AUTORES: ELINETH DA CONCEIÇÃO BRAGA VALENTE SALMA BRITO SARATY

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GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ

DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM GESTÃO E SAÚDE NA AMAZÔNIA

MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO E SERVIÇOS EM SAÚDE

Protocolo construído a partir da Dissertação “Extubação não programada em UTI neonatal: protocolo de evitabilidade como estratégia de segurança do RN”.

AUTORES:

ELINETH DA CONCEIÇÃO BRAGA VALENTE

SALMA BRITO SARATY

BELÉM/PA

2017

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Produto apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Gestão e Saúde na Amazônia, Mestrado Profissional em Gestão e Serviços em Saúde da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará – FSCMPA, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Gestão e Serviços em Saúde.

Autores:

ELINETH DA CONCEIÇÃO BRAGA VALENTE

SALMA BRITO SARATY

BELÉM/PA

2017

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Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

Valente, Elineth da Conceição Braga .

V155p Protocolo de evitabilidade de extubações não programadas em RNs internados em Unidade Intensiva Intensiva Neonatal: ênfase em segurança do paciente/, Elineth da Conceição Braga Valente; Salma Brito Saraty. - Belém, PA, 2017.

15 f. : il

Inclui Referências

1. Extubação Acidental. 2. Neonatologia. 3. Recém-nascido. 4. Segurança do Paciente. I. Valente, Elineth da Conceição Braga. II. Saraty, Salma Brito. III. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Diretoria de Ensino e Pesquisa. IV. Título.

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VALENTE, Elineth da Conceição Braga; SARATY, Salma Brito. Protocolo de evitabilidade

de extubações não programadas em RNs internados em Unidade Intensiva Intensiva

Neonatal: ênfase em segurança do paciente. Belém (PA): Fundação Santa Casa de

Misericórdia do Pará, 2017. 15 p.

RESUMO

A Extubação acidental ou não programada é entendida como qualquer retirada do tubo

orotraqueal antes da finalização do processo de desmame da ventilação mecânica invasiva. É

considerada um evento adverso em pacientes submetidos à suporte ventilatório invasivo,

sendo frequente em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais e, como tal, pode causar como

consequências óbitos, prolongamento da ventilação mecânica e sequelas, apontando a

necessidade de investimentos em segurança do paciente como forma de minimizar riscos e

reduzir custos com prolongamento de internação e lesões associadas. Objetivos: acompanhar

recém-nascidos entubados por via orotraqueal internados em Unidade de Terapia Intensiva,

quantificar índice de Extubações Não Programadas, associar este evento com peso, idade

gestacional e perfil do paciente para posterior construção de protocolo de Evitabilidade

baseado na segurança do paciente. Método: Pesquisa de corte descritiva e prospectiva. A

coleta de dados foi realizada em UTIN de Hospital Público de Referencia Materno Infantil da

Região Norte do Brasil, em 579 RNs internados e submetidos à intubação orotraqueal no

período de abril a novembro de 2016. Os dados foram coletados através de protocolo de

pesquisa elaborado pela pesquisadora e os resultados submetidos à análise estatística e

discutidos a luz de bibliografia consultada. Resultados: revelaram índice de 16,75% de ENP,

com média de 2,21/100 dias de ventilação mecânica, maior proporcionalidade de risco em

recém-nascidos com idade gestacional entre 34 e 37 semanas, de peso entre 1500 a 1750g,

sem sedação. Em relação aos fatores causais, os dados resultantes mostraram que obstrução

em tubo orotraqueal e agitação psicomotora foram mais determinantes para ocorrência de

ENP, evidenciando a necessidade de investimento em capacitação da equipe

multiprofissional. Baseado nos levantamentos foi construído protocolo de evitabilidade de

ENP em UTIN, com ênfase na segurança do paciente.

Palavras-chave: Extubação Acidental. Neonatologia. Recém-nascido. Segurança do

Paciente.

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SUMÁRIO

INTRODUÇAO ... 6

1 DEFINIÇÃO ... 7

1.1 FATORES DE RISCO... 7

2 OBJETIVOS ... 7

3 PROTOCOLO ... 8

4 CONCLUSÃO ... 14

5 REFERÊNCIAS ... 15

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INTRODUÇAO

A maternidade da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA) realiza anualmente cerca de 9000 partos, de acordo com Relatório Anual de Gestão da instituição de 2014, com elevada frequência de prematuridade e baixo peso ao nascer. O RN de risco, de extremo baixo peso e/ou prematuro possui uma debilidade acentuada e alto risco de complicações quando submetido a qualquer situação adversa. Extubações não programadas, sejam elas por obstrução em tubo orotraqueal, agitação psicomotora, manuseio da equipe ou qualquer outra situação que leve a ocorrência destas, são eventos complexos e quando ocorrem em RNs podem se tornar ainda mais graves pela debilidade própria desses indivíduos. Tal fato pode agravar o quadro do paciente, aumentar o tempo de internação, prolongar o período de Ventilação mecânica ou agravos decorrentes, ocasionando aumento de comorbidades e dos custos assistenciais e até mesmo levar à morte.

Segurança do paciente é definida como a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. A vigilância individual, apesar de necessária, não é suficiente para construir o cuidado seguro às crianças. As estratégias servem de subsídios para um processo organizacional que melhorem a qualidade, segurança e saúde em pediatria (SCHATKOSKI et al, 2009). Desta forma, pensando em melhorar o índice de segurança do RN entubado na Unidade Neonatal da FSCM PA, o presente protocolo de evitabilidade foi elaborado e será submetido a aprovação da Comissão de Qualidade como forma de ser adicionado aos produtos institucionais de ênfase nos cuidados e segurança do paciente.

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7 1 DEFINIÇÃO

Extubação é a retirada da via aérea artificial, podendo ser este dispositivo ventilatório o tubo traqueal introduzido por via oral, nasal ou traqueal. Ela pode ocorrer de forma programada ou não programada pelo manejo do paciente pela equipe de saúde durante transporte, mudança de decúbito, banho no leito, entre outros, como também pela auto extubação, ou seja, quando o próprio paciente retira o dispositivo ventilatório; por sedação inadequada, agitação neurológica, grande desconforto respiratório (SANTOS, 2013).

1.1 FATORES DE RISCO



Agitação Psicomotora;



Obstrução no Tubo orotraqueal;



Fixação inadequada de Tubo Orotraqueal;



Manuseio pela Equipe Multiprofissional.

2 OBJETIVOS

 Implantar protocolo de evitabilidade de ocorrência de extubações não programadas em UTI neonatal;

 Otimizar a assistência ao RN entubado em UTI Neonatal como forma de melhorar a assistência e promover a segurança do paciente;

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8 3 PROTOCOLO

UNIDADE NEONATAL MANUSEIO AO

RN ENTUBADO

FL:

Setor: Terapia Intensiva e Cuidados Intermediários Revisão

1. OBJETIVO

Garantir o manuseio seguro e eficaz na assistência ao RN sob VMI, entubado, prevenindo deslocamento de tubo orotraquel (TOT), evitando desta forma extubações ou ventilação seletiva, durante trocas, curativos, coletas multiprofissional de material para exames e intervenção de profissionais da equipe o.

2. ALCANCE

UTI E UCI NEONATAIS

3. EXECUTANTES

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

4. DEFINIÇÕES

Cuidados empregados pela equipe multiprofissional durante manuseio ao RN entubado, quer seja durante trocas, higienização, procedimentos técnicos como curativos, aspiração, coleta de material para exames, avaliações atc.

5. ETAPAS DO PROCEDIMENTO:

Lavar as mãos; Utilizar EPI´s; Calçar as luvas de procedimento ou estéreis quando necessário; Explicar o procedimento ao responsável quando presente; Posicionar o RN em decúbito dorsal, verificar o posicionamento e fixação do TOT, realizar movimentos dentro de amplitude de movimento que não tracionem o TOT ou a fixação, solicitar ajuda de outro profissional da equipe multiprofissional se achar necessário para a segurança do procedimento. Avaliar a FR, FC, Sato2 e padrão respiratório do RN; Ao final, posicionar o RN adequadamente; O procedimento deverá ser suspenso na presença de qualquer alteração hemodinâmica, arritmias,

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PERIODOCIDADE: Sempre que for necessário mobilizar RN.

OBSERVAÇÕES: A mobilização deve ser usada com extremo cuidado nos RNS de baixo peso e manuseio restrito. A equipe deve avaliar conjuntamente a necessidade e periodicidade dos procedimentos.

MATERIAIS: EPI´s (equipamentos de proteção individual); Formulário; Caneta esferográfica; Prontuário do paciente.

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NEONATOLOGIA TÍTULO: Cuidados com Fixação de Tubo

Orotraquel em RN

FL: Setor: Terapia Intensiva e

Cuidados Intermediarios

Revisão

OBJETIVO

Manter a adequada fixação do tubo oro traqueal do RN como forma de prevenir extubações acidentais e minimizar tanto a mobilidade do tubo quanto ventilações seletivas durante a ventilação mecânica.

2. ALCANCE UTI E UCI

3. EXECUTANTE

Equipe Multiprofissional (enfermeiros na execução, médicos ,fisioterapeutas ou técnicos no auxilio ao procedimento)

4. DEFINIÇÕES

O fixador do Tubo orotraqueal Neonatal deve ser confeccionado em adesivo hipoalérgico, e deve garantir a fixação centralizada e adequada.

O procedimento de fixação ou troca de fixação de TOT deve ser realizado com presença de dois profissionais, onde um posiciona o tubo e outro realiza a fixação como prevenção da extubação acidental ou da mobilização inadvertida do TOT . Lavar as mãos; Utilizar EPI´s; Calçar as luvas de procedimento para preparar antecipadamente a fixação,e luvas estéreis no momento do procedimento; Explicar o procedimento ao responsável; Posicionar o RN em decúbito dorsal e cabeceira no mínimo a 30º. Verificar a profundidade do tubo, através da regra de TOCHEN simplificada (6 + peso do RN - regra aceita pela American Academy of Pediatrics), fixação adesiva deve fixar o tubo e aderir ate a região mediana das bochechas do RN. A fixação do tubo deve permitir a menor movimentação possível do tubo, ser confortável para o RN, permitir higiene oral, preservar a pele íntegra. Após o procedimento avaliar a entrada de ar de forma simétrica em ambos os pulmões através de ausculta .

PERIODOCIDADE: Sempre que houve entubação orotraquel ou necessidade de troca de troca de fixação, que deve ser avaliada diariamente levando-se em consideração higiene, adesão a pele e presença de pontos soltos ou secreção.

OBSERVAÇÕES: No neonato o posicionamento e fixação adequados do tubo traqueal são essenciais para a ventilação adequada de ambos os pulmões e prevenção de extubações não programadas.

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NEONATLOGIA TÍTULO: ASPIRAÇÃO

OROTRAQUEAL

FL: Setor: UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

E CUIDADOS INTERMEDIARIOS

Revisão

1. OBJETIVO

Manter a permeabilidade das vias aéreas.  Eliminar muco/secreção quando o RN não consegue liberar de forma natural como na tosse.  Propiciar ventilação e melhora da troca gasosa e dos valores gasométricos ou saturação de O2 .  Diminuir a pressão inspiratória máxima e a resistência das vias aéreas ou aumento da complacência dinâmica.

2. ALCANCE Enfermarias e CTI

3. EXECUTANTE

Fisioterapeuta, Enfermeiros e Médicos 4. DEFINIÇÕES

A aspiração endotraqueal é um procedimento asséptico que consiste na remoção de secreções do trato respiratório inferior através de uma sonda adaptada ao sistema de vácuo

Escalar 2 profissionais para o procedimento  Separar o material, selecionar a sonda de aspiração de acordo com o TOT ou cânula de TQT  Realizar a higienização das mãos.  Colocar máscara e óculos de proteção.  Abrir a embalagem da luva estéril e a embalagem da sonda de aspiração de forma que se possa colocar a sonda na porção estéril da embalagem da luva.  Avaliar a necessidade de aumentar a oferta de O2 temporariamente durante o procedimento.  Ligar a fonte de sucção (vácuo).  Ajustar a pressão entre 50 – 100 mmHg ou 5-10 cmH2O.  Calçar a luva estéril.  Acoplar a extremidade da sonda ao tubo de aspiração (procedimento executado pelo primeiro profissional).  Segurar a sonda de aspiração com a mão dominante, que permanecerá estéril durante todo o procedimento (primeiro profissional).  Realizar a mensuração da sonda de aspiração (segundo profissional): o Visualizar o tamanho do TOT/TQT observando o número que se encontra na extremidade do tubo que está acoplado ao ventilador mecânico e evitar que a ponta do cateter ultrapasse os limites da cânula e traumatize a mucosa.  Desacoplar o sistema de ventilação mecânica do TOT/TQT (segundo profissional).  Instilar de 3 a 5 gotas de soro fisiológico a 0,9%, diretamente da ampola, a fim de facilitar a remoção de secreções muito espessas (segundo profissional).  Introduzir a sonda de aspiração no TOT/TQT, mantendo a borracha do vácuo clampeada, sem sucção, até o ponto previamente marcado (primeiro profissional).  Liberar o vácuo (desclampeamento) após a inserção da sonda no TOT/TQT (segundo profissional).  Proceder à aspiração, retirar a sonda com movimentos suaves e em rotação, por no máximo 10 segundos,

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observando a saturação de oxigênio (SpO2) durante o procedimento (profissional).  Acoplar o ventilador ao TOT ou TQT, retornando à ventilação mecânica (segundo profissional).  Realizar a ausculta pulmonar bilateral após a realização do procedimento.  Repetir as manobras até que se observe uma diminuição da quantidade de secreção aspirada com efetiva melhora e estabilidade do RN.  Desconectar a sonda de aspiração da fonte de vácuo, descartá-la no lixo.  Lavar o sistema de aspiração com água destilada.  Desligar o sistema de vácuo canalizado.  Proteger a extremidade da borracha de aspiração (fonte de sucção) com a tampa própria.  Manter o RN em uma posição confortável e organizado.  Retornar a FiO2 anterior ao procedimento, gradativamente com reduções de 10 a 20%, conforme prescrito, caso seja possível.  Avaliar a possibilidade de redução de FiO2, após o procedimento, considerando a estabilidade do RN. Discutir a ação com a equipe médica e de fisioterapia.  Retirar as luvas e máscara.  Realizar a higienização das mãos .  Retirar os óculos.  Registrar o procedimento realizado, as características das secreções e possíveis intercorrências ou alterações na estabilidade do RN.

PERIODOCIDADE: sempre que as seguintes situações forem observadas: Quando há ausculta de sons pulmonares adventícios (roncos, estertores) ou aumento do pico da pressão inspiratória no ventilador mecânico.  Quando a movimentação de secreções é audível/visível durante a respiração.

 Quando há diminuição no volume corrente durante a ventilação com pressão ou a deterioração da oxigenação demonstrada pela queda na saturação de O2.

OBSERVAÇÕES:

CONTRA INDICAÇÕES:  Nas primeiras 6 horas após administração do surfactante.  Broncoespasmos.  RNs com tendências a sangramentos (relativa).  Hipertensão pulmonar grave e descompensada.  Outras instabilidades clínicas que inviabilizem o procedimento.

MATERIAIS: EPI´s (equipamentos de proteção individual). 6. REFERÊNCIAS

CARMO, C. M. A. et al. Procedimentos de enfermagem em neonatologia: rotinas do Instituto Fernandes Figueiras/FIOCRUZ. Rio de Janeiro: Revinter, 2012.

PRESTO, B; DAMÁZIO, L. Fisioterapia na UTI. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri (SP): Manole, 2005.

REDIGIDO POR REVISADO POR APROVADO POR

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VERSÃO ORIGINAL DATA

VIGÊNCIA

REVISÃO N° DATA VIGÊNCIA

Hospital de Referencia MATERNO Infantil TÍTULO:

Medidas de Redução de Estresse

FL:

Setor: Unidade de Neonatologia Revisão

OBJETIVO

Diminuir os estímulos táteis desagradáveis. Diminuir os estímulos luminosos. Diminuir o ruído Diminuir o manuseio e os movimentos bruscos. Acalmar o bebê. Agrupar cuidados, respeitando os sinais do bebê. Organizar o sono. Utilizar cuidados de contenção

2. ALCANCE

UTI E UCI NEONATAIS

3. EXECUTANTE

Equipe Multiprofissional de assistência ao RN.

4. DEFINIÇÕES

Conjunto de medidas não farmacológicas que objetivam a organização do RN como forma de prevenir ou reduzir estresse, agitação e possíveis repercussões dolorosas.

5. ETAPAS DO PROCEDIMENTO: Planejar e organizar previamente os procedimentos. Realizar os procedimentos sempre que possível e necessário em dupla. Racionalizar os procedimentos dolorosos – questionar a real necessidade de cada um, em especial em RNs com indicação de cuidados restritos e sob VMI. Usar o mínimo de fitas adesivas, removendo-as gentilmente. Realizar procedimentos dolorosos por pessoa mais experiente. Respeitar o estado comportamental do bebê: caso esteja em sono profundo (dura cerca de 20 minutos) avaliar se o procedimento é essencial no momento ou pode aguardar. Se estiver protestando ou chorando, consolá-lo completamente antes da realização do procedimento. Falar suavemente antes de tocar. Posicionar e dar contenção elástica. Evitar mudanças súbitas de postura ou realizá-las com o bebê bem aconchegado em flexão e com as mãos próximas à boca. No caso de RN sob VMI, observar o posicionamento do TOT, evitando tracionamento. Minimizar todos os outros estímulos. Executar o procedimento em etapas, permitindo a recuperação fisiológica (FR, FC e Sat O2) e comportamental. Se possível, usar o decúbito lateral. Intercalar períodos de descanso. Usar estratégias para o manejo do estresse e da dor. Dar suportes necessários como sucção não nutritiva, contenção, a organização postural através do ninho, da contenção facilitada e do enrolamento. Reduzir ruídos e iluminação sempre que possível.

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6. REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para profissionais

de saúde. Brasília (DF): MS, 2011. (Serie A. Normas e Manuais Técnicos).

______. Secretaria de Atenção à Saúde. Atenção humanizada ao recém nascido de baixo

peso: Método Canguru – manual técnico. Brasília (DF): MS, 2014.

BRESQUI, K. O. A. M. Intervenções não farmacológicas no controle da dor em

recém-nascidos: revisão integrativa. 2016. 29f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em

Enfermagem)- Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, 2016.

CARMO, C. M. A. et al. Procedimentos de enfermagem em neonatologia: rotinas do

Instituto Fernandes Figueiras/FIOCRUZ. Rio de Janeiro: Revinter, 2012.

PRESTO, B.; DAMÁZIO, L. Fisioterapia na UTI. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

RIQUELME, A. P. K. Percepção de enfermeiros sobre as manifestações de estresse do

recém-nascido prematuro. 2013. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em

Enfermagem) - Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto

Alegre (RS), 2013.

SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas.

Barueri (SP): Manole, 2005.

REDIGIDO POR REVISADO POR APROVADO

POR

DATA REDAÇÃO DATA REVISÃO DATA

APROVAÇÃ O

VERSÃO ORIGINAL DATA VIGÊNCIA REVISÃO N° DATA

VIGÊNCIA

4 CONCLUSÃO

Fatores de maior relevância dentre os determinantes para ocorrência de ENP em UTIN

são previsíveis e evitáveis. Tanto obstrução em TOT quanto a agitação do RN podem ser

monitorados pela equipe multiprofissional com intuito de reduzir ou minimizar a incidência

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