DiabetesMellitus

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DIABETES MELLITUS

Fernanda Serpa de Carvalho

Graduada em Nutrição – UERJ

Residência em Nutrição/Clínica Médica – HUPE Nutricionista Militar do CBMERJ

Nutricionista Municipal – HMCF

Professora Contratada Suporte Nutricional – UERJ

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HISTÓRICO

Importante problema de saúde pública

Afeta 18 milhões de pessoas nos Estados Unidos

Quarta principal causa de morte

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HISTÓRICO

Mudanças que ocorreram em relação a Terapia

Nutricional:

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Classificação

Diabetes mellitus insulino-dependente (tipo I ou

DMID)

Diabetes mellitus não insulino dependente (tipo II

ou DMNID)

Intolerância à glicose

Diabetes mellitus gestacional

Outras condições:

- desnutrição

- doença pancreática

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Classificação

Tipos de diabetes mellitus e outras categorias de intolerância anormal à glicose

Classes Clínicas Característica Diabetes Mellitus Tipo I As pessoas usualmente são magras, têm um início abrupto dos sintomas antes dos 30 anos e são dependentes da insulina exógena para evitar a cetoacidose e morte

Diabetes Mellitus Tipo II As pessoas usualmente são obesas e maiores de 30 anos no diagnóstico.Podem ou não depender de insulina exógena para sobrevivência.

Tolerância à glicose prejudicada As pessoas que têm níveis plasmáticos de glicose maiores que o normal, mas não diagnóstico. Diabetes Mellitus gestacional As mulheres que têm o início ou descoberta da intolerância à glicose durante à gravidez

Outros Tipos O diabetes pode ser secundário à endocrinopatias, doença pancreática, alguma droga e químicos.

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Classificação

Em comum a todos os tipos:

Resultado de várias condições genéticas,

metabólicas e ambientais – hiperglicemia

Ocasionam alterações no metabolismo da glicose,

das gorduras, das proteínas e de outras substâncias

Hiperglicemia – insuficiência na produção de

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Classificação

Diabetes Tipo I - 5% dos diabéticos

- Deficiência de insulina – destruição das células ß pancreáticas

Diabetes Tipo II

- 90% dos diabéticos

- resistência à insulina (sensibilidade tecidual) e função

prejudicada das células ß (leberação retardada ou inadequada) Intolerância à glicose – afeta mais pessoas que o Tipo I e o

Tipo II juntos

Diabetes gestacional

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Diagnóstico

Candidatos: história familiar de DM, obesos, mulheres que tiveram filho macrossômico, todas as mulheres

grávidas entra a 24º e a 28º semana gestacional Sintomas clássicos:

- polidipsia, poliúria, polifagia e perda rápida de peso.

- Glicemia acima de 200 mg/dl (1 dosagem em jejum) ou acima de 126 mg/dl (jejum em 2 ocasiões)

Teste de tolerância oral à glicose (TTOG) – identifica diabetes, tolerância à glicose e diabetes gestacional Hemoglobina glicosilada – teste de triagem, menos

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Teste de tolerância oral à glicose

Jejum de 10 a 16 horas – administração de 75g glicose Colhido sangue antes da glicose e 0,5, 1, 1,5 e 2 h após

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METABOLISMO PÓS PRANDIAL

Insulina- metabolismo e armazenamento de energia.

Start de produção de insulina em resposta ao aumento da glicemia pós prandial

Insulina estimula:

- síntese de glicogênnio - glicólise

- síntese de ácidos graxos e proteínas - síntese das lipases lipoproteicas

Insulina inibe: - glicogenólise - gliconeogênese

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METABOLISMO PÓS PRANDIAL

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METABOLISMO JEJUM E DM

 O DM assemelha-se ao jejum Tecido adiposo:

- liberação contínua de ácidos graxos Fígado:

- gliconeogênese  - glicólise 

- produção VLDL 

- produção de butirato, acetoacetato e ß-hidroxibutirato Músculo:

- glicogênio 

- proteína muscular degradada - uso de cetonas e ácidos graxos Tecidos não insulino-depemdentes

- Acúmulo de glicose  lesão tecidual (glomérulos, vasos retinianos, nervos e células sanguíneas)

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COMPLICAÇÕES AGUDAS

Hiperglicemia

Sintomas: Poliúria, polidipsia, falta de energia, irritabilidade, visão turva e perda de peso.

Hipoglicemia (mais freqüente)

Causas: refeições não realizadas ou atrasadas, consumo de álcool sem alimento e exercício físico.

Sintomas: confusão, cefaléia, coordenação deficiente, irritabilidade, tremor, ira, sudorese, coma

Tratamento: 15g de carboidrato (elevar a glicemia entre 50-100 mg/dl em 15 min)

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COMPLICAÇÕES AGUDAS

Cetoacidose diabética (hiperglicemia e cetonemia): Causa: aderência inadequada ao tratamento

Sintomas: náusea, poliúria, polidipsia, hiperventilação, desidratação, fadiga e odor de fruta das cetona.

Normalmente DM Tipo I

Estado hiperglicêmico não cetótico (glicemia acima de 750 mg/dl sem cetonemia importante)

Causa: ingestão excessiva de açucar, exposição ao calor, desidratação ou doença.

Sintomas: desidratação, hipotensão, capacidade mental diminuída, confusão, convulsões e coma.

Normalmente DM Tipo II

Hipertrigliceridemia (acima de 2000 mg/dl): Sintomas: lesões de pele e pancreatite.

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COMPLICAÇÕES A CURTO PRAZO

Glicosilação de proteínas

Hemoglobina glicosilada

- Relacionada à magnitude e duração da

hiperglicemia.

- Reflete o controle glicêmico ao longo de 6 a

8 semenas.

- Mau controle excede 9%

Formação de polióis (sorbitol e frutose)



distensão e intoxicação celular/ alteração de

nervos periféricos

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COMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO

Retinopatia / Nefropatia / Neuropatia

Bom controle glicêmico e tendências genéticas

individuais afetam a freqüência

 O Estado em Controle e Complicações do Diabetes (ECCD) – 1993:

- Estudo com 1441 pacientes diabéticos Tipo I (EUA e Canadá)

- Conclusão:  dos níveis de glicose sanguínea :  em 76% no risco de retinopatia diabética  em 50% no risco de nefropatia diabética  em 60% no risco de neuropatia diabética

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COMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO

Aterosclerose

- complicação mais comum

- Homens diabéticos risco 2-3 x maior

- Mulheres diabéticas risco 3-4 x maior de DAC,

AVC e doença vascular periférica

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COMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO

 Fatores de risco para aterosclerose que estão

presentes no DM:

- HAS

(principal FR, diabéticas desenvolvem + freqüentemente)

- Dislipidemias

- Insulina sérica elevada

-  de fibrinogênio e fator de von Willebrand

- Anormalidades das funções das plaquetas

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OBJETIVOS DA TERAPIA

NUTRICONAL

Reduzir e prevenir as complicações do diabetes (dç

renal, HAS, aterosclerose, hipoglicemia)

Proporcionar um controle metabólico adequado

Obrigações da terapia nutricional estabelecida pelo

ECCD:

-

As recomendações precisam ser práticas, atingíveis e aceitáveis à pessoa com diabetes;

-

Acompanhamento constante; - Abordagem de equipe.

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OBJETIVOS DA TERAPIA

NUTRICONAL

 Diretrizes da Associação Americana de Diabetes (ADA): - 1º objetivo: manter a glicemia o mais próximo do normal - 2º objetivo: concentrações desejáveis de lipídeos

ADA

Específicos

Alcançar níveis sanguíneos de glicose fisiológicos Manter lipídeos plasmáticos desejáveis

Reduzir a probabilidade de complicações específicas do DM Retardar o desenvolvimento de aterosclerose

Gerais

Fornecer seleção ótima de nutrientes Atingir e manter peso corporal desejável Satisfazer as necessidade de energia

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 Retardar o desenvolvimento da aterosclerose: - manutenção do peso corporal desejável; - dieta rica em fibra dietética

- proteína de soja e antioxidantes

- pobre em gorduras totais, saturadas e colesterol  Diabetes Tipo I

- Ingestão alimentar habitual e padrão de preferência; - Alimentar-se em horários constantes

- Ajuste de insulina para a prática de atividade física  Diabetes Tipo II

- Ênfase na manutenção do peso adequado

- Níveis de glicose, lipídeos e HAS controlados

OBJETIVOS DA TERAPIA

NUTRICONAL

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PLANO NUTRICIONAL

Carboidratos:

- 50-60 % do VET

- simples



menos que 1/3

- não refinados

 vantagens (menor teor glicêmico,

maior saciedade, ligação com o colesterol)

Associação Americana e Britânica de Diabetes (1980): - Dieta restrita em gorduras, porém mais alta em

carboidratos complexos e fibras dietéticas.

- Dieta  em carboidratos e  em monoinsaturada  poucos

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RESPOSTA GLICÊMICA

Índice glicêmico :

Comparar a resposta glicêmica de alimentos testes com a de um alimento considerado referência (pão ou glicose)

- Carboidratos simples possuem maior resposta glicêmica que os complexos

- Diferentes carboidratos complexos apresentam diferentes respostas glicêmicas (ex: pães e batatas > feijões)

- Fatores que influenciam a resposta glicêmica : - Tempo de ingestão;

- Conteúdo de fibras; - Gorduras e proteínas

- Métodos de processamento e cozimento; - Grau de amadurecimento

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PLANO NUTRICIONAL

Proteínas:

- 10 a 20 % do VET

- 0,8g/Kg peso ou 10% do VET (presença de

nefropatia diabética)

- substituir a proteína animal por proteína de soja

(deve ser considerada)

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PLANO NUTRICIONAL

 Gorduras: - < 30% do VET - < 10% de gordura saturada - < 10% de gordura poliinsaturada

- < 300mg/dia colesterol (recomenda-se < 200 mg) - 15% de gordura monoinsaturada

 Indivíduos não obesos com triglicerídeos normais – até 35% do VET de lipídeos, se a gordura adicional vier de fontes

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PLANO NUTRICIONAL

Gorduras:

Excesso de gordura:

- resistência à insulina (número de receptores de insulina)

- Obesidade - HAS

- Aterosclerose

 Redução das gorduras – recomendação dietética de mais difícil adesão

 Redução das gorduras - + importante no DM Tipo II,

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PLANO NUTRICIONAL

Gorduras Monoinsaturadas:

- Garg A e col (1988):

Dieta rica em carboidratos X rica em monoinsaturadas

Resultado: a dieta rica em gorduras monoinsaturadas



a dose de insulina, glicemia, Tg e VLDL



HDL

Conclusão: embora a gordura



a sensibilidade à

insulina isso pode não acontecer c/ a gordura

monoinsaturada

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PLANO NUTRICIONAL

Gorduras monoinsaturadas

Indivíduos com Tg e VLDL elevados -



a

ingestão de monoinsaturadoa até 20% do VET

com ingestão mais moderada de carboidratos

Ingestão aumentada de monoinsaturada – pode

aumentar a resistência à insulina e agravar a

obesidade.

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PLANO NUTRICIONAL

ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA 3

VANTAGENS DESVANTAGENS

 níveis de Triglicerídeos - agravar a hiperglicemia

 níveis de Pressão Arterial - elevar LDL-c

 Pesquisas recentes: os benefícios dos suplementos de óleo de peixe superam as desvantagens e podem beneficiar

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PLANO NUTRICIONAL

 FIBRAS:

- 20 a 35g/dia (ADA)

- 35g/dia ou 15 a 25g/1000 Kcal (outras recomendações)  Baixa ingestão de fibras  prevalência alta do diabetes.  Fibra Insolúvel  geralmente não baixa os níveis

sanguíneos de glicose e colesterol

 Fibra Solúvel  frutas, aveia, cevada, legumes,

suplementos de pectina, guar, psílio  demonstrou efeito benéfico no controle glicêmico e no perfil lipídico

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PLANO NUTRICIONAL

VANTAGENS

-Digestão e absorção lentas dos nutrientes

-Diminuição da glicose plasmática pós-prandial -Aumento da sensibilidade dos tecidos à insulina -Aumento do número de receptores da insulina -Diminuição do colesterol e triglicerídeos séricos

-Diminuição da liberação de hormônios contra-regulatórios -Possível atenuação da síntese de colesterol pelo fígado

-Pode aumentar a saciedade entre as refeições DESVANTAGENS

-Aumento na produção de gases intestinais

-Desconforto abdominal ou pertubação gastrointestinal -Podem alterar a farmacocinética de algumas drogas

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PLANO NUTRICIONAL

 Adoçantes;

- Sensato limitar o consumo de açucar - Até 25g de sacarose pode ser permitida

 Adoçantes nutritivos  frutose, sorbitol, xilitol, manitol são aceitáveis em quantidades moderada

 Frutose  pode elevar a glicemia de pacientes mal controlados (efeito mínimo nos bem controlados)  Quantidade excessiva  efeito laxativo

 Sacarina, Aspartame e Acessulfame K  aprovados pelo FDA e seguros para serem consumidos

 Sacarina  associado com câncer de bexiga em quantidades excessivas. Mulheres grávidas evitar.

Crianças não exceder 2 latas de refrigerante c/ sacarina.  Aspartame  proibido para fenilcetonúricos

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PLANO NUTRICIONAL

MICRONUTRIENTES

Magnésio Cromo

 Estudos relacionados com deficiência de cromo e desenvolvimento de DM

 Não se recomenda a suplementação de cromo em diabéticos  Reposição de cromo tem efeito benéfico  indivíduos que

são deficientes em cromo (a maioria das pessoas não são cromo deficientes)

 Estudos mostrando que a deficiência de Mg  papel na

resistência à insulina, intolerância à carboidratos e HAS. Só deve ser suplementado na presença de hipomagnesemia.

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ÁLCOOL



Não é recomendado (mulheres grávidas e indivíduos mal controlados)

no máximo 2 drinques por dia no máximo 1 drinque por dia

1 drinque = 42,5 ml de bebidas alcoólicas destiladas 113,4 ml de vinho

240 ml de cerveja Problemas:

- Inibe a gliconeogênese (induz hipoglicemia) - Se consumido, deve ser ingerido com refeições - Induz hipertrigliceridemia

- Interage com alguns medicamentos (clorpropamida) – ruborização, náuseas e tontura

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EXERCÍCIO FÍSICO

 Andar é o melhor exercício para pessoas obesas

Vantagens:

- Melhor controle do peso;

- Aumento da aptidão física e psicológica - Melhora da composição corporal

- Aumento da concentração de HDL Riscos:

- Hipoglicemia - Cetonemia - Irritabilidade

 Para cada 1 hora de exercício aumentado – adicional de 15g de carboidratos (antes ou após)

 Exercícios mais extenuantes – 30g carboidratos por hora

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CRIANÇAS

 Bases do tratamento:

- Plano individualizado;

- Preferências e hábitos alimentares; - Atividade física;

- Monitorar o crescimento;

- Horários da criança e doses de insulina

 Ingestão generosa de carboidratos complexos e fibras associada com restrição de gorduras

 3 refeições (20 a 25% VET – total 65%) e 3 lanches adicionais (usando os 35% restantes)

 Automonitoramento da glicemia é muito importante  Reavaliação periódica (adaptar ao cresci. e ativ. Física)

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IDOSOS

 Principal problema crônico

 Fatores que contribuem para o DM no idoso:

 na atividade física

- Menor ingestão de fibras - Adiposidade aumentada

 da massa magra

- Algumas doenças e medicamentos  Objetivos do tratamento:

 a sensibilidade à insulina com atividade física e nutrição  A mesma recomendação de gorduras (< 30%)

 Frutas, sucos e adoçantes geralmente não necessitam ser limitados.

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GRAVIDEZ

 2 a 4% das mulheres desenvolvem diabetes gestacional (distúrbio + comum na gravidez)

 Fatores que alteram o controle glicêmico: - Secreção hormonal;

- Hábitos alimentares alterados; - Estado emocional

- Alteração da sensibilidade à insulina;  da atividade física

 Mais comum o desenvolvimento 24ª - 28ª semana gest.  Geralmente regride após o parto  + suscetíveis a

desenvolverem DM em outras gestações e ao longo da vida (40 – 60%, principalmente obesas)

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GRAVIDEZ

 Necessidades de insulina alteradas durante a gravidez:

- 1ª metade  necessidade baixa ( 20 – 30%) – captação

de glicose aumentada pelo feto e pela placenta - 2ª metade  necessidade eleva-se (60 – 100%) –

produção de hormônios placentários e resistência à insulina

- Pós parto  necessidades  abruptamente

- 6 semanas após o parto  aumentam gradualmente até os

níveis pré-gestacionais

 Grávidas  níveis mais baixos de glicose em jejum 

55 a 65 mg/dl. Máx. 140 mg/dl (1h após as refeições) média 55 a 65

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GRAVIDEZ

Objetivos do tratamento nutricional:

- Satisfazer as necessidades aumentadas de proteínas

- Carboidratos para prevenir cetose

(mínimo 50%)

- Otimizar a sensibilidade dos tecidos à insulina

- Manter o controle glicêmico

- Reduzir o risco de macrossomia fetal

 Risco

 - história familiar de DM; obesidade materna;

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DOENÇA RENAL

Afeta 30 – 50% dos DM Tipo I

20% dos DM Tipo II

Primeiramente – microalbuminemia (proteína

urinária de 40 a 300 mg/24h)

 Mau controle glicêmico e ingestão alta de proteína

– contribuem para o desenvolvimento e progressão

da nefropatia

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DISLIPIDEMIA

Alteração mais comum – hipertrigliceridemia e



do

HDL

 Hipertrigliceridemia – risco maior de aterosclerose em diabéticos do que não diabéticos

 Valores desejáveis para pacientes diabéticos:

- CT < 200 mg/dl HDL-c > 45 mg/dl () - LDL-c < 100 mg/dl > 55 mg/dl () - Tg < 150 mg/dl LDL:HDL < 2,2 () < 1,8 ()

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DISLIPIDEMIA

Medidas para

 o HDL-c:

- exercício físico regular (3200 a 4800 m) - não fumar

- uso de aveia ( HDL-c em 10 a 20%)

 Aumento no HDL ocorre lentamente (3 a 6 meses) alguns não alteram HDL com estilo de vida

 Aumentar a ingestão de fibras solúveis em 6g/dia -  o

LDL-c em 10 a 20%

 Indivíduos hipertrigliceridêmicos – dieta rica em fibras e moderada ou severamente restrita em gordura saturada e total

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OBESIDADE

 75% dos DM Tipo II nos EUA são obesos

 Principal fator que contribui para o desenvolvimento e manutenção do DM

 Tratamento:

- Dieta individualizada 10 a 14Kcal/Kg peso atualatual

 - 1000 a 1200 Kcal  - 1200 a 1600 Kcal - 55 – 60% de carboidratos; - 50 – 70g proteína; - 15 – 25g fibra/1000 Kcal - caminhar de 3200 a 4800 m/dia

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INSULINOTERAPIA



Dieta e exercício  sensibilidade à insulina.

 Dietas ricas em carboidratos e fibras   a

sensibilidade, enquanto as ricas em gorduras têm efeitos opostos.

 Atividade física   sensibilidade do músculo esquelético à

insulina

 Adaptação do esquema insulínico ao plano nutricional e atividade física

 Qualquer redução na ingestão de energia 

as

necessidades de insulina

Principais efeitos adversos:

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INSULINOTERAPIA

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DROGAS HIPOGLICEMIANTES

 Sulfoniluréias   a glicose sanguínea estimulando as

secreções das células ß pancreáticas  Desvantagens  ganho de peso

 Combinação insulina e sulfoniluréias

 Metformina  aumenta a sensibilidade dos receptores à

insulina

 Vantagens  não exaure o pâncreas; supressor do apetite; 

lipídeos, principalmente Tg.

 Desvantagens  náusea, desconforto gastrointestinal,

diarréia, gosto metálico e anorexia.

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DROGAS HIPOGLICEMIANTES

Acarbose:

- Inibe a hidrólise dos carboidratos complexos e

dissacarídeos da dieta

- Dose: 25 a 40 mg ao início de cada refeição (3 por

dia)

- Efeitos colaterais: cãibras, flatulência, distensão

abdominal e diarréia. Menor absorção de ferro e

anemia.

- Administração de acarbose com metformina não é

EXERCÍCIOS

1-) O tratamento com insulina é importante para o

ótimo controle do diabetes devido ao seu efeito

anticatabólico e anabólico.

As ações desse hormônio sobre as vias metabólicas

lipídicas, lipólise, cetoacidose e lipogênese,

repectivamente, são:

(A) inibir, evitar e estimular

(B) Aumentar, evitar e inibir

(C) Aumentar, estimular e inibir

(D) Inibir, estimular e estimular

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EXERCÍCIOS

2-) A cetoacidose metabólica, uma complicação que ameaça a vida, ocorre por distúrbios no metabolismo dos

carboidratos, proteínas e gorduras. Os sintomas que a caracterizam são: (A) sudorese, palpitação e tremor