequada do rebordo ósseo alveolar. Estruturas anatômicas como seios maxilares pneumatizados, cavidade nasal, canal nasopalatino, forame mentoniano e nervo alveolar inferior constituem restrições para a cirurgia, criando difi culdades para instalação de um número adequado de implantes com comprimento sufi ciente e posicionamento ideal para suportar reabilitações protéticas satisfatórias do ponto de vista estético, fonético e funcional3, 18.
Dentre todos os novos recursos disponibilizados para a reabilitação do edentulismo total, aquele que maior impacto tem gerado na tomada de decisão clínica em relação à melhor opção terapêutica, sem dúvida é a possibilidade de utilização de tomografi as computadorizadas complementadas por um mapeamento digital realizado com programas especialmente desenvolvidos para a Implantodontia8-9, 16.
Esta tecnologia torna viável uma correta avaliação tridimensional da estrutura óssea remanescente e possibilita simulações em ambiente virtual, antecipando limitações e difi culdades e as contornando previamente ao ato operatório e à reabilitação protética.
Disponibilizados para a utilização por todos os implantodontistas, uma vez que alguns destes programas podem ser adquiridos sem custos, bastando para isto ter acesso à internet (www.dentalslice. com.br, www.annesolutions.com.br) e realizar um treinamento básico para sua utilização, estes recursos têm mudado radicalmente o diagnóstico e planejamento reabilitador com implantes, uma vez que permitem à equipe operatória uma visão mais detalhada das estruturas anatômicas mandibular, permitindo a maximização da utilização das técnicas de ancoragem alveolar. Outra vantagem da técnica é poder lançar mão da confecção de guias cirúrgicas prototipadas que guiarão a realização do procedimento cirúrgico, dispensando muitas vezes a necessidade da realização de retalho cirúrgico e conseqüente sutura.
DESMISTIFICANDO A CIRURGIA VIRTUAL GUIADA
A Cirurgia Virtual Guiada emprega recursos digitais avançados para coordenar todos os aspectos do tratamento cirúrgico de implantes a partir de imagens tridimensionais geradas pelas
tomografi as computadorizadas e guiadas pelo planejamento protético2, 8-9, 16. Segundo Rosenfeld, Mandelaris and Tardieu14(2006)
a colocação de implantes dentais tem sido tradicionalmente um processo intuitivo, pelo qual o cirurgião confi a na sua percepção para conseguir a melhor posição para os implantes, tendo sugerido a utilização de guias cirúrgicas geradas a partir de protótipos biomédicos para orientar o posicionamento ideal dos implantes e com isso compatibilizar o seu posicionamento com a realização da reabilitação protética. Atualmente, através de programas de computador, é possível se obter guias cirúrgicas estereolitografados que incorporam todas as informações protéticas relevantes a partir da qual o plano cirúrgico é desenvolvido, possibilitando inclusive a realização de cirurgias sem retalho cirúrgico fl apless. Na área da saúde, este processo permite a duplicação, em escala real 1:1, das estruturas anatômicas obtidas por meio digital6. Para
Balshi,Wolfi nger and Balshi3(2006) esta técnica reduz drasticamente
o tempo cirúrgico e o período de recuperação.
Programas computadorizados que permitem a realização de cirurgias virtuais devem ser vistos como uma corrente em que todos os aspectos estão relacionados entre si. Entre os elos desta cadeia, alguns elementos podem ser empregados para maximizar os benefícios da cirurgia. Dentre os recursos, utiliza-se um modelo escaneado (prótese com anteparo radiopaco), modelo radiológico que permite a visualização do plano protético previamente ao tratamento e determina o posicionamento dos implantes pela perspectiva estética e funcional (Figuras 1, 2 e 3). Alguns exemplos de programas para cirurgia virtual são o SimPlant (Materialise, Bélgica), o Nobelguide (Nobel Biocare, Suécia), o Implant Viewer (Anne Solutions, Brasil) e o Dentalslice (Bioparts, Brasil), que permitem o planejamento bi ou tridimensional através de dados obtidos de uma tomografi a computadorizada. Neste caso, o resultado do planejamento pode ser transferido para a cavidade oral por meio de um guia cirúrgico estereolitografado com apoio mucoso3, 14, 17 (Figuras 4 e 5).
DAS TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS ÀS
GUIAS ESTEREOLITOGRAFADAS
Na Cirurgia Virtual Guiada se utiliza a tomografi a computadorizada para a obtenção de imagens, a qual consiste em uma técnica digital e matemática de geração de imagens que cria secções tomográfi cas de determinada região com espessura de 0,5 mm, além de permitir a diferenciação e quantifi cação dos tecidos moles e duros2. A utilização
de tomografi as volumétricas desenvolvidas especialmente para a Odontologia consiste em uma unidade de tamanho semelhante a uma máquina de radiografi a panorâmica convencional, com capacidade de adquirir imagens tridimensionais com curto tempo de exposição (20 segundos em média), o que garante menor exposição para o paciente12. Desta forma, é possível se obter imagens com qualidade
superior a das radiografi as convencionais com um tempo de exposição similar ao utilizado para o exame radiográfi co convencional de boca
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disponibilidade e dose de radiação, contudo a introdução da técnica de tomografi a computadorizada tipo feixe cônico para a região maxilofacial permite a obtenção de imagens multidimensionais por um grande número de pacientes. A tomografi a volumétrica permite a obtenção em tempo real de imagens no plano bidimensional coronal e sagital e também imagens oblíquas e curvas.
Estes dados seccionais, obtidos por meio das tomografi as computadorizadas, são transferidos para um programa de imagens tridimensionais para se defi nir o melhor planejamento e estratégia de colocação dos implantes. Além disso, a identifi cação da relação entre tecido ósseo e a posição dentária via tomografi a computadorizada tridimensional permitem um preciso posicionamento dos implantes e um mínimo efeito pós-operatório3. Para os pacientes candidatos
a implantes dentários, a tomografi a mostra uma imagem do osso alveolar de alta qualidade que permite a quantifi cação da geometria desta estrutura.
Com uma guia diagnóstica apropriadamente confeccionado, a cirurgia virtual guiada pode ser utilizada para desenvolver eletronicamente o plano de tratamento tridimensional do paciente. Os implantes eletrônicos podem ser colocados em posições e orientações arbitrárias em relação aos outros implantes, ao alvéolo, às estruturas críticas, à oclusão e estética. O planejamento pode, então, ser visualizado pelos membros da equipe e pelo paciente antes da realização da cirurgia, visando possíveis modifi cações. Com o número e o tamanho dos implantes determinados com exatidão, junto com a densidade óssea nos locais propostos para os implantes, as características dos implantes podem ser determinadas antes da cirurgia, assim como a confecção de uma guia cirúrgica estereolitografada pode ser realizada para transferir para a cirurgia o posicionamento ideal alcançado em ambiente virtual (Figuras 6, 7 e 8).
Assim como o posicionamento fi nal dos implantes pode ser antecipado pelo planejamento virtual, a guia estereolitografada permite a confecção da prótese total fi xa implantossuportada previamente à cirurgia, uma vez que a localização dos implantes tridimensionalmente já está estabelecida (Figuras 9, 10, 11 e 12). Esta possibilidade viabiliza a instalação da prótese provisória fi xa imediatamente após a realização da cirurgia, tornando o procedimento confortável para o paciente e a equipe operatória, que poderá planejar e instalar a prótese fi nal após o período cicatricial para obtenção da osseointegração.
De maneira simplifi cada, os seguintes passos são seguidos para a realização do planejamento virtual guiado e que, uma vez mais, deve fazer parte cotidiano do implantodontista devido aos enormes benefícios proporcionados por estes programas: confecção da guia cirúrgica com marcações radiopacas, tomografi a computadorizada, planejamento virtual realizado no consultório do implantodontista, envio do planejamento virtual para a central de prototipagem, confecção da guia cirúrgica estereolitografada, procedimento cirúrgico guiado e instalação da prótese confeccionada previamente à cirurgia.
planejamento Figura 3 - Reconstrução tridimensional da tomografi a computadorizada no programa Implant Viewer (Anne Solutions, Brasil, www. annesolutions. com.br). Notar a possibilidade de instalação dos implantes tendo como referência o tecido ósseo remanescente e a reabilitação protética Figura 4 - Guia cirúrgica virtual gerada a partir da instalação dos implantes utilizando os recursos tridimensionais do programa Implant Viewer Figura 2 - Marcadores radiopacos na guia tomográfi ca. Devem ser confeccionados pelo menos três pontos por vestibular e três por lingual Figura 5 - Guia cirúrgica estereolitografada gerada a partir da sua imagem digital
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ARTIGOS CIENTÍFICOS
CONCLUSÃO
O estabelecimento de um plano de tratamento para a mandíbula edêntula com a utilização de tomografi as computadorizadas, mapeadas através de programas computadorizados tridimensionais, torna objetivas as mensurações ósseas e suas correlações com a prótese antes da realização do procedimento cirúrgico de instalação dos implantes osseointegráveis. Esta tecnologia, disponível para todos os profi ssionais de implantodontia, evita ou minimiza intercorrências transoperatórias não previstas por exames bidimensionais, além de viabilizar a realização de procedimentos mais simples, seguros e com menor custo, uma vez que o aproveitamento ósseo alveolar remanescente é otimizado.
Atualmente, a precisão apresentada pelos softwares de planejamento virtual permite a confecção de guias cirúrgicas estereolitografadas para a realização de cirurgia sem retalho, o que torna o procedimento operatório mais confortável para o paciente e seguro para a equipe operatória.
Cabe-se salientar, entretanto, que o sucesso do tratamento depende diretamente de uma coordenação precisa de procedimentos de diagnóstico e plano de tratamento tridimensional envolvendo os profi ssionais de imagenologia, cirurgia e prótese, de maneira a transferir para o ambiente virtual, dados precisos e que refl itam exatamente a situação clínica atual do paciente.
Figura 6 - Guia cirúrgica em posição estabilizada pelos pinos de fi xação e que guiará a seqüência de fresagem óssea através das suas anilhas utilizando o sistema Easy Guide - SIN (Sistema de Implante Nacional, São Paulo, Brasil)
Figura 7 - Implantes Try On (SIN - Sistema de Implante Nacional, São Paulo Brasil) instalados através da guia estereolitografada Figura 8 - Aspecto clínico demonstrando a fi nalização do procedimento cirúrgico sem retalho fl apless Figura 9 - Prótese fi xa provisória confeccionada previamente à cirurgia utilizando como referência a instalação dos implantes no modelo virtual Figura 10 - Fotografi a oclusal da prótese instalada imediatamente após a cirurgia Figura 11 - Prótese fi xa inferior instalada com o mínimo trauma cirúrgico Figura 12 - Composição dentofacial do caso fi nalizado
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